ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMAOTID ARTHRITIS

DOSEN PENGAMPU : Ns. DWI PRASETYO.,SKep

Disusun

oleh

KELOMPOK I NOMOR PRESENSI 1 - 16 LINTAS JALUR KELAS C SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN dengan REMATOID ARTRITIS

DEFINISI
Rhematoid artritis adalah peradangan yang kronis sistemik, progresif dan lebih banyak terjadi pada wanita, pada usia 25-35 tahun.

ETIOLOGI
Penyebab dari artritis rhematoid belum dapat ditentukan secara pasti, tetapi dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu: Mekanisme imunitas (antigen antibodi) seperti interaksi IgG dari imunoglobulin dengan rhematoid faktor Faktor metabolik Infeksi dengan kecenderungan virus

PATOFISIOLOGI
Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema, kongesti vaskular, eksudat febrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus, atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang sub chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. menyebkan osteoporosis setempat. Lamanya arthritis rhematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain. terutama yang mempunyai faktor rhematoid (seropositif gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif. Invasi dari tulang sub chondrial bisa

TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala setempat Sakit persendian disertai kaku terutama pada pagi hari (morning stiffness) dan gerakan terbatas, kekakuan berlangsung tidak lebih dari 30 menit dan dapat berlanjut sampai berjam-jam dalam sehari. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan osteoartritis yang biasanya tidak berlangsung lama. Lambat laun membengkak, panas merah, lemah Poli artritis simetris sendi perifer Semua sendi bisa terserang, panggul, lutut, pergelangan tangan, siku, rahang dan bahu. Paling sering mengenai sendi kecil tangan, kaki, pergelangan tangan, meskipun sendi yang lebih besar seringkali terkena juga

Artritis erosif sifat radiologis penyakit ini. Peradangan sendi yang kronik menyebabkan Deformitas pergeseran ulnar, deviasi jari-jari, subluksasi sendi metakarpofalangea,

erosi pada pinggir tulang dan ini dapat dilihat pada penyinaran sinar X

deformitas boutonniere dan leher angsa. Sendi yang lebih besar mungkin juga terserang yang

disertai penurunan kemampuan fleksi ataupun ekstensi. Sendi mungkin mengalami ankilosis disertai kehilangan kemampuan bergerak yang total

Rematoid nodul merupakan massa subkutan yang terjadi pada 1/3 pasien dewasa,

kasus ini sering menyerang bagian siku (bursa olekranon) atau sepanjang permukaan ekstensor lengan bawah, bentuknya oval atau bulat dan padat.

Kronik Ciri khas rematoid artritis

Tanda dan gejala sistemik Lemah, demam tachikardi, berat badan turun, anemia, anoreksia Bila ditinjau dari stadium, maka pada RA terdapat tiga stadium yaitu: 1. Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan. 2. Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. Selain tanda dan gejala tersebut diatasterjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck. 3. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tes serologi Sedimentasi eritrosit meningkat Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita Pemerikasaan radiologi Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis Aspirasi sendi Cairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.

PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi adalah: 1. 2. 3. Meringankan rasa nyeri dan peradangan memperatahankan fungsi sendi dan kapasitas fungsional maksimal penderita. Mencegah atau memperbaiki deformitas

Program terapi dasar terdiri dari lima komponen dibawah ini yang merupakan sarana pembantu untuk mecapai tujuan-tujuan tersebut yaitu: 1. Istirahat 2. Latihan fisik 3. Panas

4. Pengobatan a. Aspirin (anti nyeri)dosis antara 8 s.d 25 tablet perhari, kadar salisilat serum yang Natrium kolin dan asetamenofen meningkatkan toleransi saluran cerna terhadap terapi Obat anti malaria (hidroksiklorokuin, klorokuin) dosis 200 600 mg/hari mengatasi diharapakan adalah 20-25 mg per 100 ml

b.
obat

c.

keluhan sendi, memiliki efek steroid sparing sehingga menurunkan kebutuhan steroid yang diperlukan. d. e. Garam emas Kortikosteroid

5. Nutrisi diet untuk penurunan berat badan yang berlebih

Bila Rhematoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedahan dan indikasinya sebagai berikut: Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi. Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian. Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan. Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian.

PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Riwayat Keperawatan
o Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai. o Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien mengetahui dan merasakan adanya perubahan pada sendi.

Pemeriksaan Fisik
o o Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati warna kulit, ukuran, Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial o o o Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi) Catat bila ada krepitasi Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkan Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang Ukur kekuatan otot Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan.

Riwayat Psiko Sosial Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi apalagi pad pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi karean ia merasakan adanya kelemahankelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah. Perawat dapat melakukan pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya aspek body image dan harga diri klien. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu: Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri. Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. 1. gangguan mobilitas

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas. Tujuan : klien memahami perubahan-perubahan tubuhnya akibat proses penyakit Recana/tindakan Keperawatan

o Dorong klien untuk mengungkapkan rasa takut dan cemasnya mengahdapi proses penyakit.
Kondisi ini dapat membantu untuk menyadari keadaan diri.

o Berikan support yang sesuai. Hal ini dapat membantu meningkatkan upaya menerima dirinya. o Dorong klien untuk mandiri. Kemandirian membantu meningkatkan harga diri.
o Memodifikasi lingkungan sesuai dengan kondisi klien

Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman klien terpenuhi atau klien terhindar dari rasa nyeri Recana/tindakan Keperawatan

o Istirahatkan klien sesuai kondisi (bed rest). Hal ini dapat membantu menurunkan stress
muskuloskeletal, mengurangi tegangan otot, dan meningkatkan relaksasi karena kelelahan dapat mendorong terjadinya nyeri. o Pertahankan posisi fisiologis dengan benar atai body alignment yang baik. Bantu dan ajari klien untuk menghindari gerakan eksternal rotasi pada ekstremitas. Hindarkan menggunakan bantal dibawah lutut, tetapi letakkan bantal diatara lutut, hindari fleksi leher.

o Bila direncanakan klien dapat menggunakan splint, atau brace. Hal ini dapat mencegah
deformitas lebih lanjut. o Hindari gerakan yang cepat dan tiba-tiba karena dapat menimbulkan dislokasi dan stres pada sendi-sendi

o Lakukan perawatan dengan hati-hati khususnya pada anggota-anggota tubuh yang sakit. Karena
gerakan-gerakan yang kasar akan semakin menimbulkan nyeri

o Gunakan terapi panas misal kompres hangat pada area/bagian tubuh yang sakit. Panas dapat
meningkatkan sirkulasi, relaksai otot-otot, mengurangi kekakuan. Kemungkinan juga dapat membvantu pengeluaran endorfin yaitu sejenis morfin yang diproduksi oleh tubuh.

o Lakukan peawatan kulit dan masase perlahan. Hal ini membantu meningkatkan aliran darah
relaksasi otot, dan menghambat impuls-impuls nyeri serta merangsang pengeluaran endorfin. o Memberikan obata-obatab sesuai terapi dokter misal, analgetik, antipiretik, anti inflamasi.

Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot dan sendi Tujuan : Klien terhindar dari cedera Recana/tindakan Keperawatan o Gunakan sepatu yang menyokong, hindarkan lantai yang licin, menggunakan pegangan dikamar mandi.

o Lakukan latihan ROM (bila memungkinkan). Untuk meningkatkan mobilitas dan kekuatan otot,
mencegah deformitas, memperthankan fungsi semaksimal mungkin o Monitor atau observasi efek penggunaan obat-obatan misal ada perdarahan pada lambung, hematemesis. Gangguan aktifitas sehari-hari (defisit self care) berhubungan dengan terbatasnya gerakan. Tujuan : Klien akan mandiri sesuai kemampuan daam memenuhi aktifitas sehari-hari Recana/tindakan Keperawatan o Ajarkan aktifitas sehari-hari agar klien mulai terkondisi untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuanyya dan bertahap. o Bantu klien untuk makan, berpakaian, dan kebutuhan lain selam memang diperlukan. 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan sendi Tujuan : Mobilitas persendian klien dapat meningkat Recana/tindakan Keperawatan

