Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline relato da experincia no ambulatrio Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro

Program for an interdisciplinary approach in the treatment of borderline personality disorder report on the experience at the Melanie Klein outpatient clinic at Hospital Psiquitrico So Pedro

Adriana Dal'PizolI; Liliane Dias de LimaII; Leticia Medeiros FerreiraIII; Milene Calderaro MartinsIV; Pablo de Oliveira CorraV; Mriam AlvesVI; Slvia GiulianiVII; Vanessa ButtesVIII
IMdica psiquiatra, Coordenadora do Programa de Atendimento a

Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Limtrofe do Ambulatrio Melanie Klein, Hospital Psiquitrico So Pedro IIMdica psiquiatra, doutoranda em Psicologia Social pela PUCRS, Coordenadora do Ambulatrio Melanie Klein do HPSP, Hospital Psiquitrico So Pedro/Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul IIIMdica psiquiatra IVTerapeuta ocupacional, Especialista em Sade Mental Coletiva pela Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquitrico So Pedro VMdico Psiquiatra, Mestrando em Antropologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul VIEducadora Fsica, Especialista em Sade Mental Coletiva pela Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquitrico So Pedro, Mestranda em Psicologia Social pela PUCRS VIIAssistente social, Especialista em Sade Mental Coletiva pela Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquitrico So Pedro

VIIIPsicloga, Especialista em Sade Mental Coletiva pela Escola de

Sade Pblica do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquitrico So Pedro Endereo para correspondncia

RESUMO INTRODUO: Os transtornos de personalidade so uma classe diagnstica em Psiquiatria cujo tratamento no est ainda claramente definido. Devido ao grande nmero de alteraes que o transtorno de personalidade borderline ocasiona na vida de seus portadores, propomos um atendimento interdisciplinar integrado. Esta proposta organiza-se em quatro eixos: psicoterapia individual de orientao analtica, grupoterapia de orientao analtica, psicofarmacoterapia e intervenes sociais. METODOLOGIA: Este estudo baseia-se na descrio da experincia obtida pelos autores na implantao de um Programa de Abordagem Interdisciplinar no Tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline, utilizando como exemplo dois relatos de caso sucintos, a respeito de duas pacientes com transtorno de personalidade borderline. Foram avaliados critrios qualitativos para descrever a melhora obtida pelas pacientes atravs do Programa (relacionamento interpessoal, interesses e atividades ocupacionais e de lazer, autonomia) e quantitativos (nmero de internaes, tentativas de suicdio, procura por servios de emergncia). RESULTADOS E DISCUSSO: As intervenes sociais mostraramse eficazes ao incrementar as teraputicas j tradicionalmente colocadas. Houve melhoras relacionadas aos critrios acima colocados. CONCLUSO: Os resultados encontrados alertam-nos para a necessidade de observarmos os pacientes em seus diversos contextos, de forma a apresentar intervenes que dem conta dessas mltiplas dimenses. Descritores: Transtornos de personalidade borderline, interdisciplinaridade, tratamento. ABSTRACT

INTRODUCTION: In Psychiatry, personality disorders are still a complex diagnostic class. There is no clearly defined treatment for such disorders. Due to the great number of complications this kind of disorder causes in the individual, we propose an interdisciplinary and integrated treatment. Our proposal has four axes of intervention: individual analytical psychotherapy, analytical group therapy, psychopharmacotherapy and social interventions. METHODS: This study presents two brief reports on cases with borderline disorder. Several personality criteria have been evaluated. We assessed various criteria (quality of interpersonal relations, work and leisure activities, autonomy, suicide attempts, seeking emergency care). RESULTS AND DISCUSSION: The social interventions played an important role by adding to the traditional treatment. Both patients have benefited from the treatment. CONCLUSION: The results found call our attention to the importance of seeing the individual as a whole, and organizing interventions that can cover the various dimensions of life. Keywords: Borderline disorder, interdiciplinarity, treatment.

INTRODUO
"Ser capaz de tolerar tudo o que podemos encontrar em nossa realidade interior uma das grandes dificuldades humanas, e um dos importantes objetivos humanos consiste em estabelecer relaes harmoniosas entre as realidades pessoais internas e as realidades exteriores." Winnicott1 O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2 a 3% da populao geral, e de longe o transtorno de personalidade mais comum. Entre os pacientes psiquitricos estima-se que ocorra em 11% das populaes no hospitalizadas, 19% das populaes hospitalizadas e 27 a 63% das populaes clnicas com transtorno de personalidade2. O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes

que evocavam fortes reaes de contratransferncia em seus terapeutas e que pareciam regredir na ausncia das estruturas externas que eles tentavam evitar. Foram descritos pela primeira vez por Stern (in Kernberg, 1995), que os identificou no exerccio da psicoterapia, e posteriormente por Robert Knight, que os identificou em pacientes hospitalizados. O interesse nesses pacientes aumentou no final da dcada de 60, quando Kernberg e James Masterson sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia intensiva de longo prazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho teraputico foi acompanhado por pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker, seguido de John Gunderson, as quais permitiram a identificao de caractersticas discriminantes. Estas caractersticas tornaram-se critrios diagnsticos aps um grande estudo realizado por Robert Spitzer e seus colegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na prtica psiquitrica. As teorias modernas sobre o constructo falam de fatores genticos inespecficos, mas talvez mais especficos sejam os problemas do desenvolvimento associados com negligncia emocional e, freqentemente, abuso na infncia. Os pacientes com transtorno borderline de personalidade so severamente disfuncionais. Seu quadro clnico est intimamente ligado ao contexto interpessoal no qual eles so observados; a maioria dos aspectos observveis do transtorno so altamente sensveis ao estresse da realidade externa e interpessoal. Por exemplo, do contexto de uma relao de apoio (ou dentro de um ambiente de suporte estruturado), os aspectos de seduo, carncia e distimia so evidentes. Contudo, a percepo da perda iminente de tal relao ou estrutura pode provocar raiva sbita, acusaes depreciativas ou paranides e atos autodestrutivos a provocar respostas protetoras. Na ausncia de um relacionamento, episdios dissociativos, abuso de substncias e comportamento impulsivo, desesperado, pode ocorrer. A psicoterapia individual de longo prazo pode ser til para pacientes com transtorno de personalidade borderline, mas a maioria das psicoterapias so interrompidas tempestuosa e impulsivamente. A psicoterapia de curto prazo pode ser til para manejar crises ou para introduzir formas de terapia de longo prazo. A psicanlise algumas vezes pode ser contra-indicada, porque os pacientes regridem facilmente em resposta sua falta de estrutura. Uma ampla variedade de tratamentos coadjuvantes freqentemente necessria para manter e aumentar os benefcios da terapia individual.

Hospitalizaes intermitentes, em geral breves, so comuns. O tratamento farmacolgico variado e seus efeitos so inconsistentes e, s vezes, modestos e deve ser considerada a probabilidade de abuso e efeitos colaterais, devendo se ter cautela em sua prescrio. O Ambulatrio Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro caracteriza-se por assistir e tratar portadores de sofrimento psquico grave, entre eles aqueles que tm diagnstico de transtorno de personalidade borderline. Tendo em vista que o Ambulatrio est inserido como campo de estgio da Residncia Integrada em Sade Mental e tem como prtica teraputica a ao interdisciplinar, os tcnicos pesquisadores observaram a necessidade de encontrar uma abordagem teraputica para tentar a estabilizao desses pacientes. Para isso, foi criado um Programa de Atendimento Interdisciplinar a Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Limtrofe. O objetivo deste trabalho descrever esta experincia e os resultados obtidos, utilizando como exemplo o relato de dois casos clnicos atendidos na modalidade interdisciplinar proposta.

O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Os transtornos de personalidade so uma classe diagnstica em Psiquiatria que causa muita discusso e ainda algumas controvrsias. O prprio conceito de personalidade varia muito nas conceituaes que apresenta, pois surgiu no sculo 4 a. C.2 Em sua definio, tanto a Dcima Edio da Classificao Internacional das Doenas (CID10)3 quanto o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV)4 apontam para o fato destes transtornos serem um padro global de alteraes que perduram cronologicamente. Isto leva a um desafio no diagnstico destas condies, pois, exige, na maioria dos casos, uma observao acurada e um acompanhamento mais extenso. O transtorno de personalidade borderline, assim intitulado no DSMIV4 (ver tabela 1), denominado na CID-10 como Transtorno de personalidade emocionalmente instvel, tipo borderline (limtrofe) (ver tabela 2). Em ambas classificaes, caracterizado por padro

