CTEVA" ACTUALITI N TOXICOLOGIE

Victor A. Voicu, Radu Macovei, Oana Avram

CONDUITA MEDICAL N INTOXICAIILE ACUTE

I. STABILIZAREA INIIAL Se efectueaz o examinare rapid, destinat s identifice perturbrile funciilor vitale. Se impune aplicarea unor msuri imediate de corectare a tulburrilor cu risc vital. PRIORITATEA I: cile respiratorii, ventilaia, oxigenarea Obstrucia cilor respiratorii poate fi consecutiv acumulrii de secreii, edemaierii mucoasei, deplasrii posterioare a rdcinii limbii, corpi strini, traumatism. Simptome sugestive: - dispnee - disfonie - cianoz - diaforez - tahipnee - retracie intercostal Msuri de prim ajutor: - ndeprtarea corpilor strini - aspirarea secreiilor - evitarea deplasrii posterioare a rdcinii limbii prin poziionarea pacientului n poziie de siguran - pipa Guedel - ventilaie pe masc cu balon Ruben - intubaie orotraheal - ventilaie mecanic asistat PRIORITATEA a lla: sistemul cardiovascular (circulaia, tulburri de ritm, HTA, hTA) Simptome sugestive: - tegumente reci 1
Timioara, 2006

- cianoz - tahicardie - bradicardie - aritmie - insuficien circulatorie periferic Msuri de prim ajutor: - cateterizarea unei vene periferice - administrarea de soluii glucozate i polielectrolitice - administrarea de soluii macromoleculare (dextran, Hemacel, Haes) - administrarea de substane vasoactive (dobutamin, dopamin, noradrenalin) - monitorizarea EKG - transportul bolnavului n terapie intensiv PRIORITATEA a III-a: starea SNC Simptome sugestive: - letargie - agitaie - delir, halucinaii - modificri ale diametrului pupilar - reflex fotomotor pstrat sau modificat - convulsii - com Msuri de prim ajutor: Vizeaz utilizarea unor metode de susinere general a SNC pn la identificarea toxicului. Se administreaz glucoz 10% - 250 ml (se testeaz, n prealabil, rapid, glicemia), tiamin - 100 mg, naloxon 0,4 - 2 mg (pn la 10 mg) la comatoii de cauz necunoscut; la toi pacienii deprimai este necesar administrarea

oxigenului. n cazul convulsiilor se administreaz diazepam 5-10 mg i.v.sau fenitoin pn la I g i.v (40 - 50 mg/min). 2. DECONTAMINAREA Decontaminarea extern Se refer la ndeprtarea toxicelor de la nivelul suprafeelor corpului, n spe de la nivelul ochilor i pielii. Decontaminarea ochilor se realizeaz prin irigarea abundent cu soluie clorurosodic izotonic, timp de 15 - 20 de minute. Decontaminarea pielii se realizeaz conform acelorai principii. Substanele acide sau alcaline nu se decontamineaz prin neutralizare. Anumite substane chimice necesit tratament special: O pentru Na i Li se acoper pielea expus cu ulei mineral O pentru fosforul alb se utilizeaz soluie de sulfat de cupru O pentru acidul fluorhidric se utilizeaz gluconat de calciu local i intradermic. Decontaminarea intern I. Producerea emezei: Indicaii i restricii: intoxicatul n stare vigil - la maximum 4 - 6 ore dup ingestia toxicului (optim 1 - 2 ore) Contraindicaii: - copii sub 6 luni - stare comatoas - ingestie de substane corozive - hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraie i pneumonie chimic): gazolina, kerosen, s.a. Precauii: - intoxicaii cu compui care produc rapid convulsii (antidepresive triciclice, stricnina, izoniazida, camfor, s.a.) - intoxicaii cu compui care se absorb i produc rapid coma (barbiturice, cloral-hidrat, triciclice, s.a.) - bolnavi cu diatez hemoragic - hipertensiune - sarcin avansat Substane emetice utilizabile

- Sirop de Ipeca 30 ml (se poate repeta la 30 minute) cu efect la 15 - 30 minute - Ap cald srat - Detergent lichid 30 ml - Stimulare mecanic faringian 2. Spltura gastric: metoda este util la pacienii la care nu este indicat emeza Indicaii: - com - convulsii - medicamente cu alterare rapid a con-stienei - pn la 4 - 6 ore postingestie (optim 1 -2 ore) Contraindicaii: - ingestia de corozive - hemoragie digestiv - absena toxicelor n stomac Spltura gastric se efectueaz cu ser fiziologic sau ap pe sonda nazo-gastric cu protecia cilor aeriene superioare, pn cnd lichidul de spltur gastric este limpede. 3. Administrarea crbunelui activat Dup emez, spltur gastric, sau n locul acestora, se recomand administrarea crbunelui activat, care previne absorbia digestiv a toxicelor. Mecanismul de aciune al crbunelui activat const n adsorbia unor toxice. Se reine importana remarcabil a administrrii precoce dup ingestia toxicelor (optimal n prima or). Excepie n acest sens fac substanele cu recirculaie enterohepatic (n aceste condiii administrarea de crbune activat ntrerupe circuitul respectiv, favoriznd eliminarea toxicelor). Crbunele activat repetat crete eliminarea toxicelor adsorbabile, chiar dac acestea nu realizeaz recircularea enterohepatic (exsorbie). Doza de crbune activat este cuprins ntre 30 -100 g (doza medie 50 g). Substane cu recirculaie enterohepatic: - colchicina - antidepresive triciclice - salicilai - digoxina - fenotiazine - izoniazida - digitoxina

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

- fenitoina - hidrocarburi halogenate 4. Administrarea de purgative osmotice Se folosesc pentru ncheierea procedurilor de decontaminare digestiv. Cel mai uzitat purgativ din Toxicologia Clinic este sulfatul de magneziu (15 - 20 g). Alte catarctice folosite sunt citratul de magneziu, 20 - 30 g n soluie 10%, sorbitol 240 ml 20%, manitol 200 ml 20%. Precauii n privina administrrii purgativelor: insuficiena renal preexistent, hipertensivi, insuficiena cardiac, diaree, diselectro-litemie, intervenii chirurgicale intestinale recente. 5. W.B.I (Whole bowel irigation) irigarea total a intestinului Folosete soluii de polietilenglicol n cantitate mare asociate cu soluii polielectrolitice. 3. EVALUAREA COMPLET A INTOXICATULUI ACUT Dup aplicarea unor msuri medicale adecvate, care permit stabilizarea funciilor vitale i a msurilor de mpiedicare a absorbiei toxicului la poarta de intrare, medicul are rgazul s treac la evaluarea complet a pacientului n scop diagnostic,

care const n: - istoricul intoxicaiei din anamnez sau din anturaj - examenul fizic, diagnostic clinic prezumtiv (tabel 1) - diagnostic clinic diferenial - prelevarea probelor pentru determinri paraclinice i toxicologice - diagnostic de certitudine 4. METODE TERAPEUTICE DE CRETERE A ELIMINRII TOXICELOR DIN ORGANISM Fiecare metod de intensificare a epurrii toxicelor din organism are limite i particulariti, fiind aplicat difereniat n raport cu toxicul incriminat, cu caracteristicile fizico-chimice i moleculare bine definite. I. Diureza forat - metoda uzual aplicat n Toxicologia Clinic, asociat sau nu cu modificarea de pH plasmatic i urinar. Pentru ca toxicele incriminate s rspund la modificrile de pH urinar trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

