ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANL.

F DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : ASMA BRONKHIALE DI RUANGAN THERESIA 4 BED 3 RUMAH SAKIT SANTO YUSUP
I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Data Umum a. Identitas Klien Nama : Anl. F. M. K. Umur : 2th 19 hr Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 8 Maret 2010 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. C. B. No. 23 RT 01 RW 06, Sulakuyu Telepon : 081573753xxx Tanggal, Jam Masuk : 27 Maret 2012, 13:48 Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2012 Nomor Register : 12-003xxx Diagnosa Medis : Asma Bronkhiale + Bronkhopneumonia Dokter yang Merawat : dr. R. F. H, Sp.A b. Identitas Keluarga/ penanggung Jawab Nama : Tn. H Umur : 34 th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pekerja lepas (buruh) Hubungan dengan Klien : Orang tua 2. Riwayat Kesehatan Klien 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk Rumah Sakit Menurut OT anak sesak nafas sejak malam (26 Maret 2012) pukul 20.00, besok paginya (27 Maret 2012) anak dibawa ke Klinik Anak Rumah Sakit Santo Yusup Bandung. b) Keluhan Utama OT mengatakan anak sesak nafas. c) Riwayat Penyakit Sekarang OT mengatakan anak sesak nafas sejak kemarin malam (26 Maret 2012) pukul 20.00, sesak berkurang apabila anak istirahat, dan bertambah apabila anak beraktifitas. Sesak sangat berpengaruh terhadap anak, anak menjadi lebih rewel. d) Keluhan yang Menyertai OT mengatakan juga anak batuk disertai dahak, panas naik turun dan susah makan.

e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan yang Telah Didapat Tindakan konservatif : pemasangan infus di tangan kiri dan oksigen 1 l/menit via binasal kanul. Pengobatan yang telah didapat : Nebu 1 combivent + 1 flixotide Dexamethasone 3x1/2 ampul IV Starclaf 3x500 mg IV Aminophylin 4x1ml ddiencerkan menjadi 5 cc Ozen Pulvus + Sirplus Jeruk 2x1 bks 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu a) OT mengatakan anak mempunyai riwayat alergi cuaca, tidak pernah menjalani operasi dan menerima transfusi darah. b) OT mengatakan anak pernah dirawat dengan penyakit yang sama dan sering berobat jalan. c) Riwayat Imunisasi BCG : lengkap Polio : lengkap Hepatitis B : lengkap DPT : lengkap Campak : lengkap 3. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular OT mengatakan ibunya memiliki penyakit asma. Keadaan lingkungan rumah bersih dan cukup ventilasi. 2) Genogram 3 Generasi 3) Data Psikologis Efek hospitalisasi pada anak : anak menjadi lebih rewel dan sering menangis. Efek hospitalisasi pada keluarga : orang tua menjadi lebih cemas dan gelisah bila anak mulai rewel dan menangis. 4. Riwayat Tumbuh Kembang Saat Ini a) Motorik kasar : anak aktif dan dapat berdiri tegak. b) Motorik halus : anak dapat menggeggam tangan. c) Bahasa : saat diajak berkomunikasi, anak dapat berbicara. d) Sosial : anak cenderung berinteraksi dengan ibunya. 5. Data Biologis a) Penmpilan Umum Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,tampak sesak, terpasang infus di tangan kiri, terpasang okisgen 1 liter/menit via binasal kanul. b) Tanda-tanda Vital HR : 172x/i SPO2 : 97%

RR : 52x/i Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur c) Tinggi badan : Berat badan : 14,7 kg d) Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Pernafasan Anamnesa : OT mengatakan anak sesak nafas dan batuk berdahak. OT juga mengatakan mempunyai riwayat asma. Inspeksi : bentuk hidung simetris, deviasi septum nasi simetris, sekret tidak ada, terpasang O2 1 liter/ menit via binasal kanul, retraksi dada ada. Palpasi : tidak terkaji karena anak menangis Perkusi : tidak terkaji karena anak menangis auskultasi : terdengar suara nafas tambahan wheezing 2) Sistem Kardiovaskuler Anamnesa : OT mengatakan tidak ada masalah. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : tidak terkaji karena anak menangis Perkusi : tidak terkaji karena anak menangis Auskultasi : tidak terkaji karena anak menangis 3) Sistem Pencernaan Anamnesa : OT mengatakan saat sehat pola makan sehari tiga kali dengan menu nasi lunak, dengan lauk pauk dan sayur. Berat badan saat ini 14,7 kg, pola BAB di rumah 1 sampai 2 kali perhari. Saat sakit anak menajdi susah makan, diit yang diberikan dari dokter berupa MC (makan cair). Inspeksi : bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies gigi, abdomen soepel. Auskultasi : tidak terkaji karena anak menangis Palpasi : tidak terkaji karena anak menangis Perkusi : tidak terkaji karena anak menangis 4) Sistem Perkemihan Inspeksi : urine berwarna kuning Palpasi : tidak terkaji karena anak menangis Perkusi : tidak terkaji karena anak menangis 5) Sistem Intergumen Inspeksi : kulit tampak bersih, tidak ada luka Palpasi : turgor kulit cepat kembali. 6) Sistem Muskuloskeletal Inspeksi : tidak tampak kelainan 7) Sistem Panca Indera Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak ada edema palpebra