o Bantu klien untuk melakukan ROM aktif maupun pasif. Untuk memelihara fungsi sendi dan
kekuatan otot meningkatkan elasitias serabut- serabut otot. o o o o Rencanakan program latihan setiap hari (dapat bekerja sama dengan dokter dan fisioterapi) Lakukan observasi untuk setiap kali latihan Berikan istirahat secara periode Berikan lingkungan yang aman misal, menggunakan pegangan saat dikamar mandi, tongkat

yang ujungnya sejenis karet sehingga tidak licin Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Klien dan keluarga dapat memahami cara perawatan dirumah. Recana/tindakan Keperawatan o Tekankan kembali tentang pentingnya latihan atau aktivitas yang dianjurkan, proses penyakit dan keterbatasan-keterbatasannya. o Diskusi tentang diit, dan hindarkan peningkatan berat badan o Berikan jadwal obat-obatan yang ada, anam dosis, tujuan/efek, efek samping dan tanda keracunan obat. o Jelaskan bahwa klien harus menghindari terjadinya konstipasi o Jelaskan, kapan klien harus periksa ulang

EVALUASI
1. 2. 3. 4. 5. 6. Prilaku yang adaptif sehubungan dengan adanya masalah konsep diri Nyeri dapat berkurang Mampu untuk melakukan aktifitas sehari-hari Komplikasi dapat dihindari Meningkatkan mobilitas memahami cara perawatan di rumah

DAFTAR PUSTAKA : 1. Hollmann DB. Arthritis & musculoskeletal disorders. In: Tierney LM, McPhee, Papadakis MA (Eds): Current Medical Diagnosis & Treatment, 34 th ed., Appleton & Lange, International Edition, Connecticut 2005, 729-32. 2. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. 2002.

ASUHAN KEPERAWATAN RHEUMATOID ARTRITIS Posted by nurse87 on 12 Desember 2009 Posted in: Keperawatan. 1 komentar A.Konsep Dasar Medis 1. Definisi Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2006) Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.(www.medicastore.com) 2. Anatomi dan Fisiologi Muskuloskeletal terdiri dari tulang, otot, kartilago, ligament, tendon, fasia, bursae dan persendian. a. Tulang Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intra-seluler. Tulang berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut Osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat menimbunya garam kalsium. Fungsi tulang adalah sebagai berikut: Mendukung jaringan tubuh dan menbuntuk tubuh. Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru) dan jaringan lunak. Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan ) Membuat sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hema topoiesis). Menyimpan garam-garam mineral. Misalnya kalsium, fosfor. Tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya: Tulang panjang (femur, humerus ) terdiri dari satu batang dan dua epifisis. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat.epifisis dibentuk oleh spongi bone (Cacellous atau trabecular ) Tulang pendek (carpalas) bentuknya tidak teratur dan cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat. Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri dari dua lapisan tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang cancellous. 8

