taEssalud

MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONESDE ESSALUD-2010

SALUD N

066

-GCPS-

Lima,

1 1 AfjQ 2010

CONSIDERANDO: Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N" 23Q-.F'.E-E~SALUD-2008, e fecha 20 de d Mayo del 2008, se aprob la Estructura Orgnica yel Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud. ! .

;.

Que, mediante el referido Reglamento de Organizacin y FUnciones, se establece en el inciso d) del articulo 7", como una de las funciones de la Gerencia Central.de Prestaciones de Salud: "conducir y controlar las prestaciones de salud en el contexto de los rganos desconcentrados y acorde coh las normas tcnicas establecidas"; . Que, tambin el referido Reglamento de Organizacin y Funciones, establece en el articulo 12" como unidad orgnica de Asesoramiento de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a la Oficina de Planeamiento y Calidad, que a su vez cuenta con la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional, y que en el inciso f) del mismo articulo tiene establecida como funcin: "disear e implantar los lineamientos generales y brindar asistencia tcnica en los procesos de estandarizacin de calidad, guias clnicas, seguridad de los servicios de atencin primaria y hospitalaria, en coordinacin con los rganos Desconcentrados". Que, en este sentido, resulta necesario aprobar los documentos tcnicos normativos: "Guia de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin" y la "Guia de Prctica Clnica de Diabetes Melltus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin", revisada y actualizada acorde con las normas sectoriales e institucionales vigentes; que contribuya a garantizar la continuidad y oportunidad de los cuidados estandarizados, en el manejo de dichas patologas. Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida: SE RESUELVE: 1. APROBAR las ""Guia de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel
de Atencin" y la "Guia de Prctica Clinica de Diabetes Melltus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin", a ser aplicados en los Centros Asistenciales del Primer Nivel de Atencin de EsSalud.

2. 3.

ENCARGAR a la Oficina de Apoyo a la Gestion e Informacin, a travs de la Oficina de Gestion de Iniciativas e Informacin, la difusin de las indicadas Guas. ENCARGAR a la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud, a la Gerencia de Control de Prestaciones, a la Gerencia de Operaciones de Salud y a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias, a travs de la Sub-Gerencia de Servicios Finales --segn sus mbitos de competencia-; a realizar las actividades de implementacin operativa, implantacin, monitoreo, evaluacin y control de la adherencia a las indicadas Guas. ENCARGAR a la Oficina de Planeamiento y Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de Calidad y Salud Ocupacional, para que en coordinacin con la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias y la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud -en el mbito de sus responsabilidades-, para la revisin y actualizacin peridica de las mencionadas Gulas.

REGISTRESE y COMUNIQUESE

1 3 AGO 20m

SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERU

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD

GUIA DE PRCTICA CLNICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION AGOSTO 2010

ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTlLLANA Gerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. RONALD RODRIGUEZ AGUIRRE Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

DR. TOMS PARRAGA ALIAGA Oficina de Planeamiento y Calidad

LIC. GEORGINA BOTIGER BRAVO Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional

Agosto 2010
2

,.

TITULO ORIGINAL: GUIA DE PRCTICA ClNICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA El PRIMER NIVEL DE ATENCION

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD Jr. Domingo Cueto N'120-8' piso - Lima 11 - Per DERECHOS DE AUTOR Queda hecho el depsito que previene la Ley Este documento no puede reproducirse totai o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia central de Prestaciones de Salud - EsSalud.

Comisin Tcnica para la elaboracin de la Guia de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin.

o o o o o o o o o o o

Dra. Ada Cabrera Guerrero. Dr. Eduardo Prez Tejada. Dra. Nyna Beran Prez. Lic. Rosa Alemn Chvez. Dra. Mariana Alva Huerto. Lic. Gloria Timoteo Jimnez. Dr. Juan Manuel Calipuy Glvez. Lic. Luz Aurora Flores Toledo. Dr. Luis Chiroque Benijes .. Dr. Alberto Coila De La Cruz. Dr. Luis Muro Guerrero.

Comisin para la Revisin y Validacin de la Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin.

o o o o o o o
o o o

Dr. Jorge Villalla Malqui. Dra. Mariana Alva Huerto. Dra. Patricia Rios Navarro. Dr. Juan Calipuy Glvez. Dr. Leonardo Villa Medina. Dra. Virginia Pun Lay Vsquez. Dr. Sal Garrido Rivadeneira. Dr. Luis Chiroque Beniles. Dr. Abraham valos Chumpitaz. Dr. Hugo Villa Becerra.

ndice:
Introduccin Objetivos Etologla Diagnstico y Evaluacin Definicin Poblacin Objetivo Medida de Presin Arterial Evaluacin Clinica del Paciente Hipertenso Historia Clnica Exmenes Auxiliares Riesgo Cardiovascular Clasificacin de la Hipertensin Arterial Aproximacin Teraputica Decisin de Inicio de Tratamiento Tratamiento no Farmacolgico y Promocin de la Salud Tratamiento Farmacolgico Tratamiento en Grupos Especiales Criterios de Referencia Difusin y Actualizacin de la Gua Bibliografa Anexos N" 1 .,"~
\/'B" ".. ~
"LOt. L ChlTO!!U~1;)
\..":); l.1""-GCIrellto:~~

