MONOGRAFIA DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (ANOREXIA Y BULIMIA)

PRESENTADO POR: KATHERINE CUENTAS JOHN HERNANDEZ FERNANDO MARTINEZ REYNALDO MARTINEZ ARNALDO MEZA ANAIS BARROS LAURA ALANDETE STEPHANIE IBARRA LICETH REDONDO MANUEL LASTRA JOSSY VARGAS

PRESENTADO AL: Dr. HUMBERTO MOLINERO Coordinador del programa de psiquiatra infantil

FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN FACULTAD DE MEDICINA X SEMESTRE I PERIODO DEL 2012 BARRANQUILLA- ATLANTICO

TABLA DE CONTENIDO

TABLA DE CONTENIDO...................................................................................................2 JUSTIFICACION..................................................................................................................4 OBJETIVOS..........................................................................................................................5 DEFINICIN Y CONCEPTO:.............................................................................................6 1.3.LOS ORIGENES DE LA ANOREXIA NERVIOSA.................................................7 1.4.EPIDEMIOLOGA DE LA ANOREXIA:..................................................................9 1.5.CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARA................................................................................................................9 1.6.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA..................10 CIE-10..............................................................................................................................10 1.7.FACTORES DE RIESGO DE LA ANOREXIA:.....................................................11 1.8.CURSO CLNICO:....................................................................................................11 1.9.TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA:..................................................................12 1.10. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: ..............................................................12 2.3.LOS ORIGENES DE LA BULIMIA NERVIOSA..................................................14 2.4.EPIDEMIOLOGIA DE LA BULIMIA:....................................................................15 2.5.CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA BULIMIA NERVIOSA (F 50.2) DSM-IV-TR (2002) ..........................................................................................................................................15 2.6.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA BULIMIA NERVIOSA CIE-10.........16 2.7. FACTORES DE RIESGO PARA LA BULIMIA...................................................17 2.8.CURSO CLNICO DE BULIMIA:...........................................................................18 2.9.TRATAMIENTO DE LA BULIMIA:......................................................................19 CONCLUSION:...................................................................................................................20 BIBLIOGRAFA.................................................................................................................21

INTRODUCCION

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA): anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, tienen una gran importancia sociosanitaria por sus caractersticas clnicas, su gravedad y complejidad, el inters social que despiertan, la tendencia a la cronificacin y por las dificultades para su diagnstico y tratamiento. Ambos procesos pueden conducir a la incapacidad y muerte prematura. El tratamiento es multidisciplinar, generalmente prolonga-do, y son frecuentes las recadas. En los ltimos aos, se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crnica ms frecuente en mujeres adolescentes. Estos cuadros estn ntimamente relacionados con el cuerpo y el significado social del mismo, con los hbitos y costumbres alimentarias y con las consecuencias de la desnutricin. En todo ello pueden influir muchos factores, como la tendencia social actual a realizar dietas, la mayor divulgacin de estas patologas a travs de los medios de comunicacin, los problemas propios de la adolescencia con una personalidad en desarrollo y el hecho de que los profesionales hoy detectan antes estos trastornos. Estos pacientes, en general, no piden inicialmente ayuda, sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya est establecido; por ello, son esenciales el uso de medidas preventivas y un diagnstico y trata miento precoz que mejorar mucho el pro-nstico. El papel del pediatra y mdico de atencin primaria es fundamental, incluyendo la coordinacin de los diferentes profesionales que intervienen en el tratamiento. Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades que tienen como caractersticas principales un comportamiento distorsionado de la alimentacin y una extrema preocupacin por la autoimgen y el peso corporal. Los afectados hacen grandes esfuerzos para perder peso, y muchos niegan que sus hbitos de alimentacin sean un problema. Otra caracterstica importante de estos trastornos es su cronicidad. Los principales representantes de ste grupo son la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa, refirindonos en sta revisin exclusivamente a la Anorexia Nerviosa. En las ltimas dcadas, sta enfermedad ha cobrado mayor importancia no solo entre los adultos, sino tambin entre los nios. Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estndares en el aspecto fsico y los patrones de alimentacin se sealan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos.

