MANUAL PARA LA PRCTICA DE LA SEMIOLOGIA MDICA INTRODUCCION.

Es innegable que en los ltimos aos los mtodos de exploracin de los pacientes han tenido avances extraordinarios, como son los mtodos de laboratorio, las investigaciones en gentica con los estudios del genoma humano, as como las imgenes y su aplicacin en el campo de la salud. Pero tambin es indudable que la semiologa medica considerada por algunos como un arte, sigue siendo el puntal ms importante del quehacer medico, porque nos ayuda a descifrar las enfermedades que afectan a nuestros pacientes. Sin un buen interrogatorio y posterior examen fsico, realizado de manera metodolgica y concienzuda de nada sirven los avances que se han producido en el campo de la medicina en otros aspectos, como los descritos anteriormente. Es por esto que hemos credo de suma importancia realizar este manual, para contribuir a mejorar en algo la formacin de los estudiantes de pregrado de la carrera de medicina. Realizar una historia clnica adecuada no es una tarea fcil; exige tiempo, paciencia y conocimiento. Adems requiere que se establezca desde el inicio una buena relacin interpersonal entre el mdico y el paciente que solicita la ayuda. La semiologa no es aprender un sin nmero de trminos que constituyen la base del lenguaje medico, la semiologa como muchos la han definido es la lgica de la medicina, es saber interpretar lo que el cuerpo humano dice, analizarlo y llegar finalmente a un diagnostico exacto, para poner el tratamiento correcto que el paciente amerita. Esperamos con este granito de arena ayudar a nuestros estudiantes a entender esta asignatura, sobre todo en la parte prctica de la misma. DEFINICIONES EN SEMIOLOGIA MDICA. Semiologa: Es la rama de la medicina que se encarga de la identificacin de las diversas manifestaciones de las enfermedades, sea del estudio de los signos y de los sntomas de las mismas. Tiene tres partes importantes. Maniobras semiolgicas. Son todas aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples basados en los sentidos del medico que le permiten reconocer en el paciente elementos que orienten a un diagnostico. La semiotecnia. Que son los procedimientos tcnicos para la bsqueda de los signos. La propedutica. Es el conjunto ordenado de mtodos destinados a reunir e interpretar los signos y sntomas para llegar a un diagnostico. Sntoma: Es la manifestacin subjetiva de la enfermedad, la que es percibida o experimentada exclusivamente por el paciente y que el mdico no puede medir o palpar y a cuyo

conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio. Ej. Dolor, palpitaciones, disnea etc.

Signo. Es la manifestacin objetiva de la enfermedad, la cual es descubierta por el mdico mediante el examen fsico, este puede ser un signo fsico, como por ejemplo la palpacin de una esplenomegalia o hepatomegalia o por medio del laboratorio, que es el llamado signo qumico. Ej. La hiperglucemia o la albuminuria, etc... Sndrome Es un conjunto de signos y sntomas relacionados entre s, debido a que tienen una fisiopatologa comn y obedecen a diferentes etiologas. Ej. Sndrome de la insuficiencia cardiaca, sndrome nefrotico etc. Enfermedad Es cuando un conjunto de signos y sntomas obedecen a una sola causa. Ej. Enfermedad. De Cushing. Signo Patognomnico. Se le dice as a un signo especifico o distintivo, caracterstico de una enfermedad, y por lo tanto se basta por si solo para establecer el diagnostico de dicha enfermedad. Relacin medico paciente Ms all de la ciencia y de la tcnica que rodean al acto mdico, este es en esencia, un modo de relacionarse con el otro. Es un acto humano, un vnculo entre personas. La medicina es una ciencia social cuyo centro es el hombre, por ende el humanismo es la base de nuestros comportamientos. En la medida que avanzan las tecnologas mdicas, la prctica de la medicina en si misma se deshumaniza. Las maquinas pueden realizar procedimientos costosos y sofisticados, pero nunca podrn hacer algo que es inherente a la condicin humana: pensar, ni tampoco claro est, establecer un vnculo con las personas, relacin tan importante en la medicina. La relacin del mdico con el paciente debe desarrollarse como un acto cerrado en el espacio y en el tiempo. Es un coloquio singular, un dialogo entre dos personajes, que comienza por una confidencia o por una confesin, prosigue por un examen y finaliza en la prescripcin de un tratamiento. Es un contacto interpersonal entre el enfermo que sufre y el mdico en quien confa y al que acude, para que lo cure o alivie sus dolencias. El mdico no debe tener al enfermo, solo como un objeto de estudio o de investigacin y tampoco adoptar ante el una postura fra y desapasionada, debe considerarlo, como sujeto de pasin, como enfermo que sufre y con el cual debe sentirse espiritualmente vinculado. Debemos iniciar la consulta mdica, por el saludo. Los primeros minutos son esenciales para establecer un vnculo posteriormente. Un clido estrechn de mano y una pequea conversacin introductoria para votar la tensin, pueden hacer ms fcil esta relacin. Historia clnica. Es la recopilacin de informacin sobre un paciente, sus datos personales y todo lo que se pueda relacionar con su salud o enfermedad. De la lectura de la historia clnica es posible deducir cuanto sabe y como sabe de medicina el profesional que la realiza. Es un documento legal que tiene fe pblica y valor legal por lo tanto no debe falsearse, tacharse o usar abreviaturas en su desarrollo.

La historia clnica debe ser ordenada: 1- Interrogatorio o anamnesis 2- Maniobras semiolgicas a) Inspeccin b) Palpacin c) Percusin d) Auscultacin 3- Mensuracin ( medir y pesar) 4- Diagnostico 5- Mtodos complementarios ( laboratorios y procedimientos) El interrogatorio o anamnesis. Deca Jimnez Daz que antes de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin el mdico debe efectuar la escuchacion, que es el primer acto mdico que conduce al diagnostico. Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico, tanto es as que para realizar un buen diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploracin fsica. El interrogatorio es la parte del examen clnico a la que nunca se debe escatimar tiempo y la que exige mayor ciencia y experiencia del mdico. Quien se dedique al estudio del interrogatorio con entusiasmo, llevando siempre la direccin de sus dilogos con el enfermo, con fino tacto y sentido clnico, llegara a ser un excelente mdico. El enfermo debe dejarse exponer libremente sus molestias, el mdico escucha y observa. Cuando el enfermo se detiene por no saber ya que decir, el mdico interviene con un interrogatorio dirigido para aclarar y completar lo expuesto por el paciente, pero nunca poniendo en boca del paciente cosas que no ha dicho. Una vez obtenidos estos datos, podemos ir elaborando un juicio diagnostico. Cuanto ms cuidadosa es la exploracin mas signos se obtienen y esto aumenta el prestigio y la autoridad del mdico ante el enfermo, quien ansia ser curado. El interrogatorio se inicia con la obtencin de los DATOS PERSONALES del paciente, como son: Nombre completo y si tiene un alias o sobrenombre se identifica tambin. Edad verdadera y la que aparenta el paciente. Gnero: masculino o femenino Raza Direccin y telfono Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Profesin a que se dedica Estado civil Escolaridad Religin Fecha y hora en que se realiza la historia clnica. MOTIVOS DE CONSULTA O SINTOMAS DE PRESENTACION HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Consiste en desarrollar en orden de aparicin o cronolgico los sntomas de presentacin enunciados en los motivos de consulta, detallarlos lo ms explcitamente posible concatenndolos o uniendo uno con el otro si es el caso.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES PATOLOGICOS Enumerar las enfermedades diagnosticadas por mdicos, que padece el paciente o sus familiares ms cercanos (abuelos, padres, hermanos, tos). Desde cuando la padecen. Definir qu lugar ocupa entre sus hermanos. Antecedentes alrgicos Antecedentes traumticos Antecedentes medicamentosos Antecedentes de transfusiones Antecedentes quirrgicos Medicamentos que usa, dosis y nombre. HABITOS TOXICOS TABACO ALCOHOL CAF TE TIZANAS COLAS DROGAS CONTROLADAS DROGAS PERMITIDAS JUEGO OTROS ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS ( SI ES FEMENINA LA PACIENTE)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Tipo de vivienda, tipo de alimentacin. Vacunas recibidas REVISION POR SISTEMA EXAMEN FISICO Para examinar un paciente debemos tener un ambiente adecuado y silencioso, con buena iluminacin, temperatura agradable y colocarnos a la derecha de la cama del enfermo para su exploracin. El paciente debe tener la menor cantidad posible de ropa, siempre respetando su pudor. MANIOBRAS SEMIOLOGICAS INSPECCION Se debe observar cada detalle del paciente, si es necesario en algunos casos con lupa, para no perder detalles. La inspeccin debe hacerse esttica y dinmica. La esttica consiste en observar al paciente inmvil.

La dinmica comprende analizar la marcha, aptitudes y movimientos del paciente. Nos aporta datos en cuanto a la forma, tamao, simetra, protrusiones, depresiones, estados de la piel, estado nutricional y de hidratacin etc. PALPACION Se basa en el empleo de la capacidad sensitivo-perceptiva de las manos del mdico. Requiere de una temperatura adecuada en el momento que se va a palpar, para no originar resistencias en la persona examinada. La palpacin puede ser digital (utilizando los dedos), mono manual (una mano) o bimanual (ambas manos). Se puede obtener informacin de forma, tamao, superficie, ubicacin y resistencia as como tambin movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor. La exploracin digital de una cavidad natural se denomina tacto (tacto vaginal y tacto rectal). La mano debe protegerse en este caso con un guante. La palpacin mono manual puede ser receptora de vibraciones sonoras respiratorias, circulatorias, digestivas o articulares. En la palpacin bimanual se utilizan ambas manos activamente o en ocasiones una activa y la otra pasiva. La palpacin puede hacerse superficial o profunda de acuerdo a la presin que se ejerza con las manos. Puede hacerse a mano llena o con la mano apoyada en su borde cubital o radial, en extensin o flexin empleando el pulpejo de los dedos etc. PERCUSION Es el mtodo mediante el cual, al producir una vibracin en los tejidos, se generan sonidos que son perceptibles al odo humano. Generalmente se percute interponiendo un dedo, de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesmetro) y percutiendo sobre el mismo con el (dedo percutor). Este tipo de percusin es la llamada digito-digital de Gerhard y se efecta apoyando el dedo plesmetro, que puede ser el ndice o el medio de la mano inhbil, apoyada de plano sobre la superficie por explorar, sin ejercer demasiada presin. Solo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange, apartando los dems dedos de la superficie. La mano percusora lo har preferentemente a travs de un solo dedo (medio o ndice), en posicin de semiflexion, con un movimiento rpido de martillo, retirando tan pronto se golpea, para evitar la amortiguacin del sonido. AUSCULTACION Es la percepcin de los ruidos espontneos del paciente, y de aquellos provocados por este o por el examinador. Exige un ambiente silencioso, el examinador evitara mantener la cabeza agachada, a fin de no disminuir la audicin por congestin ceflica. Se realiza utilizando un instrumento llamado estetoscopio. Los estetoscopios pueden ser rgidos y flexibles, que son biauriculares. El dimetro interno del tubo debe ser entre 3.2 y 4.8 mm. y no debe tener una longitud mayor de 50 cms desde la parte auricular hasta la campana. La campana transmite mejor sonidos de baja frecuencia y el diafragma, frecuencias elevadas. TIPOLOGIA DE KRETSCHMER Los pacientes segn su contextura fsica se asocian a algunas enfermedades. Pcnico (compacto) predomina el dimetro antero posterior abdominal. Tienen la cara, pecho y el abdomen anchos y gruesos.

Leptosomatico (astnico) son delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado. No tienen barriga. Las extremidades son largas y delgadas. Atltico fortachudo, con msculos visibles, sin grasa. Antes de iniciar el examen fsico propiamente dicho se deben tomar los signos vitales al paciente para evitar que estos se modifiquen. SIGNOS VITALES La temperatura corporal La temperatura de la piel es normal por el hecho de serlo la cantidad de sangre que circula por la piel en la unidad de tiempo. Cuando la sangre es poca la piel se pone fra. La determinacin de la temperatura corporal se realiza diariamente en los pacientes, y para esto se utiliza el termmetro que es un instrumento inventado por galileo hace ms de un siglo, esta se puede tomar en los grandes pliegues y en las cavidades naturales como son la cavidad bucal, recto, axila, conducto auditivo externo, vagina. El termmetro contiene una sustancia que se contrae y se dilata con las variaciones de la temperatura. Los hay de aire, alcohol, mercurio y vienen digitales. Para tomar la temperatura, el paciente debe estar en reposo, debemos esperar 30 minutos si este realizo ejercicios y 2 horas si comi. El termmetro se debe dejar colocado de 3 a 5 minutos en el lugar de la medicin. De todos estos registros el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila, por tal razn debe sumrsele 0.6 grados al valor total para tener un valor real. La determinacin de la temperatura por va oral es la ms usada en el mundo sobre todo en los adultos, pero puede resultar errnea cuando se realiza en los fumadores, ya que la vasodilatacin de la mucosa bucal puede alterar falsamente la temperatura. La determinacin de la temperatura con termmetros electrnicos es ms precisa que la realizada con termmetros de mercurio, por esta razn es probable que con el pasar de los aos la determinacin de la temperatura auditiva, con estos nuevos termmetros, ser la ms usada en la prctica mdica, adems de que el conducto auditivo externo esta mas cerca de la base del crneo, cerca del centro regulador de la temperatura que es el hipotlamo y por lo tanto da valores ms confiables. EL PULSO. La determinacin del pulso es una de la tcnica ms antigua usada en la prctica mdica. Generalmente se toma el pulso en la arteria radial por ser la ms accesible, esta se palpa en el canal radial siguiendo por debajo del dedo pulgar de la mano. El pulso tambin puede ser tomado en las cartidas o las femorales, y debe compararse un lado con el otro. La frecuencia normal del pulso se basa en el rango de la descarga fisiolgica del ndulo sinusal, el cual est establecida por convencin para los adultos, entre 60 y 100 latidos por minuto. En la valoracin del pulso debe tomarse en cuenta adems. a) El estado de la pared de la arteria b) Regularidad del pulso c) Amplitud del mismo d) Celeridad o rapidez del mismo. e) Igualdad f) Tensin g) Diferencia entre un lado y otro.

LA FRECUENCIA CARDIACA Debe valorarse la frecuencia cardiaca, midindola con el estetoscopio colocado en el pex o punta del corazn, debido a que es el lugar donde este, se pega ms a la pared costal. Este lugar est ubicado en el quinto o sexto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular izquierda. Se toma en un minuto y los valores normales van de 60 a 100 latidos por minuto. Es ms fcil medirla cuando el paciente tiene un ritmo sinusal. La frecuencia cardiaca tiende aumentar de un 10 a un 15% cuando se compara la posicin decbito dorsal con la posicin de pie, y un porcentaje superior se observa en los procesos digestivos, en la obesidad y en el embarazo. Todo lo contrario ocurre durante el sueo cuando la frecuencia tiende a bajar, y lo es ms cuando se trata de un deportista (pudiendo llegar a 40 latidos por minutos) debido a la hipertona vagal. La frecuencia cardiaca por debajo de 60 L/min., se le llama BRADICARDIA, y por encima de 100 L/min., se le llama TAQUICARDIA. FRECUENCIA RESPIRATORIA Se determina observando los movimientos de la caja toraxica del paciente, si no es posible colocamos la mano sobre el trax del mismo y contamos la frecuencia de los movimientos torxicos en un minuto. En condiciones normales, la frecuencia respiratoria es de 16 a 22 respiraciones o ciclos por minuto en el adulto, con un promedio de 20 respiraciones, cuando se encuentra por debajo de 16 resp/min., se llama BRADIPNEA y por encima de 22 resp/min. TAQUIPNEA. Generalmente cuando hay taquipnea se observa aleteo nasal en el paciente. PRESION O TENSION ARTERIAL La presin arterial se define como la fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales. La presin arterial se mide por un mtodo indirecto usando el esfigmomanmetro o tensimetro, el cual est formado por un brazalete insuflable o cmara elstica que envuelve el miembro superior o inferior, conectado a un sensor de presin (aneroide o de mercurio) y a una pera insufladora, que al llenar de aire el brazalete comprime el miembro, y por su intermedio la arteria. La cmara insuflable debe tener el ancho adecuado para el dimetro del miembro, si es muy pequeo la lectura dar alta y si es muy ancha ser baja. Debe sobrar de un 20 a un 30% del brazalete. El brazalete del adulto debe medir de 12 a 14 cms de largo, en los pacientes obesos y en las piernas debe medir entre 18 y 20 cms y en los nios y pacientes delgados 9 cms aproximadamente. Los valores de la tensin arterial han sido establecidos por convencin de un comit especializado: ver VII reporte The Joint Nacional Committee on High Blood Presure, 2003. Presin normal: < 120/ < 80 Mmhg. Pre hipertensin: 120 139 / 80 89 Mmhg. Hipertensin estadio 1: 140 159 / 90 99 Mmhg. Hipertensin estadio 2: > o = 160 / > o = 100 Mmhg.

Segn la gua 2007 para el manejo de la hipertensin arterial de la sociedad europea de hipertensin y la sociedad europea de cardiologa los valores de la presin arterial son los siguientes: Presin arterial optima: Presin arterial normal: Presin arterial normal alta: Hipertensin grado 1: Hipertensin grado 2: Hipertensin grado 3: Hipertensin sistlica aislada: < 120 / < 80 Mmhg. 120 129 / 80- 84 Mmhg. 130 139 / 85 89 Mmhg. 140 159 / 90 99 Mmhg. 160 179 / 100 109 Mmhg. > o = 180 / > o = 110 Mmhg. > o = 140 / < 90 Mmhg.

SEMIOLOGIA DE LA CABEZA INSPECCION Lo primero que observamos es el tamao de la cabeza, cuando no hay un dimetro que predomina sobre otro, se dice que es normo ceflica. Al examinar la cabeza podemos encontrar algunas anomalas de valor diagnostico. Macrocefalia: es el agrandamiento del tamao de la cabeza, que puede ser de origen constitucional, pero puede ser tambin debido a una hidrocefalia (aumento del lquido cefalorraqudeo), esto producira en el nio retardo en el cierre de las fontanelas. En el adulto: la enfermedad de Pager la cual se presenta con crecimiento del crneo. Microcefalia: es cuando hay disminucin en el tamao de la cabeza y hay un desarrollo menor del cerebro, asociado con disminucin del intelecto. PALPACION El crneo debe palparse en toda su extensin en busca de deformaciones localizadas, fracturas, fisuras, cicatrices o presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao u otra anormalidad. PERCUSION Debemos percutir el crneo buscando la presencia de puntos dolorosos. AUSCULTACION Se puede auscultar el cuero cabelludo buscando la presencia de soplos o disminucin e la circulacin de la cabeza. El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto su distribucin, cantidad, color y textura. En el hipertiroidismo el pelo es abundante y fino, en el hipotiroidismo es ralo, seco y opaco, al igual que en los pacientes desnutridos. Si existen reas sin pelo, se llaman alopecias, las cuales pueden ser universales si toda la cabeza no tiene pelo (pacientes que reciben quimioterapia). Tambin las hay regionales, dependiendo del rea de la cabeza que no tenga pelo (occipital, frontotemporal), as como alopecias areatas o pequeas reas sin pelo, las cuales pueden deberse a mltiples causas entre ellas las tensiones emocionales, sfilis, traumticas. EXAMEN DE LA CARA La frente: El borramiento unilateral de los pliegues transversales que se acenta al fruncir la frente del paciente es un signo importante de parlisis facial perifrica. El mantenimiento del entrecejo fruncido se le llama omega de la depresin, y se observa en psicopatas con predominio de depresin.

Cejas: Las cejas pueden perder total o parcialmente su pelo en algunas afecciones, la prdida parcial de la cola se ha visto en hipotiroidismo, sfilis y las hepatopatas crnicas. EXAMEN DE LOS OJOS Parpados. Se examinan cerrados y luego abiertos. Ectropin: es la eversin del borde palpebral, obedece a una reaccin cicatriza o a parlisis del orbicular de los parpados, lo acompaan a veces la blefaritis. Entropin: es la inversin del borde palpebral causado por afecciones conjuntivales retractiles (ej. Quemaduras, tracoma) o por hipertona del msculo orbicular. Ptosis: Es el descenso o cada palpebral, puede ser unilateral como se observa en la parlisis del III par craneal, o bilateral como se ve en la miastenia gravis, pero en general es asimtrica. Enoftalmias Es la disminucin de la hendidura palpebral, se observa en la parlisis del simptico cervical o sndrome de Clude Bernard-Horner, que es producido por una lesin del simptico a cualquier nivel y se caracteriza por miosis, disminucin de la hendidura palpebral, alteracin homo lateral de la sudoracin de la frente de la cara y del cuello (anhidrosis), con moderada congestin conjuntival por alteracin de la funcin vasoconstrictora. Lagoftalmos: Es la oclusin incompleta de los parpados causada por exoftalmos (protrusin del globo ocular) o parlisis facial perifrica. Exoftalmos: Es la saliente del globo ocular, y puede ser unilateral o bilateral. El bilateral es frecuente en el hipertiroidismo. La forma unilateral es menos frecuente y obliga a pensar en tumores, aneurismas, quistes o lesiones infecciosas retrorbitarias. Blefaritis: Es la infeccin del borde libre del parpado, pudiendo ser aguda o crnica. Orzuelo: Es un nodulillo inflamatorio, producido habitualmente por estafilococos del folculo piloso de una pestaa, es doloroso, tenso, rojizo y saliente en el borde palpebral pudiendo supurar espontneamente. Chalazin: Es un granuloma que se forma a partir de una glndula de Meibomio, es indoloro, y a diferencia del orzuelo, hace prominencia en la cara anterior del prpado y no en el borde. El epitelioma baso celular: es frecuente que se ubique en el parpado inferior y tiene el aspecto de una ppula brillante de centro ulcerado. Dacriocistitis: Es la inflamacin del saco lagrimal, y se presenta como una tumefaccin entre el parpado inferior y la nariz. Puede ser agudo o crnico, hay lagrimeo constante, expulsando mucho liquido si se comprime. Los xantelasmas: Son placas amarillentas ligeramente salientes, con lmites netos que aparecen en la porcin nasal de uno o ambos parpados. No estn necesariamente relacionados con las dislipidemias pero provocan preocupacin porque presuponen una enfermedad grave. En el examen de los ojos, es importante inspeccionar las conjuntivas, los parpados y la esclertica.