 Tulang yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang pendek. Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan didukung oleh tendon danjaringan fasial,missal patella (kap lutut) b. Otot Otot dibagi dalam tiga kelompok, dengan fungsi utama untuk kontraksi dan untuk menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh. Kelompok otot terdiri dari: Otot rangka (otot lurik) didapatkan pada system skeletal dan berfungsi untuk memberikan pengontrolan pergerakan, mempertahankan sikap dan menghasilkan panas Otot Viseral (otot polos) didapatkan pada saluran pencernaan, saluran perkemihan dan pembuluh darah. Dipengaruhi oleh sisten saraf otonom dan kontraksinya tidak dibawah control keinginan. Otot jantung didapatkan hanya pada jantung dan kontraksinya tidak dibawah control keinginan. c. Kartilago Kartilago terdiri dari serat-serat yang dilakukan pada gelatin yang kuat. Kartilago sangat kuat tapi fleksibel dan tidak bervascular. Nutrisi mencapai kesel-sel kartilago dengan proses difusi melalui gelatin dari kapilerkapiler yang berada di perichondrium (fibros yang menutupi kartilago) atau sejumlah serat-serat kolagen didapatkan pada kartilago. d. Ligament Ligament adalah sekumpulan dari jaringan fibros yang tebal dimana merupakan ahir dari suatu otot dan dan berfungsi mengikat suatu tulang. e. Tendon Tendon adalah suatu perpanjangan dari pembungkus fibrous yang membungkus setiap otot dan berkaitan dengan periosteum jaringan penyambung yang mengelilingi tendon tertentu, khususnya pada pergelangan tangan dan tumit. Pembungkus ini dibatasi oleh membrane synofial yang memberikan lumbrikasi untuk memudahkan pergerakan tendon. f. Fasia Fasia adalah suatu permukaan jaringan penyambung longgar yang didapatkan langsung dibawah kulit sebagai fasia supervisial atau sebagai pembungkus tebal, jaringan penyambung yang membungkus fibrous yang membungkus otot, saraf dan pembuluh darah.bagian ahair diketahui sebagai fasia dalam. g. Bursae Bursae adalah suatu kantong kecil dari jaringan penyambung dari suatu tempat, dimana digunakan diatas bagian yang bergerak, misalnya terjadi pada kulit dan tulang, antara tendon dan tulang antara otot. Bursae bertindak sebagai penampang antara bagian yang bergerak sepaerti pada olecranon bursae, terletak antara presesus dan kulit. h. Persendian Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka tulang tidak ada. Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian, tatu letah dimana tulang berada bersama-sama. Bentuk dari persendian akan ditetapkan berdasarkan jumlah dan tipe pergerakan yang memungkinkan dan klasifikasi didasarkan pada jumlah pergerakan yang dilakukan. Berdasarkan klasifikasinya terdapat 3 kelas utama persendian yaitu: Sendi synarthroses (sendi yang tidak bergerak) Sendi amphiartroses (sendi yang sedikit pergerakannya) Sendi diarthoses (sendi yang banyak pergerakannya) Perubahan fisiologis pada proses menjadi tua Ada jangka periode waktu tertentu dimana individu paling mudah mengalami perubahan musculoskeletal. Perubahan ini terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja karena pertumbuhan atau perkembangan yang cepat atau timbulnya terjadi pada usia tua. Perubahan struktur system muskuloskeletal dan fungsinya sangat bervariasi diantara individu selama proses menjadi tua. Perubahan yang terjadi pada proses menjadi tua merupakan suatu kelanjutan dari kemunduran yang dimulai dari usia pertengahan. Jumlah total dari sel-sel bertumbuh berkurang akibat perubahan jaringan prnyambung, penurunan pada jumlah dan elasitas dari jaringan subkutan dan hilangnya serat otot, tonus dan kekuatan. Perubahan fisiologis yang umum adalah: Adanya penurunan yang umum pada tinggi badan sekitar 6-10 cm. pada maturasi usia tua. Lebar bahu menurun. Fleksi terjadi pada lutut dan pangkal paha 9

3. Etiologi Hingga kini penyebab Remotoid Artritis (RA) tidak diketahui, tetapi beberapa hipotesa menunjukan bahwa RA dipengaruhi oleh faktor-faktor : a. Mekanisme IMUN ( Antigen-Antibody) seperti interaksi antara IGC dan faktor Rematoid b. Gangguan Metabolisme c. Genetik d. Faktor lain : nutrisi dan faktor lingkungan (pekerjaan dan psikososial) 4. Patofisiologi Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolantonjolon vilosa. Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu : a. Stadium Sinovisis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan. b. Stadium Destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. c. Stadium Deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. 5. Tanda dan Gejala Pasien-pasien dengan RA akan menunjukan tanda dan gejala seperti : a. Nyeri persendian b. Bengkak (Rheumatoid nodule) c. Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari d. Terbatasnya pergerakan e. Sendi-sendi terasa panas f. Demam (pireksia) g. Anemia h. Berat badan menurun i. Kekuatan berkurang j. Tampak warna kemerahan di sekitar sendi k. Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal l. Pasien tampak anemik Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti : a. Gerakan menjadi terbatas b. Adanya nyeri tekan c. Deformitas bertambah pembengkakan d. Kelemahan e. Depresi Gejala Extraartikular : a. pada jantung : Rheumatoid heard diseasure Valvula lesion (gangguan katub) Pericarditis Myocarditis b. pada mata : Keratokonjungtivitis Scleritis c. pada lympa : Lhymphadenopathy d. pada thyroid : Lyphocytic thyroiditis e. pada otot : Mycsitis

