CESUPA- Centro Universitrio do Par BACHARELADO EM MEDICINA LABORATRIO DE HABILIDADES CIRRGICAS E CIRURGIA EXPERIMENTAL

Prof.: Ariney Miranda e Eduardo Piotto Leonard Monitor(s): Carlos J. C. Dourado e Renan Arde
Tema: Material para auxlio de estudo Temas diversos.

ACESSO VENOSO CENTRAL JUGULAR INTERNA

INTRODUO: O acesso venoso central um procedimento mdico cirrgico utilizado para varias finalidades. Umas das principais so: Controle da administrao de fluidos com necessidade de verificao da presso venosa central; nutrio parenteral; administrao de medicamentos inadequados as vias perifricas (hipertnicas, causticas ou irritantes) ; monitorao hemodinmica em UTI ou durante atos cirrgicos, implante de marca-passo cardaco; ausncia de acesso perifrico, entre outras. O acesso venoso central pode ser atingido por quatro mtodos que envolvem puno ou disseco: 1- Puno de veia perifrica, com introduo de cateteres at o nvel central ; 2- Puno direta de veia central, da cintura escapular ou plvica; 3- disseco de veia perifrica e introduo de cateter at uma veia central; 4- disseco direta de veia central. No acesso venoso central deve-se respeitar sempre que possvel a mxima de que melhor puncionar que dissecar, fundamentado principalmente nos ndices de infeco ps procedimento. Dentre as contra indicaes para a puno das veias subclvias, jugulares internas ou femorais,temos os distrbios da coagulao, infeces em trajetos de puno e presena de trombose reconhecida no trajeto do vaso. Tem sido obtidos resultados favorveis quando utilizado o ultra-son para guiar as punes de jugular interna. Neste roteiro enfatizaremos a puno das veia jugular interna.

- PROCEDIMENTOS, ETAPAS E MATERIAL A SER UTILIZADO

1- SELEO DO ANIMAL ( mdio porte, ex. suno) 2- PREPARO DO ANIMAL 3- SELEO E SEPARAO DO MATERIAL A SER UTILIZADO: Descrio do material: gorro, culos de proteo, mscara, avental cirrgico, luvas estreis, campo cirrgico fenestrado, gaze estril, pina Kelly, degermante, anti-sptico tpico, anestsico local (lidocana), cateter de acesso venoso central ( intracath) ou kit de cateter duplo lmen, contendo agulha de puno, fio guia flexvel ponta em j , dilatador , cabo de bisturi com lamina fina, porta agulha, fio cirrgico mononylon 3-0 agulhado, tesoura, gaze estril para curativo e esparadrapo. 3- ANESTESIA DO ANIMAL 4- TECNICA CIRRGICA Aps sedao e anestesia do animal, Fixao do animal em decbito dorsal na mesa cirrgica ; Em posio de Trendelemburg, sob monitorizao. d-se incio a tcnica cirrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequncia abaixo: tcnica 2 : PUNO DA VEIA JUGULAR INTERNA 1- Rotao contralateral da cabea a 45 graus. 2- Preferencialmente puncionaremos o lado direito, pelo aspecto mais retilneo e curto at a cava superior ( local de destino do cateter) epara evitarmos leso do ducto torcico a esquerda . 3- identificao dos marcos anatmicos; UTILIZAO DE ULTRA-SOM SEMPRE QUE POSSVEL. 4- Assepsia , anti-sepsia e colocao de campos estreis 5- Em humanos ( anestesia local) 6- Puno: Conecte a agulha de puno a uma seringa contendo aproximadamente 2ml de soro fisiolgico; Com utilizao dos dedos indicador e mdio da mo no dominante, Deve-se sentir o pulso carotdeo. A agulha deve ser avanada lateralmente a este pulso,

