ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: MAPA DEL DOLOR ARTICULAR

Profesor: Mariano Rocabado S. Director Unidad de Kinesiologa INTEGRAMEDICA Octubre 2001.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ATM MAPA DEL DOLOR ARTICULAR

Diagnstico diferencial Inicial 8 puntos bsicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sinovial Antero Inferior Sinovial antero Superior Ligamento colateral lateral Ligamento temporomandibular Sinovial postero inferior Sinovial postero superior Ligamento posterior Retrodisco

El mapa del dolor articular es un procedimiento clnico que permite evaluar en forma rpida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Cada ATM es palpada en forma independiente, a travs de una secuencia de pasos que no demoran ms de tres minutos por lado, una vez dominada la tcnica. Entre las principales ventajas del mapa del dolor articular podemos resaltar: a) Permite identificar un problema articular en sus inicios, por lo bien utilizado, pasa a ser un excelente elemento de diagnstico precoz, as tambin un mtodo preventivo de desrdenes temporomandibulares. b) Orienta o gua al clnico hacia una direccin o enfoque teraputico. Como veremos ms adelante, en general, el dolor en la regin anterior de la ATM es de mejor pronstico que el dolor en la zona posterior. Como es lgico pensar, el tratamiento tambin ser distinto. c) Permite detectar el dolor en puntos articulares especficos y bien definidos anatmicamente. Con esta informacin, el clnico tratante dirige su accionar (lser, ultrasonido, etc.) hacia un rea precisa y bien delimitada, y no hacia toda la ATM. En definitiva, esto se traduce en terapias ms efectivas, no solo en el alivio de la sintomatologa sino que tambin en lo que se refiere a duracin de tratamiento. d) Realizado sesin a sesin, nos permite ir monitoreando la evolucin del tratamiento articular (plano, kinesiologa, etc.). La tcnica del Mapa del Dolor consiste en comprimir o distender (segn sea el caso) delicadamente 8 zonas anatmicas en cada articulacin, intra y extra capsulares, para luego evaluar la respuesta del paciente. Es necesario resaltar, que la correcta interpretacin del Mapa del Dolor no solo requiere del dominio anatmico de la ATM, sino que adems del conocimiento de su fisiologa e histologa. Por esta razn, es que antes de explicar el mtodo propiamente tal, se describirn brevemente estos aspectos, con el propsito de facilitar la comprensin del procedimiento. 2

Fisiologa e histologa de los componentes anatmicos de la ATM. 1. Membranas sinoviales Una de las principales caractersticas de las ATMs es el poseer membranas sinoviales, las cuales estn formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado. Anatmicamente, representa a la cara interna de la capsula articular y se distribuyen principalmente en cuatro zonas: A. 2 Sinoviales en el compartimento infradiscal (espacio entre cndilo y disco), una anterior y otra posterior al cndilo, denominadas por este motivo: Sinoviales Antero inferior y Posteroinferior. B. 2 Sinoviales en el compartimento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea eminencia articular y disco), una anterior y una posterior. La Sinovial Anterosuperior nace aporoximadamente 4 mm por delante del pice de la eminencia articular y se extiende hacia atrs hasta el borde anterior y superior del disco La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior del disco. Entre las funciones de las Sinoviales tenemos: 1. Lubricacin: producen liquido sinovial necesario para lubricar las superficies articulares. 2. Metablica: nutricin y eliminacin de catabolitos (por su irrigacin). 3. Nociceptiva: por su inervacin, son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular. Esta ltima caracterstica es la que nos permite chequear a travs de la palpacin, el estado de dao tisular de la articulacin. Normalmente, las membranas sinoviales no duelen al ser presionadas suavemente, por lo que cualquier molestia o aparicin de dolor debe considerarse una luz de alerta al momento del examen articular. Las Sinoviales no duelen por COMPRESION !!!! Las Sinoviales inferiores, anteriores o posteriores, duelen por compresin del cndilo. La parafuncin y/o hipermovilidad condilar hacen que el cndilo funcione en posiciones extremas articulares anteriores o posteriores y si esta accin se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtrauma capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamacin denominada Sinovitis, en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clnico como tambin por el paciente, sin embargo, no debe ser subestimada ya que representa un primer paso hacia la disfuncin y posteriormente dao tisular.

