You are on page 1of 136

GANGGUAN DISOSIATIF Daphne Simeon M.D; Richard J. Loewenstein M.D.

Menurut Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, edisi revisi teks keempat (DSM-IV-TR), "fitur penting dari gangguan disosiatif adalah gangguan fungsi terintegrasi dalam kesadaran, memori, identitas, atau persepsi lingkungan. Gangguan dapat tiba-tiba atau bertahap, sementara atau kronis. "DSM-IV-TR gangguan disosiatif adalah gangguan identitas disosiatif, gangguan depersonalisasi, amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan gangguan disosiatif yang tidak ditentukan. Pada bagian berikut, akan di bahas permasalahan yang umum untuk semua gangguan disosiatif dan di diskusikan bersama. Kriteria Diagnostik: DSM dan ICD Studi tentang gangguan disosiatif dimulai pada akhir abad ke-18. Namun, gagasan modern yang kondisi ini adalah kelompok yang berbeda dari gangguan, dengan penelitian sistematis tentang mereka, tidak benar-benar dimulai sampai munculnya edisi ketiga DSM pada tahun 1980. Meskipun edisi pertama (DSM-I), reaksi disosiatif dibedakan dari reaksi lainnya, edisi kedua dari DSM (DSM-II) digolongkan kondisi disosiatif di bawah kategori neurosis histeris superordinat. Yang terakhir adalah dikonseptualisasikan sebagai subtipe disosiatif. Dalam DSM-III, kondisi yang berkembang dari abad ke-19, histeria dibagi di antara kategori diagnostik yang berbeda: gangguan disosiatif, gangguan somatoform (terutama gangguan konversi dan gangguan somatisasi), gangguan stres pasca trauma (PTSD) (di bagian gangguan kecemasan), dan histerik di bagian gangguan kepribadian borderline. DSMIII mengambil sikap bahwa histeria tidak tepat dan beragam didefinisikan bahwa itu menjadi tidak berarti. DSM-III mengambil pendekatan bahwa kondisi ini akan ditetapkan dan diatur secara terpisah, sehingga sistematis, penelitian empiris yang lebih baik bisa menjelaskan reliabilitas dan validitasnya. Edisi kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) mengklasifikasikan gangguan disosiatif antara, neurotik yang berhubungan dengan stres, dan gangguan somatoform. ICD-10 disosiatif (konversi) gangguan termasuk amnesia disosiatif, fugue disosiatif, stupor disosiatif, gangguan kesurupan dan gangguan disosiatif gerakan dan sensasi (kira-kira setara dengan diagnosis gangguan DSM-IV-TR konversi). Terakhir, mencakup gangguan motorik disosiatif, kejang disosiatif, dan anestesi disosiatif dan kehilangan sensoris. Ganser syndrome dan gangguan kepribadian ganda diklasifikasikan dalam gangguan disosiatif lainnya. Gangguan depersonalisasi diklasifikasikan secara terpisah. ICD-10 kriteria diagnostik untuk gangguan ini ditemukan dalam Tabel 17-1. Kontroversi Tentang Gangguan Disosiatif DSM-IV-TR dan ICD-10 mengambil pendekatan yang berbeda dengan hubungan gangguan konversi ke gangguan disosiatif. Pembagian terdahulu merupakan kondisi yang terpisah, dan yang terakhir membagi sebagai kondisi dengan mekanisme yang mendasari serupa. Perbedaan ini melambangkan hanya salah satu dari perbedaan pendapat banyak gairah yang mengelilingi gangguan yang telah berevolusi dari histeria klasik. Memang, tidak mungkin bahwa kelompok lain gangguan dalam psikiatri dapat membangkitkan begitu banyak kontroversi panas, konflik, dan debat kuat daripada kondisi yang berasal dari konsep histeria, terutama gangguan disosiatif. Hal ini terutama ironis, karena sejak tahun 1980-an, ada akhirnya badan yang semakin ketat dari data penelitian pada banyak dari DSM-IV-TR gangguan disosiatif, serta fenomena disosiasi sendiri. Mengapa harus ada semacam perdebatan yang penuh semangat? Mengapa membandingkan dengan hasil penelitian ilmiah
1

tidak diselesaikan? Lebih dari kondisi kejiwaan lain, sentuhan gangguan pada aspek kompleks dan perdebatan banyak keyakinan pribadi, politik, filsafat, dan bahkan agama. Ini termasuk sifat memori, kemauan kesadaran, dan dan tanggung jawab individu untuk perilaku mereka sendiri. Memang, perdebatan menyentuh pada pertanyaan-pertanyaan mendasar tentang sifat pikiran, diri, dan perilaku manusia yang paling intim. Bila dilihat dalam perspektif sosial politik yang lebih besar, teori disosiasi memotong dengan banyak isu-isu sosial yang paling kontroversial dari zaman modern. Penelitian sistematis terakhir secara konsisten telah menemukan hubungan kuat antara disosiasi dan pengalaman traumatis. Peran trauma dalam budaya Barat, terutama kekerasan dan pelecehan seksual antargenerasi, menyeberang ke subyek historis tabu, seperti pemerkosaan, inses, pelecehan anak, dan kekerasan domestik, dan prevalensi aktual mereka di masyarakat Barat. Selain itu, studi trauma mengarah ke pertanyaan lebih besar hukum, sosial, dan budaya yang terkait dengan perdamaian dan perang, makna kekerasan dalam masyarakat Barat, dan bahkan berbagai pandangan agama tentang hubungan antara pria, wanita, dan anak-anak dan sifat keluarga. Dalam psikiatri dan psikologi, gangguan ini adalah fokus dari kontroversi yang mencakup lama perdebatan antara mentalists dan behavioris, antara dokter psychodynamically berorientasi dan berorientasi biologis, antara berbagai peneliti dalam psikologi kognitif, antara peneliti kognitif dan peneliti klinis dan praktisi, dan antara sekolah yang berbeda teoritis bertentangan terhadap sifat hipnosis. Beberapa dokter bahkan fundamentalis Kristen telah dilihat kerasukan setan sebagai bagian dari diagnosis gangguan disosiatif diferensial. Masalah di sini termasuk signifikansi trauma awal untuk psikopatologi manusia; adanya kehidupan mental bawah sadar dan intrapsikis pertahanan, seperti represi, sifat memori, dan sifat hipnosis dan apakah itu melibatkan keadaan kesadaran yang berubah. Selanjutnya, keberadaan amnesias disosiatif dan mengingat peristiwa traumatik tertunda meningkatkan sulitnya untuk menjawab pertanyaan tentang memori traumatis. Isu yang terakhir telah menjadi kontroversi yang signifikan dalam komunitas psikiatri yang telah tumpah ke pengadilan dan media populer, arena di mana penyelidikan ilmiah tidak memihak tidak mungkin menjadi pusat perhatian para peserta.
Tabel 17-1. ICD-10 Kriteria Diagnostik Gangguan disosiatif (Konversi) G1. Harus ada ada bukti dari gangguan fisik yang dapat menjelaskan gejala-gejala karakteristik dari gangguan ini (meskipun gangguan fisik mungkin ada yang menimbulkan gejala lain). G2. Ada asosiasi meyakinkan dalam waktu antara onset gejala gangguan dan peristiwa stres, masalah, atau kebutuhan. Amnesia disosiatif a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi b. Harus ada amnesia, sebagian atau lengkap, untuk acara baru atau masalah yang telah atau masih trauma atau stres c. Amnesia terlalu luas dan gigih untuk dijelaskan oleh kelupaan biasa (meskipun kedalaman dan luasnya dapat bervariasi dari satu penilaian ke depan) atau dengan simulasi disengaja. Disosiatif fugue a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Individu melakukan sebuah perjalanan tak terduga belum terorganisir jauh dari rumah atau dari tempat-tempat biasa aktivitas kerja dan sosial, di mana perawatan diri sebagian besar dipertahankan. c. Ada amnesia, sebagian atau lengkap, untuk perjalanan, yang juga memenuhi kriteria C untuk amnesia disosiatif. Disosiatif Stupor a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Ada pengurangan mendalam atau tidak adanya gerakan sukarela dan berbicara dan respon yang normal terhadap cahaya, kebisingan, dan sentuhan. c. Otot nada normal, postur statis, dan pernapasan (dan sering terbatas gerakan mata terkoordinasi) dipertahankan.

