ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN SINDROM GAWAT NAFAS DEWASA (ARDS)

A. KONSEP DASAR 1. Pengertian

Sindrom distress pernafasan dewasa (ARDS) adalah suatu penyakit yang di tandai oleh kerusakan luas alveolus dan / atau membrane kapiler paru. 2. Etiologi

ARDS dapat terjadi akibat cedera langsung pada kapiler paru atau alveolus.ARDS terjadi sebagai akibat cedera pada membran kapiler alveolar yang mengakibatkan kebocoran cairan kedalam ruang intestisial alveolar dan perubahan dalam jarring-jaring kapiler. 3. Manifestasi Klinik Dispnu berat Penurunan compliance paru Pernafasan yang dangkal dan cepat pada mulanya, yang

menyebabkan alkalosis respiratorik karena karbondioksida banyak terbuang 4. 5. Patofisiologis dan penyimpangan KDM Pemeriksaan diagnostik Sinar X dada

 6.

Tes fungsi paru Kadar asam laktad Penatalaksanaan

Pengobatan ARDS yang pertama-tama adalah pencegahan,karena ARDS tidak pernah merupakan penyakit primer tetapi timbul setelah penyakit lain yang parah. Apabila ARDS tetap timbul, maka pengobatannya adalah: Diuretik untuk mengurangi beban cairan, dan obat-obat perangsang jantung untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan volume sekuncup agar penimbunan cairan di paru berkurang. Penatalaksanaan cairan dan obat-obat jantung digunakan untuk mengurangi kemungkinan gagal jantung kanan.

Terapi oksigen dan ventilasi mekanis sering di berikan. Kadang-kadang digunakan obat-obat anti-inflamasi untuk mengurangi efek merusak dari proses peradangan, walaupun efektifitasnya masih di pertanyakan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1.Pengkajian Aktifitas / istirahat Sirkulasi

Kaji adanya kekurangan energi / kelelahan/ insomnia Gejala: adanya riwayat bedah jantung paru, fenomena embolik

Tanda: tekanan darah dapat normal atau meningkat pada awal ( berlanjut menjadi hipoksia ); hipotensi terjadi pada tahap lanjut ( syok ) atau dapat factor pencetus seperti pada eklampsia. Frekuensi jantung: takikardia biasanya ada. Bunyi jantung: normal pada tahap dini; S2 ( kompon paru ) dapat terjadi. Disritmia dapat terjadi, tetapi EKG sering normal. Kulit dan membrane mukosa: pucat, dingin. Sianosis biasanya terjadi ( tahap lanjut ).

Integritas Ego Tanda: gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, Makanan/cairan

Gejala: ketakutan, ancaman perasaan takut

perubahan mental. Gejala: kehilangan selera makan, mual. Tanda: edema/perubahan berat badan. Hilang/berkuraangnya bunyi usus. Neurosensori Gejala/tanda: adanya trouma kepala, mental lamban, disfungsi motor. Pernafasan Gejala: adanya aspirasi/tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difusi paru. Timbul tiba-tiba atau bertahap, kesulitan nafas, lapar udara. Tanda: pernafasan: cepat, mendengkur, dangkal. Peningkatan kerja nafas; penggunaan otot aksesori pernafasan, contoh retraksi interkstal atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen konsentrasi tinggi. Bunyi nafas: pada awal normal. Krekels, ronki, dan dapat terjadi bunyi nafas bronchial. Perkusi dada: bunyi pekak

diatas area konsolidasi. Ekspansi dada menurun atau tak sama. Peningkatan fremitus ( getar vibrasi pada dinding dada dengan palpitasi ). Sputum sedikit, berbusa. Pucat atau sianosis. Penurunan mental, bingung.

Keamanan

Gejalah: riwayat trauma ortopedik/fraktur, sepsis, tranfusi darah, episode anafilaktik. Seksualitas Gejala/tanda: kehamilan dengan adanya komplikasi eklampsia. 2. Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas, tak efektif
Dapat di hubungkan dengan : kehilangan fungsi silia jalan nafas

(hipoperfusi). Peningkatan jumlah / viskositas secret paru. Meningkatnya tahanan jalan napas(edema interstisial). Kemungkinan dibuktikan oleh : Laporan dispnea. Perubahan kedalaman /frekuensi pernapasan, panggunaan otot aksesori untuk bernapas. Batuk(efektif/tak efektif) dengan atau tanpa produksi sputum. Ansietas/gelisah. Hasil jalan yang napas diharapkan/criteria paten dengan bunyi evaluasi-pasien napas bersih/tak akan: ada menyatakan/menunjukkan hilangnya dispnea. Mempertahankan ronki.mengeluarkan secret tanpa kesulitan. Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan napas.