La palidez de las conjuntivas es un signo de anemia o de shock hipovolemico. En la conjuntivitis se observa un enrojecimiento con inyeccin conjuntival y dilatacin vascular de predominio perifrico, con secrecin serosa, mucosa muco purulenta o fibrinosa, con ardor ms que dolor. La hemorragia subconjuntival: Se presenta como una rea rojiza y homognea, bien demarcada, que en pocos das se torna amarillenta y desaparece sin ningn otro signo (se debe a pequeos traumas, aumento sbito de la presin venosa etc.), no siempre depende de la tensin arterial como creen los pacientes. Ictericia conjuntival: es un color amarillento en las conjuntivas, producida por el aumento de la bilirrubina en la sangre, debido a que la elastina depositada en las conjuntivas tiene afinidad con la bilirrubina. La pinguecula: Es un engrosamiento triangular amarillento, graso, que puede observarse a ambos lados de la cornea. Aparece en persona de avanzada edad y no tiene significacin clnica. El pterigion: Es una membrana vascularizada, en la conjuntiva que aparece en ambos ngulos de los ojos pudiendo invadir la cornea y deformar la papila. Xeroftalmia: Es una hiposecrecin lagrimal con escozor, provoca una querato-conjuntivitis seca que junto con la xerostoma (hiposecrecin salival) constituye el sndrome de Sjogren. El anillo de Kayser-Fleischer: Es una banda parduzco-verdosa de 2 a 3 mm de ancho en el limbo corneano, debida acumulacin de cobre en la degeneracin hepato-lenticular de Wilson. de sus bordes (LAS PUPILAS Se les llama isocoricas cuando son normales, centrales, circulares, simtricas e iguales entre si. Disocoria: Es la irregularidad iritis, iridociclitis, y neurolues). Midriasis: Es el aumento del dimetro pupilar. Es normal de 2 a 4 mm. Miosis: Es la disminucin del dimetro pupilar. Anisocoria: Es la asimetra pupilar. La miosis suele observarse en meningitis, uremia e intoxicacin por opiceos. Es bilateral en los cuadros protuberenciales agudos. Es unilateral en la compresin del simptico cervical o torxico debido a tumores o adenomegalias, Ej. ca del vrtice pulmonar o sndrome de pancoast-Tobas, tambin por lesin del centro hipotalamico. EXAMEN DE LA NARIZ Lo primero que debemos observar es el tabique nasal, que este central, que no est desviado, y los orificios nasales estn permeables, libres de tumores, plipos y no debe observarse ningn tipo de secrecin por las narinas. Pueden presentarse varias deformaciones: La roscea: Deforma la nariz, la cual aparece eritematosa, con telangiectasias, ppulas y pstulas que se extienden por la vecindad. Su estadio final es el Rinofima, que se caracteriza por

una hipertrofia de las glndulas sebceas, con los folculos pilosos prominentes y con un aspecto abollado. La nariz del alcohlico: esta enrojecida, tumefacta y con telangiectasias. La nariz en el lupus eritematoso sistmico: se presenta con una macula eritematoescamosa extendida a las mejillas, llamada en alas de mariposa. Los fornculos: Son muy frecuentes y se distinguen por la formacin de un rea rojiza y tumefacta, con su pstula tpica. En la rinitis aguda como en el resfro comn, la mucosa nasal esta enrojecida y tumefacta, mientras que en la Rinitis alrgica: esta engrosada, plida y casi siempre griscea. Los plipos nasales: Suelen estar ubicados en el meato medio. Tienen apariencia gelatinosa, blanda, griscea y son mviles. Las desviaciones del tabique nasal, forman una saliente asimtrica de este hacia un lado, mientras que las perforaciones: se visualizan como una solucin de continuidad. EXAMEN DE LOS SENOS PARANASALES Deben explorarse mediante la palpacin. La palpacin se efecta con los pulgares aplicados en la frente sobre el extremo nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias, ejerciendo presin suave sobre cada seno para nasal, el cual no debe producir dolor ni molestias normalmente. Pero si a la palpacin, se despierta un dolor localizado, esto sumado al dolor espontneo y a la rinorrea, favorecen el diagnostico de sinusitis. EXAMEN DE LA BOCA El examen de la boca debe comenzar por los labios, donde podemos observar que los mismos son rosados normalmente. Podramos encontrarlos plidos debido a la anemia, o el color azulado de la cianosis. El herpes simple: Es muy frecuente y provoca una erupcin multivesicular, dolorosa, en los labios y la piel cercana. Estas vesculas tienden a romperse, se hacen costrosas y curan en varios das, aunque suelen ser recidivantes. El chancro: El chancro sifiltico suele presentarse como una lesin primaria en los labios y piso de la boca, es redondeado y duro, ulcerado en el centro y costroso. El carcinoma: Que generalmente afecta al labio inferior como una lesin en forma de placa engrosada y ulcerada que no cicatriza y tiende a ser mas frecuente en hombres, sobre todo fumadores de pipa. La estomatitis angular o (boquera) Es una inflamacin angular de los labios, fisurada y dolorosa, (por deficiencia de riboflavina o maceracin por la saliva no retenida en pacientes sin dientes o con prtesis mal confeccionadas). La queilitis: Es la inflamacin habitual del labio inferior, doloroso, fisurada costrosa y descamativa a menudo crnica y de causa poco conocida. Las aftas: Son ulceraciones pequeas, redondeadas, blanquecinas y rodeadas por un halo eritematoso dolorosas y a veces mltiples y recurrentes.

La moniliasis o (candidiasis): Son placas blanquecinas que pueden afectar toda la mucosa y ser eliminadas con el raspado, se ven en pacientes inmunocomprometidos. Las maculas pigmentadas: Son manchas que tambin afectan la enca y son tpicas de la enfermedad de Addison. Las manchas de Koplik: Son pequeas manchas formadas por una areola roja con un punto blanco en su centro que le sobresale, se presentan en numero de 3 hasta 30 y son importante en el diagnostico del sarampin. La rnula: Es una tumefaccin qustica, generada por la obstruccin de una glndula salival. La gingivitis: Es el enrojecimiento y tumefaccin de las encas que hace prominencia entre los dientes y sangran con facilidad, si no se trata, se transforma en paradentosis o piorrea con periodontitis y focos supurados en las papilas nter dentaras. Hipertrofia gingival: Es el agrandamiento de las encas con tendencia a cubrir los dientes. Se observa en el embarazo, en el tratamiento con difenil hidantoina y la leucemia. LENGUA La lengua debe examinarse en toda su extensin, debemos observarla completamente. Ver la presencia de las papilas gustativas dispuestas por toda su superficie. Se le pide al paciente que saque la lengua y luego que la eleve para examinar el piso de la misma, si se observa alguna lesin debe examinarse con las manos enguantada y tomando con la otra la punta de la lengua con una gasa. La lengua normal se describe como normo glosa. Macroglosia: es la lengua agrandada, puede observarse en el hipotiroidismo, en la acromegalia y en presencia de angiomas. Tambin la lengua puede estar despapilada y lisa como en las hipovitaminosis, y en el tratamiento antitumoral. Puede tener un aspecto saburral debido a hipertrofia de las papilas filiformes, de aspecto geogrfico por la desaparicin de las papilas y de aspecto escrotal por la presencia de mltiples fisuras, ambos casos de causas desconocidas. La presencia de leucoplasia las cuales son lesiones blancas, engrosadas, adherentes y secas tienden a ser pre maligna, como tambin la presencia de ulcera indurada en los bordes o la base de la lengua. DIENTES Debemos observar los dientes del paciente, si son propios, si hay buena higiene dentaria, y si no hay dientes mal formados o distorsionados. Si hay caries dentales, o si el paciente tiene prtesis. De ser, as debemos investigar si la prtesis es total (caja) o si es parcial (puente o removible). Cuando el paciente abre la boca podemos evaluar si hay halitosis, que no es ms que mal olor bucal. Hay que recordar que las halitosis no siempre son causadas por mala higiene bucal, tambin pueden producirse por problemas de mala digestin, estreimiento crnico, regurgitacin esofgica entre otras causas. EXAMEN DE LAS FAUCES U OROFARINGE Deben examinarse tambin las fauces del paciente, observando su aspecto, buscando la presencia o no de infecciones.

La faringitis viral: muestra enrojecimiento y edema leve de la mucosa, con folculos linfoides prominentes. La faringitis infecciosa presenta mayor enrojecimiento y tumefaccin. Las aftas: pueden tambin observarse en los pilares amigdalinos. La angina de Vincent: es una forma gangrenosa, donde se observa ulceracin con aspecto sucio y bordes definidos, se observa en las infecciones anaerobias. Los abscesos peri amigdalinos: producidos generalmente por estrepto y estafilococos tienen a desplazar la amgdala hacia la lnea media, haciendo la deglucin muy dolorosa. GLANDULAS SALIVALES. Las glndulas partidas y submaxilares pueden ser palpables. La hipertrofia de partida se aprecia como una tumoracin, en la parte supero lateral del cuello, uni o bilateral. La parotiditis epidmica: tiene un agrandamiento unilateral, progresivo e indoloro. El alcoholismo produce un agrandamiento moderado, bilateral y permanente de las partidas. Una lesin que aparezca rpidamente acompaada de inflamacin aguda puede ser debido a una litiasis del conducto de Stenon. Las lesiones tumorales son reconocidas por su dureza y fijacin de las mismas. La glndula submaxilar agrandada, se aprecia mejor si se le pide al paciente que presione la lengua contra los incisivos superiores lo cual contrae los msculos del piso de la boca. EXAMEN DE LOS OIDOS El examen de las orejas tiene su importancia semiolgica, ya que pueden sufrir trasformaciones en cuanto a su forma y tamao. Debemos observar que estn presentes ambos pabellones auriculares y sobre todo es importante que su implantacin sea normal, y que no salga ningn tipo de secreciones a travs de ellos. El pabelln de la oreja puede ser asiento de eritema y epiteliomas. Las adenopatas pequeas y sensibles que se palpan en la regin pre auricular y mastoideo son propias de la otitis externa y no la otitis media. Mientras que la sensibilidad retro auricular puede presentarse en la otitis media. En la otitis externa aguda el conducto esta engrosado, estrechado, hmedo y sensible. En la otitis crnica, la mucosa esta roja y pruriginosa. El cerumen: puede variar de consistencia, pudiendo ser blando o duro, denso y oscuro. Los engrosamientos nodulares que obstruyen parcialmente el conducto auditivo pueden ser osteomas no malignos. Debe inspeccionarse el tmpano y observar sus caractersticas normales. Sus anomalas ms frecuente son las perforaciones y las supuraciones. SEMILOGIA DEL CUELLO El cuello normal se describe como cilndrico y normo dinmico. El cuello tiene una cara anterior, dos laterales y una cara posterior. El cuello debido a su forma cilndrica, es ms largo y angosto en los longilineos (leptosomicos), y ms corto y ancho en los brevilineos (pcnicos), se sostiene gracias a la columna cervical en cuyo interior viaja la medula cervical y sus races nerviosas por su cara posterior, a ambos lados la masa muscular que lo rodea as como grandes e importantes vasos sanguneos, ganglios etc. y en su cara anterior aloja la tiroides y la paratiroides, tubo digestivo y trquea que pasan a travs de l.

La forma normal del cuello puede alterarse por enfermedades congnitas, como son: el sndrome de Klippel-Feil (un cuello muy corto por ausencia de las vrtebras cervicales superiores), y el tortcolis congnito, (acortamiento del msculo esternocleidomastoideo), lo que provoca una inclinacin lateral de la cabeza. Pero tambin puede ser adquirido, espasmdico, y doloroso (traumtico o inflamatorio). En el cuello pueden apreciarse varias formaciones tumorales, las ms frecuentes se originan en los ganglios y glndulas tiroides. No se debe confundir la palpacin del asta mayor del hueso hiodes alta en el cuello con una adenopata tumoral, el asta adquiere movilidad con la deglucin. El diagnostico del higroma qustico es simple por su ubicacin lateral y su traslucidez a la iluminacin. Los quistes branquiales: pueden ser confundidos con adenopatas, aparecen en el tercio superior del cuello detrs del esternocleidomastoideo, se palpan como una bolsa de agua caliente a medio llenar. Los quistes tiroglosos: se ubican sobre el borde superior del cartlago tiroides en la lnea media, aunque a veces estn lateralizados hacia la izquierda. La trquea se puede reconocer a la palpacin por sus anillos. Debemos recordar que el cuello est contraindicado movilizarlo si se sospecha un traumatismo. Las arterias del cuello. Debemos observar el latido de las cartidas, las cuales en condiciones de normalidad no se observan. Debemos palparlas para sentir su intensidad, su llenado, a nivel del ngulo de la mandbula por delante del msculo esternocleidomastoideo. Examinamos un lado y despus el otro y comparamos ambos pulsos. Nunca debemos examinar ambos lados al mismo tiempo. Son mejor visibles en los jvenes atlticos y delgados. Pero en casos de realizar esfuerzos, como en los estados hiperemotivos y en los estados hipercineticos (simpaticotona, anemia crnica, estado febril, hipertiroidismo) se pueden observar claramente los latidos. Tambin se pueden ver en la hipertensin arterial con aumento de la presin diferencial y enfermedad ateromatosa aortica Pero donde las pulsaciones alcanzan mayor magnitud es en las formas graves de la insuficiencia valvular aortica, y en todas las variedades de fstula arteriovenosas. Por otro lado la disminucin o ausencia de latidos carotideos palpables suele implicar obstruccin casi siempre arteriosclertica. Los frmitos cervicales pueden obedecer a obstrucciones cartidas importantes (del 60 a 90 % de la luz de la arteria). Debemos adems auscultar las cartidas buscando la presencia de soplos. Examen de las venas. La turgencia de las venas yugulares son la expresin de la presin venosa sistmica. Sus pulsaciones (pulso venoso) son la traduccin visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Debemos observar que no haya ingurgitacin yugular, que es el llenado anmalo de manera espontnea de las venas yugulares y otras veces desencadenado por el mdico al realizar ciertas maniobras. Examen de la glndula tiroides Se realiza con el paciente sentado o de pie, con el trax desnudo si es posible. Se inicia con la inspeccin de la glndula, observando la regin, anterior y laterales del cuello.

El istmo de la tiroides se sita por debajo del cartlago cricoides, a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Debe observarse la simetra de la glndula tiroides, porque la asimetra puede ser causa de ndulos. Debe buscarse la presencia de ganglios relacionados con patologas de la glndula. Debe investigarse la presencia de bocios cervicales intratoraxicos, que ocluyen parcialmente el estrecho superior del trax provocando ingurgitacin yugular, la cual se agrava despus de elevar ambos miembros superiores, y pidindole al paciente que incline hacia atrs la cabeza (signo de Pemberton). Tambin debe observarse el paciente al deglutir para investigar la presencia de ndulos tiroideos los cuales tienden a ascender. Palpacin. La palpacin se realiza deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutnea que corresponde al lugar donde est la glndula, buscando sensibilidad, irregularidad que se puedan producir al arrastrar la piel del tiroides. Para esto, el mdico se coloca detrs del paciente, abrazando el cuello por delante reconociendo la topografa del rea, como es la laringe de arriba hacia abajo, reconociendo el cartlago tiroides o nuez de Adn, y por debajo el cartlago cricoide, para luego palpar el istmo tiroideo y ambos lbulos, recordando que el istmo esta debajo del cartlago cricoides. Esto se realiza con los dedos ndice y mayores de ambas manos. La deteccin de una anomala obliga a definir su ubicacin, tamao, superficie consistencia, movilidad, fijeza sensibilidad, latidos y adenopatas asociadas. Debido a que su tamao es pequeo, porque est rodeada de los esternocleidomastoideos, la glndula tiroides rara vez es visible, y solo se palpa en ocasiones. El aumento de tamao de la glndula tiroides, se percibe como un aumento de los lbulos laterales a la palpacin, y se llama BOCIO. Cuando la glndula esta dolorosa a la palpacin se dice que hay una inflamacin de la misma y se le llama TIROIDITIS. El aumento de la funcin de la glndula se llama HIPERTIROIDISMO. La disminucin de la funcin de la glndula se llama HIPOTIROIDISMO. Esto se mide con la dosificacin de las hormonas tiroideas. CARA POSTERIOR DEL CUELLO Debemos inspeccionar la cara posterior del trax buscando la presencia de anormalidades, tumores, deformidades de la columna. La palpacin se realiza con la finalidad de localizar puntos dolorosos, como los causados por degeneracin osteo articular (osteoartritis) o los procesos inflamatorios (artritis). Debemos adems descarta la presencia de rigidez de nuca en esta rea. SEMIOLOGIA DEL TORAX. APARATO RESPIRATORIO INSPECCION La caja toraxica tiene una regin anterior, una posterior y dos laterales as como dos vrtices y dos bases. El trax debe inspeccionarse preferiblemente con el paciente en posicin de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a ambos lados del cuerpo de manera que podamos ver claramente las regiones anterior y posterior del trax. Luego se le

pide al paciente que se coloque las manos detrs de la cabeza para observar las regiones laterales. Primeramente observamos la configuracin toraxica, la que puede variar de acuerdo a la edad, sexo y tipo constitucional de la persona. Recordemos que aunque el trax se describe como simtrico, el trax normal es ligeramente asimtrico, por el mayor desarrollo que tiene el hemicuerpo de la mano dominante. La respiracin: La mujer respira con la parte superior del trax, en cambio el hombre tiene una respiracin toraco abdominal. La relacin entre el ritmo respiratorio y el pulso es 1 a 4 normalmente. El aumento de la necesidad respiratoria se compensa en la persona normal de dos maneras, aumentando la amplitud del movimiento respiratorio, sin modificar el numero de respiraciones, lo que se llama BATIPNEA Ej: deportistas entrenados, o aumentando la frecuencia respiratoria, que es lo ms frecuente y que se llama TAQUIPNEA. Estas dos respuestas compensatorias son reacciones normales, son actos inconscientes no asociados a signos de fatiga respiratoria. La disminucin de la frecuencia respiratoria llamada BRADIPNEA, puede llegar en reposo o en atletas bien entrenados a 6 respiraciones por minuto. DEFORMIDADES TORAXICAS Luego de esto, comenzamos a buscar las deformaciones que puedan existir en el trax, las cuales pueden ser congnitas o adquiridas. Estas se pueden dividir de acuerdo a los movimientos del trax en esttica y dinmica. Podemos observar en el trax esttico deformidades bilaterales como son: El trax paraltico: deformidad en el cual el trax es plano y se distingue por un alargamiento del dimetro vertical y una reduccin del dimetro antero posterior. Las costillas son muy oblicuas hacia abajo y las escapulas se observan lateralizadas y los brazos se ven cados. El paciente parece dbil o enclenque. Es congnito. El trax en tonel o enfisematoso: el trax adquiere una forma globosa por el aumento del dimetro antero posterior y transverso del mismo, se observa horizontalizacion de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales. En muchas ocasiones las deformidades son el resultado de alteraciones de la columna vertebral (trax cifoescoliotico). El desarrollo anormal del diafragma genera un trax en embudo o infundibuliforme, llamado tambin pectus excavatum, donde se observa una excavacin de la parte distal del esternn y un abultamiento del abdomen. Trax acanalado o de zapatero donde se observa un discreto hundimiento longitudinal del esternn. El crecimiento desproporcionado de las costillas y la protrusin simtrica del esternn provoca el denominado trax en carena o en quilla de barco o en pecho de pollo o paloma (pectus carinatum), que se observa en los nios que hacen crisis de asma a repeticin. El trax piramidal en el que se observa una prominencia de la parte antero inferior de la caja toraxica en el apndice xifoides, por un excesivo desarrollo costal.

El trax piriforme que parece una pera, con abovedamiento de la parte superior y estrechez de la abertura toraxica inferior. El trax tsico: se observa atrofia de las partes blandas con fosas supraclaviculares profundas y las escapulas visibles, cuyo borde interno se separa de la pared costal y es lo que se conoce como ESCAPULA ALADA. Puede verse en pacientes que han padecido tuberculosis pulmonar Entre las deformidades adquiridas podemos observar el trax raqutico en el cual se observan costillas blandas y poco elsticas, trax hacia delante y en la parte media prominencias esfricas palpables y visibles llamado rosario raqutico. Se ve en los pacientes caqueticos o desnutridos. La sfilis congnita produce AXIFOIDIA, el nio nace sin apndice xifoides. Podemos ver tambin las deformaciones unilaterales como: abovedamientos, retracciones o depresiones. En el trax de manera dinmica observamos los movimientos respiratorios, su amplitud, frecuencia y ritmo, si existe aleteo nasal, cianosis facial o de los labios, si respira con la boca abierta u otras alteraciones al respirar como son el uso de los msculos respiratorios accesorios. En la piel investigamos la presencia de estras, fstulas, araas vasculares, coloracin de la piel, presencia de nevos, cicatrices, la presencia o no de ginecomastia que es el aumento de tamao de la mama del hombre, y se inspeccionan las mamas en la mujer etc. PALPACION La palpacin la podemos dividir en varias partes. a- Con las manos realizamos la palpacin general del trax confirmando los hallazgos encontrados en la inspeccin. b- Alteraciones de la pared toraxica: esta comprende el examen del trofismo, presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares, localizacin de enfisema subcutneo (aire en el espacio sub-cutneo), adenopatas e investigamos la sensibilidad y la presencia de puntos dolorosos, como es el dolor a la palpacin de los cartlagos costales (segundo y tercer cartlago izquierdo) y el apndice xifoides que se llama SINDROME DE TIETZE. c- Resistencia toraxica: esta depender del contenido de la caja toraxica. d- Expansibilidad toraxica: se debe investigar los vrtices, las bases y regiones infra claviculares. Normalmente la amplitud es simtrica en ambos hemitorax, y mayor en las bases que en los vrtices. Colocamos las palmas de nuestras manos en la pared toraxica del paciente en sus diversas caras evitando los omoplatos en la parte de atrs, y le pedimos al paciente que tome mucho aire por la nariz y que luego lo expulse y vemos como la caja toraxica se amplia. e- Vibraciones vocales o frmito vocal: son las producidas por la transmisin de la voz del paciente, pronunciando palabras que contengan la vocal r, que se repiten como son treinta y tres, ferrocarril, Tarragona, carretera, las cuales se registran mediante la palpacin de la pared toraxica, en diversos puntos. Su aumento indica un estado de condensacin del parnquima, donde existe poco aire. Ej: neumona, bronconeumona y tuberculosis pulmonar.