Repere clinice n evaluarea iniial a intoxicatului Istoric Antecedente personale Aspecte concrete associate Examinare fizic Aspectulpielii Arsuri Leziuni buloase Piele roie, uscat Cianoz Icter Diaforez

Tabel I.

Simptome vitale Presiunea sangvin Hipertensiune Hipertensiune

Mirosuri Aerul expirat Transpiraie Imbrcaminte

Examen neurologic Status mental Reflexe Diametru pupilar Reflex fotomotor

Contextul, scenariul evenimentului

Frecvena cardiac Tahicardie Bradicardie Aritmie Frecvena respiratorie Tahipnee Bradipnee Alcaloza sau acidoza respiratorie Temperatura Hipertermie Hipotermie

- s se elimine nemodificate pe cale urinar 3

Timioara, 2006

- s fie un electrolit slab, cu un pKa adecvat n mediu acid sau alcalin - toxicul s fie distribuit preferenial n compartimentul extracelular - proporia legrii de proteinele plasmatice s fie redus Diureza forat se poate efectua cu diuretice cu plafon nalt (furosemid 40 - 80 mg), asociate cu diuretice osmotice, manitol 20% - 200 ml i.v., soluii hipertone (glucoz 10%), ncrcare lichidian (soluii perfuzabile glucozate, ser fiziologic, soluie Ringer .a.) 2. Modificarea pH-ului plasmatic i urinar. Diureza alcalin se aplic pentru creterea eliminrii acizilor slabi: - salicilai - barbiturice Eliminarea este favorizat i de modificrile pH-ului plasmatic, alcalinizarea modificnd raportul dintre fracia ionizat (care crete) i cea neionizat (care scade), cu redistribuie consecutiv a toxicului. Alcalinizarea se efectueaz cu bicarbonat de sodiu, 1-2 mEq/Kgc, THAM- n perfuzie 0,5 ml/Kgc. Valoarea pH-ului urinar trebuie s fie, preferabil, ntre 7,5 - 8. Diureza acid este tehnic mai dificil i mai puin utilizat. Este recomandat n intoxicaiile cu substanele cu caracter bazic: - amfetamine - chinidina - stricnina Se efectueaz cu clorur de amoniu - 75 mg/kgc/zi pe cale oral, divizat n 4-6 prize sau i.v.-soluie 2% sau cu acid clorhidric - 0,2mEq/ kgc/or din concentraia 0,1M; acidul ascorbic, utilizat n acelai scop are un efect discutabil; pH-ul este preferabil s ajung ntre 5,5 - 6. Contraindicaiile acidifierii urinare: - insuficiena hepatic - disfuncie renal - mioglobinurie 3. Hemodializ. Este eficient pentru un numr limitat de intoxicaii. Se admite c dializa este eficient dac crete eliminarea toxicului cu cel puin 30% fa de clearence-ul uzual. Caracteristici care condiioneaz eficiena hemodializei: - masa molecular a toxicului < 500 - hidrosolubilitate - volum aparent de distribuie mic (< I litru/ kgc) - legare redus de albuminele plasmatice Dintre toxicele care beneficiaz de

indicaia hemodializei menionm: - etanol - metanol - etilenglicol - salicilai - fenobarbital - litiu - teofilina - bromuri - glutetimida - pentobarbital - digitoxin Complicaiile hemodializei: - hipotensiune - hipoxemie - sngerare - embolie - tulburri de ritm cardiac 4. Hemoperfuzia. Este metoda de epurare care presupune pasajul sngelui, prin pompare, printr-un dispozitiv coninnd particule de crbune sau rini neionice acoperite cu diveri polimeri. Limitele sunt mai restrnse n cazul hemoperfuziei dect n cazul dializei (greutate molecular, legarea de albuminele plasmatice, hidrosolubilitate). Factorii care influeneaz clearence-ul unor toxice prin hemoperfuzie sunt: debitul fluxului sanguin, afinitatea toxicelor fa de materialul adsorbant, volumul aparent de distribuie, concentraia plasmatic. Indicaii: - barbiturice cu durat scurt de aciune - sedativ-hipnotice nebarbiturice (glute-timida, meprobamat s.a) - compui cu efecte toxice tardive - disopiramida - fenitoina - cloramfenicol Contraindicaii: - stri de oc - coagulopatii Complicaii: - trombocitopenie - hemoragie consecutiv heparinizrii - leucopenie - embolie gazoas - hipoglicemie, hipocalcemie - hipotensiune arterial 5. Crbune activat seriat. Const n administrarea de crbune activat repetat la 4 - 6 ore. Metoda are eficien n intoxicaiile cu compui care prezint recirculaie enterohepatic, dar i
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

pentru alte toxice circulante adsorbabile . Dintre acetia mentionm: - digoxina - compui organo-clorurai - compui N-metil-mercurici - penicilamina - amiodarona - digitoxina - carbamazepina - fenitoina - salicilai - fenotiazine - fenilbutazona - cloralhidrat Metoda crete marcat de asemenea i eliminarea compuilor de tip fenobarbital i benzodiazepine. 6. Oxigenoterapie hiperbar. Este considerat drept o metod de cretere a vitezei de eliminare a toxicului. Timpul de njumtire al carboxihemoglobinei scade de la 250 de minute, n aerul atmosferic, la 47 de minute dup administrare de oxigen 100% i la 22 de minute la 2,5 atm oxigen hiperbar. Indicaii: - intoxicaia cu oxid de carbon - intoxicaia cu hidrogen sulfurat - cianuri Complicaii: - ruptura traumatic de timpan - sinuzita acut - nevrita optic - pneumotorax - convulsii - explozie - incendiu 7. Plasmafereza. Presupune indeprtarea automat a plasmei i reintroducerea componentei celulare n circulaia pacientului. Este de actualitate; se poate aplica att n intoxicaia acuta simpl, ct i n cea polimedi-camentoas. Se utilizeaz pentru toxicele legate n proporie major de albuminele plasmatice, care au un volum redus de distribuie i nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile. Efectele nedorite sunt reduse n comparaie cu alte metode de epurare extracorporeal.

