PEDOMAN PEMBUATAN NASKAH PSIKIATRI KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA CDMA08

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN (Tulis lengkap identitas pasien, kalau perlu liat KTP pasien) Nama Alamat Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : :

Status Pernikahan : Status pasien Ruang Masuk RSK : : :

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Data diperoleh dari autoanamnesis dengan pasien pada tanggal... Alloanamnesis pada keluarga dilakukan pada tanggal ...

A. Keluhan utama

Pada keluhan utama dituliskan alasan mengapa pasien dibawa ke RSK. Baik dari autonamnesis maupun alloanamnesis. Keterangan lebih lengkap dituliskan di riwayat gangguan sekarang.

Riwayat gangguan sekarang Autoanamnesis Semua penjelasan di autoanamnesis merupakan kata-kata dari pasien, seberapa mustahil-pun, tulis aja. Pada autoanamnesis, jelaskan mengapa pasien dibawa ke RSK. Alasan dibawa? Dibawa oleh siapa? Kapan? Saat sedang apa? Bagaimana cerita lebih jelas? Apa pernah masuk RSK sebelumnya? Kapan? Kenapa? Berapa kali? Keluhan spesifik yang harus ditanyakan: a. Mengamuk-ngamuk kenapa? Ngamuk sama siapa? Kapan? Dimana? Apa perasaan pasien saat mengamuk? Sejak kapan? b. Bicara sendiri kenapa? Siapa yang diajak berbicara? Kapan? Dimana? Apa yang dibicarakan? Sejak kapan? c. Bakar-bakaran apa yang dibakar? Kenapa? Kapan? Sejak kapan? Apa yang dirasakan setelah membakar? Bagaimana cara membakar? Apa ada yang menyuruh? d. Apa pasien mendengar suara-suara? Bisikan-bisikan? Apa suara/bisikan itu memerintahkan sesuatu? Apa yang dikatakan? Kapan suaranya muncul? Suara siapa? Laki-laki/perempuan? (Gejala halusinansi auditorik) e. Apa pasien melihat bayangan/hantu yang orang lain tidak bisa melihat? Bagaimana bayangan itu? Pada saat apa bayangan itu muncul? Apakan mengenal bayangan tersebut? (gejala halusinasi visual) f. Apa pasien merasakan ada yang meraba di tubuh, tapi tidak ada orangnya? (halusinasi taktil) g. Apa pasien sering mencium bau-bauan? Bau apa? Sejak kapan? Dimana? (Halusinasi penciuman) h. Apa pasien merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang sebenarnya? Tanyakan tiap-tiap anggota badan seperti tangan, kaki, telinga, apakah anggota badan tersebut milik pasien? kalau bukan milik siapa? Lalu kemana anggota badan pasien? (Mengarah ke depersonalisasi) i. Apakah pasien merasa lingkungan sekitarnya aneh? Tidak nyata? Seperti mimpi? (Mengarah ke derealisasi)

j. Apa pasien merasa ada kekuatan yang mengontrol pikirannya? (Delusion of being control) k. Apa pasien ada rasa curiga terhadap orang lain? (waham curiga) l. Apa pasien merasa ada pikiran yang masuk kedalam dirinya? Pernah kesurupan? Kesurupan apa? Kapan? Berapa kali? (Thought of insertion) m. Apa pasien merasa pikirannya diambil keluar darinya? (Thought of withdrawal) n. Apa pasien merasa dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar? (Delusion of influence) o. Apa pasien merasa pikirannya didiarkan disuatu tempat? Dimana? (Thought of broadcasting) p. Apa pasien merasa punya ilmu, kekuatan? Kekuatan apa? Darimana dapatnya? Siapa yang ngajarin? Sudah berapa lama memiliki kekuatan itu? q. Apa pasien pernah punya pikiran bunuh diri? r. Apa pasien sering mengurung diri dikamar? Selain keluhan-keluhan, di sini juga perlu ditanyakan riwayat pribadi pasien seperti riwayat pekerjaan, perkawinan, pendidikan, penggunaan zat psikoaktif, kegiatan sehari-hari pasien, dan lain-lain. (List pertanyaannya lihat di bagian riwayat pribadi. Alloanamnesis Pada alloanamnesis, tanyakan pada keluarga mengapa pasien dibawa ke RSK? Alasan dibawa? Dibawa oleh siapa? Kapan? Saat sedang apa? Bagaimana cerita lebih jelas? Apa pernah dibawa berobat? Tanyakan pada keluarga kira-kira penyebab pasien sakit? Disini harus jelas kronologis penyakit pasien, terutama gangguan MASA SEKARANG. Jika sebelumnya pasien pernah mengalami gangguan, jelaskan di Riwayat gangguan dahulu.