JUSTIFICACION

La adolescencia es un periodo de la vida sujeto a profundos cambios de tipo cognitivo, emocional y fisiolgico. Cambios asociados a procesos como el de bsqueda de la identidad, madurez sexual, eleccin vocacional y la bsqueda de la independencia. Y en este lento y delicado proceso de desarrollo del individuo, pueden surgir problemas que condicionan seriamente esta evolucin. Problemas como el de la depresin, los trastornos de la personalidad, los relacionados con las conductas sexuales, el consumo de tabaco, drogas y alcohol y los trastornos de la alimentacin. Los trastornos de la conducta alimentaria, concretamente la anorexia y bulimia nerviosas son un problema creciente en las sociedades industrializadas as como en pases en va de desarrollo. Pueden afectar a hombres y mujeres, aunque es ms frecuente en estas ltimas. Pueden manifestarse a cualquier edad, pero es en la adolescencia cuando aparecen con mayor frecuencia. Suele describirse con frecuencia una alta comorbilidad con otras patologas y trastornos psiquitricos y especialmente con trastornos de la personalidad. As mismo, esta asociacin con estos trastornos tiene repercusin en la respuesta al tratamiento en estos pacientes. Mltiples factores se han identificado en la gnesis, curso y desenlaces de estos trastornos, los cuales son clasificados en aspectos biolgicos, sicosociales y familiares, que pueden influir en conjunto o en forma independiente; sin embargo, uno de los elementos que parece ser uno de los determinantes de esta patologa, es el culto que se ha venido haciendo en las ltimas dcadas a la moda y extrema delgadez del cuerpo humano femenino y masculino. Los llamados trastornos de la alimentacin son trastornos de la conducta relacionados con la alimentacin y que se conocen tambin como desrdenes o trastornos del comer, de la ingesta, alimenticios, de la conducta alimentaria, etc. Entre dichos trastornos se encuentran el Sndrome de Gourmet, el Trastorno nocturno de alimentacin, la Pica, los Comedores compulsivos y el Sndrome de Prader-Willy; no obstante, los ms importantes por su frecuencia y la severidad con la que pueden cursar, son la anorexia y la bulimia nerviosa, conocidos como trastornos alimentarios no especficos (TANE). A estos dos ltimos se suma por su relacin con la actividad fsica, la patologa denominada vigorexia (obsesin en torno al culto al ejercicio).

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

CONOCER Y COMPRENDER TODO LO RELACIONADO CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y APLICARLOS A FUTURO EN LA PRCTICA MEDICA.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Diferenciar la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Conocer los diferentes criterios diagnsticos para anorexia y bulimia. Comprender las manifestaciones clnicas de la anorexia y la bulimia. Determinar el tratamiento para la anorexia y la bulimia.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

DEFINICIN Y CONCEPTO:

Las modernas clasificaciones nosolgicas (DSM-IV-TR, CIE-10) incluyen dentro de este apartado de TCA fundamentalmente dos trastornos especficos: la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN).

1. DEFINICION DE LA ANOREXIA La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomtica que se caracteriza por una prdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente que le conduce a una malnutricin progresiva y rasgos psicopatolgicos peculiares (distorsin de la imagen corporal y miedo a la obesidad). La AN tiene una forma tpica o restrictiva y otra purgativa.

Los criterios de la (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) son los siguientes: 1.1. ANOREXIA NERVIOSA (CIE 10 -- F50.0):

a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: 1) 2) 3) 4) 5) Evitacin de consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: Vmitos autoprovocados, Purgas intestinales autoprovocadas, Ejercicio excesivo y Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.

d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamohipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.

1.2.

ANOREXIA NERVIOSA ATPICA:(CIE 10-- F50.1):

Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la AN (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es ms frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la AN, pero en grado leve. 1.3. LOS ORIGENES DE LA ANOREXIA NERVIOSA