difuso de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem e dos afetos e acentuada impulsividade, comeando no incio da vida adulta e presente em uma variedade de contextos. Sua prevalncia na populao geral varia entre 1,8 e 4% segundo um autor5 e entre 2 e 3% segundo outros6. considerado o transtorno mais comum entre populaes clnicas psiquitricas, com prevalncia entre 15 e 25% nestas populaes7. Segundo Lpez8, em seu trabalho: "Sndrome Fronterizo: cuerpo, encuadre y discurso", a definio de limtrofe inclui a presena da fragmentao do aparelho psquico com seu possvel desenlace em grupos de pacientes: 1. os que apresentam fortes tendncias para socializao das angstias psicticas; 2. os que desenvolvem fortes sintomatologia neurtica; 3. os que utilizam o corpo como depositrio dos vnculos delirantes. Existe um quarto grupo, demasiado prximo das toxicomanias, das psicopatias e da compulsividade em geral8. Kernberg e colaboradores9 descrevem o funcionamento psicodinmico destes pacientes a partir de trs critrios: difuso de identidade, nvel de operaes defensivas e capacidade de teste de realidade. A difuso de identidade caracteriza-se como falta de integrao do conceito de self e de outros significativos. Ela mostrase na experincia subjetiva do paciente como sensao de vazio crnico, contradio nas percepes sobre si, atitudes contraditrias. As operaes defensivas concentram-se nas defesas primitivas, centradas no mecanismo de clivagem. Para proteger o ego do conflito, so utilizadas idealizao primitiva, identificao projetiva, denegao, controle onipotente e desvalorizao. Em relao ao teste de realidade, os autores afirmam que os portadores deste transtorno tm a capacidade de teste de realidade mantida, mas possuem alteraes na sua relao com a realidade, ou seja, a realidade adequadamente avaliada, mas o comportamento inapropriado e incoerente com a avaliao da realidade. O paciente limtrofe tem dificuldades laborais, conjugais e/ou para vencer as etapas habituais da vida. Pode psicotizar numa situao de estresse que o neurtico enfrentaria com mais xito. A maior parte dos quadros que parecem ser neuroses "muito tpicas" costuma ser de transtornos limtrofes: as histerias graves, bizarras; as neuroses obsessivas que se limitam com a psicose ou certas fobias graves, com grande infiltrao de pensamento delirante8.

Tambm so apresentadas caractersticas estruturais secundrias desta organizao de personalidade. Manifestaes de fraqueza egica, patologias do superego e relaes objetais cronicamente caticas seriam conseqncias diretas da difuso de identidade e do predomnio de operaes defensivas imaturas. A prtica Interdisciplinar Para atender s diversas demandas do paciente com Transtorno Borderline de Personalidade, o qual apresenta alteraes em diversas reas de suas vidas, faz-se necessrio estabelecer uma abordagem teraputica que contemple as diversas dimenses desses sujeitos. Aqui, enfoca-se o conceito de integralidade. Este seria o fundamento epistemolgico refletido em uma prtica interdisciplinar. A integralidade uma das diretrizes do Sistema nico de Sade institudo pela Constituio de 1988. O texto constitucional, em seu artigo 198, refere-se a "atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais"10. Disponibilizar o atendimento integral para um sujeito significa aceitar que existem limitaes em relao disciplina que um profissional domina e reconhecer que nenhum campo do saber pode dar conta das diversas dimenses daquele indivduo. Assim, aberto o espao para a interdisciplinaridade: aceitar que o indivduo jamais abrangido com exclusividade por algum saber especfico, ou seja, por apenas uma especialidade, e que s com a integrao desses vrios saberes poderemos de fato nos aproximar da multidimensionalidade de cada sujeito. Ruben Arajo de Mattos11 aponta para trs sentidos da integralidade em sade. O primeiro seria "integralidade como um trao da boa medicina", ou seja, uma atitude dos profissionais de sade que no se limita a reduzir um indivduo a um sistema biolgico disfuncional. Como exemplo, Mattos11 cita o mdico que "aproveita o encontro para apreciar fatores de risco de outras doenas que no as envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente e/ou investigar a presena de doenas que ainda no se expressaram em sofrimento". Outro sentido deste conceito est relacionado ao modo de organizao dos servios de sade. Mattos11 ressalta que os servios devem estar sempre abertos a contemplar a multiplicidade de necessidades expressadas por seus usurios, o que interfere no modo como so planejados.