7 7 8

8 8

8
9 9

10
11 12 12 12 13 13 16 18 18 19 20 21 21

Anexos N 2

....... ~ Anexos N 3 ~AL"'" Anexos N 4

22

GUIA DE PRCTICA CLlNICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
1. INTRODUCCiN Involucrados dentro del contexto de la Reforma de Salud y la Modemizacin del Sistema . Sanitario, asl como en el marco de la Globalizacin y el Derecho Universal a la Salud, somos concientes de los importantes cambios que se estn presentando como resuttado de la evolucin del Sector y sobre todo en la Seguridad Social de Salud de nuestro pas. Por otro lado, la continua exigencia de esta modemidad del sistema, apertura la necesidad de ser cada vez ms competitivos, determinando que las acciones y procedimientos en salud tengan niveles de estandarizacin a fin de hacertos cuantificables con los procesos y la gestin en salud en funcin a resultados esperados. La Hipertensin Arterial es la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los individuos aduttos a nivel mundial, con comportamiento pandmico, representa por si misma una enfermedad, asi como tambin, un factor de riesgo importante e independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica y retinopatia) responsable de alrededor del 30% de la mortalidad total. De la misma forma, est bien definida la importancia de la estratficacin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso y del control ms estricto en pacientes de alto riesgo como es el caso de diabticos, enfermos renales y cardiovasculares que cursan con dao de rgano blanco. La individualizacin del tratamiento, as como la identificacin de determinadas enfermedades asociadas son la base para la eleccin de los frmacos anthipertensivos. La prevalencia global de hipertensin arterial fue estimada para el ao 2000 en 972 millones (25% de poblacin mundial) con un incremento del 60% a un total de 1,56 billones para el 2025, que representa, el 29% de la poblacin mundial adulta. En nuestro pas, segn el estudio TORNASOL la prevalencia global de hipertensin arterial (>140/90 mmHg) es de 23.7%. La prevalencia varia de acuerdo al lugar donde se le analice, es decir, varia dependiendo de la ciudad y no de la regin o attud, no habiendo diferencia de la msma entre hipertensos urbanos y rurales. La mayor prevalencia se ubica en el Callao (34.5%), mientras que la menor en Abancay (12.4%). Esta Gua de Prctica Clnica se aplicar en el Primer Nivel de Atencin y el uso de la Guia estar a cargo de todos los mdicos generales. La Gua no tiene, sin embargo, primacia sobre la responsabilidad de los profesionales en las decisiones apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consutta.

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2.

OBJETIVOS 2.1 Objetivo General:

Uniformizar criterios y procedimientos para la deteccin temprana y el manejo integral de la HTA, en la poblacin asegurada mayores de 18 aos, para reducir la morbimortalidad cardiovascular.
7

2.2

Objetivos Especficos: Promover la Promocin de los Estilos de Vida Saludables y la Prevencin de Factores de Riesgo de la Hipertensin Arterial. Manejo integral de pacientes con Hipertensin Arterial hasta con Moderado Riesgo Cardiovascular. Seguimiento de pacientes hipertensos controlados contra referidos del segundo nivel. Minimizar las complicaciones de HTA.

3.

ETIOLOGA La presin arterial resulta de la interaccin de factores genticos y ambientales. Estos ltimos modulan la predisposicin debida a la herencia. EL 95% de las hipertensiones que se observan en la clinica no tienen etiologia definida, constituyen la llamada hipertensin arterial esencial, tambin denominada primaria o idioptica, mientras que el 5% son secundarias; se debe sospechar hipertensin arterial secundaria en los pacientes con hipertensin arterial de aparicin precoz (antes de los 30 aos) o tardia (despus de los 50 aos), asi como en hipertensin arterial severa o refractaria al tratamiento o en algunas situaciones clinicas entre las que destacan las inducidas por drogas, la enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.

4.

DIAGNSTICO Y EVALUACiN: 4.1 Definicin de Hipertensin Arterial:

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el limite para definir a una persona con Hipertensin Arterial, es ~ 140 mm Hg en la presin sistlica y/o una elevacin ~ de 90 mmHg en la diastlica. Sin embargo es preciso confirmar que la elevacin de la presin arterial sea genuina, es decir, descartar que factores extemos pudieran ocasionar la elevacin trans~oria de la presin arterial en un momento dado, tales como esfuerzo fsico o mental previo reciente, ingesta de caf, t, o cualquier otra sustancia estimulante en por lo menos una hora previa a la toma de la presin arterial. Tabla 1. Diagnstico de Hipertensin Arterial con diferentes tipos de medidas .

. PAD;i1l'l;
>140 >130-135 >90 >85

PAS= PRESiN ARTERIAL SISTLICA Y PAO PRESlON ARTERIAL DIASTLICA

4.2

Poblacin Objetivo:

Personas mayores de 18 aos, de cualquier sexo, con o sin Factores de Riesgo Cardiovascular, con sospecha o diagnstico definitivo de HTA y otras co-morbilidades. 4.3 Medida de Presin Arterial:

Se recomienda que los esfigmo manmetros aneroides deban ser calibrados contra el de mercurio (Gold Standard) cada 6 meses en el uso hosp~lario y 12 meses en el uso general. El diagnstico de la hipertensin arterial debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presin

arterial por consulta mdica (inicio y trmino de la consutta) y mediante control ambulatorio de PA, realizado por enfermeria, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.