La palabra anorexia deriva del griego y significa falta de apetito. Aunque la Anorexia Nerviosa comenz a conocerse en la decada del '60, casos de abstinencia alimentaria han sido descriptos desde tiempos bblicos. Desde el siglo XIII al XV el control del apetito connotaba religiosidad, conviccin, obediencia, castidad y pulcritud. El ayuno extremo era practicado por los penitentes, generalmente mujeres, que repudiaban los placeres terrenales. El ayuno era considerado una bendicin suprema de Dios y se admiraban a los que sobrevivan sin ingerir alimentos. Tiempo despus en el siglo XVII a causa de las reformas religiosas, las mujeres que tenan 'el poder' de la abstinencia eran consideradas brujas, mandadas a la hoguera o quemadas vivas. Escuadrones cientficos eran enviados para desenmascarar a las falsas santas ayunadoras. El primer caso de Anorexia se remota a 1694, cuando un mdico ingls llamado Morton describi a una joven paciente en estado de desnutricin

extrema ... 'pareca un esqueleto vivo, solamente piel y huesos, no tena sntomas febriles y padeca un fro descomunal'. En la dcada de 1870 dos mdicos, Gull en Londres y Lasegue en Pars, mencionaron casos de anorexia histrica. Describieron al desorden en trminos mdicos y psquicos. Gull fue el primero en nombrar a la enfermedad Anorexia Nerviosa, otorgndole un componente mental y sealando que en estas chicas exista una negacin perversa a comer. Lasegue observ que la enfermedad ocurra en mujeres adolescentes y comenz a investigar la conducta de la familia ante el rechazo de la adolescente a ingerir alimentos. A comienzos del siglo XX la Anorexia Nerviosa fue errneamente confundida con insuficiencia pituitaria y se implementaron tratamientos invasivos con insulina y electroshock. En los aos 30 con el apogeo del psicoanlisis se exploraron las causas psico-sexuales de la Anorexia Nerviosa. En la actualidad la Anorexia Nerviosa se encuentra clasificada detalladamente en el Manual Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV). En la enfermedad existe el persistente deseo de mantener un peso corporal debajo de lo sanamente recomendable, el miedo a engordar, la falta de menstruacin y la distorcin de la imagen corporal. Las pacientes le otorgan gran importancia al peso cuando se autoevalan como personas y minimizan el peligro que implica para la salud su bajo peso corporal. El inters por la bulimia nerviosa nace hacia 1970 con la descripcin en la literatura mdica como el sndrome de atracones y purgas. Albert Stunkard fue el primero en describir los atracones de alimentacin, al identificar un subgrupo de pacientes con obesidad que presentaban un patrn de ingesta nocturna, que l llam night eating syndrome (NES), en el cual se presentaban atracones nocturnos (ingesta de gran cantidad de comida) seguidos de restriccin matutina, que a su vez precedan el nuevo ciclo atracn- restriccin. En 1980, en el DSM-III, estos individuos se clasificaban dentro de los trastornos de la alimentacin no especificados en otra parte. Esta clasificacin se mantuvo en el DSM-III-R. En el DSM-IV (1994) se hace referencia ms especfica al trastorno y aparece por primera vez el nombre de trastorno por atracones de alimentacin. En el DSM-IV los trastornos de la conducta alimenticia se clasifican como anorexia (tipos 1 y 2), bulimia (tipos 1 y 2) y trastornos de la conducta alimenticia no clasificados en otra parte, entre los que se cuentan los sndromes incompletos de anorexia o bulimia y el trastorno por atracones de alimentacin. Segn el DSM-IV las caractersticas clnicas principales de la bulimia nerviosa son los atracones seguidos por mtodos inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los atracones se definen como la prdida del control sobre la ingesta en la que en un periodo corto de tiempo se ingiere cantidad excesiva de comida. Estos episodios suelen desencadenarse luego de una dieta intensa, preocupacin por la figura o el peso, estado de nimo disfrico o situaciones interpersonales estresantes.

1.4.

EPIDEMIOLOGA DE LA ANOREXIA:

Segn el DSM IV, la prevalencia de bulimia nerviosa es de 1-3% en mujeres adolescentes y jvenes, mientras que en hombres es 10 veces menor. La co-ocurrencia entre bulimia nerviosa y trastornos de personalidad oscila entre el 27-84% de los casos y se asocia mayor frecuencia al trastorno de personalidad lmite. Una reciente revisin sistemtica de 5 estudios investigando la prevaleca de AN en Europa a la edad de 19 aos en-contr en 12 meses una cifra de 0,20,9%. Para la BN del 1-4% en mujeres jvenes. La incidencia para la AN es de 5-10 casos nuevos /100.000 habitantes y ao y 125/100.000 para la BN entre los 15 y 19 aos. Otros estudios dan cifras ms al-tas y parece que est aumentando de for-ma importante el nmero de cuadros sub-clnicos en edades escolares y que no cumplen todos los criterios diagnsticos.