Trance dan Gangguan Kepemilikan a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Salah satu dari berikut harus hadir: 1. Trans. Ada perubahan sementara dari keadaan kesadaran, yang ditunjukkan oleh dua dari berikut ini: a) Kehilangan arti biasa identitas pribadi b) Penyempitan kesadaran lingkungan sekitarnya atau biasa sempit dan selektif fokus pada rangsangan lingkungan c) Batasan gerakan, postur, dan pidato pengulangan repertoar kecil 2. Gangguan Kepemilikan. Individu yakin bahwa ia telah diambil alih oleh semangat, kekuatan, dewa, atau orang lain. c. (1) dan (2) Kriteria B harus tidak diinginkan dan mengganggu, terjadi di luar, atau menjadi perpanjangan, negara yang sama dalam situasi budaya dapat diterima agama atau lainnya. d. Paling sering digunakan klausa pengecualian. Gangguan tersebut tidak terjadi pada waktu yang sama seperti skizofrenia atau gangguan terkait, atau suasana hati (afektif) dengan gangguan halusinasi atau delusi. Dissociative motor disorder a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Salah satu dari berikut harus hadir: 1. Lengkap atau parsial hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan-gerakan yang biasanya di bawah kontrol sukarela (termasuk pidato) 2. Berbagai atau variabel derajat inkoordinasi atau ataksia, atau ketidakmampuan untuk berdiri tanpa bantuan Dissociative convulsions a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Individu melakukan gerakan spasmodik tiba-tiba dan tak terduga, sangat mirip salah satu jenis kejang epilepsi, tetapi tidak diikuti dengan hilangnya kesadaran. c. Gejala-gejala dalam Kriteria B tidak disertai dengan laserasi lidah menggigit, memar serius karena jatuh, atau inkontinensia urin. Dissociative anesthesia and sensory loss a. Kriteria umum untuk gangguan disosiatif harus dipenuhi. b. Salah satu dari berikut harus hadir: 1. Parsial atau lengkap kehilangan salah satu atau semua sensasi kulit yang normal atas semua atau bagian tubuh (sebutkan: Sentuh, tusukan jarum, getaran, panas, dingin) 2. Parsial atau lengkap kehilangan penglihatan, pendengaran, atau mencium (sebutkan) Mixed dissociative (conversion) disorders Other dissociative (conversion) disorders Ganguan ini dapat digunakan untuk menunjukkan disosiatif lain dan menyatakan konversi yang memenuhi Kriteria G1 dan G2 untuk disosiatif (konversi) gangguan tetapi tidak memenuhi kriteria untuk gangguan disosiatif terdaftar sebelumnya. Ganser sindrom Beberapa gangguan kepribadian a. Dua atau lebih kepribadian yang berbeda ada dalam individu, hanya satu yang jelas pada suatu waktu. b. Setiap kepribadian memiliki kenangan sendiri, preferensi, dan pola perilaku dan, pada beberapa waktu (dan berulang), mengambil kontrol penuh dari perilaku individu. c. Ada ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi yang penting, yang terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan biasa. d. Gejala-gejala ini bukan akibat gangguan mental organik (misalnya, pada gangguan epilepsi) atau psikoaktif kelainan terkait (misalnya, intoksikasi atau penarikan). Transient disosiatif (konversi) gangguan terjadi di masa kecil dan remaja lainnya Gangguan disodiatif lain yang spesifik Kriteria gangguan penelitian khusus yang tidak dapat ditentukan untuk semua gangguan yang telah disebutkan sebelumnya, karena gangguan disosiatif lain di tiap negara langka dan tidak bisa dijelaskan. Peneliti mempelajari gejala kondisi secara rinci dan menentukan kriteria mereka sendiri sesuai dengan tujuan studi mereka. Dissociative (conversion) disorder, unspecified

From World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: World Health Organization; 1993, with permission.

Sebuah perdebatan kontroversial telah berkembang khususnya selama hubungan gangguan disosiatif terhadap trauma psikologis. Ide ini telah menjadi subyek penelitian yang sistematis, umumnya menunjukkan hubungan, diulang kuat antara fenomena trauma dan disosiatif dan gangguan. Pada kenyataannya, penelitian ini memimpin Amerika Psychiatric Association (APA) DSM-IV-TR Komite Penasehat PTSD untuk memasukkan amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan gangguan identitas disosiatif / gangguan kepribadian ganda antara gangguan yang paling kuat berkaitan dengan sejarah anteseden traumatis atau stres pengalaman, atau keduanya. Kelompok lain dokter psikiatri dan peneliti telah mencela penekanan pada trauma dalam konseptualisasi gangguan disosiatif. Para penulis meragukan hubungan antara keadaan traumatis dan pengembangan gangguan disosiatif, khususnya dalam hal amnesia disosiatif dan gangguan identitas disosiatif. Mereka sengketa gagasan bahwa ada hubungan yang kuat antara perkembangan gangguan identitas disosiatif dan penganiayaan anak usia dini. Demikian pula, mereka bersikeras bahwa amnesia untuk trauma tidak terjadi, terutama karena melanggar masa kanak-kanak seksual. Beberapa kritikus berpendapat bahwa identitas gangguan disosiatif dan amnesia disosiatif tidak berlaku di semua gangguan dan harus dijatuhkan dari DSM-IV-TR.Lainnya telah mengusulkan kebangkitan histeria istilah untuk menjelaskan kondisi ini. Lain telah dikonseptualisasikan sebagai kondisi tiruan, terkait dengan sugesti pasien dan dokter kenaifan. Beberapa mengaitkan perkembangan gangguan ini gangguan kepribadian yang mendasarinya, gangguan kepribadian borderline khususnya. Dalam pandangan ini, gangguan kepribadian dipandang sebagai gangguan primer, dengan gangguan disosiatif berkembang sekunder untuk faktor sociocognitive. Bentrokan pandangan tentang masalah ini telah sangat penting dalam perdebatan memori direpresi atau dipulihkan yang telah membagi komunitas kesehatan mental sejak 1990-an. Tinggi profil kasus hukum telah menjadi pusat perdebatan ini. Dalam satu inkarnasi, yang disebut korban menuduh ingat tertunda untuk penganiayaan anak telah diberikan berdiri untuk menuntut atau membawa tindakan pidana berdasarkan aturan penemuan tertunda, mengatasi undang-undang pembatasan. Dalam bentuk alternatif, menuduh orang tua atau recanting mantan korban, atau keduanya, telah menggugat penyedia kesehatan mental menyatakan malpraktik atau keterasingan kasih sayang, atau keduanya, didasarkan pada gagasan bahwa tidak ada hal seperti disosiasi, amnesia, represi dari memori, dan gangguan disosiatif. Kasus-kasus ini telah menjadi subjek perhatian media cukup besar. Disosiasi dan Media Dari pertengahan abad ke-19 hingga saat ini, media populer telah memelihara daya tarik publik dengan berbagai bentuk disosiasi, kepribadian ganda khususnya. Rekening abad ke-19 kasus dilakukan di majalah-majalah populer seperti Harpers, dan kasus terkenal, seperti Pangeran Morton Miss Beauchamps (1905), menjadi subyek buku dan bermain.Robert Lewis Stevenson Kasus Aneh dari Dr Jekyll dan Mr Hyde (1886) adalah yang paling terkenal dari karya-karya ini. Lain populer abad ke-19 novel dan drama difokuskan pada fugue, amnesia, dan kejahatan yang dilakukan di bawah pengaruh hipnosis atau di negara-negara somnambulistic. Dari setidaknya tahun 1930-an dan seterusnya, laporan sensasional dari pasien dengan amnesia disosiatif umum atau fugue, atau keduanya, yang ditampilkan dalam
4