Tabla 2. Consideraciones para la Medida de Presin Merial en el Consuttorio

ONSIDERACIONESIMRA Q;'MEOI[)A'OE PRE~r tfAltTERI\IJENEI.! OOriSUi.;TORO

o o o o o o

El paciente descansar 5 minutos antes de tomarte la presin arterial. No debe haber fumado o ingerido cafeina por lo menos 30 minutos antes de tomar la presin arterial. Debe estar en posicin sentada y con el brazo apoyado. En casos de sospecha de hipotensin postural, ancianos y diabticos, adems tomar la PA entre 1-5 minutos en posicin de pie. El manguito de goma del esfigmomanmetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho), el cual estar desnudo. Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humerai en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg por segundos. El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistlica y la PA diastlica la desaparicin del mismo (Korotkoff 5). Es importante seaiar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones ms prximos a la aparicin o desaparicin de los ruidos. En la primera visita la presin arterial se tomar en 2 brazos para detectar diferencias posibles debido a enfermedad vascular perifrica. En este caso se tomar el valor ms alto. El diagnstico se realizar en 2-3 visitas. Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos como minimo. Si la diferencia de las mismas difiere en 5 mmH debe efectuarse una tercera medicin romediar las mismas.

4.4 4.4.1

Evaluacin Clnica del Paciente Hipertenso Historia Clnica: Anamnesis: Historia familiar de PA elevada o de Enfermedades Cardiovasculares. Historia del paciente sobre: Enfermedades Cardiovasculares, Renales, Cerebrovasculares y Diabetes. Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado. Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados. Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fisicos, cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere. Sntomas que sugieren hipertensin secundaria. Uso de drogas i1icitas. Factores psicosociaies y ambientales. Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos. Examen fsico: a) Tres mediciones de la PA en la forma ya sealada para diagnstico. b) Calcular el ndice de masa corporal y clasificarto en: Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9 Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9 Obesidad mrbida: 40 o ms 9

c) Examen del fondo de ojo para buscar retinopatia d) Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta. Medida de perimetro abdominal. e) Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo 1) Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides. g) Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn, elevacin del preoordio, clies, soplos y arritmias. h) Examen de las extremidades precisando disminucin o ausencia de pulsos arteriales perifricos, soplos y edemas. i) Examen neurolgico completo. 4.4.2 Exmenes Auxiliares:

Al paciente se le deber realizar los siguientes exmenes bsicos que garanticen una adecuada confirmacin del diagnstico, permita determinar la etiologa (en caso de sospeciha de HTA secundaria), la presencia de factores de riesgos asociados, dao subclinico a rgano blanco y la seleccin del tratamiento adecuado e individualizado. Tabla 3. Exmenes Auxiliares en paciente con Hipertensin Arterial

Hemoglobina, Hematocrito Glicemia en ayunas.

Creatinina srica (Ecuacin MDRlJ.4)

Urea.

Tasa de AlbuminalCreatinina en alicuata de orina. Colesterol total, Coleslerol LDL , Colesterol HDL y Triglicridos
Electrocardiograma. Microalbuminuria por tira reactiva.
*; En los CAS donde se pueda realizar.

10

4.4.3

Riesgo Cardiovascular:

:... __ .-,naSu~ijiCo- --'rto:i!~ _ '.-. __{ ] ,,"-' Factre$deRies o -::Hipertrofia ventricular izquierda Niveles de Presin arterial sistlica y diastlica elevadas. - ECG: Sokolw Lyon ( R en V5-V6 + S en V1-V2 38mm Presin de pulso en ancianos ( PA sistlica - PA diastlica >50 Nivel elevado de Creatinina 55mmHg) - Hombres: >1.3-1.5 mgldl Edad (Varones >55, mujeres>65 aos) - Mujeres: >1.2-1.4 mg/dl Tabaquismo. Disminucin de Tasa de Filtracin GlomerularOislipidemias: Micro albuminuria (tira reactiva positiva) - Colesterol Total >190mgldl - LDLc >115mg/dl - HOLc Hombres<40mg/dl y mujeres< 46mg/dl - Triglicridos >150mg/dl Glucosa en ayunas >102-125 Test de tolerancia a glucosa anormal. Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres) En!. CV Prematura Familiar. hombres <55 JEnfermedadCatdjiii!iulai'l RlalJlSlabJeCjda -_. '-~_' . Diabetes Melljfu.~ Enf. Cerebrovascular Isqumica, isqumica transitria o hemorrgica. Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina, revasrolarizacin miocrdica y falla cardaca. G1uoosa en ayunas ~126mg/dl en medidas repetidas. Enfermedad renal: nefropatia, insuficiencia renal, Glucosa postprandial ~198mg/dl pro!einu,a (Tasa Proteina totallCreatinina:>300mgldl en varones y >200mgldl en mujeres). Enfennedad arterial perifrica. Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, a Iedema -.- -SINDRDME METABllUCll-~,"",:.!!" . Tres de cinco factores de riesgo hacen el diagnostico de Sndrome Metablico: Obesidad abdominal Alteracin de la glucemia en ayunas. PA ~ 130/85 mm Hg Colesterol-HOL bajo TG elevados *": A todos los Grupos de Riesgo para Enfermedad Renal (Diabticos, Hipertensos, >55aos), se le realizar anualmente las mediciones de la Tasa de Filtrado Glomerular(a travs de las siguientes ecuaciones: Ecuacin MORll-4). (Ver Anexo 3: Clasificacin de la IRC en funcin del Fillrado Glomerular)

Tabla 4. Factores a Evaluar ra detenninacin de Rie o Cardiovascular Total. Factores a evaluar ara determinacin de Ries o Cardiovascular Total

