HEMATOMA RETROPERITONEAL

Concepto El hematoma retroperitoneal espontneo (HRE) es una enfermedad rara, que se define como el hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia reciente de trauma, tratamiento anticoagulante o enfermedad vascular. Se lo ha dividido en: H.retroperitoneal traumtico H.retroperitoneal atraumatico (Sndrome de Wunderlich) Recuento anatmico El retroperitoneo es un espacio areolar posterior al saco peritoneal que contiene o envuelve variadas estructuras vasculares y viscerales de distintos sistemas: Gastrointestinal, Genitourinario, Vascular, Msculo - esqueltico y del Sistema Nervioso. As pueden existir a este nivel lesiones del esfago distal, segunda, tercera y cuarta porcin del duodeno, pncreas, la cara posterior del colon ascendente, descendente y sus ngulos y la porcin del recto por sobre los elevadores. Estructuras tales como rin, glndulas suprarrenales, urteres y vejiga pueden estar lesionadas al interior de un hematoma retroperitoneal. Tambin puede contener lesin de la aorta, cava inferior y de la vena porta. Finalmente puede existir dao de estructuras msculo esqueltico como del psoas mayor, cuadrado lumbar, msculos iliacos, diafragma y cuerpos vertebrales o huesos plvicos. Clasificaciones retroperitoneales ZONA I Hematomas retroperitoneales centrales y mediales ZONA II Hematomas retroperitoneales en el flanco ZONA III Hematomas retroperitoneales plvicos

Grafica 1

Incidencia La incidencia del HRP es variable y flucta entre un 5,9% y 44%. En la mayora de las series, el traumatismo predominante es el cerrado (70% versus 30% penetrante) La causa ms comn de hemorragia retroperitoneal es una fractura plvica, (60% de todos los hematomas retroperitoneales traumticos). Ahora, segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos disponibles, el HRP puede ser un diagnstico pre exploratorio surgir como hallazgo durante una intervencin. As, la posibilidad de encontrar un hematoma retroperitoneal durante una laparotoma flucta entre un 33% y un 97%. El diagnstico es muy difcil despus de traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que presenta signos y sntomas de choque hemorrgico postraumatismo sin una fuente obvia de hemorragia. Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre Manifestaciones clnicas Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se localiza sobre el hematoma. Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los flancos y, en algunos casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa adelante o atrs del recto. Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que no vara cuando se cambia de posicin al paciente En otros casos, despus de algunas horas se observa coloracin en los flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador de hemorragia retroperitoneal La disminucin progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteracin constante y en 80% de los pacientes hay hematuria. Si se sospecha un hematoma plvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a fin de que no se penetre en l accidentalmente ya que podra causar una hemorragia importante y difcil de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical. Signo de cullen

Grafica 2

Diagnstico La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesin de los rganos que el retroperitoneo contiene surge fundamentalmente de la sospecha clnica, y debe plantearse ante un paciente traumatizado con compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal, torxico o externo, particularmente si existe fractura de pelvis. Las radiografas Pueden ser tiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la pelvis. Oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e leo paraltico se observa tambin desplazamiento de sombras de gas intestinal y vrtebras fracturadas

La ecografa En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de lquido libre puede ser consecuencia de lesiones intraabdominales asociadas, filtracin de un hematoma retroperitoneal o ambas. La ecografa tambin permite valorar la estructura de vsceras macizas: bazo, hgado y riones, aunque aporta poca informacin sobre el retroperitoneo frecuentemente por interposicin de aire intraluminal intestinal

Ecografa transabdominal. Imagen transversal obtenida a nivel vaginal en la que se observa la presencia de voluminosa formacin ecognica, de bordes bien definidos y estructura heterognea (flechas) por la presencia de mltiples ecos internos. sta se encuentra relacionada a cuello uterino homolateral (cabeza de flechas). Ntese importante refuerzo acstico posterior (*), hallazgos que indican naturaleza lquida.

TC abdomino-plvica La prueba diagnstica de eleccin

TC sin y con contraste intravenoso (i.v) (figs. 1, 2): masas renales derechas, en situacin pstero-externa, con densidad mixta: reas grasas junto con un importante hematoma perirrenal, que desplazan la vena cava y el duodeno hacia delante y hacia dentro.

tomografa axial computarizada que mostr una imagen de un tumor renal derecho de 10 UH heterogneo que desplazaba en sentido posteroinferior y medial al rin

Tambien se ha efectuado la laparotoma exploratoria que a la vez sirve como terapeutico (mas adelante) Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploracin debe realizarse de inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas retroperitoneales por fracturas plvicas se taponarn si mismos en un tiempo corto y el paciente permanecer estable. La vestimenta neumatica antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una arteriografia con embolizacin controlarn una hemorragia plvica o permitirn ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo.

