ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. M DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL ATRITIS REMATOID DI WISMA ASISI KOTA SUKABUMI A.

Pengkajian 1. Identitas klien Nama Usia Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Alamat Tanggal masuk ke panti Tanggal Pengkajian

: Ny. M : 84 tahun : Perempuan : Sunda : Katholik : Kawin: : jl bhayangkara : 29 september 2011 : kamis, 26 April 2012

2.

3. 4. 5.

Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. T Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. bhayangkara Hubungan dengan klien : Anak klien Riwayat Kesehatan Saat ini Klien mengeluh kakinya pegal dan disertai dengan kaku, pegal dirasakan ketika klien berdiri dan berkurang apabila klien duduk di kursi roda, pegal dirasakan terus menerus. Riwayat kesehatan dahulu Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau penyakit keturunan Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengtakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien saat ini Tinjauan System Keadaan umum Pada saat dikaji, klien tampak lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien terlihat bersih dan rapih Tanda-tanda vital TD : 130/100

Nadi : 82 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36 oC Integumen Warna kulit putih dan bersih, keriput tampak jelas, lembab, turgor < 3 detik Kepala dan rambut 1. Kepala: bentuk simetris, bersih dan tidak ada lesi 2. Rambut: persebaran rambut merata, beruban, bau rambut seperti bau keringat 3. Wajah: bentuk wajah simetris, tidak ada hiperpigmentasi Mata Ketajaman penglihatan kurang baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, pupil isokor, tidak memakai alat bantu (kacamata), refleks cahaya +/+ Telinga Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, pendengaran cukup baik, dapat bercakap-cakap dengan jarak 1 meter Mulut dan tenggorok Mukosa bibir lembam, tidak ada pendarahan gigi dan gusi, gigi terlihat bersih dan tidak lengkap, tidak ada keluhan nyeri menelan Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, denyut nadi karotis teraba, tidak ada peningkatan JVP Payudara dan ketiak Bersih dan tidak ada lesi disekitar payudara dan ketiak Sistem pernafasan Bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama nafas teratur, suara nafas vesikular, tidak ada bunyi tambahan, perkusi paru sonor. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama teratur, CRT < 3detik Sistem gastrointestinal Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, bising Usus 7x\menit, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi tympani Sistem perkemihan Tidak teraba pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada bladder System musculoskeletal

Kekuatan otot

4 4 1 1

Sistem endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual a. Psikososial Klien mengatakan senang bersosialisasi dengan oma dan opa yang lainnya dan merasakan banyak teman setelah tinggal di panti ini. Klien selalu bersikap ramah dengan orang lain dan selalu mengucapkan terimakasih setelah dibantu oleh orang lain. b. Spiritual : Klien mengatakan ia beragama katholik, klien selalu mengikuti kegiatan kebaktian setelah makan siang di wisma, klien terkadang pasrah dengan keadaannya saat ini dan klien selalu berharap agar ia segera sembuh dari sakitnya dan ingin melakukan akivitas seperti biasanya dan berkumpul bersama keluarganya. Identifikasi Masalah Emosional : PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Ya Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-) 7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN 7.1. KATZ Indeks : Termasuk/kategori yang manakah klien: A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas H. Lain-lain Interpretasi : Dari hasil skoring diatas klien termasuk dalam kategori E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain 7.2.PENGKAJIAN BARTEL INDEKS NO KRITERIA DENGAN BANTUAN 1 Makan 5

MANDIRI 10

KETERANGAN Frekuensi:3x Jumlah:1 piring Jenis:nasi/bubur, lauk pauk sayur Frekuensi: sering Jumlah: 10 gelas Jenis:air putih Klien bisa berpindah dengan menggunakan kruk Klien dibantu Klien dibantu

Minum

10

3 4 5.

6 7 8 9 10

Berpindah dari kusi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet(cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toliet(mencuci pakaian, menyikat tubuh, menyiram) Mandi Jalan dipermukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowell(BAB)

5-10 0 5

15 5 15

5 0 5 5 5

15 5 10 10 10

11

Kontrol bladder(BAK)

10

Frekuensi: 2x dibantu Klien berjalan dengan menggunakan kruk Klien dibantu dengan menggunakan kruk Klien dibatu Frekuensi: 2x Konsistensi:lembek Klien dibantu dalam membersihkanya Frekuensi: 5x Warna:kuning jernih Klien dapat melakukannya secara mandiri

12 13

Olahraga\latihan

10 10

Rekreasi dan pemanfaat waktu 5 luang

Klien hanya berjemur dan melakukan latihan gerak sendiri Menonton TV dan bercakap-cakap dengan teman sekamar dan yang lainnya

Keterangan: Warna merah menunjukkan nilai klien INTERPRETASI : Berdasarkan indeks diatas dengan jumlah 80. Maka klien termasuk lansia yang ketergantungan sebagian. 2 Skor: 130 : mandiri 3 Skor 65-125 : ketergantungan sebagian 4 Skor 60 : ketergantungan total 8. Pengkajian Status Mental Gerontik 8.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelaktualdengan menggunakan short potable mental (SPMSQ) BENAR SALAH NO. PERTANYAAN 01 Tanggal berapa hari ini? 02 Hari apa sekarang ini? 03 Apa nama tempat ini? 04 Dimana alamat anda? 05 Berapa umur anda? 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) 07 Siapa presiden indonesia sekarang? 08 Siapa presiden sebelumnya ? 09 Siapa nama ibu anda? 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun =2 =8 Interpretasi hasil : Dalam pengkajian status mental, klien dapat menjawab 3, sedangkan nilai salah 7, jadi fungsi intelektual klien sedang. a. Salah 0-3 fungsi intelektual utuh b. Salah 4-5 kerusakan intelektual ringan c. Salah 6-8 kerusakan intelektual sedang d. Salah 9-10 kerusakan intelektual berat

8.2. identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam): ASPEK NILAI NILAI NO KRITERIA KOGNITIF MAKS KLIEN 1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun 1 Musim Tanggal Hari Bulan Orientasi Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia 5 4 Provinsi Jawa barat Kota Sukabumi Wisma Asisi 2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Obyek kursi Obyek meja Obyek buku 3 Perhatian dan kalkulasi 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila benar poin untk masing-masing obyek 1

Mengingat

Bahasa

Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien masing-masing namanya Gelas Lemari Minta klien untung mengulang kata berikut : tak ada jika, dan atau tetapi. Bila benar nilai satu poin Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai Ambil kertas dilantai anda Lipat dua Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk menulis satu kaliamat dan menyakin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Interpretasi hasil: Dari hasil pengkajian status kognitif dari fungsi mental baik tidak ada gangguan karena klien dapat melakukan perintah dan menjawab pertanyaan,nilainya 11 > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan <17 : terdapat kerusakan

9. Pengkajian Keseimbangan A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan: Duduk dari kursi Menahan dorongan pada sternum sebanyak 3 kali Mata tertutup Perputaran leher Gerakan menggapai sesuatu Membungkuk B. Komponen gaya berjalan atau gerakan : Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ketinggian langkah kaki(mengangkat kaki saat melangkah) Kontunitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) Penyimpangan jalur saat berjalan Berbalik Interpretasi : Nilai klien 13: Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA No 1. Data Etiologi Masalah Atritis rematoid Gangguan DS : fisik Klien mengeleuh kakinya lemas dan sulit untuk digerakkan klien tidak bisa Meningkatnya rigiditas (kekakuan)dan berdiri lama ketidak stabilan sel DO : kaki klien tampak kaku Klien menggunakan kursi roda Kelemahan fisik Kekuatan otot 4 4 2 2 Interpretasi bartel indeks klien : 80 Gangguan mobilisasi Internal (proses menua /degeratif) dan eksternal (kurangnya komunikasi, sosialisasi dan nutrisi) Gangguan pikir proses mobilitas

2.