1.5.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARA

ANOREXIA NERVIOSA (F 50.0) DSM-IV-TR (2002) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la auto evaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos)

Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejem., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejem., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas.

1.6.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA CIE-10

A. Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento. B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de 1) evitacin del consumo de alimentos que engordan, y por uno o ms de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. C. Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmico-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida de inters y de la potencia sexual (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda Se utiliza el diagnstico de anorexia nerviosa atpica para los casos en los que falta una o ms de las caractersticas principales de la AN, como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caractersticos.

1.7.

FACTORES DE RIESGO DE LA ANOREXIA:

Un estudio descriptivo ciego retrospectivo realizado en Italia determin que complicaciones maternas severas como: anemia materna , diabetes Mellitus, preeclampsia , infartos placentarios , problemas cardiacos neonatales e hipo reactividad neonatal, eran predictores independientes del desarrollo de la anorexia nerviosa. Otros estudios comparan mujeres con desordenes de la conducta alimentaria con pacientes sin este diagnstico, con otros desordenes psiquitricos y concluyeron que la mayora de factores de riesgo en sujetos con trastornos de la conducta alimentaria fueron experiencias adversas en la infancia como por ejemplo: depresin de familiares cercanos y la exposicin repetitiva a comentarios negativos sobre el peso y la comida.

1.8.

CURSO CLNICO:

Esta entidad suele acompaarse de sntomas como: Ausencia de la menstruacin Disminucin de la temperatura corporal Estreimiento Deshidratacin Cada del pelo Alteraciones del sueo Fatiga muscular Cambios en el estado de nimo Obsesin desmedida por el peso corporal Conductas extraas en relacin a la comida (la esconde, la tira o aplasta, intenta comer de pi y rpidamente, argumenta que ya ha comido) Tendencia al aislamiento Relaciones interpersonales complicadas Dificultades de concentracin

Se describe dos tipos de anorexia: restrictiva y purgativa. En la restrictiva no aparecen vmitos ni diarreas provocadas, slo disminucin drstica de la ingesta de alimentos y ejercicio fsico. En la Purgativa o purgobulmica los afectados pierden peso y se provocan el vmito.

1.9.

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA:

En trminos del tratamiento psicoteraputico, se ha planteado la terapia cognoscitiva-comportamental, la terapia interpersonal (TIP) y la terapia dialctica-comportamental (TDC). Estos tres enfoques son cortos en el tiempo y estructurados y sus metas son controlar las manifestaciones del trastorno e identificar y modificar los mecanismos asociados subyacentes. Los antidepresivos tienen efectividad limitada en el tratamiento de la anorexia y no ha sido demostrado como modalidad exclusiva de tratamiento. Estudios preliminares con antipsicticos atpicos como olanzapina demostraron resultados positivos; medicamentos psicotrpicos pueden ser efectivos como coadyuvantes en la terapia para comorbilidad asociada, como la depresin y ansiedad; sin embargo la evidencia no es contundente.

1.10.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Desnutricin. Peso por debajo del 80% del peso para talla Deshidratacin significativa Trastornos electrolticos Arritmias cardiacas Inestabilidad fisiolgica: _Bradicardia severa, _Hipotermia, _Cambios ortostticos Rechazo a alimentarse Incontrolables episodios de ingesta excesiva- vmitos-uso laxantes Complicaciones agudas de desnutricin: sncope, convulsiones, falla cardiaca, pancreatitis. J. Diagnsticos concomitantes que interfieren con el tratamiento: Depresin mayor, ideacin suicida, psicosis y severa disfuncionalidad familiar.

2. DEFINICION DE BULIMIA:

La bulimia nerviosa (BN) se define por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos (atracones) junto con una preocupacin exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la excesiva ingesta. Los cuadros bulmicos se dividen en purgativos y no purgativos.

2.1. BULIMIA NERVIOSA (CIE 10 -- F50.2): a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

2.2.

BULIMIA NERVIOSA ATPICA(CIE 10--F50.3):

En casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la BN (F50.2), pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico).

2.3.