Palpasi : tidak terkaji karena anak menangis Pemgecapan: pasien dapat merasakan rasa manis 8) Sistem Persarafan Anamnesa : OT mengatakan anak tidak memiliki riwayat kejang 9) Data Psikososial Status emosi : anak menjadi rewel dan menangis, anak juga tampak takut saat didekati perawat. 6. Respon Keluarga Terhadap Sakit a) Pengertian keluarga tentang diagnosa dan alasan dirawat : kedua orang tua mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya. b) Pengaruh dirawat terhadap keluarga : orang tua menjadi cemas melihat anaknya menangis dan rewel. c) Selama dirawat, tindakan yang sudah dilakukan : pemasangan infus, pemberian therapi nebulizer, therapi oral dan therapi injeksi. 7. Data Penunjang a) Laboratorium Darah rutin/ sysmex (27/3/12) Hemoglobin 13,4 g/dL (10,8-12,8) Hematokrit 41,5% (35,0-43,0) Leukosit 20.500 uL (4000-10.000) Trombosit 337.000 uL (150.000-400.000) Darah Rutin/ Sysmex (29/3/12) Hemoglobin 12,1 g/dL (10,8-12,8) Hematokrit 39,1% (35,0-43,0) Leukosit 8.100 uL (4000-10.000) Trombosit 358.000 uL (150.000-400.000) b) Radiologi Thorax Foto (27/3/12) Kesan : tidak dijumpai KP aktif atau pneumonia. Cor tidak membesar. c) Therapi 1) Therapi oral Ozen Pulvus + Sirplus Jeruk 2x1 bks 2) Therapi Injeksi Dexamethasone 3x 1/2 ampul IV Starclaf 3x500 mg IV Aminophylin 4x1 ml diencerkan menjadi 5 cc habis dalam 1 jam pakai syringe pump 3) Therapi Nebulizer 1 Combivent + 1 Flixotide 3x/hari 4) Diit : Makan Cair/ MC hati-hati tersedak. 5) Acara infus : KAEN 1B 10 gtt/i makro

8. Pengelompokan Data DATA SUBJEKTIF OT mengatakan anak sesak nafas OT mengatakan anak batuk berdahak OT mengatakan anak panas, naik turun OT mengatakan anak susah makan OT mengatakan memiliki riwayat asma OT mengatakan anak menjadi lebih rewel

DATA OBJEKTIF Anak tampak sesak Tampak retraksi dada Terdengar suara nafas tambahan, wheezing HR : 172x/i SPO2 : 97% RR : 52x/i Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur Leukosit = 20.500 Anak tampak rewel Klien terpasang O2 1 liter/menit Anak tampak kesulitan mengeluarkan dahak Anak menangis

9.

Analisa Data DATA DS : OT mengatakan anak sesak nafas OT mengatakan anak batuk berdahak OT mengatakan anak panas, naik turun OT mengatakan memiliki riwayat asma DO : Anak tampak sesak Tampak retraksi dada Terdengar suara nafas tambahan, wheezing HR : 172x/i SPO2 : 97% RR : 52x/i Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur Leukosit = 20.500 Anak tampak rewel Klien terpasang O2 1 liter/menit Anak tampak

ETIOLOGI Asma intrinsik

MASALAH Pola nafas tidak efektif

Aktivitas sistem saraf simpatis

Hiperaktivasi kolinergik

Bronkus menyempit

Sesak nafas

kesulitan mengeluarkan dahak Anak menangis DS : Asma intrinsik OT mengatakan anak sesak nafas OT mengatakan anak Kontraksi otot-otot polos batuk berdahak OT mengatakan anak Peningkatan sekret panas, naik turun OT mengatakan memiliki riwayat Bronkus menyempit asma DO : Anak tampak sesak Obstruksi jalan nafas Tampak retraksi dada Terdengar suara nafas Sesak nafas tambahan, wheezing HR : 172x/i SPO2 : 97% RR : 52x/i Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur Leukosit = 20.500 Anak tampak rewel Klien terpasang O2 1 liter/menit Anak tampak kesulitan mengeluarkan dahak Anak menangis DS : Asma intrinsik OT mengatakan anak sesak nafas Aktivitas sistem saraf OT mengatakan anak simpatis batuk berdahak OT mengatakan anak panas, naik turun OT mengatakan anak Hiperaktivasi kolinergik susah makan OT mengatakan Bronkus menyempit memiliki riwayat asma OT mengatakan anak Sesak nafas menjadi lebih rewel DO : Aktivasi saraf simpatis

Bersihan jalan tidak efektif

nafas

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 Anak tampak sesak Anak tampak rewel Anak tampak kesulitan mengeluarkan dahak Anak menangis Anak makan habis 4-5 suap

Peristaltik usus menurun Distensi abdomen Mual,muntah,anoreksia

10. NCP NO. 1. TGL 27/3/12 DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret,ditandai dengan : DS : OT mengatakan anak sesak nafas OT mengatakan anak batuk berdahak OT mengatakan anak panas, naik turun OT mengatakan anak susah makan OT mengatakan memiliki riwayat asma OT mengatakan anak menjadi lebih rewel DO : Anak tampak sesak Tampak retraksi dada Terdengar suara nafas tambahan, wheezing HR : 172x/i SPO2 : 97% RR : 52x/i Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur Leukosit = 20.500 Anak tampak rewel Klien terpasang O2 1 liter/menit Anak tampak kesulitan mengeluarkan PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI 1) Berikan oksigen Tujuan : jalan aliran rendah nafas kembali melalui masker efektif atau bisanal Kriteria hasil : kanul a) Sesak 2) Lakukan berkurang fisiotherapi b) Batuk dada atau berkurang kolaborasi c) Klien dapat dengan petugas mengeluarkan fisiotherapi sputum untuk d) Wheezing melakukan berkurang fisiotherapi atau hilang dada jika tidak e) TTV dalam ada batas normal, kontraindikasi keadaan 3) Berikan posisi umum baik semi fowler 4) Lakukan suction jika pasien tidak mampu mengeluarkan lendir. 5) Jelaskan pada orang tua pentingnya RASIONAL 1) peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. 2) batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususny pada klien lansia, sakit akut/ kelemahan. 3) Penggunaan air hangat dapat menurunkan spa 4) membebaskan spsme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa. 5) Hidrasi membantu menurunkan

dahak Anak menangis

2.

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru, ditandai dengan : DS : OT mengatakan anak sesak nafas OT mengatakan anak batuk berdahak OT mengatakan anak panas, naik turun OT mengatakan anak susah makan OT mengatakan memiliki riwayat asma OT mengatakan anak menjadi lebih rewel DO : Anak tampak sesak Tampak retraksi dada Terdengar suara nafas tambahan, wheezing HR : 172x/i SPO2 : 97% RR : 52x/i

Tujuan : pola nafas kembali efektif. Kriteria hasil : a) Pola nafas kembali efektif b) Bunyi nafas normal atau bersih c) TTV dalam batas normal d) Batuk berkurang 2) Auskultasi bunyi e) Ekspansi nafas dan cacat paru adanya bunyi mengembang nafas seperti crekels,mengi. 3) Tinggikan kepala atau bahu

pemasukan cairan yang adekuat. 6) Berikan terapi mukolitik, bronkodilator, ekspektoran, kortikosteroid atau inhalasi sesuai pesanan dokter. 1) Kaji frekuensi kedalam penafasan termasuk penggunaanotot bantu pernafasan/peleb aran nasal.

kekentalan sekret dan mempermudah pengeluaran sekret. 6) Tindakan ini menambahkan air dalam percabangan bronchial dan Memudahkan pengeluaran sekret 1) kecepatan biasanya mencapai kedalam pernafasan bervariasi tergantung derajat nafas . expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelekasis dan atau nyeri dada. 2) ronki dan mengi menvertai obstruksi jalan nafas/kegagalan pernafasan. 3) Duduk tinggi memungkinkan

Suhu : 37,1 0C per axila Nadi : 116x/i, di arteri radialis, teratur Leukosit = 20.500 Anak tampak rewel Klien terpasang O2 1 liter/menit Anak tampak kesulitan mengeluarkan dahak Anak menangis

4)

5)

6)

3.