Sobre o vrtice superior do triangulo formado pelas pores lateral e medial do msculo esternocleidomastideo e a clavcula , em direo ao mamilo ipsilateral, em um ngulo de 20 a 30 graus acima do plano da pele. No se deve esquecer que esta veia geralmente encontra-se prxima a pele. A agulha pode deve ser introduzida sob aspirao at que a veia seja identificada. Identificada a veia, a seringa deve ser retirada ( o stio deve ser Rapidamente ocludo. Introduza o cateter ( a quantidade deve ser o suficiente para atingir a cava superior, todavia no deve atingir o trio) retire a agulha, o mandril da agulha; Conecte na extremidade distal do cateter um equipo de soro. Realize a prova do fluxo, aps observe o refluxo de sangue ( confirmao da insero adequada na veia coloque o protetor de agulha confirme o correto posicionamento do cateter, utilizando o mandril. (A posio correta aproximadamente no 2 espao intercostal) com fio cirrgico, fixe o cateter. Faa curativo local. OBS.: Na tcnica de seldinger utilizado um fio guia metlico com ponta em jota, aps identificao da veia, devendo a agulha ser retirada aps introduo do mesmo. Uma inciso na pele realizada com bisturi e um dilatador e passado sobre o fio e introduzido. Aps retirada do dilatador, o cateter introduzido, atravs do fio guia. A retirado do fio guia deve ser providenciada aps introduo do cateter

Bem como a fixao deste ltimo. Ao final, aps o curativo, obrigatrio, em ambas as tcnicas, a auscuta pulmonar e Raio X de trax, afim de evitar as complicaes ( pneumotrax, edema pulmonar, arritimias cardacas , entre outras)

Ref. Bibliogrfica: TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. MARQUES, Rui Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia - 4 Edio. Atheneu, 2001. Vdeo para ilustrao:
http://www.youtube.com/watch?v=FHFSwl-L4Zc

ACESSO VENOSO CENTRAL - subclvias

INTRODUO: O acesso venoso central um processo mdico cirrgico utilizado para varias finalidades. Umas das principais so: Controle da administrao de fluidos com necessidade de verificao da presso venosa central; nutrio parenteral; administrao de medicamentos inadequados as vias perifricas (hipertnicas, causticas ou irritantes) ; monitorao hemodinmica em UTI ou durante atos cirrgicos, implante de marca-passo cardaco; ausncia de acesso perifrico, entre outras. O acesso venoso central pode ser atingido por quatro mtodos que envolvem puno ou disseco: 1- Puno de veia perifrica, com introduo de cateteres at o nvel central ; 2- Puno direta de veia central, da cintura escapular ou plvica; 3- disseco de veia perifrica e introduo de cateter at uma veia central; 4- disseco direta de veia central. No acesso venoso central deve-se respeitar sempre que possvel a mxima de que melhor puncionar que dissecar, fundamentado principalmente nos ndices de infeco ps procedimento. Dentre as contra indicaes para a puno das veias subclvias, jugulares internas ou femorais,temos os distrbios da coagulao, infeces em trajetos de puno e presena de trombose reconhecida no trajeto do vaso. Neste roteiro enfatizaremos a puno das veias subclvias.

- PROCEDIMENTOS, ETAPAS E MATERIAL A SER UTILIZADO

1- SELEO DO ANIMAL ( mdio porte, ex. suno) 2- PREPARO DO ANIMAL 3- SELEO E SEPARAO DO MATERIAL A SER UTILIZADO: Descrio do material: gorro, culos de proteo, mscara, avental cirrgico, luvas estreis, campo cirrgico fenestrado, gaze estril, pina Kelly, degermante, anti-sptico tpico, anestsico local (lidocana), cateter de acesso venoso central ( intracath) ou kit de cateter duplo lmen, contendo agulha de puno, fio guia flexvel ponta em j , dilatador , cabo de bisturi com lamina fina, porta agulha, fio cirrgico mononylon 3-0 agulhado, tesoura, gaze estril para curativo e esparadrapo.

4- ANESTESIA DO ANIMAL 5- TECNICA CIRRGICA Aps sedao e anestesia do animal, Fixao do animal em decbito dorsal na mesa cirrgica ; Em posio de Trendelemburg, sob monitorizao. d-se incio a tcnica cirrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequncia abaixo: tcnica 1 : PUNO DA VEIA SUBCLVIA 1- Colocar coxim abaixo da regiao correspondente as escpulas 2- Preferencialmente puncionaremos o lado direito, pelo aspecto mais retilneo e curto at a cava superior ( local de destino do cateter) e para evitarmos leso do ducto torcico a esquerda . 3- identificao dos marcos anatmicos; 4- Assepsia , anti-sepsia e colocao de campos estreis 5- Em humanos ( anestesia local) 6- Puno: a pele puncionada 2 a 3 cm distais ao ponto mdio da clavcula;