10

6. Pemeriksaan Diagnostik Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus. Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas. Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas. LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala meningkat Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi. SDP: Meningkat pada waktu timbul prosaes inflamasi. JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang. Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai penyebab AR. Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan. Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/ degenerasi tulang pada sendi Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal: buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 ). Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan perkembangan panas. Kriteria diagnostik Artritis Reumatoid adalah terdapat poli- arthritis yang simetris yang mengenai sendisendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen. Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism Association ( ARA ) adalah: 1. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ). 2. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi. 3. Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ) pada salah satu sendi secara terusmenerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu. 4. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain. 5. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris. 6. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor. 7. Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid 8. Uji aglutinnasi faktor rheumatoid 9. Pengendapan cairan musin yang jelek 10. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia 11. gambaran histologik yang khas pada nodul. Berdasarkan kriteria ini maka disebut : Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu. Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu. 7. Penatalaksanaan Medik Penatalaksanaan medik pada pasien RA diantaranya : a) Pendidikan : meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan prognosis penyakit ini b) Istirahat : karena pada RA ini disertai rasa lelah yang hebat c) Latihan : pada saat pasien tidak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi pasien d) Termoterapi e) Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat f) Pemberian Obat-obatan : Anti Inflamasi non steroid (NSAID) contoh:aspirin yang diberikan pada dosis yang telah ditentukan. Obat-obat untuk Reumatoid Artitis : Acetyl salicylic acid, Cholyn salicylate (Analgetik, Antipyretik, Anty Inflamatory) Indomethacin/Indocin(Analgetik, Anti Inflamatori) Ibufropen/motrin (Analgetik, Anti Inflamatori) Tolmetin sodium/Tolectin(Analgetik Anti Inflamatori) Naproxsen/naprosin (Analgetik, Anti Inflamatori) Sulindac/Clinoril (Analgetik, Anti Inflamatori) Piroxicam/Feldene (Analgetik, Anti Inflamatori) 11

8. Komplikasi a. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule b. Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot c. Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli d. Terjadi splenomegali Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan keterlibatan organ-organ lainnya ( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan keberadaaan bersama bentuk-bentuk arthritis lainnya. Pengkajian 11 Pola Gordon 1. Pola Persepsi Kesehatan- Pemeliharaan Kesehatan Apakah pernah mengalami sakit pada sendi-sendi? Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya? Riwayat keluarga dengan RA Riwayat keluarga dengan penyakit autoimun Riwayat infeksi virus, bakteri, parasit dll 2. Pola Nutrisi Metabolik Jenis, frekuensi, jumlah makanan yang dikonsumsi (makanan yang banyak mengandung pospor(zat kapur), vitamin dan protein) Riwayat gangguan metabolic 3. Pola Eliminasi Adakah gangguan pada saat BAB dan BAK? 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kebiasaan aktivitas sehari-hari sebelum dan sesudah sakit Jenis aktivitas yang dilakukan Rasa sakit/nyeri pada saat melakukan aktivitas Tidak mampu melakukan aktifitas berat 5. Pola Istirahat dan Tidur Apakah ada gangguan tidur? Kebiasaan tidur sehari Terjadi kekakuan selama 1/2-1 jam setelah bangun tidur Adakah rasa nyeri pada saat istirahat dan tidur? 6.Pola Persepsi Kognitif Adakah nyeri sendi saat digerakan atau istirahat? 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri Adakah perubahan pada bentuk tubuh (deformitas/kaku sendi)? Apakah pasien merasa malu dan minder dengan penyakitnya? 8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Bagaimana hubungan dengan keluarga? Apakah ada perubahan peran pada klien? 9. Pola Reproduksi Seksualitas Adakah gangguan seksualitas? 10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress Adakah perasaan takut, cemas akan penyakit yang diderita? 11. Pola Sistem Kepercayaan Agama yang dianut? Adakah gangguan beribadah? Apakah klien menyerahkan sepenuhnya penyakitnya kepada Tuhan Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi. Dapat dibuktikan oleh : Keluhan nyeri, ketidaknyamanan, kelelahan, berfokus pada diri sendiri, Perilaku distraksi/ respons autonomic Perilaku yang bersifat hati-hati/ melindungi. Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi pasien akan: Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan. 12

