REGISTRO DE VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA SEGN EL MODELO DE DOROTHEA OREN 1.-DATOS SOCIO-CULTURALES 3.

-DATOS DE SALUD
NOMBRE Y APELLIDOS: Karla Izamar Prez Rodrguez Ingreso hospitalario

MOTIVO ATENCION A LA SALUD: centro de salud crdoba no. 16 DIRECCION: TELEFONO: 271 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 4 noviembre 1992 Crdoba Ver. EDAD: 19 aos SEXO: femenino PROCEDENCIA: Crdoba IDIOMA: espaol Analfabeto NIVEL DE Alfabeto ESTUDIOS Estudios medios Estudios universitarios si PRFECION: ninguna OCUPACION: estudiante SITUACION Desempleado si LABORAL Empleado no calificado Empleado calificado PERMISO DE TRABAJO SI * NO INGRESOS nico si * no FAMILIARES Cnyuge/compaero si Otro miembro si *
RECURSOS ECONOMICOS escasos Suficientes Si

Atencin en domicilio Intervencin enfermera PESO: 65 kg TALLA: 1.58 IMC: 26.03 PERIMETRO CEFALICO: ---PLIEGUE TRICEPS: ------PERCENTILES: -----Frecuencia cardiaca

si

68 x 19 x 120/80 36.5 68 x

SIGNOS VITALES

f. respiratoria Presin arterial Temperatura pulso

ALERGIAS: ninguno VACUNAS: todas ANTECEDENTES FAMILIARES: renales, hipertensin, diabetes.

PROBLEMAS DE SALUD

Agudo Crnico
Enfermedad terminal

no * no
abundantes

valores creencias religiosas: 2.-ESTRUCTURA FAMILIAR-SOCIAL

RELACIONES FAMILIARES: si PERSONAS SIGNIFICATVAS: si PERSONAS CON QUIEN CONVIVE: padres ROL QUE DESEMPEA EN LA UNIDAD FAMILIAR: hija

EXPERIENCIA PREVIA RELATIVA PROBLEMA DE SALUD CAPACIDAD PARA EL

GRADO DE CONOCIMIENTO

si Especificar Especificar Especificar Ninguno Escaso Medio si completo

Autocuidado Si * no Cuidado Si * no dependiente PRECENCIA DE ENFERMEDADES ESPECIFICAR: HEREDITARIAS: si hipertensin ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO: si AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Aceptacin si DE SALUD Negacin PERSECION SOBRE SU PROBLEMA DE SALUD: si la tiene

SISTEMA DE APOYO

SIN RECURSOS

Familiar si * no Personas prximas si * Inexistente si no * Programas de apoyo No Ayuda a domicilio Si Residencia temporal No

no

ACTITUD ANTE LA INTERVENCION DE LA ENFERMERA PERCESION DE CALIDAD DE Aceptable si Buena VIDA Psima Mala CUIDADOS DE Primaria REQUERIMIENTOS DE SALUD CUIDADO DE SALUD Secundaria si PREVENTIVOS Terciaria

SOCIALES DISPONIBLES

Otros datos: ninguno

REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO PATRON RESPIRATORIO LIQUIDOS PREFERIDOS: TOS Productiva VOLUMEN LIQUIDO DIARIO: No productiva RECHAZO/DIFICULTADES: OXIGENO DOMICILIARIO: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL REQUISITOS DE AUTOCUIDADO RELATIVOS A LA DESARROLLO (Etapas de la vida): DESVIACION DE SALUD: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO A LA DESVIACION FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE AUTOCUIDADO DE SALUD: FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE 1.-INTERFERENCIAS EN LA INGESTION DE LIQUIDOS: AUTOCUIDADO 1 INTERFERENCIA Contaminacin A)DIFICULTAD EN LA COMUNICACIN AMBIENTAL Ventilacin B)LIMITACIONES DE ACCESO A LIQUIDOS Obstruccin de vas areas C)CARACTERISTICAS DE Lquidos no ajustables a sus normas culturales LIQUIDOS Lquidos que no inflamacin Deformidad Disfuncin de adaptabilidad pulmonar. Traumatismo Quirrgico No quirrgico E. degenerativas Especificar:
cumplen estndares de idoneidad

2 INTERFERENCIA PROCESO VENTILACION PULMONAR.

D)CONDICCIONES INTERNAS

Interferencia en la atencin Reflejo de succin ineficaz Anomalas Alteraciones sensoriales Alteraciones cognitivas.