8. Exsanguinotransfuzia. Reprezint nlocuirea sngelui intoxicatului cu snge proaspt. Se preconizeaz potenial n methemogl-obinemie grav la pacienii care nu rspund adecvat sau nu tolereaz albastru de metilen. De asemenea, se recomand pentru cazurile de hemoliz masiv toxic (Hb liber > 1,5 g%). 5. ANTIDOT - ANTIDOTISM Antidoturile pot fi specifice pentru un anumit toxic sau nespecifice, viznd implicit grupe mari de toxice. Administrarea antidoturilor specifice implic cunoaterea diagnosticului etiologic al intoxicaiei. Antidotul este un compus medicamentos care modific cinetica (mecanism toxocinetic) unui agent chimic, geneza i/sau intensitatea efectului toxic (mecanism toxodinamic). Clasificarea antidoturilor n raport cu urgena utilizrii lor (dup IPCS, 1997) A. Antidoturi disponibile imediat (30 minute) B. Antidoturi disponibile n 2 ore C. Antidoturi disponibile n 6 ore Sub raportul eficienei clinice antidoturile se clasific n: 1. Antidoturi cu eficien bine demonstrat 2. Antidoturi larg folosite, dar care necesit cercetri suplimentare pentru stabilirea eficienei i indicaiilor 3. Antidoturi cu eficiena discutabil ANTIDOTURI PRINCIPALE I. N-Acetilcisteina Mecanism de aciune: N-Acetilcisteina acioneaz ca substituent sau regenerator de glutation, prevenind acumularea de intermediari toxici rezultai din meta-bolizarea paracetamolului supradozat. Acioneaz i direct asupra acestor metabolii cu reactivitate chimic deosebit. Utilizare clinic: - intoxicaia cu paracetamol - intoxicaia cu tetraclorur de carbon

Timioara, 2006

Mecanism 1. Antagonism competitiv la nivelul receptorului

Exemple Atropin (R. muscarinic) Naloxona (R.opiacei) Noradrenalina (R.alfa) Flumazenil (R.benzodiazepinici)

Utilizare clinic Inocybe i Clitocybe (muscarina) Organofosforice Carbamai Morfinice Fenotiazine Benzodiazepine Beta blocante adrenergice Acid oxalic (oxalat de calciu) Acid fluorhidric (fluorura de Ca) Fe Pb, Cd, Cu, Zn Arsenic Cu, Pb,Hg, As, Bi Methemoglobinemie Heparina Alcaline, acizi: ingestie Fenobarbital, etc Trat, mucturilor de erpi veninoi, scorpioni Intoxicaie cu digoxin Organofosforice Organofosforice Paracetamol Tetraclorur de carbon Metanol Etilenglicol Acid cianhidric, cianuri Hidrogen sulfurat

2.Antagonism necompetitiv (funcional) 3.Chimic a) precipitarea b) chelarea c) reducerea d) electrostatic 4. Fizic: diluie 5. Fizico-chimic:adsorbie 6. Neutralizare tip antigen-anticorp 7. Reactivare enzimatic 8. Compensarea deficitului endogen

Glucagon Sruri de calciu Deferoxamina EDTANa2Ca DMP Penicilamina Albastru de metilen Protamina Ap Crbune activat Antivenin Anticorpi specifici pt digoxin Pralidoxima, Obidoxima Preparate pure de colinesteraze Donori de grupri tiolice (acetilcisteina, metionina,etio fos) Etanol Compui methemoglobinizani (nitrai)

9. Blocarea genezei de metabolii toxici 10. Geneza de compui cu afinitate superioar pentru toxic

Precauii: N-Acetilcisteina trebuie administrat preferabil n 8-12 ore de la ingestie. Crbunele activat adsoarbe N-Acetilcis-teina "in vitro" i ca urmare nu se administreaz concomitent. Reacii adverse: grea, vom, rinit, febr sunt rare. Posologie: Doza oral de saturare este de 140 mg/kg diluat la 5%, urmat de 70 mg/kg la fiecare 4 ore, pn la 17 doze n cazuri grave. Calea i.v. poate fi abordat cu doze de 150 mg/kg n soluie de dextroz 5%, 200 ml perfuzat n 15-60 minute urmat de: 50 mg/kg n 500 ml dextroz 5% n 4 ore i 100 mg/kg ntr-un litru de dextroz 5% n urmatoarele 15 ore (doza total 300 mg/kg n 20 de ore). 2. Adrenalina

Catecolamin fiziologic cu efecte alfa i beta adrenergice directe Se utilizeaz pentru combaterea ocului anafilactic i hipotensiunii sau tulburrilor cardiace din intoxicaia cu beta-blocante adrener-gice, calciu-blocante i a altor compui cardio-toxici deprimani. Dup administrarea i.v. efectul este rapid, de scurt durat. Dup administrarea s.c., efectul se instaleaz n 5 - 10 minute i dureaz 20 de minute. Posologie: Pentru anafilaxie 0,5 - 1 ml (soluie 1/ 10.000) i.v. la fiecare 5 - 10 minute sau perfuzie 1-4 mg/kgcorp/min. Alternativ se poate administra i endotraheal, pe sond, 5 ml din soluia 1/10.000. Pentru combaterea hipotensiunii se administreaz 1 mg/min, doz care se poate crete la fiecare 5 minute n funcie de rspunsul clinic.
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

3. Albastrul de metilen Mecanism de aciune: Albastrul de metilen acioneaz ca transportor de electroni pentru calea hexozomo-nofosfat, care reduce methemoglobina la hemoglobin. La pacienii cu methemoglo-binemie, methemoglobin-reductaza eritrocitar reduce albastru de metilen la leucometilen, fr culoare, care la rndul su reduce methemo-globina la hemoglobin. Utilizare clinic: La pacienii cu methemoglobinemie de peste 20-30%, consecutiv expunerii la methemo-globinizante (anilina, nitriti, anestezice locale). Precauii: Doze mari i.v. (>7 mg/kg) pot produce grea, dureri abdominale sau toracice, diaforez, confuzie. Albastrul de metilen poate produce hemoliz la cei cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz i se recurge la exsanguino-transfuzie. Eliminarea albastrului de metilen se realizeaz pe cale renal, administrndu-se cu atenie n disfuncia renal. Albastrul de metilen este contraindicat pentru combaterea methemoglobinemiei consecutive nitritului de sodiu ca antidot la intoxicaia cu cianuri. Posologie: Doza uzual este de 0,2 ml/kg din soluie 1 % (10 mg/ml) sau 1-2 mg/kg. Doza poate fi repetat la 60 minute. 4. Antidot complex pentru cianuri Doze: nitrit de amil- inhalare 30 de secunde - 1 minut la fiecare 3 minute, nitrit de sodiu i.v. - 300 mg (10 ml soluie 3%), urmat de tiosulfat de sodiu 12,5 g (50 ml soluie 25%). Indicaii - intoxicaia cu : - acid cianhidric - cianuri, cianogene - hidrogen sulfurat (numai methemoglo-binizanii nitrii, fr tiosulfat) 5. Atox - antidot complex pentru intoxicaii cu organofosforice ntrunete proprieti intense anticoliner-gice i reactivatoare de colinesteraz. Foarte util n intoxicaiile acute, n mas, cu COF. Doze: 1 - 2 fiole i.m., maximum 4 fiole/zi Indicaii:

- intoxicaia cu compui organofosforici, inclusiv supertoxici 6. Atropina Doza test diagnostic 1 mg i.v. (pentru intoxicaia cu organofosforice) Doze: 2 - 4 mg i.v.; se repet la 10 - 15 minute pn la instalarea simptomelor de atropinizare (in toxidromul colinergic). Indicaii - intoxicaii cu: - Clitocybe , Inocybe (ciuperci) - Organofosforice - Carbamai 7. Bicarbonat de sodiu Doze: 1 - 3 mEq/kg pentru a menine pH-ul sangvin la 7,5 (soluie 8,4% corespunde la 1 mEq/ml). Indicaii - intoxicaia cu: - Barbiturice - Salicilai 8. Clorura de amoniu Doze: p.o. 2 g la 6 ore, maximum 12 g/zi; i.v. 1,5 g soluie 1-2% la 6 ore, maximum 6 g/zi. Indicaii: - amfetamine - stricnina - fenciclidina 9. Crbunele activat Cercetarea sistematic a proprietilor adsorbante ale crbunelui activat, cunoscute din prima jumtate a secolului trecut, a fost efectuat n ultimile decade ale secolului nostru. Crbunele activat rezult din combustia materialelor organice (lemn, nuc de cocos) prelucrate i special tratate pentru a le crete capacitatea adsorbant. Uzual, activarea se produce prin ndeprtarea materialelor prealabil adsorbite i prin diminuarea mrimii particulelor, crescndu-le astfel suprafaa. Adsorbia este corelat cu capacitatea de genez a forelor de interaciune de tip legturi de hidrogen, ion-ion, dipol-dipol i Van der Waals. Se admite c substanele, pentru a fi optim adsorbite, trebuie s se gaseasc sub forma dizolvat i nedisociate. Conform ecuaiei Henderson-Hasselbach, bazele slabe sunt mai puin adsorbite la pH alcalin, iar acizii slabi la pH acid. Adosrbia srurilor metalice slab disociate scade corelat cu scderea pH-ului, deoarece numrul ionilor compleci scade. Desorbia, la rndul su, se poate produce n special pentru acizii slabi, pe msura pasajului din stomac n intestin (de la pH acid la pH alcalin). Procesul de desorbie poate fi redus prin administrarea repetat de cantiti mari de carbune, pentru a anula scderea afinitii compusului consecutiv scderii de pH.

Timioara, 2006

Simpla adsorbie nu poate explica remarcabila eficien a crbunelui activat asupra vitezei de eliminare a unor compui, chiar dac acetia nu au o circulaie entero-hepatic semnificativ. Spre exemplu, clearence-ul fenobarbitalului la pacienii netratai este de 4 ml/min, n diureza alcalin de 7 ml/min, prin hemodializ i hemo-perfuzie de 60, respectiv 77 ml/min i de 84 ml/ min la administrarea de crbune activat seriat. Aspectul acesta remarcabil se ntlnete n intoxicaia cu carbamazepin, teofilin, salicilai, etc. Se admite n acest context ca mecanism suplimentar un fenomen de exsorbie enterocapi-lar, respectiv difuzia compusului din snge n lumenul intestinal. Acest mecanism crete semnificativ clearence-ul sistemic al toxicului, se instaleaz rapid i este dependent de fluxul sanguin, de afinitatea toxicului pentru crbunele activat, de existena unei lungi faze de distribuie a compusului, de un volum redus de distribuie a acestuia i o legare redus de albuminele plasmatice. Dintre substanele adsorbite de crbunele activat se menioneaz acidul acetilsalicilic, paracetamolul, barbituricele, glutetimida, fenitoinul, teofilina, antidepresivele triciclice, ali compui organici sau anorganici. Fac excepie alcoolii, causticele, fierul, litiul, etc. Eficiena crbunelui activat este invers proporional cu timpul scurs de la ingestia toxicului i direct proporional cu cantitatea de crbune administrat. Pe voluntari umani, dac raportul crbune medicament (toxic) variaz de la 2,5/1 la 50/1, excreia urinar a medicamentului n 48 de ore variaz de la 37% la 4 % (Howland, 1990). Prezena alimentelor n stomac scade capacitatea adsorbant a crbunelui. Dei crbunele activat nu are toxicitate direct, pot aprea rareori complicaii consecutive aspiraiei odat cu coninutul gastric, sau poate determina vom, constipaie i uneori diaree. Dintre contraindicaiile, de asemenea rare, ale crbunelui activat menionm: - nu se administreaz nainte, concomitent sau imediat dup, siropul Ipeca (adsoarbe Ipeca i interfereaz cu proprietile eme-tice ale acesteia); - nu se administreaz nainte, concomitent sau dup un antidot oral, dect dac se tie c nu interfereaz cu adsorbia acestuia.

Doza de crbune activat este de I g/kg, doza oral de minim 15 g. Doza uzual pentru aduli sau adolesceni este de 60-100 g. Administrarea se efectueaz sub form de suspensie sau past cu ap, care se inger sau se administreaz pe tubul orogastric. Crbunele activat poate fi administrat oral la fiecare 4 ore i poate fi deosebit de eficient n cazul toxicelor care realizeaz o recirculaie enterohepatic (digitalice, glutetimid, organoclo-rurate, izoniazid, salicilai, antidepresive triciclice, etc), dar n msur semnificativ i la cele care nu posed aceast caracteristic toxocinetic. IO. Dantrolenul Mecanism de aciune: Dantrolenul este un derivat de hidantoin, cu efecte relaxante asupra musculaturii striate, ca urmare a blocrii eliberrii calciului, activator al contraciei musculare, din reticulul sarco-plasmic. Sunt mai sensibile la aciunea dantrole-nului unitile motorii rapide. Aciunea dantrolenului este relativ specific la nivelul musculaturii striate. Este indicat pentru tratamentul hiperter-miei maligne, hipertermiei i rabdomiolizei produse de toxice care induc hiperactivitate muscular striat i n alte tipuri de hipertermie toxic (salicilai, dinitrofenol, anticolinergice, .a.) Utilizare clinic: Hipertermia malign (dup anestezice generale n asociere sau poststress). Profilaxia hipertermiei maligne (la pre-dispui genetic). Sindromul neuroleptic malign. Administrat oportun dantrolenul a schimbat net prognosticul hipertermiei maligne. Posologie: 1 mg/kg corp i.v. iniial, doz repetabil pn la doza de 10mg/kg corp/zi maxim. Pe cale oral (preventiv), se administreaz n doz de 12 mg/kg corp (maxim 100 mg) de 4 ori pe zi timp de 2 zile. II. Deferoxamina Mecanism de aciune: Deferoxamina este un siderocrom, produs de bacteria Streptomyces pilosus, care cheleaz specific fierul, genernd ferioxamina. Aceasta din urm este un produs de culoare roie, solubil n ap i rapid excretabil pe cale renal, colornd urina n roz. Formarea complexului menionat este mai rapid n mediul acid, dar excreia este mai rapid n urina alcalin.
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Utilizare clinic: - intoxicaia cu fier i posibil cu aluminiu - n tratamentul cronic al hemocro-matozelor (sideroze) Precauii: Administrarea deferoxaminei pe cale oral, pentru prevenirea absorbiei compuilor cu fier din tubul digestiv, crete, din contr, absorbia fierului, ca urmare a formrii ferioxaminei. Crbunele activat adsoarbe complexul ferioxamina. Administrarea rapid i.v. produce nroire, eritem, urticarie, hipotensiune i oc. Se impune monitorizarea TA n timpul perfuziei. Administrarea deferoxaminei timp ndelungat poate genera cataract. De asemenea, administrarea prelungit n doze mai mari de 40 mg/kg la pacieni cu talasemie, poate genera hipoacuzie, hemeralopie, tulburri de cmp vizual, degenerare pigmentar retinian toxic, neuropatie optic i pierderea acut a vederii. Posologie: Doza uzual de deferoxamin, pentru o intoxicaie de gravitate moderat pn la sever, este de 15 mg/kg/h i.v. pn la un total de 90 mg/kgc. Doza maxim este de 6 g pentru 24 de ore. Ca alternativ, se poate administra 90 mg/kg la fiecare 8 ore pe cale i.m. Doza oral 5-10 g dizolvate n ap i bicarbonat de sodiu 1%. 12. Diazepam Compus benzodiazepinic larg utilizat. n toxicologie este recomandat ca anticon-vulsivant uzual i uneori cu valoare antidotic distinct (n intoxicaia cu organofosforice, dup administrarea atropinei i reactivatorilor de colinesteraz, n intoxicaia cu clorochin, sindrom de ntrerupere la etilici s.a.). Doza uzual 5 - 10 mg i.v., doz repetabil la 10-15 minute pn la maxim 30 mg. La copiii sub 5 ani, 0,2 - 0,5 mg pn la maxim 5 mg; copiii peste 5 ani, 1-2 mg pn la maxim 10 mg. n intoxicaia cu clorochin (cardiotoxi-citate) dozele de diazepam recomandate sunt neobinuit de mari (1 mg/kg corp i.v.) care se administreaz dup IOT i ventilaie mecanic. 13. Dimercaprol Mecanism de aciune: Dimercaprolul cheleaz metalele grele, prevenind interaciunea acestora cu gruprile sulfhidril endogene. Rezult un compus tip

mercaptid, mai puin toxic i excretabil pe cale urinar. Utilizare clinic: - intoxicaia cu arsenic - terapia adjuvant n encefalopatia acut saturnian - intoxicaia cu aur - intoxicaia cu mercur anorganic - posibila utilitate n intoxicaia cu antimoniu, bismut, crom, nichel, cupru, zinc, tungsten. Precauii: Consecutiv injectrii pot aprea frecvent hipertensiune, tahicardie, care pot dura cteva ore. Trebuie administrat cu pruden la hipertensivi. Administrarea se face i.m. profund, datorit durerii locale pe care o produce dimerca-prolul i tendinei de a genera abcese aseptice. La copii poate genera febr, dup a doua sau a treia administrare. Dimercaprolul are potenial nefrotoxic. Eliminarea dimercaprolului necesit metabo-lizare hepatic, de unde contraindicaia administrrii la cei cu disfuncie hepatic. Este, de asemenea, contraindicat n intoxicaia cu plumb i cadmiu la adult. Posologie: Administrarea i.m. profund, 3-5 mg/kg la 4 ore, n primele dou zile i ulterior, de dou ori pe zi, timp de o sptmn. La doze mai mari de 5 mg/kg, muli pacieni pot manifesta vom, convulsii i chiar com. 14. Dopamina Dopamina este o catecolamin endogen cu efecte stimulatoare alfa i beta-adrenergice (direct i indirect) precum i dopaminergice (specific). La doze mici, 1 - 5 mg/kg corp/min, stimuleaz receptorii b1 adrenergici (crete contracti-litatea i frecvena cardiac) i, pe cale dopami-nergic, crete fluxul sanguin renal i mezenteric. La doze mari (>10 - 20 mg/kg corp/min) predomin stimularea alfa adrenergic, cu vasoconstricie periferic (efect vasopresor). Debutul aciunii dup administrare i.v.: 5 minute; durata aciunii: < 10 minute. Antagonizeaz, uzual nespecific, scderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale prin mecanisme toxice. La doze mici corecteaz hipotensiunea consecutiv venodilatatiei i/sau scderii debitului cardiac.

