PREINFORME DE INCIDENTE A PERSONAS O INSTALACIONES

A Individualizacin del Empleador

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 1 1.1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre o Razn Social Obra / Zona Area Indirecto / Directo

N__

Indirecto, Directo

B Individualizacin del Accidentado

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Nombre Edad Rut: Masculino Femenino Sexo Residencia Habitual del Accidentado Titular Cargo Maestro,Operador, Ayudante, Clasificador, Mecnico - Elctrico, Supervisor, Planificador, Jefe, Encargado, Administrador Ocasional Permanente Carcter de la Actividad 0-1 Mes 1-12 Meses 1 Ao o Ms Antigedad en la Empresa 0-1 Mes 1-12 Meses 1 Ao o Ms Experiencia en la Labor en que se Accident Dependiente Independiente Subcontrato Categora Ocupacional Accidentado Casado Soltero Estudiante Estado civil Bsica Incompleta, Bsica, Media Incompleta, Media, Educ Superior Menor a 5 aos, Educ Superior Escolaridad Da/Mes/Ao Ultima capacitacin (con registro) Da/Mes/Ao Induccin SI NO NO RIOHS DS40/ D.A.S. SI Tiene registro de recibo de documentos legales SI NO Registra accidentes anteriores

C Informacin sobre el Accidente

Naturaleza del Accidente Actividad en el Momento del Accidente Lugar de Ocurrencia del Accidente Sitio Preciso del Accidente Fecha del Accidente Hora del Accidente Da del Accidente N de HH Trabajadas hasta el momento del Accidente Accin Subestndar
Del Trabajo De Trayecto

Operacin Maquinaria, Ayudando al Operador, Mantencin de equipos, Cambio Elementos de Corte,

Da/Mes/Ao HH/MIN

11:40 hrs.

9 Causa de la Accin Subestndar 10 Circunstancias del Accidente (Describa como ocurri)

Operar sin Autorizacin, Equipo defectuoso, no utilizar EPP, No detener Equipos, Adoptar posicin Insegura, No respetar sealizacin. NO SABE, NO QUIERE, NO PUEDE. Falta de planificacin, Problemas fsicos, problemas mentales, falta de motivacin, falta habilidad o destreza

11 Tipo de Lesin/Dao 12 13 14 15 Parte Afectada Tipo de Accidente Gravedad de accidente Grado de Invalidez

Desgarro, esguince, teninitis, amputacin, herida, fractura, quemadura, lumbalgia, atrapamiento, contusin, atrisin, intoxicacin. Cabeza, Cara, Ojo, Manos, Dedos, Espalda, Brazo, Pierna, Pie, Cuello, Hombro, Genitales.
CTP STP

Enf. Prof.

Das Perdidos

Leve, Serio, Grave, Fatal Total, Parcial, No aplica

16 Medidas Correctivas Responsable Plazo 17 Medidas Preventivas Responsable Plazo

D Tipo de Accidente (forma como ocurri el accidente)

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 Cada del mismo nivel Cada de distinto nivel Golpeado por/con/contra objetos materiales o estructuras Atrapamiento en mquinas, materiales o instalaciones Contacto con objetos cortantes Contacto con objetos punzantes Contacto con fuego u objetos calientes Maquinarias y equipos Herramientas con o sin motor Materiales que se trasladan Materiales que se proyectan Otros materiales u objetos Humos, gases o vapores en el aire
8

9 10 11 12 13

Proyeccin de partculas Proyeccin de lquidos Exposicin al arco elctrico Sobre esfuerzo por peso excesivo o movimiento brusco Atropellamiento o choque Otros tipos

E Agente del Accidente (elemento fsico o material que participo en la ocurrencia del Accidente)
7 8 9 10 11 12 Superficies de trabajo en altura Superficies de trabajo al mismo nivel Zonas de trnsito Vehculos para transporte de personas Vehculos para transporte de materiales Otros agentes (especificar)

F Condicin Subestndar G Causa de la Condicin Subestndar

Superficie inadecuada, mal estado de equipos, mal estado de herramientas, almacenamiento inadecuado, Uso incorrecto, Mantencin inadecuada, Falta procedimiento, diseo inadecuado, ...

Cargo