 pertukaran gas, kerusakan Dapat dihubungkan dengan : Akumulasi protein dan cairan dalam interstisial/area alveolar. Kehilangan surfaktan menyebabkan kolaps alveolar. Kemungkinan dibuktikan oleh: takipnea,penggunaan otot aksesori,sianosis. Perubahan GDA, gradien A-a,dan tindakan pirau. Ketidakcocokan ventilasi/perfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal. Hasil yang diharapkan : menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress parnapasan.

kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap

Faktor resiko meliputi: Penggunaan diuretik. Perpindahan cairan ke area lain. Kemungkinan dibuktikan oleh: (tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa actual). Hasil yang diharapkan: Menunjukkan volume cairan normal yang dibuktikan oleh tekanan darah, kecepatan nadi, berat badan, dan haluaran urine dalam batas normal.

Ansietas/ketakutan[uraikan

tingkatan].

Dapat

dihubungkan dengan:krisis situasi. Ancaman untuk/perubahan status kesehatan ; takut mati. Factor psikologis(efek hipoksemia). Kemungkinan dibuktikan oleh:menyatakan masalah sehubungan dengan perubahan kejadian hidup. Peningkatan tegangan dan tak berdaya. Ketakutan, takut, galisah.

Hasil yang diharapkan: menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk mengatasinya. Mengakui dan mendiskusikan takut. Tamak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani. Menunjukan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif

kurang pengetahuan [kebutuhan belajar] mengenai

kondisi, kebutuhan terapi. Dapat di hubungkan dengan: kurang informasi. Kesalahan interpretasi informasi. Kurang mengingat. Kemungkinan dibuktikan oleh: permintaan informasi. Pernyataan masalah. Hasil yang diharapkan: menjelaskan hubungan antara proses penyakit dan terapi menggambarkan/menyatakan diet, obat, dan program aktifitas. Mengidentifikasi denga benar tanda dan gejala yang mamarlukan perhatian medik. Membuat rencana untuk perawatan lanjut. 3. Perencanaan Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas tak efektif INTEVENSI Mandiri Catat perubahan upaya dan pola Penggunaan napas nasal menunjukkan otot peningkatan intrakostal/abdominal dan pelebaran upaya bernapas Observasi penurunan ekspansi Ekspansi dada terbatas atau tak sama RASIONAL

dinding

dada

dan sehubungan dengan akumulasi cairan, edma, dan secret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus.

adanya/peningkatan fremitus

Catat karakteristik bunyi napas

Bunyi napas menunjukan aliran udara melalui pohon trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus, atau obstruksi aliran udara lain. Mengi dapat merupakan bukti konstriksi bronkus atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan edema. Ronki dapat jelas tanpa batuk dan menunjukan pengumpulan mucus pada jalan napas Karakteristik batuk tergantung pada

Catat karakteristik batuk

dapat

beruba

penyebab/etiolgi

gagal pernapasan. Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah dan atau purulen. Pertahankan posisi tubuh/ kepalah Memudahkan memelihara jalan napas tepat dan gunakan alat jalan napas atas paten bila jalan napas pasien sesuai kebutuhan. dipengaruhi mis: gangguan tingkat kesadaran, maksilofasial. sedasi, dan trauma

Bantu dengan batuk/napas dalam, Pengunpulan indikasi.

sekresi

mengganggu

ubah posisi dan penghisapan sesuai ventilasi atau edema paru dan bila pasien tidak diintubasi, peningkatan masukan pengeluaran. Kolaborasi Berikan oksigen lembab, cairan IV; Kelembaban berikan kelembaban ruangan yang memobilisasi tepat menghilangkan secret dan dan cairan oral dapat mengencerkan/meningkatkan

meningkatkan transport oksigen. dibuat untuk

Berikan terapi aerosol, nebuliser Pengobatan ultrasonik. mengirimkan

oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveolidan untuk memobilisasi secret. Bantu dengan / berikan fisioterapi Meningkatkan dada, contoh drainase drainase/eliminasi

postural; secret paru kedalam sentral bronkus, atau dihisap keluar. Meningkatkan efisiensi penggunaan otot pernapasan dan membantu ekspansi alveoli.

