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HISTORIA CLNICA (ver gua) La ficha clnica tiene por propsito fichar al paciente. La historia clnica tiene por propsito un diagnstico y planificacin del tratamiento. La historia clnica es parte del preoperatorio. Objetivos generales Que el operador se familiarice en el conocimiento de los enfermos que requieren atencin medico quirrgica. Esto se logra con un estudio detallado de la patologa que afecta al paciente que se consigna en la enfermedad actual. Antecedentes personales Objetivos especficos: identificar a nuestro enfermo, clasificndolo de acuerdo al grupo erario, raza (nacionalidad), ocupacin, etc. 1. Anamnesis Definicin: es el relato que hace el paciente, a travs de un interrogatorio dirigido, de los sntomas por los que consulta y del estado de salud general. Objetivos especficos: Precisar el motivo de la consulta. Lograr informacin a travs de sus antecedentes familiares, de afecciones infecto contagiosas y patologas hereditarias que puedan afectar al paciente para tomar las medidas apropiadas, ya sean teraputicas o precautorias. Informarse sobre enfermedades generales, pasadas o presentes que tengan implicancia en el diagnstico y tratamiento del enfermo. 1.1. Motivo de la consulta No se puede decir que la exodoncia (que es un tratamiento) o la caries (que es un diagnstico) sean motivo de consulta. Puede ser molestias, problemas de esttica. Se puede definir como un signo un sntoma por el que consulta el paciente. Debe ser lo ms simple y lo ms general. Por ejemplo, dolor facial derecho o aumento de volumen en la regin submental. Puede ser simplemente dentadura en mal estado. El paciente puede relatar halitosis. Si el paciente viene con indicacin de ortodoncia, para extraer premolares sanos, se trata de una derivacin. Tambin puede ser derivado de prtesis. 1.2. Antecedentes mrbidos familiares Lo que interesa ms es el SIDA y la hepatitis. Adems interesa el aspecto hereditario de enfermedades como la hemofilia. Estos antecedentes estn relacionados con el motivo de la consulta. 1.3. Antecedentes mrbidos personales Es importante consignar enfermedades como diabetes, hipertensin, cardiovasculares. 1.4. Enfermedad actual Hay que asociar los momentos anteriores (historia de la enfermedad) con el momento actual. Por ejemplo, si una caries grande se fractura al comer. El motivo de consulta es fractura, y en la enfermedad actual se detalla que anteriormente la pieza tena endodoncia, luego caries grande y que actualmente molesta al comer, por ejemplo.
Esteban Arriagada

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2. Examen clnico 2.1. Examen fsico general Objetivos: - Identificar alteraciones fsicas de tipo general (deambulacin) - Constatar alteraciones del estado de conciencia. - Evaluar signos vitales. - Identificar alteraciones extraorales de la regin de la cara y cuello. (El grado de hidratacin o deshidratacin se puede medir a nivel de la piel; el paciente debe mostrar lesiones que tenga en otras partes del cuerpo). 2.2. Examen fsico segmentario Estados de asimetra: se compara un segmento izquierdo con uno derecho. Generalmente los problemas bilaterales son sistmicos. A veces es necesario, para apreciar cambios de asimetra, mirar desde arriba. Palpacin: procesos inflamatorios, lesiones, ganglios, etc. Se hace siempre comparando, con el pulpejo de los dedos. Tambin se pueden usar las palmas de las manos completas. Se percibe calor, consistencia, movilidad, fluctuacin (presencia de lquidos que fluctua de un lado a otro), retinencia (como un quiste, va y vuelve), grado de intensidad (edema, etc). Un edema blando sugiere un edema traumtico. Percusin: seno maxilar (sinusitis) Auscultacin (ATM) Enfermedad actual: describir desde cuando comenzaron los sntomas hasta el momento actual. Cuando un paciente viene con una indicacin de extraccin de ortodoncia, esa indicacin es diagnstico, caso en que el motivo de consulta es: paciente derivado de ortodoncia. Enfermedad actual: cronologa relatada por el paciente. Lo mismo para un paciente de prtesis.

