Miastenia Gravisundefinedundefined Miastenia gravis merupakan penyakit kelemahan otot yang dapat dijumpai pada anak, orang dewasa,

dan pada orang tua. Sindrom klinis ini dikemukakan pertama kali pada tahun 1600. Pada akhir tahun 1800an miastenia gravis mulai dibedakan dari kelemahan otot akibat paralysis bulbar. Pada tahun 1920 seorang dokter yang menderita miastenia gravis merasa ada perbaikan sesudah ia meminum obat efedrin yang ditujukan untuk mengatasi kram menstruasi. Akhirnya pada tahun 1934 Mary Walker, seorang dokter dari Inggris melihat adanya gejalagejala yang serupa antara miastenia gravis dan keracunan kurare. Mary Walker menggunakan antagonis kurare yaitu fisostigmin untuk mengobati miastenia gravis dan ternyata ada kemajuan-kemajuan yang nyata. Miastenia gravis banyak timbul antara umur 10-30 tahun. Pada umur dibawah 40 tahun miastenia gravis lebih banyak dijumpai pada wanita. Sementara itu diatas 40 tahun lebih banyak pada pria (Harsono, 1996). Insidens miastenia gravis di Amerika Serikat sering dinyatakan sebagai 1 dalam 10.000. Tetapi beberapa ahli menganggap angka ini terlalu rendah karena sesungguhnya banyak kasus yang tidak pernah terdiagnosis (Patofisiologi, 1995). Tingkat kematian pada waktu lampau dapat sampai 90%. Kematian biasanya disebabkan oleh insufisiensi pernafasan. Jumlah kematian telah berhasil dikurangi secara drastic sejak tersedia obat-obatan serta unit-unit perawatan pernapasan. Remisi spontan dapat terjadi pada 10% hingga 20% pasien dan dapat dicapai dengan melakukan timektomi elektif pada pasien-pasien tertentu. Yang paling cocok untuk menjalani cara ini adalah wanita muda yang masih dini keadaannya (5 tahun pertama setelah awitan) dan tidak berespon baik dengan pengobatan. 2.1. Definisi Istilah miastenia gravis berarti kelemahan otot yang parah. Miastenia gravis merupakan satu-satunya penyakit neuromuskular yang merupakan gabungan antara cepatnya terjadi kelemahan otot-otot voluntar dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu 10 hingga 20 kali lebih lama dari normal). Miastenia gravis ialah gangguan oto-imun yang menyebabkan otot skelet menjadi lemah dan lekas lelah1. Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin pada sambungan neuromuskular3. 2.2. Patofisiologi Pada orang normal, bila ada impuls saraf mencapai hubungan neuromuskular, maka membran akson terminal presinaps mengalami depolarisasi sehingga asetilkolin akan dilepaskan dalam celah sinaps. Asetilkolin berdifusi melalui celah sinaps dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada membran postsinaps. Penggabungan ini menimbulkan perubahan permeabilitas terhadap natrium dan kalium secara tiba-tiba menyebabkan depolarisasi lempeng akhir dikenal sebagai potensial lempeng akhir (EPP). Jika EPP ini mencapai ambang akan terbentuk potensial aksi dalam membran otot yang tidak berhubungan dengan saraf, yang akan disalurkan sepanjang sarkolema. Potensial aksi ini memicu serangkaian reaksi yang mengakibatkan kontraksi serabut otot. Sesudah transmisi melewati hubungan neuromuscular terjadi, astilkolin akan dihancurkan oleh enzim asetilkolinesterase. Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Abnormalitas dalam penyakit miastenia gravis terjadi pada endplate motorik dan bukan pada membran presinaps. Membran postsinaptiknya rusak akibat reaksi imunologi. Karena kerusakan itu maka jarak

antara membran presinaps dan postsinaps menjadi besar sehingga lebih banyak asetilkolin dalam perjalanannya ke arah motor endplate dapat dipecahkan oleh kolinesterase. Selain itu jumlah asetilkolin yang dapat ditampung oleh lipatan-lipatan membran postsinaps motor end plate menjadi lebih kecil. Karena dua faktor tersebut maka kontraksi otot tidak dapat berlangsung lama. Kelainan kelenjar timus terjadi pada miastenia gravis. Meskipun secara radiologis kelainan belum jelas terlihat karena terlalu kecil, tetapi secara histologik kelenjar timus pada kebanyakan pasien menunjukkan adanya kelainan. Wanita muda cenderung menderita hiperplasia timus, sedangkan pria yang lebih tua dengan neoplasma timus. Elektromiografi menunjukkan penurunan amplitudo potensial unit motorik apabila otot dipergunakan terusmenerus3. Pembuktian etiologi oto-imunologiknya diberikan oleh kenyataan bahwa kelenjar timus mempunyai hubungan erat. Pada 80% penderita miastenia didapati kelenjar timus yang abnormal. Kira-kira 10% dari mereka memperlihatkan struktur timoma dan pada penderitapenderita lainnya terdapat infiltrat limfositer pada pusat germinativa kelenjar timus tanpa perubahan di jaringan limfoster lainnya5. 2.3. Manifestasi Klinis Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga merupakan gangguan otoimun yang merusak fungsi reseptor asetilkolin dan mengurangi efisiensi hubungan neuromuskular. Keadaan ini sering bermanifestasi sebagai penyakit yang berkembang progresif lambat. Tetapi penyakit ini dapat tetap terlokalisir pada sekelompok otot tertentu saja. Gambaran klinis miastenia gravis sangat jelas yaitu dari kelemahan local yang ringan sampai pada kelemahan tubuh menyeluruh yang fatal. Kira-kira 33% hanya terdapat gejala kelainan okular disertai kelemahan otot-otot lainnya. Kelemahan ekstremitas tanpa disertai gejala kelainan okular jarang ditemukan dan terdapat kira-kira 20% penderita didapati kesulitan mengunyah dan menelan. Pada 90% penderita, gejala awal berupa gangguan otot-otot okular yang menimbulkan ptosis dan diplopia. Mula timbul dengan ptosis unilateral atau bilateral. Setelah beberapa minggu sampai bulan, ptosis dapat dilengkapi dengan diplopia (paralysis ocular). Kelumpuhankelumpuhan bulbar itu timbul setiap hari menjelang sore atau malam. Pada pagi hari orang sakit tidak diganggu oleh kelumpuhan apapun. Tetapi lama kelamaan kelumpuhan bulbar dapat bangkit juga pada pagi hari sehingga boleh dikatakan sepanjang hari orang sakit tidak terbebas dari kesulitan penglihatan. Pada pemeriksaan dapat ditemukan ptosis unilateral atau bilateral, salah satu otot okular paretik, paresis N III interna (reaksi pupil).Diagnosis dapat ditegakkan dengan memperhatikan otot-otot levator palpebra kelopak mata. Walaupun otot levator palpebra jelas lumpuh pada miastenia gravis, namun adakalanya masih bisa bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis. Bila penyakit hanya terbatas pada otot-otot mata saja, maka perjalanan penyakitnya sangat ringan dan tidak akan menyebabkan kematian. Miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring, dan faring. Pada pemeriksaan dapat ditemukan paresis N VII bilateral atau unilateral yang bersifat LMN, kelemahan otot pengunyah, paresis palatum mol/arkus faringeus/uvula/otot-otot farings dan lidah. Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika pasien mencoba menelan, menimbulkan suara yang abnormal, atau suara nasal, dan pasien tidak mampu menutup mulut yang dinamakan sebagai tanda rahang yang menggantung . Kelemahan otot non-bulbar umumnya dijumpai pada tahap yang lanjut sekali. Yang pertama terkena adalah otot-otot leher, sehingga kepala harus ditegakkan dengan tangan.