surat kabar harian. Kasus-kasus serupa masih berkala ditampilkan dalam berita ketika pasien amnestic ditemukan yang tidak dapat diidentifikasi. Pada akhir abad 20, account populer kepribadian ganda, seperti The Three Faces of Eve, Sybil dan banjir baru-baru yang serupa orang pertama rekening, terus vena ini. Meluasnya penggunaan kepribadian ganda sebagai plot fiksi perangkat-umumnya untuk memberikan twist aneh untuk cerita-telah berkontribusi pada kebingungan publik dan profesional yang mengelilingi gangguan ini. Demikian pula, amnesia untuk keadaan hidup dan trauma juga merupakan mekanisme cerita berulang dalam novel kontemporer, film, dan televisi-hampir tidak pernah digambarkan secara akurat. Media stereotip terjadi untuk berbagai bentuk penyakit mental, tetapi distorsi khas dalam penggambaran yang paling fiksi gangguan disosiatif sangat menyesatkan. Kasus-kasus pidana dan perdata sangat dipublikasikan, seperti Pencekik Hillside, kasus pembunuhan Franklin, kasus Ramona, dan banyak lainnya, telah membawa perhatian tambahan media untuk klaim kepribadian ganda, amnesia, dan memori pulih. Kasus-kasus ini diperdebatkan, dengan para ahli berperang mereka akademis dan media yang sensasional penggambaran, juga memicu stereotip populer gangguan disosiatif. Berputar media tentang kasus-kasus tersebut sering tidak akurat dan menyesatkan. Karena semua ini, seorang komentator sedih mengamati bahwa kebanyakan dokter mendapatkan sebagian besar pelatihan mereka tentang disosiasi dan gangguan disosiatif dari televisi. Untuk masa mendatang, karena kompleksitas masalah sosial, budaya, filsafat, dan politik yang membangkitkan kondisi ini, tidak mungkin bahwa perdebatan tentang mereka akan tetap murni di arena akademis. Sejarah Studi tentang histeria dan disosiasi dimulai pada akhir abad ke-18 dengan pergeseran minat pada fenomena dari agama ke dunia medis. Paracelsus, menulis pada 1646, yang dikreditkan dengan laporan medis pertama dari seorang individu dengan diri bergantian.Pada 1791, Eberhardt Gmelin menggambarkan wanita Jerman yang bergantian bertukar kepribadian petani nya untuk itu dari seorang wanita aristokrat Perancis, masing-masing amnesia keberadaan yang lain. Dengan awal abad ke 19, kasus tersebut, dengan diagnosa kesadaran ganda, ganda, atau dupleks, sedang secara teratur dilaporkan di kedua sisi Atlantik. Pada 1811, Benjamin Rush, dianggap sebagai bapak psikiatri Amerika, termasuk contoh klasik dalam kuliah medisnya sekolah. Rush mengusulkan bahwa kepribadian ganda tercermin pemutusan fungsional antara dua belahan otak. Pada tahun yang sama, kasus Maria Reynolds, yang menjadi pola dasar Amerika gangguan identitas disosiatif untuk sisa abad ini, pertama kali dipublikasikan. Di Eropa, murid Franz Anton Mesmer mengembangkan deskripsi sistematis pertama dari apa yang sekarang disebut hipnosis. Para pemikir mengembangkan minat dalam penyakit magnetik (dari teori Mesmer dari magnetisme binatang): Amnesia, fugue, somnambulistic
5

negara, dan bergantian atau kepribadian ganda yang bisa diobati dengan berjalan sambil tidur buatan, yaitu hipnosis. Magnetizers magnetis ini sebagian besar di luar arus utama kedokteran akademis Eropa, dan karya-karya mereka tidak banyak diketahui. Di antara mereka, Antoine Despine, seorang dokter keluarga Prancis, menulis studi kasus yang sistematis dan laporan tentang beberapa seri pasien kepribadian ganda, termasuk kasus-kasus anak dan remaja. Sebagian besar abad ke-19 pasien juga memiliki konversi yang luas dan gejala somatoform sebagai bagian dari presentasi klinis. Psychiatric sejarawan telah memetakan pergeseran minat dari hal berjalan sambil tidur dengan kepribadian ganda untuk histeria dan kembali selama abad ke-19, dengan histeria akhirnya dilihat sebagai konsep pemersatu untuk semua kondisi ini. Banyak perdebatan kontemporer tentang disosiasi yang prefigured oleh orang-orang di abad 19.Misalnya, Paulus gundu, yang menulis sebuah studi terkenal histeria pada pertengahan abad ke-19, membantah gagasan yang berlaku bahwa gangguan itu disebabkan oleh frustrasi seksual. Dia percaya bahwa pengalaman traumatis, luar biasa, dan kesedihan-melahirkan menyebabkan perkembangan histeria. Abad ke-19 yang terkenal ahli saraf Prancis Jean-Martin Charcot disintesis ajaran magnetizers magnetis dengan orang-orang dari pembentukan medis dan psikiatris lebih diterima, termasuk teori etiologi gundu itu. Charcot dipengaruhi tokoh besar dalam psikiatri dan neurologi, seperti Sigmund Freud, Pierre Janet, Georges Gilles de la Tourette, dan Joseph Babinski. Seperti diketahui, ia memberikan demonstrasi publik pasien histeris dan hipnotis di rumah sakitnya, La Salpetriere. Diketahui oleh Charcot ceroboh, bagaimanapun, banyak pasien yang mudah mendorong berbagai cara untuk melakukan spektakuler untuknya. Beberapa magnet (yaitu, terhipnotis) di bangsal atau didorong oleh pengikut menjilat Charcot untuk bertindak sedramatis mungkin untuk orang besar. Selain itu, metode Charcot untuk menunjukkan pasien berlimpah cued mereka untuk respon yang diharapkan. Setelah kematiannya, dua penerus Charcot paling penting, Babinski dan Janet, mengambil pandangan yang berbeda dari histeria. Babinski mengambil pandangan radikal nihilistik bahwa histeria semua disebabkan oleh saran dan bisa dihilangkan dengan persuasi atau countersuggestion. Dia menciptakan istilah istilah pithiatism sebagai pengganti histeria. Selain itu, sekolah Nancy hipnosis, yang dipimpin oleh Hippolyte Bernheim, percaya bahwa hipnosis tidak selalu merupakan tanda patologi, seperti Charcot percaya, tapi efek dari sugesti. Babinski dan Bernheim percaya bahwa gejala pasien Charcot adalah artefak sugesti dan penularan, gangguan tidak bonafide.Pandangan ini berlanjut hari ini, yang paling menonjol dalam pemikiran Paulus McHugh, seorang kritikus keras trauma berbasis teori disosiasi saat ini. Pada akhir abad ke-19, Janet di Perancis, Pangeran dan William James di Amerika Serikat, dan lain-lain di seluruh Eropa terlibat dalam diskusi tentang kemungkinan hidup transatlantik kasus mekanisme psikologis dan neurologis yang mendasari kepribadian ganda, amnesia, dan fugue. Model medis dari waktu dipanggil fenomena seperti tidur dan mimpi, hipnosis dan berjalan sambil tidur, epilepsi, dan pemutusan antara belahan otak untuk menjelaskan keanekaragaman. Janet penelitian dan teori klinis, khususnya penekanannya

