MICROBIOLOGA DE LAS ENFERMEDAES INFECCIOSAS DE LA MUCOSA ORAL Y DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Los procesos infecciosos que afectan a la mucosa oral y a las glndulas salivales, tienen una etimologa muy variada que comprenden diversas bacterias ,virus ,hongos y parsitos. MICROBIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LA MUCOSA ORAL Debido a su localizacin, la mucosa bucal est en contacto con mltiples microorganismos, algunos de los cuales pueden causar enfermedades infecciosas, las cuales se dividen en primarias y secundarias. Infecciones primarias: Las primarias estn originadas por microorganismos que entran en contacto con el paciente a travs de la propia mucosa bucal y se multiplican fundamentalmente en esta localizacin, extendindose a otras zonas corporales con poca frecuencia. Pueden estar causadas por diversos microorganismos, siendo los ms importantes los hongos (Candidiasis) y los virus (herpes simple tipo 1, de la varicela-zster, de Epstein Barr, Coxsackie, del sarampin y del papiloma humano). Infecciones secundarias: Producida por microorganismos que alcanzan la mucosa de la boca como consecuencia de su multiplicacin inicial en otras zonas anatmicas. Estn causadas principalmente por bacterias y, en menor medida, por otros microorganismos. Las principales infecciones bacterianas que producen manifestaciones en cavidad bucal a partir de procesos en otras zonas corporales son la sfilis, tuberculosis, lepra y gonoccica, teniendo este carcter de forma predominante la gonococica y la primera etapa de la sfilis Tambien las micosis pulmonares como la histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis pueden ocasionar infecciones secundarias. La leishmaniosis y la toxoplasmosis son las infecciones parasitarias que ms comnmente originan lesiones orales. El virus de la parotiditis puede originar infecciones secundarias afectando las partidas. INFECCIONES MICOTICAS (HONGOS) Candidiasis pseudomembranosa: es la forma clnica ms conocida y se caracteriza por la presencia de placas blanco-amarillentas, de consistencia blanda o gelatinosa. Al ser raspadas se desprenden fcilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosas. Las lesiones predominan en mucosa de carrillos, bordes laterales de lengua y orofaringe. Candidiasis eritematosa: mal llamada atrfica, se presenta como un rea rojiza de bordes mal definidos sin la presencia de placas blancas. Representa en la actualidad la forma clnica ms comn tanto en los pacientes inmunocompetentes como en los inmunosuprimidos. Es ms frecuente identificarla en el dorso de lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo. Puede ser asintomtica o producir una ligera picazon.

Candidiasis hiperplsica: tambin llamada leucoplsica, se define como una lesin en placas o ppulas blancas, que no pueden ser desprendidos por raspado. De frecuente aparicin en mucosa de carrillos cerca de las reas retrocomisurales y en lengua. INFECCIONES BACTERIANAS Queilitis angular: se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales, generalmente bilateral, con aparicin de grietas o fisuras y formacin de costras. Puede estar relacionada con factores como anomalas del envejecimiento y arrugas, disminucin de la dimensin vertical, defectos protsicos dentales, xerostoma, deficiencias nutricionales de vitaminas o hierro. En muchos casos, se trata de una infeccin mixta producida por Staphylococcus aureus o algunos estreptococos. Estomatitis protsica: se caracteriza por un enrojecimiento persistente del rea de soporte de una prtesis removible parcial o total. Puede presentar un aspecto de enrojecimiento puntiforme, o masivo liso o masivo con crecimiento hiperplsico. Es un proceso multifactorial en los que se incluyen prtesis removible desajustadas, mala higiene bucal y protsica, utilizacin nocturna de la prtesis, xerostoma, etc. Glositis rmbica: inicialmente se consider una anomala del desarrollo por persistencia del tubrculo impar en el centro de dorso de la lengua. Diversos autores sealan que es una lesin candidisica crnica en una zona proclive a desarrollar sta infeccin. Este proceso aparece como una zona hiperplsica o despapilada eritematosa de forma romboidal, localizada en la porcin media o ligeramente posterior al dorso lingual.

Candidiasis mucocutnea: caracterizada por persistente candidiasis en la cavidad bucal, piel y uas. Tambin llamada Sndrome Crnico de Candidiasis Mucocutnea, e incluyen a CMC Familiar, CMC Difusa, CMC Endocrinopata. Se habla de Candidiasis Crnica Multifocal cuando hay dos o ms formas clnicas de aparicin conjunta como Queilitis y Estomatitis protsica El diagnstico clnico de la Candidiasis bucal es relativamente sencillo, pero debe ser confirmado por la observacin microscpica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observacin microscpica se puede hacer en fresco o mediante tincin. El cultivo ha de hacerse en medio de Agar-Sabouraud o Chromagar Candida. Los aislamientos se identifican como C. albicans mediante la realizacin de la prueba de filamentacin precoz o tubo germinal. Observacin de la morfologa microscpica y produccin de clamidospora en Agar harina de maz-Tween 80. Tambin se usan las pruebas de fermentacin y asimilacin de hidratos de carbono. Ha habido muchos cambios en el rango y eficacia de los medicamentos utilizados en el tratamiento de las infecciones micticas durante los ltimos 20 aos. As tenemos el grupo de

antimicticos como los polienos (Nistatina y Anfotericina B) y varias generaciones de azoles (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol).