O terceiro significado apontado pelo autor refere-se s aes governamentais relativas aos problemas de sade. Uma ao governamental considerada integral traria uma "recusa a reduzir a objetos descontextualizados, os sujeitos sobre os quais as polticas incidem"11. O conceito de prtica interdisciplinar apontado neste estudo tambm se concentra em dois fatores principais: atitude dos profissionais de sade e organizao dos servios. Eles devem estar em harmonia para que uma prtica integradora dos saberes ocorra. O profissional de sade deve estar aberto ao compartilhar de seus conhecimentos e experincias, bem como disposto a aprender com os conhecimentos e experincias de outros profissionais. A fragmentao dos saberes em disciplinas que este profissional representa e de que representante, configurada como um habitus, ou seja, modelos de ao internalizados e reproduzidos, torna essas prticas cotidianas vinculadas ao esprito da modernidade, principalmente a partir da relao entre o sujeito e o imaginrio social que porta dentro de si. Segundo Castoriadis12, as significaes imaginrias constituem as sociedades, suas justificativas, as maneiras como essa sociedade compreende a si mesma. Isto se evidencia na relao entre os diferentes profissionais e tambm de quem atende e quem atendido, indivduo e sociedade, remetendo-nos lgica normativa, o que rompe a integralidade da ao em sade. A interdisciplina nasce na dcada de 70 como resposta aos vrios problemas surgidos da legitimao do capitalismo. Na poca, discutia-se a diviso entre teoria e prtica e o pouco contedo social que subsidiava os currculos universitrios. Por estas e outras exigncias da situao, que acabou mobilizando principalmente os estudantes universitrios que lanaram mo de posies anticapitalistas, as instituies acadmicas tradicionais deram certo lugar a essa demanda, absorvendo seu potencial crtico de forma a, muito sutilmente, transformar seu significado. Deste momento em diante, houve algumas mudanas tanto na estrutura quanto no modo de funcionamento das Universidades europias e aps tambm na Amrica Latina. A interdisciplina seguiu se caracterizando como recurso importante no planejamento de estratgias. Desse modo, chegou-se hiptese de que a interdisciplina poderia superar as excessivas e tradicionais

especializaes. No entanto, apesar de todo esse percurso ter decorrido de modo a no contemplar a verdadeira crtica sobre a necessidade de uma ao interdisciplinar e muito mais como justificativa da relegitimao do discurso cientifizante/tecnocrtico que se encontrava comprometido, a interdisciplina tambm apareceu nos setores anticapitalistas. O entendimento destes era de que a interdisciplina poderia modificar as formas de atividade cientfica, a fim de diminuir o isolamento do trabalho intelectual, assim como a relativa hierarquizao das categorias profissionais, que acontece em decorrncia desse tipo de prtica isolacionista. Contemporaneamente, essa discusso tomou uma proporo imensurvel, j que estamos imersos numa realidade onde a informao, os meios de comunicao, enfim, o fcil acesso cincia com todo seu aparato, mostra-se cada vez mais intenso, transmitindo ao homem uma sensao de angstia e mal-estar, ao se deparar com uma natureza cada vez maior e mais complexa, resultado dos conflitos inerentes ao processo histrico que permitiram-lhe superar modos de organizao social anteriores sua. No entanto, no necessrio perpetuar esses conflitos, mas deve-se tentar super-los, desmistificando as contradies que advm deles13. Diante dessa atual realidade, a nica alternativa, ou pelo menos a mais provvel, tentar encontrar um canal onde se inter-relacionem mais de uma rea cientfica, ou seja, um mecanismo capaz de manter os mais variados conhecimentos numa relao de ajuda mtua, estabelecendo vrias formas de se deparar e tambm poder descrever as experincias surgidas. O prprio dilogo com a realidade numa sociedade como a nossa, complexa, heterognea e conflitiva por constituio, possibilita nossa aproximao com esses conflitos e intersees entre diversas disciplinas, entendendo-os no como defeitos, na busca de uma perfeio atravs da superao de supostas "anomalias", mas caractersticas historicamente determinadas. Sabe-se que tentar romper com essa lgica de disciplinas estanques nos levaria necessidade de elaborao de novos cdigos, os quais requerem a possibilidade de enfrentar alguns desafios, segundo Proust14. Este autor realiza um levantamento de tais obstculos. Primeiro, o "esprito de parquia", ou seja, uma certa tendncia em dar valor excessivo sua metodologia em detrimento das demais,