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PRINCIPIOS DE CIRUGIA Normas y reglas que son fundamentales en toda intervencion quirurgica. Hay que respetarlas. Triada de cirugia: Pabelln, con toda su infraestructura Tcnica quirrgica. Equipo quirrgico: cirujanos (responsable de la ciruga), ayudantes (hay mas de uno y el primero debe estar capacitado para continuar la ciruga en caso de que algo le pase al cirujano, esto se sigue en la escala), arsenalera (lleva la mesa quirrgica). Existe adems la pabellonera (no participa directamente en la ciruga, pero puede estar saliendo y entrando en el pabelln con ropa adecuada). La ropa quirrgica esta lavada y planchada especialmente para el pabelln, es estril. El paciente tambin esta con ropa limpia. Durante la intervencin hay un protocolo establecido. Historia clnica: debe estar completa, para llegar a un Diagnostico Clnico y que va a llevar a un Tratamiento Quirrgico. La historia clnica debe hacerse paso a paso y debe contener todo lo que se pide, para poder ser intervenido. Hay reas de la historia clnica que para ciruga tienen relevancia, como los antecedentes mrbidos personales, que pueden hacer variar el esquema quirrgico o postergar la intervencin. Toda ciruga es una injuria para el organismo, pero controlada. La intervencin debe ser hecha bajo tcnica asptica: pabellon esteril instrumental esteril ropa esteril asepsia de piel y mucosas (importante) Necesidades bsicas para ciruga: Acceso adecuado a la zona a intervenir. Iluminacin, depende del pabelln, se deben focalizar para el lugar a intervenir. Campo operatorio seco (es manejada por el primer ayudante). Arsenalera. Tcnica quirrgica: Incision (dieresis de tejidos blandos, abrir los tejidos con bistur) Levantamiento colgajo, se desprende de planos subyacentes para acceder a los planos a operar, se hace con un instrumento llamado legra o periostotomo. En la mayora de los casos son mucoperiostio, en otros, colgajos mucosos. Osteotoma (diresis de los tejidos duros, con motor y fresas quirrgicas carbide que se irrigan constantemente por el ayudante) Intervencin propiamente tal. Lavado de la cavidad con suero. Reposicin del colgajo luego que se ha producido la hemostasia. Afrontamiento bordes de la herida Sutura.

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Incision: Bistures: las hojas son desechables, vienen en una bolsa metlica con el numero y con un dibujo. Existen 3 tipos de hojas: 11: (como un 1) 12: adecuada para incisin en terceros molares (como un 2), 15 ( sin forma) El mango es reesterilizable. Tipos: Bistur americano: mango y hoja separados. Tambin se conoce como articulado. Es el ms usado. Bistur de diseccin: en una sola pieza (escalpelo), uso en laboratorio y anatomia, por esterilizacin. Bistur elctrico: produce calor, corta y va cicatrizando. Lo puede usar alguien especializado. Incisin Corte neto Tomar firmemente bistur como un lpiz y se afirma perpendicularmente al tejido a incindir Inciciones largas y de trazo continuo Evitar lesin de estructuras vecinas Diseo de colgajos Base amplia que asegure la irrigacin del tejido durante la intervencin. Permita visibilidad adecuada. Permita acceso a la zona con instrumentos. Debe descansar sobre tejido sano, no se puede hacer inciciones en zona patologicas. Debe poder ampliarse

Separadores: Farabeauf, Mead, Langebeck, Erina (tiene como dientecitos para tejidos blandos), gancho de jis (es como un sonda). Existen otros pero estos son los mas comunes. El colgajo tiene base (X), pice y altura (Y), la base debe ser mas amplia que el pice. X= 2Y. El mas til es el colgajo en bolsita se usa en cosas muy puntuales y pequeas. Ver Dibujos de colgajos. Tipos de colgajos - Newmann - Semi newmann, una sola limitante, mas usado por que las limitantes traen algunas complicaciones para el paciente a veces. - Partch: para ciruga periapical de dientes, es como una U semicircular, este no puede ampliarse y el paciente debe tener un vestbulo alto para hacerlo. - En bolsillo, solo se festonea - Wassmund, el corte pasa a medio centmetro de la enca marginal.