Tambin cuando existen cavidades en el pulmn como en el caso de las cavernas producidas por la tuberculosis pulmonar y en dilataciones bronquiales. Se puede observar tambin cuando un pulmn esta supliendo otro, desde el punto de vista funcional. La disminucin de las vibraciones vocales se puede percibir cuando hay lesiones de laringe como son laringitis aguda o crnica, parlisis de las cuerdas vocales. Cuando existe un cuerpo extrao en los bronquios, en la presencia de un neumotrax o un derrame pleural. En la perdida de la elasticidad del pulmn como en el enfisema del paciente anciano. LA PERCUSION Con la percusin del pulmn logramos hacer vibrar cuerpos elsticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a travs del aire y llegan al odo produciendo sensaciones de sonidos. Exploramos las variaciones de sonoridad en el trax con el propsito de evaluar las condiciones de su contenido y delimitar el de los rganos vecinos. La percusin normal del pulmn produce sensaciones sonoras normalmente, debido a su contenido de aire. Con la percusin de los campos de Kronig, se investiga la sonoridad de los Vrtices pulmonares. a. Percusin de la regin posterior del trax: Esta se realiza de arriba hacia abajo, a partir del lmite superior de los campos de Kronig, siguiendo una lnea que pasa por el espacio interescapulovertebral y continua por debajo del ngulo inferior de la escapula. Una vez, realizada la percusin de ambos hemitorax, se realiza una percusin comparativa de ambos lados. b. Percusin de la regin anterior del trax. Se inicia con la percusin digital directa de las clavculas, de la articulacin esternoclavicular hasta la acromiclavicular, y luego se percuten ambos hemitorax de arriba hacia abajo, siguiendo la lnea hemiclavicular. En el hemitorax derecho se identifica el borde superior heptico y en el izquierdo se delimita el espacio de TRAUBE. c. La percusin de las regiones laterales del trax, se realiza con la mano del paciente detrs de la cabeza, exponiendo as la regin lateral la cual se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la lnea axilar media. d. Percusin de la columna: esta se debe percutir desde arriba hacia abajo sobre las apfisis espinosas, con el dedo plesmetro o en forma directa. e. Percusin esternal: el esternn se percute desde arriba hacia abajo, colocando el dedo plesmetro perpendicular al eje mayor del cuerpo. RUIDOS. Durante la percusin podemos encontrar los siguientes ruidos: a. SONORIDAD O RESONANCIA, es un ruido caracterstico generado por la vibracin de las estructuras pulmonares normales, sea llenas de aire. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duracin prolongada. b. HIPERSONORIDAD, es un ruido ms intenso y ms grave que el sonido pulmonar normal, se observa cuando el contenido gaseoso del pulmn se encuentra aumentado, sea hay mucho aire retenido dentro del pulmn (enfisema, asma bronquial y neumotrax).

c. TIMPANISMO, es un ruido similar al producido al percutir una cavidad llena de aire a travs de una membrana tensa, (tambor o caja). Es un sonido musical con intensidad superior a los dos anteriores, con una tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Producen este tipo de sonido rganos como el estomago, intestino, pulmn y en el trax sobre el espacio semilunar de traube etc. d. MATIDEZ es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin breve. es el sonido que se obtiene al percutir un cuerpo slido, sea un rgano sin aire, un rgano macizo. Producen este tipo de sonido normalmente los huesos, corazn, hgado bazo, rin etc. En el pulmn es un sonido anormal y se produce cuando hay poco aire dentro del mismo como es en el caso de una neumona o de una atelectasia, o cuando entre el pulmn y la superficie toraxica se interpone liquido (derrame pleural) e. SUBMATIDEZ. Es un sonido de vibraciones intermedias entre la sonoridad y la matidez, en el trax se produce cuando disminuye la lamina de pulmn por encima de un rgano slido como por ejemplo el caracterstico de la submatidez heptica. Normalmente encontramos sonoridad en los campos de Kronig, en la regin dorsal hasta las bases, en las clavculas, en el hemitorax derecho hasta el cuarto espacio intercostal, en el hemitorax izquierdo hasta el tercer espacio, y en las regiones laterales. La columna es sonora desde la sptima vrtebra cervical hasta la undcima dorsal. La submatidez se percibe entre el cuarto y el quinto espacio intercostales derecho debido a la presencia del hgado, en la regin precordial y en las reas laterales a las convexidades de la columna. La matidez se encuentra por debajo del quinto espacio intercostal derecho (matidez heptica) y en la regin precordial (matidez cardiaca). Queremos recordarles que siempre debe percutirse sobre el mismo dedo y a golpes espaciados, puesto que no se debe olvidar que tratamos de obtener un sonido y no una secuencia de ellos. AUSCULTACION La auscultacin del aparato respiratorio comprende la respiracin normal o profunda, la de la voz hablada o cuchicheada y la de la tos. Se prefiere realizar con el paciente sentado respirando con la boca entre abierta sin hacer ruidos y respirando de manera ms rpida y profunda que lo normal. Esta se debe iniciar por la regin anterior, continuando con la regin posterior y terminando con las regiones laterales, siempre desde arriba hacia debajo de ambos hemitorax y de forma simtrica. Desde esta forma podemos reconocer los ruidos normales, patolgicos y agregados. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Comprende la respiracin bronquica, el murmullo vesicular y la respiracin bronco vesicular. La respiracin bronquica se imita inspirando y esperando fuertemente con la boca entre abierta, y disponiendo la lengua como para pronunciar la letra G. Se puede auscultar en el hueco supraclavicular y en la regin dorsal superior. EL MURMULLO VESICULAR SE REPRODUCE ASPIRANDO AIRE POR LA BOCA Y COLOCANDO LOS LABIOS COMO PARA PRONUNCIAR LA LETRA F.

se produce por la distensin de los alvolos pulmonares a la llegada del aire a los mismos. Se ausculta en las regiones anteriores, posteriores y laterales del trax, con mayor intensidad en las zonas infra claviculares, interescapulovertebral y submaxilares. La respiracin bronco vesicular es la superposicin del murmullo vesicular y la respiracin bronquica. Se ausculta preferentemente a nivel de las articulaciones esterno claviculares, sobre todo la derecha, en las regiones supra escapulares e interescapulovertebrales superiores (a nivel de la bifurcacin de la trquea). LOS RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS La auscultacin de la respiracin bronquica fuera de los sitios antes descritos, se considera patolgica y se denomina soplo bronquico o tubario. Soplo bronquico es el que se ausculta sobre el borde superior de un derrame pleural. Soplo cavernoso puede imitarse soplando a travs de un tubo, adquiere su timbre por la presencia de una cavidad en el pulmn. El soplo anforico es similar al cavernoso, pero dotado de un timbre metlico. RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS Siempre sern patolgicos y se pueden originar en los bronquios, parnquima pulmonar y pleura. RONCUS: son parecidos a los ronquidos de una persona que duerme, son fuerte y de tonalidad grave, se oyen tanto en la inspiracin como en la espiracin, tambin pueden modificarse con la tos. SIBILANCIAS: los sibilantes son sonidos parecidos a los silbidos del viento. Son de tonalidad aguda y se oyen frecuentemente al final de la espiracin. Pueden producirse por la tos. ESTERTORES CREPITANTES: estos ruidos producen un sonido parecido al frotar entre si la superficie de dos telas o del pelo. Estos se auscultan con frecuencia al final de la inspiracin, son mltiples y no se modifican al toser. ESTERTORES HUMEDOS O DE BURBUJAS: pueden imitarse soplando a travs de un tubo en un recipiente con lquido o agua, pueden ser de tonalidad fina, mediana y gruesa, se escuchan en las dos fases de la respiracin y se modifican con la tos. FROTES PLEURALES: estos son muy parecido al ruido que se produce al arrugar una hoja de papel gruesa, pergamino o una porcin de un cuero, son superficiales, se auscultan en los dos tiempos de la respiracin. AUSCULTACION DE LA VOZ La vos se puede auscultar mientras se pronuncia la palabra treinta y tres. El aumento de la resonancia de esta se llama broncofona. Cuando la voz se ausculta en forma de palabra entrecortada o temblorosa se llama egofona. TIPOS DE RESPIRACION En condiciones normales: la respiracin de la mujer es toraxica. La respiracin del hombre: es toraco-abdominal. La respiracin del nio es abdominal.

Decimos esto porque algunas patologas pueden cambiar o invertir el tipo de respiracin. As vemos que una mujer con una fractura costal o una pleuritis mover menos el trax y tendr una respiracin similar al hombre, es decir toraco-abdominal. Un hombre con alteraciones en la motilidad diafragmtica (por ascitis a tensin), peritonitis o un postoperatorio de una ciruga abdominal mover menos el abdomen y tendr una respiracin de tipo toraxica. La frecuencia normal de la respiracin es de 14 a 22 ciclos por minutos para algunos autores. TAQUIPNEA: se le llama al aumento de la frecuencia respiratoria, esta puede ser simple o estar acompaada de una disminucin de la amplitud respiratoria, (respiracin superficial), o por un aumento en la profundidad de la respiracin (ej. Despus de un ejercicio), en estos casos hablamos de POLIPNEA O HIPERPNEA. BRADIPNEA: es la disminucin de la frecuencia respiratoria. Esta puede verse en la hipertensin intracraneal o en algn paciente en coma. A la amplitud respiratoria se le llama BATIPNEA, y hablamos de HIPOPNEA cuando la respiracin es superficial. TRASTORNOS DEL RITMO RESPIRATORIO RESPIRACION PERIODICA DE CHEYNE-STOKES (ciclopnea): se considera propia del automatismo bulbar, para que se produzca debe haber dficit de irrigacin cerebral e hipo excitabilidad del centro respiratorio. En esta se observan una serie de respiraciones con profundidad creciente y luego decreciente, luego de las cuales el paciente deja de respirar, sea entra en una fase de apnea por un periodo variable de 10 a 30 segundos. Esto produce un estimulo del centro respiratorio por el acumulo de co2 y arranca de nuevo la respiracin. Esta afecta al 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca estable y se observa en algunos procesos neurolgicos como: las encefalitis, hemorragias cerebrales, infartos, tumores y traumatismo del sistema nervioso central, intoxicacin por morfina. Se puede producir en grandes altitudes por encima de 5,200 metros sobre el nivel del mar, durante el sueo profundo o en ancianos. RESPIRACION DE BIOT Es un tipo de respiracin peridica, en la que se alternan breves pausas apneicas de duracin variable con ciclos de respiraciones regulares y de profundidad normal. Es ndice de lesin del centro respiratorio. Se puede observar en las meningitis, tumores y en el hematoma extradural. RESPIRACION ACIDOTICA O GRANDE DE KUSSMAUL Esta en una inspiracin amplia, profunda y ruidosa, seguida por una pausa breve y posteriormente una espiracin rpida, corta y quejumbrosa, para nuevamente dar paso a una nueva pausa ms prolongada. El paciente permanece tranquilo, no muestra disnea ni signos de obstculo en la respiracin. Se observa en la acidosis metablica de la diabetes, as como en la uremia, donde la acidosis provoca un estimulo enrgico del centro respiratorio. LA RESPIRACION SUSPIROSA: son respiraciones profundas y ruidosas, como suspiros, con espiraciones rpidas acompaadas por una sensacin de angustia, sed de aire y en ocasiones opresin precordial. Se observa en los pacientes neurticos o angustiados, y en los jvenes con tensin emocional.

LA RESPIRACION PARADOJICA: se observa en las fracturas de costillas, donde en la inspiracin la costilla fracturada se deprimen hacia el trax, interfiriendo con la expansin del pulmn. El pulmn del lado lesionado espira su contenido al sano. LA RESPIRACION ALTERNANTE: es un respiracin grande, seguida de una pequea. Se observa en pacientes desnutridos y caqucticos LA RESPIRACION EN ESCALERA: se puede observar despus de un esfuerzo fsico intenso y prolongado y despus de practicar la maniobra de valsalva, (que consiste en una espiracin forzada teniendo la boca cerrada y la nariz sujeta), se produce un aumento en la presin intracraneal y se compromete la circulacin del tejido nervioso, y en este momento se produce una respiracin profunda que llega hasta un lmite y luego va disminuyendo en su amplitud paulatinamente. LA RESPIRACION JADEANTE: es una respiracin ruidosa, rpida con una espiracin violenta y agitada. Se observa despus del ejercicio y del orgasmo. EL HIPO: es una convulsin inspiratoria brusca determinada por la contraccin del diafragma, seguida por una disminucin del calibre de la glotis, lo que produce un ruido gutural tpico. Se trata de un reflejo viscero motor con un centro nervioso coordinado (bulbo pontino) en la cercana del centro respiratorio y del vomito, con vas aferentes y eferentes constituidas por los mismos nervios (vago y frnico). Hay dos tipos de hipo. Central y perifrico. El hipo central se puede observar en tumores cerebelosos o de medula espinal, hidrocefalia, abscesos cerebrales, meningitis por tuberculosis, en el sndrome de hipertensin endocraneana. En otras patologas como la epilepsia, hemorragia cerebral, uremia, coma diabtico y el coma heptico. Se puede observar tambin en la intoxicacin digitalica, por el uso de yohimbina, alcohol, stress emocional. Puede ser contagioso y afectar varias personas que estn juntas. El hipo perifrico tiene su origen en vsceras digestivas y torxicos como pueden ser tumores y adenopatas mediastinicas, pericarditis con derrame, lesiones de la regin cervical y en el embarazo. APARATO CIRCULATORIO La evaluacin semiolgica del sistema circulatorio comprende el examen de los pulsos y del rgano central de la circulacin, el corazn. INSPECCION Para realizar la inspeccin de la regin precordial debe colocarse al paciente en posicin decbito dorsal, con el trax ligeramente elevado. Se observan los latidos cardiacos, sea el normo dinamismo torxico, durante la respiracin normal y con el paciente en apnea respiratoria, tambin examinamos si existen otros latidos cardiacos y el choque de la punta. Esta inspeccin se va a facilitar en los pacientes longilineos, debido al desplazamiento hacia abajo del diafragma, la delgadez de su pared, lo que facilita que el pex del corazn se pegue a la parrilla costal y ser un poco ms difcil en los brevilineos, por el grado de obesidad de su trax. CHOQUE DE LA PUNTA En el adulto en reposo, el choque de la punta se ve y se palpa, pero puede no ser detectado en cerca de la mitad de los individuos de 25 a 40 aos y es anormal no percibirlo antes de los 20, deja de percibirse con nitidez despus de los 40 aos, en posicin decbito dorsal.

Es el rea que se eleva y desciende en cada sstole. En condiciones normales se encuentra entre el quinto y sexto espacio intercostal izquierdo por dentro de la lnea hemiclavicular izquierda, en un rea que no sobrepasa los 20mm de dimetro. Modificaciones El aumento de intensidad puede deberse a causas fisiolgicas (esfuerzo o emocin, y embarazo), en estos casos se ve mas que lo que se palpa. Causas extra cardiacas, que lo aumentan son la columna recta o pectus excavatum, la caquexia, la delgadez extrema, grandes cirugas torxicos (ca de mama, toracoplastias). La causa cardiaca principal es la hipertrofia ventricular izquierda, que tiende a desplazar el choque de la punta hacia la izquierda u hacia abajo. Otras causas que lo desplazan de origen extra cardiacas son neumotrax, atelectasias, retracciones por fibrosis, las grandes hernias hiatales que lo desplazan hacia arriba y a la derecha. El choque apexiano se prolonga en su duracin cuando hay un obstculo en la eyeccin del ventrculo izquierdo (estenosis aortica, hipertensin arterial y en la coartacin aortica). Es breve cuando el gasto sistlico se reduce, como ocurre en el shock cardiogenico o perifrico y en las taquicardias ventriculares, adems disminuye en intensidad .en los pacientes con enfisema pulmonar debido a la deformidad en forma de tonel el pex prcticamente desaparece. La dextrocardia lo desplaza hacia la derecha, y en el situs inversus total en su lugar habitual pero a la derecha. Existe el choque de la punta en resorte tpico de la estenosis mitral reumtica. El choque de la punta invertido o en espejo que se ve en la pericarditis constrictiva crnica. PALPACION Debemos palpar el rea cardiaca para establecer diferenciacin entre un dolor de origen cardiaco u otra causa. Palpar el choque de la punta, otros latidos precordiales y la presencia de frmitos cardiacos. Unas de las patologas que debemos descartar es el SINDROME DE TIETZE, que es una tumefaccin dolorosa (osteocondritis degenerativa), en el segundo y a veces tercer cartlago costal izquierdo. El dolor predomina sobre la inflamacin, y es mas frecuente en una relacin de 10 a 1 en el sexo femenino, se observa generalmente entre los 40 y 60 aos. La contractura dolorosa de ambos msculos pectorales mayor y menor del lado izquierdo, se llama FIBROSITIS, tiene predominio en el sexo masculino pero puede presentarse tambin en mujeres. Se pone en evidencia comprimiendo suavemente con los dedos en forma de pinza uno y otro msculo. Esfuerzos fsicos repetidos y sostenidos pueden ser su causa, as como tambin la tensin muscular por ansiedad. EL PECHO DOLOROSO DE PRINZMETAL aparece sobre todo en mujeres peri menopusicas y es un dolor en el rea esternocostal la cual se siente dolorosa tanto con la respiracin profunda como con la palpacin de todos sus componentes. Este dolor puede persistir durante anos. Las personas obesas que bajan rpidamente de peso pueden presentar una inflamacin de la articulacin del apndice xifoides con el cuerpo del esternn llamada XIFOIDALGIA, que muchas veces es confundida hasta por los mdicos como un dolor opresivo de tipo anginoso, que la ligera presin del rea afectada se encargan de descartar. LATIDOS TORAXICOS

A la altura del cuarto y quinto espacio intercostal se puede palpar un latido que corresponde a la sstole potente de un ventrculo derecho dilatado e hipertrfico, a veces con una hipertensin pulmonar agregada, que aunque puede verse con la inspeccin se pone en evidencia con la MANIOBRA DEL TALON DE DRESSLER, que consiste en apoyar el taln de la mano, ejerciendo un poco de presiona sobre el arrea paresternar izquierda. Este latido debe diferenciarse de uno que aparece en igual ubicacin, pero menos potente, que puede observarse en condiciones normales en individuos jvenes y nios, delgados o despus del ejercicio o de grandes emociones. La palpacin de un latido en el segundo espacio intercostal izquierdo detecta hipertensin pulmonar con una sensibilidad del 96% y una especificidad de 73%. LOS FREMITOS O THRILL son vibraciones de la pared toraxica de mayor cantidad de ciclos por segundo que las originadas por los ruidos cardiacos, y representan la expresin palpatoria de los soplos intensos o acsticamente graves.

PERCUSION La percusin cardiaca es de limitado valor semiolgico, y ha sido prcticamente abandonada. Sirve para establecer lmites y se inicia en el segundo espacio intercostal izquierdo, procediendo desde la lnea hemiclavicular hacia el borde esternal izquierdo, se exploran sucesivamente los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto, y se obtiene normalmente matidez en el rea cardiaca. LA AUSCULTACION Es el mtodo exploratorio que brinda mayor informacin en el examen fsico cardiovascular Esta se realiza en posicin decbito dorsal en los cincos focos, determinados especficamente. Antes de examinar los focos de auscultacin cardiaca debemos establecer parmetros semiolgicos importantes para su ubicacin anatmica. Debemos reconocer en la cara anterior del trax el ANGULO DE LOUIS, que es la primera prominencia que encontramos despus de la orquilla esternal. Debemos trazar lneas semiolgicas que nos permitan dividir el trax y que posteriormente nos servirn para dividir el abdomen. Trazaremos dos lneas paralelas al esternn que se denominan LINEAS PARA ESTERNALES, UNA IZQUIERDA Y UNA DERECHA. Dividimos en tres partes la clavcula y tendremos una LINEA CLAVICULAR ANTERIOR, UNA MEDIO CLAVICULAR O HEMICLAVICULAR Y UNA CLAVICULAR POSTERIOR. Trazamos tambin de manera imaginaria tres lneas en la axila y as obtendremos una LINEA AXILAR ANTERIOR, UNA MEDIA Y OTRA POSTERIOR. En la cara posterior del trax Trazamos dos lneas paralelas a la columna vertebral que llamaremos PARAVERTEBRALES una derecha y una izquierda. Los focos de auscultacin cardiaca se ubican en: FOCO MITRAL, est ubicado en la zona del choque de la punta, que es donde mejor se escuchan los ruidos cardiacos generados por la vlvula mitral, debido al mayor

contacto del ventrculo izquierdo con la pared costal. Se ausculta en el 5to espacio intercostal izquierdo con lnea medio clavicular izquierda. FOCO TRICUSPIDEO corresponde a los ruidos generados por la vlvula tricspide y se ausculta en el cuarto espacio intercostal izquierdo y la porcin inferior del esternn. FOCO AORTICO corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares articos en el segundo espacio intercostal derecho con la lnea para esternal derecha. FOCO AORTICO ACCESORIO O DE ERB esta ubicado en el tercer espacio intercostal izquierdo, con la lnea para esternal izquierda, se corresponde con los fenmenos acsticos valvulares articos en especial los dependientes de la regurgitacin valvular. FOCO PULMONAR, est localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo con lnea para esternal izquierda, donde se perciben mejor los ruidos valvulares pulmonares. Debemos siempre auscultar las reas vecinas a estos focos, como son en el cuello (cartidas), en las fosas supraclaviculares (subclavia) y en el abdomen (aorta, renales, iliacas primitivas) etc. La auscultacin se realiza con la respiracin normal y en apnea inspiratoria y espiratoria mxima. Existen otras maniobras que facilitan el diagnostico auscultatorio como es la maniobra de VASALVA (inspiracin forzada con la glotis cerrada), y el masaje del seno carotideo. Para que la auscultacin sea metdica se recomienda: reconocer primero los ruidos fundamentales (primero y segundo), lo cual permite identificar los espacios sistlico y diastlico. Reconocer los ruidos accesorios (ruidos tercero y cuarto y los ruidos anormales como: clips, chasquidos, y frotes). Reconocimientos de los soplos Valoracin de la frecuencia cardiaca. PRIMERO Y SEGUNDO RUIDO La individualizacin de los ruidos depende de sus caractersticas intrnsecas, el primer ruido precede el pequeo silencio (sstole) y el segundo ruido al gran silencio (distole). Su reconocimiento es posible cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 130 latidos por minuto. El primer ruido es de mayor intensidad en el foco mitral, su duracin es mayor y su frecuencia es ms baja que la del segundo. Es causado por la sstole ventricular. Este ruido puede estar disminuido en las miocarditis, en el IAM y en el shock. El segundo ruido es ms intenso en los focos articos. El primer componente corresponde al cierre valvular artico y el segundo al cierre sigmoideo pulmonar. El segundo ruido puede estar aumentado en la hipertensin arterial, nefroesclerosis, obesidad, embarazo y en la hipertensin pulmonar primaria. Puede encontrarse disminuido en la insuficiencia aortica, hipotensin arterial y en caso de estenosis pulmonar. RUIDOS ACCESORIOS. Son los ruidos tercero y cuarto, se le llaman as por ser registrados ocasionalmente por el odo humano.

EL TERCER RUIDO es un signo normal hasta los 30 aos, se escucha despus del segundo ruido y tiene una tonalidad baja, y se percibe mejor con el receptor de campana. Se ausculta mejor en el foco mitral y a veces nicamente en la posicin de Pachn, luego de un ejercicio ligero. Cuando la distensibilidad ventricular esta disminuida y se ausculta un tercer ruido este siempre es patolgico, y se dice que es caracterstico de la disfuncin ventricular. La posicin de PACHON es la posicin semi decbito lateral izquierda para detectar el foco mitral. EL CUARTO RUIDO no suele orse en personas normales en reposo, casi siempre es patolgico, y precede al primer ruido. Se debe a la puesta en tensin tanto del aparato valvular auriculo ventricular como del miocardio ventricular ocasionada por la aceleracin del llenado final diastlico a cargo de la sstole auricular. El RITMO DE GALOPE es un ritmo a tres tiempos. Es la presencia de un ruido accesorio con una frecuencia cardiaca entre 90 a 120 latidos por minuto, obedece a una exageracin de los componentes que generan el tercero y cuarto ruido cardiacos. Recuerda al galope de un caballo. RUIDOS DESDOBLADO: es cuando se perciben dos fenmenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un real silencio intermedio. El desdoblamiento del primer ruido es raro. Pero existe un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama derecha, especialmente si hay una sobrecarga hemodinmica importante del ventrculo derecho. El desdoblamiento del segundo ruido es fisiolgico durante la inspiracin, por el aumento del retorno venoso al ventrculo derecho, y el retraso del cierre de la pulmonar. Cuando el desdoblamiento del segundo ruido se produce en la espiracin y se atena o desaparece en la inspiracin se dice que existe un desdoblamiento paradjico. RUIDOS ANORMALES comprenden el frote pericardio, los chasquidos de apertura valvular y los clics sistlicos. CLICS El clic es una vibracin chasque ante breve y de alta frecuencia que asemeja un timbre metlico, de ah su nombre y que se produce por adherencias en las vlvulas. Se perciben mejor en el foco mitral y no se modifica con la respiracin. Aunque pueden ser articos y pulmonares tambin. CHASQUIDOS El chasquido de apertura es una vibracin chasqueante muy breve y de alta frecuencia, producida por el endurecimiento de la vlvula, el ms frecuente es el chasquido de apertura mitral. SOPLOS CARDIACOS. Descritos por primera vez por Laennec, obedecen a vibraciones generadas por el flujo sanguneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad.