Disnea 3 CAMBIOS DE RESPIRACION Ortopnea Apnea

Esfuerzo Reposo

E)PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: Otros datos:

Neonatos Adultos Frecuencia taquipnea respiratoria Bradipnea Trastornos emocionales. Otros datos:

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 3 APORTE DE ALIMENTOS

DIETA ADOPTADA AL CICLO VITAL APORTE DE ALIMENTOS SEMANAL
PAN Y CEREAL PASTAS Y PATATAS LEGUMBRES N
VERDURAS, HORTALIZAS, FRUTAS

4 ELIMINACION SI NO
PESCADO N GRASAS PARA CONDIMENTAR N

CARNE N

PATRON DE ELIMINACION URINARIA CONTROL DE ELIMINACION URINARIA

HUEVOS N

LECHE, QUESOS Y DERIVADOS LACTEOS N

ASEO

Autnomo

Limitado

FACTORES QUE PRODUCEN DEFICI DE CONOCIMIENTO 1.- CAMBIOS DE PATRON NORMAL NUMERO DE MICCIONES/CANTIDAD

AZUCARES, PRODUCTOS AZUCARODOS Y BEBIDAS REFRESCANTES HABITOS ALIMENTARIOS LACTANCIA MATERNA

2.- CAMBIOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS

Poliaquiuria Poliuria Nicturia Otros

Piuria Hematuria Anuria

3.-SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUACION 4.- ENTORNO PATRON DE ELIMINACION INTESTINAL NUMERO DE EVACUACIONES/CANTIDAD CONTROL DE ELIMINACION INTESTINAL CONTINENTE INCONTINENTE Paal incontinencia Colector fecal

MIXTA

ARTIFICIAL
FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT AUTOCONOCIMIENTO
A)dificultad en la comunicacin B)limitaciones de acceso a los alimentos C)normas culturales/ religiosas

FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 CAMBIO DE Estreimiento PATRON NORMAL Diarrea 2 CAMBIO COLOR Y Melenas OTROS CARACT. Rectorara Frmacos
3 SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUCION 4 ENTORNO PATRON DE PERSPIRACION FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 CAMBIOS A PATRO Aumentado NORMAL Disminuido 2 REACCIONES Y SENTIMIENTOS 3 ENTORNO

1.- INTERFERENCIAS
EN LA INGESTION

D)alimentos no recomendables E)intolerancia/alergias F)patrn alimentario derivado de la situacin socio laboral G)lugar donde se realiza la comida principal H)anomalas I)procedimientos quirrgicos

Aumentado disminuido

2.-INTERFERENCIAS EN LA MASTICACION 3.-INTERFERENCIA EN LA DEGLUCION HIGIENE DE ALIMENTOS OTROS DATOS:

Adoncia total Adoncia parcial

PATRON MENSTRU ACION.

SI

NO NO

LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ALIM. SI

Edad IVSA N de parejas Regular irregular Dismenorrea amenorrea Sind. premenstrual Menarqua: edad Menopausia: edad FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO 1 cambio en el patrn normal

2 reacciones y emociones 3 entorno 4 valores culturales REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 5 EQUILIBRIO ACTIVIDAD REPOSO 6 SOLODAD INTERACCION SOCIAL Aislamiento PATRON DE SUEO CONDICIONES Demanda permanente con HABITOS DE AUTOCUIDADO DE VIDA
ETAPA DE DESARROLLO
PERSECION/SUEO HORARIO LABORAL reparador No reparador Diurnonocturno interaccin con otros Implicacin de la provisin de cuidados Personalidad Edad cronolgica/desarrollo Deterioro sensorial

diurno

nocturno

SIESTA TIPO

SI

NO Leve Moderada Intensa 1-2 veces/semanas 3-4 veces/semanas 5-6 veces/semanas Diaria Ocio Trabajo Salud

FACTORES PERSONALES

Dificultad de comunicacin Dificultad de comunicacin Falta de hbitos para estar solo Bsqueda de compaa Distanciamiento de la unidad Familiar