Kemudian otot-otot anggota gerak berikut otot-otot interkostal. Atrofi otot ringan dapat ditemukan pada permulaan, tetapi selanjutnya tidak lebih memburuk lagi8. Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat berupa serangan dispnea dan pasien tidak mampu lagi membersihkan lendir. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis dapat diredakan dengan beristirahat dan dengan memberikan obat antikolinesterase. Gejala-gejala dapat menjadi lebih atau mengalami eksaserbasi oleh sebab: 1. Perubahan keseimbangan hormonal, misalnya selama kehamilan, fluktuasi selama siklus haid atau gangguan fungsi tiroid. 2. Adanya penyakit penyerta terutama infeksi saluran pernapasan bagian atas dan infeksi yang disertai diare dan demam. 3. Gangguan emosi, kebanyakan pasien mengalami kelemahan otot apabila mereka berada dalam keadaan tegang. 4. Alkohol, terutama bila dicampur dengan air soda yang mengandung kuinin, suatu obat yang mempermudah terjadinya kelemahan otot, dan obat-obat lainnya3. 2.4. Klasifikasi Klasifikasi klinis miastenia gravis dapat dibagi menjadi3: 1. Kelompok I: Miastenia ocular. Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan, tidak ada kasus kematian. 2. Kelompok IIA: Miastenia umum ringan. Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat baik. Angka kematian rendah. 3. Kelompok IIB: Miastenia umum sedang. Awitan bertahap dan sering disertai gejalagejala ocular, lalu berlanjut semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Disartria, disfagia, dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan dengan miastenia gravis umum ringan. Otot-otot pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktifitas pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah. 4. Kelompok III: Miastenia berat akut. Awitan yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernapasan. Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan. Respons terhadap obat buruk. Insiden krisis miastenik, kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian tinggi. 5. Kelompok IV: Miastenia berat lanjut. Miastenia gravis berat lanjut timbul paling sedikit 2 tahun sesudah awitan gejala-gejala kelompok I atau II. Miastenia gravis berkembang secara perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Respons terhadap obat dan prognosis buruk. Disamping klasifikasi tersebut di atas, dikenal pula adanya beberapa bentuk varian miastenia gravis, ialah1: 1. Miastenia neonates. Jenis ini hanya bersifat sementara, biasanya kurang dari bulan. Jenis ini terjadi pada bayi yang ibunya menderita miastenia gravis, dengan kemungkinan 1:8, dan disebabkan oleh masuknya antibodi antireseptor asetilkolin ke dalam melalui plasenta. 2. Miastenia anak-anak (juvenile myastenia). Jenis ini mempunyai karakteristik yang sama dengan miastenia gravis pada dewasa. 3. Miastenia congenital. Biasanya muncul pada saat tidak lama setelah bayi lahir. Tidak ada kelainan imunologik dan antibodi antireseptor asetilkolin tidak ditemukan. Jenis ini biasanya tidak progresif. 4. Miastenia familial. Sebenarnya, jenis ini merupakan kategori diagnostik yang tidak jelas. Biasa terjadi pada miastenia kongenital dan jarang terjadi pada miastenia gravis dewasa.

5. Sindrom miastenik (Eaton-Lambert Syndrome).Jenis ini merupakan gangguan presinaptik yang dicirikan oleh terganggunya pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf. Sering kali berkaitan dengan karsinoma bronkus (small-cell carsinoma). Gambaran kliniknya berbeda dengan miastenia gravis. Pada umumnya penderita mengalami kelemahan otot-otot proksimal tanpa disertai atrofi, gejala-gejala orofaringeal dan okular tidak mencolok, dan refleks tendo menurun atau negatif. Seringkali penderita mengeluh mulutnya kering. 6. Miastenia gravis antibodi-negatif. Kurang lebih daripada penderita miastenia gravis tidak menunjukkan adanya antibodi. Pada umumnya keadaan demikian terdapat pada pria dari golongan I dan IIB. Tidak adanya antibodi menunjukkan bahwa penderita tidak akan memberi respons terhadap pemberian prednison, obat sitostatik, plasmaferesis, atau timektomi. 7. Miastenia gravis terinduksi penisilamin. D-penisilamin (D-P) digunakan untuk mengobati arthritis rheumatoid, penyakit Wilson, dan sistinuria. Setelah penderita menerima DP beberapa bulan, penderita mengalami miastenia gravis yang secara perlahan-lahan akan menghilang setelah D-P dihentikan. 8. Botulisme. Botulisme merupakan akibat dari bakteri anaerob, Clostridium botulinum, yang menghalangi pengeluaran asetilkolin dari ujung saraf motorik. Akibatnya adalah paralisis berat otot-otot skelet dalam waktu yang lama. Dari 8 jenis toksin botulinum, tipe A dan B paling sering menimbulkan kasus botulisme. Tipe E terdapat pada ikan laut (see food). Intoksikasi biasanya terjadi setelah makan makanan dalam kaleng yang tidak disterilisasi secara sempurna. Mula-mula timbul mual dan muntah, 12-36 jam sesudah terkena toksin. Kemudian muncul pandangan kabur, disfagia, dan disartri. Pupil dapat dilatasi maksimal. Kelemahan terjadi pola desendens selama 4-5 hari, kemudian mencapai tahap stabil (plateau). Paralisis otot pernapasan dapat terjadi begitu cepat dan bersifat fatal. Pada kasus yang berat biasanya terjadi kelemahan otot ocular dan lidah. Sebagian besar penderita mengalami disfungsi otonom (mulut kering, konstipasi, retensi urin). 2.5. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Penting sekali untuk mengetahui keadaan sebenarnya dari miastenia gravis. Diagnosis dapat dibantu dengan meminta pasien melakukan kegiatan berulang sampai timbul tanda-tanda kelelahan. Untuk kepastian diagnosisnya, maka diperlukan tes diagnostik sebagai berikut: 1. Antibodi anti-reseptor asetilkolin Antibodi ini spesifik untuk miastenia gravis, dengan demikian sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. Titer antibodi ini meninggi pada 90% penderita miastenia gravis golongan IIA dan IIB, dan 70% penderita golongan I. Titer antibodi ini umumnya berkolerasi dengan beratnya penyakit. 2. Antibodi anti-otot skelet (anti-striated muscle antibodi) Antibodi ini ditemukan pada lebih dari 90% penderita dengan timoma dan lebih kurang 30% penderita miastenia gravis. Penderita yang dalam serumnya tidak ada antibodi ini dan juga tidak ada antibodi anti-reseptor asetilkolin, maka kemungkinan adanya timoma adlah sangat kecil. 3. Tes tensilon (edrofonium klorida) Tensilon adalah suatu penghambat kolinesterase. Tes ini sangat bermanfaat apabila pemeriksaan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau hasil pemeriksaannya negatif sementara secara klinis masih tetap diduga adanya miastenia gravis. Apabila tidak ada

