ASUHAN KEBIDANAN/ANTENATAL CARE PADA NY S UMUR G2P1A0 UMUR KEHAMILAN FISIOLOGIS

DI BPM NIA DEWI KANIA, AM.Keb, SKM Tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Pengkaji : : : Noor Hanariah

A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Keluhan utama Ibu mengatakn tidak merasakan keluhan apapun 3. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT : 10 Juli 2011 b. Kelainan Haid Ibu mengatakan pernah mengalami kelainan haid seperti dysmenorrhoe c. Siklus haid 28 hari d. Lamanya haid 6-7 hari TP: 17 April 2012 : : : : : : Nama suami : Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : :

e. Banyaknya darah haid 2-3x ganti balutan/hari f. Gerakan janin Ibu mengatakan sudah merasakan gerakan janin pada usia 20 minggu g. Tanda bahaya Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang merasakan tanda bahaya atau penyulit apapun seperti sakit perut bagian bawah, pusing yang hebat dan perdarahan yang banyak. h. Obat yang dikonsumsi ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun termasuk jamujamuan kecuali obat penambah darah yang diberikan oleh bidan. i. Kekhawatiran khusus Ibu mengatakan tidak merasa ada kekhawatiran pada kehamilan dan persalinannya. j. Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) k. Ibu mengatakn sudah 4x mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxoid) 4.
Anak Ke

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Usia Anak Kehamilan Usia JK JP Persalinan Penolong BB PB Dukun Ibu Bayi Nifas Ket.

1 2

7 tahun Hamil Ini

Aterm

Spontan

3400 gr

50 cm Terlatih

Baik

Baik

5.

Riwayat kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit berat

ataupun menular seperti masalah kardiovaskuler, hipertensi, DM, malaria, HIV/AIDS, ginjal dan asthma. 6. Riwayat alat kontrasepsi No 1 2 Jenis alat kontrasepsi Pil Suntik 3 bulan Lama penggunaan Keluhan

7.

Pola kebiasaan sehari-hari a. Nutrisi Ibu mengatakan makan 2x/ hari dengan menu seimbang dan bervariasi, minum 6-7gelas / hari, tidak merokok maupun minum minuman keras b. Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidur malam selama 7 jam dan tidur siang selama 2 jam. c. Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 1 hari sekali. d. Eliminasi Ibu mengatakan BAB 1x/ hari dan BAK lancer serta tidak ada keluhan.

e. Aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga. 8. Riwayat psikososial a. Status perkawinan Ibu mengatakan bahwa ini adalah pernikahan yang kedua, begitu juga dengan suaminya. Usia pernikahannya 2 tahun. b. Respon ibu dan keluarga Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini didukung penuh oleh keluarga terutama suaminya. c. Pengambilan keputusan Ibu mengatakan pengambilan keputusan diserahkan kepada suami nya. d. Tempat dan penolong persalinan yang direncanakan. Ibu mengatakan tempatnya ingin di klinik swasta dan di tolong oleh bidan. B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Kesadaran Emosional 2. Antropometri Berat badan sebelum hamil Berat badan setelah hamil Tinggi badan LILA 3. Tanda-tanda vital : : : : : Baik : Compos mentis : Stabil

Tekanan Darah (TD) Nadi Respirasi Suhu 4. Pemeriksaan fisik a. Kepala

: 110/70 mmHg : 82x/ menit : 22x/ menit : 36,9 oC

Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan. b. Muka Tidak terdapat oedema dan cloasma gravidarum c. Mata Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih dan fungsi penglihatan baik. d. Hidung Simetris, tidak terdapat pengeluaran sekret dan fungsi penciuman baik. e. Telinga Simetris, tidak terdapat pengeluaran serumen dan fungsi pendengaran baik f. Mulut dan gigi Bibir berwarna merah muda, tidak terdapat karies pada gigi dan mulut serta lidah bersih. g. Leher

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid dan pembuluh limfe h. Payudara Simetris, areola berwarna hitam, putting menonjol, tidak terdapat benjolan ataupun nyeri tekan dan sudah terdapat kolostrum. i. Abdomen Tidak terdapat bekas luka operasi dan terdapat striae gravidarum TFU : 32 cm

1) Leopold I Dibagian fundus teraba bagian yang lunak, kurang melenting dan kurang bundar (BOKONG) 2) Leopold II Dibagian kiri perut ibu teraba bagian yang keras, memanjang dan ada tahanan (PUNGGUNG) sementara bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil dari janin (EKSTREMITAS) 3) Leopold III Di bagian symphisis ibu teraba bagian yang keras, bundar dan melenting (KEPALA) serta sudah tidak dapat digoyangkan. 4) Leopold IV Kepala sudah tidak dapat digoyangkan (DIVERGEN). DJJ TBBF : 139x/ menit : (32-11)x155 = 3255 gram

j. Ekstremitas atas dan bawah

Tidak terdapat oedema, varises, kuku berwarna merah muda dan reflek patella -/k. Anogenital 1) Genetalia eksterna Tidak terdapat oedema, varises dan pembengkakan kelenjar skene. 2) Genetalia interna Tidak terdapat luka, oedema dan pembengkakan kelenjar bartholini. l. Pemeriksaan penunjang HB Protein Urine Glukosa Urine C. ANALISA MASALAH G2P1A0 umur tahun : 9 gr % : (-) : (-)

D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu ibu mengerti 2. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kebersihan dirinya ibu akan melaksanakan 3. Menganjurkan ibu untuk mencegah kelelahan yang berlebihan dan bekerja sesuai dengan kemampuan ibu ibu akan melaksanakan 4. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan pola nutrisi dengan makan 3x / hari dan perbanyak minum 8 gelas / hari ibu akan melaksanakan.

