Lampiran 26 PMA No.

2 Tahun 1990 -Pasal 31 ayat (1)-

DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

Nomor : Kk.13.11.14/PW.01/78/2008 Akta Nikah Nomor Tanggal I. Telah dilangsungkan akad nikah pada hari, tanggal, bulan, tahun (Hijri dan Masehi) dan pukul II. SUAMI 1.Nama lengkap dan alias 2.Tempat, tanggal lahir 3.Warga negara 4.A g a m a 5.Pekerjaan 6.Tempat tinggal 7.Status sebelum nikah 8.Orang tua kandung : Ayah : Ibu ISTERI 1.Nama lengkap dan alias 2.Tempat, tanggal lahir 3.Warga negara 4.A g a m a 5.Pekerjaan 6.Tempat tinggal 7.Status sebelum nikah 8.Orang tua kandung : Ayah : Ibu WALI NIKAH 1.Status wali (nasab / hakim ) 2.Hubungan wali / sebab 3.Nama lengkap dan alias 4.B i n 5.Tempat, tanggal lahir 6.Warga negara 7.A g a m a 8.Pekerjaan 9.Tempat tinggal MASKAWIN 1.Berupa apa dan berapa 2.Pembayaran (tunai / hutang) PERJANJIAN PERKAWINAN Jika ada perjanjian sebutkan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 318 / 14 12 6 1963 Rabu 20 1 1383 H. 12 6 1963 M. 08.30 WIB. SAMLI = Bondowoso, 25 tahun Indonesia Islam Tani Pandak Duda cerai P. Eddul al. Asir MIDANI = Bondowoso, 17 tahun Indonesia Islam Tan i Pandak Janda cerai P. Sumahja al. Asin Nasab Ayah P. Sumahja al. Asin P. Sumina al. Radjum Bondowoso, 40 tahun Indonesia Islam Tan i Pandak Uang Rp. 50,Tunai -

III.

IV.

V.

VI.

VII. TAKLIK TALAK Sesudah akad nikah suami membaca dan menandatangani taklik talak (ya/tidak)

Ya

VIII. JIKA PENCATATAN NIKAH BERDASRKAN PUTUSAN PENGADILAN, SEBUTKAN : 1.Pengadilan yang memutuskan : 2.Nomor dan tanggal keputusan :

Bondowoso, 24 Maret 2008 Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan akta nikahnya Yang mengutip Penghulu / Kepala KUA Kec. Klabang MOH. SYAIAN

NIP. 150267939
Lampiran 26 PMA No.2 Tahun 1990 -Pasal 31 ayat (1)-

DUPLIKAT KUTIPAN BUKU PENDAFTARAN CERAI

Nomor : Kk.13.11.06/PW.01/94/2005

Buku Pendaftaran Cerai Nomor : 01/01/X/1994 Tanggal : 16 Nopember 1994 Berdasarkan putusan Pengadilan Agama Bondowoso di Bondowoso Nomor : 523/G/1994 tanggal 22 September 1994 telah terjadi perceraian. BEKAS SUAMI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Bin : P. Sudarmo Tempat, tanggal lahir Warga negara : Agama : Islam Pekerjaan : T a n i Tempat tinggal: BEKAS ISTERI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Bin Tempat, tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal PERCERAIAN YANG TERJADI 1. 2. Bain sughra atau bain kubra Qabladdukhul atau badaddukhul : DARUS SALAM =

I.

: Bondowoso, 22 tahun Indonesia Kejawan : : : : : : : : : : : Bain Kubra Badaddkhul SURAIYAH = P. Daryo Bondowoso, 22 tahun Indonesia Islam Tani Kejawan

II.

III.

IV. 1. 2.

PENCATATAN NIKAH ATAU RUJUK SEBELUMNYA Tempat/KUA Kecaamatan Tanggal dan nomor surat I D D A H 1.Waktu terjadi perceraian, isteri dalam keadaan suci, haid atau hamil. 2.I d d a h : : : : : : Suci Tiga kali suci. Grujugan 18 Januari 1992 299/09/I/1992.

V.

Bondowoso, Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan Buku Pendaftaran Talak / Cerai Yang mengutip Penghulu KUA Kec. Grujugan MOH. SYAIAN NIP. 150267939 KETERANGAN : Surat ini hanya umtuk pengurusan Akta kelahiran.