efek samping sesudah tes 1-2 mg intravena, maka disuntikkan lagi 5-8 mg tensilon. Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu 1 menit), menghilangnya ptosis, lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama, dan meningkatnya kapasitas vital. Reaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari 5 menit. Jika diperoleh hasil yang positif, maka perlu dibuat diagnosis banding antara miastenia gravis yang sesungguhnya dengan sindrom miastenik. Penderita sindrom miastenik mempunyai gejala-gejala yang serupa dengan miastenia gravis, tetapi penyebabnya ada kaitannya dengan proses patologis lain seperti diabetes, kelainan tiroid, dan keganasan yang telah meluas. Usia timbulnya kedua penyakit ini merupakan faktor pembeda yang penting. Penderita miastenia sejati biasanya muda, sedangkan sindrom miastenik biasanya lebih tua. Gejala-gejala sindrom miastenik biasanya akan hilang kalau patologi yang mendasari berhasil diatasi.Tes ini dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan EMG. 4. Foto dada Foto dada dalam posisi antero-posterior dan lateral perlu dikerjakan, untuk melihat apakah ada timoma. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan dengan sken tomografik. 5. Tes Wartenberg Bila gejala-gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba tes Wartenberg. Penderita diminta menatap tanpa kedip suatu benda yang terletak di atas bidang kedua mata beberapa lamanya. Pada miastenia gravis kelopak mata yang terkena menunjukkan ptosis. 6. Tes prostigmin Prostigmin 0,5-1,0 mg dicampur dengan 0,1 mg atropin sulfas disuntikkan intramuskular atau subkutan. Tes dianggap positif apabila gejala-gejala menghilang dan tenaga membaik. 2.6. Terapi 1. Antikolinesterase. Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 8090% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut. 2. Steroid. Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk

menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selangseling. Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari. 3. Azatioprin. Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan. 4. Timektomi. Pada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi. Perawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. Hal ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik. 5. Plasmaferesis. Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik. 2.7. Krisis Pada Miastenia Gravis. Pada miastenia gravis dikatakan berada dalam krisis jika ia tidak dapat menelan, membersihkan sekret, atau bernapas secara adekuat tanpa bantuan alatalat. Ada dua jenis krisis, yaitu: 1. Krisis miastenik. Krisis miastenik yaitu keadaan dimana dibutuhkan antikolinesterase yang lebih banyak. Keadaan ini dapat terjadi pada kasus yang tidak memperoleh obat secara cukup dan dapat dicetuskan oleh infeksi. Tindakan terhadap kasus demikian adalah sebagai berikut: - Kontrol jalan napas - Pemberian antikolinesterase - Bila diperlukan: obat imunosupresan dan plasmaferesis Bila pada krisis miastenik pasien tetap mendapat pernapasan buatan (respirator), obatobat antikolinesterase tidak diberikan terlebih dahulu, karena obat-obat ini dapat memperbanyak sekresi saluran pernapasan dan dapat mempercepat terjadinya krisis kolinergik. Setelah krisis terlampaui, obat-obat dapat mulai diberikan secara bertahap, dan seringkali dosis dapat diturunkan. 2. Krisis kolinergik. Krisis kolinergik yaitu keadaan yang diakibatkan kelebihan obat-obat antikolinesterase. Hal ini mungkin disebabkan karena pasien tidak sengaja telah minum obat berlebihan, atau mungkin juga dosis menjadi berlebihan karena terjadi remisi spontan.

