FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.

Perihal

Permohonan Ijin Peruntukan

Penggunaan Tanah (IPPT)

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan

Kabupaten Banyuwangi

diBANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal lahir
Pekerjaan / Jabatan
Alamat Rumah

: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 7 Tahun

2009 tentang Retribusi Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah
(IPPT) untuk dan atas nama :
Nama Usaha
Lokasi Usaha

: .....................................................................................
: .....................................................................................
.....................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan

pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk
mengajukan permohonan antara lain :
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku bagi pemohon
perseorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon yang berbadan
hukum ;
Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) ;
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ;
Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah ( dilampirkan bila tanah
milik orang lain / bukan milik pemohon ) ;
Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga ;
Surat pernyataan kesanggupan ;
Gambar denah lokasi yang dimohonkan ;
Uraian / garis besar rencana proyek ( dilampirkan bila peruntukannya untuk
pembangunan industri ).

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan

sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir
dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Hormat kami,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

DAFTAR ISIAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

Nama Pemohon
Alamat Pemohon

: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor Telepon
: ....................................
Nama Perusahaan
: ...............................................................................................
Alamat Perusahaan : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor Telepon
: ....................................
Letak tanah yang dimohonkan
a. Dusun
: .................................................... RT. ............ RW. ............
b. Desa
: ....................................................
c. Kecamatan
: ....................................................
d. Kabupaten
: Banyuwangi
Batas-batas Tanah
a. Sebelah Utara
: ...............................................................................................
...............................................................................................
b. Sebelah Timur
: ...............................................................................................
...............................................................................................
c. Sebelah Selatan : ...............................................................................................
...............................................................................................
d. Sebelah Barat
: ...............................................................................................
...............................................................................................
Tanah
a. Status Tanah
: Darat / Sawah *)
b. Status Hak Tanah
:
Hak Milik
Hak Guna Bangunan
Hak Pakai
Tanah Yasan / Hak Milik Adat
Tanah Kas Desa / Bengkok
Tanah Negara
Hak Guna Usaha
Sewa, jangka waktu ..... ( ............ ) tahun
Terhitung mulai ................ s.d. ...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah
:
Sertipikat Hak .........................................
Nomor ........................ Tahun .................
GS/SU No. ........................Tgl.................
Pemegang Hak a.n.
Akta .........................................................
No .....................................Tgl.................
Notaris/PPAT ..........................................
Pemegang Hak a.n. ................................
Kutipan Letter C Desa .............................
Kec. ...................................Tgl.................
Petok No......... Persil No..........Kelas ......
Pemegang Hak a.n. ................................
Luas Tanah
a. Luas seluruhnya
: ............................. m2
b. Luas yang dimohonkan
: ............................. m2
c. Peruntukannya
: ...............................................................................

11.

Keterangan lain-lainnya

: ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Banyuwangi, ...................................
Pemohon / Penanggung Jawab,
Materai
Rp. 6000,-

........................................
Mengetahui,
Camat
......................................

Kepala Desa / Kelurahan

..............................................

................................................

..................................................

Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng ; untuk yang dimaksud

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: ...............................................................................
: ....................... tahun
: ...............................................................................
: ...............................................................................
...............................................................................

adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah*) yang terletak di Desa / Kelurahan*)
............................., Kecamatan ..................................., Kabupaten Banyuwangi tercantum
dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor : ............. Tahun .............. Gambar
Situasi/Surat Ukur Nomor : ...................... Tanggal ..................../ Akta ..................................
Nomor : ................................. Tanggal ......................... Notaris / PPAT :
......................................................./ Kutipan Letter C Desa/Kelurahan .............................
Kecamatan .............................. Tanggal............................. Petok No. ......... Persil No. ........
Kelas ..*) Luas tanah ............. m2.
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah
tersebut akan digunakan sebagai tempat usaha atau didirikan bangunan oleh Saudara :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: .................................................................................
: ......................... tahun
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh
Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Banyuwangi, .......................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-

.............................................
Mengetahui,
Camat
......................................

Kepala Desa / Kelurahan

..............................................

................................................

..................................................

Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ........................................................................................

Tempat & Tanggal lahir

: ........................................................................................

Alamat

: ........................................................................................
.......................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Usaha

: ........................................................................................

Lokasi Usaha

: ........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedia dan sanggup memindahkan lokasi usaha apabila pemerintah
membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota ;
2. Kami bersedia dan sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan pada
sekitar lokasi usaha ;
3. Kami bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta mengurus perijinan lain yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai
rasa tanggung jawab.
Banyuwangi, .......................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000,-

.............................................
Mengetahui,
Camat
......................................