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Prevenciones sobre el colgajo Necrosis del colgajo Base mayor que pice de colgajo. Longitud de colgajo X=2Y No comprimir la base del colgajo. Dehisencia del colgajo. Los mrgenes del colgajo deben reposar sobre tejido seo sano. No pueden descansar en una cavidad, porque se invagina. Trato cuidadoso. Gran responsabilidad del ayudante. El colgajo no debe quedar tensionado cuando se sutura. Desgarro del colgajo Usar colgajos que proporcionen un acceso adecuado (visibilidad). Un colgajo pequeo produce ms dao por mayor traccin. Entrar adecuadamente a la lesin. Realizar limitantes o incisiones de descarga (cuando sea necesario). Manejo cuidadose de los tejidos - No comprimir. Se puede producir equimosis. - No traccionar exageradamente. Solo se debe sostener el tejido. Se prefiere la pinza diente de ratn a la anatmica, porque produce trauma en un solo punto. La pinza anatmica presiona en una mayor superficie. - No someter a temperaturas extremas. - Irrigar abundantemente (en osteotoma, porque el hueso se necrosa a temperaturas altas). En general los tejidos deben mantenerse humedecidos con suero fisiolgico. - Usar slo sustancias fisiolgicas: suero, agua oxigenada. Hemostasia Es el control del sangramiento que se produce al hacer incisiones. Esto debe revisarse antes de la sntesis de los tejidos (sutura). Existen varias formas para hacer hemostasia: Compresin, con gasa o compresas. En un vaso pequeo bastan 30 sg, en uno ms grande, 6 a 7 minutos, no se debe arrastrar. Termocoagulacin: electrocoagulacin. Ligadura de vasos que se hace con suturas. Se individualiza con pinza mosquito y se sutura alrededor de la pinza. Colocacin de coadyudantes de la coagulacin. Son esponjas de materiales reabsorbibles que realizan un taponamiento de la zona. Como gelfoam, oxicel, surgigel, cera para hueso (cera de abeja, moldeable, permite tapizar una parte sea). Aplicacin de sustancias vaso contrictoras en el lugar, como epinefrina. La aplicacin de alguno de estos mtodos depende de si es un vaso o una masa de vasos, tambin del tipo de tejido.

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Antes de la sutura se debe lavar el lecho quirrgico con suero fisiolgico. Esto permite lavar y adems es un medio de arrastre de hueso o restos. Se revisan las compresas (si se colocaron 8, al final hay que sacar 8), el ayudante sabe cuantas se usaron. Suturas Se repone el colgajo a su posicin, se afrontan los bordes de la herida y se procede a la sutura. Este es el comienzo de la etapa de cicatrizacin. Existen varios materiales de sutura y varias formas de sutura, lo que depende del tejido a suturar o a la preferencia Reabsorbibles: el propio organismo elimina. No reabsorvibles: el cirujano debe retirar luego de algunos das (5 7) Aguja atraumtica Es aquella que tiene incorporado su hilo desde fbrica, ambos con el mismo dimetro. No tiene que ver con la forma ni con el corte transversal. El hecho de enhebrar la aguja implica un ojo y una zona donde el hilo es doble. Sutura reabsorvible. - GUT (o catgut): hecho de submucosas de intestino de cordero o de las serosas de intestino de vacuno. Se reabsorbe entre 5 a 7 das a travs de las enzimas proteolticas de las clulas inflamatorias del lugar. Hay un CADTGUT crmico, se somete a baos de sales de cromo, lo que permite que se mantenga entre 9 y 14 das en los tejidos. - cido poliglicolico - Pologlactin 910: cido gliclico y lctico en proporcin 9:1. Es de color lila. Estos 2 son menos rgidos que el cadgut, lo que facilita su manejo y es ms fcil de anudar, pero son ms caros. Son eliminados por macrfagos en forma lenta. Este tipo de sutura genera una intensa reaccin inflamatoria local, por lo que no se usan en superficies, como la piel, porque podra generar una cicatriz defectuosa. Esto retarda la curacin final de la herida. Hilo de sutura no reabsorvibles - Seda: ms usado en ciruga bucal. - Poliester - Nylon - Polipropileno Tienen menor reaccin inflamatoria. Monofilamento: al anudarla se puede ir desarmando, hay que hacer varios nudos Multifilamento: varias hebras trenzadas. Es ms fcil de manejar, pero como tiene ms superficie, puede transformar un punto contaminado, en infeccin. 7 11-0 7-0 3-0 y 4-0
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Tamao de las suturas Ms gruesa Ms fina 1-0 mayor dimetro que Ms usadas:

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Agujas de sutura Incorporadas al hilo. Pueden ser: - Cortantes: seccin triangular. - Redondas punta afilada: seccin circular, solo corta en la punta de la aguja. Producen menor dao al entrar al tejido pero son ms traumticas al entrar en tejido. Las agujas tienen diversos dimetros, curvaturas (rectas, con punta curva, curva de , etc) y longitudes. Tcnicas bsicas de sutura Tomar aguja a 2/3 de distancia de la punta con portaaguja. Colocar la punta de la aguja perpendicular a la superficie No forzar la aguja. Indicaciones postoperatorias - Apoyo medicamentoso: antibiticos, analgsico, antinflamatorio. - Medidas de apoyo generales (hielo en prximas 6 horas para controlar el edema) - Citar al paciente a control en 24 horas. Cuidado heridas suturadas - Lavados con antispticos bucales - Retiro de suturas En mucosa a los 6 das. En piel es antes.