Resonancia magntica

resonancia magntica con reconstruccin vascular, en la cual se observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2, sin delimitar el tumor y con sangrado con dimensin aproximada de 6-7 cm de dimetro

Arteriografa En casos de lesin especfica de pncreas y arteria renal, respectivamente. La arteriografa tambin puede ser til en casos de fractura de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares dependientes de la arteria ilaca interna.

resonancia magntica con reconstruccin vascular, en la cual se observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2, sin delimitar el tumor y con sangrado con dimensin aproximada de 6-7 cm de dimetro

Tratamiento A.- No operatorio En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra abdominal significativa peritonitis, se recomienda una laparotoma. Por otra parte, hemorragia significativa, peritonitis, hematemesis proctorragia posterior a un trauma abierto constituyen tambin indicacin de exploracin quirrgica.

Sin embargo, en pacientes asintomticos moderadamente sintomticos, estables hemodinmicamente, an cuando el estudio diagnstico haya revelado lesin visceral (hgado, rin, bazo) o fractura de pelvis y exista se presuma un HRP, una laparotoma no est indicada. Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los traumatismos renales son considerados no complicados. Slo de existir laceracin parenquimatosa profunda (medular), extravasacin urinaria, avulsin polar de ms del 20 % lesin renovascular, sera necesario operar. (2, 15, 17) Tambin caen dentro de este grupo, (no operatorio) los hematomas de Zona III, asociados a fractura de pelvis. En estos casos, los sitios de hemorragia son mltiples y no susceptibles de control quirrgico. (18) Por lo mismo, la ligadura de las arterias hipogstricas es inefectiva. El mejor elemento de contencin lo proporciona la misma hoja peritoneal posterior y la medida ms til en el control de sta hemorragia lo constituye la estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10% de pacientes que pese a esto contina sangrando, y en ellos, es til la arteriografa selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la arteria ilaca interna, como la gltea superior y obturatriz. Hacen excepcin aquellos pacientes con hemorragia exanguinante, lesin asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal (fractura expuesta) si hay se sospecha lesin vascular mayor dentro del HRP. (1% a 2%) B.- Operatorio 1.-HRP Supramesoclico: Las lesiones ms frecuentes en esta localizacin la constituyen los traumatismos de la aorta suprarrenal, tronco celaco, de la arteria mesentrica superior y sus ramas, arteria y vena renal y del pncreas. Todos estos hematomas deben ser explorados mediante la movilizacin medial de las vsceras intra abdominales izquierdas incluyendo colon, pncreas, bazo, rin y parte del estmago. (Fig. 2), tanto en casos de traumatismo cerrado como abierto. Como condicin se requiere obtener previamente control vascular proximal de la aorta a nivel del hiato a travs de una frenotoma radial izquierda y en lo posible, control vascular distal. 2.-HRP Inframesoclico: En esta localizacin nos podemos encontrar tambin con una amplia variedad de lesiones vasculares: aorta infrarrenal, ramas lumbares y vena cava infraheptica. Por tanto, estos hematomas, en trauma cerrado como abierto tambin deben ser explorados, pero previo control vascular. Para ello se debe efectuar una amplia movilizacin medial de todo el contenido visceral derecho (excepto el rin) (Fig. 3) exponiendo los grandes vasos desde el nivel del mesocolon. 3.-HRP Lateral perirrenal: Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el mecanismo de la lesin, estos hematomas solo se explorarn de existir lesin renal mayor lesin renovascular si estn rotos. Al momento de la exploracin quirrgica ellos sern abiertos si estn en rpida expansin, son pulstiles, pero slo previo control vascular proximal. En algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el HRP perirrenal, y puede contener una lesin de la glndula suprarrenal y de la vena cava inferior. 4.-HRP Lateral paraduodenal: Ya sea por trauma cerrado abierto hematomas de esta localizacin deben ser explorados por la sospecha de lesin duodenal (segunda tercera porcin), de la vena cava arteria renal derecha. 5.-HRP Lateral pericolnico: Si este hematoma es la propagacin de un HRP pelviano, en general no debe ser explorado. Sin embargo, si constituye una lesin separada, en caso de trauma cerrado, debe descartarse lesin del colon. En casos de trauma penetrante, puede requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas musculares. 6.-HRP Plvico: En casos de trauma cerrado, en que generalmente este hematoma se asocia a fractura de pelvis, no se requiere de tratamiento especifico. Lo probadamente til es la estabilizacin precoz de la fractura

