POSICION POSTURAL MANDIBULAR D.

VERTICAL

La Dimensin Vertical es una posicin (en el caso de pacientes dentados) en la que se alcanza el mximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel los msculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contraccin. (Jos Dos Santos)
Es una posicin en el que la mandbula est suspendida por reciprocidad de los msculos masticatorios y los depresores. Es una posicin de tono muscular. Respecto a los cndilos, al ser una posicin de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relacin a su posicin centrada. (Niswonger) Se considera a la mandbula en posicin postural fisiolgica, cuando todos los msculos que elevan y descienden la mandbula se encuentran en estado de mnima contractura tnica, suficiente para mantener la postura. (Boucher C. O. Hickey) Los mtodos para la determinacin de las relaciones maxilo-mandibulares verticales, se pueden agrupar en varios grupos, segn Boucher C. O. Hickey., en mtodos mecnicos (relacin de rebordes, medicin de dentaduras previas[ en pacientes edentulos] y registros pre-extraccin) y fisiolgicos (posicin de reposo fisiolgico, fontico, esttico, deglutorios, tctil y percepcin de la comodidad reportada por el paciente, segn Romo, Jorquera e Irribara, se pueden agrupar en subjetivos ( deglutorios, fonticos, posicin de reposos y Mximo poder muscular [ gnatodinamometrico]) y objetivos ( mediciones faciales, mtodo cronomtrico, ndice de Willis, mtodos cefalmetros). TECNICAS Relacin de rebordes: A) Distancia de la papila incisiva hasta los incisivos mandibulares: La papila incisiva se utiliza como una marca estable, y la distancia de ella a los bordes incisales de los dientes anteriores mandibulares, miden en promedio 4mm. En la denticin natural, los bordes incisales de los anteriores maxilares estn a unos 6mm de la papila incisal., por lo que el traslape es de 2mm. B) Paralelismo de los rebordes: El paralelismo de los rebordes mandibulares y maxilares, ms una apertura de 5 en la regin posterior, da una clave en cuanto a la cantidad correcta de la separacin mandibular.

Medicin de dentaduras previas: Las mediciones a las dentaduras deben estar correlacionadas con observaciones de los tejidos de la cara para determinar la cantidad requerida de cambio, para ser aplicadas a las prtesis nuevas.

Registros pre-extracciones: A) PERFIL RADIOGRAFICO: Se utilizan radiografas de perfil de cara para llevarse a cabo sin embargo debido a la posicin y a la angulacin de la toma puede ocasionar algunas inexactitudes. B) MODELOS DENTALES EN OCLUSION: Se registra la dimensin vertical del paciente

C) MEDICIONES FACIALES: Se registra la distancia de la base de la nariz, hasta la barbilla antes de extraer los dientes

Posicin de reposo: Consiste en tener al paciente en una posicin erguida y en estado basal de relajacin fsica y psquica, promoviendo as que la mandbula se encuentre en una posicin de mnima contractura tnica, en pacientes dentados para la obtencin del espacio libre interoclusal se separan los labios y se mide la separacin entre los dientes. En pacientes desdentados se seleccionan dos puntos uno fijo en la porcin fija de la cara y uno mvil en la cara, y se mide la distancia entre ellos y se resta la medida promedio del espacio libre interoclusal para obtener la dimensin vertical de oclusin.

Deglutorio
Cuando una persona deglute, los dientes se juntan en un contacto ligero en el inicio del ciclo de la deglucin, por lo que en ese instante se nos es posible realizar la medicin la dimensin vertical de oclusin. Fontico La produccin de los fonemas CH, S, M, J,estn relacionados con el espacio libre interoclusal durante la fonoarticulacion, por lo que llevan a los dientes anteriores a una posicin a la que se encuentran muy cercanos, en pacientes desdentados, cuando los dientes estn colocados correctamente, los dientes anteriores debern tener una posicin en la que casi hagan contacto, si la distancia es grande quiere decir que tenemos una dimensin corta, y si los dientes hacen contacto y reproducen un sonido particular, ser un indicativo de que la dimensin vertical esta aumentada. De entre estos los mas utilizados son el mtodo de Silverman y de Shlosser.

TECNICA DE SILVERMAN
Es una tecnica indicada en aquellos casos cuyo antagonista es una dentadura com pieta, y tam bien en los casos con aIteraciones de la DVO cuyas restauraciones han sido hechas de modo incorrecto. Se inicia la tecnica con el paciente sentado, pero con el cuerpo erguido y con el plano oclusal paralelo al suelo. Se le invita a cerrar la boca y a continuacion se le dice que pronuncie la palabra messsssssss con la s alargada, y mientras la esta pronunciando se traza esta linea horizontal sobre los incisivos inferiores siguiendo el borde de los incisivos superiores. En este momento, la boca estara entreabierta, y esta posicion mandibular sin contacto dental mientras esta pronunciando

la s,proporcionara el espacio fonetico mas cerrado, la linea marcada sobre los incisivos inferiores ser la linea fonetica mas cerrada. Para confirmar esta medida obtenida se Ie indica que pranuncie de forma rapida y continuada la numeracion desde el 60 al 70. AIpronunciar estos fonemas sibilantes, se logra una posicion fonetica mandibular mas cerrada, y aillegar a pranunciar los numeros del 66 al 68 es el momento en que el labio se entreabre ligeramente facilitando la vision de la distancia intermaxilar. Si la pronunciacion de los numeras se hace de forma lenta y no se colocan los latins de forma adecuada, no se obtendra una distancia intermaxilar correcta ni fiel.