 Mengikuti program farmakologis yang diresepkan Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri. Intervensi dan Rasional : a. Selidiki keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal (R/ Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program) b. Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil,. Tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan (R/Matras yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat, menempatkan stress pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang terinflamasi/nyeri) c. Tempatkan/ pantau penggunaan bantl, karung pasir, gulungan trokhanter, bebat, brace. (R/ Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral. Penggunaan brace dapat menurunkan nyeri dan dapat mengurangi kerusakan pada sendi) d. Dorong untuk sering mengubah posisi,. Bantu untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan bawah, hindari gerakan yang menyentak. (R/ Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi. Menstabilkan sendi, mengurangi gerakan/ rasa sakit pada sendi) e. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun dan/atau pada waktu tidur. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi yang sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi, dan sebagainya. (R/ Panas meningkatkan relaksasi otot, dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat dihilangkan dan luka dermal dapat disembuhkan) f. Berikan masase yang lembut (R/meningkatkan relaksasi/ mengurangi nyeri) g. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi progresif,sentuhan terapeutik, biofeed back, visualisasi, pedoman imajinasi, hypnosis diri, dan pengendalian napas. (R/ Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan mungkin meningkatkan kemampuan koping)Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu. (R/ Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat) h. Beri obat sebelum aktivitas/ latihan yang direncanakan sesuai petunjuk. (R/ Meningkatkan realaksasi, mengurangi tegangan otot/ spasme, memudahkan untuk ikut serta dalam terapi) h. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk (mis:asetil salisilat) (R/ sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan meningkatkan mobilitas.) i. Berikan kompres dingin jika dibutuhkan (R/ Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama periode akut) 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri, penurunan kekuatan otot. Dapat dibuktikan oleh : Keengganan untuk mencoba bergerak/ ketidakmampuan untuk dengan sendiri bergerak dalam lingkungan fisik. Membatasi rentang gerak, ketidakseimbangan koordinasi, penurunan kekuatan otot/ kontrol dan massa ( tahap lanjut ). Hasil yang diharapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan : Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur. Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau kompensasi bagian tubuh. Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas Intervensi dan Rasional: a. Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi (R/ Tingkat aktivitas/ latihan tergantung dari perkembangan/ resolusi dari peoses inflamasi) b. Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganmggu.(R/ Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan) c. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif, demikiqan juga latihan resistif dan isometris jika memungkinkan (R/ Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. Catatan : latihan tidak adekuat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan dapat merusak sendi) d. Ubah posisi dengan sering dengan jumlah personel cukup. Demonstrasikan/ bantu tehnik pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas, mis, trapeze (R/ Menghilangkan tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi. Mempermudah perawatan diri dan kemandirian pasien. Tehnik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit) e. Posisikan dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokanter, bebat, brace (R/ Meningkatkan stabilitas ( mengurangi resiko cidera ) dan memerptahankan posisi sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh, mengurangi kontraktor) 13

