Errores neurorradiologicos en TAC

Los errores neurorradiologicos mas frecuentes que nos podemos encontrar en TC con la finalidad de obtener un diagnostico ms acertado. Estos son: Sistema Ventricular i. Asimetra ventricular ii. Calcificaciones de plexos coroideos iii. Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae iv. Cavum del Velo Interpsito Espacio Subaracnoideo i. Quiste Aracnoidales ii. Megacisterna Magna iii. Medio de contraste Subaracnoideo iv. Atrofia Difusa Alteraciones Densitomtricas i. Volumen Parcial ii. Artefactos Protuberanciales iii. Hipodensidad Temporal iv. Calcificaciones Durales Medio de Contraste i. Pseudoaneurismas ii. Elongacin del Tronco basilar iii. Anomala venosa del desarrollo iv. Vasos Tentoriales v. Pseudolesin Silviana vi. Pseudotumor Vermiano vii. Pseudotumor del Flculo Ventana sea i. Asimetra de la fosa yugular ii. Asimetra de los conductos auditivos internos iii. Granulaciones de Pacchioni iv. Pseudofracturas v. Asimetra del crneo

vi. vii.

Protuberancia occipital externa Tubrculo Yugular

Sistema Ventricular
i. Asimetra ventricular:

Podemos decir que la asimetra de los ventrculos laterales es un hallazgo comn, en donde el ventrculo izquierdo habitualmente ms grande que el ventrculo derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad ms pequea. No debe confundir con monoventriculomegalia por obstruccin (hidrocefalia monoventricular), aunque esta en etapa incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetra es una variante anatmica y no una alteracin patolgica, es que habitualmente en la condicin de variante los cuernos temporales son de igual tamao e incluso en ocasiones el contralateral est ms dilatado.

TC corte axial con contraste. Asimetra ventricular.

ii.

Calcificaciones del Plexos Coroideos:

Los plexos coroideos se calcifican relativamente temprano. Las ms comunes son aquellas de los ventrculos laterales a nivel de los trgonos. Sin embargo, tambin se pueden calcificar los plexos coroideos del cuarto ventrculo y sus recesos laterales no debiendo confundirse con tumores o sangre en la TC. Las calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no debieran confundirse con quistes coloideos o neurocisticercosis calcificada. Los que calcifican con menor frecuencia son aquellos de los cuernos temporales y pueden confundirse con calcificaciones intraparenquimatosas.

La calcificacin del glomo coroideo es frecuente en edades avanzadas.

TC sin contraste en fosa posterior. Calcificacin del plexo coroideo. a: En cuarto ventrculo (flecha). b: En recesos laterales del cuarto ventrculo (flecha).

Calcificaciones en plexos

iii.

Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae

El cavum del septi pellucidi (SP) es una coleccin de lquido cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del Septi Pellucidi (SP) anterior a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de los fetos (100%), en el 80% en recin nacidos y en el 2 a 3% de los adultos. La porcin del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix, es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconvexos se separan ms de un centmetro (no debe confundirse con lesiones qusticas intraventriculares). Si alcanzan dimensiones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar los agujeros de Monro con el consiguiente hidrocfalo. Los pacientes son asintomticos.

a: TC con contraste. Cavum del Septi Pellucidi (flecha). b: TC sin contraste. Cavum Vergae (flecha).

iv.

Cavum del Velo Interpsito:

El velo interpsito es un repliegue de la piamadre entre el techo del tercer ventrculo y los frnices; Cavidad triangular de LCR entre cuerpos de ventrculos laterales. El espacio subaracnoideo entre las hojas piales se conoce como cisterna del velo interpsito y contiene a las arterias coroideas posteromediales y las venas cerebrales internas. Cuando esta cisterna es grande se le denomina cavum del velo interpsito. Es frecuente en edades tempranas y rara en adultos, y es importante no confundir con lesiones qusticas intraventriculares.

TC sin contraste. Cavum del Velo Interpsito (flecha).

ESPACIO SUBARACNOIDEO:
Es espacio lo encontramos entre las dos hojas delaracnoides que comprenden una parietal adherida a la dura y la visceral a la pa. En condiciones normales circula el LCR desde los ventrculos y se encuentra sin patologas que lo obstruyan. Tendremos diferentes patologas que al momento de realizar un estudio de CT podr llevar a errores como:

i.

Quistes Aracnoidales:

El avance de la CT ha aumentado el nmero de casos diagnosticados, por lo que en primera instancia se diagnostican por medio de CT. Los quistes aracnoidales son lesiones benignas, congnitas, de lquido claro muy similar al LCR. stas dilataciones se desarrollan en el seno de las capas de la membrana araconoidea, por lo cual no estn en comunicacin directa con este espacio. Lo normal es que no causen un efecto de masa pero s se produce una remodelacin del hueso vecino. La densidad en TC de estos quistes es idntica al LCR. La ubicacin frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lbulos temporales, donde pueden llegar a alcanzar gran tamao. Tambin se pueden localizar en las cisternas, en la convexidad frontal alta, etc. Es por esto es que se debe tener en cuenta su localizacin, ya que se podrn confundir con otra patologa.

TC sin contraste. Quiste aracnoidal frontal (Q).

ii.

Megacisterna Magna:

La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo que comunica con el mismo en la regin del bulbo, est en la superficie inferior del cerebelo. Puede crecer de forma significativa, dilatndose la cisterna denominarse megacisterna magna, la cual es una variante del desarrollo de la fosa posterior. Se encuentra inferior a la vermis cerebelosa inferior y se extiende hasta la primera vrtebra cervical. La vermis y el IV ventrculo se pueden observar normales o comprimidos, la hoja del tentorio normal o elevada, fosa posterior normal o levemente aumentada. Cabe la posibilidad de que posea prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Suele confundirse con un quiste aracnoidal. La diferencia radica en que en CT se observa comunicacin con el espacio subaracnoideo y el quiste aracnoideo no posee comunicacin. En CT se diagnostica inicialmente porque hay un colapso en el acueducto de Silvio. Adems porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y tambin en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa. No confundir con quiste subaracnoidal.

TC sin contraste. Mega Cisterna Magna (flecha).

iii.

Medio de contraste subaracnoideo:

En 1901 se cre Lipiodol (Francia), fue un aceite yodado con propiedades opacificantes, convirtindose en el primer medio de contraste en el mundo. Pantopaque (USA) nace en 1944 con gran xito, ya que producida buen contraste en imgenes, hasta que se descubre que podra ser patolgico en el ao 1986 sacndose del mercado por su baja eliminacin y alta osmolaridad. Ambos con medios de contraste yodados oleosos de muy alta densidad que se usaron hasta la dcada de los 80 principalmente para estudios mielogrficos cervicales y torcicos, alcanzando el espacio subaracnoideo enceflico. Una vez finalizado el examen ste se aspiraba pero debido a sus bajas eliminaciones no se consegua eliminarlo por completo. Debido a su lenta eliminacin los residuos se diseminaban en el espacio subaracnoideo, donde era posible visualizar el contraste aos despus. En CT se observan hiperdensidades produciendo artefactos en spray en el espacio subaracnoideo. Debido a su hiperdensidad puede confundirse con calcificaciones, pero esto ser de una densidad mucho mayor que una calcificacin, por esto es mejor utilizar una ventana adecuada a la densidad del hueso y se podr hacer visible con claridad el contraste.

TC con contraste. Lipiodol subaracnoideo visibles como imgenes puntiformes hiperdensas.

iv.

Atrofia difusa:

Normalmente se encuentra en pacientes con lesiones cerebrales en donde habr prdida de volumen cerebral aumentando el espacio subaracnoideos, en posicin decbito se observar falta de volumen en zonas bifrontales, al llevar a cabo el estudio. Es importante no confundir el espacio sobrante con lesiones como higromas (liquido) o colecciones subdurales crnicas, donde se observar un aplanamiento de las circunvoluciones y surcos ms reducidos. En la atrofia difusa, los surcos se vern amplios con una profundizacin de LCR.

TC sin contraste. Higromas (E) Obsrvese que los surcos de la convexidad son de tamao normal.

Alteraciones Densitomtricas
i. Volumen Parcial:

Podemos encontrarnos con alteraciones densitomtricas en el parnquima en donde debemos analizar los cortes que estn inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestin con el fin de descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que las crestas seas del techo orbitario o de los peascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parnquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo ms indicado es examinar la zona en cuestin en el plano coronal. Tambin es frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como reas de hipodensidad por volumen parcial con el parnquima vecino.

TC sin contraste. Volumen parcial dado por techo orbitario (flecha).

TC con contraste. Volumen parcial de cuerno occipital izquierdo (flecha).

ii. Artefactos protuberanciales: La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos artefactos de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia aparecen imgenes hipodensas lineales transversales, que no respetan lmites anatmicos y que corresponden a artefactos provocados por los peascos. No deben confundirse con infartos troncales, y se diferencian de las lesiones isqumicas en que estas producen hipodensidades centrales o parasagitales con su eje mayor en sentido antero-posterior.

TC con contraste artefactos lineales hipodensos que cruzan la protuberancia.

iii.

Hipodensidad Temporal:

Las regiones tmporobasales tambin aparecen normalmente ruidosas por artefactos de endurecimiento del rayo. Se ven zonas de hipodensidad irregular que pueden confundirse con contusin en pacientes con TEC o con lesiones gliomatosas de bajo grado. Se diferencian por la

falta de efecto de masa y porque habitualmente son visibles en un solo corte. Cuando persisten las dudas los cortes coronales pueden ayudar.

TC con contraste que muestra reas hipodensas temporal izquierda (flechas).

iv.

Calcificaciones durales:

Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen dural. Las ms comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones patolgicas.

TC sin contraste. Calcificacin dural (flecha).

i.

MEDIO DE CONTRASTE.
Pseudoaneurismas:

Como la palabra lo dice son falsos aneurismas, suele confundirse cuando una arteria da pie a un dos o ms vasos, como por ejemplo la bifurcacin carotidea (en cartida interna y externa) es de mayor dimetro que los vasos a los que da origen, confundindose con una dilatacin aneurismtica, para esto es necesario cortes del polgono en el plano coronal.

Lo mismo sucede en la trifurcacin de la arteria cerebral media, el tubrculo selar y el plano esfenoidal pueden aparentar un aneurisma del complejo comunicante anterior producto de un volumen parcial.

TC con contraste. Bifurcacin cartida interna derecha (flecha).

ii.

Elongacin del tronco basilar:

El avance de la edad y los pacientes hipertensos produce que la vasculatura se extienda y aparente ser flexuoso. No debemos confundir con una dilatacin aneurismica la elongacin del extremo distal del tronco basilar, en cortes axiales de CT, por ello es necesario cortes que complementen esto como planos coronales.

TC con contraste. Elongacin de la basilar (flecha gruesa) y trifurcacin de la cerebral media izquierda (flecha delgada).

iii.

Anomala venosa del desarrollo:

Un vaso normal pero en situacin intraparenquimatosa, uniendo el sistema venoso superficial con el profundo. En imagenologa de TC se podr hallar una vena que cruza entre la corteza y el ventrculo, no confundir con variantes anatmicas como malformaciones vasculares de drenaje venoso o con angiomas venosos.

TC con contraste. Anomala Venosa (flecha).

iv.

Vasos tentoriales:

El tentorio o tienda del cerebelo forma un tabique transversal hacia posterior de la cavidad craneal, separando fosa cerebral con la cerebelosa, contiene numerosas estructuras venosas peritentoriales que suelen confundirse con malformaciones vasculares.

TC con contraste. Vasos Tentoriales (flechas).

v.

Pseudolesin Silviana:

Es importante saber que las ramas distales de la arteria cerebral media pueden llegar a formar una imagen con captacin anular de medio de contraste, que se confunde con una lesin. Esto es visible en slo una imagen, se indica que sea necesaria una evaluacin cuidadosa del tejido adyacente.

TC con contraste. Pseudolesin Silviana (flecha). vi.

Pseudotumor Vermiano:

En TC se observar con y sin contraste una masa en la vermis de alta densidad que se podr confundir con un ependimoma o meduloblastoma, pero slo ser producto de un efecto visual, puesto que la sustancia gris y las amgdalas cerebelosos son hiperdensas, en comparacin de sus estructuras vecinas de hipodensidades (ej, IV ventrculo, sustancia blanca cerebelosa y cisterna paravermiana.

TC con contraste. Pseudotumor Vermiano (flechas).

Vii.

Pseudotumor del flculo:

Se llama pseudotumor del flculo porque detrs del canal auditivo interno (CAI) aparece una masa cuando el flculo cerebeloso se proyecta en la cisterna del ngulo pontocerebeloso.

TC con contraste. Pseudotumor del flculo (flecha).

i.

Ventana sea
Asimetra de la fosa yugular:

Frecuentemente se observa una asimetra de las fosas yugulares por predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral prominente. Esta imagen puede simular un tumor de base de crneo especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a familiarizarnos, con los agujeros de la base del crneo y a reconocer principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares.

a: TC sin contraste. Asimetra fosa yugular. (Y,y) b: TC con contraste. Asimetra Bulbo Yugular (Y,y).

ii.

Asimetra de los conductos auditivos internos:

Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y tcnica sea especfica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetras de hasta 1 mm.

Asimetra de los conductos auditivos internos. a: TC con contraste corte grueso b: TC con tcnica sea y cortes finos.

iii.

Granulaciones de Pacchioni

Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen indentaciones redondeadas o en scalloping en la tabla interna del crneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos seos que no deben confundirse con metstasis. Pueden ser nicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del crneo y se rodean de contornos finamente esclerticos.

TC con ventana sea. Granulaciones de Pacchioni en el occipital (flechas).

iv.

Pseudofracturas

La sutura metpica, usualmente se cierra al ao de edad. Habitualmente sus bordes son esclerticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en nios mayores y adultos y no debe confundirse con fractura.

TC con Tcnica sea. Sutura metpica (flecha). Las sincondrosis de la base del crneo especialmente la esfenooccipital se fusiona alrededor de los 10 aos, pero puede persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatoma normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

TC con tcnica sea. Suturas de la base. Se destaca sincondrosis esfenooccipital. (S). Los canales infra y supraorbitarios tambin pueden ser errneamente diagnosticados como fracturas.

TC con Tcnica sea. Pseudofractura orbitaria (flecha). v. Asimetra del crneo

En un 70 % de individuos normales la fosa occipital izquierda es ms grande que la derecha. Este aspecto plagioceflico puede acentuarse por una posicin supina rotada de la cabeza en forma mantenida en una etapa temprana de la niez. Errneamente esto puede ser interpretado como sinostosis de la sutura lambdoidea y llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Un detallado anlisis mostrar que las suturas estn abiertas correspondiendo entonces a una plagiocefalia de tipo posicional.

TC con tcnica sea. Pseudoplagiocefalia. Obsrvese que las suturas estan abiertas.

vi.

Protuberancia occipital externa

En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital externa prominente que no debe confundirse con osteomas o focos anormales de hiperostosis. Esta proliferacin sea en lnea media produce la caracterstica apariencia en "gancho" en la proyeccin lateral de crneo.

Protuberancia occipital externa. a: TC con tcnica sea. (flecha). b: Rx lateral digital (flecha).

vii.

Tubrculo Yugular

Los tubrculos yugulares son eminencias seas visibles por encima del foramen magno y que normalmente se ven en los primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetras de posicin es posible ver solo uno de los tubrculos, lo que no debe confundirse con una lesin.

TC con contraste. Tubrculo yugular.

INTRODUCCION
La Tomografia Computada es una tcnica con un fin diagnostico, la cual se basa en la utilizacin de rayos x produciendo proyecciones desde distintas direcciones que llevan a una imagen. Antiguamente slo existan cortes axiales, por ello se le llamaba Tomografa Axial Computada, pero hoy en da gracias a los avances de la computacin se obtienen tambin cortes sagitales y coronales.

sta tcnica consiste en una desplazamiento del tubo alrededor del paciente mientras la mesa avanza, haciendo cortes como si fuera una rodaja, con el fin de obtener imgenes a travs de los detectores que son los encargados de captar la seal para transformar, por medio de un fotodiodo la seal lumnica en elctrica.

Adems de las variantes tcnicas, debemos tomar en consideracin la anatoma del paciente y sus variantes al momento de realizar un examen de CT , puesto anatomas que se encuentran normales pueden ser consideradas como erradas y llevar a un falso diagnstico.

ste informe se basa principalmente en una publicacin de la Dra. Patricia Orellana enfocada a Errores neurolgicos en Tomografa Computada y Resonancia Magntica, donde slo se tomaron aquellos errores visibles en CT para nuestro informe.

CONCLUSION
Los errores que se producen al momento de informar un CT neurolgico con muchos, debido al desconocimiento de la anatoma y sus variantes, as tambin sus patologas. Por ello se debe tomar en cuenta tanto aquellas variantes anatmicas como patologas con morfologa similar, como por ejemplo en el caso de quistes aracnoidales y megacisterna magna, donde suele ocurrir un falso diagnstico o confusin.

Es importante saber que debemos familiarizarnos con las variantes anatmicas normales, y realizar una buena tcnica para as dar a conocer un resultado fidedigno, evitando errores que conllevaran a consecuencias como por ejemplo la realizacin de exmenes que serian innecsarios y con un alto costo en algunos casos.

BIBLIOGRAFIA

http://books.google.cl/books?id=BhuvcM1p4gC&pg=PA1235&dq=Megacisterna+Magna&hl=es&sa=X&ei=eGp7T_CROsy3twet35mi CA&ved=0CDUQ6AEwAQ#v=onepage&q&f=false

Revista chilena de radiologa, volumen 9 N 2, ao 2003; 93-103