Riwayat gangguan dahulu

1.

Riwayat gangguan psikiatri Sebelumnya apa keluhan pasien? Apa pernah masuk RSK sebelumnya?

Kapan? Kenapa? Berapa kali? Tahun berapa? Diberi obat apa? Pengobatan yang telah diberikan? Apa pasien patuh minum obat? Pernah sembuh?
2.

Kondisi medis umum Tanyakan penyakit medis seperti malaria, tifoid, kejang demam dll. Kapan?

Tahun berapa? Apa dirawat di RS? Berapa lama? Riwayat trauma?

3.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif Tanyakan riwayat penggunaan narkoba. Jenis apa? Dapat dari siapa? Berapa lama? Sejak kapan? Siapa yang mengenalkan? Berapa banyak yang digunakan? Seberapa sering? Apa yang dirasakan? Apa sekarang masih menggunakannya? Riwayat merokok. Sejak kapan? Berapa batang sehari? Belinya pake uang siapa? Sekarang masih merokok? Siapa yang mengenalkan? Riwayat penggunaan alkohol. Berapa lama? Sejak kapan? Siapa yang mengenalkan? Berapa banyak yang digunakan? Seberapa sering? Sampai mabuk? Apa yang dirasakan? Apa sekarang masih menggunakannya?

Riwayat kehidupan pribadi

1. Prenatal dan perinatal

Apa lahir normal? Ditolong siapa? Spontan? Apa ibu selama hamil ada sakit? Apa ibu menggunakan alkohol atau merokok saat hamil? Apa bayi pernah kejang demam?
2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Tanyakan riwayat perkembangan pasien. usia berapa sudah bisa berjalan? Berbicara? Bagaimana toilet trainingnya? Siapa yang merawat pasien? bagaimana hubungan/ interaksi orangtua dan anak? Kepribadian anak. Pemalu? Tidak bisa diam? Hiperaktif? Takut-takut? Pemarah? Bagaimana reaksi anak jika dimarahi atau dipuji? Bermain dengan siapa? Bagaimana kebiasaan makan? ASI? Susu botol?

Masalah perilaku. Mengisap ibu jari? Mengompol? Menggigit jari? Temperamen?

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Tanyakan sekolah anak, persahabatan, hubungan dengan tetangga, altivitas social? Bagaimana pelajarannya? Apa pernah tidak naik kelas? Apa mengompol? Fobia?
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Hubungan dengan teman sebaya dan aktivitas kelompok. Riwayat sekolah, hubungan dengan guru dan teman, pelajaran dan minat pelajaran? Hobi? Olahraga? Pernah pacaran? Penggunaan waktu luang? Hubungan dengan orang tua dan saudara kandung?