Riesgo Promedio

Bajo Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Moderado Ries o A~o Riesgo Muy Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

Alto Riesgo Muy Alto

1.2 FR ~3 FR, SM, OM o

Bajo Riesgo Moderado Ries o MuyA~o Riesgo

RI

o o

Muy Atto

DO
Enf.CV Establecida Enf. Renal o

Riesgo

Muy Alto Riesgo

FR= factor de riesgo, 00= dal\o a organo (subclinlco), DM= diabetes mellitus, SM= stndrome metablico, Enf. CV= enfennedad cardlovascular. PAS= presin arterial sistlica, p~ presin arterial diastlica . ser Referido si hay sospecha de compromiso de rgano blanco ser referido o SI el paciente presenta Alto o Muy Alto Riesgo cardiovascular ser referido.

11

5.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSiNARTERIAL Se recomienda utilizar la clasificacin de la Sociedad Europea de Cardiologia, porque nos pennite evaluar y estratificar al paciente en el conjunto de su riesgo cardiovascular global. (Ver Anexo 8). Tabla 6. Clasificacin de Hipertensin Arterial.

'lftlI

IESl N'AR1'$1Al! mm ~~~ PAS;'je l'ADJ

<120 <80 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 ,,180 ,,110 ,,140 <90 HTA sistlica aislada SociedadEuropeada Cardiolog~(ESC)y SociedadEuro""" d. Hipertensin(ESH

6.

APROXIMACiN TERAPUTICA 6.1 Decisin de Inicio de Tratamiento:

Corresponde a Nivel Primario el inicio del tratamiento antihipertensvo apenas hecho el diagnstico, de acuerdo a los criterios mencionados en el punto 4.3 La decisin del inicio de la terapia anti hipertensiva se basa en dos criterios: o Las cifras de PA Sistlica y Diastlica. o Grado de Riesgo C.V. total. Tabla 7. Decisin de Inicio de Tratamiento

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r'
Mod. hbITOS +
farmacoterapia

Mod, hbttospor
varios meses,

Mod. hbitos por

varios meses,

No otro FR

Sin intervencin sobre la PA

Sin intervencin sobre la PA

seguido de
fannacoterapia

seguido de
farmacoterapia

en caso de PA nocontrolada Mod. hbitos por 1.2 FR Modificaciones de los hbitos de vida Modfficaciones de los hbitos
de vida varias semanas, seguido de fannacoterapia en caso de PA

en caso de PA no controlada Mod. hbitos

durante varios meses, seguido de fannacoterapia en caso de PA

inmediata Modificaciones de los hbITOSe d vida +

farmacoterapia

nocontrolada Mod, hbnos1 "3 FR, SM, DO oCM Mod. hbttos de vida Mod, hbitos de Diabetes Enf. CV
establecida o Enf, renal vida plantear Modificaciones

nocontrolada
Modificaciones

inmediata Mod. hbitos +

el uso de fannaootera ia Mod. hbttosde

vida + farmacolera 'a Mod. hbitos + fannacoterapia inmediata

de los hbitos de
vida +

de los hbitos de
vida +

farmacoterapia inmediata

tannacoterapla Mod. hbitos + farmacoterapia inmediata

fannaooterapia Mod, hbitos + fannacoterapia inmediata

Mod. hbitos + fannacoterapia inmediata

Mod, hbITOS + fannacolerapia inmediata Mod. hb~os + farmacoterapia Inmediata

FR= factor de riesgo, 00= dao a 0'llano (subelinteo), CM: diabetes meilltus, SM= slndrome melab61lco, Enf. CV= enfermedad cardiovascular. PAS: presin arterial sistlica, PAO= presin arterial diastlica, Mod Hbitos= modificacin de hbitos de vida

12

7.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Y PROMOCION DE LA SALUD Y MEDICINA COMPLEMENTARIA. Los consejos sobre estilo de vida deberian ser ofertados inicial y peridicamente a los hipertensos en la valoracin tratamiento de la hipertensin; as como tambin se le ofertar el manejo de la hipertensin arterial con Medicina Complementaria, como un coadyuvante en su tratamiento, especialmente a los pacientes con presin arterial normal alta e hipertensin arterial ieve, as como tambin a los pacientes con sindrome metablico. Luego establecer las siguientes medidas: Preguntar al paciente sobre sus patrones dietticos y de ejercicio, y proporcionaries guias informacin escrita audiovisual. Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo. Disuadir del consumo excesivo de caf y otros productos ricos en cafeina. Estimular la reduccin del consumo de sal usar sustitutos de ella. Se recomienda evaluar la dieta DASH. (Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas) Consejos sobre abandono del tabaco. Informar a los pacientes sobre inciativas locales (equipos de salud u organizaciones de pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables. No es recomendable aconsejar suplementos de calcio, magnesio potasio para reducir la presin arterial. Control de Enfermeria: verificacin del cumplimiento del tratamiento, promocionar estilos de vda saludable, control con ta~etas (hemoglucotest, toma de PA, MC, permetro abdominal). Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 - 24.9 Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas Reducir ingesta de sodio en la dieta a <100 mEq/I 2.4g de sodio o <6 g de sal) Ejercicio aerbico regular al menos 30 min casi todos los dias de la semana Limitar el consumo de alcohol Abandono total del hbito de fumar. Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnstico de hipertensin arterial, que requieran o soliciten' el manejo de la misma con medicina complementaria deben cumplir lo siguiente: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, estrs, entre otros) y 2) presin arterial normal alta, hipertensin arterial leve y pacientes con sindrome metaoolico.
, Segn lo establecidoen ia Ley Generalde la Salud N' 26842. nulo 1 articulo 1: "Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

8.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria, la simplificacin del tratamiento y los controles mdicos optimizan el cumplimiento teraputico.