Las Sinovitis, sobre todo cuando son agudas, se observan con claridad en Resonancias Magnticas. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografas tradicionales encubren, es decir, los tejidos blandos intracapsulares (disco, sinoviales, ligamento posterior, capsula, lquidos, etc.) y los tejidos blandos extracapsulares (msculos temporal, pterigoideo lateral, tendones, etc.). Las sinoviales superiores, anteriores o posteriores, duelen por compresin del disco. Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de la articulacin en forma repetitiva, la sobrecarga conlleva a inflamacin del tejido sinovial. La Sinovitis Antero superior se produce cuando el disco va mas all de la eminencia del temporal, sobrepasando la insercin anterior de la capsula articular. Como factor etiolgico frecuente, podemos mencionar la parafuncin e hipermovilidad condilar anterior, cuando el disco acompaa al cndilo en el movimiento de traslacin exagerado. La Sinovitis Postero Superior es consecuencia de la compresin del cndilo sobre el polo posterior del disco, y de este ltimo contra la pared posterosuperior de la cavidad glenoidea, lugar donde se localiza dicha sinovial. Es lgico que el clnico se cuestione o dude respecto a la manera como el disco puede llegar a comprimir zonas tan alejadas, sin embargo, lo que realmente ocurre es que este es arrastrado por el cndilo hacia la zona afectada. Este arrastre del disco hacia posiciones extremas puede llegar a ser muy doloroso, sobre todo cuando es de localizacin posterior, ya que esa rea es ricamente inervada. A manera de resumen, podramos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) y la Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patologa articular, mientras que las Sinovitis posterosuperior es una situacin ms avanzada y de mayor riesgo ya que implica: Una posicin ms posterior del cndilo con sobrecarga en zonas inervadas y no aptas para recibir presin exagerada. La distraccin del cndilo hacia atrs abre o aumenta el espacio supradiscal, y o la distancia entre el cndilo y la eminencia, lo que favorece el desplazamiento del disco hacia adelante. El cndilo y el disco se subluxan en sentido opuesto.

Las Sinovitis no deben ser subestimadas!!!

La compresin de las Sinoviales inferiores por parte del cndilo o Sinoviales superiores por parte del disco, adems de generar inflamacin, dolor y/o dao tisular, altera las funciones bsicas de la membrana sinovial. Esto se refleja en una menor produccin de lquido sinovial, menor eliminacin de catabolitos, etc, todos factores predisponentes de la perdida de la movilidad normal del disco en la eminencia (disco hipomvil) y favorecen adems la enfermedad degenerativa articular (EDA). Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor, ya que nos permite identificar: 4

1. Un problema articular en sus inicios 2. Prevenir un dao mayor de los tejidos 3. Su correcta interpretacin nos entrega a su vez, informacin con respecto a la dinmica condilar y discal.

2. Ligamentos y cpsulas. Ambos estn compuestos por tejido conectivo fibroso principalmente fibras colgenas. Son elementos de unin interseo y articular, que ayudan a la estabilidad de la ATM. Al igual que las sinoviales, son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir dolor. Sin embargo, en una articulacin sana no deben doler al ser palpados o traccionados en forma suave o moderada. Los ligamentos y la cpsula duelen por DISTENSION !!! La causa puede ser: Microtrauma a repeticin (causa ms frecuente) parafuncin, bruxismo, malos hbitos, etc. Macrotrauma: golpes, fracturas, posicin de boca abierta prolongada o sostenida en el tiempo (extracciones de terceros molares, endodoncias, etc.). Traumatismos de alta velocidad: movimiento rpido, violento e involuntario de la mandbula, originado por una fuerza externa, por ejemplo un beso apasionado. Se caracteriza por dao de los tejidos blandos sin dao del tejido duro (desgarro, distencin ligamentosa, etc.).

