Inflammatory Bowel Diseases

Dua penyakit yang sering dijumpai : Penyakit Crohn Kolitis ulserativa Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjuk peningkatan di Indonesia

Penyakit Crohn
(Regional Enteritis) Penyakit radang granulomatik gastrointestinal Bersifat kronik progresif Terutama orang muda

Etiologi
Belum jelas. Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigen Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium. Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain. Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance) Dinding usus menebal dengan lumen yang menyempit.

Gejala
Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar. Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut) Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan. Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal. Masa abdomen kanan bawah.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Tidak spesifik. Radiologik : Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone. Endoskopi : Aphtae dengan tukak longitudinal.

Indikasi Operasi
Obstruksi Perforasi Fistula

Terapi
Steroid :
Prednison 0,25 0,75 mg/Hari , Prednisolon.

Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari. Immunosuppresive :

Azothioprine, Mercaptopurine Cyclosporine.

Elementary Diet :
Pada serangan akut.

Surveilan
Kolonoskopi tiap 1 2 tahun Kecurigaan bila timbul displasia epitel Angka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda

Kolitis Ulseratif
Penyakit radang granulomatik terutama usus besar Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda Mengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum Radang menjalar secara horisontal pada submukosa dan membentuk tukak.

Gejala Klinis
Gejala utama perdarahan (80%) disertai Diare (50%) dapat disertai pus Nyeri, kolik Dapat mengalami perforasi peritonitis

Pemeriksaan Penunjang
Radiologik : Hilangnya haustra (Stiff pipe) Gambaran pseudo polyp

Sigmoidoskopi Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah.

Terapi
Sulfasalazin : 2 8 g/hari/p.o. Serangan hebat :
Hydrocortisone 100-300 mg/hari Prednisolon 20-80 mg/hari

Diet tinggi serat Prebiotik bakteri asam laktat

Indikasi Bedah
Fase akut atau perforasi Kasus kronis dan resisten terhadap steriod Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileoanal anastomosis Perlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel

Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn

Pemerikasaan Bloody Stool Abdominal Pain Involvement Of Rectum Penyakit Crohn Rare Common Rare (20%) Kolitis Ulseratif Common Rare Always

Perianal Lesion
Fistulae Toxic Dilatation Recurrent After Curative Surgery Endoscopy: Aphtha Longitudinal Involvement Continuous Involvement Involvement Of Terminal Ileum Epithelial Cell Granulomas

Common
Common Rare Common

Rare
Rare Rare No

Common Common Rare Common (80%) Present (40%)

No No Regular No No

Polip
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosa Terbanyak dikolon dan rektum Berupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile) Ada yang berpotensi ganas

Gejala Klinik
Sering tanpa gejala Perdarahan dan anemia Perubahan pola defikasi Komplikasi obstruksi

Diagnosis
Colok dubur Foto barium kontras ganda Endoskopi
Proktoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi

Polip Juvenilis
Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun Ditemukan pada seluruh bagian kolon Biasanya dapat regresi spontan Gejala klinik
Perdarahan spontan Kadang disertai lendir

Selalu bertangkai, sering menonjol keluar Terapi tidak perlu agresif

Makroskopis
Polipoid Skirus Ulseratif

Polip Adenomatosa
Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun Insiden meningkat dengan meningkatnya usia Letak 70 % pada sigmoid dan rektum Sifat premaligna Harus dilakukan operasi

Poliposis Kolon
(Familial Poliposis)
Herediter Polip majemuk Tersebar pada seluruh kolon Potensial ganas ( 60 % kasus ) Insiden pria = wanita Diagnosa ditegakkan berdasarkan
Riwayat polip pada keluarga Foto barium Endoskopi

Pencegahan : Pemeriksaan berkala pada keluarga yang beresiko

Poliposis Kolon
Sindroma Gardner Heriditer Polip majemuk Osteoma mandibula, calvaria Tumor jaringan lunak Potensial maligna

Karsinoma Kolon dan Rektum

Epidemiologi
Keganasan peringkat ke-3 di USA Di Indonesia (BKKI)

Karsinoma kolon peringkat ke-7 Karsinoma rektum peringkat ke-10 Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6
Insiden pria sama dengan wanita Insiden cenderung pada usia lebih muda