a agulha avanada, em direo a frcula esternal, at sua ponta atingir a transio entre os tero mdio e proximal da clavcula; Tocando a superfcie inferior da clavcula a agulha avanada sob aspirao. Caso o objetivo seja alcanado, sangue venoso penetrar na seringa. Caso contrrio a retirada da agulha deve ser realizada lentamente, mantendo-se a aspirao, afim de identificar a veia. Identificada a veia, a seringa deve ser retirada ( o stio deve ser Rapidamente ocludo. Introduza o cateter ( a quantidade deve ser o suficiente para atingir a cava superior, todavia no deve atingir o trio) retire a agulha, o mandril da agulha; Conecte na extremidade distal do cateter um equipo de soro. Realize a prova do fluxo, aps observe o refluxo de sangue ( confirmao da insero adequada na veia coloque o protetor de agulha confirme o correto posicionamento do cateter, utilizando o mandril. (A posio correta aproximadamente no 2 espao intercostal) com fio cirrgico, fixe o cateter. Faa curativo local. OBS.: Na tcnica de seldinger utilizado um fio guia metlico com ponta em jota, aps identificao da veia, devendo a agulha ser retirada aps introduo do mesmo. Uma inciso na pele realizada com bisturi e um dilatador e passado sobre o fio e introduzido. Aps retirada do dilatador, o cateter introduzido, atravs do fio guia. A retirado do fio guia deve ser providenciada aps introduo do cateter Bem como a fixao deste ltimo.

Ao final, aps o curativo, obrigatrio, em ambas as tcnicas, a auscuta pulmonar e Raio X de trax, afim de evitar as complicaes ( pneumotrax, edema pulmonar, arritimias cardacas , entre outras) Ref. Bibliogrfica: TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia - 4 Edio. Atheneu, 2001. MARQUES, Rui Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 Vdeo para ilustrao:
http://www.youtube.com/watch?v=FHFSwl-L4Zc

DISSECO VENOSA INTRODUO: Como j mencionado anteriormente, o acesso venoso central pode ser atingido por quatro mtodos que envolvem puno ou disseco: 1- Puno de veia perifrica, com introduo de cateteres at o nvel central ; 2- Puno direta de veia central, da cintura escapular ou plvica; 3- Disseco de veia perifrica e introduo de cateter at uma veia central; 4- Disseco direta de veia central. Neste roteiro enfatizaremos a disseco venosa. Para o acesso cirrgico central podemos utilizar dois tipos de procedimentos que minimizam bastante o risco de complicaes da insero da agulha: o Acesso cirrgico direto da veia central ( disseco e isolamento das jugulares internas, femorais ou subclvias) e a disseco venosa perifrica. Por se tratar de um procedimento relativamente simples, realizado sob anestesia local a disseco venosa perifrica a tcnica preferida para o acesso cirrgico central. Este consiste basicamente em disseco venosa, isolamento, cateterismo e as vezes ligadura distal da veia selecionada. Em contrapartida, quando comparado com o acesso por puno, a disseco perifrica oferece maior risco de infeco e o inconveniente de obstruir a veia utilizada a partir da insero do cateter. As veias mais comumente utilizadas so: baslicas, ceflicas, braquiais, crossa da veia safena, facial e a jugular externa.

A disseco das veias de membros inferior e requerem maiores cuidados em funo do maior freqncia de complicaes infecciosas e trombticas. Geralmente so utilizados em vtimas de trauma (emergncia como um todo) ou como acesso temporrio em crianas. Em pacientes com insuficincia renal crnicos, o cesso venoso perifrico deve ser evitado, em funo da confeco de fstulas arteriovenosas para hemodilise. Se no tiver escolha, utilizar a jugular externa e por fim as braquiais. Seguem, abaixo, algumas consideraes, especficas sobre cada veia: Veia baslica: A direse deve se dar em sua poro mais superficial. Logo uma inciso transversa deve ser realizada a dois dedos proximais ao epicndilo medial do mero. A veia deve ser distinguida do nervo cutneo medial, que passa ligeiramente superior. Para tanto, podemos utilizar o teste do enchimento venoso, por trao do fio de algodo proximal. Veia axilar: Geralmente utilizada quando se necessita de acesso rpido, como exemplo temos pacientes em choque. A inciso medial ao msculo bceps e longitudinal, na regio axilar. Veia ceflica: Para sua identificao realizamos uma direse por inciso no sulco delto-peitoral antes da confluncia com a axilar, chegando na subclvia. Ou seja, em sua poro mais proximal. Veia Braquial: Seu acesso se d atravs de uma inciso longitudinal, no tero mdio do brao, sobre a borda medial do bceps braquial. Crossa da veia safena: Como j citamos anteriormente, apresenta maior risco de complicaes por infeco e trombose venosa se comparados aos membros superiores. A direse por inciso se d abaixo e paralelamente a prega inguinal, a dois dedos mediais ao pulso femoral. A tcnica de disseco, isolamento e cateterismo basicamente a mesma. Bastando ao profissional o conhecimento anatmico da regio especfica de cada veia. Material e instrumental a utilizar: Gorro, culos de proteo, mscara, avental cirrgico, luvas estreis, campo cirrgico fenestrado, gaze estril, degermante, anti-sptico tpico, anestsico local (lidocana), pina hemosttica tipo Hausted, cabo de bisturi nmero 3 e lmina 15, tesoura de Metzembaum com ponta delicada, tesoura para fio,

porta agulha, afastador tipo Farabeuf ou um afastador auto-esttico e pina de disseco e dente de rato, fio de algodo 2-0, cateter traqueal ou nasogstrico nmeros 6, 8, 10 ou 12. Tcnica: Assepsia e anti-sepsia Colocao de campos. Infiltrao anestsica Inciso de aproximadamente 4 cm; Isolamento e reparo da veia. Com fio de algodo 2-0; um no seu seguimento proximal e outro no seguimento distal. Teste do enchimento venoso, por trao proximal do fio; Escolha do cateter de acordo com o calibre da veia: traqueal ou nasogstrico n. 6, 8, 10 ou 12 ou especficos, confeccionados com PVC ou silicone radiopaco (PICC com 60cm e Mid-lines com 14 a 19cm). Medi-se at a cava superior ( membro superior em noventa graus com o trax. Segue-se uma linha reta da inciso at a cabea da clavcula direita e desce por trs espaos intercostais; Contra-abertura da inciso; Ligadura distal da feia seguida de flebotomia com tesoura ou lmina de bisturi. Passagem do cateter pela contra-abertura; Introduo do cateter na veia atravs da flebotomia e fixao do cateter com ligadura do reparo sobre o cateter e a veia. Hemostasia; Sutura e fixao do cateter e curativo.

COMPLICAES: IMEDIATAS: Ligadura arterial inadvertida; leso de nervos perifricos; sangramento/hematoma; Perfurao venosa: hemo e hidrotrax; Perfurao Cardaca: tamponamento; posicionamento inadequado do cateter; arritmias.

TARDIAS: Obstruo do cateter; Trombose venosa; Endocardite; sepse; embolia

Ref. Bibliogrfica: MARQUES, Rui Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia - 4 Edio. Atheneu, 2001.

Vdeo ilustrativo:
http://www.youtube.com/watch?v=zh3nnaba3jI

INTUBAO OROTRAQUEAL

INTRODUO: A intubao traqueal corresponde a um procedimento mdico no cirrgico, que visa, simplificadamente, a manuteno da permeabilidade das vias areas de pacientes submetidos a ventilao mecnica. Trata-se da colocao de uma cnula (tubo traqueal) na traquia, atravs da fenda gltica, que uma vez instalada permite a livre passagem do ar e a aspirao de secrees de origem pulmonar, contribuindo ainda, para que contedo de origem da orofaringe ou do esfago no atinja as vias areas inferiores. Na intubao traqueal, a colocao translarngeana de uma sonda pode ser atravs da cavidade oral ( intubao orotraqueal) ou do nariz (intubao nasotraqueal). Neste roteiro, trataremos da intubao orotraqueal em funo de sua predileo rotineira. Convm ressaltar que a via de intubao ( oral ou nasal), bem como o mtodo anestsico (acordado ou sob anestesia geral), so determinados em razo da avaliao de variaes anatmicas e se o procedimento eletivo ou no, dentre outros.