Kepala Desa / Kelurahan

..............................................

................................................

..................................................

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di lokasi bangunan / tempat
usaha .................................................................................................................., beralamat
di
..............................................................
Desa
...............................
Kecamatan
................................... Kabupaten Banyuwangi.
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami
berdiri bangunan tempat usaha .......................................................................................
dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi
tempat usaha.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.
1.

2.

3.

4.

Tetangga sebelah Utara

(1) ...................................................
(2) ...................................................
(3) ...................................................
(4) ...................................................
(5) ...................................................
Tetangga sebelah Timur
(1) ...................................................
(2) ...................................................
(3) ...................................................
(4) ...................................................
(5) ...................................................
Tetangga sebelah Selatan
(1) ...................................................
(2) ...................................................
(3) ...................................................
(4) ...................................................
(5) ...................................................
Tetangga sebelah Barat
(1) ...................................................
(2) ...................................................
(3) ...................................................
(4) ...................................................
(5) ...................................................

( 1. ................................ )
( 2. ............................ )
( 3. ................................ )
( 4.............................. )
( 5. ................................ )
( 1. ................................ )
( 2. ............................ )
( 3. ................................ )
( 4.............................. )
( 5. ................................ )
( 1. ................................ )
( 2. ............................ )
( 3. ................................ )
( 4.............................. )
( 5. ................................ )
( 1. ................................ )
( 2. ............................ )
( 3. ................................ )
( 4.............................. )
( 5. ................................ )
Banyuwangi, .......................................

Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan
.................................

Ketua RT
.......................................

................................................

.............................................

Camat
........................................

............................................

Diisi oleh Pemohon

GARIS BESAR RENCANA PROYEK

UNTUK PEMBANGUNAN INDUSTRI
A. UMUM
1.
2.

Nama Perusahaan/Badan Hukum

Alamat dan Nomor Telepon

3.

Akte Pendirian Perusahaan/Badan

Hukum
a. Nomor dan Tanggal
b. Notaris
Pengesahan Menteri Hukum & HAM
a. Tanggal
b. Nomor
Kedudukan Badan Hukum
Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan
Alamat dan Nomor Telepon Direktur/
Pimpinan Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4.

5.
6.
7.
8.

:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................

:
:

....................................................................
....................................................................

:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

B. TANAH YANG DIPERLUKAN

1.

2.
3.

4.
5.

6.

Rencana lokasi proyek

a. Desa/Kelurahan
: ....................................................................
b. Kecamatan
: ....................................................................
c. Kabupaten
: Banyuwangi
Rencana luas tanah yang diperlukan
: ................... m2
Penggunaan tanah sekarang
a. Sawah
: .................. m2
b. Tegalan
: .................. m2
c. Lain-lain
: ................. m2
....................................................
Jumlah : .................. m2
(sebutkan jenisnya)
Rencana penggunaan tanah
:
Batas-batas tanah yang dimohon
a. Utara
: .....................................................................
b. Timur
: .....................................................................
c. Selatan
: .....................................................................
d. Barat
: .....................................................................
Status tanah sekarang
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon
(1) Status tanah yang dimohon
- Tanah Negara
: ................... m2
- Tanah Desa/Bengkok
: ................... m2
- Tanah Hak Pakai
: ................... m2
- Tanah Hak Guna Bangunan
: ................... m2
- Tanah Hak Milik Sertipikat
: ................... m2
- Tanah Yasan/Hak Milik Adat
: ................... m2
Jumlah : ............. m2
(2) Pemegang hak semula
: ................... orang
(3) Dikuasai melalui
: Pembelian / Pelepasan *)
b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan
(1) Status tanah semula
- Tanah Negara
: ................... m2
- Tanah Desa/Bengkok
: ................... m2
- Tanah Hak Pakai
: ................... m2
- Tanah Hak Guna Bangunan
: ................... m2
- Tanah Hak Milik Sertipikat
: ................... m2
- Tanah Yasan/Hak Milik Adat
: ................... m2
Jumlah : ............. m2

(2)
(3)

Pemegang hak semula

Dikuasai melalui

:
:

................... orang
Pembelian / Pelepasan *)

C. RENCANA PEMBANGUNAN
(DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH)
1.

2.