Riwayat masa dewasa 1. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien, lulus tahun berapa? 2. Pekerjaan Jumlah dan lamanya pekerjaan? Tahun berapa? Apa ada masalah? Berapa gajinya? Hubungan dengan lingkungan kerja? 3. Perkawinan Berapa kali? Apa bercerai? Kenapa? Usia saat mulai menikah? Apa suka sama suka? Dijodohkan? KDRT? Pekerjaan pasangan? Sudah punya anak atau tidak? Tempat tinggal? Hubungan dengan ipar? 4. Agama Agama orang tua? Rajin beribadah? Aktivitas agama pasien? 5. Aktivitas sosial Kehidupan sosial pasien. Hubungan dengan tetangga, saudara. Aktivitas sosial yang lain? 6. Situasi kehidupan sekarang Situasi pasien sekarang pastinya dirawat di RSK, jelaskan sudah berapa lama. Kemudian tanyakan sebelum sakit pasien tinggal dengan siapa? Pekerjaannya? Dirumah ngapain? 7. Riwayat militer Pernah terlibat dalam kemiliteran? Tahun berapa?

8. Riwayat pelanggaran hukum Pernah masuk penjara? Berapa kali? Tahun berapa? Kenapa? Pernah mencuri dan pelanggaran lain? 9. Riwayat psikoseksual Apa pasien pernah berhubungan seksual? Dengan siapa? Kapan pertama kali? Hubungan luar nikah?

B. Riwayat keluarga

Pada riwayat keluarga dijelaskan pasien tinggal dengan siapa, hubungan dengan keluarga dirumah. Berapa saudara? Anak keberapa? Siapa anggota keluarga yang paling disayang? Dibenci? Ditakuti? Apa keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien? apa anggota keluarga ada yang minum alkohol? Siapa yang paling dekat dengan pasien? Buat genogram. Jika ada anggota keluarga ada yang meninggal, diberi tanda plus seperti contoh.

Nenek

Ayah

Ibu

Ipar

Kakak

Pasien
Keponakan

Gambar 1. Genogram Silsilah Keluarga

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Tinggal serumah

: Meninggal

C. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya, harapan, nilai-nilai

hidup Bagian ini penting untuk menentukan tilikan pasien. Tanyakan apa pasien merasa sakit jiwa? Kalau keluar dari rumah sakit pasien ingin ngapain?

D. Persepsi keluarga tentang pasien

Persepsi keluarga tentang penyakit pasien, apa karena diguna-guna? Bagaimana sifat pasien sebelum sakit?

III.

STATUS MENTAL (Contoh pengisian) Diperiksa tanggal..

a. Despkripsi umum 1. Penampilan:

Kurang rapi, kurang bersih, penampilan sesuai usia. Pasien mengenakan kaos dan celana training dari RSK.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Kooperatif, tenang, sopan, kekanak-kanakan.

3. Pembicaraan

Kontak verbal (+), lancar, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, terkadang tidak relevan.
4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata (+), sopan.

b. Mood, afek dan keserasian (Biasanya pas ujian ditanyakan pengertian mood,

afek dan keserasian, rangkai kata-kata yang bagus, bisa dari buku atau slide kuliah) Mood Afek/Emosi Keserasian : Eutimik : Terbatas : Tidak serasi

Definisi: Mood: suasana perasaan yang diungkapkan secara subjektif oleh pasien, berlangsung singkat dan tidak dipengaruhi oleh komponen fisiologis. Afek: ekspresi keluar dari suasana pasien yang dilihat secara objektif oleh pemeriksa, berlangsung lama dan dipengaruhi oleh komponen fisiologis. Keserasian: Keserasian antara isi pembicaraan dengan ekspresi pasien. misalnya jika pasien menceritakan tentang perceraiannya tapi sambil tertawa berarti keserasiannya diisi tidak serasi.

c. Pikiran / Proses pikir

Bentuk Arus Isi

: Non-realistik : Sirkumtansial, tangensial, blocking, asosiasi longgar : Delusion of control, ide-ide curiga