MUCOSITIS
La mucositis es una inflamacin y penetracin dolorosa de las membranas reproductoras del revestimiento del tracto gastrointestinal (GI). Normalmente se trata de un efecto adverso de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia del cncer.1 Puede presentarse en cualquier punto del tracto gastrointestinal, pero el trmino mucositis oral se refiere exclusivamente a la inflamacin y ulceracin de la mucosa bucal. La mucositis oral es una complicacin frecuente y a menudo debilitante del tratamiento del cncer. La mucositis oral y gastrointestinal puede llegar a afectar al 100% de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia y/o a trasplantes de clulas madre hematopoyticas (TCMH), a un 80% de los pacientes con tumores en la cabeza y en el cuello que estn recibiendo radioterapia, y a un porcentaje menor de pacientes que estn siendo tratados con quimioterapia. La mucositis del tracto alimentario aumenta la mortalidad y contribuye al incremento del coste sanitario. La incidencia de mucositis oral y mucositis gstrica en pacientes sometidos a quimioterapia es del 5-15%. Sin embargo, con 5-fluorouracilo (5-FU), hasta un 40% de pacientes presenta mucositis, y el 10-15% sufre mucositis oral de grado 3-4. Irinotecn se asocia con mucositis grave del tracto GI en ms del 20% de pacientes. Un 75-85% de los pacientes que reciben trasplantes de mdula sea presentan mucositis, siendo la mucositis oral el efecto adverso ms comn y debilitante. Los regmenes que incluyen melfaln se asocian a tasas elevadas de mucositis oral. En la mucositis oral de grado 3, el paciente no es capaz de ingerir lquidos. La radioterapia aplicada a la cabeza y al cuello, a la pelvis o al abdomen se asocia con mucositis oral o con mucositis del tracto GI de grado 3 y grado 4 respectivamente, afectando a ms del 50% de los pacientes. En pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello, el dolor y la disminucin de la funcin oral pueden persistir durante mucho tiempo tras la finalizacin de la terapia. Las dosis fraccionadas de radiacin incrementan el riesgo de sufrir mucositis en > 70% de pacientes. La mucositis oral es especialmente profunda y prolongada en pacientes receptores de un TCMH que reciben irradiacin corporal. Patofisiologa

La patofisiologa de la mucositis se puede dividir en 5 fases: una fase de inicio, una fase de generacin de mensajes, una fase de sealizacin y amplificacin, una fase de ulceracin, y una fase de curacin. La fase de inicio ocurre debido a la formacin de radicales libres causados por la quimio o radioterapia, los cuales daan el ADN celular. Esto conlleva la produccin de factores de transcripcin celular como el NF-kB (factor nuclear Kappa-B), que desencadena una mayor produccin de citocinas inflamatorias, marcando el inicio de la fase de ulceracin. Las principales citocinas inflamatorias implicadas son la IL-1, IL-6 y el TNF-alfa. Durante la fase de curacin, la zona de la lcera atrae a las clulas epiteliales que comienzan el proceso de re-epitelizacin de la lesin. Manifestaciones clnicas Los pacientes de cncer que reciben quimioterapia normalmente presentan sntomas cuatro o cinco das despus de iniciar el tratamiento, alcanzan un punto mximo alrededor del da 10, y a continuacin presentan una lenta mejora a lo largo de varias semanas. La mucositis asociada a la radioterapia suele aparecer a finales de la segunda semana de tratamiento y puede durar de seis a ocho semanas. Como resultado de la muerte celular debida a la quimio o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca pierde grosor, lo que puede dar lugar a su desprendimiento y a enrojecimiento, inflamacin y ulceracin. Es posible que se forme un cogulo de fibrina de tono blanco-amarillento llamado pseudomembrana que acaba cubriendo las lceras. Normalmente aparece eritema perifrico. Las lceras pueden medir de 0,5 cm hasta ms de 4 cm. La disgeusia, o alteracin en la percepcin del sentido del gusto, es un sntoma comn, especialmente en aquellos pacientes a los que se les est administrando radioterapia concomitante en la zona del cuello y de la boca. Es un sntoma transitorio que ocurre debido al efecto del tratamiento sobre las papilas gustativas que se encuentran en la lengua. En ocasiones el sentido del gusto se recupera slo parcialmente. Algunas quejas comunes relacionadas con este sntoma son la percepcin de que la comida sabe demasiado dulce o amarga o la presencia continua de un sabor metlico. Diagnstico El diagnstico se basa en los sntomas que sufre el paciente y en el aspecto de los tejidos bucales tras quimioterapia, trasplantes de mdula sea o radioterapia. La aparicin en la boca de llagas o lceras rojas que se asemejan a una quemadura es suficiente para determinar el diagnstico de mucositis. La gravedad de la mucositis oral puede evaluarse utilizando diferentes escalas de valoracin. Dos de las ms utilizadas son la escala de toxicidad oral de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y los criterios de toxicidad comn del Instituto Nacional del Cncer (NCI-CTC, por sus siglas en ingls). Mientras que el sistema NCI punta el aspecto (eritema y ulceracin) y la funcin (dolor y capacidad de ingerir slidos, lquidos o nada a travs de la boca) por separado, la puntuacin de la OMS combina ambos elementos en una nica puntuacin que valora la gravedad de esta complicacin en una escala de 0 (no presenta mucositis oral) a 4 (el paciente es incapaz de tragar, por lo cual necesita nutricin complementaria). Otra escala desarrollada en 1999, la escala de valoracin de la mucositis oral (OMAS, por sus siglas en ingls), ofrece una valoracin objetiva de la mucositis oral basada en la evaluacin del aspecto y grado de enrojecimiento y ulceracin en varias zonas de la boca