pada peran anteseden traumatis disosiasi, secara luas dianggap sebagai dasar untuk pandangan modern disosiasi. Ketika abad ke-20 dimulai, namun, minat disosiasi memudar, dan teori-teori alternatif, seperti psikoanalisis, mulai naiknya mereka. Namun, kepentingan klinis dalam fenomena disosiatif telah reoccurred dalam setiap perang sejak pergantian abad dengan pengamatan amnesia, fugues, dan gejala konversi dalam tentara trauma. Selanjutnya, pengamatan ini cenderung dilupakan oleh masyarakat psikiatri, seperti perang-perang itu memudar dari memori. Sebagai contoh, ide-ide Babinksi telah pengaruh besar terhadap psikiater Eropa sampai awal Perang Dunia I. Pada waktu itu, dengan perkembangan konsep shell shock, psikiater sistematis melaporkan bahwa hampir semua gejala disosiasi, amnesia, otomatisme, dan histeria dapat ditemukan di antara pertempuran tentara-trauma, jelas bertentangan dengan ide-ide Babinski dan mendukung mereka dari Janet. Janet adalah umumnya dianggap sebagai pendiri pendekatan modern untuk disosiasi dan gangguan disosiatif. Dia juga psikiater pertama yang menyediakan sistematis, deskripsi modern obsesif-kompulsif (OCD), fobia, dan anoreksia nervosa. Dia sangat luas dari karyakarya awal tulisan magnetizers magnetis dan mereka pada disosiasi, histeria, dan kepribadian ganda. Dia mengembangkan teori tentang histeria dan disosiasi, menunjukkan bahwa banyak kasus histeria didasarkan pada rahasia, aspek terdisosiasi dari kepribadian yang ditimbulkan oleh pengalaman traumatis pada individu yang rentan. Dia percaya bahwa lesi mendasar dalam histeria adalah penyempitan kesadaran di mana orang histeris tidak mampu untuk melihat aspek fenomena subjektif atau objektif. Ini kemudian menjadi terdisosiasi, independen-agen aspek pikiran. Janet juga mengemukakan semacam stres-diatesis model di mana faktor-faktor konstitusional dan lingkungan bertepatan untuk menghasilkan hasil disosiatif psikopatologis. Janet mengembangkan semacam psikoterapi kognitif-perilaku untuk pasien nya, yang melibatkan hipnosis dan mencari hirarki kenangan traumatis tersembunyi dan ide-ide tetap terkait akan kembali dalam sejarah pasien. Janet juga digunakan sugesti hypnosis, citra, dan keterlibatan kreatif dengan pasien-pasiennya untuk memodifikasi halusinasi aneh mereka, persepsi terganggu, dan perubahan kesadaran histeris. Janet bekerja intens dengan krisis histeris dari pasien dan, meskipun badai gejala intens dan krisis bunuh diri, menemukan bahwa pasien membaik setelah pekerjaan ini. Selain itu, tugas intelektual dan bekerja yang diresepkan untuk pasien. Janet juga dijelaskan banyak masalah dalam proses terapi yang telah ditemukan kembali oleh mahasiswa kontemporer dari gangguan disosiatif. Ini termasuk jenis kecanduan keadaan kesadaran yang berubah dan keterlibatan yang intens dengan terapis, yang mengarah ke kebuntuan terapeutik. Janet diserang oleh pengikut Babinski dan Bernheim sebagai murid mudah percaya dari ide-ide didiskreditkan Charcot. Kritikus Nya terlepas, Janet sendiri tertekan oleh kontaminasi pasien di bawah Charcot administrasi rumah sakit, kegagalan Charcot untuk sepenuhnya memahami karya ulama sebelumnya, seperti magnetizers magnetis, dan sifat
7

tiruan dari banyak gejala-gejala pasien. Untuk sebagian besar, ia menolak untuk bekerja dengan pasien mantan Charcot dan mengambil sejarah yang cermat dari perawatan sebelum pasien untuk mengungkap terapi yang potensial membentuk gejala. Freud dan Breuer Yusuf Studi dihormati di Hysteria (1893) karya Janet direferensikan, digunakan gagasan serupa ide-ide tetap dan etiologi trauma, dan memperkenalkan metode katarsis penyembuhan untuk histeria. Anna O, histeria Freudian pola dasar, jelas digambarkan memiliki kepribadian ganda dan kebanyakan gejala disosiatif, seperti amnesias kompleks untuk pengalaman saat ini dan sejarah; regresi usia spontan dan trans, depersonalisasi, fluktuasi tulisan tangan, wenangan, dan bahasa; dan alternating keadaan kesadaran. Namun, dengan berjalannya waktu, banyak psikoanalis mengkritik Janet, menegaskan bahwa dia tidak jujur mengklaim prioritas untuk ide-ide yang berkaitan dengan histeria, meskipun pekerjaan Janet jelas antedated Freud. Janet, untuk bagian itu, adalah seperti biasanya publik marah kegagalan ini untuk mengakui karyanya. Sepanjang karirnya, ia tetap kritis terhadap ide-ide Freud dan psikoanalisis. Meskipun ide-ide janetian ditemukan dalam karya-karya Freud awal histeria, teori Freudian fenomena disosiatif histeris dan berbeda dalam cara yang penting dari orang-orang dari Janet. Freud mengemukakan ide-ide dari ketidaksadaran dinamis, konflik intrapsikis, dan pertahanan intrapsikis yang berhubungan dengan pikiran tidak dapat diterima, keinginan, gagasan, dan kenangan. Kemudian, dia mengembangkan teori transferensi dan kontratransferensi. Setelah menolak teori Freud rayuan dan mengembangkan teori baru dan berbeda dari kehidupan mental, dia dan pengikutnya semakin berfokus pada aspek somatoform fenomena histeris, untuk mengabaikan yang disosiatif. David Rappaport, Merton Gill, Margaret Brenman, Charles Fischer, dan Elisabeth Geleerd, antara lain, menulis makalah psikoanalitik penting pada fugue, amnesia, dan disosiasi pada 1940-an dan 1950an. Namun, pemikir psikoanalitik sebagian besar telah mengabaikan pekerjaan ini. Sangat disayangkan bahwa perselisihan keutamaan ide menyebabkan skisma antara Janet dan Freudian. Konseptualisasi gangguan disosiatif modern sering melibatkan sintesis ide janetian dan yang Freudian. Sebagai contoh, teori-teori saat ini pengobatan termasuk pengertian janetian kerja sistematis dengan kenangan traumatis, menggunakan teknik hipnosis dan citra ajuvan, dan bekerja dengan distorsi kognitif pasca trauma, menggunakan psikoterapi kognitif dan perilaku, psychoeducation, dan membangun kecakapan hidup. Konsep-konsep psikoanalisis transferensi, kontratransferensi, hubungan objek, pertahanan intrapsikis, dan konflik, antara lain, juga penting untuk memahami terapi modern pasien disosiatif. Janet terus aktif dalam psikologi dan psikiatri sampai kematiannya pada tahun 1947, menulis pada banyak subyek klinis, teoritis, dan filosofis yang berbeda. Janet tidak pernah mengembangkan sekolah formal psikologi atau sekelompok murid berkomitmen untuk teoriteorinya. Dia sangat prihatin dengan perlindungan kerahasiaan pasien, mungkin sebagian sebagai reaksi terhadap ekses-ekses dari era Charcot. Oleh karena itu, ia memiliki perpustakaan tentang sejarah kasus rinci, termasuk dari histeria klasik yang paling terkenal,
8