Una de las principales funciones de los ligamentos y de la cpsula es mantener la articulacin unida y limitar el movimiento articular. El mecanismo de accin es distinto en cada uno de ellos y para comprenderlo es necesario hacer algunos alcances histolgicos: Ligamento: formado en un 97% por fibras colgenas unidireccionales, lo que significa que permite movimientos en una sola direccin. El 2% restante son fibroblastos y sustancia hialurnica que tiene por funcin lubricar. El 1% restante son fibras elsticas, lo que explica la nula capacidad retrctil del ligamento. No obstante las fibras colgenas que lo componen no son rectas , sino de forma ondulada y con una capacidad de realineamiento de un 20 a 30% lo que le permite en determinadas situaciones elongarse y recuperar su longitud original. Por lo tanto, es una capacidad de realineamiento y no de elasticidad !!! si se distiende en forma repetitiva o excesiva, pierde su forma ondulada y se alarga, no cumpliendo adecuadamente su rol de estabilizador de la ATM y limitante del movimiento articular y mandibular. Como consecuencia hipermovilidad condilar e inestabilidad en la posicin mandibular y oclusal. Cpsula: al igual que los ligamentos casi no posee fibras elsticas. Se dispone alrededor de toda la articulacin circunscribindola y formando una cavidad completamente sellada. 5

Constituida en un 80% por fibras colgenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entre s por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurnica, que adems de lubricar mantiene la distancia entre fibra y fibra. Esta disposicin fibrilar reticular permite amplios movimientos en todas las direcciones. La superficie interior de la capsula mira a la cavidad articular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere ntimamente a l, y por efecto de esto, la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: uno superior o supradiscal y otro inferior o infrasdiscal. Por conformacin histolgica la cpsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadas por los microtraumas, ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier direccin. No as los ligamentos, que por su conformacin unidireccional tienen una respuesta ms limitada. Frente a un macrotrauma de consideracin, no solo la cpsula y ligamentos estarn afectados, sino que toda la ATM (sinoviales, disco, etc.) podr presentar signos y sntomas. Esto explica el porqu en la gran mayora de los pacientes, al momento de hacer el examen del Mapa del Dolor la cpsula no presenta sintomatologa dolorosa.

TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTRICULAR 8 PUNTOS BASICOS.

Posicin inicial de examen secuencial. Dedo ndice de una mano sobre el polo lateral del cndilo y el pulgar de la otra mano interpuesto entre los incisivos. En esta posicin pida al paciente girar levemente la cabeza al lado contrario de la ATM a ser examinada. Como primera medida de accin, siempre ubicar el polo lateral del cndilo mandibular. Para esto, ubique el dedo ndice bajo el arco cigomtico aproximadamente 15 milmetros por delante del Tragus. Solicitar una protrusin mandibular hasta sentir el polo anterior del cndilo, NO PERDERLO, y pida abrir la boca unos 10 milmetros. Por qu la posicin inicial de examen debe ser en protrusin y con boca abierta? La razn es porque en protrusiva el cndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hace ms fcil su palpacin, y a 10 milmetros debido a que a esa apertura las sinoviales estn descomprimidas, es como una posicin de reposo para estas. Logrado lo anterior, pida al paciente girar la cabeza y morder con sus incisivos suavemente el dedo pulgar del clnico. Esto permite mantener estable la posicin inicial de examen mientras se realiza la tcnica del Mapa del Dolor. Manteniendo esta posicin traslade el dedo ndice al polo lateral del cndilo. Instrucciones al paciente. Instruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparicin de dolor, levante una mano como seal visual para el clnico. Recuerde que el paciente no puede hablar ya que el 6

dedo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. Si es solo una molestia lo que se percibe bastar con levantar levemente la mano, pero si es dolor el paciente deber elevarla ms, siendo estaaccin proporcional a la magnitud de este. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo con fineza y suavidad.

elevarla ms, siendo esta accin proporcional a la magnitud de este. Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o msuavidad.

PROCEDIMIENTO DE PESQUISAJE DE LOS 8 PUNTOS BASICO

1. SINOVIAL ANTEROINFERIOR DOLOR 1

En posicin inicial de examen, rodar el dedo ndice desde el polo lateral hasta ubicar el polo anterior e inferior del cndilo. Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro. La prueba positiva (+), es decir molestia o dolor indica:

Hipermovilidad condilar anterior con patrn mandibular protrusivo o contralateral repetitivo. Proceso de apertura bucal exagerada, donde el cndilo comprime la superficie de la membrana sinovial.

El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condicin inicial de un proceso disfuncional hacia hipermovilidad condilar. Por esto mismo, representa el signo ms frecuente que nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no describe como una alteracin propiamente tal.

2. SINOVIAL ANTEROSUPERIOR DOLOR 2

Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo ndice en contacto con el polo anterior, deslcelo suavemente en direccin superior hasta palpar una leve separacin que div.ide el borde anterosuperior del cndilo con el borde inferior de la eminencia articular. Si la prueba es (+), indica traslacin condilar ms all del borde inferior de la eminencia articular, por lo que erl borde anterior denso del disco sobrepasa la insercin de la cpsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condicin (dolor 2) es un signo claro de hipermovildad anterior. Observacin: la patologa inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anterior que pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clnico!!

3. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL DOLOR 3

En condiciones normales, el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza condlea. Por su parte externa e interna se une al cndilo a nivel del cuello a travs de los ligamentos colaterales. Esta unin le permite acompaar en todo momento al cndilo durante los desplazamientos mandibulares, razn por la cual, suele referirse a ambos como complejo disco condilar. Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colateral lateral y por su cara interna o medial, por el colateral medial el cual obviamente no se puede palpar. El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo de todo el cuello del cndilo. Para palparlo ubicamos al paciente en posicin inicial de examen, es decir, el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo ndice de la otra mano sobre el polo lateral, y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. Existen 2 razones para fundamentar una apertura de esa magnitud: 1) En el momento de traslacin condilar mas avanzado, cuando el cndilo enfrenta el pice o borde de la eminencia articular, el disco habitualmente realiza un deslizamiento hacia medial permitiendo la palpacin lateral y superior del ligamento colateral en leve distensin. 2) Para hacer el diagnstico diferencial con el ligamento temporomandibular que pasa por el polo lateral del cndilo (extracapsular) y que por cercana anatmica podra llevar a confusin. En boca abierta este se encuentra relajado, sin tensin en sus fibras, por lo que no se estara provocando una respuesta. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse !!!

Si el test el (+) indica sobredistensin ligamentosa, la que se puede deber a hipermovilidad condilar y/o a una posicin del disco hacia medial (luxacin o subluxacin). Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta, cambie de posicin la cabeza y que repose por unos 15 segundos.

4. LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR DOLOR 4

Este ligamento refuerza por fuera a la capsula articular y constituye el principal medio de unin de la ATM. Por arriba se inserta en el arco cigomtico y desde este punto se dirige oblicuamente hacia abajo y atrs para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del cndilo. Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantencin de la Relacin Cntrica (RC). Para evaluar este punto el clnico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuacin, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propsito de relajar la capsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilizacin condilar. Esta accin toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizar esta maniobra hasta sentir la tensin final ligamentosa o dicho de otra manera, la sensacin de tope. Si la prueba es (+), se debe interpretar porque el cndilo a adoptado una posicin posteroinferior con la consecuente sobreelongacin ligamentosa y perdida de la congruencia de las superficies articulares. Esta condicin se debe principalmente a factores oclusales, caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel cspides palatinas de segundos molares superiores. Se trata de una patologa de alto riesgo principalmente porque: 1. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficies articulares del cndilo y la eminencia articular. El espacio cndiloeminencia aumenta facilitando que el disco se desplace (subluxe). 2. Implica una hiperactividad del msculo temporal posterior o digstrico posterior, por el efecto retrusor mandibular de ambos msculos. Por esta razn, estos pueden estar sensibles o dolorosos a la palpacin. 3. La parafuncin muscular sostenida y repetitiva de los msculos temporales posteriores generan una tensin sobre la zona anterior de la cpsula. Esta tensin se manifiesta en la parte densa y anterior del disco manteniendo su posicin mientras el cndilo adopta una posicin ms posterior (subluxacin cndilo discal posterior). 4. Frente a una posicin condilar posterior con aumento del espacio articular, el disco queda expuesto al efecto de la contraccin muscular parafuncional predominante. En sentido medial por la accin del msculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentido lateral, por la accin del msculo masetero profundo. 5. La distraccin del cndilo uni o bilateral hacia abajo y atrs, implica un efecto fulcrum a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cndilo con rotacin y desplazamiento anterior de la mandbula. 9

6. La distraccin del cndilo en sentido transversal implica un desplazamiento mandibular el que en definitiva depender del tipo de contacto dentario existente (tipo A,B,C y sus combinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o laterales del disco. 7. Una condicin crnica no diagnosticada puede crear una distensin irreversible del ligamento perpetuando una patologa articular de inestabilidad. No olvidar que el ligamento es un elemento no elstico. Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta, cambie de posicin la cabeza y que repose por 15 segundos.

5. SINOVIAL POSTERO INFERIOR DOLOR 5

Volver a la posicin inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cndilo deslizar el dedo a la regin posterior y descender hasta el cuello del cndilo. Si hay dolor implica que el cndilo se encuentra en posicin distal provocando un efecto de microtrauma sobre la sinovial posteroinferior. Esta condicin puede ser provocada por: 1. Interferencias oclusales. 2. Factores mecnicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con un bracket de un incisivo inferior. 3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digstrico) a la direccin de una fuerza elstica: por ejemplo elsticos Clase II. 4. Parafuncin (onicofagia, bruxismo excntrico, etc.) En posicin inicial de examen, deslizar el dedo ndice desde el polo lateral a la regin posterior y descender hasta el cuello del cndilo. Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los ms frecuentes de pesquisar. Ambos representan la alteracin funcional inicial del cndilo, que esta desplazndose de una manera repetitiva en sentido anterior y posterior afectando alas sinoviales respectivas. En esta etapa el disco no ha cambiado su posicin normal con respecto a la fosa y eminencia articular.

6. SINOVIAL POSTEROSUPERIOR DOLOR 6

En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cndilo y deslizar el dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del cndilo. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro. Por qu en boca semi abierta o en protrusiva y no en posicin de examen inicial? La idea es desplazar el cndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y permitir la palpacin profunda. Si hay dolor implica que el cndilo est comenzando a adoptar una posicin posterior y superior sobre la porcin posterior densa del disco. El cndilo en forma indirecta, a travs del polo posterior del disco, comprime la sinovial posterosuperior contra la fosa. Habitualmente, el disco en esta etapa no ha sufrido no ha sufrido modificaciones de posicin con la fosa y la eminencia articular. 10

Sugerimos mantener una atencin especial en los pacientes apretadores con hiperactividad muscular elevadora potente y en caso de prdida de dimensin vertical (mordidas cubiertas).

7. LIGAMENTO POSTERIOR DOLOR 7

Corresponde a zona bilaminar de la ATM, situado entre la pared posterior de la fosa, cuello posterior del cndilo y la regin posterior del disco. Para hacer el Test de provocacin especfico en esta zona, se debe tomar la mandbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento temporomandibular), esto es, pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuacin, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propsito de relajar la cpsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilizacin condilar. Esta accin toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandbula en sentido posterior hasta sentir el tope seo. Luego con la mano libre aplicada sobre la regin del ngulo gonaco, ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga sobre el borde posterior denso del disco, el cual como es sabido, no es inervado, por lo que es indoloro a la presin. Si la prueba es (+), es probable que el cndilo se est apoyando sobre una zona articular no apta para soportar presin. Se debe interpretar que duele porque el cndilo a adoptado una posicin posterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y prdida de la congruencia de las superficies articulares (lesin intracapsular). Esta condicin habitualmente representa una fase de progresin crnica de la patologa articular. Su causa es habitualmente de origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmente a factores traumticos.

8. RETRODISCO DOLOR 8
El trmino retrodisco corresponde a la insercin del ligamento posterior a la zona posterior y densa del disco, es decir, es la unin entre ambas estructuras. A nivel del borde posterior del disco, el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores. Por lo tanto, toda esta rea corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede sangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado. Para su evaluacin se debe repetir la maniobra del dolor 7, manteniendo en todo momento una posicin condilar posterosuperior con presin craneal. Manteniendo la presin craneal, llevar la mandbula adelante con precaucin ya que si la prueba es (+) estamos frente a un proceso de retrodiscitis que se caracteriza por inflamacin con sangramiento, muy doloroso e invalidante y con limitacin funcional a la masticacin y apertura. Este cuadro adems es grave porque puede derivar en adherencias intraarticulares que no permiten posteriormente hacer una reduccin adecuada del disco. Al igual que en el dolor 7, debemos interpretar este dolor como una situacin de luxacin cndilo discal posterior y disco temporal anterior. El disco puede adems estar desplazado lateral o medialmente. 11

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