LOS ORIGENES DE LA BULIMIA NERVIOSA

La palabra bulimia tambin deriva del griego bous (buey) y limos (hambre) y significa tener el apetito de un buey. Los atracones han sido practicados desde hace miles de aos. En la antigedad los individuos dependan de la caza masiva seguida de uno o dos das de comilona. Estos atracones permitan acumular tejido graso para compensar los perodos de carencia de alimentos. Los romanos se auto-inducan el vmito luego de extensos banquetes. En el siglo X, Aurelianus describi al 'hambre mrbido' como un apetito feroz con deglucin en ausencia de masticacin y vmito auto-provocado. En estos enfermos eran evidentes las grandes glndulas partidas y la existencia de caries. Estos signos, caractersticos de la Bulimia Nerviosa, son consecuencias mdicas del vmito auto-inducido. El vmito fue utilizado como mtodo de castigo y penitencia por religiosas en la poca feudal. La historia cuenta que la monja Caterina de Siena (1380) evacuaba sus culpas a travs del vmito y del abuso de hierbas con accin diurtica. La bulimia fue originariamente concebida como un desorden somtico causado por humores fros, parsitos intestinales, lesin cerebral o simplemente como una anormalidad congnita. A comienzos del siglo XIX los diccionarios mdicos describieron a la bulimia como la presencia de apetito voraz seguido de vmito propio de la histeria y del embarazo. Tiempo despus la enfermedad fue aceptada como un desorden neurtico. En 1979 la bulimia fue minuciosamente descripta por un mdico estadounidense llamado Russell. Hoy esta definida en el DSM IV como la ingesta excesiva de alimentos en un corto perodo de tiempo, acompaada de una sensacin de prdida de control sobre dicha ingesta y de conductas compensatorias como el vmito auto-inducido, el abuso de diurticos, laxantes, ejercicio fsico, pastillas adelgazantes, etc. En la actualidad la Bulimia Nerviosa tiene mayor incidencia que la Anorexia Nerviosa: el 75% de las pacientes con patologa alimentaria sufre Bulimia y el 25% restante Anorexia (Turnbull, et. al., 1996). La Bulimia Nerviosa surgi como una epidemia social en la dcada de los 70' y se prevee que prevalecer en los aos venideros. Es posible que previamente a la descripcin de la enfermedad, la Bulimia Nerviosa no se diagnosticaba o se clasificaba errneamente bajo el nombre de otra patologa. Tambin es posible que la descripcin de los sntomas di lugar a que los pacientes y sus familiares reconozcan a la enfermedad y soliciten tratamiento. Desde tiempo atrs el peso corporal ha sido inconscientemente asociado con valores socio-culturales. Siempre se le otorg al cuerpo un lenguaje simblico. En la antigedad, la delgadez fue asociada con espiritualidad y misticismo, ahora la delgadez se asocia con belleza y xito social.

2.4.

EPIDEMIOLOGIA DE LA BULIMIA:

La anorexia nerviosa es la tercera enfermedad crnica ms comn en mujeres adolescentes. La prevalencia es de 1 a 4 por 100.000 personas y por ao. Afecta principalmente a mujeres jvenes, usualmente adolescentes con edades comprendidas entre 12 a 24 aos y por cada 10 mujeres se encuentra solamente un varn afectado. Algunos estudios indican que la prevalencia de ambas (anorexia y bulimia) en los Estados Unidos flucta de 2% a 18%, cerca de 90% son mujeres y slo 10% son varones, con tasas de mortalidad que varan de 4% a 20% y el riesgo de muerte aumenta significativamente cuando la paciente tiene un dficit de peso con relacin a la talla mayor o igual al 40%. En el mundo occidental, sufren anorexia nerviosa entre el 0,2% al 0,8% de la poblacin general y entre el 1% y el 2% son adolescentes. Segn un estudio descriptivo de corte transversal realizado con 372 pacientes menores de 15 aos, que acudieron a consultas por presentar anorexia durante el ao 2000, en el Hospital General Docente Armando Enrique Cardoso en Cuba, la anorexia represent entre el 20 y el 30 % de los motivos de consulta de los nios. Segn el DSM IV, la prevalencia de bulimia nerviosa es de 1-3% en mujeres adolescentes y jvenes, mientras que en hombres es 10 veces menor. La co-ocurrencia entre bulimia nerviosa y trastornos de personalidad oscila entre el 27-84% de los casos y se asocia mayor frecuencia al trastorno de personalidad lmite. 2.5. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA BULIMIA NERVIOSA (F 50.2) DSM-IV-TR (2002)

1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: a. Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p.ej., en un perodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. b. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimento (p.ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo). 2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno y ejercicio excesivo.