INDICAES:
1. Insuficincia respiratria aguda 2. Parada cardiorrespiratria; 3. Instabilidade hemodinmica - choque;

4. TCE Glasgow menor que 8 , coma; 5. Ventilao mecnica

6. Anestesia geral.

CONTRA-INDICAES:
1. Abscesso da faringe; 2. Epligotite epidmica; 3. Traumatismo de face indicao de cricotireoidostomia; 4. Tumor com deformidade da via area alta; 5. Indicao para traqueostomia eletiva

INTUBAO OROTRAQUEAL Resumidamente, as indicaes para esta tcnica correspondem a insuficincia respiratria ou proteo das vias areasA insuficincia respiratria pode ser evidenciada por gasometria com paO2 menor que 60mmHg ou paCO2 maior que 50mmHg. J a proteo das vias areas, se faz necessria em casos de rebaixamento considervel do nvel de conscincia. Por fim, o adequado controle da ventilao pulmonar o objetivo quando se trata de anestesia geral.

Tcnica: Material a ser utilizado:

Bolsa e mscara de ventilao ,Fixador de tubo, Estetoscpio, Fonte de oxignio Aspirador, cateteres de aspirao, Conjunto de laringoscpio Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com nmeros maiores e menores do que o esperado fio guia, Seringa de 10 ml ,Lidocana em gel, Lidocana spray Midazolam, Fentanil, Bloqueador neuromuscular e outros para auxlio, como cardioversor, oxmetro de pulso.

Descrio das etapas:

1- Posicionamento adequado do paciente, preferencialmente em decbito dorsal, Elevao da cabea em relao ao trax 8cm, quando utiliza-se lamina curva e com excluso de fraturas da coluna cervical. 2- Em casos de traumatismo, estabilizar coluna cervical; 3- Realizar ventilao de resgate ou pr-oxigenao ( esta, geralmente em procedimentos eletivos, realizada com administrao de oxignio a cem por cento por no mnimo trs minutos, sob mscara bem adaptada. 4- Acesso venoso perifrico ( em paciente no comatoso) 5- Administrao de medicaes anestsicas: ( em paciente no comatoso) Pr medicao Fentanil, Lidocana ou atropina ( esta ltima utilizada em crianas com menos de 1 ano) Sedao Midazolam, Ketamina, Propofol ou Etomidato Presso Cricide - Manobra de Sellick Bloqueadores neuromusculares Succinilcolina ou Rocurnio, atentar para contra- indicaes dos frmacos. 6- Introduo da lmina do laringoscpio na cavidade oral at a base da lngua, especificamente a valcula, auxiliado pelo movimento de extenso da cabea ( sem trauma cervical, ou risco). 7- Exposio da fenda gltica 8- Passagem do tubo traqueal at que o balo do tubo se posicione abaixo das cordas vocais (aproximadamente 22cm de tubo no adulto) 9- Retirada delicada da lmina do laringoscpio; 10- Insuflao do balo com ar, atravs de uma seringa, at a presso de 20cm de gua; 11- Insuflao com amb para verificao do correto posicionamento do tubo atravs de estetoscpio; Se possvel, este procedimento deve ser realizado com capingrafo; 12- Atestado o correto posicionamento do tubo, fixa-se o tubo para evitar seu deslocamento.

13- Desintubao: Os riscos de Hipoxemia e broncoaspirao devem ser minimizados. Alguns autores citam a utilizao de um trocador de tubo tipo Patil, o qual funcionaria como guia para nova intubao, se necessrio for, alm de permitir instilao de oxignio na traqueia.

Complicaes: Associam-se geralmente a tcnica de laringoscopia e invaso da via area com o tubo traqueal.

Em relao tcnica de laringoscopia temos: Dificuldade para intubao; Intubao esofagiana inadvertida; Regurgitao com broncoaspirao; Fratura dental; Edema e sangramento de mucosa; Leso de estruturas glticas; Leso cervical secundria ao posicionamento da cabea, entre outros.

Em relao ao tubo traqueal temos: Leso do aparelho fonador; Leso traqueal; Infeco pulmonar; Atelectasias.

Ref. Bibliogrfica: MARQUES, Rui Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia - 4 Edio. Atheneu, 2001.