-CO:~~~~yQ
PA tima nonnal PA nonnal alla HTA rada 1 HTA rada 2 Cada 4-6 meses CadaH meses Cada 2-3 meses Cada 1-2 meses

Meta de reduccin a 140190 mmHg menos, aadiendo ms frmacos si es necesario, a menos que el tratamiento posterior sea inapropiado rechazado.
13

Cualquier frmaco de los Grupos Principales (Diurticos, Calcio Antagonistas, Inhibidores ECA, Betabloqueadores y ARAII) son vlidos para el inicio de tratamiento. Tabla 9: Frmacos Antlhipertensivos.

Diurticos Diurticos Tiazidas Hidrocloroliazida Diurticos de asa Furosemida Diurticos ahorradores de otasio Es ronolaclona Betablo ueadores Alenalol Pro anolol 810 ueadores de Canales de Calcio Dihidro ridinicos Amlodi ino Nifedi ino accin rolon ada No Oihidro ridinicos Diffiazem Vera amilo Inhibidores de enzima convertidora de ATU Ca lo ni Enala ni BI ueadores de rece lar All Losartn Valsartn Alfa A onistas de Accin Central Ma Metildo

12.5-50 40.240 25-100 25-100 40-320

24 8-12 12-24 12 8-12

2.5-10 30 120.360 120-480 25-150 5-40 25-100 80-320 250

24 24 8-24 12.24 8-12 12.24 12.24 12.24 8-12

Dosificar los frmacos teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones.

Tabla 10. Indicaciones de Tratamientos Especificos: (Adaptacin de la GPC de la Sociedad Espaola 2007) Lesiones de rganos Mlcroalbumlnurla Disfuncin renal Caracterfsticas clnicas Diurticos,
AC lECA, ARA, AC lECA,ARA

Subclnicas
IECA,ARA lECA, ARA

Hipertensin sistlica aislada (ancianos) sfndrome metablico Diabetes mellltus Embarazo Raza negra

AC, metlldopa, BB Diurticos, AC

ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; SB: bloqueadores beta; AC: antagonistas del calcio; ERFT: insuficiencia renal; HSA: hipertensin sistlica aislada; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; lECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; 1M:infarto de miocardio; PA: presin arterial.

Planificar una reduccin graduai de presin arterial (ev~ardescensos brusco de P.A.). Comprobar la respuesta en el plazo de 4 semanas. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado el objetivo de bajar la presin arterial se podr aumentar la dosis del frmaco. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas o medias es ms eficaz que la mono terapia a dosis altas.
14 .

En caso de presentar micro albuminuria positiva se recomienda iniciar nefro proteccin con IECAS a dosis bajas y en caso de no tolerancia usar ARAII (uso de formato de medicamentos controlados). Evaluar el uso de Ac. Aoetil Salicilico 100 mg.ldia segn evaluacin de riesgo C.V." (en caso de DM, coronariopatias, insuficiencia venosa profunda, anteoedentes de ACV, insuficiencia arterial) El tratamiento debe ser individuaiizado. Tabla 11: Grupos Farmacolgicos en Hipertensin Arterial. Indicaciones y Contraindicaciones.

Tiazidas

Falla cardiaca HTA sistlica aislada en ancianos HTA en raza negra

- Osteoporosis

1- Gota

-Dislipidemia -Embarazo t-Varon con actividad sexual Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa OC <30~Vmin/m2 (preferir diurtico de ASAI Meriopatia perifrica Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Deportistas y pacientes fisicamentl activos EPOC

Beta Bloquea dores

CAA(DHP)

CAA (no DHP)

lECA

ARA 11

Angina de pecho cardiaca I-Disfundn del VI 1-Taquiarrtmias I-Gtaucoma I-Mujeres en edad reproductiva 1-Tono simotico aumentado ~HTA sistlica aislada en anciano f-.Coronarios crnicos (lIaB) I-Coronarios agudos (lB) Hipertrofia del VI Alerostierosis carotideaJ coronaria Embarazo HTA en ia raza neora Angina de pecho (lB) TSV Falla cardiaca (lA) Disfuncin sistlica del VI (lA) Post 1M (lA). Nefropata diabtica incipiente 1 2 (lA) Y no diabtica Hipertrofia det VI (lA) I-Ateroesclerosis cartida I-Proteinuria y mjcroalbuminuria I-Fibrilacin auricular \-Sindrome metablico I-Diabetes TIA' \- Nefropatia incipiente y establecida secundaria a diabates tipo 2 (lA) f-. Hipertrofia VI f- Intolerancia a lECA por tos Diabetes mellitus lIIi)
1- Falla

-Hipertiroidismo -FA -Migraa - T amblar esencial -Embar~:~ (111 trimestre

Asma Bloqueo AV 11 111

-HTA por ciclosporina -HTA por tacrolimus

1- Bloqueo AV 11 111 1- Embarazo 1- Edema angioneuftico 1- Hiperpotasemla Estenosis bilateral de la arteria renal. Azoemia progresiva aumento de K>6mEq/I 50% creal basal 3mgldl) Embarazo -Estenosis bilateral de rteria renal Hiperpotasemia

1- Falla cardiaca

OC <30mVminlm2

.Fal1a cardacaPost infarto' -Insuficiencia renal -Proteinuria

fEdema angioneurtico con lECA

Alfabloqueant -Hiperplasia benigna de prstata ~alla cardiaca -Hipotensin ortostca ..Qislipidemia es DC= depuracin de creatinina. Creat=Crealinina. bb=Betabloqueadores, CAA= caldoantagonista, ARA lI=antagonistas del receptos angiotensina 11,1M infarto de miocardio,

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'.
Consideraciones
o

Especiales en el tratamiento

farmacolgico:

Beta Bloqueantes: o Como oombinacin, aadir un calcioantagonista mejor que diurtico para evitar el riesgo de desarrollo de diabetes. o Cuando se retira un B bloqueante, hacerto gradual y escalonadamente. o El B bloqueante no deberia ser retirado si el paciente tiene una indicacin para ellos, oomo angina sintomtica infarto de miocardio previo. Calcioantagonista y Tiazidas: Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55 aos, Pacientes menores de 55 aos: Los estudios sugieren que la terapia inicial oon lECA es mejor que con calcio antagonista Tiazidas. Usando ms de un frmaco: Los ensayos sugieren que una combinacin lgica es aadir a un lECA calcio antagonistas Tiazidas. Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de Enfermedad Renal Crnica y el Control de la Proteinuria de la ERC son los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (lECA: Captopril y Enalaprii) y los Bloqueadores del Receptor de Angiotensina (BRA: Losartn y Valsartan). Consideraciones de una Monoterapia frente al Tratamiento Combinado: o Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar los objetivos de presin arterial (PA) tan slo en un nmero limitado de pacientes hipertensos, o Es necesario el uso de ms de un frmaco para alcanzar el objetivo de PA en la mayoria de los pacientes, Existe una gran variedad de combinaciones efectivas y bien toleradas. o En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas, oon un posterior aumento de las dosis o el nmero de frmaoos, en caso necesario. o La monoterapia podrta ser el tratamiento inicial para una elevacin leve de la PA con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado, o Debe preferirse una oombinacin de 2 frmaoos a dosis bajas como primer paso del tratamiento cuando la PA inicial sea de grados 2 o 3 cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto, o Las oombinaciones en dosis fijas de 2 frmacos pueden simplificar la pauta de tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento, o En la mayoria de pacientes no se logra oontrolar la PA con 2 frmacos y es necesaria la oombinacin de 3 frmacos o ms. o En los individuos oon una hipertensin no complicada y en los ancianos, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse normalmente de forma gradual. En los hipertensos de mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse oon mayor rapidez, y ello va a favor del empleo inicial de un tratamiento oombinado y un ajuste ms rpido de las dosis.

9. TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES 9.1 Ancianos Cualquier tipo de frmaco antihipertensivo es til, iniciando con dosis bajas y vigilando efectos adversos: o Vigilar efectos metablicos, con diurtioos o Precaucin especial oon betabloqueantes en pacientes> 75 aos o Control de creatinina y potasio a los 7-14 dias de iniciar un tratamiento lECA o ARAII, Descartar hipotensin ortosttica (sobre todo antes de utilizar un alfa bloqueante).
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---------------------------~
"

--

En los sujetos de ~80 aos, no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien tolerado cuando un paciente alcanza los 80 aos de edad. 9.2 Diabticos El objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg (lA) Y la terapia antihipertensiva podria iniciarse cuando la PA se encuentra en el limite alto de la normalidad. Con frecuencia se necesita terapia combinada. Un bloqueante del sistema renina-angiotensina ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y ei de eleccin cuando la monoterapia resulta suficiente. Las evidencias disponibles indican que la disminucin de la PA tambin ejerce un efecto proteclor sobre la aparicin y progresin de la lesin renal. Se puede conseguir cierta proteccin adicional mediante el uso de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA 11 o lECA). (lA) La micro albuminuria tambin debe conllevar el uso de farmacoterapia antihipertensiva cuando la PA inicial se encuentra en el limite alto de la normalidad. (lA) Los betabloqueantes y diurticos tiazidicos no han de elegirse como frmacos de primera lnea. 9.3 Enfermedad Cerebral Vascular (ECV) 9.3.1 Prevencin en ECV: En prevencin primaria: hay evidencia que apoyaria que los calcioantagonistas y los ARA 11 son superiores a lECA y betabloquedores. Por otro lado, recientemente se ha demostrado que el uso de algunos diurticos seria beneficioso. En prevencin secundaria: El tratamiento antihipertensivo es tambin recomendado para prevencin recurrente de ACV y otros eventos vasculares. Existe evidencia a favor de algunos frmacos como diurticos tiazidicos, lECA, lECA con tiazidas y ARA 11; sin embargo, eficacia comparativa de diferentes antihipertensivos en la prevencin de las recidivas de iclus precisa una mayor investigacin. 9.4 En Enfermedad Coronaria Aguda Se recomienda el uso de betabloquedores, calcio antagonistas, IECAS y los ARA.

9.5 Hipertensin en Mujeres Los lECA y ARA deberian ser evitados en las gestantes y mujeres en edad frtil (su embarazo debe de ser planificado) por sus potenciales efeclos teratognicos. 9.5.1 Terapia Anticonceptiva Los anticonceptivos orales (ACO) combinados aumentan la PA 5/3 mmHg, este aumento suele ser moderado, llegando despus de 6 meses de descontinuarlo retomar a valores normales. Para mujeres hipertensas con PA ~160/100 mmHg yen aquellas con faclores de riesgo cardiovascular asociados se recomienda otras formas de contracepcin no hormonal. 9.5.2 Terapia de Reemplazo Hormonal En la menopausia la PA se incrementa levemente (313 mmHg) ajustado para edad e ndice de masa corporal. La terapia de reemplazo hormonal no es recomendada para cardioproteccin en mujeres post-menopusicas. 9.5.3 Hipertensin en Gestacin Debe de ser evaluado por Ginecologa, quien har el manejo correspondiente.

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9.6 Urgencia Hipertensiva
Es un cuadro de HTA severa sin afectacin de dao de rgano blanco, la presin arterial es disminuida gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. Disminuir PA con drogas Captopril 25-50 mg y reevaluar en 30 mino No se debe administrar diurticos EV ni asimismo no se debe administrar Nifedipino SL, de accin corta (10 mg) pasado el periodo de reevaluacin y no controlada la PA de acuerdo a la evaluacin c1inica, se referir al paciente a un centro asistencial de mayor nivel de resoiucin. Optimizar tratamiento antihipertensivo actual. Observacin segn criterio mdico y evaluar posibilidad de referencia.

va. va,

10.

CRITERIOS DE REFERENCIA: Los pacientes sern referidos a un nivelo un centro de mayor complejidad de la Red. a) Paciente con Hipertensin Arterial no Controiada a pesar del tratamiento adecuado. Cdigo de Referencia: 115.9: Hipertensin Secundaria no Especificada b) Paciente con Sospecha de Compromiso de rgano Blanco. Cdigos de Referencia: 111.0: Enfennedad cardiaca Hipertensiva con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 112.0:Enfennedad Renal Hipertensiva con Insuficiencia Renal. cl Otros Diagnsticos segn Criterio Mdico.

11. DIFUSION

y ACTUALIZACiN

DE LA GUIA

La Oficina de Apoyo a la Gestin e Infonnacin, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a travs de la Oficina de Gestin de Iniciativas e Infonnacin ser la responsable de la difusin de la Guia de Prctica Clinica de Guia de Prctica Clinica de Guia de Prctica Clinica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin elaborada en agosto del 2010, y la Oficina de Planeamiento y Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional, ser la responsable de la actualizacin en un plazo de dos aos o con anterioridad, en funcin de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualizacin se realizar a travs de las incorporaciones de bsquedas bibliogrficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.

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12. BIBLlOGRAFIA

1. Williams, Bryan. The Year 01Hypertension. Journal 01the American College 01Cardiology. 2006. Vol. 48, 1698-1711.
2. ghghddd Prez Manuel. Comisin Nacional Tcnica Asesora del Programa de Hipertensin Arterial del MINSAP, Cuba. Guia cubana para Prevencin Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial 2006 3, Martin Rosas, Gustavo Pastelin, Comisin Nacional Tcnica Asesora del programa de Hipertensin Arterial Mexico. Gulas clinicas para la deteccin, prevencin, diagnstico y tratamiento de hipertensin arterial sistmica en Mxico (2008) 4. Dr. Rafael Molina. Grupos HTA semFYC y SAMFyC. Manejo de la Hipertensin del Adutto en Atencin Primaria. Granada. Julio 2006 5, Giuseppe Manciaa, Revisin de la guia Europea de manejo de hipertensin: documento de la Sociedad europea de Hlpertensin.Joumal 01Hypertension 2009, 27:2121-2158 6. EsSalud. Gobiemo del Per. Guia de Prctica Clinica de Hipertensin Arterial 2008. WWW. ESSALUD, COMoPE 7. EsSalud. Gobiemo del Per, Guia de Prctica Clinica del Manejo de la Enlenmedad Renal Crnica 2010. WWW.ESSALUD.COM.PE. 8. Ministerio de Salud. Gobiemo de Chile, Desarrollo de la Alencin Primaria de Salud en Chife.2007. www.minsal.cl 9. Mancia et al. 2007 Guidelines lor the Management 01Arterial Hypertension. The task Force lor the Management 01Arterial Hypertension 01the European Society 01 Hypertension (ESH) and 01 the European Society 01Cardiology (ESC), European Heart Joumal. 2007, vol 28: 1462-1536. 10. Wortd Health Organization. 2003 Wortd Health Organization (WHO)I Intemational Society 01 Hypertension (ISH) statement 01management 01 Hypertension. Joumal 01 hypertension. 2003;

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11. Rosendorff et al. Treatment 01 Hypertension in the Prevention and Management 01 Ischemic Heart Disease.' A Scientific Statement From the American Heart Association Council lor High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115:2761-2788 12. Marin, Marco. Consenso de Hipertensin Arterial. Revista Argentina de Cardiologia. Volumen 75, suplemento 3. Setiembre- Octubre 2007. 13. Douglas, et al. ACCF! ASE! ACEP! ASNC! SCAII SCCTI SCMR 2007 Appropriateness Criteria lor Transthoracic and Transesophageal Echocardiography, JACC Vol. xx, No, x, 2007 Month

2007:000 14. Coca, Antonio. GUiA ESPAOLA DE HIPERTENSiN ARTERIAL 2007. Tratamiento no lanmacolgico de la hipertensin arterial. Hipertensin. 200; 22 Supl 2.

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Anexo 1: Algoritmo de Manejo
Presin Arterial Nonnal

Presin Arterial Nonnal Alta

HTA Estadio 1 ,2 Y 3

Ms una a) b} e)

de estas alternativas: Sin FRC. Con 1.2 FRC. Con :1:3FR, SM o DM

Ms una de es1as alternativas: a) SinFRC. b\ Con 1.2 FRC.

I Con~FR,SMoDM

Ms una de estas atternativas: a) SinFRC. b) Con 1.2 FRC

Sin Intervencin sobre la PA + Cambios de los Estilos de vida

Modificacin de Hbitos de Vida ms eleccin inicial de Frmacos de acuerdo a la valoracin clnica

Monoterapia

a dosis Bajas

Pacientes en Estadio 2 .3 Y RCV aito: Modificacin de Hbitos de Vida Combinacin de dos Frmacos a Dosis Baias.

Si no se alcanza objetivo de la P.A.

1. 2.

POSIBiliDADES: Frmaco previo a dosis plenas. Usar Terapia combinada a dosis bajas

Incrementar Dosis Plena, de la Combinacin de frmacos usados Anteriormente

Si no se alcanza objetivo de la P.A.

Combinacin de 2 a 3 frmacos a dosis plenas

Si no se alcanza objetivo de la P.A. Considerar Criterios de Referencia del paciente con Hipertensin Arterial.

Referencia: FRC: Factores de Riesgo CardiovasaJlar, OOB: oano de Organo Blanco, 1: Entendemos por Respuesta al logro de la PA esperada. En general la meta es lograr una PA menor de 140190 mmHg (en Diabticos. Nefropatlas articos, la meta es lDla PA menor de 130180).SM: Sindrome Metablico. DM: Diabetes fv1efflbJs.

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Anexo 2 Clasificacin y Manejo de la IRC en Funcin del Filtrado Glomerular
tFG (ml(minl1.73m'l . Miriijo n el!,rimer Nlvl<f< ., . .. ,.,..Atilcl!\lI". Medidasde Nefroproteccin Medidasde Nefroproteccin Medidasde Nefroprotecci6n 30-44
15-29 <15

~o
2 3a
3b Dao Renal con disminucin leve de

60-89

laTFG Disminucin Moderadade la TFG,

ba'o

ri

4
5

Disminucin Moderadade la TFG,alto ries o Disminucin severade la TFG FallaRenal

Referenciaa Nefrologa Referenciaa NeIrologia Referenciaa Nefrologa

Dao Renal: Para estadio 1 y 2 significa presencia de Micro Albuminuria

Ecuacin para la Determinacin de la Tasa de Filtracin Glomerular Estimada (!FGe): {Ecuacin MDR.41 TFGe: 186 x (Creatinina de raza negra). sriea).1.154x (Edad en aos).{).203x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es

TFGe : ml/min/1.73mts' Crealinina Srica: mg/dl Revisar: Guia de Prctica Clnica Del Manejo de La Enfermedad Renal Crnica en EsSalud

2010.

Anexo 3: Recomendaciones e Indicaciones para auto medida de Presin Arterial (para control del Tratamiento)
'PRESI NARTERiALENCASA; ... toMEPIDA' Se recomienda Se desaconse a - Utilizar dispositivos validados, preferlblemenle - Cuando genera ansiedad en el semiautomtloos. paciente. - En posicin senlada luego de 5 minutos de reposo - Cuando desencadene preferentemente anle. del almuerzo y cena. Evilando modificaciones del rgimen de excesivas medidas. tratamienlo por el propio paciente. - Realizada anles de la loma de medicamenlos que ermna evaluar la duracin de los efectos tera utioos

':~C" .

INDICACIONES QEAUTOMEDIOA DEPRESIONARTEl!lAL Clase 11,8 Clase I,B - Delerminar el pronstico. - Diagnostico de HTA bata blanca o con presin arlerlal - Evaluacin la respuesta normal alla teranutica. - Meiorar la adherencia a la teraputica.

..

..

.. ..

21

Anexo 4: Tensimetros recomendados para autocontroles domiciliarios (*)

MOOflOS
CIlMPA!'A lIIlAQUIAl.I5

Qmron A& o InstrumenlS MlcrDllfe AJ1lehn1

MIl; M5-I; 705-11; HfM.705-CP, HfM.722-C, HfM.735-C, HfM.713, HfM.737, HEM-907, HEM 706/711, HEM 713-<: 0-7&7; 0-779, UA-767 plus, UA-7B7, UA 774, UA &31 3BlO-A, 311

U""" F

DE MUECA

BIlIUfl

~BP2550(UG)

nAutofinanciado Anexo 5: Ficha de Control de Enfermera (*)

FECHA PROFESIONAl RESULTADO

PESO
IMC

PERlMETRO ABDOMINAL
PREstON ARTERIAL GLUCOSA. OXIMETR FLWOMETRlA

MEDICAMENTOS

INTERCONSUL EXAMENES LUCOSA COLESTEROL

TAS

AUXlUARES

LDUHDL TRlGLlC RIDOS CREATt'<lNA

Hb GLICOSLADA MICROALBUMlNUREA RIMA COMPLETA FCWOODEOJO

E"G
FIRMA Y SELLO

(.) Adaptada de la fictla de Control de Adulto Mayor del Primer NIvel de Atencin.

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