dihancurkan pada saat kematiannya. Karena ini, dan karena keutamaan dari teori psikoanalitik di bagian akhir abad ke-20, sebagian besar karyanya diabaikan hingga kebangkitan baru-baru ini yang menarik di disosiasi. Kontribusi Janet untuk teori disosiasi modern mencakup (1) pengakuan atas peran kausal trauma dalam disosiasi dalam model stres-diatesis, (2) yang taxonometric pendekatanJanet percaya bahwa pemisahan itu tidak pada sebuah kontinum dari pengalaman psikologis normal, (3) pengakuan bahwa mekanisme mental yang mendasari somatoform dan gangguan disosiatif adalah serupa; (4) peran gagasan tetap pada gangguan disosiatif dan upaya untuk mencari ide-ide yang paling mendasar yang mempengaruhi perilaku pasien, dan (5) pengobatan dengan menggunakan pendekatan multimodal dengan hipnosis dan trauma yang berfokus metode dikombinasikan dengan terapi kognitif, terapi perilaku, dan ketrampilan hidup bangunan. Setelah Janet dan Freud, dokter merawat korban medan perang di Perang Dunia I dan II siap mencatat gejala disosiatif, seperti amnesia, fugue, Otomatisasi, dan gejala somatoform, dalam tentara trauma sebagai bagian dari perang neurosis traumatik, seperti yang kemudian dikenal di Perang Dunia II. Luasnya amnesia dijelaskan dalam medan korban jiwa dalam Perang Dunia II berkisar dari periode yang relatif singkat waktu untuk menyelesaikan amnesia untuk riwayat hidup (amnesia umum), serta episode fugue. Pengobatan ini Perang Dunia II termasuk kasus amnesia hipnosis, narcosynthesis dengan natrium amobarbital (amytal) individu, atau kelompok dan psikoterapi, atau kombinasi dari ini. Upaya dilakukan untuk mengobati prajurit di garis depan dan untuk mengembalikan mereka cepat untuk memerangi. Deskripsi kasus rinci dari amnesia disosiatif dan fugue dapat ditemukan dalam studi klinis dari waktu itu. Tentara dari konflik Korea juga tercatat memiliki amnesia sebagai bagian dari sindrom pasca trauma terkait untuk memerangi pengalaman dan diobati dengan modalitas yang sama. Pengamatan ini psikiater militer sebagian besar hilang sampai kebangkitan minat dalam trauma dan disosiasi pada 1970-an dan 1980-an. Pihak berwenang menyebutkan faktor sosial dan budaya beberapa mengarah ke kebangkitan ini. Ini termasuk kembalinya para veteran Vietnam dan studi akademis sistematis masalah kejiwaan mereka, pengakuan prevalensi pelecehan anak fisik dan seksual yang terkait dengan pelaporan yang dimandatkan, pengembangan perhatian klinis untuk, mandat pelaporan, dan penelitian tentang pelecehan anak dan keluarga kekerasan; munculnya feminisme dengan kritiknya terhadap teori-teori psikologis yang dianggap pelecehan laporan seksual fantasi; kekakuan akademis meningkat dalam teori-teori tentang hipnosis, seperti teori neodissociation Hilgard Earnest, dan penerimaan yang lebih besar dari penelitian hipnosis akademik; minat populer di kepribadian ganda karena karya-karya, seperti Sybil, dan DSM-III, dengan ditetapkan kriteria diagnostik untuk gangguan disosiatif dan PTSD. Sejarah Selanjutnya Sejak publikasi DSM-III pada tahun 1980, tubuh besar penelitian sistematis telah dikembangkan sekitar gangguan disosiatif, gangguan identitas disosiatif khususnya, amnesia
9

disosiatif, gangguan depersonalisasi dan. Studi akademis banyak juga diselidiki disosiasi sebagai sifat kuantitatif dalam sampel klinis dan nonclinical. Studi juga melihat prevalensi dan fenomenologi dari amnesia, khususnya yang berkaitan dengan pertanyaan recall tertunda untuk pengalaman traumatis. Sebagaimana dicatat sebelumnya, studi tentang gangguan disosiatif tampaknya tak terpisahkan dari suasana sosial dan budaya di mana ia terjadi. Kepentingan akademis pada trauma dan hasil klinis telah disejajarkan dengan gerakan sosial dan keagamaan yang berfokus pada identifikasi diri sebagai korban kekerasan masa kanak-kanak, dan mencari pemulihan melalui berbagai modalitas terapi dan self-help. Selain itu, beberapa teori feminis berpendapat bahwa penyembuhan dari penyalahgunaan seksual masa kanak-kanak mandat konfrontasi dengan pelaku diduga dalam pertemuan pribadi atau di pengadilan, atau keduanya. Ahli teori hukum, prihatin bahwa korban penganiayaan anak tidak harus berdiri untuk menuntut kerugian atau membawa tindakan pidana menurut undang-undang biasa keterbatasan, melobi legislatif negara untuk memperluas panjang waktu yang korban bisa menempuh jalur hukum. Ini didasarkan pada gagasan bahwa banyak orang yang selamat menderita amnesia karena melanggar atau tidak menyadari bahaya yang telah dilakukan untuk mereka sampai bertahun-tahun setelah pelecehan itu terjadi, atau keduanya. Banyak negara tidak mengubah undang-undang pembatasan untuk penyalahgunaan anak seksual, undang-undang yang memungkinkan untuk mulai tol setelah orang tersebut pulih memori penyalahgunaan atau, alternatif, setelah mengakui kerugian yang telah dilakukan apakah amnesia hadir atau tidak. Sejumlah tindakan hukum yang berhasil dibawa bawah teori ini, dengan pengadilan menerima kesaksian ahli tentang keabsahan "memori ditekan" untuk penganiayaan anak. Pada 1980-an, dokter yang bekerja dengan gangguan disosiatif mulai melaporkan rekening pasien multiperpetrator, multivictim penyalahgunaan dalam konteks kelompokkelompok kultus seharusnya bawah tanah. Account tersebut menakutkan dan mengerikan itu diperkuat dengan sangat dipublikasikan kasus penitipan tersangka pelaku pelecehan yang ganda, dalam beberapa kasus dengan unsur klenik dan penyalahgunaan ritual.Beberapa pemerintah negara berkembang komisi untuk menyelidiki tuduhan pelecehan ritual dan mengklaim telah menemukan bukti kegiatan ini. Tak perlu dikatakan, media juga mengembangkan minat yang kuat dalam laporan-laporan ini, dengan publikasi rekening autobiografi populer pasien dengan sejarah melaporkan dari "penyalahgunaan ritual," serta berita spesial televisi sering dan pada topik ini dan terkait.\ Sayangnya, beberapa dokter bekerja dengan pasien ini disosiatif memilih untuk menanggapi laporan pasien mereka dengan cara yang sangat dipublikasikan dan sensasional, bukannya menundukkan mereka untuk pengawasan memihak dan ketat.Beberapa dokter dicat diri mereka sebagai tentara salib terhadap konspirasi kriminal besar yang mengancam bangsa, menampilkan diri dan pasien mereka di televisi dan di koran-koran. Pasien pada beberapa unit gangguan disosiatif khusus bersama ingatan rinci trauma dalam terapi kelompok dan di
10

