CLIMATRIO

Prof. Almir Antonio Urbanetz -UFPR

Atendimento Mulher Climatrica

Perimenopausa
Como diagnosticar e tratar ?

Perodos do Envelhecimento Reprodutivo Sistema STRAW*

ltima menstruao expontnea Perodos Terminologia -2 -1 Transio menopusica Incial Tardio Perimenopausa Durao do Perodo Varivel
2 ciclos Irregular ausentes e um (diferente do normal >7 intervalo de amenorria dias) (60 dias)
a 1a
Amenorria (12 meses)

+1

+2

Ps-menopausa Inicial
b

Tardio

4 anos

At a morte

Ciclo Menstrual

Ausentes

*STRAW = Stages of Reproductive Aging Workshop. Stages most likely to be characterized by vasomotor symptoms. Soules MR, et al. Menopause. 2001;8:402-7.

Populao Folicular/Estroma Ovariano

1 a 2 milhes Nmero de folculos (milhes)

300.000 a 400.000 8.000 a 10.000 Nascimento Puberdade 45 anos Baker TG. Proc R Soc Lond. 158:417-23 1963

Menacme

Ps-Menopausa

Perimenopausa

Compartimento folicular

Maturao Folicular Irregular

Folculos menos sensveis ao estmulo gonadotrfico

Inibina

Estrognios

FSH

LH
Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA (ed). Menopausa. So Paulo. Roca.53,1995.

Mdia dos nveis hormonais circulantes

FSH LH IU/L Estradiol Estrona pg/mL FSH

Climatrio

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 200 160 120 80 40 0 44 46 Idade (anos) 48 50 52 54 56 58 Menopausa

Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Estrona Estradiol LH

Perimenopausa

Perimenopausa - Alteraes Menstruais

Insuficincia folicular FSH Alterao do ciclo menstrual Anovulao Sangramento uterino anormal

Amenorria
Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA, et al. (eds). Menopausa. Roca.53,1995.

Perimenopausa e Gravidez

Fertilidade Folculos + Qualidade oocitria Aneuploidias

Gravidez

Abortos

Melo NR et al. Contraception. 2005;69:92-8

Remodelao ssea na ps-menopausa

Reabsoro ssea

Remodelao ssea

Balano negativo de clcio

Formao ssea

Perimenopausa

10

Menopausa

Ps-menopausa
Fernandes CE, et al. - Femina, (supl) 1(24)3-26,1996.

Efeitos Vasculares dos estrognios

Clula endotelial Camada muscular circular

estradiol

Efeitos no genmicos Vasodilatao xido ntrico

Efeitos genmicos Aterosclerose Dano vascular Crescimento endotelial Crescimento camada muscular

Mendelsohn ME & Karas RH. N Engl J Med. 1999;340:1801-11

Quadro Clnico

Manifestaes Clnicas da Peri e da Ps-Menopausa

Perimenopausa

Produo Estrognica

Alteraes menstruais

Fogachos Alteraes do humor, do sono e da cognio Sintomas Urogenitais Doena Cardiovascular Osteoporose Declnio Cognitivo

40

45

50 M

55 60 Idade (anos)

65

70

75

Expectativa de vida e menopausa Idade da menopausa:

constante desde a Antiguidade

Expectativa de vida:
Aumenta a cada ano
80 Idade

60

40 Expectativa de vida Idade da menopausa

20

Ano 1850 1900 1950 2000

Expectativa de vida e menopausa

Brasil

Populao feminina: 75.000.000 Mulheres acima de 49 anos: 10.000.000 Expectativa de vida da mulher brasileira: + 70 anos
Amrica

do Norte e Europa

Cerca de 20 % das mulheres em TRH; Alto ndice de abandono

Quadro clnico
Os

sinais e sintomas mais tpicos so:

Alteraes menstruais

Ciclo irregular, hemorragias, ! do fluxo etc. Fogachos, sudorese ansiedade, nervosismo, depresso

Instabilidade vasomotora

Sintomas psicolgicos

T E M P O

Atrofias teciduais

Urogenital, pele e anexos Osteoporose, doena cardiovascular

Longo prazo

CLIMATRIO

Irregularidades menstruais Sintomas Vasomotores Distrbios sono Atrofia Vaginal Atrofia de Pele Sintomas Uro Genitais Osteoporose Morbidade cardiovascular

40

45

50

55

60

65

70

MORBIDADE E MORTALIDADE NA PS-MENOPAUSA

Incidncia anual por 100.000
1000 800 600 400 200 0
DCV CA MAMA

Morbidade Mortalidade

osteoporose

Ca endomtrio
HENDERSEN e cols. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986.

Identificao de riscos
Osteoporose Cardiovascular Diabetes Cncer mama Cncer endomtrio

Pico Massa ssea Inadequado Baixa Densidade ssea

Aumento Perda ssea

Fratura

Pico Massa ssea Inadequado

Gentico Racial Sexo Dieta

Baixa Densidade ssea

Fratura

Idade, Gentico Menopausa, Sexo Hipoestrogenismo Exerccio Dieta, Peso Fumo, lcool Cafena
Corticde/H. Tireide

Aumento Perda ssea

Baixa Densidade ssea

Fratura

Baixa Densidade ssea Coordenao Motora Acuidade Visual Quedas Medicaes Doenas Neuro musculares

Fratura

Propedutica Bsica
Avaliao Global da Paciente Psiquismo Anamnese Geral e Dirigida Presso Arterial Peso Exame Plvico e Mamrio

Colpocitologia Mamografia US Transvaginal Colesterol Glicemia TSH Densitometria ssea

Densitometria ssea Indicaes

Concenso Brasileiro de Osteoporose 2002

65 anos defic. E < 45 anos peri e ps-menopausa c/ 1 fator risco > ou 2 < amenorria secundria prolongada > 1ano IMC < 19 Kg/m FX trauma mnimo ou atraumtica

Osteopenia RX ou FX vertebral 70 anos Hipercifose torcica ou > 2,5cm altura CTC 3 meses (prednisona 5mg/d) Da ou drogas associadas perda da massa ssea Monitoramento Doena Tratamento

T e Z Score

TRH
Benefcios comprovados atrofia genital, sintomas vasomotores, osteoporose Benefcios Provveis
Sistema cognitivo, doenas cardiovasculares, cncer de colon

Riscos comprovados cncer de endomtrio, tromboses Riscos provveis cncer de mama, clculos biliares, cncer ovrio

Prof. Almir Antonio Urbanetz UFPR

Esquemas teraputicos no climatrio

As indicaes atuais da TH seriam:
Correo da disfuno menstrual na Perimenopausa Melhoria dos sintomas climatricos Preveno e melhoria da osteoporose Preveno e tratamento da atrofia urogenital

A.A.U.-UFPR

Esquemas teraputicos no climatrio

a) b)

c)

d)

Os estrognios a serem utilizados deveriam ser naturais e em doses fisolgicas Os esquemas teraputicos deveriam conter sempre estrognios e progestognios em mulheres com tero, com a finalidade de bloquear a ao de proliferao excessiva pelo uso isolado dos estrognios sobre o endomtrio Os andrognios teriam lugar em casos e situaes especiais As vias de administrao dos hormnios dependeriam da melhor aceitao pelas pacientes, dos menores efeitos colaterais e de doenas associadas (dislipidemias diabetes, etc)
A.A.U.-UFPR

Esquemas teraputicos no climatrio

Estrognios isolado cclico ou contnuo Estrognio cclico e progestagnio cclico Estrognio contnuo e progestagnio cclico Estrognio contnuo e progestagnio cclico quadrimestral Estrognio e progestagnio combinados contnuos Estrognio e andrognio contnuos ou cclicos Estrognio e andrognio contnuos e progestagnios cclicos Tibolona contnua Progestagnio isolado cclico ou contnuo A.A.U.-UFPR

Composio qumica da nova T.H.

1mg 17 Estradiol

+
2 mg Drospirenona

A.A.U.-UFPR

TRH e Climatrio
Aderncia ao Tratamento

Desconhecimento dos Benefcios Cancerofobia Situaes clnicas especiais Efeitos Colaterais Sangramento Vaginal Ganho de Peso Cefalia Desconforto mamrio

TRH x ENDOMTRIO

Hiperplasia endometrial Incidncia (%)

+ 7 dias + 10-12 dias + 5 dias Estrognio Progestagnio Progestagnio Progestagnio isolado

TRH x ENDOMTRIO
PROGESTAGNIO
Proteo endometrial

Sangramento Reteno hdrica Depresso

Atenuao de efeitos benficos dos estrognios

Reposio ideal
-Boa tolerabilidade adeso -Melhora dos sintomas -Melhora da massa ssea -Melhora cardiovascular -Melhora do trofismo genital -Ausncia de efeitos sobre mama e tero

Opes Teraputicas
-Estrognios/progestognios -Tibolona -Raloxifeno -Bisfosfonatos -Calcitonina -Fitoestrognios

 Medicamentos antidepressivos: inibidores seletivos

Novas Estratgias no Hormonais para o Tratamento dos Sintomas Menopausicos

da recaptao da serotonina (IRSS) (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram) Inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina) Droga antidopaminergico: Veralipride Outras medicaes prescritas: agonista alfa adrenergico central (Clonidina-antihipertensivo), agonista alfa adrenergico (antihipertensivo alfametildopa) Anticonvulsivante Gabapentina Combinao Ergotamina, Fenobarbital Extrato de isoflavona
A.A.U.-UFPR

OBRIGADO PELA ATENO

Prof. Almir Antonio Urbanetz