Timioara, 2006

La doze mai mari corecteaz hipotensiunea consecutiv scderii marcate a rezistenei vasculare periferice. Posologia este corelat cu situaia clinic i intenia terapeutic rezultnd din corelaia doz-efect prezentat. 15. Dobutamina Dobutamina este un derivat sintetic al dopaminei. Este un agonist direct al receptorilor alfa 1 adrenergici i receptorilor beta adrenergici. n doze uzuale crete net debitul cardiac, fr modificri semnificative asupra rezistenei periferice. Efectele sale hemodinamice sunt mai stabile dect cele ale dopaminei (dobutamina actioneaza exclusiv prin mecanisme directe asupra receptorilor adrenergici). n doze mici (2-10 mg/kg corp/min) la normotensivi cu fenomene de insuficien cardiac congestiv, dobutamina amelioreaz debitul cardiac, cu modificri reduse ale frecvenei cardiace (scade n acelai timp presiunea intra-ventricular, ameliornd irigaia miocardic). Dobutamina se poate utiliza n antagoni-zarea fenomenelor de deprimare miocardic toxic (beta blocante adrenergice i calciu-blocante), uneori fiind oportun asocierea cu dopamina. Posologie: 1-10 mg/kg corp/min, perfuzie continu i.v. 16. Etanol Doze: i.v. 750 mg/kgc, doza de ntreinere 100-150 mg/kgc/or; oral: doza de saturare 125 ml soluie 43%, urmat de doza de intreinere de 15 ml/or (cca 7 g etanol/or, eliminare metabolic). Indicaii - intoxicaii acute cu: - metanol - etilenglicol 17. Etilendiamintetraacetatul disodic monocalcic Mecanism de aciune: Metalele grele di- i trivalente substituie calciu din EDTANapCa, formnd un complex stabil care se elimin pe cale renal. Metalele care pot fi chelate de EDTANapCa sunt: plumbul, zincul i, cu eficien mai redus, fierul, cuprul, manganul i cadmiul. Utilizare clinic: Intoxicaiile acute cu plumb, cadmiu, cupru i zinc. Precauii: Este necesar administrarea de fluide n cantiti adecvate, pentru a evita posibila necroz

tubular renal reversibil, ca urmare a administrrii EDTANapCa Administrarea prelungit a EDTANapCa poate genera deficit de zinc i vitamina Bg n organismul respectiv. Administrarea i.v. rapid poate genera hipertensiune intracranian. Administrarea i.v. de EDTANapCa se efectueaz cu soluii diluate, respectiv n concentraie de 2-4 mg/ml, infuzate timp de 1-2 ore. Se poate utiliza ca alternativ i calea i.m. Posologie: Uzual se administreaz 20-30 mg/kg /zi (1000-1500 mg/mP/zi) n trei prize, timp de 5 zile, pe cale i.v. sau i.m. Se face o pauz de 2 zile pentru evaluarea eficienei clinice (prin dozarea plumbului sanguin i urinar i a nivelului protoporfirinei eritrocitare). Se poate administra n asociere cu dimercaprolul, crescndu-se astfel eliminarea plumbului, mai ales n cazul encefalopatiei acute saturniene. 18. Flumazenil Mecanism de aciune: Flumazenilul este un derivat de imidobenzodiazepin, antagonist specific al benzo-diazepinelor prin blocarea competitiv a receptorilor respectivi. Efectele hipnotice i sedative ale benzo-diazepinelor sunt rapid combtute. Utilizarea clinic: - combaterea efectelor deprimante excesive ale benzodiazepinelor; - n scop diagnostic-pentru a confirma sau infirma o intoxicaie acut cu benzo-diazepine Precauii: La injectarea rapid poate genera grea, vom, anxietate, palpitaii. Posologie: Doza iniial i.v. este de 0,3 mg; dac efectele asupra deprimrii nu sunt semnificative, n 60 de secunde, se administreaz o nou doz, pn la doza total maxim de 2 mg. Lipsa de rspuns clinic adecvat sugereaz un alt tip de intoxicaie. n perfuzie poate fi administrat diluat cu clorur de sodiu izotonic sau cu glucoz 5%. 19. Glucagonul Mecanism de aciune: Glucagonul, prin efectele sale de stimulare a receptorilor non-beta-adrenergici, crete con-tractilitatea miocardic, antagoniznd
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

10

deprimarea acestei funcii consecutiv supradozrii blocanilor beta-adrenergici. Inotropismul pozitiv este direct corelat cu creterea AMP ciclic. Utilizare clinic: Intoxicaia cu beta-blocante adrenergice. Precauii: Consecutiv administrrii de glucagon pot apare great, vom, hiperglicemie, reacii de hipersensibilizare. Posologie: Administrarea i.v. a unei doze de 50-150 mg/kg ntr-un minut poate fi urmat de 1-5 mg/ or n perfuzie. Poate fi necesar i administrarea de izoproterenol sau dobutamin pentru creterea contractilitii cardiace. 20. Gluconat de Ca 10% Doze: i.v. 0,2 - 0,5 ml/kgc Indicaii-intoxicaia cu: - blocante de calciu - hipocalcemie prin intoxicaie cu etilenglicol - expunerea cutanat la acid fluorhidric -infiltraie local. 21. Kelocianor Dicobalt-edetatul acioneaz prin proprietatea cianurii de a forma complexe cu metalele tranziionale, respectiv de a forma cu cobaltul un complex de 5/1 (sau chiar 6/1) " n vivo". Kelocianorul se administreaz numai n intoxicaii certe cu cianuri sau cianogeni (pentru a evita efectele adverse). Antidotul poate fi administrat n asociere cu nitrit de sodiu i tiosulfat de sodiu sau cu ali methemoglobinizani. Eficiena kelocianorului este comparabil cu a compuilor methemo-globinizani sau inferioar acestora. Posologie: Se administreaz o fiol de 300 mg i.v. lent (1 minut), care poate fi repetat n absena unui rspuns clinic adecvat. Dup kelocianor se administreaz glucoz 20% 50 ml n perfuzie, care reduce toxicitatea compusului. Reacii adverse: Edem facial, al gtului sau laringian, dureri toracice, vom, diaree, convulsii. 22. Leucovorin (acid folinic) Component esenial direct pentru biosin-teza proteinelor, respectiv a acizilor nucleici. Este antidotul pentru intoxicaia cu meto-trexat, trimetoprim i ali antagoniti ai acidului folic (inhibitori ai dihidrofolatreductazei);