Pas ujian biasanya ditanyain definisi satu-satu dari bentuk pikir (misalnya nonrealistik itu apa. . .), arus dan isi. Hapalin juga psikopatologinya, soalnya bisanya disuruh nyebutin satu-satu. Jika pernyataan pasien berubah-ubah terus, biasanya dituliskan ide-ide, seperti ide kebesaran, ide curiga, dll. Tapi kalo menetap, dan pasien meyakininya, baru disebut waham. Non-realistik suatu bentuk pikiran dimana ada statement atau pernyataan tapi alasannya tidak logis. Contoh: pasien mengatakan alasannya masuk rumah sakit adalah karena ditampar. Contoh lainnya, pasien mengatakan jika dia melihat orang yang sedang koma dirumah sakit, maka akan berakibat fatal bagi kehidupan seksualnya.
d. Persepsi

Halusinasi auditorik (+), command hallucination, visual (+). Kalo ujian, biasanya disini ditanyakan juga apa iru halusinasi, ilusi, derealisasi, depersonalisasi.
e. Sensorium

dan kognisi (Pemeriksaan ini digunakan untuk membedakan

penyakit organik dan non-organik)

1. Taraf kesadaran

: Kuantitas : Kualitas :

2. Orientasi

Waktu: Tanyakan tanggal dan waktu pemeriksaan Tempat: Tanyakan sekarang berada dimana Orang: Tanyakan kembali nama pemeriksa dan perawat yang ada

3. Daya ingat

Jangka panjang: Tanya riwayat sekolah, atau alamat rumah atau riwayat masa kanak Jangka sedang: tanyakan siapa yang mengantar pasien ke RSK Jangka pendek: tanyakan menu makannya hari ini Segera: minta pasien mengulang 6 angka yang disebutkan pemeriksa

4. Konsentrasi dan perhatian

Minta pasien untuk melakukan perhitungan serial 7 sebanyak 5 kali. Tanyakan 100-7, kurangi 7 lagi, sampai 5 kali.
5. Kemampuan membaca dan menulis

Minta pasien menulis suatu kalimat dan tempelkan disini. Minta juga pasien untuk membaca tulisannya dan tulisan yang kita tunjuk.
6. Kemampuan visuospasial

Minta pasien untuk menggambar segilima bertautan dan tempel disini.

7. Kemampuan berpikir abstrak:

Tanyakan perbedaan meja dan kursi, tanyakan peribahasa-peribahasa.

8. Bakat kreatif

Apa bakat pasien? memasak? Main musik? Menjahit? Hal ini terkait dengan terapi kerja yang diberikan nantinya.
9. Kemampuan menolong diri sendiri

Apa pasien dapat makan, minum, mandi tanpa dibantu orang lain? f. Pengendalian impuls Lihat reaksi pasien ketika dicubit, apa berbeda dari orang normal?
g. Daya nilai dan tilikan 1. Kesan nilai sosial: Bisa ditanyakan jika pasien menemukan dompet

dijalan, apa yang akan dilakukan.

2. Penilaian realita: 3. Tilikan: Pengisian tilikan biasanya tergantung dokternya. Kalo dr. Edi

maunya diisi positif atau negatif, kalo dr Ning maunya pake yang derajat.

h. Taraf dapat dipercaya

Kroscek pernyataan pasien dengan keluarga, apa sama?

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (Contoh pengisian)

A. Pemeriksaan Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Baik, tidak tampak sakit, pucat (-) : Kompos mentis : 110/80 mmHg

Frekuensi pernafasan : 20x/menit Frekuensi nadi Gizi B. Status Generalis Kulit Kepala Rambut Mata THT hiperemik (-/-) Gigi dan mulut Leher Dada Jantung Paru Abdomen Punggung Alat Kelamin : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : : Deformitas (-) Tidak Diperiksa : Oral higiene kurang baik, napas berbau. : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher. : Warna kulit sawo matang, sianosis (-) : Deformitas (-), terdapat bekas luka di dekat telinga sebelah kanan. : Warna hitam, kuat. : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), mukosa hidung : 100x/menit : Cukup