lingkungan rumah sakit, dengan perhatian yang relatif sedikit untuk cross-kemungkinan kontaminasi atau kebingungan tentang asal-usul rekening trauma. Suara-suara peringatan atau kritis di antara para peneliti dan dokter gangguan disosiatif diabaikan atau dimarahi. Penelitian forensik dan klinis diabaikan yang meragukan kebenaran rekening pasien 'dan menyarankan mekanisme alternatif untuk banyak kisah-kisah ritual penyalahgunaan. Akhirnya, sebuah tendangan yang luas terjadi yang berfokus secara luas pada sejumlah besar klaim yang berkaitan dengan penganiayaan anak. Ini termasuk membongkar grosir kasus penitipan pidana, bahkan mereka yang telah menghasilkan keyakinan dan yang ada bukti kuat. Ada meningkat skeptisisme tentang keandalan laporan penganiayaan anakanak kecil, terutama untuk pelecehan seksual masa kanak-kanak. Karya populer yang mendorong pembaca untuk bekerja pada pemulihan dari penyalahgunaan yang dicap sebagai menyarankan penyalahgunaan ke jutaan ketika tidak terjadi. Dugaan mengingat tertunda selama trauma masa kecil dalam kasus-kasus klinis dan forensik yang meremehkan seperti berdasarkan pandangan yang keliru dari memori manusia dan kognisi. Para membangun gangguan disosiatif diberhentikan selengkap ditimbulkan oleh sugesti dan faktor sociocognitive. Terapi didasarkan pada bekerja dengan kenangan traumatis adalah diskon sebagai berisiko. Laporan dari prevalensi luas pelecehan anak di populasi umum dan dampak yang sebenarnya pada psikopatologi ditanyai. Beberapa kritikus mengangkat keraguan tentang validitas konstruk diagnostik PTSD. Seperti biasa, media cetak dan televisi, mencari sudut pandang baru pada sebuah cerita lama yang dapat digunakan untuk meningkatkan pendapatan atau penampil dan minat pembaca, ruang yang luas dikhususkan untuk kritik tersebut. Tempat mereka pernah mengabdikan jam untuk menangis korban penganiayaan anak, mereka sekarang menunjukkan jam lalim dituduh orang tua menangis, penyedia penitipan anak, dan korban mantan recanting. Sebuah dampak yang signifikan pada perdebatan ini diproduksi oleh Yayasan Sindrom Memori Palsu, didirikan pada 1992 oleh orang tua yang putrinya psikolog pribadi menuduh ayahnya pelecehan seksual, dilaporkan ingat hanya di masa dewasa. Para orangtua mencari keluarga lain yang mempunyai sejarah yang sama, beberapa di antaranya telah memiliki penilaian pidana atau perdata yang diajukan terhadap mereka sukses karena tuduhan anak-anak mereka dari penyalahgunaan. Organisasi ini berusaha untuk mempublikasikan klaim pendiri dan anggota yang rekening anak-anak dewasa mereka trauma yang disebabkan oleh confabulations psikoterapi. Organisasi ini, disertai dengan beberapa pengacara, mengembangkan teori hukum yang merupakan tandingan langsung dengan yang dikembangkan oleh dokter feminis dan pengacara yang mencari konfrontasi hukum dengan pelaku yang diduga. Dalam teori ini, tidak ada hal seperti penarikan kembali tertunda untuk trauma. Sebaliknya, dokter yang tidak mengetahui kompleksitas memori manusia yang terlibat dalam strategi klinis berisiko, seperti hipnosis atau citra dipandu. Mereka meyakinkan pasien mudah percaya bahwa kesulitan mereka semua didasarkan pada riwayat penyalahgunaan masa
11

kanak-kanak yang tertekan dan terlibat dalam teknik terapi yang menyebabkan pasien untuk percaya bahwa ini adalah akurat confabulations. Para pasien kemudian membuat penyalahgunaan account tersebut jelas pusat kehidupan mereka, menganggap semua masalah dugaan penganiayaan awal mereka. Para pasien mendesak untuk menghadapi atau untuk menghentikan semua kontak dengan anggota keluarga dituduh melakukan pelecehan seksual, penyalahgunaan ritual, dan bentuk lain dari penganiayaan. Sekelompok pengacara dan saksi ahli Coterie akademik mencari pasien dan mantanpasien untuk membawa kasus perdata seluruh negara di mana terapis yang dituntut untuk malpraktek atau menjadi subyek pengaduan papan lisensi, atau keduanya, berdasarkan diagnosa gangguan identitas disosiatif dan amnesia disosiatif dan keterlibatan dalam terapi yang melibatkan bekerja dengan kenangan traumatis jelas. Banyak dari kasus ini diselesaikan tanpa pernah berakhir di pengadilan. Beberapa menghasilkan temuan juri untuk penggugat dengan penghargaan kerusakan yang signifikan. Lain menyimpulkan dengan juri mencari untuk dokter terdakwa. Sebuah kasus penipuan pos federal terhadap beberapa dokter berakhir dengan pembatalan sidang sebelum kasus penuntutan telah menyimpulkan, dengan penuntutan menurun mencoba kembali kasus ini. Hanya satu penelitian yang diterbitkan telah melihat sistematis pada tuduhan pelecehan retraktor, amnesia, dan gangguan identitas disosiatif. Ditemukan bahwa hampir semua orang memiliki sejarah yang panjang kejiwaan, dengan PTSD dan gejala disosiatif mendahului kontak dengan dokter terdakwa. Hampir semua penggugat pasien memiliki gangguan kepribadian yang signifikan di mana mereka siap mengambil peran korban dan melihat kekuatan di luar diri mereka untuk penjelasan masalah mereka. Unsur-unsur buatan yang menonjol dalam presentasi banyak pasien '. Dengan pengobatan, kebanyakan sebenarnya telah membaik sehubungan dengan mereka psikopatologi disosiatif, tapi Axis lainnya I dan II Axis kesulitan tetap substansial. Kemudian, biasanya setelah penghentian pengobatan dengan dokter mereka, pasien bergeser persepsi mereka tentang korban dari orang tua mereka untuk terapis sebelum mereka, sekarang menempatkan pengacara mereka dalam peran penyelamat, biasanya dengan janji sejumlah besar uang jika mereka menang dalam mereka tuntutan hukum. Meskipun popularitasnya di media, memori sindrom palsu sebagai konstruksi klinis belum pernah dioperasionalkan atau dipelajari dengan menggunakan metode untuk memvalidasi sebagai membangun. Hampir tidak ada penelitian telah dilakukan pada entitas sebagai gangguan klinis. Namun, sejumlah percobaan pada memori telah dilakukan oleh para peneliti psikologi kognitif, setelah penamaan sindrom memori palsu, bahwa keraguan dukungan atau buanglah pada apakah memori permanen diubah oleh berbagai bentuk misinformasi dan saran. Studi yang berbeda mengenai apakah memori adalah mudah untuk memodifikasi untuk berbagai jenis pengalaman. Studi berbeda dengan populasi yang diteliti, jenis informasi (atau misinformasi) disediakan, dan paradigma penelitian untuk menguji falibilitas memori. Seringkali disajikan sebagai masalah sederhana dalam penelitian yang telah definitif diselesaikan, sebaliknya lebih akurat: Ini adalah wilayah kompleks penelitian tentang satu set fenomena yang sangat kompleks di mana sejumlah paradigma yang bersaing ada.
12