de asemenea este antidot alternativ (la acidul folic) n intoxicaia cu metanol. n intoxicaia cu metotrexat : administrarea ct mai precoce, n doz cel puin egal cu metotrexatul sau 75 mg i.v. (copiii 10 mg/m2) i apoi cte 12 mg la fiecare 6 ore, urmtoarele 4 doze. Nu se administreaz oral. Pentru ali antagoniti de acid folic, leucovorinul se administreaz 5-15 mg/zi i.m., i.v sau oral, timp de 5-7 zile. n intoxicaia cu metanol (aduli i copii) se administreaz n doze de 1 mg/kgc (pn la 50 -70 mg) i.v. la fiecare 4 ore, total 2-3 doze. Acidul folie se administreaz oral, n aceeai doz, la fiecare 4-6 ore uzual, timp de 2 zile. 23. Naloxona Mecanism de aciune: Naloxona este un antagonist pur al opia-ceelor, derivat semisintetic de tebain. Efectul antagonist se realizeaz prin blocarea competitiv a receptorilor opioizi m, k i s din SNC. Utilizare clinic: - supradozarea cu opiacee naturale sau sintetice (morfin, heroin, meperidin, fentanyl, etc.) - reversia comei etilice (controversat). Precauii: Poate produce sindrom de abstinen la pacienii dependeni. Posologie: Pentru copii, doza uzual este de 0,03 -0,1 mg/kg i.v. Pentru aduli se incepe cu 0,4 - 0,8 mg. n anumite situaii sunt necesare doze de naloxon de ordinul a 5 mg, pentru combaterea supradozrii cu unele opioide (pentazocin, propoxifen etc.). Poate fi administrat i prin sonda endotraheal, precum i s.c. sau i.m. 24. Noradrenalina Catecolamin fiziologic cu efecte predominante alfa adrenergice. Dup administrare i.v. efectul debuteaz imediat i dureaz 1 - 2 minute dup oprirea administrrii. Se utilizeaz pentru combaterea hipoten-siunii generate de toxice cu proprieti alfa blo-cante adrenergice, deprimante cardiace, veno-dilatatoare i n starea de oc (se corecteaz n prealabil volemia, diselectrolitemia, acidoza sau hipotermia). Perfuzia noradrenalinei ncepe cu 4-8 mg/ min i poate crete n funcie de rspunsul clinic la fiecare 5 - 10 minute (4 mg noradrenalin ntr-un

11

Timioara, 2006

litru de glucoz 5% sau soluie cloruro-sodic izoton, furnizeaz soluia perfuzabil de 4 mg/ml). 25. Obidoxima Obidoxima este diclorura de 1,3-bis (aldoxiiminopiridinium) dimetil eterului cu denumirea comercial cea mai uzual de Toxogonin (Merck). Este condiionat uzual n fiole de 1 ml soluie apoas 25%. Mecanism de aciune i efecte farma-coterapeutice: Obidoxima este un compus cu proprieti reactivatoare ale colinesterazelor fosforilate, avnd marcate efecte antidotice specifice n intoxicaia cu anticolinesterazice organofosforice (ex.paration, paraoxon, DDVP, malation, dipte-rex etc.) Reactivarea de ctre obidoxima a coli-nesterazelor blocate (fosforilate) este mai marcat i efectele terapeutice intensificate cu ct se administreaz mai precoce n raport cu momentul intoxicaiei. Administrarea tardiv, la interval de mai multe ore de la ptrunderea toxicului n organism i n raport de tipul compusului incriminat, poate fi fr consecine asupra colinesterazelor blocate sau cu efecte reduse. Administrarea de obidoxima trebuie s se efectueze ct mai precoce la locul accidentului, dup o prealabil injectare de atropin (3 - 5 mg i.v. sau i.m. iniial i n continuare la 10 - 15 minute interval, pn la apariia semnelor de supradozare atropinic). Asocierea atropin - obidoxim n secvena menionat intensific remarcabil efectele terapeutice n intoxicaia cu compui organo-fosforici, printr-un mecanism de potenare farmacodinamic. Mod de administrare i posologie: Obidoxima se administreaz pe cale i.v. sau i.m. n doz unic iniial de 3 - 6 mg/kg corp, respectiv la un adult 0,25 - 0,5 (1 - 2 fiole). Doza se poate repeta la 1 - 2 ore interval, fr a depi cantitatea total de 0,75 - 1 g/24 ore (3 - 4 fiole). La copii se administreaz n doz de 4 mg/kg corp i.v. sau i.m. La un interval de 5 - 10 minute de la administrarea i.v. sau i.m. obidoxima ii manifest efectele terapeutice consecutiv reactivrii colinesterazalor periferice i cerebrale. Efecte adverse: Obidoxima este n general bine tolerat, produce relativ rar efecte adverse, cu condiia respectrii posologiei adecvate. Obidoxima posed proprieti anticolinergice proprii, n special la nivelul sinapselor nicotinice, putnd astfel agrava

blocajul neuromuscular i ganglio-nar, mai ales la doze mari. Tot n situaii de supra-dozare pot apare fenomene deprimante ale funciilor cardiovasculare, efecte inotrop negative, hipotensiune etc. Contraindicaii: Intoxicaia cu anticolinesterazice de tip carbamic (din clasa ezerinei i prostigminei). Nu se asociaz cu compui fenotiazinici, teofilin, reserpin, morfin etc. 26. Penicilamina Mecanism de aciune: Izomerul D al penicilaminei este un chela-tor oral, monotiolic, compus fr efecte antibac-teriene, rezultat din degradarea penicilinei. Utilizare clinic: D-penicilamina este n curs de evaluare n tratamentul intoxicaiilor cu cupru, plumb, mercur, arsenic i bismut. Precauii: Contraindicaii la pacienii alergici la penicilin. Absorbia penicilaminei este redus n prezena alimentelor, srurilor de fier, antiacidelor. Reacii adverse: Febr, proteinurie, depresie medular, tulburri gastrointestinale, disfuncie hepatic i renal, boli autoimune (miastenia gravis, polimiozita, lupus eritematos difuz). Se administreaz concomitent piridoxin 10-25 mg/zi, pentru a preveni efectele inhibitorii asupra enzimelor piridoxal-dependente. Posologie: Penicilamina se administreaz oral n doze de 15-40 mg/kg/zi, pn la 1-2 g fracionat n 4 prize pe stomacul gol. 27. Piridoxina Doze: 5 g i.v n 5 minute sau 1 g pentru fiecare gram de izoniazid. Indicaii: Intoxicatia cu izoniazida. 28. Pralidoxima Mecanism de aciune: Pralidoxima este un reactivator de colines-teraze blocate (inactivate) de compui organo-fosforici prin fosforilare. Compusul nlatur gruparea fosforil de la nivelul centrului esterazic al enzimei, reducndu-i activitatea catalitic fa de substraturile fiziologice (acetilcolina i butirilcolina). Pralidoxima poate, de asemenea, proteja colinesterazele prin reacie direct reversibil cu