INTENCIDAD ACTIVIDAD FISICA

FRECUENCIA

FACTORES AMBIENTALES CAPACIDAD VISUAL CAPACIDAD AUDITIVA TIPO DE COMUNICACION GRADO DE COMUNICACION temor

MOTIVO

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DEFICIT DE AUTOCUIDADO Fatiga crnica Alteracin estado emocional Apatia Excitacin Ansiedad

verbal

Escrita

Otros

1 ORIGEN HUMANO

Consumo Sustancias toxicas Trastornos sueos

alcohol

Estupefac

otros

Inicial mantenimiento terminal Inversin ritmo sueo

insomnio
pesadillas Terrores nocturnos Limitacin motora

Inmovilidad respuesta

otros

dispositivos

Dolor Sobrecarga sensorial Deprivacion sensorial Entorno social Recursos disponibles para la actividad y descanso

2 AMBIEN

Recursos disponibles para el descanso

TALES

Migracin Nuevo rol autocuidado Hospitalizacin cuidado dependiente

crisis unidad familiar cambio situacin cambio domiciliario

Desviacin estado de salud

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 7 PREVENCION PELIGROS 8 PROMOCION DE LA NORMALIDAD ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS AUTOESTIMA Alta ASEO PERSONAL Normal ASPECTO PERSONAL Cuidado Baja Descuidado PERSECION IMGENES CORPORALES TERMOREGULACION Eutermia MANEJO REGIMEN TERAPEUTICO Hipotermia PERTENENCIA A GRUPOS Hipertermia VALORES ESPIRITUALES Convulsin febril METODOS ANTICONSECTIVOS ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO CONOCIMIENTO SOBRE ETS ENCAMADO SI NO FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO DEAMBULACION autnoma dependiente Sueo EDO. AYUDA PARA LA Persona Coma VIGILANCIA DEAMBULACION Andador Edo. emoc FACTORES HUMANOS Silla de ruedas Tctil Gustativa Sensitiva Des. Cognitivo Disc. Fisica Rest. Mov. Ais. Soc. Percepcin De rechazo O exclusin

ALTERACION Trmica SENCIBILIDA Olfativa D FACTORES QUE PRODUCEN DE FICIT DE AUTOCUIDADO Estado FACTORES emocional HUMANOS
Discapacidades Lesiones si no Preocupacin Modo de funcionamiento cognitivo

Fa

FACTORES AMBIENTALES

Gr So

FACTORES AMBIENTAL ES

Condiciones sociales recursos Grupo social Entorno domiciliario ENTORNO LABORAL

Factores Relacionados Con el entorno

Abandono Sobreproteccin maltratos

Se dispone limitado Seguro Inseguro Barreras Seguro Inseguro Barreras Contaminacin Especificar No disponible No limitado Inseguro seguro especificar

FACTORES SOCIO CULTURALES OTROS DATOS AGENCIA DE UTOCUIDADO DEMANDA DE AUTOCUIDADO CON SIN Dficit cognitivo DESAROLLO Dficit psicomotriz DEMANDA DE AUTOCUIDADO VA EN VIAS DE DESARROLLO
DES. PERO NO ESTABILIDAD

FACTORES RELACIONAD OS CON EL ENTORNO

Contaminaciones (especificar) DES. Y ESTABILIZADA

DESARROLLADA PERO EN DECADENCIA

Def. habilidades Def. motores Def. volitivas Def. de con. Nue. Rea. Adecuada au Perdida de intelec Perdida de la habi motora

Perdida hab. voliti

AMPLIACION DE DATOS DE LA AGENCIA DE AUTO

DIGNOSTICOS SUGERIDOS PARA LA COMINIDAD Disposicin para mejorar el auto-cuidado Disposicin para mejorar el bienestar Contaminacin Riesgos de contaminacin Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin Disposicin para mejorar lo toma de decisiones Sedentarismo Deterioro de la religiosidad riesgos de deterioro de la religiosidad disposicin para mejorar la religiosidad afrontamiento ineficaz de la comunidad mantenimiento inefectivo de la salud manejo infectivo de rgimen teraputico de la comunidad conocimientos deficientes disposicin para mejorar el conocimiento deterioro de la comunidad verbal disposicin para mejorar la comunicacin afrontamiento inefectivo de la comunidad disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad proteccin infectiva de la comunidad disposicin para mejorar el bienestar espiritual de la comunidad sufrimiento espiritual riesgo de sufrimiento espiritual conflicto de decisiones