Son ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, por lo que pueden ser (sistlicos, diastlicos o continuos), pueden escucharse al inicio (proto), medio (meso) o al final (tele). A veces son patolgicos y a veces inocuos. Se dice que es el mayor productor de enfermedad iatrognica que ha creado la ciencia mdica y sus instrumentos. Los soplos pueden ser ORGANICOS cuando existe una lesin anatmica evidente del aparato valvular, como una estenosis, o una insuficiencia. Existen los soplos ANORGANICOS O INOCENTES que son los que se producen sin lesin orgnica ni funcional evidente, pueden aparecer en sujetos sanos despus de grandes esfuerzos, como puede ser el ejercicio, las emociones y la anemia. Los soplos funcionales son sistlicos y rara vez diastlicos, hasta el punto que se admite la organicidad de todo soplo diastlico, hasta que no se demuestre lo contrario. Cuando estamos en presencia de un soplo cardiaco debemos investigar lo siguiente: Foco de mxima auscultacin. Localizacin en el ritmo cardiaco (sistlico, diastlico o continuo). Duracin del soplo y su relacin con el primero o segundo ruido. La intensidad del soplo La propagacin o modificacin INTENSIDAD DEL SOPLO. La intensidad puede expresarse en diversas escalas, pero la que ha alcanzado mayor difusin es la de Levine y Harvey (1/6 hasta 6/6). El soplo de GRADO I/6 es el que se oye en absoluto silencio porque es muy poco audible. El soplo de GRADO 6/6 es el que se oye con facilidad, aun sin apoyar el estetoscopio sobre la piel. Los soplos de 4/6 en adelante tienen frmito, sea se palpan con las manos. EL TONO Por su tono los soplos pueden ser agudos o graves. EL TIMBRE El timbre depende ms bien de los sobre tonos agregados, esto le da un carcter de individualizacin a los soplos. PROPAGACION Los solos tienden a propagarse en distintas direcciones dependiendo de su origen anatmico, caracterstica de cada uno de ellos y partiendo del rea de mxima auscultacin. Pueden hacerse ms evidentes en cualquiera de las fases respiratorias y en determinada posiciones. Ejs: En la estenosis valvular pulmonar: el soplo casi siempre es de origen congnito, se oye mejor en el foco pulmonar y con propagacin a la espalda. En la comunicacin interventricular no complicada aparece un soplo holosistolico intenso acompaado casi siempre de frmito, es un soplo 6/6. El soplo de la estenosis mitral es el ms frecuente y representativo del grupo, se inicia con un chasquido de apertura mitral, ocupa la meso distole y se oye mejor en el pex. El soplo diastlico por estenosis mitral funcional (Austin Flint), que se ausculta en la insuficiencia aortica crnica grave, expresa una gravedad importante de la insuficiencia ventricular.

Los soplos continuos, obedecen casi todos, a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congnitas o adquiridas. El que se genera por la persistencia del conducto arterioso es el ms comn. Es de grado 4/6 a 6/6, se ubica en el foco pulmonar y se propaga sobre la zona infra clavicular izquierda.

PULSO RADIAL El examen del pulso radial es importante por su relacin directa con la funcin cardiaca. Este se explora en la corredera radial del brazo y se compara un lado con el otro. Debemos observar las siguientes caractersticas: 1. Las condiciones de la pared arterial: se busca deslizando los pulpejos de los dedos a lo largo y ancho de la arteria, se investiga su dureza, resaltos, flexuosidades, depresiones y cualquier otra caracterstica. 2. Frecuencia del pulso: debe contarse el nmero de latidos por minutos. La frecuencia normal de las pulsaciones se basan en el rango de las descargas fisiolgicas del ndulo sinusal, la cual esta establecida entre 60 y 100 latidos por minuto para el adulto, y entre 80 y 120 latidos por minuto en nios y entre 100 y 150 latidos por minuto en el periodo neonatal. La frecuencia cardiaca y el pulso del adulto normalmente en reposo oscila entre 70 y 80 latidos por minuto, es algo mayor en la mujer, y menor en ambos sexos cuando se tiene entrenamiento deportivo, pudiendo llegar a 40 latidos por minutos. Con solo adoptar la posicin erecta la frecuencia cardiaca aumenta de un 10 a un 15% con respecto a la posicin decbito dorsal. 3. Regularidad del pulso: esta dado por las pausas registradas entre latidos sucesivos. Un pulso es regular cuando estas pausas son siempre iguales, y es irregular cuando no lo son. La presencia de pausas o intermitencias es muy comn, y obedece en gran parte a los casos de extrasstoles auriculares y ventriculares tan precoces que no alcanzan a producir la eyeccin ventricular y por ende ondas pulstiles. Cuando un extrasstole supra ventricular o ventricular sigue a cada latido sinusal aparece un pulso muy particular, conocido como pulso bigeminado o gemelo. La causa ms comn de esto es la intoxicacin digitalica, pero puede aparecer en muchas cardiopatas, en individuos de cualquier edad con un corazn sano, y puede persistir por largos periodos. Cuando la extrasstole sigue a dos latidos normales, se produce un pulso trigeminado, y si lo hace despus de tres pulsos normales es cuadrigeminado. Las causas de esas formas de latidos pueden ser bloqueos sino auriculares y auriculo-ventriculares. Cuando existe fibrilacin auricular y esta se acompaa de frecuencia ventricular baja, de manera espontnea o por medicacin (digital, beta bloqueadores o verapamilo), la irregularidad del pulso disminuye y puede confundirse con un ritmo sinusal, en estos casos con un poco de ejercicio aumenta la frecuencia

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cardiaca evidencindose, la irregularidad del pulso. Por otro lado, en la fibrilacin auricular desencadenada por un hipertiroidismo, o por el sndrome de Woolf-Parkinson White tipo A, la frecuencia cardiaca es muy elevada y el pulso puede sobre pasar los 200 latidos por minutos. La amplitud del pulso depende de la distensin de la pared arterial en cada onda pulstil, debido a esto el pulso puede ser saltn, cuando es muy amplio y por el contrario un pulso parvus cuando no lo es. La amplitud o altura del pulso depende de la presin diferencial o presin del pulso. En la insuficiencia cardiaca, el pulso es pequeo debido al descenso de la presin sistlica (por falla miocrdica), y el aumento de la presin diastlica por (vasoconstriccin simptica), con la consiguiente disminucin de la presin arterial diferencial. En el shock grave de cualquier etiologa, cardiogenico, por (infarto o taponamiento cardiaco) y en los estados pre-mortem, la pequeez del pulso es extrema y difcil de palpar y es a lo que se le llama pulso filiforme. Celeridad del pulso: esta depende de la velocidad de transmisin de la onda pulstil, la cual puede ser rpida o lenta. La igualdad del pulso: hablamos de igualdad cuando la amplitud de la onda pulstil siempre es la misma. Existen variedades de pulso desigual y regular: El pulso paradjico y el pulso alternante. En el pulso paradjico la disminucin del pulso durante la inspiracin normal supera los 20 Mmhg. y siempre se detecta por palpacin. El pulso alternante est presente cuando una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida. Es un signo clave para el diagnostico de insuficiencia ventricular izquierda cuando la frecuencia cardiaca es menor de 120 latidos por minutos. La tensin del pulso: est dada por la presin digital necesaria para colapsar la onda pulstil, est influenciada por la dureza de la pared arterial y la tensin arterial sistlica. Por lo general una presin sistlica por encima de 180 Mmhg. produce ondas pulstiles duras, mientras que si la presin es menor de 90 Mmhg. produce ondas de pulso blandas. La diferencia del pulso: esta se investiga palpando al mismo tiempo ambas arterias radiales, se considera que es diferente cuando la amplitud no es la misma o la onda del pulso no llega al mismo tiempo. Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idnticas, se dice que hay un pulso diferente, y esta diferencia casi siempre radica en la amplitud. PRESION VENOSA Y PULSO VENOSO.

Para realizar estos exmenes, colocamos al paciente en posicin decbito dorsal elevndole la cabeza unos 30 a 40 grados con relacin a la parte horizontal, esto puede hacerse con la cama o con una almohada. En condiciones normales y en reposo se puede observar la turgencia oscilante (por las ondas del pulso venoso), la parte inferior de la yugular interna, y muchas veces la de la externa cuando la presin venosa esta aumentada. Si en esos momentos bajamos un poco la cabeza del paciente

se incrementa el valor de la yugular interna, pero dado a que el grado de ingurgitacin y las pulsaciones son ms visibles en la parte superior de la columna sangunea que despliegan las paredes venosas, es lgico comprender porque a veces la yugular externa resulta ms visible y til. Aunque esto no se cumple en las personas de cuello corto, obesas y nios pequeos. Para un buen examen, se rota ligeramente la cabeza al lado opuesto al que se explora, se localiza el ANGULO DE LOUIS, que es el puente horizontal del esternn ubicado a 5 cms por debajo de la escotadura esternal, a nivel del segundo cartlago costal, el cual y se encuentra a 5 cms por encima de la aurcula derecha. La ms visible es la yugular externa, que aparece como una columna en cuya parte superior se observan oscilaciones ascendentes y descendentes. La yugular interna la cual es menos visible en sujetos normales, se localizada por debajo del msculo esternocleidomastoideo, transmitiendo pulsaciones a la piel de la base del cuello. La medicin de su presin es ms precisa que la de la yugular externa. La presin venosa de la yugular externa esta elevada si se encuentra a 3 cms por encima del ngulo de Louis. EXAMEN DE LAS MAMAS Las mamas se encuentran dentro del tejido adiposo que forma el rgano, el tejido glandular est dispuesto en forma circular como rayos de una rueda recibiendo el sostn de los ligamentos suspensorios de Cooper que unen la piel a la aponeurosis muscular. Esto tiene su importancia, debido a que un tumor que se encuentre sobre estos ligamentos, puede producir retraccin visible en la piel. Para mejor evaluacin y estudio, la mama se pueden dividir en cuatro cuadrantes, determinados al trazar por una lnea horizontal y otra vertical cruzando ambas por el pezn, de esta manera tendremos arriba el cuadrante supero interno, el supero externo, abajo, el nfero interno y el nfero externo La mayor cantidad de tejido mamario se encuentra en el cuadrante supero externo, que a su vez tiene un apndice dirigido hacia la axila que es la llamada cola de SPENCE. La mayora de los tumores mamarios se pueden localizar en este cuadrante. INSPECCION Para realizar un buen examen de la mama, la paciente debe colocarse sentada en la camilla de examen con las piernas colgando. Se observa la forma y simetra de las mismas, aunque se observa con frecuencia una asimetra leve, vemos si existen protrusiones, retracciones y aplanamientos, etc. Se observa la piel de las areolas y el rea del pezn, si presenta inversin, secreciones o cambios trficos de la piel. PALPACION

La palpacin de las mamas la realizamos con el objetivo de encontrar tumoraciones o masas, determinar la forma y consistencia de las mismas, investigar la presencia de dolor, sensibilidad, adherencia del tejido celular subcutneo, en cualquiera de los cuadrantes mamarios. Para realizar la palpacin acostamos la paciente en la camilla de examen, colocando un cojn en la regin posterior del hombro del lado a examinar quedando la cabeza horizontal. La mano del lado que se va a explorar se coloca debajo de la nuca formando un ngulo con el brazo. Deben explorarse todas las regiones de flujo linftico en la zona axilar y a los lados del esternn, debajo del reborde lateral del msculo pectoral, as como por encima y debajo de las clavculas. Este examen es mejor realizarlo despus de la menstruacin, (si aun la paciente menstrua), ya que la ingurgitacin mamaria es mnima y permite detectar cualquier masa con facilidad. Recordemos que los tumores malignos dentro de determinados tamaos se comprueban ms fcilmente por palpacin, que por inspeccin; y que a veces no presentan conexiones inflamatorias a su alrededor, como tampoco signos cutneos, ni adenopatas. Cuando hacemos la descripcin de una lesin, la hacemos tomando como referencia el centro de mama o pezn y de aqu decimos su relacin y distancia en centmetros de este. Al finalizar el examen se comprime suavemente el pezn entre los dedos ndice y pulgar, con el deseo de obtener alguna secrecin de la misma. Debe describirse el tipo de secrecin que se obtiene si es lechosa, sanguinolenta o purulenta etc. Una palpacin de la mama no es completa si no se explora la cola de Spence y se investiga la presencia o no de adenopatas axilares. Los quistes, carcinomas y fibroadenomas de mamas constituyen el 95% de los tumores mamarios. La mayor incidencia de cncer de mama es en la 5ta. dcada de la vida, aunque se registran casos de mujeres con 25 y 30 aos con estas patologas. El cncer no suele causar dolor, salvo en los casos avanzados y con ulceracin. El dolor en las mamas es intenso en pacientes con mastitis agudas en la fase premenstrual, en las mujeres con hiperestrogenismo o portadora de una mastopatia endocrina quistica. TELORREA es la secrecin espontnea no fisiolgica por el pezn. Telorrea falsa se observan por erosiones del pezn con secrecin exudativa de suero, como ocurre en la enfermedad de paget y en las fstulas de los conductos mamarios secundarios a infecciones recurrentes. La secrecin lechosa se llama GALACTORREA, pero puede ser grumosa, purulenta, acuosa, serosa, serosanguinolenta y hemorrgica. La galactorrea se caracteriza por ser una secrecin bilateral, espontnea y persistente, no relacionada con el puerperio, tiene el color y consistencia de leche batida. La causa fundamental de la galactorrea, se debe a la falta de inhibicin hipotalamica sobre la glndula pituitaria, con el incremento de la prolactina.

La secrecin grumosa, espesa, pegajosa y multicolor, que se observa en la dilatacin del conducto o comedomastitis, se caracteriza por enrojecimiento, ardor, hinchazn y prurito de la zona del pezn. La secrecin purulenta que se observa en las mastitis puerperales agudas, lactacin crnica, o en los abscesos centrales, producen un fluido que puede confundir si es leche o pus, pero al recogerla con una gasa, la leche desaparece quedando el pus en la superficie. Las secreciones serosas, serosanguinolentas y hematicas, son los tipos ms frecuentes de secreciones y se deben con mayor frecuencia a papilomas intraductales, pero tambin pueden observarse en el cncer, enfermedad fibroquistica de la mama, en la dilatacin de los conductos y en la hiperemia encontrada durante un embarazo con mamas muy ingurgitadas.

EXAMEN DEL ABDOMEN Aunque modernamente con el uso de las nuevas tcnicas diagnosticas, (como la tomografa, sonografia, resonancia magntica), el examen del abdomen realizado directamente por el medico, se ha estado relegando a un plano secundario, no puede desconocerse que estos mtodos complementarios de diagnostico, no siempre estn disponible en todos los lugares, como tampoco se puede contar en la mayora de los casos con tcnicos confiables que garanticen la sensibilidad y especificidad de los estudios. Tambin es lgico reconocer, que mientras menos se practiquen las maniobras semiolgicas del examen fsico, mayores sern las posibilidades de equivocarnos al realizar el diagnostico del paciente. Para examinar el abdomen, el medico se coloca a la derecha del paciente, este debe estar acostado en la camilla en decbito dorsal (posicin supina) con la cabeza sobre la almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del cuerpo. En ocasiones se le pide al paciente que flexione los muslos. Para fines prcticos dividimos el abdomen en 9 regiones o cuadrantes, delimitadas por dos lneas horizontales: La superior subcostal que pasa por la parte inferior de las dcimas costillas y la inferior se extiende de una cresta iliaca a la otra, adems de dos lneas verticales que descienden de las hemiclaviculares y pasan por el punto medio entre la espina iliaca antero superior. De esta forma se delimitan en los lados los hipocondrios, los flancos, las fosas iliacas derecha e izquierda, y en el centro el epigastrio, la regin umbilical o mesogastrio y el hipogastrio. Otra divisin menos practica, divide el abdomen en cuatro cuadrantes que resultan de dos lneas que pasan por el ombligo, una vertical y la otra horizontal.

INSPECCION La inspeccin podramos iniciarla con el paciente de pie, observndolo por todos los lados, para luego pasar a la posicin decbito dorsal. Lo primero que debemos observar es la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y ligeramente abovedado en la parte inferior. En condiciones de anormalidad puede estar distendido (abdomen globoso), conservando el ombligo hacia adentro como ocurre con la obesidad, o con el ombligo prominente lo que sugiere ascitis de rpido desarrollo. Si la ascitis es crnica, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el lquido se ubica en las regiones laterales parecindose al abdomen de un sapo (abdomen de batracio). El embarazo, el globo vesical, los fibromas uterinos y los quistes de ovario, abovedan o abultan el abdomen desde el pubis hacia arriba. La distensin abdominal de predominio superior de manera intermitente, se observa en el periodo postprandial sea, despus de comer en personas disppticas o se relaciona con la ingesta de gaseosas, azucares, aerofagia, retardo de la evacuacin gstrica o hipotona intestinal, y es generada por la distensin del estomago especficamente. El aumento de tamao de una vscera se llama visceromegalia y los tumores de vsceras abdominales pueden provocar abovedamientos asimtricos, segn donde se localicen ej. Vientre esplnico o Vientre heptico. Tambin esta distensin puede producirse por la dilatacin aguda del estomago o algn sector del intestino delgado, como la torsin del sigmoide sobre su eje (vlvulo sigmoideo). El abdomen escavado se observa en personas desnutridas, con las paredes abdominales flcidas y pliegues abundantes. El abdomen chato debido a la contractura muscular y sin movilidad respiratorias (abdomen en tabla) acompaado de dolor indica la presencia de una peritonitis subyacente. En las personas delgadas pueden observarse latidos en el epigastrio que corresponden a la aorta abdominal. En la obstruccin intestinal debido a la lucha contra el obstculo, las contracciones intestinales intermitentes y dolorosas (perstasis de lucha), pueden ser vistas en pacientes con panculo adiposo normal sea que no sean obesos. El tumor fantasma que se observa en las sub-obstrucciones intestinales, consiste en un abovedamiento localizado el cual desaparece luego de contracciones peristlticas visibles y dolorosas, acompaadas por un ruido hidroaereo producido por el vaciamiento del asa proximal. En la piel abdominal buscamos la presencia de cicatrices de cirugas u otra anormalidad, circulacin colateral, estras atrficas por distensin de la piel, o debida al sndrome de Cushing.

El ombligo, puede estar desplazado por las retracciones de la pared, o por tumores intraabdominales. Podemos encontrar tumores, mestatasis y ndulos que al crecer infiltran la piel. En las pancreatitis agudas tardas, y en el embarazo ectopico roto, puede observarse en ocasiones manchas hemorrgicas a su alrededor, lo que constituye EL SIGNO DE HALSTED-CULLEN. Al pedirle al paciente que realice una inspiracin profunda, se puede evidenciar la presencia de hepato o esplenomegalia, y si no puede realizar esta maniobra, esto puede sugerir la presencia de una inflamacin pleural, un absceso subfrenico o de una peritonitis. Si por el contrario, el paciente infla el abdomen, se puede observar la presencia de hernias, eventraciones o la separacin de los rectos anteriores del abdomen algo que es muy comn. La proyeccin de los distintos rganos sobre las distintas regiones tograficas en un paciente en posicin decbito dorsal es la siguiente: a. En el epigastrio encontramos: la curvatura menor del estomago y parte del cuerpo del mismo, tambin, el bulbo duodenal, el lbulo izquierdo y parte del derecho del hgado, la vescula biliar, la cabeza del pncreas, la aorta abdominal y la vena cava inferior. b. El hipocondrio derecho se relaciona con: el lbulo derecho del hgado, el ngulo heptico del colon, el polo superior del rin derecho, el sistema pielocalicial derecho y la glndula suprarrenal derecha. c. El hipocrondio izquierdo lo relacionamos con: el fondo y parte del cuerpo del estomago, el bazo, el ngulo esplnico del colon, la cola del pncreas, el rin izquierdo y la glndula suprarrenal izquierda. d. La zona umbilical estara relacionada con: la parte inferior del cuerpo del estomago, el marco duodenal y parte del yeyuno, el colon trasverso como tambin parte de la cabeza y cuerpo del pncreas, los tercios superiores y medio de los urteres, la aorta abdominal y la vena cava inferior. e. En el flanco derecho podemos localizar: el colon ascendente y el polo inferior del rin derecho. f. El flanco izquierdo solamente lo relacionamos con el colon descendente. g. En el hipogastrio nos relacionamos con el intestino delgado, una parte del colon sigmoide, la vejiga y el tercio inferior de los urteres y el tero. h. En fosa iliaca derecha encontramos: el ciego, el apndice e ileon, en la mujer la trompa de Falopio derecha, el ovario derecho. i. En la fosa iliaca izquierda: el colon sigmoide, en la mujer la trompa de Falopio izquierda y el ovario izquierdo. AUSCULTACION

La auscultacin del abdomen es una maniobra sencilla, que se realiza colocando el estetoscopio sobre la pared abdominal, con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales se oyen los ruidos hidroareos, con una frecuencia en todo el abdomen de 3 a 5 perstalsis por minuto, que es como se le llama a los movimientos intestinales (peristaltismo intestinal) pero tambin se pueden or, los borborigmos, que son ruidos suaves y continuos con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, que no se acompaan de dolor y son producidos por la movilizacin del contenido lquido y gaseoso del intestino. En las gastroenteritis agudas se producen ruidos de mucha intensidad sobre todo en los momentos de dolor (clicos). En los casos de distensin abdominal, pueden presentarse anormalidades de los movimientos intestinales llamadas leos. En presencia de lucha intestinal se habla de leo mecnico, y en la ausencia de ruidos abdominales se habla de leo paraltico. Aunque esto puede ser as, tenemos que saber que pueden presentarse cuadros de obstruccin intestinal con peristaltismo normal, as como tambin que un abdomen silencioso puede no ser, necesariamente, un leo paraltico. Por lo que se requiere de mucha experiencia, aunque no lo parezca, para auscultar los ruidos abdominales. Pueden auscultarse soplos abdominales, cuando existen aneurismas de la aorta abdominal, as como tambin sobre las arterias renales por estenosis o hipertensin renovascular. PERCUSION Con la percusin del abdomen, normalmente investigamos dos variedades de ruidos: el timpanismo y la matidez. Su extensin y localizacin en la posicin decbito dorsal y lateral, permite obtener las informaciones sobre la presencia de derrame en cavidad libre, el agrandamiento de los rganos y las tumoraciones. La percusin del abdomen debe hacerse con suavidad, dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento. Se realiza esta maniobra desde arriba hacia abajo en forma radiada y comenzando en el apndice xifoides hasta el epigastrio, y luego desde aqu hasta las fosas iliacas. Tratamos con esto de delimitar los rganos macizos (hgado, bazo) o identificar tumoraciones que producen sonido mate, para diferenciarlo del resto del abdomen que produce un sonido timpanico. La sonoridad no es homognea en el abdomen ya que puede variar por el contenido gaseoso. Si a la percusin de la parrilla costal, en el hipocondrio derecho encontramos timpanismo, esto se llama el signo de JOBERT. As mismo, con la percusin delimitamos el espacio de TRAUBE, un espacio de forma semilunar (formado por la porcin toraxica del hipocondrio izquierdo), delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazn por arriba y el reborde costal por debajo. El

espacio de TRAUBE es un espacio normalmente timpanico, pero cuando se encuentra matidez generalmente se sospecha esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del lbulo derecho del hgado o los tumores grandes del techo gstrico. La percusin del abdomen es de gran valor en la distensin abdominal. Cuando hay muchos gases, se oye mucho timpanismo, y cuando es mucho lquido, tumoraciones o visceromegalia, se genera matidez. El diagnostico de ascitis se puede confirmar mediante la matidez que se desplaza y la presencia de onda ascitica. Si colocamos al paciente en decbito lateral podemos observar el desplazamiento del lquido libre en la cavidad. La maniobra de la onda ascitica se realiza con ambas manos, una de ellas apoyada sobre un flanco con el pulgar en la lnea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y con la otra percute el flanco opuesto con las puntas de los dedos, si hay ascitis se sentir la onda liquida que se desplaza de un lado a otro. Hay ocasiones en que la ascitis esta tabicada pudiendo generar matidez y sonoridad alternadas. Ej.en la peritonitis tuberculosa. El procedimiento por el cual se extrae el lquido asctico de la cavidad abdominal se llama PARACENTESIS, la cual se realiza en el flanco izquierdo por ser el cuadrante abdominal que menos rganos contiene. PALPACION La palpacin del abdomen es muy importante debido a la cantidad de informacin que se pueden obtener. Debe realizarse con las manos tibias buscando que el paciente coopere amablemente. Primero de realiza de manera digital, buscando el signo de Godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), y en la fosa iliaca izquierda para investigar el fenmeno del empastamiento, que se produce por la presencia de fecalitos, en esa rea. Tambin los orificios herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Para los dems procedimientos, el examen puede realizarse de manera monomanual o bimanual. La palpacin abdominal generalmente se ha dividido en: superficial y profunda. Palpacin superficial: La iniciamos con la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo, y se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, esto nos permite lograr una relajacin de la pared. De esta manera podemos percatarnos de la presencia de masas o bultos independientemente de su etiologa, (absceso, hernias etc.), que se sienten por delante de los msculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad abdominal. Maniobra del esfuerzo. Se realiza indicndole al paciente que levante la cabeza o las piernas para que contraiga los msculos rectos anteriores. De esta manera, lo que este por delante se palpa mucho ms fcil pero si es mvil, lo que se encuentra en la cavidad abdominal, se hace difcil de palpar.