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

12

acestea, mpiedicnd astfel aciunea organofosfo-ricelor asupra lor. Pralidoxima este activ asupra colineste-razelor recent inhibate, naintea conversiei lor ntr-o form nereactivabil (ageing), Reactivatorul combate net efectele nicotinice ale intoxicaiei cu organofosforice (fascicu-laii musculare, slbiciune muscular, paralizie, paloare, tahicardie, hipertensiune) i mai puin pe cele muscarinice, care sunt antagonizate de atropin. Utilizare clinic: Pralidoxima se utilizeaz uzual dup atropin n combaterea intoxicaiei cu organofosforice. Precauii: Pralidoxima este eficient n primele 24 de ore dup expunerea la organofosforice. Administrarea rapid i.v. produce tahicardie, rigiditate muscular, blocaj neuromus-cular, hipotensiune i laringospasm, corelate cu doza i viteza de administrare. Posologie: Doza uzual este de 25-50 mg/kg, respectiv 1 - 2 g pe cale i.v n decurs de 5 - 10 minute. Repetarea dozei se efectueaz la 6 - 8 ore , timp de 24 de ore uzual, sau cteva zile n intoxicaiile grave cu compui liposolubili. 29. Protamina sulfat Se utilizeaz pentru combaterea suprado-zrii heparinei. Doze: 1 mg neutralizeaz 100 U.I. hepa-rina; 50 mg i.v. maxim Indicaii: Supradozarea heparinei 6.TERAPIA DE SUSINERE Reprezint etapa de meninere i consolidare a efectelor terapiei antidotice i de reechilibrare complex funcional. Vizeaz: - monitorizarea i meninerea funciilor vitale - meninerea terapiei antidotice conform specificului intoxicaiei - reechilibrarea hidro-electrolitic, acido-bazic, caloric i metabolic. - tratamentul complicaiilor (hiper sau hipotermie, convulsii, edem cerebral, rabdomioliz, edem pulmonar, insuficienta renal, hepatic, s.a) - nursing s.a 13
Timioara, 2006

Este apanajul terapiei intensive, cu competena i dotri specifice.

INTOXICATIA ACUT CU DIOXIN

Dioxina sau, mai exact, dioxinele reprezint un termen generic ce desemneaz, de fapt, o serie de compui policlorurati ai dibenzo-p-dioxinelor i dibenzofuranilor. Concret, exist 75 de izomeri ai dioxinei, dar cel mai cunoscut, cel mai toxic este 2,3,7,8 tetraclordibenzo-p-dioxina (TCDD). Dioxinele sunt un produs secundar rezultat din sinteza erbicidelor cu acizi triclorfenoxici. Apar, de asemenea, n procesul de producere i utilizare a hexaclorofenului (un antiseptic depit), n combustia unor compui clorurai ai benzenului i clor difenilului, consecutiv incinerrii deeurilor municipale i industriale, precum i n gazele de eapament de la motoarele cu benzin cu plumb. Contaminarea organismului cu dioxin se produce prin absorbie transcutan, inhalatorie sau oral (lapte cu dioxin). DL50=1mg/kgcorp la cobai i DL50=5mg/ kgcorp la hamster plaseaz dioxina n grupul substanelor supertoxice. Receptorul pentru dioxine (hidrocarburi aromatice), AH, este localizat n citoplasm, sub form de complex solubil cu proteina de oc caloric i alte proteine. Legarea receptorului AH de TCDD determin o translocaie n nucleu (AND). La nivelul AND-ului AH +TCDD interacioneaz cu elementele de rspuns la dioxina, perturbnd secventializarea ADN. Consecina: interfereaz cu funciile a peste 26 de gene care rspund de sinteza citocromului P450 i care controleaz factorul de cretere epidermic. Receptorul AH induce expresia protoon-cogenelor, iar prin interaciunea cu TCDD se perturb toi factorii (genele) care regleaz creterea i diferenierea celular. TOXICOCINETICA Dioxinele sunt foarte liposolubile, se dizolv n lipidele organismului i se depoziteaz n esutul gras. Metabolizarea lor se face la nivel hepatic prin oxidare (hidroxilare i metoxilare) i conjugare

(glucuronoconjugare i sulfoconjugare), eliminndu-se sub form de metaboliti, pe cale urinar. Din cauza acumulrii n esutul gras, dioxinele se metabolizeaz i se elimin foarte lent atingnd un timp de njumttire, la om, de 7,1 ani. SIMPTOMATOLOGIE Efectele clinice apar la cteva zile sau sptmni (n funcie de cantitatea ptruns n organism): - simptome nespecifice: iritaia ochilor, a pielii i a cilor respiratorii, cefalee, ameeal, grea; - simptome toxice confirmate: cloracnee (chisturi sebacee galbene, erupie vezicu-lar) cu localizare facial (periorbital i temporal), i la nivelul prii superioare a toracelui (dureaz 1-3 ani), hiperpig-mentarea feei, toxicitate hepatic, imu-notoxicitate, carcinogenez, terato-genez. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Determinarea concentraiei sangvine prin metoda: gaz cromatografie cuplat cu spectro-metrie de mas (GC-MS) TRATAMENT - de susinere a organismului; - nu exist antidot specific pentru dioxin; - cloracneea nu rspunde la tratamentul antiacneic uzual;

- se recomand tratament topic de durat cu preparate diluate de acid retinoic i antibiotice; - pentru acidul diclorfenoxiacetic (2,4 D) i (2,4,5 -T) tricloracetic se practic hemodializ sau hemoperfuzie (cu component activ rina), de asemenea, diureza alcalin, pentru creterea eliminrii.

BIBLIOGRAFIE 1. VOICU, V.A.; MACOVEI, R.; MICLEA, L.: Ghid de toxicologie clinic, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999. 2. VOICU, V.A.: Toxicologie clinic, Ed. Albatros, Bucureti, 1997. 3. VOICU, V.A.; MACOVEI, R.; MICLEA, L.: Diagnostic i tratament n Intoxicaiile Acute, Ed. Brumar, Timioara 2006. 4. ELLENHORN, M.J.: Ellenhorn's medical Toxicology, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. 5. BAUD, F.; BARRIOT, P.; RIOU, B.: Les antidotes, Masson, Paris, 1992. 6. "Merck manual of Diagnosis and Therapy" Publ. Merck Res. Lab. NT, 1999. 7. "Guidelines for poison Control", Publ. By IPCS, WHO, Unep and ILO, Geneva, 1997. 8. GOODMAN 8 GILLMAN'S: The pharmacological basis of the therapeutics, McGraw Hill, New York, 2001. 9. KATZUNG, G. BERTRAM: Basic and clinical Pharmacology, McGraw Hill, Boston, 2004. 10. GALANTER, M.; KLEBER, H.D.: Textbook of Substances abuse treatment, The Amer. Psych. Publ. Washington, 2004. 11. HAYES, A.W.: Principles and methodes of Toxicology, Taylor 8 Francis, 2001. 12. BRENT, J.; WALACE, K.; BURKHART, K.: Critical Care Toxicology, Elsevier Mosby, 2005. 13. FLOMENBAUM, N.; GOLDFRANK, L.; HOFFMAN, R.; HOWLAND, M.A.: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, McGraw Hill, 2006.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

14