desqualificando as diferentes. Segundo, a "perda informacional" que entendida pelo profissional como uma ameaa de perda das suas especificidades e, a partir da, uma perda de informao e conseqente banalizao. Terceiro, o "conservadorismo institucional", que se refere ao descrdito das instituies em relao transgresso de fronteiras do conhecimento. Por ltimo, o "conservadorismo individual", gerador de um sentimento desconfortvel, ao imaginar-se invadido, ameaado em seu prprio territrio e, ao mesmo tempo, com receio de adentrar territrios alheios. Os servios de sade precisam estar organizados de maneira a contemplar a possibilidade de integrao entre seus recursos humanos, evitando uma organizao individualista e hierrquica. Desta forma, se abririam para um modelo mais amplo de cuidado, em contraposio a um modelo tradicional. Diante desse contexto, prticas interdisciplinares tm percorrido uma trajetria relevante do ponto de vista histrico-social, o que leva afirmao de que nos dias atuais finalmente foram incorporadas como mais uma razo da modernidade. Em alguns momentos, tornaram-se formas de legitimao de prticas institudas; em outros, verdadeiros questionamentos crticos sobre esta mesma modernidade. Para ns, o conceito de interdisciplinaridade est ligado a uma viso de sujeito que deve ser compartilhado pelas pessoas que buscam realizar este trabalho (sujeito integral). Pas15 nos introduz neste ponto de vista quando escreve: "Este novo espao discursivo, esta nova regio terica, possibilita a comunicao interdisciplinar e a produo de uma nova ordem do saber, em que uma concepo acerca do sujeito compartilhada por todas as disciplinas". A interdisciplinaridade tambm inclui, para os sujeitos que se propem a realiz-la como prtica, o modo pelo qual lidam com a alteridade. Enfim, a partir do viver esta experincia com o outro que se dar a constituio de uma circulao e troca de conhecimentos. Estar aberto ao outro ou restrito a este contato relaciona-se diretamente com a disponibilidade de "escutar" outros saberes e inclusive busc-los, pois o reconhecimento do outro leva percepo dos seus prprios limites, bem como a uma abertura contribuio deste. E esta vivncia da alteridade muitas vezes faz surgir questionamentos a respeito de si mesmo, como afirma

Laplantine16: A experincia da alteridade (e a elaborao dessa experincia) leva-nos a ver aquilo que nem teramos conseguido imaginar, dada a nossa dificuldade em fixar nossa ateno no que nos habitual, familiar, cotidiano, e que consideramos 'evidente'. assim que a busca de um atendimento realmente integral em sade perpassa por diversas questes, algumas das quais ligadas diretamente ao mago da racionalidade ocidental moderna. As mudanas das prticas profissionais, relacionadas ao modo como estes sujeitos encaram e vivem suas disciplinas, poderiam mudar disposies arraigadas na sociedade. Poderiam at contradizer a maneira como o conhecimento construdo, trazendo esta construo para um contexto histrico e no a tomando como inerente. Se no exatamente contradizendo, pelo menos relativizando, ao demonstrar a genealogia do carter absoluto do campo cientfico.

O PROGRAMA
Levando em considerao o que exposto na literatura cientfica sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, o Programa de Atendimento a Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Limtrofe do Ambulatrio Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquitrio So Pedro, busca desenvolver uma abordagem teraputica mais ampla com base na interdisciplinaridade e na integralidade da ateno ao sujeito. Este programa constitui-se em torno de quatro eixos, que poderiam ser assim descritos: 1 psicoterapia individual de orientao analtica; 2 grupoterapia de orientao analtica; 3 tratamento farmacolgico; 4 intervenes sociais. A concomitncia da terapia individual e de grupo constitui a chamada terapia combinada. Segundo Porter17, "seu valor nico

reside na capacidade que tem de coordenar as propriedades teraputicas da psicoterapia individual e da psicoterapia de grupo". A psicoterapia individual permite a explorao intrapsquica profunda e a discusso de segredos. Nesta modalidade de tratamento so reativadas as relaes objetais primitivas, permitindo a integrao dos aspectos dissociados da personalidade10,18. A grupoterapia permite a explorao das transferncias mltiplas, a resoluo das resistncias interpessoais, proporciona novos modelos de identificao e apoio ao ego, bem como fornece um "laboratrio" para a vivncia de novos comportamentos. Para pacientes com este transtorno, "a terapia grupal limita a raiva, administra a atuao e impede o abandono prematuro da terapia"17. O tratamento farmacolgico para esse transtorno ainda no est bem definido.2 Ele geralmente tem como principal objetivo controlar as manifestaes clnicas (sintomticas) , buscando o controle da impulsividade e da agressividade e estabilizao do humor. A interveno social constitui-se de uma estratgia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard5, intervenes familiares podem ser necessrias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo a identificao do papel das interaes familiares na patognese e manuteno da sintomatologia do paciente. Todavia, identificamos a necessidade de compreender as interaes do paciente Borderline em outros espaos sociais como escola, trabalho, comunidade entre outros. Neste sentido, o interventor social tem como propsito ajudar familiares, colegas e amigos a lidarem com as dificuldades do paciente durante o processo teraputico, bem como ajudar na construo de uma rede social de apoio ao sujeito. O propsito de desenvolver uma abordagem teraputica interdisciplinar, de ateno integral ao paciente Borderline, colocou os usurios do Programa de Atendimento a Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Limtrofe do Ambulatrio Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquitrio So Pedro, em evidncia, fazendo destes os principais atores desta investigao. Acompanhando e observando as relaes estabelecidas por estes sujeitos em diferentes contextos sociais e teraputicos, passamos a

