PATIENT DATABASE Demographic and Administration Information Name :J Patient ID : 1212xxx Room No.

: Bedah G Address : Sxxxx MD : Age : 47 tahun Pharmacy : Kelompok 1 Height : 164 cm Weight: Race : Gender : L Admission Date : 6 februari 2012 Religion : Discharge Date : 23 februari 2012 Occupation : History of Present Illness: Pasien rujukan dari RS Karang Tembok dengan ileus obstruktif, keluhan perut rasa kembung dan tidak kentut sejak 4 hari yang lalu, sulit BAB, mual +, muntahDate
RR Temp BP Nadi KU
Kembung/ Kentut Sulit BAB/Darah Hitam
Mual/Muntah 6 Feb 7 Feb 8 Feb 9 Feb

Vital Sign/Laboratory Data Initial/Follow up

10 Feb 11 Feb 12 Feb 13 Feb 14 Feb 15 Feb 16 Feb 17 Feb 18 Feb 19 Feb 20 Feb 21 Feb 22 Feb 23 Feb

36

20 37 120 /70 84 C +/+ +/+ +/-

20 36,9 130 /80 88 C +/+ +/ -/-

C 36,8 130 /80 84 C /+ +/ -/-

20 36,5 130 /80 84 L /+ +/

20 36 120 /70 84 C /+ +/ 36,9 120 /70 84 C /+ +/ /36,3 110 /70 84 C

20 36,8 84 /+ 80 +/+

80 C

20 36,5 100/ 70 86

14-16 36,5 100/70 84

16 36 110/ 70 84

36,5 110/ 70 84

36,5 110/ 70 80

36,5 100/7 0 84

-/-

/-

Past Medical History/Surgery :

Nyeri Batuk Diare Mss D BUN Albumin Glukosa Sr Cr SGOT SGPT APTT Control PTT Control K Na Cl WBC Limf Mono Granul RBC Hb HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV CEA UA

+ +

+ 5x

+ 30,9 4,1 107 0,85 15 11 26,9 25,3 8,9 11,5 3,9 133 97 6,4 20,7 1,9 77,4 4,99 14,7 45,8 91,7 29,4 32 16,3 204 6,8 + 3,3

3,8 13,6 101 15,1 13,2 0,71 0,53 4,23 12,1 35,6 84,2 28,7 34,1 12,7 391 6,29

2,46

Family and Social History :

0,65 4,26 12,5 36,1 84,8 29,4 34,6 12,6 298 6,42

11,3 0,82 0,5 4,56 13 33,8 85 28,5 33,5 12,4 441 5,80

Lifestyle: Acute and Chronic Medical Problems : Data Serum Concentration

Current Drug Therapy Drug Name/Dose/Strength/Route Infus tutofusin OPS Infus tutofusin Infus PZ Infus RD5: D5 Enema gel Dulcolax tab Dulcolax suppositoria Bisolvon Inj Ceftriaxone Inj Metronidazol Metronidazol tab Inj Antrain Inj Ranitidin Tranf. Albumin 20% Kaltrofen ( ketoprofen) Inj ondancetron Ketorolac Inj morfin Prescribed Schedule 1500 cc/24 jam 1500/24 jam 70 cc/jam 1500 cc/jam 2x1 2x1 3x C1 2x1g 3x500 mg 3 x500 mg 3x2g 2 x 50 mg 100cc 3 x 1 tab 3x4 mg 2x30 mg 0,2 mg/cc Duration Start Stop Dates 9-22 Februari 2012 7-8 Februari 2012 6 Februari 2012 14 Februari 2012 13 Februari 2012 13 Februari 2012 13 Februari 2012 17 Februari 2012 6-22 Februari 2012 7-10,18-22 Februari 2012 17 Februari 2012 7-12, 15-22 Februari 2012 6-9, 14-19, 21-22 Februari 2012 18 Februari 2012 23 Februari 2012 14 Februari 2012 14 Februari 2012 17 Februari 2012 Compliance/Dosing Issue Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh Patuh

Medication PTA

Time Line: Circle actual administration times and record appropriate medications and meals below. Inj Morfin Inj Metronidazol Inj Antrain Inj Ondansetron Ketoprofen Bisolvon

Transf Albumin

Infus tutofusin ops Infus tutofusin Infus pz Infus RD5:D5

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 Inj ceftriaxone Inj Metronidazol Inj Antrain Inj Ranitidin Inj ondansetron Ketoprofen Ketorolac Inj ceftriaxone Inj Metronidazol Inj Antrain Inj Ranitidin Inj ondansetron Ketoprofen Ketorolac

Allergies/Intolerances: Allergen Reaction -

Social Drug Use Alcohol : Caffein : Tobacco : -

Cost Meds/month Insurance : Yes No Copay : SKTM Medicaid : Annual income:

Notes: Laporan Operasi

Diagnosa pra : Ca Colon asnd Pasca : Polip ileal Tanggal Operasi : 14 Februari 2012 Mulai jam : Berhenti jam: 12.00 (operasi) Jenis OP : Reseksi ileum + end to end anastomosis Golongan OP : Besar Macam Operasi : Bersih terkontaminasi Urgen OP : Berencana Instruksi post OP : Infus tutofusinn OPS 1500cc/24jam Injeksi ketorolac 2 x 30 mg Injeksi Ranitdin 2 x 1 A Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g Hasil IRD 7/2 Kesimpulan : kontras berdiri setinggi caecum curiga ada obstruksi di daerah tersebut, tidak tampak jelas filling defect. BOF/LLD menyokong gambaran ileus obstruksi. Saran : CT Abdomen Laporan Pemeriksaan 14/2 Kesimpulan : I. KGB mesoileakal, VC; tampak tumor II. Hepar, VC; tampak tumor 14/2 Kesimpulan : KGB Mesoileakal, VC tampak tumor 14/2 Kesimpulan : ileum = operasi small intestine limpoma