Anus Ekstremitas

Tidak Diperiksa

: Tremor halus (+/+) pada kedua ekstremitas atas, akral tidak dingin, edema (-/-)

Status Neurologi Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5 = 15 Pupil Isokor Refleks cahaya Langsung Tidak langsung Tanda Rangsang Meningeal (TRM) Kaku kuduk (-) Pemeriksaan Motorik : 5555 5555 5555 5555 Pemeriksaan Refleks : Refleks Fisiologis Biseps : +/+, simetris Triceps : +/+, simetris Brachioradialis : +/+, simetris Patella : +/+, simetris Tendo achilles: +/+, simetris Refleks Patologis : babinski (-) : +/+ : +/+

Pemeriksaan Sensorik Sensibilitas : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Saraf Otonom Inkontinensia alvi dan urin (-)

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pada Ikhtisar penemuan bermakna, cantumkan hal-hal yang menunjukkan aksis 1 sampai aksis 5.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (contoh pengisian) Aksis 1 Aksis 2 : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan : Tidak ada diagnosis. Ciri kepribadian premorbid: tertutup, suka menyendiri Aksis 3 Aksis 4 Aksis 5 : Ditemukan tremor halus pada kedua ekstremitas atas : Masalah Pekerjaan : GAF 40 - 31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

Untuk skor GAF, pada psien dengan gejala psikotik, skornya maksimal 50. Pada pasien depresi, skor maksimal 70. Kalau meurut dr.Edi, pasien yang masuk RSK biasanya GAFnya <31. Orang normal paling tinggi itu 90. Hanya Tuhan yang 100. . .
VII.

DAFTAR MASALAH
a.

Organobiologik Psikologis

: Masukkan masalah medis pasien. : Cantumkan semua status mental pasien, terutama yang

b.

tidak normal (psikopatologinya).

c.

Sosial

: Masukkan semua aksis 4

VIII.

PENATALAKSANAAN Hapalin aja obat-obat psikofarmaka, pasti ditanyain, namanya aja, dosisnya jarang ditanyain, yang penting-penting saja. Sekedar info, jika pasien psikotik yang masih dalam usia produktif, berikan saja obat golongan atipikal (seringnya risperidon), soalnya obat golongan ini efek ekstrapiramidalnya rendah. Kalaupun harus diberikan yang tipikal, dapat disertai triheksifenidil (THP) untuk mengurangi efek ekstrapiramidalnya. Pernah ditanya sama dokter, jika pasien tidak patuh minum obat, apa solusinya? Gampang, pasien dapat diberikan sediaan injeksi, yang biasanya diberikan satu bulan sekali. Contoh antipsikotik sediaan injeksi yaitu haloperidol dan flufenazin.

IX.

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam

Definisi: Quo ad Vitam prognosis ke arah kematian, apakah penyakit yang diderita dapat menyebabkan kematian pada pasien Quo ad Functionam prognosis ke arah fungsi pasien, apakah masih bisa kembali dan berfungsi pada saat sebelum pasien sakit Quo ad Sanationam prognosis ke arah kekambuhan, apa pasien dapat kambuh kembali? Lihat keadaan pasien dan keluarga, apa pemberian obat dapat teratur? Dubia Kemungkinan Ad Malam Buruk Ad Bonam Baik Hapalkan ini!!!: 10 hal yang mempengaruhi prognosis skizofrenia (lihat slide psikosa dr. Edi)

1. Faktor keturunan 2. Tipe skizofrenia 3. Timbul perlahan-lahan 4. Timbul usia muda 5. Faktor pencetus (-) 6. Sosial ekonomi rendah 7. Pendidikan rendah 8. Keluarga kurang menunjang 9. Ciri kepribadian premorbid: skizoid 10. Lambat mendapat terapi

Sekian pedoman ini, mohon teman-teman pelajari lagi semuanya, maaf kalo ada salah. Sering-sering baca naskah yang sudah ada buat contoh.