Golongan ini sulit dikontrol dengan obat-obatan dan batas terapeutik antara dosis yang terlalu sedikit dan dosis yang berlebihan sempit sekali. Respons mereka terhadap obat-obatan seringkali hanya parsial. Tindakan terhadap kasus demikianadalah sebagai berikut: - Kontrol jalan napas - Penghentian antikolinesterase untuk sementara waktu, dan dapat diberikan atropine 1 mg intravena dan dapat diulang bila perlu. Jika diberikan atropine, pasien harus diawasi secara ketat, karena secret saluran napas dapat menjadi kental sehingga sulit dihisap atau mungkin gumpalan lender dapat menyumbat bronkus, menyebabkan atelektasis. Kemudian antikolinesterase dapat diberikan lagi dengan dosis yang lebih rendah. - Bila diperlukan: obat imunosupresan dan plasmaferesis. Untuk membedakan kedua tipe krisis tersebut dapat diberikan tensilon 2-5 mg intravena. Obat ini akan memberikan perbaikan sementara pada krisis miastenik, tetapi tidak akan memberikan perbaikan atau bahkan memperberat gejala-gejala krisis kolinergik. Kesimpulan 1. Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai kelemahan dan kelelahan otot yang bersifat progresif, dimulai dari otot mata dan berlanjut keseluruh tubuh hingga ke otot pernapasan. 2. Miastenia gravis disebabkan oleh kerusakan reseptor asetilkolin pada hubungan neuromuskular akibat penyakit otoimun. 3. Gejala utama miastenia gravis adalah kelemahan otot setelah mengeluarkan tenaga yang sembuh kembali setelah istirahat. 4. Diagnosis miastenia gravis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan gambaran klinis, serta tes diagnostik yang terdiri atas: antibodi anti-reseptor asetilkolin, antibodi anti-otot skelet, tes tensilon, foto dada, tes wartenberg, dan tes prostigmin. 5. Pengobatan miastenia gravis adalah dengan menggunakan obat-obat antikolinesterase yang kerjanya menghancurkan asetilkolin. DAFTAR PUSTAKA 1. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi klinis 2nded., Gajah Mada University Press, Yogyakarta 2. Howard, J.F., 1997, Department of Neurology, The University of North Carolina at Chapol Hill.http://www.myasthenia.org/information/summary.htm 3. Lombardo,M.C., 1995, Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain Pada Sistem Saraf, dalam S.A. Price, L.M. Wilson, (eds), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 4th ed., EGC, Jakarta 4. Mardjono, M., 2003, Neurologi Klinis Dasar 9th ed., hal 55,149,348, Dian Rakyat, Jakarta 6. Murray, R.K., 1997, Dasar Biokimiawi Beberapa Kelainan Neuropsikiatri, dalam R.K. Murray, D.K. Granner, P.A. Mayes, V.W. Rodwell, (eds), Biokimiawi Harper 24th ed., EGC, Jakarta 7. NINDS Myasthenia Gravis Fact Sheet, 2003. http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/pubs/myastheniagravis.htm 8. Sidharta, P., 1999, Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, hal 129,142, 167, 174, 421, Dian Rakyat, Jakarta 9. Sidharta, P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, hal 139, 280, 317, 366, 390, 421, 576, Dian Rakyat, Jakarta 10. Walshe III, T.M., 1995, Disease of Nerve And Muscle, dalam M.A. Samuels, (eds), Manual Of Neurologic Therapeutics 5th ed., Little brown And Company, London

Myasthenia Gravis. (ICD-10 : G70.0, ICD-9 : 358.0)

Myasthenia gravis (from Greek "muscle", "weakness", and Latin: gravis "serious"; abbreviated MG) is an autoimmuneneuromuscular disease leading to fluctuating muscle weakness and fatiguability. It is an autoimmune disorder, in which weakness is caused by circulating antibodies that [1] block acetylcholine receptors at the postsynaptic neuromuscular junction, inhibiting the excitatory effects of the neurotransmitter acetylcholine on nicotinic receptors throughout neuromuscular junctions. Myasthenia is treated medically with acetylcholinesterase inhibitors or immunosuppressants, and, in selected cases, thymectomy. The diseaseincidence is 330 cases per million per year and rising as a [2] result of increased awareness. MG must be distinguished fromcongenital myasthenic syndromes that can present similar symptoms but offer no response to immunosuppressive treatments.

Classification
The most widely accepted classification of myasthenia gravis is the Myasthenia Gravis Foundation of [3] America Clinical Classification: Class I: Any eye muscle weakness, possible ptosis, no other evidence of muscle weakness elsewhere Class II: Eye muscle weakness of any severity, mild weakness of other muscles Class IIa: Predominantly limb or axial muscles Class IIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class III: Eye muscle weakness of any severity, moderate weakness of other muscles Class IIIa: Predominantly limb or axial muscles Class IIIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles

Class IV: Eye muscle weakness of any severity, severe weakness of other muscles Class IVa: Predominantly limb or axial muscles Class IVb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles (Can also include feeding tube without intubation) Class V: Intubation needed to maintain airway

Epidemiology
Myasthenia gravis occurs in all ethnic groups and both genders. It most commonly affects women under 40 and people from 50 to 70 years old of either sex, but it has been known to occur at any age. Younger patients rarely have thymoma. The prevalence in the United States is estimated at 20 cases per [23] 100,000. Risk factors are the female gender with ages 20 40, familial myasthenia gravis, Dpenicillamine ingestion (drug-induced myasthenia), and having other autoimmune diseases. Three types of myasthenic symptoms in children can be distinguished:
[11]

1. Neonatal: In 12% of the pregnancies with a mother with MG, she passes the antibodies to the infant through the placenta, causing neonatal myasthenia gravis. The symptoms will start in the

first two days and disappear within a few weeks after birth. With the mother, it is not uncommon for the symptoms to even improve during pregnancy, but they might worsen after labor. 2. Congenital: Children of a healthy mother can, very rarely, develop myasthenic symptoms beginning at birth, congenital myasthenic syndrome or CMS. Other than myasthenia gravis, CMS is not caused by an autoimmune process, but due to synaptic malformation, which in turn is caused by genetic mutations. Thus, CMS is ahereditary disease. More than 11 different mutations have been identified, and the inheritance pattern is typically autosomal recessive. 3. Juvenile myasthenia gravis: myasthenia occurring in childhood, but after the peripartum period The congenital myasthenias cause muscle weakness and fatigability similar to those of MG. The symptoms of CMS usually begin within the first two years of life, although in a few forms, patients can develop their first symptoms as late as the seventh decade of life. A diagnosis of CMS is suggested by the following: Onset of symptoms in infancy or childhood Weakness which increases as muscles tire A decremental EMG response, on low frequency, of the compound muscle action potential (CMAP) No anti-AChR or MuSK antibodies No response to immunosuppressant therapy Family history of symptoms which resemble CMS

The symptoms of CMS can vary from mild to severe. It is also common for patients with the same form, even members of the same family, to be affected to differing degrees. In most forms of CMS, weakness does not progress, and in some forms, the symptoms may diminish as the patient gets older. Only rarely do symptoms of CMS become worse with time.

Signs and symptoms

The hallmark of myasthenia gravis is fatigability. Muscles become progressively weaker during periods of activity and improve after periods of rest. Muscles that control eye and eyelid movement, facial expressions, chewing, talking, and swallowing are especially susceptible. The muscles that control breathing and neck and limb movements can also be affected. Often, the physical examination [4] yields results within normal limits. The onset of the disorder can be sudden. Often symptoms are intermittent. The diagnosis of myasthenia gravis may be delayed if the symptoms are subtle or variable. In most cases, the first noticeable symptom is weakness of the eye muscles. In others, difficulty in swallowing and slurred speech may be the first signs. The degree of muscle weakness involved in MG varies greatly among patients, ranging from a localized form that is limited to eye muscles (ocular myasthenia), to a severe and generalized form in which many muscles - sometimes including those that control breathing - are affected. Symptoms, which vary in type and severity, may include asymmetrical ptosis (a drooping of one or botheyelids), diplopia (double vision) due to weakness of the muscles that control eye movements, an unstable or waddling gait, weakness in arms, hands, fingers, legs, and neck, a change in facial expression, dysphagia (difficulty in swallowing), shortness of breath and dysarthria (impaired speech, often nasal due to weakness of the velar muscles).

In myasthenic crisis a paralysis of the respiratory muscles occurs, necessitating assisted ventilation to sustain life. In patients whose respiratory muscles are already weak, crises may be triggered by infection, [5] fever, an adverse reaction to medication, or emotional stress. Since the heart muscle is only regulated by the autonomic nervous system, it is generally unaffected by MG.

Strabismus in a person with myasthenia gravis trying to open their eyes.

Blepharoptosis of the left eye

Pathophysiology
Myasthenia gravis is an autoimmune channelopathy: it features antibodies directed against the body's own proteins. While various similar diseases have been linked to immunologic cross-reaction with an infective agent, there is no known causative pathogen that could account for myasthenia. There is a slight genetic predisposition: particular HLA types seem to predispose for MG (B8 and DR3 with DR1 more specific for ocular myasthenia). Up to 75% of patients have an abnormality of the thymus; 10% have a thymoma, a tumor (either benign or malignant) of the thymus, and other abnormalities are frequently found. The disease process generally remains stationary after thymectomy (removal of the thymus).

In MG, the autoantibodies most commonly act against the nicotinic acetylcholine [6] receptor (nAChR), the receptor in the motor end platefor the neurotransmitter acetylcholine that stimulates muscular contractions. Some forms of the antibody impair the ability of acetylcholine to bind to receptors. Others lead to the destruction of receptors, either by complement fixation or by inducing the muscle cell to eliminate the receptors through endocytosis. The antibodies are produced by plasma cells, derived from B-cells. B-cells convert into plasma cells by Thelper cell stimulation. To carry out this activation, T-helpers must first be activated themselves, which is done by binding of the T-cell receptor (TCR) to the acetylcholine receptor antigenic peptide fragment (epitope) resting within the major histocompatibility complex of antigen presenting cells. Since the thymus plays an important role in the development of T-cells and the selection of TCR, myasthenia gravis is closely associated withthymoma. The exact mechanisms are, however, not convincingly clarified, although resection of the thymus (thymectomy) in MG patients without a thymus neoplasm often have positive results. In normal muscle contraction, cumulative activation of the nAChR leads to influx of sodium ions, which in turn causes the depolarization of muscle cell and subsequent opening of voltage-gated sodium channels. This ion influx then travels down the cell membranes via T-tubules and, via calcium channel complexes, leads to the release of calcium from the sarcoplasmic reticulum. Only when the levels of calcium inside the muscle cell are high enough will it contract. Decreased numbers of functioning nAChRs therefore impairs muscular contraction by limiting depolarization. In fact, MG causes the motor neuron action potential to muscular twitch ratio to vary from the nonpathological one to one ratio. A second category of gravis is due to autoantibodies against the MuSK protein (muscle specific kinase), a tyrosine kinase receptor which is required for the formation of the neuromuscular junction. Antibodies against MuSK inhibit the signaling of MuSK normally induced by its nerve-derived ligand, agrin. The result is a decrease in patency of the neuromuscular junction, and the consequent symptoms of MG. People treated with penicillamine can develop MG symptoms. Their antibody titer is usually similar to that of MG, but both the symptoms and the titer disappear when drug administration is discontinued. MG is more common in families with other autoimmune diseases. A familial predisposition found in 5% of the cases is associated with certain genetic variations, such as an increased frequency of HLA-B8 and DR3. People with MG suffer from coexisting autoimmune diseases at a higher frequency than members of the general population. Of particular mention is coexisting thyroid disease, where episodes of hypothyroidism may precipitate a severe exacerbation. The acetylcholine receptor is clustered and anchored by the Rapsyn protein, research into which might [7] eventually lead to new treatment options.

A neuromuscular junction: 1. Axon 2. Muscle cell membrane (sarcolemma) 3.Synaptic vesicle 4. Nicotinic acetylcholine receptor 5. Mitochondrion

A juvenile thymus shrinks with age.

Associated condition
Myasthenia gravis is associated with various autoimmune diseases,
[8]

including:

Thyroid diseases, including Hashimoto's thyroiditis and Graves' disease Diabetes mellitus type 1 Rheumatoid arthritis Lupus, and Demyelinating CNS diseases

Seropositive and "double-seronegative" patients often have thymoma or thymic hyperplasia. However, anti-MuSK positive patients do not have evidence of thymus pathology.

Photograph of a patient showing right partial ptosis (left picture), the left lid shows compensatory pseudo lid retraction because of equal innervation of the levator palpabrae superioris (Hering's law of equal innervation). Right picture: after an edrophonium test, note the improvement in ptosis.

In pregnancy
In the long term, pregnancy does not affect myasthenia gravis. The mothers themselves suffer from exacerbated myasthenia in a third of cases, and in those for whom it does worsen, it usually occurs in the first trimester of pregnancy. Signs and symptoms in pregnant mothers tend to improve during [9] the second and third trimesters. Complete remissioncan occur in some mothers. Immunosuppressive therapy should be maintained throughout pregnancy, as this reduces the chance of neonatal muscle [10] weakness, as well as controls the mother's myasthenia. Up to 10% of infants with parents affected by the condition are born with transient (periodic) neonatal myasthenia (TNM), which generally produces feeding [10] and respiratorydifficulties. TNM usually presents as poor suckling and generalized hypotonia (low muscle tone). Other reported symptoms include a weak cry, facial diplegia (paralysis of one part of the body) or paresis (impaired or lack of movement) and mild respiratory distress. A child with TNM typically responds very well to acetylcholinesterase inhibitors. Very rarely, an infant can be born with arthrogryposis multiplex congenita, secondary to profound intrauterine weakness. This is due to maternal antibodies that target an infant'sacetylcholine receptors. In some cases, the mother [10] remains asymptomatic.