5. Memberitahukan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan ibu mengerti. 6. Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu mengenai kehamilannya sudah dilaksanakan. 7. Memberikan tablet zat besi dan memberitahukan cara mengkonsumsinya ibu mengerti. 8. Memberitahukan ibu untuk datang kembali ke pelayanan kesehatan satu minggu yang akan datang yaitu pada tanggal

ASUHAN KEBIDANAN/POST NATAL CARE PADA NY S UMUR P2A0 6 JAM POST PARTUM FISIOLOGIS DI BPM NIA DEWI KANIA, AM.Keb, SKM

Tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Pengkaji

: : : Noor Hanariah

A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : Nama suami : Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : :

2. Keluhan utama Ibu mengatakan merasa lelah

3. Riwayat Obstetri a. Menstruasi Menarche Silus haid : 13 tahun : 28 hari

Banyaknya haid Lamanya haid Kelainan haid

: 2-3x ganti balutan/hari : 6-7/hari : Pernah mengalami kelainan haid seperti dysmenorrhoroe

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Ke Usia Anak Kehamilan Usia JK JP Persalinan Penolong BB PB Dukun 1 2 7 tahun Hamil Ini Aterm P Spontan 3400 gr 50 cm Terlatih Baik Baik Ibu Bayi Nifas Ket.

4. Status perkawinan Ibu mengatakan bahwa ini adalah pernikahan yang kedua, begitu juga dengan suaminya. Usia pernikahannya 2 tahun. 5. Riwayat kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit berat ataupun menular seperti masalah kardiovaskuler, hipertensi, DM, malaria, HIV/AIDS, ginjal dan asthma. 6. Riwayat alat kontrasepsi No 1 2 Jenis alat kontrasepsi Pil Suntik 3 bulan Lama penggunaan Keluhan

7. Riwayat psikososial

Ibu mengatakan kehamilan ini didukung penuh oleh keluarga terutama suaminya. 8. Riwayat obat-obatan Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat apapun termasuk jamujamuan kecuali obat penambah darah yang diberikan oleh bidan 9. Pola kebiasaan sehari-hari a. Nutrisi Ibu mengatakan makan 2x/ hari dengan menu seimbang dan bervariasi, minum 6-7gelas / hari, tidak merokok maupun minum minuman keras b. Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidur malam selama 7 jam dan tidur siang selama 2 jam. c. Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, ganti baju 2x sehari dan keramas 1 hari sekali. d. Eliminasi Ibu mengatakan BAB 1x/ hari dan BAK lancar serta tidak ada keluhan. e. Aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Kesadaran : Baik : Compos mentis

Emosional 2. Tanda-tanda vital

: Stabil

Tekanan Darah (TD) Nadi Suhu Respirasi 3. Pemeriksaan fisik a. Kepala

:120/80 mmHg : 79x/menit : 37 0C : 23x/menit

Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan. b. Muka Tidak terdapat oedema dan cloasma gravidarum c. Mata Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih dan fungsi penglihatan baik. d. Hidung Simetris, tidak terdapat pengeluaran sekret dan fungsi penciuman baik. e. Telinga Simetris, tidak terdapat pengeluaran serumen dan fungsi pendengaran baik f. Mulut dan gigi

Bibir berwarna merah muda, tidak terdapat karies pada gigi dan mulut serta lidah bersih. g. Leher Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid dan pembuluh limfe h. Payudara Simetris, areola berwarna hitam, putting menonjol, tidak terdapat benjolan ataupun nyeri tekan dan sudah terdapat kolostrum. i. Abdomen Tidak terdapat bekas luka operasi dan terdapat striae gravidarum. TFU : 2 jari dibawah pusat

j. Ekstremitas atas dan bawah Tidak terdapat oedema, varises, kuku berwarna merah muda dan reflek patella -/k. Anogenital Tidak terdapat oedema, varises dan pembengkakan kelenjar bartholini. Lochea rubra dan tidak berbau busuk L. Anus Tidak hemorrhoid dan tidak ada keluhan C. ANALISA MASALAH P2A0 umur tahun 6 jam post partum fisiologis