descrever o relato de dois casos clnicos atendidos no programa. As pacientes portadoras do Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel do Tipo Borderline, (segundos os critrios diagnsticos do DSM-IV) puderam se beneficiar de uma interveno interdisciplinar efetiva, sendo que ambas mantinham-se em tratamento h mais de dois anos no SSMMK sem uma melhora clnica satisfatria. Mantinham-se com o comportamento impulsivo, hetero e auto-agressivo, sintomas depressivos e dificuldade para aderir ao tratamento proposto. Estas duas pacientes que participaram plenamente da modalidade de tratamento proposta, apresentavam situao semelhante: R, 36 anos, encontrava-se em tratamento no AMK h seis anos, sem apresentar melhoras significativas em sua sintomatologia e M, 41 anos, encontrava-se em tratamento h quatro anos, tambm sem apresentar nenhuma evoluo.

RELATOS
R.M.D., 39 anos, natural de Porto Alegre, solteira, desempregada, catlica, grau de instruo 2 grau completo. Incio dos sintomas depressivos aos 17(dezessete) anos de idade, dentre eles: desnimo, letargia, despersonalizao; seguido de delrios de runa, o que culminou com internao psiquitrica. Apresentou pouca resposta ao tratamento farmacolgico institudo. J fez uso de fluoxetina, imipramina, carbamazepina, cido valprico, carbonato de ltio, clorpromazina, diazepan, E.C.T., sem eficcia clnica. Tais sintomas se mantiveram de forma crnica e houve mais duas internaes ao longo dos ltimos 20(vinte) anos que duraram em mdia 60(sessenta) dias. Trabalhou como secretria em uma empresa. Estabeleceu-se em vrios empregos, sem condies de mant-los. Teve um namorado por 8(oito) anos, com o qual estabelecia uma relao paterna, j que o mesmo era bem mais velho e assumia um papel de cuidador. a nica dos 7(sete) irmos que mora at hoje com os pais, mantendo com eles vnculos conflituosos. A famlia descreve-a como

isolada e chorosa desde criana. Consultava muitos mdicos, mas no se mantinha em tratamento medicamentoso por mais de dois meses, j que desenvolvia efeitos colaterais. A me deprimida e realizava acompanhamento psiquitrico. Foi referida ao A.M.K. em 2000, sendo encaminhada pela Unidade Bsica de Sade do bairro. Na avaliao, apresentava-se com sintomas de ansiedade, depresso, melancolia, ideao suicida, mltiplas queixas somticas, insnia, inapetncia, hipersexualidade, despersonalizao e delrios de runa. Outra vez o tratamento farmacolgico mostrou-se ineficaz, seguindo mesmo assim com antidepressivo, estabilizador de humor e psicoterapia individual semanalmente. Em maro de 2001, foi encaminhada ao programa para pacientes borderline, iniciando ento na grupoterapia e mais tarde com intervenes sociais (visita domiciliar "VD", ambiente de trabalho e busca de novas possibilidades de trabalho). Concomitantemente interveno interdisciplinar, optou-se por nova abordagem farmacolgica. A medicao foi substituda por Olanzapina 10mg/dia. A melhora clnica mostrou-se efetiva, com estabilizao do humor, controle dos sintomas psicticos, ideao suicida e de agressividade. Os terapeutas e o prprio grupo de pacientes evidenciou a melhora de R.M.D., mas a mesma apresentava dificuldades de reconhecer seus avanos. Passou a participar efetivamente das sesses, tendo "insights", melhorando interaes sociais, estabelecendo um grupo de amigos com os quais desenvolvia atividades de lazer, chegando a solicitar um resgate das atividades profissionais. Ressalta-se a adeso ao tratamento e melhora da capacidade de empatia com os outros participantes do grupo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Depresso maior 2. Distimia 3. Transtorno Bipolar tipo II Apesar de preencher critrios clnicos tanto para depresso maior como para distimia, considera-se que, alm dos sintomas

caractersticos de transtorno de humor, a paciente apresenta vazio existencial, padres de relacionamento instveis, impulsividade, auto-destrutividade, difuso de identidade, caractersticos da personalidade borderline. Quanto labilidade afetiva e hipersexualidade, no preenche critrios suficientes para transtorno bipolar. A grupoterapia consistiu de sesses semanais de uma hora e trinta minutos em co-terapia entre um residente mdico e uma psicloga. O grupo era composto por cinco membros, e o enfoque recebido era de orientao analtica. Os atendimentos individuais tambm eram feitos por mdicos residentes e psiclogos, porm no os mesmos terapeutas da grupoterapia. Estes atendimentos consistiam em revises clnicas semanais para controle da medicao e abordagem psicoterpica. As intervenes sociais ocorriam sem periodocidade definida, variando semanalmente ou quinzenalmente de acordo com a necessidade do caso. Elas consistiam em visitas domiciliares, escolares, ao ambiente de trabalho e a outros espaos comunitrios, realizados por uma terapeuta ocupacional e uma professora de educao fsica. Todos os profissionais envolvidos neste projeto de atendimento integral em sade mental reuniam-se semanalmente com a finalidade de discusso dos casos e reavaliao da proposta teraputica.