Mikroskopis

1. Adeno Karsinoma
Diferensiasi baik Diferensiasi sedang Diferensiasi jelek

2. Leiomiosarkoma 3. Limfoma maligma

Etiologi
Belum diketahui pasti Faktor prediposisi
Polip adenomatosa Poliposis Radang kolon kronis

Faktor diet
Kaya lemak
Rendah serat

Faktor genetik

Diet Lemak

Lemak

Kolesterol Asam Empedu

Sterol (pada kolon)

Sintesa Hepar

Bakteri Anaerob

Asam Empedu Sekunder

Karsinogenik

Distribusi
Terbanyak pada rektum Kecenderungan
Karsinoma rektum Karsinoma kolon asenden

Diagnosis
ANAMNESA
Perubahan pola defikasi Frekuensi Konsistensi tinja Konstipasi Kaliber Berak lendir dan hematokesia Tenesmus Nyeri perut
kolik menetap

Diagnosis
PEMERIKSAAN FISIK
Anemia Massa dirongga abdomen Tanda obstruksi Darah dan lendir pada colok dubur Penurunan berat badan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Test darah tersamar Test kolon albumin Carcino embryonic antigen (CEA)

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang Foto Kolon
Barium enema dan kontras ganda

Ultra Sonogafi
Identifikasi metastase Menilai reseklabilitas

Intra Venous Pyelography (IVP)

Menilai infiltrasi ke sistem urinari

Thoraks Foto
Metastase paru

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi
Proktoskopi Deteksi kelainan 8-10 cm dari anus
Polip rekti Hemorhoid Karsinoma rektum

Sigmoidoskopi Mencapai 20 25 cm dari anus Diagnostik Kauterisasi Kolonoskopi Dapat mencapai sekum

Karsinoma Kolon Kanan

Nyeri tumpul Teraba massa pada 1/3 kasus Anemia Sering diare Sifat tumor
Fungating Besar ulserasi rapuh

Karsinoma Kolon Kiri

Keluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diare Keluhan kaliber feses megecil Keluhan obstruksi Sifat tumor
Tumbuh anuler dan konstrikting sehingga menyebabkan obstruksi

Karsinoma Rektum
Berak darah dan lendir Tenesmus Sering didiagnosa sebagai hemorhoid Sifat tumor
Ulseratif Vegetatif Infiltratif

Diagnosa
Colok dubur Proktoskopi Sigmodoskopi

Stadium
DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar:

Kedalaman invasi dinding kolon Adanya metastase kelenjar

Stadium menurut DUKES populer karena :

Mudah dilakukan Mudah diingat Mudah dimengerti Praktis

Stadium Menurut Dukes

(Modifikasi)

Dukes A : Dukes B :

Mukosa dan muskularis mukosa Kelenjar negatip Seluruh dinding kolon Kelenjar negatip Seluruh dinding kolon Kelenjar sekitar kolon positip Kelenjar pangkal pembuluh darah positip Metastase ke organ yang berdekatan Metastase jauh (hepar, paru)

Dukes C1 :

Dukes C2 : Dukes D :

Stage Grouping (TNM)

(IUCC International Union Against Cancer)

T Stage 0 Tis

N N0

M M0

Dukes

Stage I
Stage II Stage III Stage IV

T1
T2 T3 T4 Any T Any T Any T

N0
N0 N0 N0 N1 N2, N3 Any N

M0
M0 M0 M0 M0 M0 M1

A
B C D

Penyebaran
1. 2. 3. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor Hematogen : sistem porta hepar sistemik paru Limfogen: kelenjar para kolon kelenjar meso kolon kelenjar para aorta Trans peritoneum rongga peritoneum disebut abdominal karsino matosis Intra lumen Jarang terjadi pada mukosa yang utuh

4.

5.

Pembedahan
Kolon Kanan :
Hemikolektomi kanan Ileo Transverostomi Hemikolektomi kiri Kolo Sigmoidostomi Kolotransvesectomi Kolo Kolostomi Reseksi Anterior Kolo Rektostomi Reseksi Anterior Kolo Rektostomi Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi Miles)

Kolon Kiri : Kolon Transversum : Kolon Sigmoid :

Rektum Letak Tinggi

Rektum Letak Rendah

Pembedahan Paliatif
Reseksi tumor dan anastomosis By pass (pintas usus) Kolostomi diversi
Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasi keluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit

Pengobatan Penunjang (Adjuvant)

1. Radiasi Pra bedah Pasca bedah Kombinasi ( sandwich ) Kemoterapi Obat tunggal : 5 fluorouracil Obat kombinasi : 5 fluorouracil Levamizol Calcium leucovorin Irinotecan Kombinasi : Kemo - Radiasi

2.