Perincian penggunaan tanah

a. Bangunan Utama (induk/pabrik)
: ............... m2
b. Gudang tertutup
: ............... m2
c. Gudang terbuka
: ............... m2
d. Workshop
: ............... m2
e. Kantor
: ............... m2
f. Showroom
: ............... m2
g. Perumahan/Asrama Karyawan
: ............... m2
h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum
(jalan, parkir taman)
: ............... m2
Jumlah : ............... m2
Tahap-tahap pelaksanaan
a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan
- Tahap pertama
: ............. Bulan
- Tahap ke dua
: ............. Bulan
- Tahap ke tiga
: ............. Bulan
b. Pembangunan gedung
- Tahap pertama
: ............. Bulan
- Tahap ke dua
: ............. Bulan
- Tahap ke tiga
: ............. Bulan
c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya
: ................ Bulan
d. Rencana jadwal pelaksanaan
: Terlampir
e. Site Plan / Rencana Tapak
: Terlampir

(
(
(
(
(
(
(

..............
..............
..............
..............
..............
..............
..............

%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)

( ...............
( ...............

%)
%)

D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN

1.

2.

Struktur biaya
a. Modal tetap
- Tanah
- Bangunan / Gudang
- Mesin-mesin dan peralatan
- Alat-alat angkutan
- Alat-alat kantor dan inventaris
- Lain-lain
Jumlah Modal Tetap (a)
b. Modal kerja
- Bahan baku
- Bahan penolong
- Upah / Gaji
- Biaya umum
- Biaya lain-lain
Jumlah Modal Kerja (b)
c. Jumlah Rencana Biaya (a+b)
Sumber pembiayaan / investasi
a. Modal sendiri
- Modal dasar
- Modal ditetapkan
- Modal disetor
b. Modal pinjaman
1. Pinjaman dalam negeri
- Bank Pemerintah
- Bank Swasta
- Pihak Ketiga
Jumlah pinjaman dalam negeri

:
:
:
:
:
:
:

Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp .............................

:
:
:
:
:
:
:

Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ............................
Rp. ..

:
:
:

Rp. ..
Rp. ..
Rp. ..

:
:
:
:

Rp. ..
Rp. ..
Rp. ..
Rp. ..

2. Pinjaman luar negeri

:
Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri +
modal pinjaman )
:
Struktur modal / pemilikan saham perusahaan :
a. Indonesia
: ............ %
b. Domestik Asing
: ............ %
Jumlah
: ............ %

Rp. .............................

c.

3.

E.

SUSUNAN TENAGA KERJA

1.
2.
3.
4.

F.

Rp. .............................

Tenaga Ahli
Pegawai Tetap
Pegawai Harian Tetap
Pegawai Harian Tidak Tetap

:
:
:
:

............... Orang
............... Orang
............... Orang
............... Orang

PRASARANA / UTILITAS
1.

2.

Listrik
a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari
b. Jumlah daya yang dimiliki / genset
c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN
Air
a. Jumlah kebutuhan air
- Untuk proses produksi
- Untuk keperluan rumah tangga
- Untuk lain-lain
Jumlah kebutuhan air
b. Kebutuhan minimal tiap hari
- PDAM
- Sungai
- Sumur sumber air
c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air
lampirkan)

:
:
:

.....................
..
.....................

KVA
KVA
KVA

:
:
:
:

..
..
..
..

Liter/hari
Liter/hari
Liter/hari
Liter/hari

:
:
:

..
..
..

Liter/hari
Liter/hari
Liter/hari

..

G. TENAGA KERJA
1.

2.

Asal Tenaga
a. Indonesia
b. Asing
Susunan Tenaga Kerja
a. Tenaga Ahli
b. Pegawai Tetap
c. Pegawai Harian Tetap
d. Pegawai Harian Tdk Tetap
Jumlah Tenaga Kerja

:
:

Orang
Orang

:
:
:
:
:

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

...

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..

:
:
:

..
..
..

H. PRODUKSI
1.
2.

I.

Jenis produksi
Produksi dan kapasitas
a. Produksi pokok
Kapasitas
b. Produksi sampingan
Kapasitas
c. Sisa produksi
Kapasitas

LIMBAH PRODUKSI
1.
2.
3.

Jenis Limbah
Sifat Limbah
Volume limbah per hari/ minggu

4.

J.

Tempat penampungan limbah

a. Letak
b. Luas
c. Berupa

:
:
:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH

KABUPATEN/KOTA
1.

2.

a. Jenis Industri
b. Luas tanah
c. Status kepemilikan tanah
d. Lokasi
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
a. Jenis Industri
b. Luas tanah
c. Status kepemilikan tanah
d. Lokasi
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan

:
:
:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

:
:
:
:
:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

:
:

......................................................................................
......................................................................................

Banyuwangi, ......................................
Pemohon / Penanggung Jawab,

............................................
Mengetahui,
Camat
......................................

Kepala Desa / Kelurahan

..............................................

................................................

..................................................

Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu