RECUPERAREA IN HERNIA DE DISC LOMBARA

Hernia de disc lombara constituie iesirea fragmentelor de nucleu pulpos impreuna cu fragmente de lame fibroase si uneori fragmente de platou cartilaginous in afara spatiului intervertebral , fie sub forma de protuzie , fie sub forma de sechestru liber sau partial atasat care se exteriorizeaza prin fisura inelului fibros. Exteriorizarea se poate face sub- sau transligamentar, in functie de perforarea sau nu a ligamentului vertebral comun posterior.Sechestrul hernia poate migra indaratul corpilor adiacenti sau ,cel mai frecvent , in foramenul intervertebral subiacent.Locul de predilectie al hernierii il constituie recesul bertebral lateral , locul unde inelul fibros este constitutional mai slab. Exista trei stadii clinice ale herniei de disc lombare ce corespund gravitatii sindromului de compresiune radiculara: 1. stadiul iritativ ; 2. stadiul paretic (sciatica paretic) ; 3. -stadiul paralitic ( sciatica paralitica ) ; Clinica herniei de disc lombare inferioare asociaza sindromul neurologic sciatic radicular cu un sindrom vertebral lombar.Sciatica radiculara se manifesta printr-o durere cu iradiere pe traiectul sciaticului pana in dermatomul radacinii respective. In stadiul deficitar ,in dermatomul respectiv se deceleaza hipoestezie ,iar la examenul motilitatii , pareza radiculara L5 ( pareza flexiei dorsale a piciorului) sau S1 ( pareza flexiei plantare a piciorului).Reflexul achilian este afectat in sciatica S1 deficitara. Radacina L5 , desi iese prin gaura de conjugare L5-S1 , este comprimata in recesul L4-L5 unde are un traiect oblic descendent ( explicatie a sciaticii radiculare L5 pentru hernia de disc L4-L5 si in mod similar a sciaticei radiculare S1 pentru hernia de disc L5-S1) .
1

Probele de elongatie sunt pozitive ( punerea in tensiune a nervului declanseaza durerea: de ex. Ridicarea membruli inferior intins de pe planul patului in cadrul manevrei Lasegue). Sindromul vertebral este manifestat prin lombalgie, contractura paravertebrala lombara ,scolioza ( sciatica scoliotica ). Investigatiile paraclinice pot stabili etiologia discala a herniei de disc inlaturand celelalte posibilitati in cazurile cu simptomatologie atipica.Radiografia de coloana vertebrala lombara in mod classic evidentiaza triada Barr, rareori complete in practica: 1. pensarea spatiului intervertebral ; 2. disparitia lordozei lombare cu rectitudinea coloanei pe imaginea de profil ; 3. scolioza pe imaginea de fata; Imagistica evidentiaza pozitia exacta a herniei in cazul in care sectiunile au fost meticulous efectuate.O metoda mai veche de diagnostic o constituie mielografia clasica. Tratamentul conservator al discopatiei vertebrale se refera la un regim de viata cu evitarea eforturilor si pozitiilor care suprasolicita coloana vertebrala , cura balneara, fizioterapia ,medicatia antalgica si antiinflamatorie in puseele algice . Indicatiile ablatiei herniei de disc sunt: 1. aparitia deficitului neurologic; 2. lombosciatica rebela la tratamentul conservator 1-2 luni; 3. lombosciatica hiperalgica. Metoda cea mai raspandita este ablatia herniei printr-o laminectomie limitata si rezectia ligamentului galben, preferabil microchirurgical.Chiuretarea complete sau partial a discului bolnav ramane la optiunea echipei operatorii. Implantarea spatiului intervertebral cu o caseta transversal este indicate in cazurile de instabilitate vertebrala asociata herniei de disc si urmareste fuziunea corpilor vertebrali adiacenti.Exista metode alternative de rezectie percutana sau endoscopica.
2

In cazurile in care pacientul solicita siguranta unei motilitati vertebrale performante (sportive) spatial intervertebral poate fi protezat prin aplicarea unei proteze de disc intervertebral. In aceste cazuri operatia se face pe cale anterioara. Implantarea posterioara sau protezarea spatiului intervertebral devine o solutie in cazurile de instabilitate vertebrala postdiscectomie.Pastrarea motilitatii intervertebrale prin proteza ar preveni extinderea degenerarii prin suprasolicitare la discurile adiacente celui operat.