3.

Prognosa
Tergantung pada
1. 2. 3. 4. Stadium penyakit Diferensiasi patologi Komplikasi yang ditimbulkan Penyakit sekunder yang menyertai

Ketahanan Hidup 5 Tahun

Dukes 5 YSR

A
B C1 C2 D

97-100%
80% 60% 35% <5%

Deteksi Dini
Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi 1. Penderita dengan familial adenomatous polip - skrining dimulai pada usia pubertas 2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC) - skrining dimulai pada usia 21 tahun 3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis) - skrining 7-8 tahun setelah diagnosa 4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain - skrining dimulai pada usia 30 tahun

Follow Up
Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama Perlu follow up
1. 2. 3. 4. 5. Ba inloop tiap 3 bulan Kolonoskopi tiap tahun Thoraks foto Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan CEA -> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulan CEA kekambuhan imaging kondisi lain

Penyakit preMaligna pada Kolon dan Rektum

1. 2. 3. 4. 5. Adenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan maligna Familial adenomatous poliposis Non poliposis hereditary colon cancer (HNPCC) Inflamatory bowel diseases Irradiation proctocolitis

Hemoroid
Pelebaran vena pleksus hemoroidalis Hemoroid Interna Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior Diliputi mukosa Posisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 7 11) Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta Hemoroid Eksterna Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior Dibawah garis muko kutan Diliputi epitel anus Drenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava

Etiologi
Simptomatik

Tekanan perut meningkat vena melebar,berkelok-kelok menonjol

Faktor Penyebab :

Mengejan Konstipasi Kehamilan Obesitas

Gejala
Perdarahan saat defikasi Darah merah segar, tidak bercampur feses Anemia Prolap saat defikasi Iritasi perianal pruritus ani Nyeri timbul bila terjadi :
Trombus Edema Radang

Pemeriksaan
Hemoroid Interna Tampak saat prolap Anus diregang dan penderita mengejan Anoskop dilakukan bila tidak prolap Untuk menetukan letak Ukuran Derajad Hemoroid Eksterna Tampak pada inspeksi Proktosigmoidoskopi Untuk menyingkirkan proses keradangan dan keganasan

Derajat Hemoroid
Derajat I :
Perdarahan per anus Prolap () Mikroskopis pelebaran pleksus

Derajat II :
Prolap Bisa reduksi spontan

Derajat III :
Prolap Perlu reduksi manual

Derajat IV :
Prolap dan tidak dapat direduksi

Diagnosa Banding
1. Perdarahan
- karsinoma kolo rektal - divertikel - polip - kolitis ulserosa

2. Benjolan yang keluar - prolap rektum 3. Tumor anorektal

- kondiloma - fissura anus

Komplikasi
1. 2. 3. 4. Perdarahan Prolap yang tidak dapat direduksi Tombosis infark mukosa Septik emboli abses hepar

Terapi

Tujuan terapi bukan menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan

Terapi
1. Konservatif
Derajat I dan II Diet tinggi serat Supositoria dan salep anus
Efek anestetik Astringen

Bila prolap
Reposisi Kompres lokal Rendam duduk cairan hangat

Atasi penyakit radang kolon yang mendasari

Terapi
2. Skleroterapi - Fenol oli 5% - Submukosa untuk menimbulkan radang steril - Komplikasi :
- infeksi - prostatitis - hipersensitivitas
- Dikombinasikan dengan nasehat diet kaya serat

Terapi
3. LIGASI GELANG KARET

- Tehnik Barron - Iskaemia nekrosis fibrosis - Interval 2 4 minggu - Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10

Terapi
4. Hemoroidektomi Indikasi :
Derajat III dan IV Perdarahan berulang dan anemia Derajat IV dengan trombosis Terapi biasa gagal

Terapi
5. Bedah Beku
- Memakai gas CO2 atau N2O - Nekrosis mukosa sulit dikontrol - Penyembuhan lambat
6. Lain-lain Dilatasi (LORD) Infra red koagulasi (IRC) Diatermi