Meskipun demikian, pengalaman banyak ahli menunjukkan, bagaimanapun, bahwa beberapa terapi yang mengakibatkan tuntutan hukum memori palsu bisa dikenakan litigasi malpraktek tanpa faktor ini. Meskipun pengobatan seperti banyak teladan, yang lain menghasilkan hasil yang positif, meskipun kesulitan dokter dalam mengelola transferensi dan kontratransferensi, batas terapeutik dan batas-batas, dan overinvolvement dengan pasien. Contoh kasus ini menunjukkan kompleksitas dari banyak kasus.
Ms C, seorang wanita lajang berusia pertengahan 20-an, membawa gugatan malpraktik terhadap mantan terapis utamanya, beberapa dokter yang telah melihatnya sebagai pasien rumah sakit, dan sistem rumah sakit yang memiliki kelainan akibat trauma dan program khusus perempuan. Riwayat psikiatri Ms C dimulai pada masa remaja. Dia lari dari rumah berulang kali, sehingga dalam penyelidikan pelayanan sosial. Dia telah dihapus dari rumah orang tua nya berdasarkan laporan nya fisik, pelecehan seksual, dan emosional terutama dilakukan oleh ayahnya. Dia kemudian menarik kembali tuduhan ini, dan ayahnya tidak diadili. Upaya untuk kembali rumahnya tidak berhasil, bagaimanapun, dan ia tinggal di sebuah suksesi penempatan asuh. Kontak sporadis dengan keluarganya melanjutkan, biasanya berhubungan dengan kerusakan klinis. Dia diobati dengan beberapa uji coba perawatan di rumah sakit rawat jalan, rawat inap, dan hari sepanjang masa remaja dan dewasa awal. Dia menerima diagnosa yang berbeda banyak dan diperlakukan tidak berhasil dengan beberapa rejimen psychopharmacological berbeda.Dia melaporkan amnesia, fugue, penulisan otomatis, dan rasa pergeseran negara internal untuk mengobati beberapa dokter yang mendokumentasikan diagnosis gangguan disosiatif dalam grafik. Pasien takut diagnosis ini dan enggan untuk bekerja sama dengan menilai itu. Akhirnya, ia dirawat di unit trauma perempuan dan menjadi pasien Dr Z, seorang psikolog klinis. Ms C mengembangkan hubungan terapeutik intens dengan Dr Z, yang membuat diagnosis gangguan identitas disosiatif didasarkan pada switching untuk mengubah identitas didefinisikan dan adanya amnesia disosiatif. Dr Z cepat menjadi overinvolved dengan Ms C, mengatakan bahwa dia mencintainya dan dianggap dia menjadi seperti salah satu dari anak-anaknya. Selain sesi pengobatan, yang Ms C tidak ditagih untuk copayments asuransi, Dr Z melihat Ms C di luar sesi di tempat-tempat sosial beberapa.Mereka juga terlibat dalam korespondensi e-mail tebal setiap hari. Ms C mulai melaporkan sejarah aneh penyalahgunaan multiperpetrator okultis, yang berbasis di keluarga dan kampung pedesaan. Beberapa account tersebut tampak aneh dan tidak mungkin menjadi mungkin dalam realitas fisik. Meskipun demikian, Dr Z berulang kali meyakinkan Ms C yang dia percaya rekeningnya. Dr Z akan layar suara Ms C mail, jangan jahat "pemrograman kultus" panggilan mencapai nya. Dr Z juga membantu Ms C finansial. Pengobatan berlangsung beberapa tahun. Meskipun masalah batas, Dr Z bersikeras bahwa pekerjaan pasien pada menjaga dirinya bebas dari menyakiti diri dan keluar dari rumah sakit. Ms C secara bertahap lebih mampu melakukan ini. Fungsi sosial membaik, dengan kinerja yang lebih konsisten di sekolah dan bekerja. Dia memang membutuhkan rawat inap periodik, tetapi ini menjadi kurang sering. Nya bekerja pada mengubah identitas menjadi kurang terpisah dan banyak dari mereka menyatu, dengan gejala disosiatif menurun dan berfungsi lebih baik. Sebagai terapi berlalu, Namun, Dr Z mendapati dirinya semakin enervated oleh tuntutan yang luas bahwa Ms C terus ke tempat padanya untuk out-of-sesi kontak, e-mail, manajemen krisis, dan dukungan pribadi. Dr Z berkonsultasi dengan dokter yang lebih senior, yang mengusulkan batasbatas yang lebih ketat dan perhatian untuk transferensi dan masalah kontratransferensi.Ketika Dr Z berusaha mengubah kerangka terapi sesuai dengan saran ini, Ms C bereaksi serempak ini sebagai penolakan mendalam. Akhirnya, Ms C secara fisik diserang Dr Z di kantornya, sehingga pemutusan ringkasan terapi. Ms C akhirnya mulai pengobatan dengan dokter yang debunked gangguan identitas disosiatif dan sembuh ide memori dan mendorong Ms C untuk menuntut Dr Z dan dokter lainnya ke kanan yang disebut kesalahan yang telah dilakukan padanya. Akhirnya, kasus itu diselesaikan di luar pengadilan untuk jumlah yang relatif kecil dari Dr Z.

13

Seperti pembahasan sebelumnya menunjukkan, perdebatan-perdebatan akademik dan sosial dari perang memori paralel banyak dari mereka yang terpolarisasi lapangan pada harihari Babinski dan Janet. Seperti Janet, otoritas modern di gangguan disosiatif umumnya menerima etiologi trauma berbasis kondisi disosiatif dan validitas konstruk traumadisosiasi. Model ini yang paling lengkap dan ketat rekening untuk data saat ini tentang pasien. Seperti Janet, mahasiswa modern yang canggih dari gangguan disosiatif memiliki rasa hormat yang sehat untuk jenis kompleksitas fenomenologis dan psikoterapeutik bahwa pasien banyak disosiatif mewujudkan dan multilayering patologi yang mungkin muncul dalam pengobatan mereka. Sebagai contoh, ada spektrum yang luas dari individu disosiatif. Pada satu ekstrim tinggi berfungsi pasien dengan sumber daya adaptif yang signifikan dan gejala kepribadian yang relatif terbatas dan pengobatan gangguan-responsif. Pada ekstrem yang lain adalah pasien dengan kesulitan multiaksial besar, gambaran klinis tiruan dan antisosial, penyalahgunaan zat yang signifikan, keterperangkapan dalam subkelompok kriminal, dan masalah hidup yang utama dalam bidang sebagian besar fungsi. Polarisasi saat masyarakat tentang gangguan jiwa disosiatif membuat lebih sulit untuk mengembangkan penelitian yang mengevaluasi tanpa perasaan sub-kelompok. Sebuah model yang komprehensif untuk mengevaluasi kompleksitas ini bisa termasuk faktor genetik kerentanan relatif atau ketahanan, atau keduanya; faktor perkembangan psikobiologis, efek diferensial dari trauma dan penelantaran, faktor lingkungan restitutive, dan dampak dari bentuk-bentuk berbeda dari kekacauan keluarga dan disfungsi pada individu. Investigasi Ilmiah Disosiasi Penyelidikan ilmiah disosiasi tanggal untuk percobaan Pangeran pada tahun 1908 menggunakan poligraf mentah untuk mengukur resistensi kulit galvanik (GSR) di seluruh negara mengubah kepribadian dari gangguan identitas disosiatif pasien-ukuran fisiologis yang tetap menarik hari ini. Pangeran melaporkan melihat diferensial reaktivitas GSR katakata yang sarat emosional untuk satu kepribadian mengubah keadaan tetapi tidak untuk yang lain. Selama abad berikutnya, beberapa lusin studi kinerja psychophysiological dan kognitif ditambahkan ke literatur. Banyak dari temuan ini dilaporkan menunjukkan respon yang berbeda di seluruh gangguan identitas disosiatif mengubah negara kepribadian. Sampel kecil ukuran-sering hanya kasus-dan single kurangnya kontrol sering membatasi kredibilitas mereka, namun. Beberapa penelitian dengan sampel yang lebih besar dan kontrol yang lebih baik umumnya mendukung temuan sebelumnya dari perbedaan antar negara mengubah kepribadian. Hamburan metodologi eksperimental dan respon yang berbeda sering menimbulkan aneh pada subyek gangguan identitas disosiatif memiliki kesempatan terbatas untuk replikasi.Meskipun demikian, investigasi respon psikofisiologis diferensial dan kinerja kognitif di seluruh negara mengubah kepribadian pasien gangguan identitas disosiatif tetap menjadi sumber informasi penting tentang sifat disosiasi. Munculnya pengukuran andal dan valid disosiasi membuka jalan baru penyelidikan eksperimental. Korelasi skor skala dengan berbagai fisiologis, neuroendokrin, kognitif, dan data pencitraan otak memfasilitasi pemeriksaan dasar-dasar biologis disosiasi dan dampak
14