Precauciones y contraindicaciones de orden local 1. Sepsis Oral Es un estado patolgico consistente en la falta de equilibrio biolgico entre la flora saprfita y patgena de la cavidad bucal, las que estn siempre dispuestas a multiplicarse produciendo infecciones localizadas o generalizadas favorecidas por el medio oral apto para el desarrollo de toda clase de microorganismos. Medio oral - Temperatura ptima - Ambiente de humedad. - Sustrato proporcionado por depsitos de alimentos. La extraccin dentaria en una boca con sepsis oral provoca una bacteremia mucho ms prolongada (el cepillado ya produce bacteremia) y que puede producir una septicemia particularmente grave en pacientes con: - Lesiones cardacas (endocarditis bacteriana subaguda E.B.S.A.). - Lesiones renales (pielonefritis). - Localizacin de microorganismos en cualquier rgano (bronquios).
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Previo a cualquier ciruga hay que tomar medidas: detartraje, profilaxis, uso de clorhexidina, eliminacin de focos, en caso de EBSA habra que hacer una esterilizacin bucal y dar antibiticos de amplio espectro. 2. Procesos inflamatorios agudos Flegmon agudo, Pericoronitis aguda. Los procesos agudos se caracterizan por una alta virulencia seguido por bajas defensas. Signos de cuadros agudos: gran aumento de volumen de curso rpido. Este tipo de paciente se hospitaliza. Si el proceso agudo es de origen de piso de boca, puede producir problema de glotis. Se diagnostican penicilinas, al menos 1 gr de amoxicilina cada 8 horas; la penicilina se coloca en dos millones cada 6 hrs, etc. Pericoronitis aguda La pericoronitis aguda del tercer molar se maneja mejor de manera conservadora que otras infecciones locales por lo siguiente. Flora bacteriolgica mixta muy propia de la zona. Dentro de anaerobios se observan las mismas bacterias de las bolsas gingivales, preferentemente Gram positiva, anaerobios estrictos y facultativos. Streptococcus viridans, treponema, fusobacterio. El rea del tercer molar tiene un acceso ms directo a los planos aponeurticos profundos del cuello, por lo que se puede llevar la infeccin al cuello. La extraccin del tercer molar tiene una tcnica complicada, sobre todo con malposiciones. Estomatitis Gingivitis ulceronecrotisante aguda. Es la infeccin aguda ms frecuente que afecta a la enca con ulceracin y necrosis. Aparece en forma repentina, con mucho dolor y halitosis. La lesin gingival caracterstica es diagnstica de la enfermedad y consiste en la desaparicin de la punta de una o varias papilas gingivales que se ulceran y necrosan. Consideraciones diagnosticas: estas lesiones pueden extenderse a uno o varios dientes e involucrar encia marginal e insertada. El margen gingival tiene aspecto caracterstico de prdida de tejido de forma irregular, el que es reemplazado por un material amarillento (seudomembrana) que se desprende con mucha facilidad. Gingivoalgia Dolor en forma espontnea, intenso e irradiado. Se presenta halitosis, marcada salivacin sialorrea, sangramiento de las encas, sensacin de cuerpo extrao entre los dientes. Consideraciones diagnsticas: el estudio bacteriolgico del extendido detecta treponemas, bacilos fusiformes y espiroquetas. Hay asociacin fusoespiroquetal. Se debe tratar antes de realizar cualquier accin quirrgica. Actualmente se trata con penicilina (500 mg amoxicilina cada 8 hrs por 5 das) y metronidazol (250 mg en nio). Incluso se puede partir con penicilinas orales.

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GEHA Gingivitis herptica aguda primaria. Producida por herpes simple. Ocurre generalmente en nios de 2 a 5 aos de edad y tambin en adolescentes y jvenes que han sufrido la infeccin herptica primaria clnica. Sntomas generales: malestar general, fiebre, adenopatia submandibular. El diagnstico clnico se realiza por signos: Signos bucales: gingivitis aguda notoria y edema que abarca la enca marginal e insertada. Posteriormente hay lesiones a nivel de la mucosa labial. Hemorragias Edema y eritema difuso Lengua suburral. Lesin herptica secundaria. Son las ms frecuentes. Prdromo muy caracterstico, sensacin de comezn. Posteriormente aparecen las vesculas, las que se rompen, produciendo dolor local, muy acentuado sobre todo durante la alimentacin. Se puede corroborar el diagnstico con muestras, donde aparecen clulas gigantes con grandes ncleos. Hoy se pueden hacer demostraciones de anticuerpos. Se debe postergar la intervencin y tratar primero al paciente con aciclovir, 200 mg cada 4 horas; en 2 das evolucionan bastante bien.

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