Hemoroid Eksterna
Manifes bila terjadi trombosis Klinis
Nyeri Kulit tegang Benjolan kebiruan Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat

Terapi
Analgetika Rendam air hangat Eksisi trombus

Fisura Anus
Luka epitel pada anal kanal Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line Edema papila pada anal kanal hipertropik papil Edema pada fisura kulit sentinel tag Trias fisura anus
Ulkus Hipertropik papil Sentinel tag

Faktor Penyebab

Sering tak jelas Iritasi akibat diare Penggunaan laksan yang kronik Cedera partus Iatrogenik

Fisura anus

Anamnesa

Konstipasi karena takut b.a.b Feses keras Nyeri defikasi Darah segar Riwayat remisi dan eksaserbasi

Pemeriksaan
Sentinel tag Eversi anus Anoskop Spasme sfingter

ulkus hipertropik papil

Diagnosa Banding
Tuberkulosa Sifilis Proktitis AIDS ( Acquired Immun Deficiency Syndrome )

Terapi
1. Konservatif - diet kaya serat - obat pelunak feses - rendam air hangat - topikal anestetik 2. Bedah - bila konservatif gagal - dilatasi sfingter - lateral internal sfingterotomi

Abses Anorektal
Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus Infeksi berasal dari kripta rektum Abses diberi nama menurut letaknya
Pelvio-rektal Iskio-rektal Intersfingter Perianal ( paling sering)

Klinis
Abses superficial (peri anal) Nyeri Bengkak Hiperemi Indurasi fluktuasi Abses dalam Nyeri perut bawah Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina Sistemik Demam Lekositosis Toksik

Komplikasi

Meluas keruang lain Kearah pelvis

Kearah ischio rektal

Perforasi :
Kearah anorektal Peri anal

Terapi
Insisi dan drenase yang adekuat Rendam duduk air hangat Luka dirawat terbuka Fistel yang terbentuk perlu tindakan bedah

Fistel Perianal
Diakibatkan drenase abses anorektum Umumnya berasal dari satu muara dikripta anorektum Klasifikasi PARK:
Intersfingter Transfingter Suprasfingter Ekstrasfingter

Fistel Perianal
Bentuk : Tunggal Majemuk Letak terhadap garis tranversal anus Di depan Di belakang Penyebab tersering kuman pyogen Jarang : Tuberkulosa Radang granulomatous

Hukum Goodsall
Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus Fistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih
Salmon Goodsal

Gambaran Klinis
Riwayat :
Abses yang kambuh Mengeluarkan pus dan feses

Bimanual palpasi teraba sebagai tali Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel Fistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna

Pemeriksaan
Proktoskopi
Menentukan penyakit rektum
Karsinoma Proktitis tuberkulosa Amuba Penyakit Crohn

Fistulografi
Perlu untuk deteksi fistel yang kompleks

Diagnosa Banding
1. Hidradenitis supurativa Fistel yang multiple Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam Sinus pilonidalis Pada daerah sakrokoksigeal Fistel proktitis

2.

3.

Pada morbus Crohn Tuberkulosa Amubiasis Divertikulitis

Terapi
1. FISTULOTOMI
Lubang kripta dicari Dinding fistel dibuka dan dibersihkan Rawat terbuka Luka sembuh per sekundam intentionem

2.

OPERASI 2 TAHAP
Untuk menghindari terpotongnya sfingter

Perawatan Luka
Cegah bridging jaringan luka (mencegah kekambuhan)

Prognosa
Tejadi kekambuhan bila :
Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi Operasi tidak bersih Perawatan pasca bedah Salah diagnosa

PROLAPS REKTUM
(PROCIDENTIA)
Seluruh bagian rektum turun melalui anus Penyebab :
Kelemahan otot dasar panggul Tekanan abdomen yang meningkat

Gejala Klinik
Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat Sfingter ani dilatasi dan lemah Inkonentia alvi Mukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukous Perlu tindakan manual untuk reposisi

Komplikasi
1. Mukosa rektum Rapuh Edema Ulserasi
Dinding rektum Gangren Perforasi

2.

Terapi
Terapi 1. Medika Mentosa
Obat-obat pelunak feses

2.

PEMBEDAHAN
Menyempitkan lubang anus Reseksi rektum Memasang penyangga dan fiksasi rektum