perkusi dada / vibrasi sesuai indikasi dimana dapat lebih siap dibatukkan

Berikan

broncodilator,

contoh Obat diberikan untuk menghilangkan bonkus, menurunkan

aminofilin, albuterol ( proventil ); spasme

8

isoetarin ( bronkosol ) dan agen viskositas mukolitik, (mukomist); (robitussin). Awasi untuk dari efek obat, contoh asetikistein ventilasi,

secret, dan

memperbaiki memudahkan

guaifenesin pembuangan secret.

samping Memerlukan perubahan dosis/pilihan contoh obat. tremor,

merugikan takikardia, insomnia

hipertensi,

Diagnosa keperawatan : pertukaran gas, kerusakan INTERVENSI Mandiri Kaji sering, status pernapasan catat dengan Takipnea adalah mekanisme peningkatan kompensasi untuk hipoksemia dan pernafasan atau peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukan derajat hipoksemia. bunyi Bunyi napas dapat menurun, tidak sakit. Krekels cairan adalah dalam bukti area RASIONAL

frekuensi/upaya

perubahan pola napas. Catat adanya/tak adanya contoh krekels, mengi.

napas dan adanya bunyi tambahan, sama atau tak ada pada area yang peningkatan permeabilitas

jaringan sebagai akibat peningkatan membrane alveolar kapiler. Mengi adaah bukti konstriksi bronkus dan atau penyempitan jalan napas
9

sehubungan

dengan

Kaji adanya sianosis

mucus/edema Penurunan oksigenasi

bermakna

( dasaturasi 5 g hemoglobin ) terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh: lidah, bibir, dan daun telinga adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstremitas sehubungan Opservasi apatis, kecenderungan perhatian, dengan vaso knstriksi tidur, Dapat menunjukan berlanjutnya

tidak

gelisa, hipoksemia dan atau asidosis dapat menyebapkan

bingung, somnolen. Auskultasi frekuensi jantung dan Hioksemia irama Berikan periode istirahat

mudah terangsang pada miakardium, menghasilkan berbagai disritmia. dan Menghemat energipasien, menurunkan kebutuhan oksigen pasien yang sembuh dari penyakit lama/berat, mengakibatkan desrtuksi parenkim paru.

lingkungan tenang. bibir bila diindikasikan

Tunjukan/dorong penggunaan napas Dapat membantu khususnya untuk

Berikan oksigen lembab dengan Memaksimalkan masker CPAP sesu indikasi. Bantu IPPB. dengan/berikan

sediaan

oksigen

untuk pertukaran, dengan tekanan jalan napas positif kontinu. tindakan Meningkatka ekspansi enuh paru untuk memperbaiki oksigenasi dan untuk memberikan obat nebuliser ke

10

dalam jalan napas. Intubasi dan dukungan ventilasidiberikan bila PaO2 kurang dari 60 mm Hg dan tidak berespon terhadap peningkatan Kaji seri foto dada Awasi/gambarkan GDA/oksimetri nadi. oksigen murni ( FIP2 ). Menunjukan kemajuan atau

kemunduran kongesti paru. seri Menunjukan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar efaluasi keefektifan terapi atau indicator kebutuhan perubahan terapi.

Diagnosa keperawatan: kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap.. INTERFENSI Mandiri Awasi tanda vital, contoh tekanan Kekurangan/ darah frekuensi jantung, nadi meningkatkan menurunkan ( kesamaan dan volume ) perpindahan frekuensi tekanan darh, cairan jantung, dan RASIONAL

mengurangi volume nadi. Catat perubahan mental, turgor kulit, Membrikan informasi tentang status hidrasi,membrane karakteristik sputum. Timbang berat badan tiap hari. Kolaborasi ketat/dengan alat control mukosa dan cairan umum. Kecenderungn keseimbangan cairan negative dapat menunjukan terjadinya devisit. Perubahan cepat menunjukan gangguan dalm air tubuh total. Memperbaiki/mempertahankan sesuai Catatan:
11

Berikan cairan IV dalam opservasi volume sirkulasi dan tekanan osmati. meskipun kekurangan

indikasi.

cairan, paru,

pemberian pengaru negative

dapat fungsi

mengakibatkan peningkatan kongesti pernapasan. sesuai Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretic. Diagnsa keperawatan: ansietas/ketakutan ( uraikan tingkatan ) INTERENSI Mandiri Observasi labil. peningkatan kegagalan Memburuknya hipoksemia pernapasan, agitasi, gelisa, emosi RASIONAL

Awasi/ganti indikasi.

elektrolit

12