Con el esfuerzo se pueden poner en evidencia la presencia de hernias de la lnea media. ---------------------------------------------La palpacin profunda del abdomen ofrece informaciones sobre las condiciones y caractersticas de los rganos en cuanto a forma, tamao, consistencia, bordes y superficie, as como tambin su sensibilidad, lo que facilita el reconocimiento de sus anomalas. Para una palpacin metdica del abdomen se podra seguir el siguiente procedimiento: 1. Examen de la tensin superficial del abdomen. 2. Palpacin del hgado, aqu buscamos la presencia de masas palpables su borde en el hipocondrio derecho, con la percepcin de una escotadura, en el descenso inspiratorio como la falta de fijeza espiratoria. Normalmente se pueden palpar hasta dos traveces de dedos en la inspiracin profunda. 3. La palpacin del bazo: el bazo se ubica en el hipocondrio izquierdo siguiendo la proteccin de la dcima costilla, investigamos sus bordes, presencia de escotaduras, y movilidad respiratoria, normalmente no los palpamos excepto en los lactantes. 4. Palpacin del ciego: lo podemos palpar en la fosa iliaca derecha, tiene forma de pera de un tamao de aproximadamente de 8 cms de largo por 5 cms de ancho, su consistencia es blanda y de superficie lisa. 5. Palpacin del colon sigmoide: este se puede reconocer por localizarse en la fosa iliaca izquierda, tiene forma de cilindro y de consistencia firme. 6. La curvatura mayor del estomago y del colon transverso: esta curvatura en ocasiones se puede palpar y se reconoce como un cambio de nivel en la maniobra palpatoria. El colon se palpa como un cordn transversal que rueda bajo los dedos al examen, tiene gran movilidad hacia arriba y hacia abajo. 7. El rin lo podemos identificar y palpar en su polo inferior redondeado y ubicado en el flanco, tiene consistencia elstica, a veces en condiciones normales se palpa el polo inferior del rin derecho. 8. Los orificios herniarios se palpan en el rea del ombligo, en el anillo inguinal, triangulo de Petit y en la lnea blanca. 9. Los puntos dolorosos los idenficamos comprimiendo digitalmente el punto lgido de la afeccin, Ej., punto de MCBurney y los puntos ureterales. La puo percusin permite explorar el dolor de origen renal. 10. Realizamos la maniobra de Murphy. 11. El bazuqueo gstrico. 12. El signo del tmpano. 13. La onda gstrica. 14. La circulacin colateral. 15. La palpacin de los linfticos inguinales

TACTO RECTAL. El tacto rectal es muy importante en el examen fsico, es imprescindible en cualquier abdomen agudo. Se debe realizar una minuciosa inspeccin de toda la regin anal, se debe visualizar las lesiones de la piel que rodea el ano, buscando la presencia de eczemas, excoriaciones, orificios fstulas, abscesos, cndilomas planos o acuminados, fisuras anales, hemorroides externa o prolapso rectal etc. Para realizarlo utilizamos tres posiciones: a. Posicin genupectoral: es la posicin ideal para el examen de la prstata y las vesculas seminales, de esta forma las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminucin de la presin venosa. b. Posicin de Sims: es la posicin decbito lateral izquierdo flexionando los muslos y las rodillas quedan arriba, esta es la posicin preferible para las mujeres por ser ms decorosa que la anterior. c. Posicin de cubito dorsal: se usa en los paciente muy enfermos, con el paciente en posicin supina con cadera y rodillas flexionadas, esta posicin dificulta la palpacin de la prstata, pero tiene mucho valor en el abdomen agudo medico o quirrgico. TECNICA PARA REALIZAR EL TACTO RECTAL Una vez escogida la posicin, el examinador se pone guantes y lubrica el dedo con el que va hacer el tacto, se separan las nalgas con la mano que no va realizar el tacto para inspeccionar el ano, se le pide cooperacin al paciente debido a que el procedimiento es molestoso. Se coloca la yema del dedo examinador en el ano y se presiona suavemente y se espera que se realaje el esfnter anal, se introduce el dedo en direccin del ombligo, se explora el esfnter y se va rotando el dedo examinador por las paredes del recto, se gira 180 grados a la derecha y 180 grados a la izquierda ya que el recto es una circunferencia de 360 grados. Cualquier lesin que se encuentre en el examen se describe con relacin a las manecillas del reloj. Las heces suelen parecerse a los tumores pero son depresibles. Se introduce el dedo al mximo para luego retirarse de manera flexionada explorando las cuatro paredes, una lesin rectal es ms fcil de percibir cuando se retira la introduccin. PALPACION DEL RECTO En el hombre: pared anterior: prstata, vesculas seminales y fondo de saco rectovesical. Luego se contina con las paredes lateral derecha, izquierda y posterior, debe palparse la regin vesicorectal, evaluar el tamao y consistencia de la prstata, la cual es una glndula con dos lbulos un surco medio que normalmente tiene una consistencia fibroelastica, se superficie lisa. En la mujer: se palpa cuello uterino y fondo de saco de Douglas, (saco rectovaginal) o rectouterino, lugar en el que se localizan las metstasis de los tumores extrarectales (mamas, intestino estomago, tero).

TACTO VAGINAL La mujer se coloca en posicin ginecolgica, y observa los genitales externos su configuracin si es adecuada para edad y sexo, se observa la distribucin del vello pubico que en la mujer es triangular, luego se introduce dedo explorador por el introito vaginal percibiendo la temperatura intravaginal, se localizan los rganos de la pelvis femenina y se retira el dedo y se observa de que tipo de secrecin salio teido y el olor de esa secrecin. Esta maniobra debe causar tensin en la mujer pero no debe doler en condiciones normales. SISTEMA NERVIOSO Debido a las caracterstica de este sistema, los mtodos de examen semiolgico difieren con los dems sistemas, la exploracin depende mucho de la la inspeccin y de las respuestas a los estmulos especficos realizados por el examinador. Conociendo la complejidad del examen neurolgico, haremos una divisin prctica para su mejor comprensin. a. b. c. d. e. f. Inspeccin de la facies, la actitud y la marcha. Evaluacin de los pares craneanos. Examen de la motilidad Examen de la sensibilidad. Evaluacin de la praxia, palabras (habla) y lenguaje. Sndromes neurolgicos

FACIES A travs de la cara, no solo se exteriorizan los sentidos, sino que permiten la comunicacin con el medio que nos rodea adems de ser el rgano de la expresin de los sentimientos y definicin de la personalidad, ninguna cara es igual a otra. Su inters semiolgico reside en que permite sospechar o afirmar un diagnostico a primera vista como si fuera un sello de la enfermedad a la cual no ofrece dudas. Entre las ms caractersticas estn: a. Facie asimtrica: es la que vemos en la parlisis del nervio facial de tipo central o perifrico. Donde se presenta asimetra facial con aplanamiento de las arrugas frontales y descenso de la ceja homo lateral, borramiento del surco naso geniano de ese lado con desviacionde la comisura labial hacia el lado sano. b. Facie del paciente parkinsoniano: es una facie inexpresiva, con mirada fija y poco parpadeo, la piel se ve lustrosa y la boca entreabierta, pudindose observar la salida de saliva. El habla es dbil y farfullante. Tambin llamada cara del jugador de pocker c. Facie seudobulbar: es tambin una facie inexpresiva con crisis de llanto y risa bruscas e inmotivadas, a menudo la boca esta abierta dejando escapar saliva. d. Facie miastenica: aqu el paciente presenta una ptosis palpebral bilateral que se acenta con el pasar del da, tiende a inclinar la cabeza hacia atrs para poder ver mejor, los ojos se muestran inmviles con expresin somnolienta, a veces la ptosis no es bilateral. e. Facie enceflica: es la facie de aspecto sonnoliento y estuporoso, cuando abre los ojos adquieren una expresin de sorpresa.

f. Facie del ictus: aqu el paciente esta con la cabeza desviada hacia un lado, y la mejilla del lado paralizado trasmite los movimientos respiratorios (fumador de pipa). g. Facie de Claude Bernard-Horner: es la disminucin de la hendidura palpebral, con exoftalmia y miosis. Esta causado por el compromiso del simptico cervical produciendo la disminucin de la hendidura palpebral homo lateral con congestin conjuntival y miosis. h. Facie depresiva: la mirada es vaga prdida con tendencia al llanto fcil. i. Facie lupica: se caracteriza por una erupcin eritemato-papulo escamosa que abarca los pmulos y la nariz en forma de alas de mariposa. j. Facie cushingoidea: la cara es redondeada o de luna llena con rubicundez de los pmulos. k. Facie hipotiroideo: es un facie redondeado tumefacto y opaco, con palpados hinchado y achicado por el edema. l. Facie de la hemorragia cerebral: en esta el paciente suele estar en coma, asociado a una hemipleja, la mejilla del lado paralizado se abulta antes de cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces con desviacin conjugada de la cabeza y la mirada. m. Facie tetanica: llamada mascara tetanica, se caracteriza porque el enfermo arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ngulo externo del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresin dolorida, lo que contrasta con el sector facial inferior que presenta la risa sardnica, una especie de risa permanente debido a que la comisuras labiales son atradas hacia arriba y afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los dientes. ACTITUD Y DECUBITO (POSTURA) La actitud es una expresin corporal que puede observarse en algunas enfermedades nerviosas, puede ser tanto en posicin decbito como en posicin ortotastica., la actitud esta dada por la relacin que mantienen las distintos segmentos del cuerpo entre si. a. Actitud en gatillo de fusil: se observa en enfermo en posicin de cubito lateral o posicin fetal. b. Actitud en opistotono: aqu vemos la extensin forzada de la cabeza y el tronco formando un arco de concavidad posterior por la contractura de los msculos extensores de la columna vertebral. Cuando esta poscion es inversa se llama emprostotonos. Si la contractura es lateral se llama pleurostotonos, pero cuando la rigidez es anterior como posterior se llama ortotonos. c. Actitud ictal: aqu el paciente esta inmvil con desviacin conjugada de la cabeza y los ojos, acompaada de la facie de fumador de pipa. d. Actitud parkinsoniana: en esta el paciente tiene la mirada fija, con la cabeza y tronco flexionado y muy a menudo con muchos temblores gruesos. e. Actitud ataxica: vemos al paciente sostenido con las piernas abiertas y un cuerpo oscilante. f. Actitud miopatica: el paciente presenta la pierna separada pero con lordosis lumbar muy acentuada y con un abdomen prominente. g. Actitud coreica: el paciente se mueve involuntariamente de forma continua y desordenada sin repetir los movimientos.

LA MARCHA. Con la marcha nos referimos al acto o forma de caminar. Es un proceso complejo que se aprende y se torna automtico y personal, en ella participan el sistema nervioso central y el sistema nervioso perifrico, el sistema msculo esqueltico as como tambin las estructuras seas articulares. Aqu observamos la marcha espontnea del paciente y tambin la ordenada por el examinador, se debe realizar con los miembros inferiores descubiertos y descalzos. Antes de inicar el examen se le pregunta al paciente acerca de la marcha, nmeros de pasos, calidad etc., se le pregunta tambin de los cambios en la marcha y desde cuando se presenta este, tambin los antecedentes de cadas y caracterstica de esta, as como tambin en las condiciones que sucedieron. En la marcha del paciente observamos: a. Como se incorpora si esta acostado. b. Si puede mantenerse de pie con los ojos cerrados o abiertos c. Si puede marchar con los ojos abiertos. d. Si tiene una marcha en tandem: camina colocando un pie inmediatamente delante del otro. e. Si puede caminar con los ojos cerrados. f. Si marcha en la puntas de los pies o con los talones. g. Puede cambiar de direccin dndose vuelta a un lado o al otro. Si tiene marcha espastica (es la marcha helicoidal o en guadaa): el paciente se moviliza con el miembro superior flexionado y la pierna extendida, apoyando el pie con el borde externo y la punta de este, es una marcha lenta y el miembro paretico describe semicrculo en cada paso. La marcha paretica: o marcha de STEPPAGE, se caracteriza por un levantamiento exagerado de la pierna en cada paso, mientras el pie cuelga, apoyndose en la punta, hay una flexin exagerada de la cadera y la rodilla, con cada brusca del antepi sobre el piso como consecuencia de la paresia en flexin del pie y los dedos. En estos pacientes hay compromiso de la 5ta. Raz lumbar o el ciatico poplteo externo. La marcha ataxica o marcha del ebrio, la cual es una marcha vacilante con base de sustentacin amplia por la inestabilidad del cuerpo. La marcha del pato: es caracterstica de los padecimientos miopaticos, con aumento de la base de sustentacin, camina inclinando el cuerpo hacia derecha e izquierda con acentuacin de la lordosis lumbar. La marcha tabetica: se produce debido al compromiso de la sensibilidad propioceptiva, y se caracteriza por una proyeccin exagerada de los miembros inferiores. Estos pacientes cuando cierran los ojos son muy inestables con mucha posibilidad de caerse, (tienen Romberg positivo). La marcha en estrella: son caracterstica del sndrome vestibular unilateral, el paciente tiende a desviarse hacia un mismo lado, de manera que si caminan con los ojos cerrados hacia delante y hacia atrs varias veces, el enfermo dibuja una estrella.

La marcha del hemipljico: el paciente camina con extensin de la pierna sobre el muslo, hay circunduccion de la pierna con tendencia a apoyar el antepi manteniendo el miembro superior flexionado y aducido. Es la llamada marcha del segador. Marcha del Parkinsoniano: es una marcha que se inicia con dificultad, hay aumento discreto de la base de sustentacin, el paso es corto, con ligera elevacin de los pies debido a la dificultad para despegarlo del suelo, la marcha es lenta, hay perdida o reduccin de los movimientos sin cinticos de balanceo de los miembros superiores y tendencia a la actitud de flexin. Marcha ataxica cerebelosa: es la marcha con aumento de la base de sustentacin, con asinergia en los miembros inferiores y el tronco, hay una torpeza notable y dificultad para modificar su ritmo y direccin. La marcha apraxica: es una marcha con dificultad y retraso en su iniciacin, tiene dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad sobre los giros y dificultad para la reproduccin de movimientos, se asocia con frecuencia a hidrocefalia normotensiva. La marcha histrica: es una marcha con alteraciones tanto en su inicio como en el curso de esta, son impredecible y sorprenden por lo estereotipia y rareza ce esta. PARES CRANEALES La evaluacin de los 12 pares craneales debe realizarse en forma ordenada, y debemos recordar que las lesiones de los mismos, son del mismo lado donde se encuentran sus manifestaciones, ya que no se entrecruzan. I PAR- NERVIO OLFATORIO Las neuronas que forman este nervio estn ubicadas en los cornetes superiores, el piso de la cavidad nasal y en el septum nasal superior. Su exploracin se realiza en cada fosa nasal por separado, para lo cual se le solicita al paciente que con sus dedos obstruya la fosa nasal contra lateral, mientras se expone al olor de una sustancia que debe identificar. Esto podra ser caf, chocolate etc...Hablamos de anosmia (cuando hay ausencia de olfato), Hiposmia, (cuando hay disminucin del olfato), Parosmia (cuando hay una identificacin olfatoria errada), y Cacosmia (cuando hay falsa percepcin de malos olores). Con alguna frecuencia los pacientes manifiestan alteraciones del gusto unidas a las alteraciones del olfato exclusivamente. Las causas mas frecuente del compromiso del nervio olfatorio son: los traumatismos, craneales, tumores primarios o secundarios (meningiomas, metstasis, adenomas de hipfisis), secuelas quirrgicas, adenoma de la fosa nasal, envejecimiento, enfermedad del Parkinson, usos de medicamentos (esteroides, cocana, anfetamina, quimioterapia) o de etiologa psicgena. Algunos tipos de epilepsias pueden producir alteraciones olfatorias paroxsticas, son las llamadas crisis uncinadas, las cuales son verdaderas alucinaciones olfatorias debido a la irritacin del hipocampo. En muchas de las alteraciones olfatorias, no se llega a determinar la causa. II PAR- NERVIO OPTICO

Esta formado por las neuronas ganglionares multipolares de la retina la cuales convergen en la papila para formar el nervio ptico. Estas fibras salen del globo ocular y penetran al crneo a travs de los agujeros pticos. Su exploracin comprende el examen de la agudeza visual, el fondo de ojo, y la visin de los colores. El examen de la agudeza visual: se realiza mediante un opto tipo constituido por letras de imprenta en tamao decreciente, los mas usados son los de Snellen para la visin a distancia y las de Jaeger para la visin cercana. Debe examinarse cada ojo por separado, si el paciente es capaz de leer toda la escala se dice que tiene una visin normal. En el consultorio del medico se le practica una campimetria donde se exploran las caractersticas perimetrales del campo visual, la presencia de zonas ciegas (escotomas), como tambin, el tamao de la mancha ciega fisiolgica. La ceguera de la mitad de un campo visual se denomina hemianopsia (nasal o temporal). La hemianopsia es homnima si son ambas mitades derechas o izquierdas las afectadas. Heternima: cuando se trata de la mitad derecha de un lado y la izquierda del otro ojo o viceversa. Tambin la hemianopsia puede ser horizontal afectando la mitad superior o inferior del campo visual. Cuando el defecto es de un cuarto de un campo visual se le llama anopsia en cuadrante o cuadrantanopsias. La visin de los colores se realiza empleando las laminas de Ishihara, que son nmeros formados por pequeos crculos de distintos colores, consiste en pedirle al paciente que lea un numero compuesto por puntos de distintos colores, distribuidos sobre un fondo de diferente color, si el paciente tiene alteraciones de la visin (discromatopsia), o alteraciones de la visin de los colores, leen un numero, mientras que los sujetos con visin normal leen otro. Tambin esto se puede realizar con papeles con colores y tonos diferentes. Los trastornos de la percepcin de los colores puede ser congnito (daltonismo). O adquiridos debidos a lesiones de la parte posterior de la va visual (regin occipital infero medial), con compromiso particular para la visin del color rojo, cuando se percibe un dao para el color azul es probable que estn afectando los fotorreceptores de la retina. El daltonismo afecta el 8% de los hombres y el 0.4% de las mujeres. Cuando se visualizan los objetos sin color (lesin occipital) se le llama metacromatopsia. El fondo de ojo: se realiza con un oftalmoscopio, el cual tomara con su mano derecha y con su ojo derecho examinara el fondo ojo derecho del paciente y viceversa. Para mejor examen, se dilatara la pupila descartando primero un glaucoma. Se observara primero la papila o disco ptico, que es una estructura circular y plana amarilla-rojiza con borde bien definidos a partir de la cual emergen y divergen las arterias y venas retinianas. En el centro de la papila se observa la excavacin fisiolgica. El edema de la papila se observa de manera caracterstica como una elevacin tumefacta de la papila, con borramiento de su contorno, ausencia de pulso venoso y arterias delgadas. Hay una desproporcin importante entre las arterias y las venas, las primeras son muy finas mientras que las venas son muy dilatadas.

En los estadios avanzados puede observarse hemorragia en llama. Deben observarse la relacin entre arteria y venas (dimetros, reflejos, relacin arterovenosa, cruces arterio-venosos) y la presencia de hemorragias y exudados. Cuando existe atrofia de papila esta se observa descolorada, plida de manera global o sectorial con afinamiento vasculares La atrofia puede ser simple o primaria; cuando no hay cambios previos en la papila, sus bordes son ntidos y de color nacarado (se observa en las enfermedades desmielinizantes, cuando hay compromiso del quiasma ptico). En la atrofia secundaria generalmente hay edema de papila previa, (neuritis ptica, hipertensin endocraneana), los bordes son borrosos, con color blanco sucio y hay vedamiento vascular La neuritis ptica: es mas frecuente en las mujeres (77% entre los 20 y 40 anos, se caracteriza por disminucin rpida y progresiva de la agudeza visual, dolor que empeora con los movimientos oculares, escotoma central, con alteracin de la visin de los colores, mas pronunciada para el rojo, asociada con un defecto pupilar aferente y edema de papilas suele ser el comienzo de una enfermedad desmielinizante (esclerosis mltiple). La neuritis ptica retrobulbar: tiene o presenta un cuadro clnico parecido al anterior, pero no se observa inicialmente alteraciones en el fondo de ojo. A travs del examen del fondo de ojo se pueden diagnosticar enfermedades crnicas como la hipertensin arterial, diabetes mellitus descompensada, tumores endocraneanos, etc.. LOS NERVIOS QUE INERVAN EL OJO III PAR- NERVIO MOTOR OCULAR COMUN (oculomotor). IV PAR- NERVIO PATETICO (nervio troclear). VI PAR- MOTOR OCULAR EXTERNO (Abducen). Estos tres nervios se evalan en conjunto debido a que su funciones se complementan. Se estudian en conjunto porque son los que inervan la musculatura extrnseca del ojo y se exploran mediante el interrogatorio, la inspeccin y algunas maniobras especficas. Funciones de los msculos extraoculares: El recto interno lleva al globo ocular hacia adentro, (aduccion). El recto externo lo lleva hacia fuera (abduccin). El recto superior conduce el globo ocular hacia arriba. El recto inferior dirige el globo ocular hacia abajo. El oblicuo mayor produce descenso y rotacin interna del globo ocular. El oblicuo menor: produce elevacin y rotacin externa del globo ocular. El examen de la motilidad extrnseca del ojo se complementa dicindole al paciente que dirija su mirada hacia arriba, hacia abajo, a la derecha y a la izquierda, esto se hace siguiendo un objeto sostenido por el examinador mientras mantiene quieta la cabeza. Si recordamos la innervacin de los msculos del ojo podremos identificar las alteraciones de la motilidad ocular, recordemos que el tercer par inerva, el elevador del parpado superior, el recto superior, el recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor, tambin inerva el esfnter de la pupila y el msculo de la acomodacin. El cuarto par inerva solamente el oblicuo mayor. El sexto par inerva el recto externo.

Cuando hay parlisis del tercer par, esta puede ser completa o incompleta. En la completa el globo ocular se dirige hacia abajo y hacia fuera, impide realizar movimientos hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro, y por la desnervacion parasimptico se produce una dilatacin pupilar (Midriasis), falta del reflejo a la luz y de acomodacin, y se produce lo que se llama Ptosis parpebral que es la cada del parpado del lado afectado. El paciente puede presentar estrabismo y diplopa, con posturas anormales de la cabeza para compensarla. Las parlisis del cuarto par, son poco frecuentes y generalmente traumticas, aunque pueden ser tambin congnitas, el ojo se va hacia arriba y hacia adentro, y con imposibilidad de dirigirlo hacia abajo y hacia fuera y esto condiciona la cabeza hacia el lado opuesto del msculo paralizado. Cuando hay parlisis del sexto par el ojo se va hacia adentro, y resulta imposible llevarlo hacia fuera. El paciente se queja de visin doble cuando intenta mirar hacia el lado del msculo paralizado. Puede ser producido por tumores y lesiones vasculares. Las parlisis oculares se le llaman oftalmoplejia, y pueden ser: externas cuando solo estn afectados los msculos extraoculares. Internas: cuando solo afecta la pupila. Completa cuando existen ambas alteraciones. El estrabismo es la desviacin de uno o ambos ojos estando la cabeza derecha, se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes opticos, y puede ser divergente o convergente lo que ocasiona que las imgenes no se proyecten en puntos simtricos de la retina. Se le llama nistagmo: al movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rtmico y repetitivo de los ojos. Puede ser fisiolgico, debido al medio ambiente o a los cambios posturales, pero tambin patolgico debido a lesiones del sistema nervioso central, de la Visin o del sistema vestibular perifrico. El nistagmo congnito: es bilateral, horizontal y pendular. El nistagmo vestibular: es en resorte, tanto debido a lesiones perifricas como centrales. El nistagmo cerebeloso: es bidireccional y se incrementa cuando se dirige la mirada hacia el lado del hemisferio cerebeloso daado. REFLEJOS El reflejo foto motor se evala colocndose el examinador delante del paciente aunque un poco lateralizado para evitar el reflejo de la acomodacin, se evalan las pupilas por separado con una linterna se estimula con la luz y luego se observa la miosis. Esto se realiza con el otro ojo tapado. El reflejo de la acomodacin y la convergencia: se le pide al paciente que mire hacia un punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el ndice del examinador colocado a 30 cms, se observara entonces la miosis y convergencia de los globos oculares. Hippus patolgico: contraccin y dilatacin rtmica y exagerada de la pupila. Bradicoria: es la contraccin lenta de la pupila. Signo de Argyll-Robertson: es la ausencia del reflejo foto motor y presencia de los reflejos de la acomodacin y convergencia.