TECNICA DE SHLOSSER
Es aconsejable que esta tecnica y la anterior de Silverman se utilicen y 10 ideal es que coincidan, pera en los casos que den resultados diferentes se dara preferencia a la tecnica de Shlosser. Esta ultima se basa en la obtencion de la PR pronunciando la letra m o bien fonemas con abundancia de esta letra. La tecnica es similar a la anterior, pues consiste en colocar la mandibula en la posicion de MI,y se marca la linea incisal, horizontal, de los incisivos superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores. Acontinuacion se invita al paciente a que pronuncie la letra m varias veces en cuyo momento se estara plenamente en la PR, se Ie dice que no se mueva y se marca en este momento la posicion del borde incisivo de los superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores. EI espacio que existe entre entre ambas posiciones es el denominado espacio libre. Tctil y percepcin de la comodidad reportada por el paciente El sentido tctil del paciente se usa como gua, se construye un tornillo portador que va a estar colocado en una placa que se situara en el maxilar y va a tener una contraparte en la mandbula que va a ser una placa, se va a ajustar el tornillo de modo que su punta toque la placa contraria y que quede demasiado largo, luego se va a ir ajustando la altura hasta que el paciente indique que la mandbula se est cerrando demasiado. Se repite el procedimiento de manera contraria hasta que el paciente sienta una sobre apertura, se repite varias veces el procedimiento hasta que el paciente sienta correcta la altura.

Bimeter de Boos Basado en fenmenos fisiolgicos, el cual registra la presin masticatoria en varios grados de separacin de los maxilares, mediante el Bimeter de Boos, que est basado en el gnatodinamometro. Las Mediciones Faciales Se basan en la creencia que la DVO inicial es similar a una o ms dimensiones especficas, incluyendo a las proporciones divinas dadas por Leonardo Da Vinci. Algunos autores aseguran que estos mtodos pueden no ser apropiados para su uso en pacientes mayores, ya que estos ltimos se relacionan con caractersticas estticas y funcionales distintas, como por ejemplo la prevalencia de la calvicie. La Dimensin

Vertical oclusal original es a menudo similar a las siguientes dimensiones: la distancia horizontal entre las pupilas, la distancia vertical entre el ngulo externo del ojo o de la pupila a la comisura, la distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz, la longitud vertical de la nariz en la lnea media (del subnasal a glabela), la distancia a partir de una esquina de los labios a la otra (comisura a comisura), siguiendo la curvatura de la boca (ms a menudo en caucsicos), la distancia de la lnea de la ceja a la lnea del pelo(en las mujeres) (Da Vinci), la distancia de la esquina externa de un ojo (ngulo externo del ojo) a la esquina interna(ngulo interno del ojo) del otro ojo (DaVinci), la altura vertical de la oreja (DaVinci), la distancia entre la extremidad del pulgar y la extremidad del ndice cuando los dedos se presionan juntos (Da Vinci), dos veces la longitud de un ojo, dos veces la distancia entre los ngulos internos de ambos ojos y la distancia entre el ngulo externo del ojo y la oreja (Da Vinci).

El Mtodo Craneomtrico
Este mtodo establece que la distancia desde la pared anterior del conducto auditivo externo piel a la esquina lateral de la rbita piel (distancia ojo-oreja) est proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentn (superficie ms anterior de la mandbula) y la espina nasal (distancia nariz-mentn).

El ndice de Willis
Corresponde a controles mtricos para determinar la Dimensin Vertical, y se basa en una armona de medidas de distintos segmentos faciales. Se lleva a cabo con cualquier instrumento que permita una medicin lineal, como por ejemplo, el Comps de Willis (creado para estos fines). El autor establece que: la distancia en el plano vertical medida desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm. Debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base del mentn, con los rodetes de oclusin. Otra armona mtrica factible de usar que indica el mtodo de Willis es que la distancia en el plano vertical desde la lnea b (centro de la pupila) al borde libre del labio superior, menos 2 3 mm. Debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz al borde libre del mentn, siempre con los rodetes de oclusin