subyacente, que reduce significativamente la morbi-mortalidad en estos casos sobre la base de una menor incidencia de falla respiratoria aguda. (19, 23) Como ya fue mencionado, otro grupo de pacientes se va a beneficiar de arteriografa selectiva y embolizacin. As, en primer lugar, la presencia de este hematoma en trauma contuso no es indicacin de laparotoma; y si es un hallazgo operatorio tampoco debe ser abierto si existe fractura de pelvis, si no se expande lo hace muy lentamente, si los pulsos inguinales se mantienen intactos y se ha descartado lesin uretro-vesical. De lo anterior, surgen por tanto, las indicaciones de exploracin: hematoma roto hacia cavidad peritoneal herida perineal, hematoma pulstil en rpida expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si se han perdido pulsos a nivel inguinal hay ruptura de vejiga de uretra. (18, 24, 25) En casos de sospecha de lesin vascular mayor, ser imprescindible el control vascular proximal a nivel del promontorio del sacro, y distal (vasos ilacos externos) justo proximal al ligamento inguinal, donde stos vasos abandonan la pelvis. Si la exploracin no confirma la lesin vascular mayor y la hemorragia proviene, por tanto, de los focos de fractura, puede efectuarse un packing pelviano (con compresas no radiopacas) y seguirse de la fijacin pelviana. Si el packing no es suficiente, ser necesario efectuar una arteriografa intra operatoria, en el postoperatorio inmediato. Si a pesar de todas las medidas mencionadas, la hemorragia no logra ser controlada, se puede plantear la hemipelvectoma como procedimiento de salvataje. (26) En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo control de los vasos ilacos, ste debe ser explorado en busca de una lesin vascular mayor Para ello, se desplaza el intestino delgado a la derecha y el sigmoides al extremo izquierdo, abriendo el retroperitoneo en la lnea media, proximal al promontorio. As se expone la aorta infrarrenal y vena cava. En ocasiones, puede requerirse seccin de la arteria ilaca comn derecha para poder exponer la vena homloga. (27, 31) 7.-HRP portal y periheptico: a.-Portal: Ante un hematoma de la porta heptico, independiente del mecanismo traumtico, la conducta es exploracin. l puede contener lesin de la va biliar de la vena porta. Debe considerarse la maniobra de Pringle y eventual ligadura de la arteria heptica si est lesionada (siempre que la vena porta est indemne). La va biliar podr ser suturada, tutorizada con stents reparada con una derivacin biliodigestiva. Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura transversa, anastomosis, shunt y eventualmente su ligadura. b.- Retroheptico: En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de sta localizacin no debe ser explorado si no hay hemorragia activa y si la lesin heptica asociada ya fue tratada. Si la hemorragia contina debe considerarse el packing peri heptico , si se sospecha lesin de venas hepticas cava retroheptica debe intentarse la instalacin de un shunt atrio-cavo antes de la reparacin venosa. En suma, la conducta frente a un HRP se define segn el mecanismo del traumatismo, la localizacin del hematoma, el estado hemodinmico del paciente y la presencia de lesiones asociadas. (2, 32) Tabla N 2.

TABLA N2 - Hematoma Retroperitoneal Traumtico Localizacin Tratamiento operatorio Penetrante Supramesoclico Inframesoclico Perirrenal Abrir Abrir Abrir Cerrado Abrir Abrir No abrir si estudio pre operatorio demuestra rin sin lesin mayor Abrir Abrir No abrir en fractura de pelvis y si no existen lesiones asociadas Abrir No en paciente Discutible No en paciente estable

Paraduodenal Pericolnico Plvico

Abrir Discutible Abrir

Portal Retroheptico

Abrir Discutible. estable

Bibliografa http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v78n05a13080758pdf001.pdf REVISTA MDICA DE LA UNIVERSIDAD SE COSTA RICA ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS WWW.ELSEVIER.ES/ACTASURO REVISTA DE NEFROLOGA, DILISIS Y TRASPLANTE SNDROME DE WNDERLICH CAUSADO POR ANGIOMIOLIPOMA RENAL DE PEQUEAS DIMENSIONES SINDROME DE WNDERLICH. TERO DIDELFO, HEMIVAGINA CIEGA Y AGENESIA RENAL HOMOLATERAL. SNDROME DE WNDERLICH: ANGIOMIOLIPOMA RENAL MULTICNTRICO SNDROME DE WNDERLICH: IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN