Mielograma

Indicaes

Colheita

Laudo e interpretao

Profa Ass. Dra Regina K. Takahira

FMVZ Unesp - Botucatu

Partindo do hemograma...
A indicao para o mielograma quase sempre est no hemograma: Citopenias
- Anemias, leucopenias e trombocitopenias persistentes Anemias,

Partindo do hemograma...
Outros motivos: Pesquisa de hemoparasitas q p Avaliao dos estoques de ferro Estadiamento de neoplasias Acompanhamento do tratamento

Elevaes numricas
-

Leucocitoses persistentes no associadas a inflamao... inflamao... Trombocitoses intensas (>1.000.000/L) (>1 000.000/ Policitemias (diagnstico por excluso)

... a partir de alteraes do hemograma

Clulas atpicas

Colheita
Locais Tcnica Material obtido
Crista ilaca Femur / mero proximal Esterno / costelas

Mielograma

Esfregaos/Squash Cogulo

Imprinting
Histolgico

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Avaliao da Medula ssea

Roteiro de leitura Celularidade
Megacarioctica Eritride Mielide Linfide Outras clulas

Avaliao da Medula ssea

Observao macroscpica

Sries

Celularidade Morfologia (maturao)

Observao microscpica em pequeno aumento

Relao Mielide:Eritride Mielide: Estoques de ferro

colorao integridade celularidade

Celularidade
Proporo entre clulas hematopoiticas e gordura
25% gordura 75% clulas

Celularidade
Dependente da idade

Animais jovens

Animais adultos

50% gordura 50% clulas

Animais idosos

75% gordura 25% clulas

Jain, 1996

Cowell & Tyler, 2008

Hipoplasia / aplasia medular

Nem sempre possvel identificar a etiologia!

Megacaricitos

Megacaricitos
Normal: Normal: < 3 Megacaricitos/espcula Megacaricitos/espcula > 50% maduros 50%

Trombocitopenia persistente
Co, Macho, 5 anos, Pastor alemo Discreta apatia e fraqueza e urina de clorao escura. Mucosas normocoradas, esplenomegalia.

Dismegacariocitopoiese
Micromegacaricitos (MK ano) Hipo ou hiperlobulao Plaquetas gigantes

Srie eritride
Quantidade e morfologia Escalonamento e sincronismo maturativo

Mielograms
Maturao completa e escalonada
Completa: todos os estgios

Harvey, 2001

Mielograms
Maturao completa e escalonada
Escalonada: predomnio de formas maduras

Mielograms
Sincronismo maturativo
Hemoglobinizao
(mat. citoplasmtica)

Condensao

(maturao nuclear)

Sincronismo maturativo

Diseritropoiese

Srie eritride
Hipoplasia eritride:
IRC Anemia da inflamao Neoplasia, mielofibrose, Neoplasia mielofibrose etc Drogas, toxinas, hiperestrogenismo

Asssincronismo maturativo

Ehrlichia canis
Macrocitose (anemia megaloblstica)
FeLV

Vrus

Hiperplasia eritride:
Eritroleucemia, Eritroleucemia, anemia regenerativa Multinucleao, fragmentao nuclear Eritropoiese ineficiente

Hiperplasia eritride Diminuio da relao M:E Maturao completa e escalonada Eritropoiese eficiente!

Anemia arregenerativa persistente

Cocker, macho, 7 anos
Hematcrito: 14 % Plaquetas: 441.000/L Leuccitos: 43.600/L 43 600/ L Segmentados 81% (35.316/L) Linfcitos 02% (872/L) Moncitos 07% (3.052/L) Uria e creatinina normais

Interrupo ou retardo da maturao

Diminuio da relao M:E Maturao incompleta No escalonada

Interrupo na fase de eritrcitos policromticos

Medula normal

Hipoplasia eritride

Medula normal

Aplasia eritride

Medula normal

Eritropoiese ineficiente

Anemia hemoltica contra precursores

Fagocitose de formas jovens

AHIM contra precursores eritrides Hiperplasia eritride + interrupo da maturao

Srie mielide
Depleo

Srie mielide
Hipoplasia mielide:
Neoplasia, mielofibrose, etc mielofibrose, Drogas, toxinas, Drogas toxinas hiperestrogenismo

Ehrlichia canis

Disgranulopoiese

Vrus

Hiperplasia mielide:
Neutrfilos gigantes Hiper ou hiposegmentados Resposta inflamatria Leucemia mielide Mielopoisese ineficiente

Hipoplasia mielide
Hipoplasia mielide Diminuio da relao M:E

Hiperplasia mielide

Leucocitose
Neutrofilia Linfocitose
Hiperplasia mielide Aumento da relao M:E Maturao no escalonada Mielopoiese ineficiente! Diferenciar condies benignas (reativas) de malignas (leucemias)

Um desafio ao diagnstico!
Clulas maduras com morfologia normal (leucemias diferenciadas crnicas) Passo 1: tentar identificar causas Passo 2: eliminar possibilidades de causas Passo 3: se certificar que no h motivos

Eosinofilia Basofilia Monocitose

Messick, 2002

Distrbios mieloproliferativos crnicos

Reativas
Neutrfilos txicos (reao leucemide) Linfcitos reativos Moncitos ativados citoses simultneas
Indcios de inflamao

Relao Mielide:Eritride (M:E)

Avaliao conjunta com sangue perifrico! Rel M:E = no total de clulas mielides no total de clulas eritrides nucleadas
Limites 0,750,75-2,53 1,211,21-2,16 Mdia 1,25 1,63
Jain, N.C., 1993

Leucemias crnicas
Ausncia de inflamao Clulas tpicas ou com discretas alteraes Outras citopenias (mieloftise - infiltrado)

Espcie Co Gato

Mielograms
Relao M:E (mielide:eritride)
M:E normal

Mielograms
Relao M:E (mielide:eritride)
M:E aumentada

Mielide normal Eritride normal Hematopoiese normal

Hipoplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia aplstica

Hiperplasia mielide Hiperplasia eritride AHIM

Hiperplasia mielide Eritride normal Inflamao

Hiperplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia da inflamao

Mielide normal Hipoplasia eritride IRC Deficincias nutricionais

Mielograms
Relao M:E (mielide:eritride)
M:E diminuda

Relao Mielide:Eritride (M:E)

Relao M:E
Leucocitose: Hiperplasia mielide

Hemograma

Anemia: Hipoplasia eritride

Relao M:E
Leucopenia: Hipoplasia mielide Anemia arregenerativa: Eritropoiese ineficiente Anemia regenerativa: Hiperplasia eritride Policitemia: Hiperplasia eritride

Hemograma
Hipoplasia mielide Eritride normal Depleo Drogas Mielide normal Hiperplasia eritride Anemia hemoltica Hemorragia

Srie linfide
Linfcitos e linfoblastos

Estoques de Ferro
Anemia ferropriva Felinos normais

Plasmcitos: < 2% normal > 3% Hiperplasia > 20%* Mieloma mltiplo Mott cells
*em medula normo ou hipercelular

Azul da Prssia (Perls) Hemossiderina

Anemia da inflamao Anemias hemolticas Transfuses

Moncitos / Macrfagos

Microorganismos

Outras clulas

Mastcitos Osteoclastos/osteoblastos Fibroblastos (mielofibrose) Metstases

Clulas atpicas
Blastos
Sndromes Mielodisplsicas SMD (pr-leucmica)
>6% e <30% (Normal: < 6% blastos)

Sndrome mielodisplsica
Condio pr-leucmica
Semanas a meses 9 de 12 felinos: LLA (?)

Tratamento suporte
ATB, fluidoterapia Hemocomponentes

Pr-leucemia?

Leucemias agudas
Leucemias indiferenciadas Eritroleucemia LMA, LLA Leucemia megacarioblstica
Aumento de formas imaturas (> 30% de blastos para LMA)

80% so FeLV positivos Citopenias Hipercelularidade medular

Linfcito T

Clula linfide
BFUBFU-E

Distrbio linfoproliferativo de clulas T Distrbio linfoproliferativo de clulas B Mielose eritrmica

Leucemia
Neoplasias malignas que se originam de precursores de clulas hematopoiticas na medula ssea

Linfcito B CFUCFU-E

Eritroblasto

Mieloblasto

Leucemia granuloctica

Clula tronco

CFUCFUGEMM

CFUCFU-GM

Leucemia mielomonoctica

Monoblasto CFUCFU-Meg
Eritroleucemia Leucemia aguda indiferenciada

Leucemia monoctica Leucemia megacarioctica

Megacarioblasto

Leucemias
Diagnstico
Suspeita clnica Suspeita laboratorial Achado ocasional Confirmao: mielograma citoqumica testes de clonabilidade

Clula tronco pluripotencial

Leucemia aguda indiferenciada

Leucemias agudas

Leucemias crnicas

Leucemias mielides

Linfides

Classificao das leucemias

Condies leucmicas
Com relao linhagem celular
Distrbios linfoproliferativos:
Leucemia Li f bl ti A d (LLA) L Li f ti C i (LLC) L i Linfoblstica Aguda (LLA), L. Linfoctica Crnica

Quando suspeitar de Leucemia?

Elevaes numricas celulares substanciais Presena de clulas atpicas na circulao Citopenias
Hemorragia (trombocitopenias intensas) Anemia no regenerativa Infeco (neutropenias intensas)

Distrbios mieloproliferativos:
LMA M0; M1; M2; M3; M4; M5; M6; M6-Er; M7 LMC, L. eosinoflica, Trombocitemia essencial, Policitemia vera...

Com relao ao curso clnico e diferenciao celular

Agudas Crnicas

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Diagnstico das leucemias

Nem toda presena de clulas atpicas ou leucocitose extrema na circulao indica uma leucemia
Linfomas com blastos circulantes Linfcitos reativos Reaes leucemides

Sinais clnicos
Assintomticos Hepatomegalia Esplenomegalia Mucosas plidas Petquias Perda de peso Caquexia Outros sinais inespecficos
Letargia, anorexia Claudicao, febre Vmitos e diarria Alteraes neurolgicas

Nem toda leucemia apresenta clulas atpicas na circulao

10% das leucemias so aleucmicas Leucemias crnicas costumam apresentar clulas bem diferenciadas Pode no ocorrer leucocitose persistente

Diagnstico das leucemias

Leucemias agudas
O desafio identificar a linhagem celular LLA e LMA podem ser morfologicamente indisting eis indistinguveis

Diagnstico das leucemias

Leucemias agudas
Uso de coloraes especiais Citoqumica: Sudan Black CAE etc Black, CAE, E de marcadores imunolgicos

Leucemias crnicas
O desafio diferenciar as condies reacionais das neoplsicas Alteraes persistentes e consistentes

Imunocitoqumica:

LB CD79+

CD4, C8, CD79a, CD3, CD11b, CD41, CD1c, CD34, etc) Identificam a linhagem

Diagnstico das leucemias

Leucemias crnicas
Provas de clonabilidade (PARR-PCR para rearranjo gentico) Neoplasias linfides p Poro varivel do Ac (Linfcitos B) Poro varivel do receptor de Ag (Linfcitos T) Diagnstico de excluso! Distrbios mieloproliferativos crnicos Benigno ou maligno

Leucemias linfides

Leucemia linfoblstica aguda - LLA

Leucemia linfoctica crnica - LLC

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Leucemia linfoctica crnica (LLC)

Proliferao de linfcitos maduros
8.000 a > 100.000/L

Teste de clonabilidade - PARR

S b id l Sobrevida longa
meses a anos

Remisso mais lenta

semanas a meses
Vet Pathol 40:32-41 (2003)

Leucemia linfoctica crnica (LLC)

Hepatomegalia, esplenomegalia, ictercia, hiporexia Hemcias: 2.310.000/L 2 310 000/L Hemoglobina: 5,6 g/dL Hematcrito:14 % PT: 9,8 g/dL Plaquetas: 5.050/L Leuc: 64.500/L Linf: 86% (55.470/L)
Linfcitos em sua maioria tpicos; raros atpicos; plasma intensamente ictrico.

Leucemia linfoctica crnica (LLC)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Proliferao de linfoblastos Forma mais comum de leucemia aguda?
Citoqumica ou i Cit i imunocitoqumica it i

LLA x Linfoma

Sobrevida menor que linfoma e maior que LMA

1-3 meses com TTO; 2 semanas sem TTO

Linfoma

Leucemia

Menor resposta a terapia

Remisso prolongada rara

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LLA x Linfoma
Leucemia linfoblstica aguda - LLA Linfoma

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Hemcias: 4.610.000/L Hemoglobina: 10,5 g/dL Hematcrito: 31 % H t it Plaquetas: 98.000/L Leuccitos: 22.178/L Linfcitos: 57% (12.642/L)
Presena de manchas de Grmpech, linfcitos em sua maioria maduros, com raros atpicos

Linfadenopatia discreta Sinais clnicos evidentes Bi ou pancitopenia Mieloftise (30-50% de blastos) Remisso de 20-40%

Linfadenopatia intensa Assintomticos ou sinais brandos Hipercalcemia mais comum Remisso de 90%

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemias mielides agudas (LMA)

Morfologicamente indistinguveis das LLAs Leucocitoses menos intensas (<100.000/L) Menor sobrevida que as LLAs
< 3 meses com tratamento

LB CD79+

Maior necessidade de medidas de suporte

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Leucemia mielide aguda (LMA)

Hemcias: 2.170.800/L Hemoglobina:5,0g/dL Hematcrito:16 % Plaquetas: 78.275/L Leuccitos: 2.968/L Linfcitos: 16% (475/L) Neutrfilos: 38% (1.128/L) LMA-M2: entre 30 e 89% de mieloblastos, mais que 10% de granulcitos diferenciados (clulas mielides maduras) e menos que 20% de clulas da linhagem monoctica.
Citoqumica!
30% de clulas atpicas com vacuolizao citoplasmtica, nuclolos evidentes e atipia nuclear (provvel origem linfide). Presena de mitoses atpicas. Discreta anisocitose e policromasia

Distrbios mieloproliferativos crnicos

Leucemia mielide crnica LMC Leucemia Monoctica Leucemia Mielomonoctica Leucemia eosinoflica; Leucemia basoflica Policitemia vera Trombocitemia essencial
Podem ser assintomticos! Alteraes morfolgicas discretas Diagnstico de excluso

Distrbios mieloproliferativos crnicos

Leucemia eosinoflica e basoflica (rara)
Descartar sndromes hiperosinoflicas

Policitemia vera
Independente de eritropoietina Hematcrito superior a 60-75%

Trombocitemia essencial / Leucemia megacarioctica

Trombocitose acentuada e persistente (>1.000.000/L) Excluir: inflamao, deficincia de Ferro, drogas, esplenocontrao, esplenectomia...

Tratamento: hidroxiuria

Policitemia
Repetir o VG Permanece elevado Fluidoterapia Permanece elevado Policitemia absoluta Gasometria pO2 normal Avaliao renal Sem causa detectvel Neoplasia renal Hipxia Retorna ao normal Policitemia relativa (contrao esplnica)

Diagnsticos diferenciais
Condies no leucmicas
Linfoma Linfocitoses reativas Li f it ti Reaes leucemides Deficincia de adeso de leuccitos - CLAD Policitemias relativas ou absolutas secundrias Hipoplasia medular (drogas, infecciosas, imunomediadas...)
Willard, 2004

VG retorna ao normal Policitemia relativa (desidratao) Policitemia secundria (resposta apropriada hipxia) Policitemia secundria (liberao de EPO) Policitemia vera (policitemia primria)

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Diagnsticos diferenciais
Condies no leucmicas
Histiocitose maligna ou histiocitose sistmica Mastocitose sistmica Mieloma mltiplo Sndromes Mielodisplsicas SMD
>6%; < 30% de blastos na medula (pr-leucmica)

Palestra disponvel em:

Outras displasias (formas benignas)

www.fmvz.unesp.br/takahira/palestras

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