f. Gunakan bantal kecil/tipis di bawah leher. (R/ Mencegah fleksi leher) g. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan (R/ Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas) h. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda. (R/ Menghindari cidera akibat kecelakaan/ jatuh) i. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi. (R/ Berguna dalam memformulasikan program latihan/ aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat) j. Kolaborasi: Berikan matras busa/ pengubah tekanan. (R/ Menurunkan tekanan pada jaringan yang mudah pecah untuk mengurangi risiko imobilitas) k. Kolaborasi: berikan obat-obatan sesuai indikasi (steroid). (R/ Mungkin dibutuhkan untuk menekan sistem inflamasi akut). 3. Gangguan Citra Tubuh / Perubahan Penampilan Peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas. Dapat dibuktikan oleh : Perubahan fungsi dari bagian-bagian yang sakit. Bicara negatif tentang diri sendiri, fokus pada kekuatan masa lalu, dan penampilan. Perubahan pada gaya hidup/ kemapuan fisik untuk melanjutkan peran, kehilangan pekerjaan, ketergantungan pada orang terdekat. Perubahan pada keterlibatan sosial; rasa terisolasi. Perasaan tidak berdaya, putus asa. Hasil yang diharapkan / kriteria Evaluasi-Pasien akan : Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan. Menyusun rencana realistis untuk masa depan. Intervensi dan Rasional:. a. Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan. (R/Berikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung) b. Diskusikan arti dari kehilangan/ perubahan pada pasien/orang terdekat. Memastikan bagaimana pandangaqn pribadi pasien dalam memfungsikan gaya hidup sehari-hari, termasuk aspek-aspek seksual. (R/Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi/ konseling lebih lanjut) c. Diskusikan persepsi pasienmengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan. (R/ Isyarat verbal/non verbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana pasien memandang dirinya sendiri) d. Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan. (R/ Nyeri konstan akan melelahkan, dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi) e. Perhatikan perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal atau terlalu memperhatikan perubahan. (R/ Dapat menunjukkan emosional ataupun metode koping maladaptive, membutuhkan intervensi lebih lanjut) f. Susun batasan pada perilaku mal adaptif. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping. (R/ Membantu pasien untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri) g. Ikut sertakan pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas. (Meningkatkan perasaan harga diri, mendorong kemandirian, dan mendorong berpartisipasi dalam terapi) h. Bantu dalam kebutuhan perawatan yang diperlukan.(R/ Mempertahankan penampilan yang dapat meningkatkan citra diri) i. Berikan bantuan positif bila perlu. (R/ Memungkinkan pasien untuk merasa senang terhadap dirinya sendiri. Menguatkan perilaku positif. Meningkatkan rasa percaya diri) j. Kolaborasi: Rujuk pada konseling psikiatri, mis: perawat spesialis psikiatri, psikolog. (R/ Pasien/orang terdekat mungkin membutuhkan dukungan selama berhadapan dengan proses jangka panjang/ ketidakmampuan) k. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, mis; anti ansietas dan obat-obatan peningkat alam perasaan. (R/ Mungkin dibutuhkan pada sat munculnya depresi hebat sampai pasien mengembangkan kemapuan koping yang lebih efektif) 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi. Dapat dibuktikan oleh : Ketidakmampuan untuk mengatur kegiatan sehari-hari. 14