METODOLOGIA
Para avaliar os resultados obtidos no tratamento proposto, os autores utilizaram a observao da evoluo de dois casos clnicos e, aps, descreveram a experincia obtida pela prtica interdisciplinar. Os resultados obtidos justificaram a implantao e continuidade do Programa no Ambulatrio Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro. A coleta dos dados foi realizada a partir da triangulao de tcnicas, como sugere Trivios18, que prope que se relacionem diferentes

tcnicas de coleta de dados, considerando a complexidade da realidade do contexto em estudo. As tcnicas utilizadas foram a observao participante, a anlise documental (pronturios) e a anlise de discurso, considerando tanto as falas produzidas no contexto teraputico quanto no campo social A observao participante possibilitou o acesso a uma gama de dados, inclusive queles que os pesquisadores no previram no incio do estudo19 e realizou-se atravs do contato direto dos pesquisadores-terapeutas com o fenmeno observado, obtendo-se desta forma as informaes sobre a realidade20. Toda a dinmica do processo vivido tanto nos espaos teraputicos, quanto nos espaos sociais, como comentrios, expresses e manifestaes dos pacientes e dos sujeitos diretamente envolvidos com ele, constituram-se enquanto material de anlise neste estudo. A prpria natureza interdisciplinar da proposta possibilitou a observao dos mltiplos contextos de vida desses sujeitos. O rigor da anlise das informaes coletadas tornou-se um desafio para contribuir com a construo do conhecimento no campo da Sade Mental. Neste sentido, dentre os procedimentos, foi realizada a discusso e reflexo dos paradigmas e pressupostos ticos, polticos e tericos que embasaram as aes dos pesquisadores-terapeutas. Assim, foram construdas as seguintes categorias de anlise: 1. relacionamento interpessoal; 2. interesses e atividades ocupacionais e de lazer; 3. autonomia. Todavia, sentiu-se a necessidade do estabelecimento de critrios quantitativos de anlise, tais como: 4. nmero de internaes; 5. tentativas de suicdio; 6. procura por servios de emergncia.

RESULTADOS E DISCUSSO
As intervenes sociais, que foram includas no planejamento teraputico do grupo em questo, como uma possibilidade de se estender o atendimento ao qual nos referimos, to amplo e complexo por sua natureza, se mostraram eficazes, apesar de terem sido realizadas em uma pequena amostra de pacientes (em funo da peculiaridade de cada caso e da prpria estrutura da equipe que ainda se construa). A visita domiciliar foi uma das estratgias de aproximao com essa realidade, j que se evidencia como elemento constitutivo e construtor do processo de interveno profissional. Foi utilizada para conhecer a realidade social do paciente, da famlia, observando in locus o espao do cotidiano, identificando as relaes, aes e seus significados e desvelando elementos que puderam complementar nosso objeto de investigao. Buscou-se, ento, "com curiosidade e esprito investigativo"21, capturar o todo, "reestruturando-o atravs do nosso olhar vigilante, ocupado..., capaz de encontrar a verdade daquela realidade, no a verdade que se acredita ou quer que seja"21. As visitas se estendiam no somente ao domiclio, mas a outros espaos de circulao da pessoa em questo, onde se observava a necessidade de uma melhor reestruturao de suas inter-relaes, assim como uma aproximao no contexto social mais amplo (escola, trabalho, lazer, etc.). Considerando ento as categorias de anlise apresentadas anteriormente, detectou-se melhora tanto nos critrios qualitativos apontados como nos quantitativos: R, durante o ano de 2002 (fase inicial da proposta interdisciplinar), sentiu-se acolhida pela equipe, de modo a aceitar a introduo de uma nova medicao (olanzapina), pois at ento se mostrava resistente farmacoterapia. Observou-se tambm uma ampliao em seus interesses sociais e de trabalho. M, neste mesmo perodo, melhorou consideravelmente seus relacionamentos familiares e sociais, diminuindo a agressividade que dirigia a seus filhos e a seu marido, assim como o modo impulsivo como lidava com as demais pessoas (tendo inclusive agredido uma

terapeuta anterior). Aumentou seus interesses scio-ocupacionais, vindo a participar de atelier de artesanato e de pintura.