27/3/12

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, terpenuhi

nutrisi 1) secara

ekspansi paru dan membantu memudahkan pernafasan. Observasi pola 4) Kongesti batuk dan alveolar karakter sekret. mengakibatkan batuk sering/iritasi. Dorong/bantu 5) Dapat pasien dalam meningkatkan bernafas dan /banyaknya latihan batuk. sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyamana dalam upaya bernafas. Kolaborasi : 6) memaksimalkan 1) Berikan bernafas dan oksigen menurunkan 2) Berikan kerja nafas humidifikasi memberikan tambahan kelembaban misalnya : pada membran nebulizer. mukosa dan membantu pengenceran sekret. tentukan kebutuhan

mengubah posisi.

dyspepsia dan distensi abdomen sekunder adekuat dalam waktu karena menelan udara. 3 hari, dengan kriteria : a) intake makanan optimal b) mual, muntah 2) berkurang sampai dengan hilang c) berat badan stabil dan secara bertahap meningkat 3) d) pola defekasi seperti biasanya e) sistem pencernaan berfungsi normal

4)

5)

nutrisi pasien serta metode pemberian nutrisi yang efektif sesuai kondisi pasien. Jelaskan kepada keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi metabolisme tubuh serta proses pmulihan kesehatan. Sajikan makanan dalm keadaan hangat, porsi kecil tapi sering, bervariasi dan menarik yang dapat merangsang nafsu makan. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan. Sediakan makanan pengganti jika

6)

7)

pasien tidak selera makan Anjurkan kepada keluarga untuk membawakan makanan kesukaan pasien dari rumah tetapi tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi, jenis diit dan kebersihannya. Observasi respon pasien terhadap pemasukan nutrisi per oral, sonde dan parenteral.

11. Implementasi Keperawatan NO. TGL. JAM IMPLEMENTASI 1. 27/3/12 21.30 Menghitung respirasi dan mengobservasi KU pasien R : KU tampak sakit sedang, terpsang infus via pump, tetesan lancar, akral hangat nadi kuat, terpasang O2 1 l/mnt via binaal kanul, anak tampak sesak, RR = 48x/i. 22.00 Memberikan terapi injeksi dexametasone ampul. R : therapi injeksi berhasil diberikan. 22.10 Memberikan therapi aminophylin 1 cc diencerkan menjadi 5 cc menggunakan syring pump. R : therapi injeksi berhasil diberikan, infus tidak bengkak, tetesan lancar. 22.30 Memberikan therapi nebulizer 1 combivent + NS. R : anak menangis dan batuk, therapi nebulizer berhasil diberikan. 22.40 Memberikan therapi nebulizer 1 flixotide + NS. R : anak menangis dan batuk, ada dahak, therapi nebulizer berhasil diberikan. 24.00 Memberikan therapi injeksi starclaf 500 mg. R : therapi injeksi berhasil diberikan. 28/3/12 04.00 Mengobservasi TTV R : suhu = 36,50C, nadi = 132x/i, RR = 46x/i. Klien tampak kooperatif. 28/3/12 22.00 Memberikan terapi injeksi dexametasone ampul. R : therapi injeksi berhasil diberikan. 22.10 Memberikan therapi aminophylin 1 cc diencerkan menjadi 5 cc menggunakan syring pump. R : therapi injeksi berhasil diberikan, infus tidak bengkak, tetesan lancar. 24.00 Memberikan therapi injeksi starclaf 500 mg. R : therapi injeksi berhasil diberikan. 29/3/12 04.00 Mengobservasi TTV R : suhu = 36,40C, nadi = 116x/i, RR = 40x/i. Klien tampak kooperatif. 04.05 Memberikan therapi aminophylin 1 cc diencerkan menjadi 5 cc menggunakan syring pump. R : therapi injeksi berhasil diberikan,

TTD Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

Putri

infus tidak bengkak, tetesan lancar. 06.00 Memberikan terapi injeksi dexametasone ampul. R : therapi injeksi berhasil diberikan. 12. Evaluasi Keperawatan TGL NO. DK. EVALUASI KEPERAWATAN 27/3/12 1. S : OT mengatakan anak sesak dan batuk berdahak O : anak tampak sesak, RR = 52x/i, terpasang O2 1 l/mnt, anak tampak rewel A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. 28/3/12 S : OT mengatakan sesak dan batuk berkurang O : anak tampak sesak, RR = 40x/i, terpasang O2 1 l/mnt A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.

Putri

TTD Putri

Putri