Tratamiento El tratamiento de la mucositis es principalmente de apoyo. La higiene bucal es el eje central del tratamiento; a los pacientes se les aconseja que se laven la boca con regularidad y antes de acostarse, y ms a menudo si la mucositis empeora. Se pueden utilizar geles solubles en agua para lubricar la boca. Un enjuague bucal con sal puede aliviar el dolor y eliminar las partculas de comida con el fin de evitar infeccin. Tambin se recomienda a los pacientes que beban lquidos en abundancia y que eviten el consumo de alcohol. Los ctricos, el alcohol y los alimentos picantes empeoran las lesiones de la mucositis. Se pueden utilizar enjuagues bucales medicinales, como por ejemplo el gluconato de clorhexidina y la lidocana viscosa, para aliviar el dolor. La palifermina es un factor de crecimiento de queratinocitos (KGF por sus siglas en ingls), que ha demostrado aumentar la proliferacin, diferenciacin y migracin de las clulas epiteliales que revisten la boca y el tubo digestivo. Se conocen casos en los que se han administrado terapias experimentales tales como el uso de citocinas y otros modificadores de la inflamacin (por ejemplo, IL-1, IL-11, TGF-beta-3), suplementos de aminocidos (por ejemplo, glutamina), vitaminas, factores de estimulacin de colonias, crioterapia y terapia lser. El uso de agentes barrera, que actan como proteccin de las terminaciones nerviosas expuestas, puede proporcionar alivio sintomtico del dolor de la mucositis oral, aunque no la previene ni la trata. Caphosol es un enjuague bucal con estudios clnicos publicados que han demostrado su eficacia en la prevencin y en el tratamiento de la mucositis oral causada por la radiacin y por altas dosis de quimioterapia, reduciendo la frecuencia, intensidad y duracin de la mucositis oral, incluso en pacientes sometidos a TCMH. Complicaciones Las llagas o lceras pueden infectarse debido a virus, bacterias u hongos que pueden dar lugar a infeccin local o servir como portal de entrada para la flora oral, lo cual, en algunos casos, puede causar septicemia (especialmente en pacientes inmunodeprimidos). Los pacientes que reciben quimio y/o radioterapia pueden llegar a desarrollar una mucositis oral tan grave que se convierta en dosis-limitante, de tal manera que puede obligar a modificar e incluso a suspender temporalmente el tratamiento del cncer del paciente, comprometiendo su pronstico.

LCERAS BUCALES
Diferentes tipos de lceras pueden aparecer en cualquier parte dentro de la boca, incluyendo la parte interna de los carrillos, las encas, la lengua, los labios o el paladar. Causas La mayora de las lceras bucales corresponden al herpes labial (tambin llamado herpes febril o calenturas), aftas orales u otra irritacin causada por:

Un diente quebrado o afilado o una prtesis dental mal ajustada Morderse el carrillo, la lengua o los labios Quemarse la boca con alimentos o bebidas calientes Usar frenillos Masticar tabaco

El herpes labial es causado por el virus del herpes simple y es muy contagioso. Antes de que aparezca la lcera real, generalmente se presenta sensibilidad, hormigueo o ardor. Las lesiones por herpes por lo regular comienzan como ampollas y luego forman costra. El virus del herpes puede vivir en el organismo por aos, apareciendo como una lcera bucal solamente cuando algo la provoca, como:

Otra enfermedad, especialmente si hay fiebre Cambios hormonales (como la menstruacin) Estrs Exposicin al sol

Las aftas orales NO son contagiosas y pueden aparecer como una nica lcera plida o amarillenta con un anillo externo rojizos o como grupos de estas lesiones. La causa de las aftas orales no est completamente clara, pero puede estar relacionada con:

Un virus Debilidad temporal del sistema inmunitario (por ejemplo, por gripe o resfriado) Cambios hormonales Irritacin Estrs Niveles bajos de vitamina B12 o cido flico

Por razones desconocidas, las aftas parecen presentarse con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, lo cual puede estar relacionado con cambios hormonales. Con menos frecuencia, las lceras bucales pueden ser un signo de una enfermedad, un tumor o una reaccin a algn medicamento. Estas enfermedades potenciales se pueden agrupar en varias categoras amplias:

Trastornos autoinmunitarios (incluyendo el lupus eritematoso sistmico) Trastornos hemorrgicos Cncer Infeccin (como el exantema vrico de manos, pies y boca) Sistema inmunitario debilitado: por ejemplo, si usted tiene SIDA o est tomando medicamentos despus de un transplante

Los medicamentos que pueden causar lceras bucales incluyen:

cido acetilsaliclico (aspirin) Barbitricos (utilizados para el insomnio) Frmacos quimioteraputicos para el cncer Oro (utilizado para la artritis reumatoidea) Penicilina Fenitona (utilizada para las convulsiones) Estreptomicina Sulfamidas

Cuidados en el hogar

Las lceras bucales por lo general desaparecen en 10 a 14 das, incluso si usted no hace nada por curarlas. Algunas veces, pueden durar hasta 6 semanas. Las siguientes medidas pueden hacer que usted se sienta mejor:

Evitar los alimentos o bebidas calientes, las comidas saladas o condimentadas y los ctricos. Hacer grgaras con agua fra o chupar paletas de helado, lo cual es de gran ayuda si se siente ardor en la boca. Tomar analgsicos como el paracetamol.

Para las aftas orales:

Hacer enjuagues con agua salada. Aplicar una pasta delgada de bicarbonato de sodio y agua. Mezclar 1 parte de perxido de hidrgeno (agua oxigenada) con 1 parte de agua y aplicar esta mezcla en las lesiones utilizando un hisopo de algodn. Para casos ms serios, los tratamientos abarcan la fluocinonida en gel (Lidex), la pasta antinflamatoria amlexanox (Aphthasol) o el enjuague bucal de gluconato de clorhexidina (Periden).

Las preparaciones que no necesitan receta, como Orabase, pueden proteger una lcera que se encuentre por dentro de los labios y en las encas. Los medicamentos como el Blistex o Campho-Phenique pueden brindar algo de alivio a las lceras bucales y herpes febril, en especial si se aplican cuando la lcera aparece inicialmente. Para ayudar con las lceras bucales o herpes febril, se puede aplicar hielo. El mdico puede recomendar medicamentos antivirales para las lesiones herpticas de la boca. Algunos expertos creen que hacen desaparecer las ampollas con mayor rapidez, mientras que otros afirman que estos frmacos no hacen ninguna diferencia.

XEROSTOMA
La xerostoma en el sntoma que define la sensacin subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glndulas salivales. El trmino xerostoma procede del griego xers (seco) + stma (boca) + -ia (gr.). La xerostoma puede objetivarse cuando se detecta una disminucin del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo como con estmulo. Se estima que la secrecin media de saliva en reposo es de 0,2-0,4 mL/min y que la secrecin de saliva estimulada es de 1 a 2 mL por minuto. La xerostoma no indica necesariamente una sequedad objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensacin de boca seca es variable en cada persona y no todos los casos de hipofuncin salival se acompaa de sequedad bucal. Por lo tanto la hiposalivacin o hiposialia no siempre es sinnimo de xerostoma. La prevalencia de la xerostoma es de hasta el 50% en personas mayores de 60 aos y puede llegar a ms del 90% en pacientes hospitalizados. Esta relacin con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas y la toma de frmacos.

Causas de la xerostoma

Disminucin de estmulos: la falta de estmulos perifricos visuales, acsticos, trmicos y mecnicos como la ausencia de dientes, provoca una menor informacin aferente y menor produccin de saliva. Trastornos centrales: las situaciones psicopatolgicas que afectan al sistema nervioso central como el estrs, la ansiedad, la depresin o la anorexia nerviosa, pueden producir xerostoma. Trastornos de las vas eferentes: las alteraciones de las vas eferentes vegetativas que inervan a las glndulas salivales son ms frecuentes al alterar la transmisin nerviosa como las infecciones, el tabaquismo, el alcoholismo y otras toxicomanas, frmacos xerostomizantes como los antihipertensivos y los antidepresivos. Trastornos propios de las glndulas salivales: pueden ser por falta de elementos necesarios para la produccin de saliva como la deshidratacin, inmunodeficiencias, toma de diurticos y enfermedades como la diabetes mellitus. Tambin puede ser por ausencia o destruccin del parnquima salival como la extirpacin de las glndulas salivales, enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjgren o radioterapia de los tumores de cabeza y cuello. Obstruccin de los conductos de drenaje: como la sialolitiasis. Enfermedades infecciosas (VIH...)