CONCLUSES
O conhecimento cientfico vem buscando cada vez mais aprofundamento e abrangncia de reas na sua produo. Esta forma do conhecer a partir de diferentes disciplinas se revelou como um dos "carros-chefes" deste estudo, partindo de um referencial terico que passeou por diferentes reas do conhecimento da clnica s cincias sociais. Neste sentido, o presente trabalho constituiu-se como interdisciplinar, de forma que todos os conhecimentos envolvidos conseguiram dialogar. Acreditamos que no poderia ser diferente, pois a vida cotidiana do paciente Borderline apresenta-se como multifacetada em sua complexidade, de modo que no poderamos abord-la a partir de uma s disciplina. A partir dos relatos de caso aqui apresentados pde-se perceber que a abordagem interdisciplinar possibilitou uma melhora integral desses pacientes. Observou-se no apenas uma estabilizao dos sintomas clnicos psiquitricos, mas principalmente a aquisio de um nvel de funcionamento mais satisfatrio. A apresentao de modelos de identificao contribuiu para o fortalecimento do ego e desenvolvimento segundo conceitos kleinianos de relaes objetais mais estveis. A coeso e cuidado dos terapeutas, trabalhando em equipe, proporcionou a construo de um "setting" continente no qual esses sujeitos puderam sentir-se seguros para deparar-se com suas dificuldades e mudanas. importante ressaltar a idia de estabilidade que um tratamento bem organizado transmite ao paciente Borderline. Este sente-se confiante e acolhido ao perceber que conta com uma equipe de profissionais coesa, bem como um servio apto a corresponder s suas necessidades. Enfatizamos o fato desse estudo constituir um projeto piloto ainda em estruturao, o que nos ocasionou uma amostra pequena e um plano teraputico interdisciplinar em construo. A experincia obtida na implantao do Programa de Abordagem Interdisciplinar no Tratamento do Transtorno de Personalidade

Borderline no Ambulatrio Melariie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro alerta para a importncia da prtica interdisciplinar de tratamento no campo da sade mental, demonstrando a necessidade de percebermos o ser humano em sua integralidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Winnicott D. Privao e Delinqncia. Porto Alegre: Martins Fontes, 1987. 2. Gunderson JG, Phillips KA. Transtornos de Personalidade. In: Kaplan H e Sadock B. Tratado de Psiquiatria. Vol. 2. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999. p. 1542-82. 3. Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificao Internacional de Doenas Dcima Edio: Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Coordenao Organizao Mundial de Sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. 4. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. [Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. trad. Cludia Dornelles; 4. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002.] 5. Gabbard GO. Psiquiatria Psicodinmica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. 6. Gunderson JG, Phillips KA. A current view of the interface beteween borderline personality disorder and depression. Am J Psychiatry 1991;148:967-975. 7. Gunderson JG, Zanarini MC, Kisiel CL. Borderline personality disorder: a review of data on DSM-III-R descriptions. Journal of Personality Disorder 1991; 5:340-352. 8. Bleichmar, Bleichmar. A psicanlise depois de Freud: teoria e clnica. Porto Alegre: Artmed, 1992. 9. Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, Carr AC, Appelbaum

AH. Psicoterapia psicodinmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1991. 10. Brasil. Congresso Nacional. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988. 11. Mattos RA. Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA (org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO; 2001. 12. Castoriadis C. A instituio imaginria da sociedade. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1982. 13. Jantsch AP, Bianchetti L (org.). Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito. Petroplis: Vozes, 2001 14. Proust J. A interdisciplinaridade nas cincias cognitivas. Revista Tempo Brasileiro 1993; abr.-jun., 113:. 97-118. 15. Pas A. Interdisciplina e transdiciplina na clnica dos transtornos do desenvolvimento infantil. Escritos da Criana Centro Lydia Coriat 1996; n. 4. 16. Laplantine F. Aprender Antropologia. So Paulo: Braziliense; 2000. 17. Porter K. Psicoterapia individual e grupal combinadas. In: Kaplan, Sadock. Compndio de Psicoterapia de Grupo. 3a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. p. 262-9. 18. Trivios ANS. Introduo Pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo: Atlas; 1987. 19. Becker H. Mtodos de Pesquisa em Cincias Sociais. 4ed. So Paulo: Hucitec, 1999. 20. Minayo MC (org.). Pesquisa Social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis, RJ: Vozes;1994. 21. Amaro ST. Visita domiciliar: orientaes para uma abordagem complexa. In: Desalunieres J (org.). Fenmeno: uma teia complexa de relaes. Porto Alegre: EDPUCRS; 2000.