D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu ibu mengerti

2. Menganjurkan ibu untuk makan sayur-sayuran dan minum 8 gelas/hari ibu akan melaksanakan 3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini ibu akan melaksanakan 4. Memberitahukan ibu tentang manfaat dan pentingnya ASI eksklusif ibu mengerti 5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 6 bulan ibu akan melaksanakan 6. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar ibu mengerti 7. Menganjurkan ibu untuk mencegah kelelahan berlebihan, bekerja sesuai dengan kemampuan ibu dan tidur ketika bayi tidur ibu akan melaksanakan 8. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas yaitu demam yang tinggi, lochea berbau busuk dan nyeri saat BAK Ibu mengerti 9. Memberitahukan ibu untuk tidak menunda BAB atau BAK setelah persalinan ibu mengerti 10. Memberitahukan ibu untuk datang kembali ke pelayanan kesehatan apabila terdapat keluhan ibu bersedia untuk datang apabila ada keluhan 11. Menjadwalkan kunjungan ulang ke rumah ibu yaitu pada tanggal Ibu bersedia untuk dikunjungi

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY S UMUR 2 JAM BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS DI BPM NIA DEWI KANIA, AM.Keb, SKM

Hari / tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Pengkaji A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas anak Nama anak Umur Tanggal/jam lahir Jenis kelamin 2. Identitas orang tua Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : Islam : SD : IRT

: Rabu. 25 April 2012 : 05.10 WIB : Noor Hanariah

: Bayi Ny S : 2 jam : 25 April 2012 / 03.10 WIB : laki-laki

Nama suami : Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : Islam : SD : Buruh : Kp. Ciwalur

: Kp. Ciwalur

3. Keluhan utama

Ibu mengatakan bahwa bayinya tidak ada keluhan apapun 4. Status kesehatan a. Riwayat persalinan Jenis persalinan Tempat persalinan Penolong Ketuban : Spontan : BPM Nia Dewi Kania, AM.Keb, SKM : : Dipecahkan (amniotomi jam tanggal Komplikasi pada ibu Komplikasi pada bayi b. Status imunisasi Ibu mengatakan bahwa bayinya belum mendapatkan imunisasi c. Kebutuhan sehari-hari 1) Kebutuhan nutrisi Jenis makanan dan minuman : ASI Frekuensi Masalah 2) Kebutuhan eliminasi Frekuensi BAB BAK 1x 1x Warna Hitam Kekuning-kuningan Konsistensi kental cair Masalah : 1x : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ) WIB

3) Frekuensi

Frekuensi mandi

: belum mandi

Frekuensi ganti baju : 1x B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Kesadaran Usaha nafas Tonus otot Warna kulit 2. Tanda-tanda vital S: 36,7 0C 3. Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada LILA 4. Pemeriksaan fisik a. Kepala Ubun-ubun Sutura Caput suksedenum Cephal hematoma b. Mata : Teraba lunak dan datar : Tidak terdapat molase : Tidak ada : Tidak ada : 3500 gram : 49 cm : 34 cm : 33 cm : 12,5 cm R: 52x/menit : baik : Compos mentis : menangis kuat : gerakan aktif : kemerahan

Bentuk Conjunctiva Sklera Tanda-tanda infeksi Reflek glabelar Kelainan c. Hidung

: Simetris : merah muda : putih : Tidak ada : Ada : Tidak ada

Simetris dan tidak terdapat pengeluaran sekret d. Telinga Simetris dan tidak terdapat pengeluaran serumen e. Mulut Bibir dan mulut : Simetris dan tidak terdapat bibir sumbing pada mulut ataupun palatum Reflek rooting Reflek sucking f. Leher Benjolan : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid dan pembuluh limfe Reflek tonick neck: Ada g. Dada Bentuk Putting susu Bunyi nafas : simetris : ada : Bersih (normal) : Ada : Ada

h. Bahu, lengan dan tangan Kelengkapan jari : lengkap Gerakan Reflek grasping i. Sistem syaraf Reflek morro : ada j. Abdomen Simetris. Tidak terdapat perdarahan dan sudah dilakukan pengikatan pada tali pusat k. Anogenital Testis berada pada skrotum dan ujung penis berlubang l. Tungkai dan kaki Kelengkapan jari Gerakan Reflek magnet Reflek babinsky Kelainan m. Punggung dan anus Spina bifida Mekonium Anus n. Kulit Verniks : ada : tidak ada : sudah keluar : berlubang : Lengkap : Aktif : Ada : Ada : tidak ada : aktif : ada

Lanugo Warna kulit Birth mark C. ANALISA MASALAH

: ada : kemerahan : tidak ada

Bayi Ny S umur 2 jam bayi baru lahir fisiologis D. PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu ibu mengerti 2. Memberitahukan ibu tentang asuhan yang akan diberikan kepada bayinya ibu mengerti 3. Memberikan imunisasi Hepatitis B kepada bayi dip aha kanan anterolateral sudah dilaksanakan 4. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kehangatan pada bayinya ibu akan melaksanakan 5. Memberitahukan ibu tentang perawatan tali pusat ibu mengerti 6. Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya dari bayi baru lahir yaitu demam yang tinggi, kejang, tidak ingin menyusu dan merintih ibu mengerti 7. Memberitahukan ibu untuk datang kembali ke pelayanan kesehatan apabila terdpat keluhan ibu bersedia untuk datang apabila terdapat ada keluhan 8. Menjadwalkan kunungan ulang yaitu pada tanggal rumah ibu ibu bersedia untuk dikunjungi di rumahnya ke