La presencia del reflejo foto motor y la ausencia del reflejo de la acomodacin y convergencia es el signo de Argyll-Robertson invertido. V PAR- NERVIO TRIGEMINO. Es un par craneal con funciones motoras sensitivas y neurovegetativas. Desde el punto de vista motor, inerva los msculos de la masticacin: Los temporales, maseteros, pterigideos externo e interno, msculo del martillo, vientre anterior del di gstrico, periestafilino y el homo hioideo. Desde el punto de vista sensitivo se divide en tres ramas: una primera rama oftlmica, una segunda o maxilar y la tercera rama mandibular. La rama sensorial se examina siguiendo las maniobras de exploracin de la sensibilidad superficial. Las alteraciones comprenden la parlisis de los msculos masticadores, trastornos auditivos (por parlisis del msculo del martillo). Y los trastornos sensoriales: anestesia, neuralgia, y modificaciones en la secrecin nasal y lagrimal. Las fibras sensitivas inervan los dientes, la encas, los dos tercio anteriores de la lengua, el paladar blando, la mucosa bucal y nasal, la cornea y el meato auditivo externo. El trigmino, tambin suministra fibras simpticas y parasimpaticas secretoras a nivel del ganglio esfeno platino y el nervio petroso (rama del facial), llegando a la mucosa nasal, el paladar de la amgdala, vula y gandula lagrimal del ganglio otico que suministra fibras secretoras a la glndulas parotidas y del ganglio submaxilar que lleva fibras secretoras la glndula sub- lingual y sub-maxilar. La exploracin Sensitiva. Se investiga el tacto mediante un pincel del martillo neurolgico o simplemente rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe hacer de manera simtrica a ambos lados y en sentidos descendente, desde el vertex hacia el mentn. Esto es igual para la sensibilidad dolorosa. La sensibilidad trmica: se realiza con dos tubos de ensayo conteniendo agua fra y caliente los cuales se apoyan en la cara de manera alternada. La exploracin motora. Se evalan los msculos de la masticacin pidindole al paciente que cierre la mandbula al mismo tiempo que se palpan los msculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral. Para evaluar los pterigoideo se le pide al paciente que haga movimientos de lateralizacin de la mandbula. El reflejo corneano, o corneo-palpebral: tiene como va aferente el trigmino y como eferente el facial. Se produce al tocar levemente la cornea con un isopo de algodn. El resultado normal que se espera es un parpadeo rpido bilateral. El reflejo Glabelar o nasopalpebral: se explora percutiendo a nivel frontal sobre la lnea media, y se observar oclusin palpebral bilateral. El reflejo maseterino.: se le pide al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca su dedo ndice en el mentn y percute con el martillo, y se observara un movimiento mentoniano de ascenso rpido. El reflejo superciliar: se obtiene percutiendo la arcada superciliar, produciendo una oclusin palpebral homo lateral.

La neuralgia del trigmino: En la mayora de los casos es idiopatica, primaria o esencial y se caracteriza por un dolor lancinante paroxstico, que se presenta en el territorio de una o mas de sus ramas sensitivas, casi siempre desencadenado por los movimientos de la masticacin, al hablar, o con el rose de la piel de la cara, la segunda rama, o maxilar es la afectada con mayor frecuencia. Cuando la neuralgia es secundaria puede ser producto de tumores del ganglio de Passer de la base del crneo, lesiones del tronco, compromiso neurovascular o placas de desmielinizacion. Es este caso el dolor es continuo agregndose alteraciones objetivas de la sensibilidad y trastornos motores de los reflejos. VII PAR- NERVIO FACIAL Es un nervio mixto formado por fibras motoras que inerva n el orbicular de los palpados, el superciliar, el frontal y todos los dems msculos de la cara y cutneo del cuello, as como los huesecillos del odo (con excepcin del msculo del martillo). Las fibras sensoriales inervan el pabelln de la oreja, el conducto auditivo externo y la membrana del tmpano, tambin recogen las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, y tambin las glndulas salivales y lagrimales. Con la inspeccin se explora la simetra de la cara, que esta dada por la similitud de los surcos frontales, la simetra de las hendiduras palpebrales, la igualdad de los surcos naso geniano y el nivel de las comisuras labiales. Se le pide al paciente arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, mostrar los dientes, desviar las comisuras labiales, soplar y silbar. Para observar el relieve del msculo cutneo del cuello, se le impide al paciente que baje la cabeza haciendo resistencia con la mano colocada bajo el mentn. Las lesiones motoras son: parlisis facial periferia, y parlisis central. En la parlisis central (facial inferior), debido a una lesin del haz corticobulbar, se observa parlisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior, el paciente presenta borramiento del surco nasogeniano del lado afectado, desviacin de la comisura labial hacia el lado sano, asimetra del orificio bucal al mostrar los dientes, e imposibilidad de silbar o soplar. A pesar de que la fuerza de los msculos de la mitad facial superior esta conservada debido a su doble innervacin, es frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano (signo de Ravilliod). Los movimientos mmicos emocionales (risa, llanto) suelen estar preservados salvo que estn comprometidos los centros subcorticales extrapiramidales y/o talamicos. Las parlisis centrales suelen observarse como consecuencia de lesiones vasculares (isquemicas, hemorrgicas), tumores primarios o secundarios, infecciones (abscesos), o cualquier proceso que afecte las vas corticobulbares. En estos casos suele acompaarse por la parlisis braquiocrural correspondiente. La parlisis facial perifrica: es por lesin del ncleo o de cualquier parte de su trayecto perifrico. Cuando la lesin esta por debajo del agujero estilo mastoideo se produce una parlisis del mismo lado de la lesin. Las lesiones en el conducto o por

encima de su unin con la cuerda del tmpano producen una parlisis de los msculos faciales homo lateral y alteraciones del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Cuando la lesin es por encima del ganglio geniculado provoca parlisis de los msculos de esa hemicara, con alteraciones gustativas, hipoacusia y falta de lagrimeo de ese lado. La parlisis facial perifrica es siempre homo lateral con respecto a la lesin y compromete los msculos tanto del sector facial superior como el inferior con igual intensidad. El paciente presenta aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja, imposibilidad de ocluir el parpado, con epifora o lagrimeo, debido a que las lgrimas no pueden entrar en el conducto lagrimal. Cuando se le pide que cierre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la esclertica (signo de Bell). Si se le pide que dirija la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado excursiona mas que el ojo contra lateral, hay borramiento del surco nasogeniano con desviacin de la comisura labial hacia el lado opuesto. Cuando se le pide que mire hacia arriba, el ojo afectado excursiona mas que el sano (signo de Negro). La parlisis facial perifrica puede ser tambin de origen metablico como (diabetes, gota), observarse en la lepra, en el sndrome de Guillan Barre, (que en este caso puede ser bilateral o diplejia facial). Tambin las meningitis, la TB, lues, leucemias, linfomas, tumores del ngulo pontocerebeloso, herpes Zoster, intervenciones del conducto auditivo o la parotida y la parlisis de Bell o afrigore , que es la mas comn, precedida habitualmente por un proceso infeccioso viral de las vas respiratorias superiores. El espasmo hemifacial: se caracteriza por contracciones rpidas y limitadas a un determinado msculo o grupos musculares como el orbicular de los palpados o de la comisura labial, puede producirse de forma espontnea o luego de estmulos sensitivos. Tambin puede ser de origen desconocido. VIII PAR- NERVIO AUDITIVO. Posee dos ramas: una coclear relacionada con la audicin y otra vestibular relacionada con el equilibrio y la orientacin en el espacio tridimensional. Rama coclear: Los conductos sonoros son conducidos a travs del conducto auditivo externo y la membrana timpnica hacia el laberinto, que posee una porcin sea y otra membranosa, en cuyo interior circula la endolinfa. En el conducto coclear se encuentra el rgano del corti, tambin en la coclea se encuentra el ganglio espiral que es la primera neurona de la va auditiva. Rama vestibular: Esta formado por las prolongaciones axonales del ganglio de Scarpa, situado en el conducto auditivo interno. El aparato vestibular esta formado por tres conductos semicirculares (horizontal anterior y posterior), el utrculo y el saculo. Los pacientes con alteraciones de la rama coclear se quejaran de disminucin de la audicin o (hipoacusia), como tambin ausencia de ella o anacusia o sordera. Hablamos de hipoacusia de conduccin a la producida por el compromiso del odo externo y /o odo medio.

La hipoacusia de percepcin se debe a las alteraciones del odo interno o del nervio coclear. Mediante la prueba de Weber, Rine y Schwabach, podemos investigar la hipocusia de conduccin o percepcin. Para esto, se le coloca el diapasn vibrando en la frente, en su parte superior, y se le pregunta al paciente si la vibracin se desva hacia uno u otro lado, cuando el paciente refiere la desviacin hacia algn lado, se habla de Weber lateralizado. En la hipoacusia por conduccin las alteraciones del conducto auditivo externo, timpnicas o sea la conduccin sea es mas efectiva que la area, por lo que suele estar lateralizado hacia el lado del odo afectado, mientras que en la hipoacusia pro percepcin ocurre lo contrario Sin embargo esta prueba es de poco valor porque la mayora de los pacientes con prdida unilateral de la audicin sea por conduccin o percepcin sienten la vibracin en la lnea media. La prueba de Schswabach es ms sencilla, se coloca el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides midiendo los segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido. Si la percepcin dura ms de 20 segundos, se dice que la prueba esta alargada, y si dura menos de 16 segundos esta acortada. En la hipoacusia de conduccin, la prueba de Schwabach estar alargada del lado afectado. Si es de percepcin estar acortada.

LA AUDIOMETRIA. Mediante a la audiometra podemos evaluar todas las intensidades y frecuencias de sonidos que puedan ser percibidos. En la hipoacusia de conduccin suele objetivarse la perdida de la audicin para los tonos bajos entre 128 y 1.024 vibraciones. En la de percepcin hay prdida auditivas especialmente para los tonos altos ms all de la frecuencia de 1.024 vibraciones. Exploracin de la rama vestibular: Aqu buscamos la presencia de vrtigos y mareos. El vrtigo es una sensacin de giro o alucinacin de movimiento. Cuando el paciente siente que los objetos giran a su alrededor, se denomina vrtigo objetivo. Cuando el paciente percibe su movimiento respecto al del medio, el vrtigo es subjetivo. El mareo es un trmino indefinido y poco preciso, muchos lo describen como un desvalance tanto postural como en la marcha, en ocasiones se acompaa de oscilaciones de los objetos vistos. Los reflejos vestbulo-ocular y vestbulo-espinal son los encargados de mantener la postura del cuerpo, con respecto al medio circundante. El primero se relaciona con la estabilizacin de los ojos en relacin con el espacio. El segundo interviene con la posicin de la cabeza con respecto al medio. Las alteraciones vestibulares se pueden evidenciar solicitndole al paciente que permanezca de pie en posicin firme con los ojos cerrados. Cuando existe una perturbacin vestibular el paciente tiende a inclinarse hacia un lado (latero pulsin) o puede caer. A este signo tambin se le llama Romberg laberntico, y se diferencia del

observado en las alteraciones cordonales posteriores porque en este ltimo caso la oscilacin se produce en todos los sentidos. Al explorar la marcha, los enfermos con patologa vestibular suelen presentar marcha en zigzag comnmente lateralizada hacia el lado hipovalente. Alteraciones de la rama vestibular. Hay dos sndromes importantes: a. El sndrome vestibular perifrico, el cual puede sr causado por traumatismos, laberintitis, sndrome de Meniere, otitis media, crnica y colesteatomas. b. Sndrome vestibular central, que puede ser desencadenado por trastornos vasculares de tipo isquemico transitorio, por disfuncin vertebro basilar, por infarto o hemorragias cerebelosas, que pueden preceder o acompaar a los ataques migraosos y aparecer en la esclerosis mltiple y en los tumores del tronco. IX PAR- NERVIO GLOSOFARINGEO Es un nervio mixto, esta formado por fibras sensoriales y motoras. Las fibras sensitivas se distribuyen por la faringe, el odo medio y las papilas gustativas del tercio posterior de la lengua. Las fibras motoras se distribuyen por la faringe, el msculo estilo farngeo y los pilares del velo del paladar. Este par craneal nos permite percibir los distintos tipos de sabores. Los dulces y los amargos, salado, acido, sus alteraciones son: la agusia (falta de gusto), hipogusia (disminucin) y paragusia (falso gusto). La funcin motora se explora pidindole al paciente que repita la letra AAAA, y se observa la contraccin de los msculos faringeos. El reflejo faringeo: Se explora estimulando con un baja lengua la parad posterior de la faringe, observando su contraccin y si hay nauseas. El reflejo velopalatino: se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un baja lengua, observndose una elevacin del mismo, sin desviacin de la vula. La neuralgia del glosofarngeo se caracteriza por dolor lancinante y paroxstico a nivel del rea amigdalina, con irradiacin hacia la cara lateral del cuello y al odo. Generalmente el dolor es desencadenado por la deglucin. Muchas veces es idiopatica, aunque deben descartarse lesiones en la base del crneo. X PAR NEUMOGASTRICO Es un nervio mixto, formado por fibras sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas inerva la faringe, vsceras torxicos y digestivas. Tambin dan sensibilidad exteroceptiva de parte del pabelln auricular y el conducto auditivo externo. Recibe las impresiones gustativas percibidas a nivel de base de la lengua por detrs de la V lingual y de la epiglotis. Las fibras motoras se exploran mediante al examen del velo del paladar y de la laringe, Exploracin: Se le pide al paciente abrir la boca y que pronuncie el sonido a mientras se mantiene deprimida la lengua, en condiciones normales, el velo del paladar se eleva simtricamente. En presencia de parlisis del nervio se observa elevacin unilateral del velo, con desviacin del rafe medio y la vula hacia el lado sano.

Evaluamos la calidad y la articulacin de la voz. En las lesiones del vago que ocasionan parlisis del velo del paladar, la voz se torna nasal, lo cual es ms evidente cuando las lesiones son bilaterales. La parlisis de las cuerdas vocales, da lugar a una voz bitonal (disfona). Las lesiones sensitivas son difciles de evaluar debido a superposicin del territorio con otros pares craneales. Para explorar la funcin larngea, debe hacerse una laringoscopia, en una paralisis unilateral, se observa perdida de la presin y separacin de la cuerda vocal homo lateral. En la paralisis bilateral las cuerdas vocales se hallan en posicin cadavrica, entre la abduccin y la aduccion, y clnicamente se produce afona y disnea con tiraje. Debe investigarse causa o patologa cervical y toraxica. XI PAR NERVIO ESPINAL. Es un nervio motor que inerva los msculos esternocleidomastoideos y trapecios. Se divide en dos ramas: una interna o craneal y otra externa o espinal. Exploracin Se le pide al paciente que rote la cabeza a un lado, (a la izquierda), y se le hace contra resistencia con las mano del examinador, esto producir contraccin del esternocleidomastoideo derecho al cual se evala palpndolo. Para examinar ambos msculo se le pide al paciente que incline la frente y se le hace resistencia contra la frente. El msculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escapula y favorece la elevacin del hombro. Alteraciones: La parlisis del esternocleidomastoideo evidencia hipofuncin de la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto. El trapecio paralizado produce descenso del hombro con rotacin del omoplato hacia fuera y hacia abajo. Este par craneal puede ser afectado, por lesiones del ncleo ambiguo del bulbo, como en las enfermedades de la neurona motora y las enfermedades vasculares, as como tambin traumatismo y tumores. XII PAR- NERVIO HIPOGLOSO MAYOR. Produce inervacion motora a la lengua. En ella se divide en varias ramas linguales, que van a inervar los msculos intrnsecos de la lengua y los msculos genio gloso, estilo gloso, hiogloso y geniohiodeo. EXPLORACION Se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia fuera, y la mueva en todas direcciones, para determinar su fuerza, cuando hay una lesin unilateral al protruirla voluntariamente se observa desviacin de la lengua hacia el lado afectado por accin del genio gloso sano. La paralisis bilateral produce una marcada disartria asociada con trastornos en la masticacin y la deglucin. Son raros los compromisos aislado de este nervio, generalmente van asociado con otros pares como el IX y el X. La paralisis de este nervio origina hipotrofia o atrofia de la mitad correspondiente, movimientos fibrilares y desviacin de la lengua hacia el lado enfermo al sacarla.

EXAMEN DE LA MOTILIDAD El examen de la motilidad comprende la exploracin del trofismo, del tono muscular y de la motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) o la involuntaria (reflejos y actividad automtica asociada.) Para evaluarla se le pide al paciente que efectu movimientos especficos para cada grupo muscular. Las alteraciones de la motilidad activa comprenden: la paresia y la paralisis. La paresia es un grado menor de la paralisis, y se determina por la disminucin de la fuerza muscular. La paralisis o plejias: es la abolicin del movimiento correspondiente. Hemiplejia: es la paralisis de la mitad del cuerpo. Monopleja: es la parlisis de un miembro. Monoparesia cuando hay reduccin de la movilidad. Paraplejia: es la paralisis de ambos miembros inferiores. En los casos en que estn afectados solo ambos miembros superiores, se habla de paraplejia braquial o diplejia braquial. Diplejia: es la paralisis de las mitades simtricas. Cuadriplejia: es la paralisis de los cuatro miembros del cuerpo. Cuadriparesia: se aplica a la reduccin de la motilidad activa, no a la prdida de esta, en los miembros superiores e inferiores. La motilidad pasiva consiste en la movilizacin efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. La motilidad activa voluntaria: comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los movimientos que se le solicitan. Fuerza muscular Evala la fuerza de contraccin muscular al realizar un movimiento voluntario activo. Se puede evaluar pidindole al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo, y luego el explorador se opone a el tratando de extender el brazo (es un ejemplo). La motilidad activa involuntaria. (Reflejos). Son las respuestas involuntarias a estmulos sensitivos de diferente calidad. Su produccin se basa en el arco reflejo que requiere un receptor ubicado en la periferia o en el interior del organismo sobre el que acta el estimulo, una neurona aferente o sensitiva que conduce el impulso desde aquel hasta la neurona eferente o motora, y esta ultima, que vehiculiza la respuesta al efector, sea un msculo o una glndula. Reflejos osteotendinosos El estimulo aplicado mediante la percusin sobre el tendn o del relieve seo correspondiente, debe ser brusco, breve y preciso. Se efecta con un martillo de reflejos, percutiendo directamente sobre la piel que cubre la estructura en cuestin. El estimulo debe ser nico y se repetir segn la necesidad luego de varios segundos para evitar el periodo refractario. Reflejo nasopalpebral o glabelar. Se obtiene percutiendo por encima del entrecejo o glabela, produciendo la contraccin de los orbiculares de los palpados. Reflejo superciliar. Se obtiene percutiendo por encima de la mitad de la arcada superciliar con lo que produce contraccin de ambos orbiculares de los palpados Reflejo maseterico.

El paciente con la boca ligeramente abierta, se percute con el dedo ndice izquierdo ubicado sobre el mentn del paciente, as se obtiene la contraccin de los msculos maseteros y temporales con el correspondiente ascenso de la mandbula. Reflejo bicipital. Con el miembro superior a explorar en semiflexion y supinacin, reposando sobre la mano izquierda del explorador, se percute sobre el tendn del bceps. Esto producir la flexin del antebrazo sobre el brazo por la contraccin del bceps y del braquial anterior. Reflejo estilo radial. Para este se coloca el miembro superior en ligera flexin, con el borde cubital de la mano del paciente, reposando sobre la mano izquierda del explorador. Luego se percute sobre la apfisis estiloides del radio, en la que se inserta el tendn del supinador largo. Se producir la flexin del antebrazo sobre el brazo, ligera flexin de los dedos y de la mueca, tambin discreta supinacin. Reflejo tricipital Para este se coloca el brazo horizontalmente de tal forma que descanse sobre la mano izquierda del explorador y el antebrazo penda verticalmente. Se percute el tendn del trceps y se obtiene la extensin del antebrazo sobre el brazo por la contraccin del trceps. Reflejo cubitopronador. Se coloca el antebrazo ligeramente flexionado, en pronacion con la mano descansando sobre el muslo o sobre una superficie firme. Se percute la porcin inferior del cubito por encima de la apfisis estiloides, se producir la pronacion del antebrazo y una ligera aduccion. Reflejo medio pubiano. El paciente sentado con el dorso ligeramente extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abduccin y las piernas pendiendo fuera de la camilla. Se percute el pubis sobre la lnea media, obtenindose as la contraccin de los msculos del abdomen, en particular la porcin inferior del recto anterior, y la aduccion de los muslos. Reflejo rotuliano. Con el paciente sentado al borde de una camilla con las piernas pendiendo verticalmente, se percute sobre el tendn rotuliano. Se obtendr la extensin de la pierna sobre el muslo por contricin del cuadriceps. Reflejo aquiliano. Se coloca el paciente sentado con las piernas pendiendo verticalmente, se toma un pie con la mano izquierda flexionndolo ligeramente y se percute sobre el tendn de Aquiles, esto producir la extensin del pie sobre la pierna por contraccin de los gemelos y el soleo. ALTERACIONES Hiperreflexia osteotendinosa: Es una respuesta exagerada al estimulo, no generalizada, que suele acompaarse de difusin del reflejo. Hiporreflexia es una respuesta de intensidad menor que lo normal, por lo que se requieren maniobras que faciliten su obtencin. Arreflexia: es la ausencia de reflejo. Inversin del reflejo:

Es cuando la respuesta al estimulo es inversa a la normal, por ausencia del reflejo, reemplazado por un reflejo de automatismo medular. En estos casos en lugar de la respuesta esperada ej. (Flexin del antebrazo sobre el brazo en el reflejo bicipital,) lo que se obtiene es una extensin. Clonus: Es una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de manera mas o menos rtmica mientras dura la aplicacin del estimulo. Reflejos superficiales. Se obtienen por estmulos que actan sobre la superficie cutnea o mucosa. Reflejo corneo-palpebral: Se explora rozando suavemente la cornea con un algodn. Se producir la contraccin del orbicular de los palpados con el cierre palpebral. Reflejo conjuntivo palpebral. Es similar al anterior y se obtiene estimulando la conjuntiva. Reflejo palatino o velo palatino. Se le pide al paciente que abra bien la boca, y se roza con un baja lengua, el borde libre del velo del paladar, esto producir una elevacin del velo del palatino por contraccin de los msculo del velo. Reflejo faringeo. Se produce al rozar la pared de la faringe con un baja lengua u otro instrumento, esto producir una contraccin de los msculos constrictores de la faringe asociada a una sensacin de nauseas. Reflejo cutneo abdominal. Con el paciente decbito dorsal, se estimula desde afuera hacia adentro con una punta roma sobre la pared anterior del abdomen y rea del ombligo, esto producir una contraccin de los msculos de la pared abdominal homo lateral con el desplazamiento consiguiente del ombligo hacia el lado estimulado.

Reflejo cremasteriano Con los muslos en discreta abduccin, se le pasa una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. Esto producir la contraccin homo lateral del cremaster con la elevacin del testculo de ese lado. Reflejo cutneo plantar. Se realiza rozando con una punta roma la planta del pie, siguiendo el borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos para concluir detrs del dedo grueso del pie examinado. Esto producir la flexin de dicho dedo y del resto de los dedos del pie. Reflejo anal. Estimulando con una punta roma sobre la piel de la regin anal origina la contraccin visible del esfnter externo del ano.