3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses. 4. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. 5. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa 6. Especificar tipo: 7. Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

2.6.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA BULIMIA NERVIOSA CIE10

A. Preocupacin por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. C. La psicopatologa consiste en miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea Al igual que ocurre con la AN, se utiliza el diagnstico de bulimia nerviosa atpica para los casos en los que faltan una o ms de lascaractersticas principales de la BN.

2.7.

FACTORES DE RIESGO PARA LA BULIMIA

Diferentes autores coinciden en que este trastorno incluye aspectos multidimensionales como: biolgicos, sicolgicos, individuales, socioculturales y familiares que desencadenan o mantienen esta entidad. Se describe que el hacer dieta puede ser un factor desencadenante, ya que puede afectar neurotransmisores como la serotonina y los supresores del apetito. 1 Otros factores relacionados son: La anorexia nerviosa La preocupacin excesiva por la figura y el peso La baja autoestima Perfeccionismo cuando se relaciona con la percepcin de sobrepeso Alteraciones del nimo propio y de los familiares Dependencia y consumo de sustancias personal y en otros miembros de la familia

Los trastornos de la personalidad pueden aparecer como una complicacin propia del trastorno alimentario o como un factor predisponente; como una entidad independiente del trastorno alimentario o como una caracterstica patognomnica del mismo. Se ha observado que la mayora de pacientes anorxicos y bulmicos presentaban peor autoestima, menor asertividad y mayor grado de hostilidad. En estudios del DSM III, se hall que 63% de las mujeres con bulimia nerviosa presentaban un trastorno de personalidad, de los que un 37% corresponda al trastorno lmite. Las caractersticas clnicas comunes que presentaban estos pacientes iban desde un estado de nimo depresivo, menos intereses personales, baja tolerancia a la frustracin y, en general un peor funcionamiento global. Se han descrito factores perinatales en el desarrollo de la bulimia como: infartos de placenta (P=.10), hipo reactividad neonatal (P=.005), dificultades tempranas con la alimentacin (P=.02) y bajo peso al nacer para la edad gestacional. Al parecer la etiopatogenia de estos trastornos se relaciona a una causa hipxica que induce dao cerebral y alteracin del neurodesarrollo del feto. Al parecer, la adecuada nutricin durante el embarazo y durante el periodo postnatal inmediato, influye en el estado nutricional del futuro adulto y en el sistema del apetito.

2.8.

CURSO CLNICO DE BULIMIA:

La bulimia suele iniciarse al final de la adolescencia o inicio de la vida adulta y puede durar por varios aos. Esta patologa se ha visto generalmente asociada a otros trastornos mentales, tales como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos, abuso de sustancias o txicos y prdida generalizada del control de los impulsos. Se estima que el 50% de las mujeres diagnosticadas pueden llegar a recuperarse totalmente en el curso de 5 a 10 aos. Mientras que el 20% pueden continuar con los mismos sntomas en ese lapso de tiempo. 1 El restante 30% de las pacientes que se recuperaban completamente al ao experimentaban recadas en los siguientes 4 aos. En diferentes estudios se ha visto que las recadas tienden a disminuir despus de los 4 aos de tratamiento. En los seguimientos mayores a 5 aos, no se encuentra diferencia entre los grupos tratados y no tratados en cuanto a las recadas. 1 Se han descrito tres tipos de bulimia: Purgativa: recurren al vmito y a los laxantes para compensar lo que han comido. No purgativas: Se repiten episodios de ingesta compulsiva; no recurren al vmito, sino al ayuno posterior y al ejercicio fsico intenso. Multiimpulsiva: se pueden producir intentos de suicidio, autoagresiones, intoxicaciones etlicas, robos o desinhibicin sexual. Las complicaciones relacionadas con este trastorno se observan en el mbito fsico, psicolgico y social. Las manifestaciones fsicas relacionadas con los atracones son: Dilatacin gstrica con llenura postprandial, epigastralgia Disnea por elevacin del diafragma En raras ocasiones sangrado de la mucosa gstrica por la dilatacin que adelgaza la pared de la mucosa. Trastornos menstruales

Las manifestaciones relacionadas con el vmito autoinducido son: Prdida del esmalte dental Edema de glndulas salivales Odinofagia, disfona por lesin del cido en faringe o laringe Desgarros en mucosa del esfago como en el Sndrome de Mallory Weiss En casos graves desequilibrio hidroelectroltico, y en consecuencia se requiere hospitalizacin o incluso la atencin en unidades de cuidado intensivo.

Las manifestaciones psicolgicas son: Ansiedad Depresin mayor Trastorno distmico Dificultades en las relaciones interpersonales Trastornos de la personalidad Consumo de sustancias.

2.9.

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA:

Objetivos del tratamiento de la Bulimia Restablecer pautas nutricionales normales Recuperar el peso y tratar las alteraciones fsicas Estabilizar la salud mental. Manejar el trastorno de la autoimagen. Restablecer las relaciones familiares Corregir pautas de interaccin social inadecuadas

La efectividad de los agentes antidepresivos en el tratamiento de los sntomas de la bulimia nerviosa han sido estudiados sistemticamente. Han sido comparados con placebo y se ha demostrado que la remisin de la entidad es ms alta en estos grupos con tratamiento farmacolgico. Sin embargo la combinacin de terapia cognitivo-conductual con medicamentos mostr un beneficio adicional a la terapia sola. Los antidepresivos y la terapia cognitivo conductual han demostrado ser beneficiosas a corto plazo en el manejo de pacientes con bulimia. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina reducen la frecuencia de los atracones y de los vmitos inducidos, mediante el manejo de los sntomas de ansiedad y depresin. Los Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son de primera lnea por la seguridad y efectividad del medicamento. La FDA aprob Fluoxetina a dosis de 60 mg por da para el tratamiento de los trastornos alimentarios especialmente la bulimia nerviosa. Se ha visto que dosis ms altas de ISRS pueden ser ms efectivas en el tratamiento de los sntomas bulmicos. Existen medicamentos adicionales que pueden ser usados como el topiramato y el ondasetron si no existe contraindicacin. La terapia cognitivo-conductual est encaminada a modificar la tendencia a dietas extremas, la actitud hacia el peso y la figura y otros sntomas del funcionamiento social, as como el trastorno de la personalidad si estuviera asociado. Otras terapias descritas son: la psicoterapia interpersonal y la terapia de grupo.

CONCLUSION:

Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen en la actualidad un problema de salud pblica. En los ltimos aos se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crnica ms frecuente en mujeres adolescentes. Aunque se desconoce su etiologa exacta, se acepta una hiptesis multifactorial, donde intervienen distintos factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Las manifestaciones clnicas y sus complicaciones son muy graves, pudiendo conducir al paciente a la cronificacin con incapacidad a corto y largo plazos, as como a la muerte prematura. El diagnstico y tratamiento precoces son esenciales, ya que mejoran considerablemente su pronstico. El tratamiento, segn el grado de afectacin del paciente, ser ambulatorio u hospitalario y debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado. La realimentacin, educacin nutricional y recuperacin del peso son importantes al inicio del tratamiento, adems de abordar los diferentes problemas mdicos y psiquitricos. La prevencin mediante una adecuada educacin para la salud es crucial, potenciando los factores protectores y contrarrestando los factores de riesgo, actuando tanto a nivel de la consulta, escuela, familia y sociedad. El pediatra o mdico de atencin primaria tiene una labor muy importante a realizar. Tal y como ocurre con muchas de las enfermedades psiquitricas, la etiologa de la Anorexia Nerviosa an no se conocen con certeza, y se piensa que es multifactorial; existiendo en ellas componentes de tipo gentico, sociales, metablicos, de personalidad, hormonales, sexuales, del modo de expresar las emociones, de aprendizaje, de historia de abuso, maltrato o perfeccionismo y la coexistencia con otros trastornos psiquitricos, como el componente depresivo, obsesivo-compulsivo, los trastornos de ansiedad y la prdida del control del impulso. En la actualidad la Anorexia y la Bulimia Nerviosa tomaron una dimensin inesperada. A las disciplinas cientficas les queda el desafo del estudio profundo de estas enfermedades, particularmente en reas como la prevencin y el tratamiento.

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