Vdeo para ilustrao:

http://www.youtube.com/watch?v=ODNAoEDC0vw

LAPAROTOMIA EM ANIMAIS DE PEQUENO PORTE

CONCEITO: Corresponde a abertura cirrgica da cavidade peritoneal, objetivando o acesso a estruturas e rgos abdominais. Podendo ser utilizada com finalidade diagnstica ou teraputica. As laparotomias podem ser classificadas de acordo com o local da inciso, em: longitudinais, transversais, oblquas, combinadas, paramedianas, medianas e laterais, sendo esta ltima caracterizada por inciso paralela a linha mdia, lateralmente ao msculo reto do abdome.

- PROCEDIMENTOS E ETAPAS 1- SELEO DO ANIMAL 2- PREPARO DO ANIMAL 3- ANESTESIA PARA CAMUNDONGOS DROGAS E DOSAGENS CETAMINA 80 mg/Kg ( cloridrato de quetamina) dissociao do cortex cerebral, interferindo na sensao dolorosa, sem perda dos reflexos de proteo DIAZEPAM 10 mg/Kg XILAZINA 16 mg/Kg ( analgsico e sedativo) maior relaxamento e analgesia FENTANILA 0.05 mg/Kg DILUIO ( COM SOLUO DE NaCl a 0,9%) ETAPAS DO PROCEDIMENTO ANSTESICO 3.1-Separao das drogas 3.2- Observao do estado geral do animal 3.3- Pesagem do animal 3.4- Preparao da dose, diluio se necessrio, com soluo fisiolgica a 0.9% ( NaCl) 3.5-Administrao: Intraperitoneal 3.6-Acompanhamento do efeito anestsico. 3.7- liberao para o procedimento cirrgico e monitorao dos sinais vitais do animal. ( obs. Suporte ventilatrio geralmente em animais maiores)

4- TECNICA CIRRGICA Aps sedao e anestesia do animal, d-se incio a tcnica cirrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequncia abaixo: 4.1 4.2 4.3 Fixao do animal em decbito dorsal na mesa cirrgica ; Epilao; Anti-sepsia da pele e colocao dos campos operatrios

4.4

Inciso da pele obedece a tcnica magistral; deve ser realizada com bisturi "frio"; a presso deve ser suficiente para incisar at o tecido celular subcutneo ;

4.5 4.6

com visualizao do plano aponeurtico hemostasia dos planos incisados;

Obs. em animais de mdio porte ( co, porco, ovelha ,cabra,etc.) colocam-se outros campos para isolamento da inciso da pele vizinha. Em animais menores ( camundongo,rato, hamster, cobaia e coelho) essa etapa no se faz necessria. 4.7 4.8 Separao do plano aponeurtico da pele, por divulso; Em seguida , seccionada com tesoura ou bisturi eltrico, seguindo a linha com inciso

4.9 Transposio do plano muscular por: divulso ou seco das fibras musculares, ou ainda por afastamento lateral do msculo ( depende da regio submetida). 4.10 Inciso peritoneal

Aps, pinamento por pinas hemostticas , tracionamento para cima, criando presso negativa intracavitria ( manobra denominada tenda), com uma tesoura, realiza-se pequena abertura peritoneal que permitir entrada de ar na cavidade, criando espao para a disseco. 4.11 Sntese tecidual

Preferencialmente por planos, respeitando-se a continuidade anatmica, definindo-se o fio cirrgico de acordo com modelo e tamanho adequado.

Ref. Bibliogrfica: MARQUES, Rui Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005

TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirurgia - 4 Edio. Atheneu, 2001.

Resseces intestinais e Anastomoses Intestinais Resseco intestinal ou enterectomia: a retirada de determinado segmento do intestino delgado Indicaes: Tumores Malformaes congnitas Isquemia e necrose Infeco Traumatismo fechados ou penetrantes Fstulas Descrio: 123456789Identificao do segmento a ser ressecado Colocam-se dois pontos de reparo nas extremidades para delimitao Isolamento e ligadura dos pedculos vasculares Seco dos folhetos do mesentrio Mobilizao digital do contedo intraluminal Colocao de duas pinas coprostticas nas extremidades Colocao de duas pinas intestinais nos limites da resseco Seco do intestino com tesoura ou bisturi Remoo do intestino desvascularizado

Anastomoses: reconstituio do transito intestinal Indicaes: Enterectomias ou enterostomias Derivaes internas para transposies de obstculos Reconstrues do trato digestivo aps exrese de outra vscera Classificao: 1- Quanto reconstruo do transito: a. Trmino-terminais (T-T) b. Ltero-laterais (L-L) c. Trmino-lateral (T-L) 2- Quanto extenso a. Parcial b. Subtotal c. Total 3- Quanto aos planos a. nico b. Dois planos 4- Quanto ao tamanho das bocas a. Oralis totalis

b. Oralis partialis 5- Quanto ao tipo de sutura a. Manual b. Mecnica

Princpios: Coaptao plano a plano Distancia adequada entre pontos, de modo a vedar as bocas anastomticas aos sucos digestrios, sem isquemiar o tecido Dimetros compatveis entre bocas. Na impossibilidade, compatibilizar por manobras (biselamento ou anastomoses T-L) Cuidados Tcnicos: Hermeticidade Hemostasia Intimo contato das serosas Resistncia Complicaes: Deiscncia Fstula Estenose Obstruo Hemorragia Sndrome do intestino curto Peritonite Abscessos intra-abdominais Aderncias intestinais Desnutrio M vascularizao locorregional Infeco

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: GOFFI, Fbio Schmidt; Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. So Paulo, 2007. MARQUES, Ruy Garcia; Tcnicas operatrias e cirurgia experimental. Rio de Janeiro, 2005. MONTEIRO, Ernesto Lentz Carvalho, SANTANA, Euclides Matos; Tcnica Cirrgica. Rio de janeiro, 2006.

SONDAGEM VESICAL Definio: a introduo de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada atravs da uretra ou por via supra-pbica Finalidade: a remoo da urina. Pode ser dividida como: Alvio e Demora Indicaes e usos: Reteno urinria aguda (bexiga palpvel, proeminente) Alvio da obstruo fsica ao fluxo de urina (clculos, tumores vesicais e alargamento da prstata) Esvaziamento vesical em pacientes em pr e ps-operatrio Instilao de medicamentos para terapia intra-vesical local e contrastes para realizao de exames Remoo de sangue e cogulos Monitoramento do dbito urinrio Obteno de urina assptica para exame Incontinncia urinria Pacientes inconscientes Hematria macia Dilatao ureteral Avaliao urodinmica Complicaes: Sondagem de curta permanncia: o Febre o Pielonefrite aguda o Bacteremias o Morte Sondagem de longa permanncia: o Estenose de uretra o Obstruo do cateter o Clculos urinrios o Infeces periurinrias associadas (fstula uretral, epididimite, abcesso escrotal, prostatite, abcesso prosttico) o Insuficincia renal o Cncer de bexiga Tipos de cateteres: Sondas Foley: de demora Sonda de Nelaton: de alivio Etapas da tcnica: Tricotomia (desejvel para fixao posterior da sonda) Assepsia/ luvas estreis (mo que tocar nos genitais, no tocar na sonda) Antissepsia (iodo-polividona ou clorhexidina base gua); cuidado para que o funcionrio no disponibilize antisspico em soluo alcolica, a qual irritante de mucosas Anestesia: intra-uretral, em ambos os sexos/ 20 ml no masculino, e 5ml no feminino/ com gel anestsico hidrossolvel (lidocana gel a 2%), tubo intacto cujo contedo seja, transferido para seringa de 20 ml, e a

seguir introduzido e mantido no interior da uretra masculina. Uma gaze totalmente aberta, circundando o pnis, proximal glande impedir o extravasamento do anestsico As sondas de Foley costumam vir com embalagem de papel, e uma interna de plstico. Esta tem um picotado que raramente funciona; seu intuito seria o de que fosse mantido durante a introduo da sonda, uretra acima, para diminuir o contato das luvas com a sonda. O princpio ideal, mas na prtica, essa parte da embalagem usualmente no funciona e precisa ser descartada Sonda de demora de Foley (16 ou 18Fr) em adultos em reteno urinria, e 22 ou 24 Fr em portadores de hematria intensa (com 3 vias para irrigao vesical); testar previamente o balo; a sonda deve ser enrolada na mo predominante, a qual no tocar nos genitais; introduzi-la at o final, para evitar insuflao intrauretral, exceto na troca de sonda de cistostomia. Aspirar a luz da sonda com seringa, pra remoo do gel anestsico, para que a urina possa fluir livremente Remover o campo estril, e fechar o coletor de urina (sistema fechado, com vlvula) Fixar a sonda sobre o abdome, em ambos os sexos (em homens, o pnis tambm deve ser fixado ao abdome). Toda a uretra ser transformada em uma curva, e se evitar a presso de todo o conjunto sobre o ngulo peno-escrotal.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: http://www.saude.sp.gov.br/resources/chs/diretoriadepartamento/ccih/protocolosdeenfermagem/protocolo_infec cao_trato_urinario_sondagem_vesical.pdf http://sistemas.isgh.org.br/intranet/hgwa/acreditacao/manuais_operacionais/ambulatorio/pops/POP%20N%BA%20 453%20-%20SONDAGEM%20VESICAL%20DE%20DEMORA.pdf http://www.fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/sondagem_vesical_-_como_eu_fao_pet.pdf

TORACOCENTESE: Conceito: refere-se a qualquer puno realizada na parede torcica, porm rotineiramente usada para indicar uma puno da cavidade pleural Indicaes: Diagnstico: confirmar a presena de colees pleurais, ou ainda retirar amostras para anlise laboratorial. Alm da criao de uma cmara area, aps a injeo de ar na cavidade pleural, para exame pleuroscpico, ou facilitar o diagnstico diferencial de massas intratorcicas Teraputica: esvaziar a cavidade pleural (puno evacuadora) ou injetar substncias nessa cavidade Obs.: qualquer que seja o objetivo deve-se sempre realizar radiografia do trax em duas incidncias para estabelecer o lado a ser puncionado e selecionar o melhor local para a penetrao da agulha Contra-indicaes: no existem contra-indicaes absolutas Alteraes na coagulao (principal) (doenas ou terapia anticoagulante - warfarina, AAS) Leses de pele na regio a ser puncionada (queimaduras por radioterapia; herpes zoster, piodermite) risco de infeco e sangramento cutneo; Pacientes em ventilao mecnica por risco de pneumotrax hipertensivo Pequena quantidade de liquido no espao pleural (volume > 10mm de trax em decbito lateral, com raios horizontais).

Material: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Luvas estreis Gaze Soluo anti-sptica Campos estreis Lidocana a 2% sem vasoconstrictor Agulhas de 22 e 25 Seringas de 10 e 20 ml Jelco calibres 14 ou 16 Equipo de macrogotas para soro Frascos comuns ou a vcuo Esparadrapo

Tcnica: Paciente sentado, com os braos e a cabea apoiados em um travesseiro sobre um anteparo, ou com a mo ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral ou paciente acamado com elevao da cama 45, ou decbito lateral do lado do derrame. O melhor local para puncionar na regio subescapular, 8 ou 9 EIC, sempre na borda superior do arco costal inferior, para evitar leso do feixe vsculo-nervoso. 1. 2. 3. 4. Paciente posicionado e demarcado o local para puno; Assepsia do hemitrax acometido; Colocao do campo estril; Anestesia com 10ml de lidocana todos os planos com agulha fina: pele, tecido subcutneo, peristeo e pleura parietal (injeo em pequena quantidade at atingir o espao pleural, com cuidado de sempre aspirar a seringa antes da prxima injeo do anestsico, evitando a possibilidade de injeo endovenosa); No espao pleural, com identificao do liquido pleural, retira-se a agulha; Introduz-se o Jelco (calibre 14 ou 16) pelo mesmo pertuito previamente criado; Retirada do mandril e manuteno apenas do cateter plstico no espao pleural; Conecta-se seringa de 20 ml para a retirada de lquido para exames (20 a 50ml);

5. 6. 7. 8.

Obs.: No retirar mais de 1,5 litro por sesso, por risco de edema pulmonar de reexpanso; Motivos para interromper o procedimento: Desconforto respiratrio Tosse Hipotenso Complicaes: Perfurao do diafragma Pneumotrax Tosse (devido a distenso abrupta do espao areo); Dor local Reflexo vagal (sudorese, desconforto geral, sensao de desmaio) Hemotrax (perfurao de algum vaso) Infeco da cavidade pleural Edema de reexpanso

Laceraes hepticas ou esplnicas;

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: GOFFI, Fbio Schmidt; Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. So Paulo, 2007. SALES, Roberta; ONISHI, Roberto. Toracocentese e bipsia pleural. JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. 2006; 32 (Supl. 3): S170-S173.