DS : DO : Nilai MMSE< 17, Aspek funsi mental terdapat kerusakan Nilai SPMSQ 8, Fungsi intelektual sedang

Penurunan fungsi saraf

Gangguan pada sistem saraf

Penurunan pada fungsi kognitif dan intelektual Pelupa Gangguan proses pikir

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelmahan fisik 2. Gangguan proses pikir b.d kurangnya stimulus I. Nursing Care Plan Tanggal Intervensi 27 April 2012 No Diagnosa 1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi tubuh : kekakuan pada ekstremitas Tujuan TUPAN : Pada tanggal 04-05-12 gangguan mobilitas fisik dapat dipertahanakan TUPEN : Pada taggal 01-05-12 klien dapat meggerakkan ekstremitasnya secara perlahan dengan kriteria hasil: Kekuatan otot meningkat Tidak terjadi kontraktur

PERENCANAAN Intervensi 1. Observasi kemampuan klien dan keadaan fungsional serta kerusakan yang terjadi

2. Observasi respon emosional terhadap ketidakmampuan atau keterbatasan 3. Lakukan latihan gerak pasif pada ekstremitas kanan atas dan bawah serta ROM aktif pada ekstremitas kiri atas dan bawah 4. Bantu aktifitas klien dalam pemenuhan adl

Rasional 1. Membantu dalam mengkaji repon fisiologi terhada stress aktivitas dan bila ada merupakan indicator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas 2. Membantu dalam menilai tingkat keterbatasan dan bantuan 3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur 4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

2.

Gangguan proses TUPAN : Pada tanggal 04-05-12 pikir b.d kurangnya tidak terjadi kerusakan memori stimulus TUPEN : Pada taggal 01-05-12 kerusakan memori berkurang dengan

1. Kaji ulang kemampuan 1. Melatih kemampuan kognitif klien dalam orientasi waktu 2. Meningkatkan kemampuan dan tempat. daya ingat jangka panjang 2. Kenang pengalaman masa 3. Meningkatkan kemampuan

criteria hasil :
Nilai MMSE meningkat Nilai SPMSQ meningkat.

lalu yang menyenangkan daya ingat jangka pendek. dengan klien. 4. Melatih memperkuat memori 3. Stimulus memori dengan mengulangi pembicaraan secara jelas diakhir pertemuan dengan klien. 4. Bantu melakukan senam otak

IV. Implementasi dan Evaluasi No Tanggal/ Dx Jam 1. 28-04-12

15.05 WIB

Implementasi

Paraf

Evaluasi

Paraf

1. Mengobservasi kemampuan klien dan keadaan fungsional serta kerusakan yang terjadi

(intan)

15.05 WIB

R/ Klien mampu melakukan aktiitasnya dengan dibantu

2.Mengobservasi respon emosional terhadap ketidakmampuan atau keterbatasan R/ Klien menerima keadannya 3.Melakukan latihan gerak pasif pada ekstremitas kanan atas dan bawah serta ROM aktif pada ekstremitas kiri atas dan bawah R/ Klien mampu mengikuti latihan yang diberikan
(intan)

Jam : 18.20 WIB S :Klien mengatakan menerima dengan (intan) keadannya namun terkadang putus asa O :Kekuatan otot 4 4 2 2 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3

15.10 WIB

(intan)

3.

16.10 WIB

16.30 wib

1. mengkaji kemampuan klien dalam orientasi waktu R/ nilai MMSE Nilai SPSMQ (intan) 2. Mendorong klien untuk mengkomunikasikan pada orang

Jam : 19.00 WIB S :Klien senang menceritakan tentang anak-anaknya. O :Ekspresi wajah ceria (intan) Nilai MMSE Nilai SPMSQ

17.00 wib

terdekat untuk berbagi pertanyaan dan permasalahan melalui terapy life review R/Klien senang menceritakan anak-anak nya 3. Member stimulus dengan mengulangi pembicaraan klien R/ klien mengingat yang dibicarakan.

A :Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan no 1, 2,3,4

Catatan perkembangan No waktu Catatan perkembangan Dx 1 Jumat \\ S: O: aktifitas klien dibantu sebagian A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan I:09.00 wib
Melakukan latihan gerak pasif pada ekstremitas kanan atas dan bawah serta ROM aktif pada ekstremitas kiri atas dan bawah R/ Klien mampu mengikuti latihan yang diberikan 10.00 Membantu klien makan snack R/ -

paraf