Diagnosis
MG can be a difficult diagnosis, as the symptoms can be subtle and hard to distinguish from both normal [4] variants and other neurological disorders. A thorough physical examination can reveal easy fatigability, with the weakness improving after rest and worsening again on repeat of the exertion testing. Applying ice to weak muscle groups characteristically leads to improvement in strength of those muscles.

Additional tests are often performed, as mentioned below. Furthermore, a good response to medication can also be considered a sign of autoimmune pathology.

Physical examination
Muscle fatigability can be tested for many muscles.
[11]

A thorough investigation includes:

looking upward and sidewards for 30 seconds: ptosis and diplopia looking at the feet while lying on the back for 60 seconds keeping the arms stretched forward for 60 seconds ten deep knee bends walking 30 steps on both the toes and the heels five situps, lying down and sitting up completely "Peek sign": after complete initial apposition of the lid margins, they quickly (within 30 seconds) start [4] to separate and the sclera starts to show

Blood tests
If the diagnosis is suspected, serology can be performed in a blood test to identify certain antibodies: One test is for antibodies against the acetylcholine receptor. The test has a reasonable sensitivity of 8096%, but in MG limited to the eye muscles (ocular myasthenia) the test may be negative in up to 50% of the cases. A proportion of the patients without antibodies against the acetylcholine receptor have antibodies [12] against the MuSK protein. In specific situations (decreased reflexes which increase on facilitation, coexisting autonomic features, suspected presence of neoplasm, especially of the lung, presence of increment or facilitation on repetitive EMG testing) testing is performed for Lambert-Eaton syndrome, in which other antibodies (against a voltage-gated calcium channel) can be found.
[4]

Electrodiagnostics
Muscle fibers of patients with MG are easily fatigued, and thus do not respond as well as muscles in healthy individuals to repeated stimulation. By stimulating a nerve-muscle motor unit with short sequences of rapid, regular electrical impulses, before and after exercising the motor unit, the fatiguability of the muscle can be measured. This is called the repetitive nerve stimulation test. In single fiber electromyography (SFEMG), which is considered to be the most sensitive (although not the most [4] specific) test for MG, a thin needle electrode is inserted into different areas of a particular muscle to record the action potentials from several samplings of different individual muscle fibers. Two muscle fibers belonging to the same motor unit are identified and the temporal variability in their firing patterns are measured. Frequency and proportion of particular abnormal action potential patterns, "jitter" and "blocking," are diagnostic. Jitter refers to the abnormal variation in the time interval between action

potentials of adjacent muscle fibers in the same motor unit. Blocking refers to the failure of nerve [13] impulses to elicit action potentials in adjacent muscle fibers of the same motor unit.

Edrophonium test
Photograph of a patient showing right partial ptosis (left picture), the left lid shows compensatory pseudo lid retraction because of equal innervation of the levator palpabrae superioris (Hering's law of equal innervation). Right picture: after an edrophonium test, note the improvement in ptosis.

The "edrophonium test" is infrequently performed to identify MG; its application is limited to the situation when other investigations do not yield a conclusive diagnosis. This test requires the intravenous administration of edrophonium chloride (Tensilon, Reversol) or neostigmine (Prostigmin), drugs that block the breakdown of acetylcholine by cholinesterase (acetylcholinesterase inhibitors) and temporarily increases the levels of acetylcholine at the neuromuscular junction. In people with myasthenia [14] gravis involving the eye muscles, edrophonium chloride will briefly relieve weakness.

Imaging
A chest X-ray is frequently performed; it may point towards alternative diagnoses (e.g. Lambert-Eaton syndrome due to a lung tumor) and comorbidity. It may also identify widening of the mediastinum suggestive of thymoma, but computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) are more sensitive ways to identify thymomas, and are generally done for this [15] reason. MRI of the cranium and orbits is also performed to exclude compressive and inflammatory [16] lesions of the cranial nerves and ocular muscles.

A chest CT-scan showing a thymoma (red circle)

Pulmonary function test

Spirometry (lung function testing) may be performed for the assessing of respiratory function if there are concerns about a patient's ability to breathe adequately. The forced vital capacity may be monitored at

intervals so as not to miss a gradual worsening of muscular weakness. Acutely, negative inspiratory force may be used to determine adequacy of ventilation. Severe myasthenia may causerespiratory [17] failure due to exhaustion of the respiratory muscles.

Pathological findings
Muscle biopsy is only performed if the diagnosis is in doubt and a muscular condition is suspected. Immunofluorescence shows IgGantibodies on the neuromuscular junction. (The antibody which causes myasthenia gravis does not fluoresce, but rather a secondary antibody directed against it.) Muscle electron microscopy shows receptor infolding and loss of the tips of the folds, together with widening of the synaptic clefts. Both these techniques are currently used for research rather than [7] diagnostically.

Management
Treatment is by medication and/or surgery. Medication consists mainly of acetylcholinesterase inhibitors to directly improve muscle function and immunosuppressant drugs to reduce the autoimmune process. Thymectomy is a surgical method to treat MG. For emergency treatment, plasmapheresis or IVIG can be used as a temporary measure to remove antibodies from the blood circulation.

Medication

Neostigmine, chemical structure.

Acetylcholinesterase inhibitors: neostigmine and pyridostigmine can improve muscle function by slowing the natural enzymecholinesterase that degrades acetylcholine in the motor end plate; the neurotransmitter is therefore around longer to stimulate its receptor. Usually, doctors will start with a low dose, e.g. 3x20mg pyridostigmine, and increase until the desired result is achieved. If taken 30 minutes before a meal, symptoms will be mild during eating. Side effects, such as perspiration and diarrhea, can be countered by adding atropine. Pyridostigmine is a short-lived drug, with a half-life of about four hours.

Azathioprine, chemical structure

Immunosuppressive drugs: prednisone, cyclosporine, mycophenolate mofetil and azathioprine may be used. Patients are commonly treated with a combination of these drugs with an acetylcholinesterase inhibitor. Treatments with some immunosuppressives take weeks to months before effects are noticed. Other immunomodulating substances, such as drugs that prevent [18] acetylcholine receptor modulation by the immune system, are currently being researched.

Plasmapheresis and IVIG

If the myasthenia is serious (myasthenic crisis), plasmapheresis can be used to remove the putative antibodies from the circulation. Also,intravenous immunoglobulins (IVIGs) can be used to bind the circulating antibodies. Both of these treatments have relatively short-lived benefits, typically measured in [19] weeks.

Surgery
Main article: thymectomy Thymectomy, the surgical removal of the thymus, is essential in cases of thymoma in view of the potential neoplastic effects of the tumor. However, the procedure is more controversial in patients who do not show thymic abnormalities. Although some of these patients improve following thymectomy, some patients experience severe exacerbations and the highly controversial concept of "therapeutic thymectomy" for patients with thymus hyperplasia is disputed by many experts, and efforts are underway to unequivocally answer this important question.

There are a number of surgical approaches to the removal of the thymus gland: transsternal (through the sternum, or breast bone), transcervical (through a small neck incision), and transthoracic (through one or both sides of the chest). The transsternal approach is most common and uses the same length-wise incision through the sternum (breast bone)used for most open-heart surgery. The transcervical approach, a less invasive procedure, allows for removal of the entire thymus gland through a small neck incision. There has been no difference in success in symptom improvement between the transsternal approach [20] and the minimally invasive transcervical approach. For patients with a thymoma, though, complete tissue removal is important, as thymic tissue can regrow. Thymomas can be malignant and are thought to be the onset of other diseases, as well, so many surgeons will only recommend the full sternotomy approach to a thymectomy. Thymoma is relatively rare in younger (<40) patients, but especially younger patients with generalized MG without thymoma benefit, paradoxically, from thymectomy. Resection is also indicated for those with a thymoma, but it is less likely to improve the MG symptoms.

Physical activity
Patients with MG should be educated regarding the fluctuating nature of their symptoms, including weakness and exercise-induced fatigue. Exercise participation should be encouraged with frequent bouts [21] of rest.

Inspiratory muscle therapy

In patients with generalized MG, there is some evidence that a partial home program including training in diaphragmatic breathing, pursed lip breathing, and interval based IMT may improve respiratory muscle [22] strength, chest wall mobility, respiratory pattern, and respiratory endurance.

Prognosis
With treatment, patients have a normal life expectancy, except for those with a malignant thymoma (whose lesser life expectancy is on account of the thymoma itself and is otherwise unrelated to the myasthenia). Quality of life can vary depending on the severity and the cause. The drugs used to control MG either diminish in effectiveness over time (acetylcholinesterase inhibitors) or cause severe side effects of their own (immunosuppressants). About 10% of MG patients are found to have tumors in their thymus glands, in which case a thymectomy is a very effective treatment with long-term remission. However, most patients need treatment for the remainder of their lives, and their abilities vary greatly. MG is not usually a progressive disease; the symptoms may fluctuate, but do not always get worse as the patient ages. For some, the symptoms decrease after a span of three to five years.

Notable cases
Amitabh Bachchan, Bollywood superstar, voted Star of Millennium on BBC.
[24] [25]

Brandon Cox, starting Auburn Quarterback from 2005-2007, finished with a record of 29-9.

Aristotle Onassis, a prominent Greek shipping magnate who later married Jacqueline Bouvier [26] Kennedy, the widow of assassinated U.S. President John F. Kennedy. Henrique Mecking, a chess Grandmaster who in the mid 1970s was amongst the three top players in the world and gave up professional chess to recover from myasthenia gravis during the 1980s. Christopher Robin Milne, the son of A. A. Milne (author of Winnie-the-Pooh ) and the person on whom Christopher Robin was based, lived with myasthenia gravis for several years before his death [27] in 1996. Static Major, American rapper, singer, and songwriter. Static died in 2008 as a result of complications [28] stemming from plasmapheresis treatment for myasthenia gravis.

References
1. ^ Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ (2006). "Myasthenia gravis: past, present, and future". J. Clin. Invest. 116 (11): 284354. doi:10.1172/JCI29894. PMC 1626141.PMID 17080188. 2. ^ McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS (2010). "The incidence of myasthenia gravis: a systematic literature review". Neuroepidemiology 34 (3): 171183.doi:10.1159/000279334. PMID 20130418. 3. ^ Jaretzki A, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. (2000). "Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America". Neurology 55 (1): 1623. PMID 10891897. 4. ^
a b c d e

Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. (2005). "Does this patient have myasthenia

gravis?". JAMA 293 (15): 190614. doi:10.1001/jama.293.15.1906.PMID 15840866. 5. ^ Bedlack RS, Sanders DB. (2000). "How to handle myasthenic crisis. Essential steps in patient care". Postgrad Med 107 (4): 2114, 2202. PMID 10778421. 6.
[dead link]

^ Patrick, J.; Lindstrom, J. (1973). "Autoimmune response to acetylcholine receptor".Science 180 (4088): 871872. doi:10.1126/science.180.4088.871.

7.

a b

Losen M, Stassen MH, Martnez-Martnez P, et al. (2005). "Increased expression of rapsyn in muscles

prevents acetylcholine receptor loss in experimental autoimmune myasthenia gravis". Brain 128 (Pt 10): 232737. doi:10.1093/brain/awh612.PMID 16150851. 8. ^ Thorlacius, S.; et al. (1989). "Associated disorders in myasthenia gravis: autoimmune diseases and their relation to thymectomy". Acta Neurologica Scandinavica 80 (4): 290295. doi:10.1111/j.16000404.1989.tb03881.x. 9. ^ Tllez-Zenteno JF, Hernndez-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da Silva O (2004)."Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome". BMC Musculoskeletal Disorders 5: 42. doi:10.1186/1471-2474-5-42. PMC 534111.PMID 15546494. Retrieved 2008-07-10. 10. ^
a b c

Warrell, David A; Timothy M Cox, et al. (2003). Oxford Textbook of Medicine Fourth Edition

Volume 3. Oxford. p. 1170. ISBN 0-19852787-X.

11. ^

a b

Baets, M.H.; H.J.G.H. Oosterhuis (1993). Myasthenia gravis. DRD Press. p. 158.ISBN 3805547366.

12. ^ Leite MI, Jacob S, Viegas S, et al. (July 2008). "IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in 'seronegative' myasthenia gravis". Brain 131 (Pt 7): 1940 52.doi:10.1093/brain/awn092. PMC 2442426. PMID 18515870. 13. ^ Selvan VA. (2011). "Single-fiber EMG: A review". Ann Indian Acad Neurol. 14 (1): 64 67. doi:10.4103/0972-2327.78058. PMC 3108086. PMID 21654930. 14. ^ Seybold ME (1986). "The office Tensilon test for ocular myasthenia gravis". Arch Neurol 43 (8): 842 3. PMID 3729766. 15. ^ de Kraker M, Kluin J, Renken N, Maat AP, Bogers AJ (2005). "CT and myasthenia gravis: correlation between mediastinal imaging and histopathological findings".Interact Cardiovasc Thorac Surg 4 (3): 267 71. doi:10.1510/icvts.2004.097246.PMID 17670406. 16. ^ Allan H. Ropper, Robert H. Brown Adams and Victor's Principles of NeurologyMcGraw-Hill Professional; 8 edition (March 29, 2005) 17. ^ Thieben MJ, Blacker DJ, Liu PY, Harper CM Jr, Wijdicks EF (2005). "Pulmonary function tests and blood gases in worsening myasthenia gravis". Muscle Nerve 32 (5): 664 667. doi:10.1002/mus.20403. PMID 16025526. 18. ^ Losen M, Martnez-Martnez P, Phernambucq M, Schuurman J, Parren PW, DE Baets MH (2008). "Treatment of myasthenia gravis by preventing acetylcholine receptor modulation". Ann N Y Acad Sci 1132: 1749. doi:10.1196/annals.1405.034.PMID 18567867. 19. ^ Juel VC. (2004). "Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care". Semin Neurol 24 (1): 7581. doi:10.1055/s-2004-829595.PMID 15229794. 20. ^ Calhoun R, et al. (1999). "Results of Transcervical Thymectomy for Myasthenia Gravis in 100 Consecutive Patients". Annals of Surgery 230 (4): 555561.doi:10.1097/00000658-19991000000011. PMC 1420904. PMID 10522725. 21. ^ Goldenberg, W.D. and Shah, A.K.. "Myasthenia Gravis". eMedicine. Retrieved 5 May 2012. 22. ^ Cup E.H., Pieterse A.J., ten Broek-Pastoor J.M., Munneke M., van Engelen B.G., Hendricks H.T., van der Wilt G.J., Oostendorp R.A. (2007). "Exercise therapy and other types of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic review.". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 88: 145264. 23. ^ "What is Myasthenia Gravis (MG)?". Myasthenia Gravis Foundation of America. 24. ^ "Amitabh Bachchan to be discharged in few days". IBN Movies. 12 October 2008. Retrieved 11 November 2010. "...since the near-fatal accident on the sets of Coolie in 1982. He had undergone surgery after the accident following which he suffered from myasthenia gravis..." 25. ^ Nielsen, Chad. "TOUGHNESS IS A CHOICE". ESPN Magazine. Retrieved 11 November 2010. 26. ^ "Onassis, Aristotle".http://findarticles.com/p/articles/mi_gx5229/is_2003/ai_n19152767/.

27. ^ [1]

[dead link]

28. ^ Leo Weekly

Penyakit miastenia gravis ibarat gunung es

Minggu, 15 April 2012 19:12 WIB | 2058

Sumber: http://www.antaranews.com/berita/306260/penyakit-miastenia-gravis-ibarat-gunung-es
Jakarta (ANTARA News) - Yayasan Myasthenia Gravis Indonesia mengungkap, fenomena gunung es bisa terjadi pada masyarakat dalam kemungkinan perkembangan penyakit langka terkait kekebalan tubuh yaitu miastenia gravis (MG) di Indonesia. "Kami mengibaratkan hal itu karena yang terlihat di atasnya saja, dan penyakit itu datang secara tiba-tiba," kata Ketua YMGI, Eko M Walid, usai seminar bertema "Hidup Berkualitas dan Produktif dengan myasthenia gravis" di Jakarta, Minggu. MG merupakan penyakit dimana sistem kekebalan tubuh yang seharusnya melindungi tubuh justru menyerang organ-organ tubuh terutama pada sistem sambungan syaraf. Eko memperkirakan, jumlah penderita MG yang terdaftar di Indonesia saat ini sebanyak 226 orang, namun diperkirakan jumlah penderitanya melebihi dari jumlah itu. "Di Bandung, data yang kami peroleh baru sebanyak 35 orang, namun melalui pemeriksaan salah satu panitia jumlahnya cukup mencengangkan yakni melebihi 100 orang," ucap dia. Pada seminar itu, ahli dari Departemen Psikiatri FKUI-RSCM, Natalia W Raharjanti, mengemukakan, MG ditandai kelemahan dan kelelahan cepat dari setiap otot yang digerakkan secara refleks. "Penyebab MG adalah gangguan komunikasi normal syaraf dan otot. Pengobatan dapat membantu meringankan tanda dan gejala, seperti kelemahan otot lengan atau kaki, penglihatan ganda, kelopak mata terkulai, dan kesulitan berbicara, mengunyah, menelan dan bernapas," katanya. Raharjanti menyatakan, keterlambatan penanganan penyakit MG akan mengakibatkan krisis miastenia. Ditandai dengan kelemahan otot yang diperlukan untuk pernapasan sehingga dapat mengakibatkan kematian. "Kasus ini dapat menyerang siapa saja, anak-anak, dewasa hingga usia lanjut. MG berkembang dari kelemahan ringan menjadi kelemahan berat, dari otot okular sampai pernafasan terutama dalam tiga tahun pertama," katanya. Pada penderita MG, lanjut Natalia, sel antibodi tubuh atau kekebalan akan menyerang sambungan syaraf yang mengandung acetylcholine (ACh), yaitu neurotransmiter yang mengantarkan rangsangan dari syaraf satu ke syaraf lainnya. Ia memaparkan, salah satu obat MG yakni corticosteroid dan immunosuppressant, kortikosteroid prednisone danimmunosupresant, bisa digunakan untuk menekan reaksi tidak normal sistem kekebalan karena MG. Pada kasus yang berat, kata dia, dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. "Apabila sudah ada perbaikan klinis, maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif," katanya. Anggota YMGI, Hana L Gunawan, mengatakan, penderita MG tidak boleh merasa terlalu sedih maupun senang. Pihak keluarga pada awalnya tidak mengetahui ketika dirinya terkena MG.

(KR-ZMF/A039) Editor: Ade Marboen COPYRIGHT 2012