Hasil yang diharapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan : Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual. Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri. Intervensi dan Rasional: a. Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum timbul awitan/ eksaserbasi penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi. (R/ Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini). b. Pertakhankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan. (R/ Mendukung kemandirian fisik/emosional) c. Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi /rencana untuk modifikasi lingkungan. (R/ Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri) d. Kolaborasi: Konsul dengan ahli terapi okupasi. (R/ Berguna untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual. Mis; memasang kancing, menggunakan alat bantu memakai sepatu, menggantungkan pegangan untuk mandi pancuran) e. Kolaborasi: Atur evaluasi kesehatan di rumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya. (R/ Mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat kemampuan aktual) f. Kolaborasi : atur konsul dengan lembaga lainnya, mis: pelayanan perawatan rumah, ahli nutrisi. (R/ Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di rumah) 5. Kebutuhan pembelajaran mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat, kesalahan interpretasi informasi. Dapat dibuktikan oleh : Pertanyaan/ permintaan informasi, pernyataan kesalahan konsep. Tidak tepat mengikuti instruksi/ terjadinya komplikasi yang dapat dicegah. Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan : Menunjukkan pemahaman tentang kondisi/ prognosis, perawatan. Mengembangkan rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya hidup yang konsisten dengan mobilitas dan atau pembatasan aktivitas. Intervensi dan Rasional:. a. Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan. (R/ Memberikan pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi) b. Diskusikan kebiasaan pasien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet,obat-obatan, dan program diet seimbang, l;atihan dan istirahat.(R/ Tujuan kontrol penyakit adalah untuk menekan inflamasi sendiri/ jaringan lain untuk mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas) c. Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realistis,istirahat, perawatan pribadi, pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan manajemen stres. (R/ Memberikan struktur dan mengurangi ansietas pada waktu menangani proses penyakit kronis kompleks) d. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik. (R/ Keuntungan dari terapi obat-obatan tergantung pada ketepatan dosis) e. Anjurkan mencerna obat-obatan dengan makanan, susu, atau antasida pada waktu tidur. (R/ Membatasi irigasi gaster, pengurangan nyeri pada HS akan meningkatkan tidur dan m,engurangi kekakuan di pagi hari) f. Identifikasi efek samping obat-obatan yang merugikan, mis: tinitus, perdarahan gastrointestinal, dan ruam purpuruik. (R/ Memperpanjang dan memaksimalkan dosis aspirin dapat mengakibatkan takar lajak. Tinitus umumnya mengindikasikan kadar terapeutik darah yang tinggi) g. Tekankan pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat-obat yang dijual bebas tanpa persetujuan dokter. (R/ Banyak produk mengandung salisilat tersembunyi yang dapat meningkatkan risiko takar layak obat/ efek samping yang berbahaya) h. Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin, protein dan zat besi. (R/ Meningkatkan perasaan sehat umum dan perbaikan jaringan) i. Dorong pasien obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan berat badan sesuai kebutuhan. (R/ Pengurangan berat badan akan mengurangi tekanan pada sendi, terutama pinggul, lutut, pergelangan kaki, telapak kaki) j. Berikan informasi mengenai alat bantu (R/ Mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhkan) k. Diskusikan tekinik menghemat energi, mis: duduk daripada berdiri untuk mempersiapkan makanan dan mandi (R/ Mencegah kepenatan, memberikan kemudahan perawatan diri, dan kemandirian) l. Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar baik pada sat istirahat maupun pada waktu melakukan aktivitas, misalnya menjaga agar sendi tetap meregang , tidak fleksi, menggunakan bebat untuk periode yang 15

ditentukan, menempatkan tangan dekat pada pusat tubuh selama menggunakan, dan bergeser daripada mengangkat benda jika memungkinkan. ( R: mekanika tubuh yang baik harus menjadi bagian dari gaya hidup pasien untuk mengurangi tekanan sendi dan nyeri ). m. Tinjau perlunya inspeksi sering pada kulit dan perawatan kulit lainnya dibawah bebat, gips, alat penyokong. Tunjukkan pemberian bantalan yang tepat. ( R: mengurangi resiko iritasi/ kerusakan kulit ) n. Diskusikan pentingnya obat obatan lanjutan/ pemeriksaan laboratorium, mis: LED, Kadar salisilat, PT. ( R; Terapi obat obatan membutuhkan pengkajian/ perbaikan yang terus menerus untuk menjamin efek optimal dan mencegah takar lajak, efek samping yang berbahaya. o. Berikan konseling seksual sesuai kebutuhan ( R: Informasi mengenai posisi-posisi yang berbeda dan tehnik atau pilihan lain untuk pemenuhan seksual mungkin dapat meningkatkan hubungan pribadi dan perasaan harga diri/ percaya diri.). p. Identifikasi sumber-sumber komunitas, mis: yayasan arthritis ( bila ada). (R: bantuan/ dukungan dari oranmg lain untuk meningkatkan pemulihan maksimal). Referensi : Hollmann DB. Arthritis & musculoskeletal disorders. In: Tierney LM, McPhee, Papadakis MA (Eds): Current Medical Diagnosis & Treatment, 34 th ed., Appleton & Lange, International Edition, Connecticut 2005, 729-32. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. 2002. www.perawatblogger.com./asuhan_keperawatan_rheumatoid_artritis.html( di akses 07 Desember 2009 ). www.askepnurse.blogspot.com/askep_rheumatoid_artritis.mht ( diakses tanggal 11 Desember 2009)

16