Promocin de la salud

Educacin para la salud

Principales intervenciones en la comunidad

Estilos de vida

Entorno global

MATRIZ SOHA

ETIQUETA DIAGNOSTICA:______________________________________________

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS HISTORICOS

DATOS ACTUALES

TABLA DE DIAGNOSTICO

DATOS CLAVES

REQUISITOS UNIVERSALES ALTERADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

PLAN DE CUIDADOS

DATOS GENERALES NOMBRE:___________________________________________SEXO:________EDAD__________ LUGAR DE NACIMIENTO:__________________________OCUPACION___________JORNADA_____________ ESTADO CIVIL____________________RESIDENCIA ACTUAL Y TIEMPO_______________________ ESCOLARIDAD___________________RELIGION____________________FECHA________________ DIAGNOSTICO MDICO:____________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

OBJETIVOS

OP.REGULADORAS DE TRATAMIENTO ACCIONES (NIC)

FORMAS DE ACTUACION SIST. DE ENFERMERIA

RESULTADOS (NOC)

OPERACIONES DE CUIDADO DE CASOS (EVALUACIN)

APLICACIN DE EJES Diagnostico:

EJES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. el concepto diagnostico sujeto del diagnostico juicio localizacin edad tiempo estado de diagnostico

Domicilio: _______________________ Clase: _________________________

CRITERIOS DE VALORACION DE CABEZA A PIES Aspecto general: observaciones: edad, raza. Estado de nutricin, estado general de salud, desarrollo color: rosa, plido, rojo, ictrico, moteado, blanqueado, ciantico. Piel: pigmentacin, vascularizacin, temperatura, textura, turgencia, lesiones (tipo, color, tamao, forma, localizacin, contusin, hemorragias, cicatrices y edema) Constantes vitales: Temperatura Pulso: apical, radial (otros cuando procedan) Respiracin: Presin arterial: en supino, sentado, brazo derecho e izquierdo Altura y peso

Cabeza y cara: Tamao: perfil, simetra, color, dolor, sensibilidad, lesiones y edemas. Cuero cabelludo: color, textura, escamas, bultos, lesiones e inflamaciones. Cara: movimientos, expresiones, pigmentacin, acn, tics, temblores y cicatrices. Ojos: Agudeza: prdida visual, lentes correctoras, lentes de contacto, prtesis, diplopa, fotofobia, daltonismo, dolor, quemaduras. Parpados: color, edema, orzuelos, exoftalmos

 Movimiento de la musculatura extrnseca: posicin, simetra, estrabismo, nistagmos Conjuntiva: color, secrecin, cambios vasculares Iris: color, marcas Esclertica: color, vascularizacin, ictericia Pupilas: tamao, forma, igualdad, reaccin a la luz Odos: Agudeza: perdida de audicin, audfono, dolor, zumbidos, sensibilidad a los sonidos Odo estreno: lbulo, pabelln auricular, conducto auditivo Odo interno: vrtigo, Nariz: Olfato: tamao de la nariz, simetra, enrojecimiento, estornudos, deformidades Mucosas: color, edema, exudado, hemorragia, fornculos, dolor, sensibilidad. Senos: sensibilidad, dolor Boca y garganta: Olor, dolor, capacidad para hablar, morder, masticar, tragar, saborear Labios: color, simetra, hidratacin, lesiones, costras, ampollas febriles, grietas, inflamacin o entumecimiento, babas Encas: color, edema, hemorragia, retraccin, dolor Dientes: numero, ausentes, caries, fundas, prtesis dentarias, sensibilidad a frio, calor Lengua: simetra, color, tamao, hidratacin, marcas, protrusin, ulceras, quemaduras, inflamacin, capas que la cubren Garganta: reflejo del vomito, inflamacin, tos, esputo, hemoptisis Voz: ronca, perdida, cambio de tono Cuello:

 Simetra, movimiento, gama de movimientos, masas, cicatrices, dolor, rigidez Trquea: desviacin, cicatrices. Tiroides: tamao, forma, simetra, sensibilidad, aumento de tamao, ndulos, cicatrices Vasos (cartida, yugular): calidad, intensidad y simetra de los pulsos, soplos, distencin venosa Ganglios linfticos: tamao, forma, movilidad, sensibilidad, aumento de tamao Trax: Tamao, forma, simetra, deformidades, dolor, sensibilidad Piel: color, erupciones, cicatrices, distribucin de pelo, turgencia, temperatura, edema, crepitacin Mamas: formas, simetra, color, tamao, contorno, inflamacin, cicatrices, mamas ( localizacin, tamao, forma, movilidad, sensibilidad), dolor, piel de naranja, inflamacin Pezones: color, secrecin, ulceracin, hemorragia, inversin, dolor Axilas: ganglios, aumento de tamao, sensibilidad, erupcin, inflamacin. Pulmones: Patrn respiratorio: ritmo, regularidad, profundidad, facilidad, normal o dificultosa, frmito, utilizacin de la musculatura asesora Ruidos: normales, extraos, intensidad, tono, calidad, duracin, igualdad, resonancia bucal Corazn: Patrn cardiaco: frecuencia, ritmo, intensidad, regularidad, falta de latidos o extrasstoles, foco de latidos mximos Bordes cardiacos derecho e izquierdos, marcapasos Abdomen:

 Tamao, color, forma, simetra, grasa, tono muscular, turgencia, distribucin de pelo, cicatrices, ombligo, estras, feto, erupciones, distencin, pulsaciones anormales Ruidos: ausentes, hipo activos, hiperactivos, normales, soplos Borde heptico, cmara area gstrica, palpacin de bazo, meteorismo, espasmos musculares, rigidez, masas, defensa, sensibilidad, dolor, rebote, distencin vesical Riones: Eliminacin urinaria (cantidad, color, olor, sedimento), frecuencia, urgencia, tenesmo, disuria, dolor, goteo, incontinencia, hematuria, Nicturia, oliguria Aparato genital: Femenino: labios mayores, menores, orificios uretral y vaginal, secrecin, inflamacin, ulceracin, ndulos, bultos, sensibilidad, dolor Masculino: pene: secrecin, ulceracin, dolor; escroto: color, tamao, ndulos, inflamacin, ulceraciones, sensibilidad; testculos: tamao, forma, inflamacin, bultos, ausencia Recto: Pigmentacin, hemorroides, grietas, erupciones, excesos, quistes pilosidades, masas, lesiones, sensibilidad, dolor, prurito, sensacin de quemazn. Extremidades: Tamao, forma, simetra, movilidad, temperatura, color, pigmentacin, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parestesias, parecas, inflamacin, prtesis, fracturas Articulaciones: simetra, movilidad activa y pasiva, deformidades, rigidez, anquilosis, masas, inflamacin, derrames, crepitacin, dolor, sensibilidad

 Msculos: simetra, tamao, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos, rigidez, temblor Vasos: intensidad y simetra de pulsos, distencin venosa, varices, flebitis Espalda: Cicatrices, edema de sacro, anormalidades en la columna, sifosis, escoliosis, sensibilidad, dolor CRITERIOS DE VALORACION POR SISTEMAS/ APARATOS Aspecto general: Observaciones: edad, sexo, raza, altura, peso, estado de nutricin, desarrollo. Constantes vitales: Temperatura Pulso ( frecuencia) Respiracin Presin arterial

Sistema neurolgico: Nivel de conciencia Crneo: tamao, forma, simetra, color, dolor, sensibilidad, lesiones, edema. Ojos: agudeza, perdida visual, lentes correctoras, lentes de contacto, prtesis, diplopa, fotofobia, daltonismo, dolor, quemaduras, ptosis de parpados, edema, orzuelos, exoftalmos, movimientos de musculatura extrnseca, posicin y simetra, estrabismo, nistagmos, color de la conjuntiva, secreciones, cambios vasculares, reflejo corneal, color de la esclertica, vascularizacin, tamao pupilar, forma, simetra, reaccin a la luz.

 Cuello: simetra, movimientos, gama de movimientos, masas, cicatrices, dolor, rigidez, adenopatas, tamao, forma, movilidad, sensibilidad, crecimiento. Reflejos: tendinosos profundos, babinsky, posturas.