SUMARIO

SEMERGEN

El manejo urgente de la crisis convulsiva del adulto en Atencin Primaria

F. JAVIER MONTERO PREZ*. EMILIO I. GARCA CRIADO**
*Mdico adjunto Seccin de Urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba. Profesor Asociado Departamento de Medicina (Area docente de Urgencias). Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster Universitario en Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba. **Mdico de Atencin Primaria de Salud. Servicio de Urgencias Ambulatorio Avda. Amrica. Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba.
Semergen 23 (9): 564-572.

s Conceptos bsicos
I) Introduccin Se denomina crisis convulsiva a la existencia de una descarga neuronal anormal, excesiva e hipersncrona. Su forma clnica de presentacin depender de la funcin del rea involucrada, pudiendo manifestarse por fenmenos motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos y/o psquicos. En sentido estricto, crisis convulsivas son aquellas que cursan con fenmenos motores, mientras que cuando stos no estn presentes se habla de crisis no convulsivas. La epilepsia se define como la repeticin de crisis a lo largo del tiempo. Dependiendo de la ausencia o existencia de causa conocida puede ser idioptica o primaria y secundaria o sintomtica. El status epilepticus es la repeticin de crisis sin recuperacin de conciencia entre las mismas o bien la prolongacin de una crisis durante un tiempo estimado en ms de 30 minutos. Hay tantos tipos de status como de crisis. Se estima que aproximadamente el 5% de la poblacin va a sufrir una crisis a lo largo de su vida, mientras que el 3% padece de epilepsia. Esta tiene una prevalencia de 6.4 casos/1000 habitantes. Las crisis representan el 1-2% de las urgencias mdicas. El 44% de las atendidas en un Servicio de Urgencias representan la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.

s Clasificacin
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pueden clasificar en: A. Parciales o focales: se originan en un conjunto de neuronas situadas en una zona localizada de la corteza cerebral. Se acompaan de sntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos y/o psquicos, depen-

diendo de la funcin que realice el rea cerebral afectada, ya que este tipo de crisis son una reproduccin de las funciones especficas que corresponden a cada una de las estructuras cerebrales que participan en la descarga neuronal. A su vez, las crisis parciales o focales se dividen en: 1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de conciencia. 2. Complejas: cursan con alteracin del nivel de conciencia entendiendo por sta tanto los estados de disminucin como de exceso de conciencia (agitacin). 3. Parciales secundariamente generalizadas: son crisis inicialmente focales, que posteriormente se generalizan. Tienen el mismo significado clnico que las focales puras. B. Generalizadas: la descarga neuronal anmala afecta a ambos hemisferios cerebrales. La alteracin del nivel de conciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo. Se dividen en: 1. Ausencias: tpicas o atpicas 2. Mioclnicas. 3. Tnico-clnicas generalizadas (grand mal) 4. Atnicas. La crisis tnico-clnicas generalizadas son las ms frecuentes en el adulto, y por tanto a ellas nos referiremos fundamentalmente en el presente captulo. Constan de una fase inicial de aumento del tono muscular (fase tnica), seguida de una sacudida simtrica y bilateral de las extremidades (fase clnica) y de la musculatura maseterina lo que provoca mordedura de la lengua, para posteriormente seguirse de un perodo de somnolencia y de relajacin muscular con recuperacin progresiva del nivel de conciencia (fase postcrtica o postictal). Con frecuencia existe relajacin de esfnteres. La distincin entre crisis focales y generalizadas, es fundamental puesto que las primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiopticas y/o metablicas. Por ltimo, el trmino crisis reactivas hace referencia a aquellas crisis producidas por enfermedades sist-

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TABLA I
Agentes que pueden ser causa de crisis Acido nalidxico Quinolonas Acido mefenmico Fisostigmina Metilxantinas Antidepresivos Cocana Metronidazol Soluciones hiperosmolares por va parenteral Imipenem

micas y procesos txicos o metablicos. Desaparecen al eliminar el agente nocivo. En la Tabla 1 se exponen algunos frmacos o txicos que pueden originar crisis. Algunos de ellos, como las quinolonas y el cido nalidxico son muy utilizados en Atencin Primaria, por lo que es preciso tener siempre en cuenta que deben evitarse en pacientes epilpticos conocidos, ya que pueden precipitar crisis convulsivas.

s Diagnstico y diagnstico diferencial

Dado el carcter generalmente breve (1-2 minutos) y autolimitado de las crisis, la situacin que ms frecuentemente se presenta en Urgencias es la referencia de las mismas por el paciente o sus familiares, circunstancia en la que la anamnesis es fundamental. Ante una presunta crisis hay valorar: 1. Si efectivamente se trata de un episodio comicial. 2. Si es focal o generalizada 3. Investigar la posible causa. 1. Para saber si se trata verdaderamente de una crisis, hay que realizar una anamnesis detallada para tratar de identificar las distintas fases de que consta, no todas ellas de obligada presentacin, que son: Fase de aura: sntomas generalmente sensoriales y/o sensitivos que preceden a la crisis. Fase de crisis propiamente dicha: durante la misma tienen lugar los fenmenos motores, sensitivos, sensoriales, etc. que la caracterizan. Fase postcrtica: es el perodo de somnolencia, con recuperacin progresiva del nivel de conciencia, que sigue a la crisis. En las ausencias y en las crisis focales simples no existe perodo postcrtico. La exploracin fsica general puede ayudarnos al revelar lesin por mordedura de lengua, as como datos que nos indiquen que ha habido relajacin de esfnteres. Debe realizarse siempre una exploracin neurolgica en busca de signos de focalidad, rigidez de nuca, hipertensin intracraneal, etc. La existencia de un dficit neurolgico

durante la fase postcrtica nos indicar el origen focal de la crisis. Si la historia clnica es dudosa, hay que pensar en otras entidades que frecuentemente pueden confundirse con una crisis comicial, fundamentalmente la crisis histrica y el sncope: A. Crisis histrica: las claves que pueden llevarnos a su diagnstico son: Se da ms frecuentemente en mujeres entre 15-35 aos, existiendo en ms de la mitad de los casos problemas psiquitricos de fondo (ansiedad, depresin, etc.). El comienzo suele ser gradual, en ocasiones con recuperacin inmediata y sorprendente de la conciencia. Cursa con movimientos voluntarios de miembros, de carcter errtico, de flagelacin y siega; movimientos de la cabeza de un lado a otro y patadas sin direccin, movimientos de empuje de la pelvis hacia adelante. Estos movimientos se exacerban si se le intenta sujetar. No suele haber confusin postcrtica. Los pacientes suelen recordar todo el episodio. Incluso refieren que poda or a las personas que le rodeaban pero no poda responderles. No suelen producirse lesiones y suele haber siempre testigos. Frecuentemente existe un desencadenante emocional. Existe oposicin palpebral a la exploracin de pupilas. B. Sncope: El sncope vasodepresor (lipotimia o desmayo) es la causa ms frecuente de prdida de conciencia en medicina de urgencias. Se presenta en pacientes que se encuentran en ambientes cerrados y calurosos, pueden ser provocados por impresiones psquicas muy desagradables, por estmulos dolorosos intensos, por el miedo, estrs, o algn otro estmulo concreto. Cursa con prdida de conciencia, hipotona y palidez (cara de muerto), con sudoracin fra profusa, y pulso dbil. Al despertar el paciente puede referir escalofros, astenia y presenta nuseas y vmitos. No hay perodo postcrtico. 2. En segundo lugar, hay que investigar si la crisis es focal o generalizada. La presencia de aura, de manifestaciones motoras parcelares, fenmenos sensoriales, sensitivos o psquicos durante la crisis y la existencia de dficit postcrtico, deben sugerir su origen focal. 3. Una vez reconocido el episodio comicial, hay que investigar el posible origen del mismo o causa desencadenante. Para ello, es prctico diferenciar si estamos ante un epilptico conocido o ante un enfermo sin antecedentes de crisis: a) No epilptico conocido: Lesiones expansivas intracraneales: suele haber histo-

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ria clnica compatible y/o presencia de focalidad neurolgica en la exploracin. Suelen cursar ms frecuentemente con crisis de tipo parcial. Meningoencefalitis: fiebre, rigidez de nuca, alteracin del nivel de conciencia una vez superado el perodo postcrtico. TCE complicado: por hematoma subdural, epidural o parenquimatoso, contusiones... Suele haber signos de hipertensin intracraneal o de focalidad neurolgica. Accidente cerebrovascular y secuelas: pueden cursar con crisis principalmente focales. Sobredosis y deprivacin de frmacos: la sobredosis por antidepresivos tricclicos, neurolpticos, cocana, etc pueden originar crisis generalizadas. La existencia de una crisis focal en el contexto de una intoxicacin aguda debe alertarnos sobre la posibilidad de complicaciones cerebrales. Por otra parte la deprivacin de alcohol es la causa ms frecuente de crisis por deprivacin de txicos. Igualmente suelen ser crisis tnico-clnicas generalizadas. Trastornos hidroelectrolticos: hiponatremia, hipocalcemia, etc. Hipoglucemia: puede cursar con crisis generalizadas aunque en ocasiones focales. Igualmente puede cursar con signos de focalidad neurolgica que desaparecen al corregir la glucemia. Estados hiperosmolares: por ejemplo el coma hiperosmolar diabtico. Insuficiencia renal, sepsis, etc. b) Epilptico conocido: la causa ms frecuente suele ser el abandono de la medicacin. En este sentido, es importante sealar que la prdida de tan solo una dosis de un frmaco anticomicial puede ocasionar un descenso de las concetraciones sricas de la droga y ocasionar crisis. Otras posibles causas son: ayuno prolongado, insomnio, estrs, ingesta de alcohol, exposicin a estmulos luminosos intensos, procesos febriles, etc. Una vez descartadas estas causas, hay que descartar igualmente la posible existencia de alguna de las consideradas en el paciente no epilptico conocido, especialmente si las crisis han cambiado sus caractersticas habituales o son ms frecuentes. Exploraciones complementarias de utilidad en urgencias ante el paciente con crisis 1. En Atencin Primaria se realizar glucemia mediante tira reactiva y, de existir sospecha de origen cardaco del cuadro (sncope convulsivo de origen cardaco), un ECG. 2. En Urgencias hospitalarias: A. Glucemia mediante tira reactiva: la hipoglu-

cemia y la hiperglucemia asociada a estado hiperosmolar son causa de crisis. B. Gasometra arterial (slo si status convulsivus): Inmediatamente tras una crisis tnico-clnica generalizada suele haber un grado variable de acidosis metablica. C. Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. D. Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y protenas totales. E. Electrocardiograma. F. TAC craneal: El uso sistemtico de la TAC craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no est indicado. Tan solo debe realizarse en los siguientes casos: Status convulsivo de cualquier tipo, una vez yuguladas las crisis. Sospecha de infeccin del S.N.C.: debe realizarse previamente a la puncin lumbar para descartar contraindicaciones de sta. Esta indicacin de TAC viene dada ms por motivos mdico-legales que estrictamente clnicos. No obstante, en ausencia de TAC y siempre que no existan signos clnicos de hipertensin intracraneal no debe demorarse el diagnstico de infeccin del S.N.C. mediante puncin lumbar. Sospecha de proceso neuroquirrgico: hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, subdural... Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal.

s Conducta a seguir
Nos podemos encontrar en 3 situaciones: 1. El paciente est presentando una crisis. 2. El paciente y/o sus familiares refiere haber presentado una crisis. 3. El paciente est en perodo postcrtico. 1. Presencia de crisis: se actuar como se indica en el apartado siguiente (tratamiento). 2. Referencia de crisis: la actitud depender de que el paciente sea o no epilptico conocido, del tipo de crisis, de la existencia de alteraciones en la exploracin neurolgica y de la causa sospechada: Paciente epilptico conocido: sern criterios de derivacin hospitalaria la existencia de autolesin grave, de otras circunstancias mdicas que lo justifiquen (dificultad respiratoria, embarazo), existencia de mltiples crisis o de crisis de caractersticas inhabituales para el paciente (buscar factor precipitante o trastorno neurolgico o sistmico subyacente). La existencia de una crisis de caractersticas similares a la presentadas previamente por el paciente no es indicacin de derivacin hospitalaria, sal-

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vo que existan circunstancias que hagan prever la recurrencia de las mismas. Paciente no epilptico conocido: todo paciente que haya presentado una crisis convulsiva debe ser remitido al hospital para descartar procesos metablicos o infecciosos que la justifiquen. Si stas son descartadas la actitud a seguir, a ttulo orientativo, ser: Crisis generalizada con exploracin neurolgica normal: derivacin a consulta externa de Neurologa para completar estudio en el ms breve plazo posible. Crisis generalizada con alteraciones neurolgicas o crisis focal: ingreso hospitalario para estudio. 3. Paciente en perodo postcrtico: mientras esta situacin se resuelve el paciente deber colocarse en posicin de seguridad para proteger su va area. De existir criterios de soporte ventilatorio se llevar a cabo. El paciente ser sometido a Observacin hasta que supere el perodo postcrtico. La actitud posterior ser similar a la descrita en el punto 2.

ACTITUD TERAPUTICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Siempre va IV

DIAZEPAM O MIDAZOLAM

LIDOCAINA

DIFENILHIDANTOINA

LIDOCAINA Intubacin endotraqueal FENOBARBITAL TIOPENTAL PANCURONIO

s Actitud teraputica
Consta de: medidas generales y medidas farmacolgicas. Dado el carcter autolimitado de la mayora de crisis en uno o dos minutos, generalmente no es necesario actuar farmacolgicamente sino esperar a que la crisis se resuelva por s misma. Las crisis parciales y las ausencias, aunque sean repetidas, no constituyen una autntica emergencia, puesto que no comprometen la vida del paciente. Las crisis tnico-clnicas generalizadas s. Por ello, a continuacin nos referiremos al tratamiento de este tipo de crisis, que adems recordemos es el tipo ms frecuente de crisis en el adulto. A. Medidas generales: Permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas: Contrariamente a la creencia popular, la lengua de los pacientes durante el episodio convulsivo no cae hacia atrs ocluyendo la va area. Por ello, la costumbre de colocar algn objeto en la boca del paciente est contraindicada porque puede producir ms lesiones a la vctima y a quien le atiende. Cuando una crisis generalizada tnico-clnica ha finalizado es til volver la cabeza del paciente hacia un lado para dejar que salgan las secreciones acumuladas y evitar la aspiracin broncopulmonar. Ello, obviamente suponiendo que no haya sospecha de lesin cervical. Las medidas de permeabilizacin y mantenimiento de la va area incluyen: Apertura de va area mediante la doble maniobra

Figura 1. Actitud teraputica: medidas farmacolgicas.

frente-mentn. De existir sospecha de lesin cervical realizar la maniobra triple modificada. Retirar prtesis dentarias Colocar cnula de Guedel Aspirar secreciones Colocacin en posicin de seguridad Administracin de oxgeno a alto flujo. Proteger al paciente Asegurar la normalidad de las constantes vitales Canalizacin de va venosa con suero fisiolgico. No deben utilizarse soluciones glucosadas ya que se ha demostrado el efecto nocivo que este tipo de soluciones ocasionan al cerebro sometido a cualquier tipo de sufrimiento. Adems, si es necesario el uso de difenilhidantona o de diacepam por va IV, recordar que estos dos frmacos precipitan en soluciones glucosadas. Otra precaucin es la de no administrar excesivas cantidades de volumen porque pueden favorecer el edema cerebral. La administracin de Tiamina (Benerva Amp. de 100 mg) es obligatoria en todo paciente con etilismo crnico o desnutrido, fundamentalmente si se van a utilizar soluciones glucosadas en algn momento del tratamiento, ya que la administracin de glucosa depleciona an ms las exiguas reservas de tiamina que tienen estos pacientes, pudiendo precipitar la aparicin de la encefalopata de Wernicke. Adems, se ha comprobado que estos pacientes pueden tener frecuentemente una deplecin de mag-

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TABLA II
Frmacos utilizados en el tratamiento de diferentes tipo de crisis TIPO DE CRISIS Parciales simples y complejas Secundariamente generalizadas Generalizadas Tnico-clnicas Ausencias Mioclnicas Atnicas
Scheuer ML et al. Lancet 1990; 323: 1468-1474 Dichter MA, Brodie MJ. N Eng J Med 1996; 334: 1583-1590

FARMACO Carbamazepina, Fenitona, Primidona, Fenobarbital Gabapentina, Lamotrigina, Vigabatrina, Felbamato Carbamazepina, Fenitona, Primidona, Fenobarbital, Valproato(?), Gabapentina, Lamotrigina, Vigabatrina, Felbamato Fenitona, Carbamazepina, Valproato, Fenobarbital Etosuximida, Valproato Valproato, Clonazepam Valproato, Clonazepam, Etosuximida

nesio que dificulta a su vez la utilizacin de la tiamina, por lo que es mandatoria la administracin simultnea de sulfato de magnesio (Sulmetn Amp. de 10 cc con 1,5 g) a dosis de 2 g i.v. inicialmente y posteriormente de 5 g en las siguientes 8 horas y otros 5 g en las siguientes 16 horas. Estas dosis deben diluirse al 50% para su administracin. La utilizacin sistemtica de glucosa hipertnica en todo paciente con crisis convulsivas no est indicada en la actualidad, por su efecto perjudicial sobre el cerebro en situacin de sufrimiento. Slo debe utilizarse ante una hipoglucemia confirmada. Sondaje uretral. B. Tratamiento farmacolgico (Figura 1): Est indicado en toda crisis que no se autolimite en el plazo de 1-2 minutos y en el status epilepticus. 1. Las benzodiacepinas son el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de las crisis. Se utilizar diacepam o midazolam. Diacepam (Valium Amp. de 2 cc con 10 mg): se diluye 1 ampolla en 8 cc de suero fisiolgico y se administra una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. De no yugular la crisis, se puede repetir hasta una dosis mxima total de 40 mg. Sus principal efecto secundario es la depresin respiratoria que puede originar, no siempre dosis-dependiente, y que es debida fundamentalmente a una administracin demasiado rpida del frmaco. Es til por va rectal, alternativa vlida cuando es imposible acceder a una va venosa. En el adulto, deben diluirse 20 mg de diacepam (Stesolid microenema de 5 y 10 mg) en solucin salina y colocarse a unos 4-6 cms. del ano para que su absor-

cin sea eficaz, alcanzndose picos plasmticos a los 1015 minutos de su administracin por esta va. El diacepam tiene una absorcin muy irregular cuando se administra por va IM. Por ello, no se recomienda su utilizacin por esta va. Midazolam (Dormicum Amp. de 3 cc con 15 mg y Amp. de 5 cc con 5 mg). Se administrar a dosis inicial de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Dependiendo del tipo de ampolla que tengamos se diluir la de 3 cc en 12 cc de suero y la de 5 cc en 5 cc para obtener de esta manera una dilucin de 1 mg/cc y facilitar la dosificacin. La principal ventaja de midazolam frente al diacepam es que aqul se absorbe eficazmente tras su administracin por va IM, habindose demostrado una eficacia para yugular las crisis de hasta ell 82% tras su administracin IM a dosis de 0,2 mg/Kg. Por tanto, es una alternativa teraputica cuando es imposible el abordaje de una va venosa. 2. La lidocana (Lincana vial de 50 cc al 5%) es eficaz como anticonvulsivante. La estimulacin neuronal repetida hace que se libere gran cantidad de potasio al medio extracelular, favoreciendo el reclutamiento de las neuronas circundantes. La lidocana reduce este desplazamiento del potasio y del sodio a travs de la membrana neuronal, disminuyendo la concentracin extracelular de potasio y con ello el reclutamiento neuronal. Se administra a dosis de 100 mg IV (2 cc) en bolo, que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de una perfusin a razn de 3-4 mg/minuto. No obstante, aunque no puede aconsejarse su empleo habitual y sistemtico en el esquema de tratamiento del status epilepticus, es un frmaco a tener en cuenta en pacien-

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TABLA III
Caractersticas de 6 frmacos anticomiciales de uso frecuente Dosis diaria por va oral (Adultos) 800-1600 Vida media plasmtica (horas) 11-22 Rango teraputico micromol/l (microgr/ml) 34-51 (8-12)

Frmaco

Presentacin comercial

Efectos secundarios

Carbamazepina

Tegretol comps. de 200 y 400 mg

Somnolencia, visin borrosa, diplopia, desequilibrio, leucopenia, insuf. heptica. Retencin de agua (no recomendable en ancianos con insuficiencia cardaca). Ataxia, disartria, hipertrofia gingival, hirsutismo, acn, insuf. heptica, osteomalacia. Hipotensin arterial, bloqueo A-V, bradicardia severa.

Difenilhindantona Neosidantona comps de 100 mg

300-400

22

40-80 (10-20)

Fenitona

Fenitona Rubi Amp. de 250 mg

Dosis inicial: 18 mg/Kg de peso Dosis mantenimiento: 6 mg/Kg/24 horas 90-180

Fenobarbital

Luminal comps de 100 mg Amp. de 200 mg Mysoline comps de 250 mg Depakine Sol.oral (2cc=400 mg) y comps. 200, 500 mg Depakine crono comps 300 y 500 mg Depakine inyectable vial de 400 mg Zarontn sol. oral (5 cc=250 mg)

100

65-150 (15-35)

Sedacin, depresin, prdida de concentracin, hiperactividad. Sedacin, vrtigo, nuseas, ataxia, depresin.

Primidona

750-1250

15

23-55 (5-12)

Valproato

1000-3000

15-20

350-830 (50-120) Trastornos digestivos, obesidad, alopecia, temblor, trombocitopenia, pancreatitis, insuficiencia heptica

Etosuximida

750-1500

60

280-710 (40-100) Tratornos digestivos, cambios de humor, letargia, cefalea, hipo.

Scheuer ML et al. Lancet 1990; 323: 1468-1474 (parcialmente modificado)

tes con crisis refractarias al tratamiento convencional, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que la administracin de benzodiacepinas est contraindicada (EPOC).

3. La Fenitona (Fenitona Rubi Amp. de 250 mg) es el siguiente escaln teraputico si no se ha conseguido yugular las crisis con los frmacos anteriores.

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TABLA IV
Caractersticas de los nuevos frmacos anticomiciales recientemente comercializados en Espaa Frmaco Presentacin comercial Sabrilex comps 500 mg Dosis inicial Adultos 500 mg/12 horas Dosis Vida media de mantenimiento plasmtica (horas) Hasta 3 g/da 4-8 Efectos secundarios Cambios del comportamiento, depresin, sedacin, astenia, gananacia de peso, molestias gastrointestinales, psicosis Somonolencia, astenia, ataxia, mareos, disturbios gastrointestinales

Vigabatrina

Gabapentina Neurontin caps. 300 mg/da 1200-2400 mg/da Incrementar 300 de 100, 300 y 400 mg/da cada 1-3 das mg Lamotrigina Lamictal

Rash, mareos, temblor, ataxia, 25-50 mg/da. Hasta 700 mg/da 25 diplopia, cefalea, trastornos Incrementar 50 (100-150 mg/da 12-14 mg/da cada 1-2 con Ac. valproico) (con frmacos gastrointestinales Labileno inductores Ambos en comps. semanas (con Ac. valproico, comenzar enzimticos) de 25, 50, 100 y con 25 mg/da e 60 200 mg incrementar 25 mg/da (con Ac. valproico) cada 1-2 semanas) Taloxal comps. 400 mg/8-12 horas 1800-4800 mg/da (reducir simultneamente la dosis de fenitona, carbamazepina o valproico un 20-33%) Incrementar 400-600 mg/da cada 2 semanas 20-23 Irritabilidad, insomnio, anorexia, nuseas, cefalea, anemia aplsica, insuficiencia heptica

Felbamato

Debe administrarse una dosis de carga i.v. de 18 mg/Kg de peso, para lo cual ante un paciente de 70 Kg de peso, se diluyen 5 Amp. de Fenitona en 150 cc de suero fisiolgico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 Amp. de fenitona en 500 cc de suero fisiolgico a 6 gotas/minuto. Cuando se administra una dosis de carga i.v. de Fenitona hay que realizar monitorizacin electrocardiogrfica (posibilidad de aparicin de bloqueo A-V o de bradicardia severa) y de la tensin arterial (posibilidad de hipotensin) durante la perfusin y asegurar que la velocidad de sta no sobrepase los 50 mg/minuto (120 gotas/minuto). Recordar que la fenitona precipita en las soluciones glucosadas. 4. Otros frmacos: como el fenobarbital, tiopental

y pancuronio exigen la intubacin endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo refractario en al mbito hospitalario.

s Consideraciones farmacolgicas

generales
El paciente epilptico en tratamiento puede consultar por problemas relacionados con su tratamiento anticomicial de base. Por ello, el mdico de urgencias debe estar familiarizado con la mayora de antiepilpticos disponibles comercialmente en nuestro pas, conociendo sus indicaciones, dosis habituales y efectos secundarios. En las Tablas II, III y IV se exponen las caractersticas resumidas de los mismos.

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Bibliografa
1.- CAADILLAS F, MONTERO FJ, PREZ D, JIMNEZ L. Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsivas. En: Jimnez Murillo L - Montero Prez FJ. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Barcelona: Doyma S.A. 1996. pp: 105110. 2.- SHEPHERD SM. Tratamiento del status epilepticus. Clnicas de Medicina de Urgencia de Norteamrica 1994; 4:995-1019. 3.- RIGGIO S. Crisis convulsivas psicgenas. Clnicas de Medicina de Urgencia de Norteamrica 1994; 4: 1068-1081. 4.- McKEE PJW, WILSON EA, DAWSON JA, LARKIN JG, BRODIE MJ. Managing seizures in the casualty department. Br Med J 1990; 300: 978-979. 5.- THEODORE WH, PORTER RJ. Epilepsia. 100 principios bsicos. Barcelona: IATROS Edicions S.L., 1996.

Correspondencia: Dr. F. Javier Montero Prez. C/ Gutirrez de los Ros, 26. 14002 Crdoba

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