TRATAMENTUL RECUPERATOR
In cazul algiilor vertebrale muschiul psoas iliac are o actiune lordozanta care in puseele acute il determina pe bolnav sa mearga ca un crab, ducand picioarele in lateral, tocmai pentru a nu se folosi la ridicarea lor de psoasul iliac.Se poate spune ca radicand membrele inferioare la un unghi de peste 30 de la orizontala se elimina actiunea lordozanta a psoasului.De acest lucru tinem seama la executarea diferitelor miscari in tratamentul algiilor vertebrale. In reeducarea functional folosim miscari care sa mobilizeze coloana vertebrala si miscari de tonifiere a muschilor abdominali si fesieri care sunt necesari in pastrarea unei pozitii corecte a bazinului. Tratamentul prin miscare se incepe cand semnul Lassegue a disparut sic and prin miscare nu se resimt durerile..Se indica ca primele sedinte sa se faca , daca este posibil , in apa calda. Mobilizarea coloanei vertebrale se face la inceput numai in flexie , evitandu-se tensiunile si indoirile laterale.Pentru o mai buna mobilizare se folosesc pozitiile culcat pe spate sip e genunchi cu sprijin pe palme, pozitii care descarca coloana de greutatea trunchiului , iar musculatura paravertebrala este relaxata.

In miscarile din culcat pe spate , pozitia de plecare va fi cu genunchii indoiti , talpile pe sol sau cu gambele fixate pe un scaun .Aceste pozitii permit retroversia bazinului si departarea spatiilor intervertrebrale in partea posterioara.Din aceste pozitii se fac miscari de flexie a coloanei cu ridicarea capului sau indoiri ale membrelor inferioare. Miscarile vor fi executate in ritm lent , fara fortare ,pentru a relaxa musculature spatelui si a castiga mobilitate.Pentru tonifierea fesierilor si abdominalilor care fixeaza bazinul in retroversie , se vor folosi miscari dinamice. In tratarea lombosciaticei si a celorlalte algii vertebrale mecanice se intrebuinteaza elongatiile vertebrale prin care se urmareste departarea platourilor vertebrale si , datorita vidului creat in interiorul discului , sa se poata aspira nucleul pulpos spre centru.Rezultatul este bun acolo unde nucleul pulpos este compact si poate fi aspirat in totalitate. In cazul cand nucleul este fragmentata rezultatul este nul. Elongatia se face la mese speciale ( exemplu masa tip Vaquette ) la care bolnavul este culcat cu fata in jos si cu genunchii sprijinitit , bratele fixate in axile.Pregatitor se face un masaj al lombelor , vibromasaj sau bai cu aer cald, dupa carese incepe tractiunea pana la 15-20 kg. valor ice se pot citi pe dinamometrul montat la masa. Se continua cu masaj sau vibromasaj pan ace se obtine o relaxare a lombelor ce se exprima prin scaderea tractiunii indicate de dinamometru.Din nou se repeta tractiunea pana la 15-20 kg. urmata de masaj de relaxare.Tractiunea se termina cand dinamometrul nu mai coboara in urma masajului. In aceasta pozitie bolnavul ramane 10-15 minute , dupa care se reduce tractiunea treptat , cu mare grija sa nu declanseze o criza dureroasa , iar la finalul revenirii , bolnavul va ramane pe masa culcat inca 10-15 minut , apoi se va ridica. Pentru o mai buna reusita a elongatiei se va aseza bolnavul pe masa in cifoza lombara punandu-I o perna sub abdomen si corpul bine centrat.Ca numar de repetari se recomanda 5-10 elongatii , cate un ape minut sau la doua minute.In caz ca dupa 3-6 elongatii nu se observa nici un efect se vor intrerupe.
4

In algia hiperalgica elongatiile sunt contraindicate. Spre deosebire de mobilizare care se face pana la punctual cand segmental respective este pus in tensiune , in manipulari fortarea trece de aceasta limita , pana cand se aude unzgomot characteristic. Manipularea va porni de la o pozitie in tensiune , dar fara a depasi limitele anatomice ale articulatiei.Ele vor fi dureroase , caci o miscare poate sa nu fie utila cand nu doare dar cand este dureroasa are putine sanse sa usureze , dimpotriva , mai multe sa agraveze ( regula nedurerii). O alt regula a manipularii a miscarii contrarii- recomanda efectuarea miscarii in sens opus daca in sensul in care trebuia facuta este blocata.Manpularile sunt urmate de durere moderata care cedeaza la Aspirina in 6-48 de ore si scade in sedintele urmatoare. Manipularile se fac numai dupa un examen amanuntit al coloanei incluzand examenul radiologic. EXEMPLE DE MANIPULARI SIMPLE : 1. Pacientul este culcat cu fata in jos avand un sac de nisip sub abdomen: specialistul sprijina o palm ape apofiza transversa dreapta a vertebrei de sub leziune iar cealalta palm ape apofica transversa stanga a vertebrei lezate.Palmele apasa in sus fiecare in sens conrar, pentru a apropia vertebrele.

2. Aceeasi pozitie cu sacul sub abdomen: specialistul preseaza apofizele articulare ale vertebrei lezate spre inainte si in sus.

3. Culcat pe spate cu picioarele indoite I unghi drept , sprijinite de specialist cu o mana , iar cu cealalta sub lombele bolnavului pe apofizele vertebrei superioare celei lezate.Manipulara se face brusc pe genunchii indoiti ai bolnavului .

Hernia de disc operata nu pune probleme deosebite in privinta reeducarii functionale.In primele 8 zile dupa laminectomie se actioneaza pentru intinderea cicatricii , astfel se va evita vindecarea stransa a acesteia. Se vor incepe miscarile in pat din culcat cu fata in sus: -ghemuirea unui picior la piept radicand si capul ; -ghemuirea ambelor picioare radicand si bazinul; -retroversia bazinului. Din pozitia pe genunchi , cu sprijin pe palme: -ducerea sezutului spre calcaie, palmele raman pe pat; -aceeasi miscare dar radicand genunchii se ajunge in ghemuit , cu spatele cat mai rotunjit. Din stand : -indoirea trunchiului inainte , ducand palmele spre sol; -stand cu sprijin pe o mobile:ghemuire , ajungand cu sezutul pe calcaie, pastrand mai mult timp aceasta pozitie. Se va lucra gradat in ceea ce priveste numarul de repetari ale exercitiilor.Sunt interzise rasucirile de trunchi.

In concluzie, se indica: 1. mobilizarea coloanei vertebrale din pozitia in cifoza lombara si numai flexii; 2. tonifierea abdominalilor si fesierilor din pozitii care sa nu lordozeze ( cu bazinul rasturnat) ; 3. elongatii vertebrale; 4. manipulari vertebrale executate de personal calificat; 5. in herniile operate , intinderea cicatricii si tonifierea musculaturii lombare.

EXEMPLU DE PROGRAM DE RECUPERARE Culcat pe spate cu picioarele indoite ,talpile pe sol: 1. Ghemuirea alternativa a genunchilor la piept , cu presiuni , ajutate de brate.

2. Aceeasi miscare cu ambele picioare, mentinand bazinul lipit de sol.

3. Retroversia bazinului prin contractia simultana a abdominalilor si fesierilor.

4. Ridicarea capului si a umerilor rotunjind spatele , cu expiratie.

Pe genunchi ,cu sprijin pe palme: 5. Ducerea sezutului inapoi cu sprijin pe calcaie ,spatele rotunjit , palmele raman pe sol.

6. Rspiratie abdominal ,rotunjirea spatelui si sugerea abdomenului , in momentul expiratiei si coborarea lui fara extensia spatelui , in momentul inspiratiei.

GIMNASTICA MEDICALA Gimnastica medicala se incepe inca din faza de spitalizare si se continua ambulatoriu sub indrumarea specialistilor si abia in faza de restabilire completa , dupa un bun antrenament kinetic se poate practica practica la domiciliu cu respectarea indicatiilor primite de la specialist. Prin exercitii fizice se urmareste : mentinerea coloanei vertebrale in stare optima de functionare , eliminarea punctelor de presiune de pe discurile intervertebrale , factori determinant in uzura discurilor , cresterea stabilitatii si mobilitatii coloanei lombare. INDICATII SI CONTRAINDICATII Programul de gimnastica medicala trebuie practicat zilnic avand o durata de cel putin 30 minute.Exercitiile actioneaza asupra muschilor abdominali , dorsali si ai membranelor inferioare , in sensul intaririi lor , conditie esentiala in tratamentul discopatiei lombare. Se indica pastrarea in permanenta a unei greutati corporale in limitele normale ,deoarece fiecare kilogram in plus contribuie in mare masura masura la uzura discurilor intervertebrale.

 Exercitiile din pozitia stand trebuie sa aiba o baza mare de sprijin , realizata prin departarea picioarelor pentru a asigura un echilibru stabil. Se evita miscarile bruste si incordarile musculare lombare create prin dezechilibrarea corpului.Se mai pot efectua exercitiile din pozitiile sezand, culcat , pe genunchi si atarnat. Pozitia sezand se recomanda a fi executata mai mult pe scaun si cu spatele rezemat , cu membrele inferioare indoite din genunchi si talpile pe sol.Pozitiile trebuie cat mai des alternate , pentru a nu obosi coloana lombara si a nu accentua durerile. Se indica mers cu pasi mici , fara graba, cu trunchiul drept ,abdomenul supt si muschii fesieri incordati. Exercitiile din atarnat se recomanda sa fie facute mai spre sfarsitul programului de gimnastica medicala , cand organismul este mai bine incalzit. Ritmul de executie va fi lent ,repetarile intercalate cu pauze mai mari de odihna, iar pentru ingreuierea miscarilor se vor folosi diferite obiecte din casa. Pentru combaterea contracturilor musculare de pe partea anterioara a coapselor si mai ales a retractiilor de pe partea posterioara a coapselor ,care apar cu timpul datorita mentinerii genunchilor indoiti , se recomanda ca atat in timpul odihnei cat si in timpul executiei sa se introduca si miscari de intindere a genunchilor. Odihna se face pe un pat tare , in pozitia pe spate culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Asezarea pe pat in timpul crizelor de lumbago se face astfel: se sta cu spatele la pat si se efectueaza asezarea pe marginea patului cu sprijin in maini , pastrand spatele drept.Din aceasta pozitie se lasa corpul pe partea stanga sau dreapta ( in functie de pozitia patului ) cu mentinerea genunchilor indoiti , apoi se trece in pozitia culcat pe spate cu gnunchii indoiti si capul pe perna.

Coborarea din pat se face astfel: din culcat pe spate cu genunchii indoiti se ridica tunchiul in sezand cu spatele drept.Coborarea din pat se poate face si din culcat pe o parte cu genunchii indoiti prin ridicarea truchiului insezand si coborarea picioarelor la marginea patului , apoi ridicare in stand. Ridicarea unor obiece de jos se realizeaza in felul urmator:se duce piciorul stang sau drept in fata si se indoaie din genunchi, trunchiul se mentine drept si se ajunge cu genunchiul piciorului din spate la sol ,se ia obiectul de jos si se aduce langa abdomen , apoi slicitand muschii membrelor inferioare se ridica trunchiul la vertical , in stand. Asezarea pe sol pentru efectuarea exercitiilor fizice se executa astfel: se aseaza piciorul stang sau drept mai in fata si se indoaie genunchii, trunchiul ramane drept, pana se ajunge cu genunchiul din spate la sol .Apoi se sprijina palmele pe sol , trunchiul se rasuceste spre piciorul din fata si se aseaza pe soldul piciorului din spate ; in final se intend genunchii . Ridicarea de pe sol se face : din sezand cu genunchii indoiti se rasuceste corpul intr-o parte , ajungand in pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme.Din aceasta pozitie se duce sezutul pe calcaie , apoi piciorul stang sau drept inainte cu genunchiul indoit si talpa pe sol, cu mainile pe coapse , se ridica corpul in stand prin forta muschilor membrelor inferioare. Legarea sireturilor la pantofi se face din stand prin ridicarea piciorului cu asezarea talpii pe un scaun si nu aplecarea trunchiului spre picior. Tusea si stranutul accentueaza durerie lombare , mai ales in faza acuta , motiv pentru care racelile trebuie evitate in timp.In cazul senzatiei de stranut se recomandasa se comprime narile intre degetul mare si aratator pana la disparitia senzatiei. In pozitia stand tinuta corecta este cu trunchiul drept, inclinarea capului inainte , umerii usor coborati ,abdomenul supt si muschii fesieri contractati.

10

 Este contraindicate pozitia cu fata in jos.Poate fi folosita doar cu un sul sub abdomen care sa asigure delordozarea si ca procedeu de decontracturaree lombara in perioadele de crize , dup ace in prealabil s-a facut baie cu apa calda. Sunt contraindicate: flexia trunchiului cu genunchii intinsi; alergarile; sariturile; miscarile bruste; ridicarea si transportul de greutati mari chiar daca sunt purtate pe spate in rucsac. Este contraindicate purtarea incaltamintei cu tocuri inalte de catre femei , intrucat accentueaza curbura lordotica si mareste durerea. Aplecarea trunchiului si mentinerea pozitiei timp indelungat la diverse treburi casnice sau pozitii de lucru nu sunt recomandate.

BIBLIOGRAFIE
1.Neurochirurgie si elemente de bioinginerie neurochirurgicala Ion Poiata ,Editura TEHNICA-INFO Chisinau -2000; 2.Kinetoterapia pre- si postoperatorie Dr.Doc.Clement Baciu , Editura Sport-Turiosm Bucuresti 1981 ; 3.Ghid de reeducare functionala , Dumitru Dumitru , Editura Sport-Turism Bucuresti 1981 ; 4.Gimnastica medicala la domiciliu , Marian firimita, Editura Sport-turism Bucuresti 1985

11