Reflejo bulbo cavernoso. Se roza suavemente la mucosa del glande, y se obtiene la contraccin del msculo bulbo cavernoso, el cual, puede ser palpable sobre la cara inferior de la uretra detrs del escroto. ALTERACIONES La inversin del reflejo cutneo plantar se denomina SIGNO DE BABINSKY, y se observa sobre todo en las lesiones de la va piramidal, aunque puede hallarse de manera transitoria luego de una crisis epilptica, o en los primeros meses de vida antes de la mielinizacion completa. El reflejo de la seccin y del hociqueo son normales en nios, pero pueden volver a reaparecer en patologas que involucran los lbulos frontales o en los cuadros seudo bulbares. SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA SIGNO DE KERNIG Tiene dos variantes: 1. Con el paciente en posicin decbito dorsal se coloca un brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas tratando de impedir su flexin. El signo consiste en la flexin de las rodillas a pesar de la presin de la mano. 2. Con el paciente en decbito dorsal, con la mano del explorador levantando uno de sus miembros inferiores por el taln. El signo consiste en que a cierta altura, el paciente no puede mantener el miembro extendido, y este se flexiona a nivel de la rodilla. SIGNO DE BRUDZINSKI. Tiene dos variedades: 1. Con el paciente en decbito dorsal, colocamos una mano en la regin de la nuca y la otra sobre el pecho, y el signo consiste en la flexin simultnea de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca. Si al hacerlo se produce dilatacin de las pupilas se obtiene el SIGNO DE FLATAU. 2. El llamado signo de la pierna o contra lateral de Brudzinski, se busca con el paciente en decbito dorsal, flexionando una pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis. El signo consiste en la produccin, en el otro miembro inferior de un movimiento que imita la flexin del primero. SIGNO DE RIGIDEZ DE NUCA Es el tercer componente de los signos de irritacin menngea. Es positivo cuando al pedirle al paciente que pegue el mentn sobre la parte superior del trax, este no puede realizar dicho movimiento, y se levanta en bloque de la cama, con el cuello rgido. Se ve en pacientes que presentan irritacin de sus meninges (meningitis), ya sea por un proceso infeccioso, de tipo viral o bacteriano o por la presencia de sangre en el espacio sub-aracnoideo, debido a un accidente cerebro vascular hemorrgico, tipo hemorragia sub-aracnoidea o intraparenquimatosa con drenaje a los ventrculos.

TROFISMO MUSCULAR. La hipotrofia muscular o amiotrofia, se evala a travs de la inspeccin de las masas musculares, su forma y relieve, as como su distribucin o signos que puedan existir, esto se puede hacer con una cinta mtrica realizando una evaluacin comparativa con un nivel simtrico del otro miembro, o tomando con la mano la medicin. La amiotrofia de origen neurogenico producida por lesiones de las moto neuronas perifricas de la va piramidal suelen ser asimtricas, dstales y asociadas con marcada reduccin de la fuerza, hay ausencia de alteraciones sensitivas y presencia de fasciculaciones. Las amiotrofias producidas por patologas musculares (atrofia miogenica) tienen una distribucin preferentemente proximal, son simtricas y los reflejos osteotendinosos principales estn en consonancia con el grado de atrofia y no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones. La amiotrofia refleja o por desuso, acompaan a la patologa articular y se relacionan con ella, es una situacin reversible al solucionarse la patologa de base. La hipertrofia muscular se observa en miopatias raras como la. Enfermedad. de Thomsen, pero pude ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo. La seudo hipertrofia muscular es una coedicin patolgica en que la masa muscular es reemplazada por tejido conectivo graso, con reduccin de la fuerza, a pesar de un aumento aparente del tamao muscular. La contractura muscular: aparece en msculos sometidos a acortamiento prolongado durante semanas o meses, donde se observa limitacin del estiramiento del msculo lo que se acompaa de dolor, puede observarse la contractura gemelar en las mujeres que usan tacos altos. Lo que se produce es un reordemaniento de las fibras musculares sin perdida de elementos contrctiles. .. Atrofias musculares. Trofismo se le llama al complejo de desarrollo y nutricin de ciertos tejidos como la piel, tejido celular subcutneo, msculos y huesos. El trofismo se explora mediante la observacin y la palpacin. Las alteraciones del trofismo son: a. Atrofia de la piel. b. Perdida de tejido: ulceraciones o escaras. c. Ampollas o panadizos. d. e. Hipertrofias musculares. f. Deformaciones osteoarticulares. Movimientos involuntarios. Son los movimientos ajenos a la voluntad del paciente, por lo comn desaparecen durante el sueo y se presentan de manera transitoria o permanente. Algunas de sus caractersticas son: a. Temblor.que es un movimiento rtmico de pequeas sacudidas musculares de diferente amplitud y sucesin rpida. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en los miembros superiores, pueden ser localizados y generalizados.

b. Tic: son movimientos que afectan a un mismo grupo muscular, son repetitivos y remedan una muesca u otra expresin. c. Corea: estos son movimientos desordenados no repetitivos, y sin finalidad aparente, pueden afectar a todo el cuerpo o la mitad del mismo, si persisten durante el sueno hablamos de que hay galismo. d. Atetosis tambin son movimientos involuntarios que se observan en los dedos de las manos, pies o ambos, pero son mas lentos que en la corea. e. Mioclonia: son las contracciones rpidas de uno o varios msculos, pero no causan desplazamiento de los miembros. f. Contracciones fibrilares: son contracciones que solo afectan a un grupo de fibras musculares. g. Convulsiones: son contracciones musculares bruscas, y frecuentemente generalizadas y paroxsticas que desplazan segmentos corporales. Pueden ser tnicas (contracciones sostenidas) o clnicas (contracciones y relajaciones sucesivas). TAXIA Es la precisin y adecuacin del movimiento a su cometido. Pero cuando en ausencia de trastornos significativos de la fuerza y eventualmente del tono muscular, los movimientos se ven afectados por su incoordinacin, se habla entonces de ataxia. La ataxia puede presentarse por defectos en la informacin sensitiva, por alteraciones perifricas, por lesiones medulares a nivel central, lesiones cerebelosas y por participacin de estructuras perifricas y centrales. La taxia esttica Esta explora la actitud del paciente y el mantenimiento de la postura tanto de pie como sentado. Se evala mediante a la maniobra de ROMBERG, que en caso de ser positiva, constituye el signo del mismo nombre. Para realizarla se le pide al paciente que se ponga de pie, con los pies juntos y la mirada al frente, luego de comprobar que puede mantenerse as se le pide que cierre los ojos. Normalmente se mantendr as o con ligera oscilaciones. La maniobra es positiva cuando al cerrar los ojos, privado de la informacin exteroceptiva, pierde el equilibrio pudiendo caer bruscamente o con creciente oscilaciones de amplitud. Este el ROMBERG POSITIVO. Taxia dinmica. Se explora con la maniobra ndice-nariz. Se le pide al paciente que con los ojos abiertos y luego cerrados se toque con la punta del dedo ndice de una y otra mano la punta de su nariz las veces que sea necesario con el objetivo de detectar el defecto. La ataxia medular se caracteriza por la presencia del signo de Romberg. La ataxia cerebelosa: no hay signo de Romberg, pero a menudo ocurre con nistagmo y desviaciones posturales. La ataxia laberntica: suele acompaarse de vrtigos y acfenos, aqu el signo de Romberg aparece luego de un intervalo. Ataxia perifrica: se asocia con arreflexia, hipotona y atrofia muscular y puede presentarse con o sin signo de Romberg.

SENSIBILIDAD Se le llama as a la percepcin de estmulos originados en el propio individuo o su entorno. Su determinacin se puede realizar con un alfiler o un algodn. Sus determinaciones pueden realizarse en cada hemicuerpo por separado y luego se hacen comparaciones. Los estmulos deben realizarse con igual intensidad, mediando cierto tiempo entre uno y otro. Esto es para la sensibilidad superficial. Sensibilidad tctil. Se puede hacer con una torunda de algodn, se le pide al paciente que identifique el estimulo hacindole preguntas al mismo. Sensibilidad dolorosa. Se realiza con una aguja apoyndola con cuidado en la piel y pidindole al paciente que diga si le duele o le pincha. Sensibilidad trmica. Se realiza con dos tubos de ensayos conteniendo agua fra y caliente, estos se ponen en contacto con la piel del paciente y se le pide que identifique si esta fro o caliente esto se realiza en varias partes del cuerpo. Sensibilidad profunda. Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente colocando pesos de distintos valores sobre ellos. Hipoestesia: es cuando la sensibilidad esta reducida. Hipoalgesia: cuando hay disminucin de la sensibilidad dolorosa. Anestesia: cuando hay abolicin de la sensibilidad. Tambin se le llama analgesia. Hiperestesia: cuando la sensibilidad esta aumentada, y puede ser trmica, tctil, dolorosa etc... Hiperpatia: es la sensacin exagerada de un estimulo una vez superado el umbral esperado. Parestesia: son sensaciones sin estimulo (Ej., pinchazos, hormigueos). Sndromes de disociacin. Disociacin siringomielica: es la conservacin de la sensibilidad tctil y profunda, con abolicin de la trmica y la dolorosa. Disociacin de Dejerine: esta conservada la sensibilidad superficial y abolida la profunda. Disociacin tabetica: desaparece la sensibilidad profunda, con conservacin de la trmica y la dolorosa. Disociacin perifrica: Se conserva la sensibilidad profunda y esta abolida la superficial. Sndromes topogrficos. 1. Hemianestesia: hay prdida de la sensibilidad profunda de la mitad del cuerpo, respetando casi totalmente la superficial.

2. Hemianestesia alterna: hay anestesie de un lado de la cara y del hemicuerpo contralateral. 3. Sndrome del cono medular: hay anestesia de la zona peri anal (en silla de montar), se acompaa de trastornos esfinterianos. PRAXIA. Es la realizacin adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional. Dicho de otra forma, es la realizacin de movimientos simples y habituales con un fin determinado. Se explora pidindole al paciente que realice diferentes movimientos, ya sea tomar un vaso de agua u otra orden cualquiera. La incapacidad de efectuar adecuadamente estas maniobras se le llama apraxia. Debe recordarse que todos estos gestos y movimientos deben efectuarse en ambos hemicuerpo, y su eficacia debe compararse. GNOSIA Es el conocimiento producto de la elaboracin de experiencias sensoriales. Cuando el individuo es incapaz de realizar este conocimiento se le llama AGNOSIA. LENGUAJE. Es el principal medio de comunicacin entre los humanos. La exploracin del habla se realiza escuchando la conversacin del enfermo, o indicndole que lea o repita vocablos. La existencia de trastornos pareticos o apraxicos de los msculos facio-faringolarngeos que puedan distorsionar la voz origina la DISARTRIA, que es un defecto en la articulacin oral (pronunciacin de los vocablos), que puede originarse en trastornos de los sistemas piramidales tanto en la primera como en la segunda neurona o lesiones de ambas. Se le llama afasia a la perdida de las habilidades lingsticas adquiridas y previamente indemnes, debido a una lesin hemisfrica unilateral. Palalia: es la repeticin ms o menos compulsiva de la ltima silabas o palabra de una frase. La alexia: es la alteracin o imposibilidad para realizar una lectura. Dislexia: existe cuando hay una evidente dificultad para la adquisicin de la lectura La acalculia: es la reduccin o perdida para de las habilidades aritmticas adquiridas. Bradilalia: es la lentitud en la articulacin de la palabra. Ecolalia: es la repeticin de las palabras que el enfermo escucha. La afasia sensorial: es la falta de comprensin de lo odo, por lo que el paciente no puede repetir lo que oye o lo hace en forma defectuosa. La afasia motora: se caracteriza por prdida del componente motor de la palabra, el paciente no puede hablar espontneamente, ni repetir lo odo, como tampoco puede leer en voz alta, pero puede comprender lo odo. La afasia mixta: es la combinacin de los dos tipos de afasia. PRINCIPALES SINDROMES NEUROLOGICOS. 1. SINDROME PIRAMIDAL: Es el que resulta de la lesin de la va piramidal o corticoespinal, es muy frecuente en la clnica, pues la va piramidal es la mas

importante de todas las del sistema nervioso y esta constituido por: a) paralisis o paresia de grandes grupos musculares, 2) hipertona, 3) hiperreflexia osteotendinosa, 4) clonus, 5) sincinesias, 6) abolicin de los reflejos cutneo abdominales, y 7) signo de Babinski. 2. SINDROME EXTRAPIRAMIDAL: Los sntomas que integran este sndrome comnmente se manifiestan como una perturbacin del tono muscular, esta constituido por: 1) amimia, 2) actitud parkinsoniana,3) marcha con el cuerpo inclinado hacia delante sin braceo y a pequeos pasos 4) rigidez muscular (signo de la rueda dentada) y 5) temblor grueso en reposo. SINDROME DE NEURONA MOTORA PERIFERICA Esta constituido por: 1) paralisis o paresia de uno o varios msculos, 2)dolor espontneo a la palpacin muscular, 3) hipotona muscular,4)hiporreflexia o arreflexia, 5) atrofia muscular, y 6) fasciculaciones. SINDROME CEREBELOSO Esta integrado por los signos y sntomas que resultan de la alteracin de las funciones del cerebelo. Se caracteriza por: 1) vrtigo, 2)temblor, 3) hipotona muscular (reflejos pendulares), 4) desviaciones posturales, 5) marcha de ebrio, 6) asinergia 7) dismetria 8) adiodococinesia, 9) prueba del baso 10) maniobra de Stwart-Holnes, y 11) prueba de pasividad de Andre-thomas. SINDROME MENINGEO Esta integrado por 1) hipertensin endocraneana, 2) cefalea, 3) vomito, 4) fotofobia, 5) estasis papilar, 6)actitud en gatillo de fusil, 7) irritacin de las races raqudeas, 8)rigidez de nuca,( es el dato mas significativo), 9) contractura extensora de la musculatura dorsal, 10) signo de Kernig, ( licitacin dolorosa de la extensin de la pierna sobre la rodilla, con flexin inicial del msculo sobr el abdomen), 11) signo de Brudzinski, ( flexiona secundaria delas rodillas al querer flexionar la cabeza del enfermo en decbito dorsal.12) signo nuca-plantar (Herman) presionado rpidamente la cabeza del enfermo e impidindole a la vez por una presin de la otra mano del observador sobre las rodillas, que estas se flexionen, producindose la extensin del dedo gordo. 13) Confusin, 13) estupor, 14) coma, 15) convulsiones generalizadas 16) 7 afeccin inflamatoria y vascular de los nervios craneales. SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA. Es un conjunto de signos y sntomas ocasionados por el aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo dentro de la cavidad craneal. Se caracteriza por: 1) cefalea o cefalalgia ( que es el sntoma mas frecuente y se debe a la congestin vascular, tensin del liquido y traccin sobre los vasos sensibles al dolor)2) vmitos ( se producen en la mitad de los casos, es un vomito en proyectil) 3) edema de la papila, papiledema o estasis papilar,( es el hallazgo mas importante en el sndrome y obliga a realizar el fondo de ojo cuado se sospeche que lo padece, puede estar presente en un 80% de los casos 4) alteraciones del estado de conciencia, 5) fotofobia, 6) bradicardia y 7) trastornos respiratorios. APARATO LOCOMOTOR, SISTEMA OSTEOARTICULAR

El examen de este sistema se basa en el interrogatorio, la inspeccin, palpacin y la exploracin de la movilidad de este sistema. El interrogatorio Mediante este podemos conocer las caractersticas especificas del dolor, lo cual es fundamental en el diagnostico de las enfermedades osteoarticulares. Siempre que estemos en presencia de un dolor debemos preguntar: por las caractersticas del dolor, localizacin, forma en que se inicio, momento de presentacin, duracin irradiacin, relacin con los movimientos o posturas, modificaciones por el reposo, grado del dolor y limitacin de la actividad por el mismo. Tipos de dolores osteoarticulares. a. Dolor msculo esqueltico: es un dolor profundo de localizacin imprecisa, al igual que los dolores neurlgicos, viscerales, centrales, vasculares y psicgenos, es sordo y se percibe con dificultad, con frecuencia esta acompaado por dolor referido ( que es un dolor profundo que se percibe en una estructura distinta de aquella que sufre la lesin). El dolor referido: (irradiado), tiende a localizarse fuera de las zonas afectadas, los trastornos cervicales se irradian al brazo y el antebrazo, la afectacin sacro iliaca, se irradian al glteo y la zona posterior del muslo, las patologas coxofemorales a la rodilla y a la cara anterior del muslo. b. Dolor radicular: es un dolor profundo, referido y de distribucin segmentara, debido a la compresin de las races medulares, es violento, paroxstico y se irradia a lo largo de las zonas cutneas correspondiente. A menudo es bilateral. c. Dolor neurtico: es un dolor vivo y persistente, con un fondo lgido con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, traccin o palpacin del tronco nervioso responsable. d. Dolor plexual o plexular: se irradia difundindose a la totalidad del miembro, con frecuencia se acompaa de alteraciones simpticas vasculares, cutneas y sudorales. e. Dolor troncular: se parece bastante al dolor radicular, pero con la distribucin topogrfica del nervio. f. Dolor psicgeno: no tiene distribucin anatmica del sistema nervioso perifrico o central, en ocasiones es experimentado en un hemicuerpo cuyos troncos son sensibles a la palpacin.

EXPLORACION Mediante la palpacin y otras maniobras investigamos la movilidad del sistema, buscando la presencia de a. Puntos dolorosos: estos se detectan mediante la palpacin de zonas especficas, o por medio a las maniobras especficas desencadenante del dolor. b. Tumefaccin: es el aumento del volumen de una articulacin a expensa de sus partes blandas. c. Calor: se puede constatar aplicando el dorso de los dedos de las manos en el rea afectada, el aumento de la temperatura es signo de inflamacin activa. d. Derrame articular: es el aumento de la cantidad de lquido sinovial en la articulacin, se detecta por la fluctuacin en la palpacin.

e. Edema peri articular: es el edema del tejido subcutneo que rodea la articulacin, se confirma por la palpacin. f. Deformacin: es la arteracion de la articulacin por la variacin de volumen en la posicin de sus componentes seos Se confirma con la palpacin. Ruidos (crujidos, chasquidos y roces), de esto el ms importante es el crujido articular y se investiga aplicando una mano sobre la articulacin mientras se moviliza esta. Limitacin de los movimientos: se explora con la movilidad de cada articulacin. La laxitud articular: es una amplitud del movimiento superior al normal. Bloqueo articular: es la fijacin brusca de la articulacin en el curso de un movimiento. LA MARCHA Los trastornos de la marcha nos orientan a varios padecimientos relacionados con el sistema locomotor. La marcha es el producto de una serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y luego automtica. Es de mucha importancia y de gran valor en neurologa, La marcha senil: es lenta y a pasos pequeos, con frecuencia el taln del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, toda su planta roza al andar. La marcha hemipljica: el paciente anda con la pierna enferma extendida, sin doblar la rodilla y dndose un movimiento de circunduccion hacia fuera, describiendo un semicrculo de convexidad externa. La marcha cerebelosa: surge por dificultad para coordinar los movimientos de las piernas con los balanceo del cuerpo al caminar. Estos pacientes andan con base de sustentacin ensanchada, las piernas abiertas y los brazos en abduccin actuando en forma de balancn y la mirada dirigida hacia el suelo, no es una marcha en lnea recta sino mas bien balancendose como si se fuera a caer. En la marcha laberntica: el sujeto tiende a desviarse hacia el lado enfermo. La marcha del parkinsoniano: es una marcha don dificultad para el inicio, hay aumento discreto de la base de sustentacin, pasos cortos con ligera elevacin de los pies y dificultad para despegarlos del suelo, es una marcha con lentificacion y con perdida o reduccin de los movimientos cinticos. Marcha histrica: con alteraciones tanto en su inicio como en su curso, son imprevisible y impresionan por su estereotipia y rareza. COLUMNA VERTEBRAL. Se realiza con el paciente sentado o de pie Observamos las curvas normales y las patolgicas que existan. Las curvas normales son cuatro: antero posteriores, 1) cifoxis es una convexidad hacia atrs. 2) dorsal y sacra, la lordosis (concavidad hacia atrs) cervical y lumbar. Exploramos la movilidad con la flexo extensin, la inclinacin derecha e izquierda as como con la rotacin. Exploracin del hombro. Es preferible hacerlo de pie. Con la inspeccin observamos la posicin y las posibles deformaciones (luxacin o fractura), observamos si hay atrofia muscular, existencia de equimosis en la cara interna del brazo por rotura del tendn largo del bceps. Con la palpacin buscamos dolor, calor local, posicin de la articulacin acromioclaviclar y el surco acromio humeral.

Se investiga la movilidad activa y pasiva, etc. Exploracin del codo: Observamos el codo buscando la presencia de relieves que puedan estar borrados por la tumefaccin, investigamos la presencia de ndulos, tofos gotosos, y placas de soriasis. Con la palpacin valoramos la temperatura, los canales leo cranianos, se investiga el dolor presionando la epitroclea y el epicondilo. Con la movilidad evaluamos la flexin y la extensin del codo. Realizamos otras maniobras especficas para otras patologas como son: el codo de tenista, el codo de golfista etc. Exploracin de la mueca Con la inspeccin investigamos las tumefacciones de la mueca, ya sean transversales: (de una a otra apfisis), longitudinales (vainas sinoviales, dorsales y palmares), buscamos la presencia de quiste sinoviales (gangliones) los cuales estn generalmente en la cara dorsal de la mueca. Con la palpacin investigamos temperatura, tumefacciones, crepitaciones tendinosas con el movimiento de los dedos. Se explora la flexin, la extensin, la inclinacin cubital (aduccion) y la inclinacin radial (abduccin). Investigamos tambin el tnel carpiano, (nervio mediano). Exploracin de los dedos de las manos. Se realiza comparando ambas manos. Se observan las deformaciones que existan, posiciones en flexin palmar, desviaciones cubitales deformaciones metacarpofalangicas o interfalangicas, las alteraciones de la piel, la atrofia muscular y tumefacciones de los dedos y mano. Buscamos la presencia de ndulos y puntos dolorosos. Se explora la movilidad, flexin y extensin activa y contra resistencia de los dedos. ARTICULACIONES SACROILIACA Observamos la marcha del paciente investigando dificultad en la marcha y posible atrofia musculares en las nalgas. Se busca la existencia de puntos dolorosos sacro iliaco por debajo de la espina iliaca posterosuperior. Tambin buscamos la forma de despertar dolor con algunas maniobras sacro iliaco, mediante las maniobras de Volkman, Erichsen y Laguerre. Volkman: con el paciente en posicin decbito dorsal, se hace presin con las manos en ambas espinas iliacas antero superior tratando de separarlas, esta maniobra produce dolor en la articulacin afectada. Maniobra de Erichsen es la maniobra anterior pero a la inversa es decir, tratar de aproximar ambas partes. Esta produce dolor en la articulacin afectada. Maniobra de Laguerre: con el paciente en decubito dorsal y con la cadera y rodilla del lado a explorar flexionadas y en abduccin, el examinador fija una mano en la espina iliaca aonterosuperior opuesta y con la otra presiona sobre la rodilla hacia el plano de la cama. Esto produce dolor en la articulacin afectada. Exploracin de la cadera. Debido a que la articulacin coxofemoral es profunda, la inspeccin se hace por signo indirecto a la articulacin a explorar, se explora la longitud del miembro, la rotacin externa del pie, y la posicin del muslo con respecto al tronco, tambin se explora la marcha, se investigan puntos dolorosos haciendo presin en el triangulo de Scarpa.