Mtodos Cefalomtricos
considera el uso de puntos de referencia en tejido seo, lo que aumenta la exactitud de las mediciones. Existen diferentes cefalogramas, en los que se determina la altura facial inferior. Estn Ricketts, Bjrk-Jarabak y McNamara. La altura facial inferior de Ricketts, describe la divergencia de la cavidad bucal con el crecimiento. Est determinado por el ngulo formado por la espina nasal anterior, centro de la rama y pogonion, la norma clnica es 47 +/- 4, el cual permanece estable con la edad. Valores altos indican mordidas abiertas esquelticas, valores bajos mordidas profundas. Este valor categricamente informa una relacin vertical esqueltica entre ambos maxilares. Al ser una medida de proporcionalidad (angular) es determinante en la valoracin de la estabilidad de la dimensin vertical. En un paciente sin prdida importante de la denticin posterior este valor es constante con la edad. Si bien por si solo no determina la naturaleza ni gravedad de la maloclusin, si determina la severidad de la relacin vertical aumentada o disminuida. Caras largas con patrones esquelticos verticales severos se

vern con valores aumentados, por consecuencia caras cortas presentarn calores dismuidos.

Mtodo de McGee:
En un individuo con arcadas dentarias en oclusin, la distancia entre la glabela (GI, punto ms sobresaliente de la parte ms baja de la frente, entre las dos arcadas supramaxilares) y el punto subnasal (Sn), punto de encuentro entre la base de la nariz y el labio superior) es equivalente a la distancia entre el punto subnasal y el gnation (Gn, punto ms bajo del margen inferior de la mandbula sobre el plano sagital mediano).

Mtodo de Mc Grane:
La distancia entre los dos surcos maxilar y mandibular con arcadas en contacto es de 40mm.

Mtodo de Sorensen:
Con las arcadas en contacto, el rostro se puede dividir en tres partes que son iguales entre s.

Mtodo de Landa:
Con arcadas en contacto el plano de Frankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior del crneo y al gnation.

Mtodo de Pleasure:
Poniendo dos tringulos con los vrtices opuestos sobre la punta de la nariz y sobre el mentn, y midiendo la distancia en posicin de reposo y de oclusin, la diferencia entre las dos medidas debe ser 2 mm.

Tcnica de Goodfriend
Consiste en marcar cuatro puntos o lneas en el rostro del paciente: 1. En la comisura externa del ojo (LC) 2 Subnasion (Sn) 3. En la comisura labial (CH) 4. Gnation, que es el punto ms anterior e inferior del mentn (Gn). Se procede a medir las distancias de LC a CH y de Sn a Gn y el valor de las medidas debe ser de 1:1.

Relajacin muscular (Douglas y Maritato) Estos autores la denominaron open rest. Es una posicin algo ms abierta que la posicin postural, desde la posicin de descanso se hace respirar suavemente por la boca al paciente y la mandbula adopta una posicin tal, que el plano oclusal superior pasa aprox. 3mm por encima de la comisura y el plano oclusal inferior se ubica aprox. 2mm por debajo de la comisura. Cuanto ms se conserve la tonicidad muscular, ms constante ser esta referencia a nivel de las comisuras.

Metodo de Appenrodt: Las distancias entre la punta de la nariz y el pogonion, medidas en condiciones de reposo y de maxima apertura, tiene una relacion de 3:5.

TECNICA POR DETERMINACION FUNCIONAL

Se Ie invita a que realice una serie de movimientos mandibulares de apertura y cierre de la boca, protrusivos y de lateralidad de manera continuada y alternando estos distintos movimientos. Ademas simultaneamente puede leer unos parrafos de un libra en voz alta, y finalmente que abra la boca y la mantenga abierta al maximo durante 2 minutos. Finalizados estos ejercicios se observara que la mandibula volver automaticamente a la posicion de reposo.

TECNICA QUE SE REALIZA MEDIANTE UNA SERlE DE EJERCICIOS MUSCULARES

Se invita al paciente a que abra la boca al maximo, la mantenga en esta posicion durante 4 0 5 minutos hasta que el musculo orbicular de los labios presente ligeras temblores. A continuacion se Ie invita a que cierre la boca, trague saliva y veremos que inmediatamente lIevara la mandibula a la posicin de reposo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Bortolotti, Lilia , Prtesis Removibles clsicas e invasiones, editorial 2006, pgs.80-83.

Amolca, edicin

Mallat D,Ernest; Mallat C. Ernest, Prtesis Parcial Removible y sobre dentaduras, Elsevier imprint 3 edicin 2004, pgs.231-234 Winkler sheldon Prostodoncia total, nueva editorial interamericana 1edicion 1982 pgs. 247-248 http://www.google.com/url?sa=t&source=web&cd=3&ved=0CCUQFjAC&url=http%3A%2F %2Fwww.odon.edu.uy%2Fcatedras%2Fcompleta%2FBolilla%25207%2520Dimension%2 520Vertical%2520RAmorin.doc&ei=iOl4TZDvGKGx0QHsvHrAw&usg=AFQjCNEnYWXCX8_Nryh6ONEGyBrTowtyTg