Las causas ms frecuentes de la xerostoma son: 1. Consumo de marihuana 2. Frmacos: es la causa ms frecuente. El nmero de frmacos que disminuyen el flujo salival supera los 400. Los ms xerostomizantes son los antidepresivos tricclicos, los antiparkinsonianos, las fenotiacinas y las benzodiacepinas. Tambin los anticolinrgicos, los antihipertensivos, los antihistamnicos, los antipsicticos, y los diurticos. 3. Enfermedades sistmicas: como las enfermedades reumticas del colgeno o autoinmunes como el sndrome de Sjgren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, dermatomiositis, enfermedad de injerto contra husped. La diabetes mellitus produce xerostoma por una proceso de deshidratacin y alteracin de las glndulas salivales. La deshidratacin que aparece en los estados febriles, poliuria, diarrea, hemorragias, gastritis, insuficiencia pancretica, fibrosis qustica, hipertensin arterial, polineuropatas, intervenciones quirrgicas y en los dficit de vitaminas como la riboflavina y el cido nicotnico producen xerostoma. 4. Radioterapia de cabeza y cuello: es irreversible cuando la dosis de radiacin sobrepasa los 40 Gy bilateralmente, en las glndulas salivales principales. Es un sntoma tardo universal en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello que incluyan las glndulas partidas. La amifostina es un frmaco que disminuye la frecuencia de aparicin de la xerostoma tras radioterapia y la radioterapia por intensidad modulada (IMRT) es una tcnica de Radioterapia conformada tridimensional (RT3D), que excluye a las partidas de la irradiacin en un porcentaje de su volumen. 5. Trastornos psquicos: sobre todo en la ansiedad y en la depresin. Cuando se toman antidepresivos o benzodiacepinas, la xerostoma se agrava. 6. Envejecimiento: se debe ms a enfermedades intercurrentes y a la toma de frmacos que al propio envejecimiento, puesto que el flujo de saliva tras estimulacin es similar al de pacientes jvenes.

Sntomas que acompaan a la xerostoma

Ardor y dolor bucal, la cavidad bucal se torna altamente sensible y delicada. Trastorno alimentario: debido a la dificultad en la formacin del bolo alimenticio, la masticacin y la deglucin. Disgeusia: es la alteracin del sentido del gusto, caracterizada por la apreciacin de sabores distintos y sobre todo desagradables, como sabor metlico a la carne. Dificultad en el uso de la prtesis dental. Halitosis: por ausencia de arrastre de los detritus y alimentos con la saliva, que se descomponen en la boca.

En la exploracin fsica, la mucosa bucal presenta prdida de brillo y palidez. En el dorso de la lengua aparecen fisuras. Es frecuente la candidiasis oral, erosiones bucales, caries sobre todo en el cuello de los dientes. La falta de saliva produce faringitis, laringitis, dificultad para expectorar y alteraciones gastrointestinales como dispepsia y estreimiento. La forma objetiva de valorar el flujo salival y la xerostoma es mediante sialometra, que consiste en utilizar diferentes tcnicas del medicin del flujo salival. Tratamiento de la xerostoma Se basa inicialmente en tratar la enfermedad de base que provoca la xerostoma. En caso de ser una xerostoma irreversible se recurre a diversos procedimientos:

Estmulos locales: se basan en estmulos mecnicos como aumento de la funcin masticatoria comiendo alimentos que requieran una masticacin ms enrgica como las zanahorias, ingerir sorbos de agua durante las comidas, mascar chicles sin azcar. Los estmulos gustativos son alimentos cidos-amargos que aumentan la salivacin, aunque el beneficio obtenido es escaso. Frmacos: destacan la pilocarpina, y otros frmacos parasimpticomimticos como la anetoletritiona, betanecol, carbacolina, neostigmina y distigmina. Sustitutos salivales: son soluciones acuosoinicas y de carboximetilcelulosa, con mucina, glucoprotenas y preparaciones con contenido enzimtico, que imitan a la saliva. Prevencin de caries: como el cepillado de dientes, la limitacin en el consumo de hidratos de carbono de absorcin rpida, uso de geles fluorados y antispticos bucales como la clorhexidina.

SIALOADENITIS
Es un trastorno causado por una infeccin viral o bacteriana de las glndulas salivales. Nombres alternativos: Parotiditis; sialoadenitis

Causas, incidencia y factores de riesgo: Las glndulas salivales se encuentran alrededor de la boca y producen la saliva que humedece los alimentos para ayudar en el proceso de masticacin y deglucin. La saliva contiene enzimas que comienzan el proceso de digestin. La saliva tambin ayuda con la limpieza mecnica de la boca, eliminando las bacterias y partculas de alimentos. La saliva mantiene la boca hmeda y ayuda a que las dentaduras postizas y los aparatos ortopdicos (los frenillos) permanezcan en su lugar. Hay tres pares de glndulas salivales: las glndulas partidas, que son las dos ms grandes, se encuentran una en cada mejilla sobre el ngulo de la mandbula y en frente de las orejas; dos glndulas submandibulares que se encuentran en la parte de atrs de la boca y a ambos lados de la mandbula; y dos glndulas sublinguales que se encuentran debajo del piso de la boca. Todas estas glndulas salivales secretan saliva en la boca a travs de los conductos que se abren en distintos lugares de la misma. La parotiditis es una inflamacin en una o en ambas glndulas partidas. La infeccin de las glndulas salivales es algo comn. Las infecciones virales, como las paperas tienden a afectar las glndulas salivales (las ms afectadas por las paperas son las partidas). Esta manifestacin de la parotiditis es hoy en da mucho menos frecuente en nios gracias a la inmunizacin SPR vacuna. Las infecciones bacterianas generalmente son el resultado de una obstruccin (como es el caso de los clculos/piedras en el conducto salivar ) o de una higiene oral deficiente. Sntomas:

Inflamacin de la cara (en particular frente a las orejas, debajo de la mandbula o en el piso de la boca) Resequedad de la boca Gusto anormal , mal sabor Dolor facial o bucal, sobre todo al comer Disminucin de la capacidad para abrir la boca Fiebre

Signos y exmenes: Un examen realizado por un mdico o por un odontlogo muestra glndulas salivales agrandadas y, en algunos casos, puede haber pus drenando a la boca, adems de dolor en la glndula, particularmente si se trata de infecciones bacterianas. Las infecciones virales como las paperas pueden provocar una inflamacin indolora de las glndulas. Tratamiento: Algunos casos no necesitan tratamiento alguno. Se pueden prescribir antibiticos si hay pus o fiebre y si se sabe o se presume que la infeccin es bacteriana. Los antibiticos no son efectivos contra las infecciones virales.

Una buena higiene oral, con un minucioso cepillado de los dientes y una limpieza con hilo dental por lo menos dos veces al da, puede ayudar a la recuperacin y a prevenir que la infeccin se extienda. Si la persona fuma, se recomienda suspender este hbito, ya que esto ayuda a la recuperacin. Los enjuagues con agua tibia con sal (media cucharadita de sal en una tasa de agua) pueden proporcionar alivio y mantener la boca hmeda. Se recomienda mantenerse bien hidratado y tomar gotas de limn sin azcar, ya que stas ayudan a aumentar la cantidad de saliva en la boca y adems disminuyen la inflamacin. Pronstico La mayora de las infecciones de la glndula salival desaparecen por s solas o se curan con un tratamiento. Se pueden presentar complicaciones, aunque esto no es comn. Complicaciones:

Absceso en la glndula salival Diseminacin localizada de una infeccin bacteriana (celulitis , angina de Ludwig ) Recurrencia de la infeccin

Situaciones que requieren asistencia mdica: Se debe buscar asistencia mdica si se presentan sntomas de infecciones de la glndula salival. Se debe buscar asistencia mdica si hay un diagnstico de infeccin de la glndula salival y los sntomas empeoran, en especial si sube la fiebre o si hay dificultad al tragar o respirar (estos pueden ser sntomas de emergencia). Prevencin: En muchos de los casos, es imposible prevenir las infecciones de la glndula salival, pero una buena higiene oral puede prevenir algunos casos de infeccin bacteriana.

CANDIDIASIS BUCAL
Es una infeccin por hongos levaduriformes del revestimiento de las membranas mucosas de la boca y la lengua. Causas La candidiasis bucal es causada por formas de un hongo llamado cndida. Una pequea cantidad de este hongo vive en la boca la mayor parte del tiempo y por lo general es mantenido a raya por el sistema inmunitario y otros tipos de grmenes que normalmente tambin viven all. Sin embargo, cuando el sistema inmunitario est dbil, el hongo puede multiplicarse, llevando a que se presenten lceras (lesiones) en la boca y en la lengua. Las siguientes circunstancias pueden incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis bucal:

Tomar esteroides Tener una infeccin por VIH o SIDA Recibir quimioterapia para el cncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario despus del trasplante de un rgano Ser muy viejo o muy joven Tener mala salud

La candidiasis bucal se observa comnmente en bebs y no se considera anormal en ellos a menos que dure por ms de dos semanas. La cndida tambin puede causar infeccin por hongos levaduriformes en la vagina. Las personas que tienen diabetes y tuvieron niveles altos de azcar en la sangre son ms susceptibles a contraer la candidiasis en la boca (candidiasis bucal), debido a que el azcar extra en la saliva acta como alimento para la cndida. Tomar altas dosis de antibiticos o tomar antibiticos durante mucho tiempo tambin incrementa el riesgo de candidiasis oral. Los antibiticos destruyen algunas de las bacterias saludables que ayudan a impedir que la Cndida prolifere demasiado. Las personas con prtesis dentales mal ajustadas tambin son ms susceptibles a desarrollar candidiasis bucal. Sntomas La candidiasis bucal aparece como lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua. Debajo de este material blanquecino, hay tejido enrojecido que puede sangrar fcilmente. Las lesiones pueden aumentar lentamente en nmero y tamao. Pruebas y exmenes El mdico o el odontlogo casi siempre pueden diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y la lengua, ya que estas lesiones micticas tienen una apariencia distintiva. Si no est claro del todo, se puede llevar a cabo uno de los siguientes exmenes para buscar los organismos cndida:

Examen microscpico de raspados bucales Cultivo de lesiones bucales

Tratamiento Para la candidiasis bucal, a menudo NO es necesario el tratamiento, debido a que sta se resuelve por s sola al cabo de dos semanas. Si usted desarrolla un caso leve de candidiasis bucal despus de tomar antibiticos, consumir yogur o tomar cpsulas de acidfilos de venta libre puede servir. Use un cepillo de dientes suave y enjuguese la boca con una solucin de agua oxigenada diluida al 3% varias veces al da.

El buen control de los niveles de glucemia en personas con diabetes puede ser todo lo que se necesita para eliminar una infeccin de candidiasis bucal. El mdico puede prescribir un enjuague bucal antimictico (nistatina) o tabletas (clotrimazol) para chupar si tiene un caso de candidiasis bucal severo o un sistema inmunitario debilitado. Estos productos generalmente se necesitan por 5 a 10 das. Si no funcionan, se pueden prescribir otros medicamentos. Si la infeccin se ha diseminado a todo el cuerpo o si usted tiene VIH/SIDA, se pueden utilizar medicamentos ms fuertes como ketoconazol (Nizoral) o fluconazol (Diflucan). Pronstico La candidiasis bucal en bebs puede ser dolorosa, pero rara vez es grave. Debido a la molestia, puede interferir con el proceso de alimentacin y, si no se resuelve espontneamente en dos semanas, llame al pediatra. La candidiasis bucal en adultos puede curarse; sin embargo, el pronstico a largo plazo depende del estado inmunitario y de la causa del dficit inmunitario. Posibles complicaciones Si usted tiene un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, si es VIH positivo o est recibiendo quimioterapia), la cndida se puede diseminar por todo el cuerpo, causando infeccin en el esfago (esofagitis), cerebro (meningitis), corazn (endocarditis), articulaciones (artritis) u ojos (endoftalmitis).

CARIES

Diente seriamente daado por una caries. La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destruccin de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos, que se exponen a las bacterias que fabrican ese cido, de la dieta. La destruccin qumica dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos contenidos en bebidas y alimentos. La caries dental se asocia tambin a errores en las tcnicas de higiene as como pastas dentales inadecuadas, falta de cepillado dental, ausencia de hilo dental, as como tambin con una etiologa gentica. Se estudia an la influencia del pH de la saliva en relacin a la caries. Tras la destruccin del esmalte ataca a la dentina y alcanza la pulpa dentaria produciendo su inflamacin, pulpitis, y posterior necrosis (muerte pulpar). Si

el diente no es tratado puede llevar posteriormente a la inflamacin del rea que rodea el pice (extremo de la raz) producindose una periodontitis apical, y pudiendo llegar a ocasionar un absceso, una celulitis o incluso una angina de Ludwig. Cariologa As se denomina la disciplina que estudia las caries dentales y comprende el estudio del diagnstico, etiologa, prevencin y tratamiento de la caries dental. Etiologa de la caries Las caries comienzan en el esmalte exterior y se extienden por la dentina y la pulpa interior. La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales: 1. Anatoma dental: la composicin de su superficie y su localizacin hace que los dientes retengan ms o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son ms susceptibles a la caries ya que su morfologa es ms anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lengua no limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad gentica heredada o bien por problemas socioeconmicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos ltimos condicionarn sus hbitos dietticos y de higiene oral). 2. Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidognica y acidoresistente de los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que adems stos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH cido constante a nivel de la interfase placa - esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiologa de la caries. Un rgano dental es capaz de resistir 2 h por da de desmineralizacin sin sufrir lesin en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenmeno pero el cepillado dental proporciona esta proteccin, es decir, 30 min posterior a la ingesta de alimentos el rgano dental tiene an desmineralizacin, la presencia de azcar en la dieta produce 18 h de desmineralizacin posterior al cepillado dental asociado como destruccin qumica dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente. 3. Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podra escindirla hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la desmineralizacin del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolizacin produce cidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de

hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el individuo consume se limita a cuatro momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca del pH puede restablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato. 4. Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del husped que consisten principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas ms profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre s pero es necesario una colonizacin primaria a cargo del Streptococcus sanguis perteneciente a la familia de los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc. En condiciones fisiolgicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparicin o

desarrollo de caries.
Tejidos dentales El esmalte dental: es un tejido duro, acelular (por lo tanto no es capaz de sentir estmulos), que cubre la superficie de la corona del diente. Est compuesto por:

Un 96% de materia inorgnica (cristales de hidroxiapatita). Un 2% de materia orgnica. Un 2% de agua.

La dentina: la dentina es un tejido duro y con cierta elasticidad, de color blanco amarillento, no vascularizado, que est inmediatamente por debajo del esmalte. Es un tejido que en su parte ms interna contiene los procesos de una clula llamada odontoblasto localizada en la pulpa. Est compuesta por:

Un 70 % de tejido inorgnico compuesto por cristales de hidroxiapatita. Un 18% formado por materia orgnica (protenas colgenas) responsables de esa elasticidad. Y un 12% de agua.

El cemento radicular: es un tejido duro, parecido al hueso, que rodea la superficie externa de la raz. Est en ntimo contacto con unas fibras llamadas ligamento periodontal que une este tejido al hueso. La composicin del cemento posee distintos factores que modifican esta composicin, normalmente:

En el adulto consiste en alrededor de 45-50% de sustancias inorgnicas (fosfatos de calcio). 50-55% de material orgnico (colgeno y mucopolisacridos) y agua.

Ilustracin medieval de un dentista extrayendo un diente con caries. Principales microorganismos implicados en la caries dental

Streptococcus sanguis (1 en colonizar la pelcula dentaria) Streptococcus sobrinus Streptococcus mitis Streptococcus salivarius Streptococcus mutans (predominan 7 das despus de la colonizacin bacteriana). Actinomyces viscosus Actinomyces naeslundii Streptococcus oralis Actinomyces Haemophilus Lactobacillus acidophilus Neisseria flava, Bifidobacterium, Rothias, Clostridium, Propionibacterium y Eubacterium, poseen un potencial acidgeno y acidotolerante, pero no como el que tiene S. mutans, y por lo tanto tienen un bajo potencial cariognico.

La histoplasmosis es una infeccin mictica y se presenta en todo el mundo. En los Estados Unidos, esta infeccin es ms comn en los estados del sudeste, de la zona atlntica media y en los estados centrales. La infeccin ingresa al cuerpo a travs de los pulmones. El hongo histoplasma crece como un hongo en el suelo y la infeccin resulta de la inhalacin de partculas transportadas por el aire. El suelo contaminado con los excrementos de aves o de murcilagos puede tener mayores concentraciones de histoplasma. Puede haber un perodo corto de infeccin activa o puede volverse crnica y propagarse por todo el cuerpo. La histoplasmosis puede ser asintomtica. La mayora de las personas que s desarrollan sntomas tendrn un sndrome seudogripal y padecimientos pulmonares relacionadas con una neumona o con otro compromiso pulmonar. Las personas con enfermedad pulmonar crnica, como el enfisema o la bronquiectasia, estn en mayor riesgo de una infeccin ms severa.

Aproximadamente el 10% de las personas con histoplasmosis desarrollar inflamacin (irritacin e hinchazn) en respuesta a la infeccin inicial. Esto puede afectar la piel, los huesos o las articulaciones, o el revestimiento del corazn (pericardio). Estos sntomas no se deben a la infeccin mictica de esas partes del cuerpo, sino a la inflamacin. La Paracoccidioidomicosis Es causada por un hongo dimrfico llamado Paracacoccidioides brasiliensis, comn en los suelos de cultivo y cra de ganado. Los primeros sntomas que presenta el paciente son tos, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso injustificada, el primer rgano infectado es el pulmn, y por medio del esputo empiezan a aparecer y evolucionar las lesiones bucales en forma de lceras crnicas dolorosas que no sanan espontneamente. Estas lceras tienen la caracterstica tpica de una superficie granulomatosa purprea. El sitio de aparicin ms frecuente para stas lesiones son las encas, pero pueden observarse tambin en el paladar, lengua y el resto de la mucosa bucal 5. A medida que evolucionan, las lceras adquieren un aspecto "de mora" que da a las lesiones un puntillado caracterstico 7. En etapas avanzadas de la enfermedad, adems del compromiso sistmico del paciente por la infeccin pulmonar, se puede observar destruccin sea progresiva de los maxilares afectados, lo que da lugar a una recesin gingival con exposicin de las races dentarias y prdida dentaria. La mucosa gingival adquiere una consistencia blanda, eritematosa y edematosa 13. Tambin puede haber un compromiso de los tractos digestivo y respiratorio superiores 14.

La murcormisosis (ficomicosis o zigomicosis) rinocerebral es una infeccin rara y letal, causada por hongos que se encuentran normalmente en pan enmohecido, grutas, vegetales descompuestos y en excrementos. El principio de la enfermedad es sbito, con tumefaccin periorbitaria y perinasal o hinchazn alrededor de ojos y nariz, escurrimiento nasal sanguinoliento y lagrimeo abundante. Las mucosas y tejidos presentan un aspecto negruzco y necrtico (descompuesto) trombosis (taponamiento) de la vena yugular interna y de sus tributarias adems de una afectacin al seno cavernoso y extensin cerebral. Para el dentista evaluar un paciente con patologa periodontal extensa (enfermedad de las encas) con abscesos mltiples nos debe hacer suponer un problema no controlado de diabetes por lo cual intercambiar consulta con mdico internista es un apoyo adecuado y ms urgente el encontrar signos clnicos como lceras necrticas y negruzcas en mucosa palatina, con o sin exposicin sea, halitosis, palidez facial, con reas necrticas en estados avanzados, inflamacin, necrosis en nariz (septumnasal y cornetes) y edema en cara. GEOTRICOSIS

Definicin: es una infeccin oportunista causada por el hongo levaduriforme Geotrichum candidum, que produce lesiones broncopulmonares, bronquiales, bucales, vaginales,cutneas y diseminadas. Etiologa: aunque se han descripto varias especies dentro del gnero, solamente Geotrichum candidum (Link ex Persoon in 1822) se asocia con infecciones en el ser humano. Clasificacin Taxonmica: Reino: Fungi Divisin: Ascomycota Subdivisin: Ascomycotina Orden: Saccharomycetales Familia: Endomycetaceae Gnero: Geotrichum (Endomyces) Geotricosis bucal: este cuadro es idntico en aspecto, aunque mucho menos frecuente, al muguet producido por Candida. Ambos se pueden diferenciar por el examen directo y cultivo.

Criptocosis
Es una infeccin micotica que afecta a pacientes inmunocompetentes, asi como a inmunosuprimidos. La infeccin se adquiere por inhalacin de las esporas del hongo, de all que el rgano primariamente afectado sea el pulmn, a partir del cual se puede diseminar a otras partes del organismo, especialmente al sistema nervioso central y en forma ocasional a la piel y mucosa de la boca.