Se investigan los movimientos de flexin, extensin, aduccion, abduccin y rotacin de la extremidad. Exploracin de la rodilla Se realiza siempre comparando ambas rodillas. Se investigan las deformaciones que existan, la actitud: en varo (piernas en O), en valgo (piernas en X), as como la flexin y la extensin. Se busca la presencia de ndulos y tofos, as como tumefaccin de la misma. Se explora el hueco poplteo buscando quistes de Baker, aneurisma o neurinomas. Se investiga la temperatura y los puntos dolorosos con o sin movimientos de la pierna. Tambin se investiga la presencia de derrame articular, condiciones de los meniscos y ligamentos Se realiza la maniobra de choque rotuliano, la exploracin de los diversos ligamentos de la misma. Exploracin del tobillo. Se coloca el paciente en poscion de cubito dorsal o decubito prono segn la regin a examinar, se explora la presencia de tumefacciones, deformaciones, equimosis etc., y tambin se valora el tendn de Aquiles. Se explora la temperatura y se investigan puntos dolorosos. Exploracin de los pies. Se realiza con el paciente de pie y los mismos separados, paralelos y rotulas centradas. Se busca la presencia de pie valgo, (hacia fuera) pie adductus (hacia adentro), se investiga la presencia de pie plano o muy arcado, se observan los metatarsianos, deformaciones y tumefacciones en los pies y los dedos. Se busca la temperatura y puntos dolorosos Se observa la movilidad de la articulacin subastragalina, los movimientos del pie en pronacion, supinacin, en extensin y en flexin. Las alteraciones de la articulacin metatarsofalangicas como cualquier otra maniobra.

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO DE LOS MIEMBROS INFERIORES. Este sistema se explora bsicamente por medio a la interrogacin, palpacin y la auscultacin acompaadas de algunas maniobras especficas. Por medio al interrogatorio, se pregunta acerca de si hay dolor durante la marcha, comnmente localizado en la pantorrilla lo cual puede en ocasiones impedirle la marcha, mejorndole el proceso con el reposo (claudicacin intermitente), se investiga a que distancia aparece la claudicacin. Tambin se investiga la presencia de dolor en reposo. Se exploran las condiciones de la piel, coloracin, presencia de edema y el trofismo, se busca la presencia de cianosis, manchas, lesiones gangrenosa y procesos inflamatorios. Por medio a la palpacin: investigamos la temperatura en la piel de la extremidad, as como en los dedos, haciendo comparacin con la otra extremidad. Se palpan los pulsos perifricos: 1) arterias femoral 2) popltea 3) tibial posterior y la peda. En cada una de estas arterias se investiga el pulso y sus caractersticas.

La insuficiencia vascular perifrica puede tener su origen arterial (enfermedad cardiovascular o enfermedad arterial oclusiva) o venoso (varices) Insuficiencia arterial disminuido o ausente Distales a la oclusin palidez con la elevacin Rojo oscuro cuando el Paciente esta de pie fra poco o ausente piel delgada y brillante, Unas estriadas, ausencia De pelo en los dedos pies Dedos de los pies o zonas Sometidas a traumatismos si Insuficiencia venosa normal(pueden ser difciles de palpar por el edema normal o ciantica (pie)

Pulso

Color

Temperatura Edema Cambios cutneos

normal Discreto a importante dermatitis por estasis

Ulceracion

Tobillos

Gangrena

no

SISTEMA VENOSO

Las venas superficiales son vistas normalmente bajo la piel en las 4 extremidades sobre todo en el dorso de las manos y los pies. Tromboflebitis es una inflamacin de las venas consecuente con la formacin de un trombo adherido a sus paredes. Pueden ser profundos, pero los mas son superficiales. La formacin de un trombo en el interior de una vena que no se acompaa de inflamacin se llama flebo trombosis. Las trombosis profundas presentan dolor expontaneo o ante la presin de la zona afectada. Dolor provocado por la dorsiflexion del pie (signo de homans) Edema en la zona de la pantorrilla o del tobillo. El estasis venoso y el mal estado de la piel suelen favorecer el desarrollo de ulceras varicosas , generalmente tobillo. La dilatacin y tortuosidad de las venas superficiales, se deben a trastornos de la funcin de sus valvulas (venas varicosas o varices) son las afecciones mas frecuente del sistema vascular perifrico. Las venas varicosas pueden ser: a. dermicas (en araa o cabeza de medusa). b. Subcutneas medinas o tubulares. c. Subcutneas mayores (venas aneurismticas con incompetencia valvular y a veces con trombosis agudas y crnicas. Las dos ltimas pueden depender del sistema de la safena interna o la externa.

La primera de la cara antero interna de la pantorrilla y el dorso del pie. Las varices de la safena externa se visualizan en la cara posterior y postero externa de la pantorrilla y nunca sobrepasan el hueco poplteo. Las flebitis superficiales mas frecuentes se observan en los miembros superiores y su causa principal son las instalaciones de catteres y soluciones endovenosa especialmente las que contienen potasio. Otras alteraciones que podemos encontrar en los miembros son: Dedos en palillo de tambor o hipocratismo digital: se trata de un sndrome de hipertrofia dolorosa sea y de las partes blandas de las extremidades debido a mltiples causas. La instauracin arterial es su causa ms comn. Las unas protegen la punta de los dedos y estn llenas de terminaciones nerviosas. La una sana es lisa y resistente aprecindose la lnula (espacio blanquecino semilunar en la raz) y crece 0.1 milimetros al dia. En la vejez se vuelve opaca, griscea y frgil, la lnula desaparece y crece 0.6 ml por dia. Alteraciones En la uas pueden observarse mejor las alteraciones del color como la cianosis y las petequias de la endocarditis infecciosa. El tabaco retrasa el crecimiento de las unas y las amarillea. Cuando estan frgiles y quebradizas carecen de calcio o magnesio. Cuando tienen manchas o decoloraciones falta de zinc Se rompen en forma de capas carencia de vitamina A. Estrias o dermarcaciones longitudinales dficit de proteinas En las extremidades inferiores se investiga la presencia de pesadez y parestesia sobre todo cuando el paciente esta de pie o con ambulacin prolongada. Sndrome de RAYNAUD: es la aparicin brusca de palidez intensa con prdida de la sensibilidad (fenmeno del dedo muerto), seguido en poco tiempo por cianosis, acompaada por hormigueos o picazn en dos o tres dedos centrales de ambas manos, por exposicin al fro o durante estados emocionales. Es mas frecuente en mujeres en el segundo decenio de la vida. SISTEMA LINFATICO Los podemos dividir en dos grupos. 1. Ganglios superficiales: estn situados en el tejido celular subcutneo, y son fcilmente reconocible por medio a la inspeccin y palpacin. Los mas importantes son : a. Ganglios de la cabeza y el cuello: de los aproximadamente 600 ganglios linfticos que tiene el cuerpo el 30% esta situado en la cabeza y el cuello, dispuestos en forma de collar en la base de la cabeza y en cadenas verticales que siguen el trayecto del esternocleidomastoideo en el cuello: a) Los ganglios occipitales se encuentran entre la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides por fuera de la masa musculares recibe aferencia del cuero cabelludo, b) Los ganglios postauriculares o mastoideos estn por detrs de la oreja, sobre la apfisis mastoides a nivel de la insercin del esternocleidomastoideo, reciben afeccin del

pabelln auricular, el conducto auditivo externo y la regin temporal del cuero cabelludo, c) Los ganglios peri auriculares: estn por delante del trago del pabelln auricular, reciben aferencia de la piel y conjuntivas de los palpados, y de la regin temporal, d) Los ganglios submaxilares: estn por debajo del maxilar inferior, reciben aferencia de la lengua, de la glndula submaxilar, de los ganglios submentonianos,de la mucosa de los labios, de la mucosa bucal y las encas, e) Los ganglios submentonianos: estn por debajo de la unin de los maxilares inferiores, reciben aferencias del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua, y piel de la mejillas, f) Los ganglios yugulares o cervicales anteriores: se ubican a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ngulo del maxilar inferior hasta la clavcula, reciben aferencias de los dos tercios posteriores de la lengua, las amgdalas, el pabelln auricular y la parotida, g) Los ganglios cervicales posteriores: estn a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo y por delante del trapecio, reciben aferencia del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios axilares, de los miembros superiores y la regin pectoral, h) Los ganglios supraclaviculares: estn por detrs de las incersiones claviculares del msculo esternocleidomastoideo, reciben aferencias de la cabeza , el miembro superior, la pared toraxica y la mama, la cavidad toraxica y abdominal, los ganglios supraclaviculares tienen mucha importancia por su asociacin con los cnceres intratoraxicos o intraabdominales. El 90% de las adenomegalias supraclaviculares son de etiologa neoplsica en las personas mayores de 40 aos, las mamas, la pared del trax y el contenido de la pared toraxica drenan hacia ambos huecos supraclaviculares. El conducto torxico, que drena linfa de la cavidad abdominal, se vaca en la vena innominada en la regin supraclavicular izquierda, i) Los ganglios cervicales profundos: estn por debajo del esternocleidomastoideo, siguiendo la yugular interna. b. Los ganglios epitrocleares: estn ubicados por encima del epicondilo humeral, en el surco entre los msculos bceps y trceps braquial, reciben aferencias de la mitad cubital del antebrazo y la mano, y de los dedos medio, anular y meique. c. Los ganglios axilares: estn en forma de una pirmide de base truncada y limitada por los msculos pectorales, la parrilla costal, los msculos subescapular y dorsal ancho, tambin la cara interna del brazo, reciben aferencias del miembro superior, la pared toraxica y la mama. d. Los ganglios inguinales: estn en una cadena horizontal a lo largo del ligamento inguinal y otra vertical que sigue el segmento superior de la vena safena, reciben aferencias del miembro inferior, la pared abdominal anterior, el pene y el escroto, la vulva y la vagina, el perine , la regin gltea y la porcin Terminal del conducto anal, tambin los testculos y el contenido pelviano los cuales drenan a travs de los ganglios iliacos internos a las cadenas periaorticas en el interior de la cavidad abdominal.

GANGLIOS LINFATICOS PROFUNDOS Estos estn ubicados en las cavidades viscerales (trax y abdomen) y no son evaluable durante el examen fsico (excepcionalmente). En estos tienen importancia: los ganglios: de los hilios pulmonares, mediastinicos, intraabdominales, retroperitoneales, y pelvianos. LA PIEL Y SUS ANEXOS La piel es el mayor rgano del cuerpo, es responsable de muchas funciones fisiolgicas e inmunolgicas. Constituye del 6 al 7% de peso corporal, y mide alrededor de 2 metros cuadrados. Los msculos representan el 40% total del peso, las grasas del 15 al 25%, y el Esqueleto el 14%. La piel constituye la primera barrera para las sustancias exgenas, las lesiones qumicas y patgenas. Retiene agua y protenas endgenas, regula la temperatura y es el rgano sensorial donde se localizan 4 de los 5 sentidos. Cuando examinamos un paciente debemos prestar atencin primero en la piel, sus condiciones como tambin el de las mucosas. Si observamos algunas lesiones en la piel hacemos preguntas a cerca de la evolucin de la mismas, ejemplos: desde cuando tiene la lesin?, no ha desaparecido con el tiempo?, que sntomas cutneos siente?, hay prurito, ardor, dolor?, Existe algn antecedente de ingesta de medicamentos que puedan estar relacionados con la lesin? Antecedentes familiares? antecedentes de viajes? Exposicin laboral etc. Las lesiones deben ser examinadas con una lupa, y es importante palparlas. Por medio a la inspeccin observamos la topografa y distribucin de las lesiones: formas, tamao, aspectos de los bordes, color y superficie etc. Tipos de lesiones. El tipo de lesiones es importante para su diagnostico: a. Una lesin es primaria: cuando aparece sobre la piel sana. b. Es secundaria: cuando aparecen sobre la piel que ya estaba enferma. c. Combinadas: cuando en una misma enfermedad se asocian ambas formas. LESIONES PRIMARIAS Macula: Es una mancha donde se visualiza un cambio de coloracin sin que haya alteraciones en el relieve, depresin o en la consistencia, de la piel. Pueden ser maculas vasculares y pigmentarias. La macula vascular no desaparece con laVitro presin, mientras que la pigmentaria si. Ej., vitligo, cloasma facial, tatuajes etc. Eritema: Es el enrojecimiento de la piel circunscrito o generalizado, uniforme o en manchas producido por aumento del contenido de la sangre arterial en el interior de los pequeos vasos sanguneos (capilares dilatados de la superficie cutnea). Se observan en patologas inflamatorias locales, quemaduras, insolacin. Exantema:

Es la aparicin de numerosas manchas mas o menos rojizas, algunas veces con tendencia de confluir entre si sobre la piel de todo el cuerpo o sobre una de sus partes. Ej. El exantema del sarampin, rubola, la escarlatina. Ppulas. Son elevaciones circunscritas de la piel de consistencia slida, de forma y tamao variables, que desaparecen espontneamente sin dejar cicatriz. Eje, verruga plana, liquen amiloideo, plano queratosis folicular. Placa. Son similares a las ppulas, pero son de mayor tamao y con infiltracin. Ej. Erisipela. Vegetaciones. Son excrecencias cutneas o mucosas, circunscritas o extendidas producto de la proliferacin de las papilas dermicas. Ej. Cndilomas acuminados. Cuando estn muy engrosadas se le llama verrugosidad Ej. Tuberculosis verrugosa. Tubrculos. Son lesiones slidas y circunscritas, salientes o sin relieves, de origen dermico, que al desaparecer dejan cicatriz ej.lepra, tuberculosis, sfilis. Ndulos. Son lesiones slidas y circunscritas, salientes o reconocibles a la palpacin, localizada en la hipodermis y que en general dejan actriz. Pueden ser agudos: eritema nudos, subagudos: goma sifiltico y crnico: oleosa Tumores. Son neoformaciones no inflamatorias superficiales profunda de tamao variable, de consistencia slida o de contenido liquido, con tendencia a persistir y crecer indefinidamente. Ej., epitelioma basocelular, quistes epidrmicos. Vesculas Son elevaciones circunscrita de la epidermis, de contenido liquido, multiloculares, (multicabitadas), inferiores a medio centmetro de dimetro, su contenido puede ser seroso hemorrgico o purulento. Ej. Herpes simples, zoster, varicela. Ampollas. Es una cavidad de contenido liquido de mayor tamao (> de 5 Mm.). Son uniloculares, y se encuentran en la epidermis. Ej. Pnfigo vulgar, imptigo ampolloso, dermatitis herpetiforme. Pstula. Es una elevacin circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio. Ej. Foliculitis superficial, psicosis de la barba. Escama Son laminillas de la capa cornea sin otra lesin elemental previa, se desprenden espontneamente de la superficie cutnea. En la soriasis pueden ser secas y blancuzcas, grasosas y amarillentas en la dermatitis seborreica, firme y adherida en el lupus crnico discoide. Queratosis Es un espesamiento exagerado y persistente de la capa cornea. Ej. La queratodermia plantar. LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS. Escamas. Estas aparecen en la evolucin de otra lesin primaria, eje. La escama en una dermatitis de contacto crnica., el eccema crnico.

Costras. Es el resultado de la desecacin de una secrecin (suero, pus o sangre), ej. La costra del imptigo. Escara. Es una formacin de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y que tiende a ser eliminada. Fisura o grieta. Es una solucin de continuidad lineal sin perdida de sustancia. Ej. .fisura en el intertrigo. Perdida de sustancia. a. erosin o exulceracin: es una perdida superficial de la sustancia que no deja cicatriz. Ej. rascado. b. Ulceracin: perdida de sustancia profunda que deja cicatriz. Puede llegar a la dermis y la hipodermis. c. Ulcera: ulceracin de curso crnico. Ej. ulcera venosa. d. Excoriacin: es una perdida de sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental o traumtica. Atrofia. Es la disminucin del espesor y de la elasticidad de la piel, esta se arruga con facilidad ej. Estra (patolgica) y la senil (fisiolgica). Esclerosis. Es una induracin de la piel con dificultad para su plegado y sin arrugas, se adhiere a los planos profundos. Ej. Esclerodermia. Liquenificacion. Es el aumento del espesor, pigmentacin y cuadriculado normal de la piel. Las lesiones denotan rascado ej.excema crnico. Cicatriz. Es una neoformacion conjuntiva y epitelial que reemplaza la perdida de sustancia o sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Pueden ser: a. Normales. b. Viciosas: retradas hiperplasicas, adherentes. c. Queloides: cuando el tejido fibroso crece por fuera de los limites de la cicatriz inicial. PELO La unidad pilo sebcea esta formada por el folculo piloso, el msculo rector del pelo, la glndula sebcea y apcrina. El folculo piloso es una invaginacin de la epidermis que crece en forma oblicua hacia la profundidad de la dermis. A diferencia de la ua, el pelo no crece en forma indefinida El pelo crece alrededor de 1 cm. Cada mes, y su cada fisiolgica es de 40 a 60 pelos diarios. Existen tres tipos principales de pelo. a. Lanugo: es el pelo del feto que se desprende un mes ante del parto. b. Vello: remplaza al lanugo antes del nacimiento. Cubre la mayor parte del cuerpo. c. Terminal: es el pelo largo y grueso, duro y pigmentado, se encuentra en el cuero cabelludo, pubis, cejas, axila barba y pestaa.

En la alopecia androgenetica el pelo Terminal del cuero cabelludo se convierte progresivamente en vello. En el hisurtismo: el vello facial se convierte en pelo Terminal. UAS Las uas son estructuras epidrmicas que cubren la extremidad dorsal y distal de los dedos. Su funcin ms importante es la proteccin de la falange Terminal pero son necesarias para la aprensin de los objetos pequeos. Las uas de las manos se renuevan completamente en 6 meses y las de los pies en 12 meses aproximadamente. Anoniquia Ausencia de uas Onicolisis: Es la separacin de la lamina ungueal del lecho en la parte distal y lateral. Su causa principales son: lupus eritematoso, endocrinopatias, hipotiroidismo tirotoxicosis, embarazo, anemia hipocromica, infecciones micoticas o bacterianas. Onicomadesis. Es el desprendimiento de la ua por la parte proximal y su posterior cada. Las causas ms comunes: enfermedades graves, ampollares, estrs intenso, traumatismo. Uas punteadas. Son depresiones puntiformes de la lamina ungueal por alteraciones de la queratinizacion en la matriz. Tambin se le llama ua en dedal. Entre sus causas estn: la soriasis, la alopecia areata y los traumas. Coiloniquia. Es la ua cncava o en forma de cuchara. Entre las causas principales de esta deformidad estn la anemia hipocromica, dilisis, trasplante renal, Porfiria, Hemocromatosis y la enfermedad tiroidea. Ua hipocrtica o en vidrio de reloj Es un incremento de la convexidad de la ua. Se observa en los dedos hipocrticos o en palillo de tambor. Su principal causa es la hipoxia crnica, tambin puede observarse en las enfermedades digestivas, endocrinas y metablicas o puede ser idiopatica. Leuconiquia. Es la pigmentacin blanca de la ua. Puede ser total o parcial. Sus causas principales: traumatismo, soriasis, frmacos, anemia, cirrosis, insuficiencia renal. Melanoniquia. Es la pigmentacin negra total o parcial de la lamina ungueal por aumento de la melanina. Entre sus causas estn: nevos, enf. De Peuz-Jegher, traumas y hematomas subunguales. Algunos medicamentos, el melanoma, enf. De Addison y el sndrome de Cushing producen melanoniquia total. Paroniquia o perionixis. Es la inflamacin de los tejidos periungueales. Hay edema en la piel que rodea la ua, la forma aguda es muy dolorosa y puede estar acompaada de coleccin de pus (panadizo), sus causas principales: infecciones bacterianas, micoticas y dermatitis por contacto.. Onicofagia Comerse las uas. NEVOS.

Los nevos son malformaciones circunscriptas de los tegumentos. Pueden ser congnitos a adquiridos. Casi todas las personas lo tienen. Su mayor importancia radica en hacer el diagnostico diferencial con el melanoma maligno. Los elementos clnicos de la transformacin maligna de una lesin pigmentaria son: a. Asimetra. b. Bordes irregulares. c. Color variado. d. Dimetro modificado (crecimiento de la lesin). e. Elevacin en parte de la lesin. El control de los nevos debe realizarse dos veces al ao. Sin son muchos y difciles de controlar, debe extirparse uno para su estudio histopatolgico. No se recomienda extirpar todos los nevos. Acantosis nigricans. Son reas hiperpigmentada en el cuello y las axilas, asociadas con obesidad. Estas lesiones se pueden ver tambin en la ingle, hay formacin de gruesos pliegues pigmentados.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS POR IMGENES. LA RADIOGRAFIA DE TORAX La radiografa de trax, sigue siendo aun el mtodo diagnostico por imgenes mas utilizado por el medico en el examen de rutina. La radiografa de trax de frente. PA. Es la forma radiogrfica ms utilizada, se realiza a una distancia aproximadamente dos metros, con el fin de evitar la magnificacin de las diferentes estructuras. El paciente debe estar de pie con el trax apoyado en la pantalla y en apnea inspiratoria. La lectura de la radiografa de trax debe hacerse de manera ordenada. INDICE CARDIOTORAXICO Para medir el ndice cardiotoraxico la radiografa de trax debe ser PA, y tener buena centralizacin, inspiracin, correcta penetracin. Se traza una lnea perpendicular que corte las apfisis espinosas de las vrtebras, se traza una lnea horizontal que una ambos ngulos costo frenicos y se mide, luego se mide la distancia mas lejos a la derecha y a la izquierda de la silueta cardiaca y ambos valores se suman. El total de esta suma debe dar menos del 50% del valor total medido de un ngulo costo frenico al otro. LA TOMOGRAFIA Es el mtodo ms sensible y especifico para el estudio del trax. La tomografa permite visualizar las diferentes estructuras pulmonares a partir de cortes axiales contiguos lo cual evita la superposicin de imgenes. Tiene mucho uso tambin en las patologas del cerebro. LA RESONANCIA MAGNETICA. Tiene mayor utilidad en patologas del mediastino, columna vertebral y diafragma. Esta al igual que la tomografia puede solicitarse con medio de contraste. HOLTER (electrocardiografa ambulatoria) El electrocardiograma ambulatorio, es el registro de un EKG en un paciente, mientras realiza sus actividades normales.

Suele realizarse en 24 horas aunque a veces se realiza por 48 horas. Este estudio nos permite detectar arritmias cardiacas, frecuencia cardiaca, extrasstoles. ECOCARDIOGRAMA Es el estudio de ultrasonido del corazn, que permite evaluar la anatoma, patologa y funcin cardiaca de manera no invasiva y con alta capacidad tenico-diagnostica a bajo costo. Nos sirve para evaluar la fuerza de contraccin del corazn, reas de isquemia miocrdica, as como tambin el crecimiento de las cavidades cardiacas. ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA) La sonografia se basa en la utilizacin de ondas sonoras de alta frecuencia, cuyos ecos son detectados y analizados con el fin de obtener imgenes de los rganos internos del cuerpo, como tambin para apreciar y medir movimientos en el interior del organismo. Es muy buena para evaluar algunos rganos intrabdominales. MONITOREO DE PRESION ARTERIAL AMBULATORIA (MAPA.) Es el registro de la tensin arterial de manera ambulatoria mientras el paciente realiza sus labores habituales. Nos sirve para diagnosticar pacientes hipertensos, la hipertensin de bata blanca, o para evaluar la terapia antihipertensiva.

VOCABULARIO MEDICO AFAGIA: imposibilidad para deglutir AFASIA: defecto o perdida de la facultad de expresin, hablada, escrita o mmica. AFASIA MOTORA: es sinnimo de afasia de broca, el paciente no puede expresar la palabra. ANARTRIA: ANOSMIA: imposibilidad de expresar en palabras las sensaciones del olfato. DISFASIA: es un trastorno del lenguaje que consiste enla falta de coordinacin de las palabras en su orden propio, es un modo de afasia. DISARTRIA: DISLALIA: trastorno de expresin con anomala de los rganos del lenguaje. DISFONIA: ronquera