disosiasi pada fungsi fisik dan mental. Dengan membagi subjek menjadi subkelompok disosiatif tinggi dan rendah, peneliti telah mengidentifikasi perbedaan yang signifikan dalam cara di mana individu sangat disosiatif melakukan langkah-langkah fisiologis dan kognitif. Selain itu, pengalaman disosiatif farmakologi diinduksi telah dibuktikan dalam kontrol normal dan pasien PTSD pada langkah-langkah seperti Amerika Clinician-Diperintah disosiatif Skala (CADSS). Penelitian klinis telah terutama difokuskan pada individu trauma, sebagian besar tidak memiliki gangguan disosiatif didiagnosis, tetapi sering memiliki PTSD atau trauma terkait psikopatologi. Banyak dari apa yang telah dipelajari sejak tahun 1990 merupakan hasil dari sejumlah besar studi termasuk langkah-langkah pemisahan dalam penilaian mereka. Disosiasi Timbangan dan Wawancara Diagnostik Mengikuti contoh yang ditetapkan oleh peneliti afektif dan gangguan kecemasan, peneliti disosiasi telah mengembangkan langkah-langkah untuk skrining gejala disosiatif, laporan diri persediaan diagnostik, dan DSM-berdasarkan wawancara terstruktur diagnostik untuk diagnosis diferensial dari gangguan disosiatif. Setelah sekitar satu dekade aplikasi klinis dan penelitian, yang terbaik dari instrumen-instrumen ini sama dengan tingkat reliabilitas dan validitas yang didirikan untuk mengukur gangguan psikotik, mood, dan kecemasan, termasuk untuk PTSD. Pengukuran yang dapat diandalkan dan berlaku disosiasi telah terbukti sangat penting dalam studi neurobiologis, serta untuk memahami kontribusi klinis disosiasi trauma terkait gangguan. Banyak dari instrumen ini sekarang tersedia di Internet atau direproduksi dalam artikel dan buku. Sejumlah telah dimodifikasi oleh orang lain dan kemudian beredar di bawah nama yang mirip dengan aslinya, sehingga asal harus ditetapkan untuk memastikan bahwa versi benar divalidasi sedang digunakan.

Symptom Screening Measures

Beberapa umum disosiasi skala skrining ada. Yang paling terkenal ini adalah Skala Pengalaman disosiatif (DES), yang dikembangkan oleh Hawa Bernstein Carlson dan Frank Putnam pada pertengahan 1980-an dan sekarang termasuk dalam ratusan studi.Ada 28 item, yang terutama tekan amnesias, perubahan identitas, depersonalisasi / derealisasi, dan penyerapan. DES skor total dapat berkisar dari 0 sampai 100.Beberapa studi menggunakan metodologi operasi penerima karakteristik berkumpul di DES skor 30 atau lebih besar sebagai titik potong untuk mengidentifikasi tingkat patologis disosiasi, meskipun penelitian lain telah menunjukkan celana serendah 20 atau 25 untuk skrining lebih patologi disosiatif dibatasi. Sebuah takson DES juga telah ditetapkan, terdiri dari delapan item skala, untuk deteksi patologi kategoris disosiatif definitif. DES memiliki koefisien reliabilitas yang tinggi internal dan tes-tes ulang di beberapa studi, dan DES skor sangat berkorelasi dengan langkahlangkah disosiasi lainnya dan gangguan disosiatif skor wawancara terstruktur. Faktor analisis dengan sampel klinis umumnya menghasilkan solusi trifactorial dengan sub-skala untuk amnesia, depersonalisasi, dan penyerapan. Gender, status sosial ekonomi, dan, dalam alasan, IQ tidak tampaknya memiliki efek perancu signifikan pada nilai DES. DES telah diterjemahkan ke dalam lebih dari 40 bahasa, dan studi lintas budaya menunjukkan kesamaan
15

yang kuat untuk sampel Barat dan non-Barat, membuktikan universalitas disosiasi.
The Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ), developed by Charles Marmar et al, Menilai pengalaman disosiatif pada saat peristiwa traumatis.Beberapa versi ada, dengan

PDEQ sepuluh-item laporan diri versi (PDEQ-10-SRV) sekarang banyak digunakan untuk penelitian dan pemeriksaan klinis. Meta-analisis penelitian telah menunjukkan bahwa peritraumatic disosiasi baik yang terbaik atau antara faktor-faktor prediktif terbaik untuk perkembangan selanjutnya PTSD. 20-item somatoform Disosiasi Kuesioner (SDQ-20), yang dikembangkan oleh RS Ellert Nijenhuis, keran banyak somatosensori dan gejala umum pada pasien konversi disosiatif. Ini termasuk hambatan motorik, kehilangan fungsi, anesthesias dan analgesias, sakit, dan masalah dengan penglihatan, pendengaran penciuman, dan. The SDQ20 memiliki keandalan yang baik dan validitas untuk membedakan pasien gangguan disosiatif. The SDQ lima item (SDQ-5) menyediakan ukuran skrining cepat. CADSS tersebut, oleh J. Douglas Bremner, adalah ukuran keadaan disosiasi, diberikan oleh dokter biasanya dalam konteks studi eksperimental, untuk menilai gejala amnesia, depersonalisasi, dan derealisasi. CADSS telah terbukti sangat berguna dalam studi farmakologi dan studi stres militer. Ini memiliki validitas konvergen baik dengan langkah-langkah lain disosiasi dan interrater tinggi dan tes-tes ulang keandalan. Inventaris Multidimensional dari Disosiasi (MID), yang dikembangkan oleh Paul Dell, adalah 218-item laporan diri, mengukur multiskala disosiasi patologis yang membuat diagnosa gangguan disosiatif dan PTSD dan menghasilkan profil disosiasi komprehensif dengan 23 sub-skala. MID adalah satu-satunya ukuran disosiasi yang memiliki sisik validitas. MID ini memiliki validitas yang baik untuk keandalan yang sangat baik dan konvergen bila dibandingkan dengan ukuran lain disosiasi. MID ini memiliki sensitivitas yang baik untuk yang sangat baik dan spesifisitas dalam diagnosis diferensial dari gangguan identitas disosiatif dan bentuk-bentuk gangguan disosiatif terkait tidak ditentukan. Dalam satu studi MID ini mengukur paling mampu membedakan terstruktur-wawancara-pasien didiagnosis gangguan disosiatif identitas dari mahasiswa psikologi dilatih untuk berpura-pura diagnosis gangguan identitas disosiatif. Inventory multiskala Disosiasi (MDI), yang dikembangkan oleh John Briere, adalah ukuran 30-item yang multiskala disosiasi dengan format Likert 5-titik yang menghasilkan enam subskala gejala disosiatif dan skala disosiasi total. MDI memiliki keandalan yang sangat baik baik untuk dalam populasi klinis dan nonclinical. Timbangan menunjukkan hubungan mereka diharapkan untuk sejarah trauma dan untuk lainnya disosiasi skala diketahui, termasuk DES. MDI telah sangat baik untuk sensitivitas yang sangat baik dan spesifisitas. MDI ini memakan waktu sekitar 15 menit untuk menyelesaikan, dan telah ditulis untuk tingkat membaca kelas enam. Tiga langkah utama disosiasi ada untuk anak-anak dan remaja. Checklist Anak disosiatif (CDC) adalah seorang guru tua-sementara-20-item laporan mengukur yang menggunakan skala 3-point. CDC adalah layar handal dan berlaku untuk disosiasi pada anakanak yang 5 sampai 12 tahun. Skor dapat berkisar dari 0 sampai 40, dengan skor 12 atau lebih mengindikasikan tingkat patologis disosiasi. Sebuah subskala disosiatif juga telah diambil oleh beberapa peneliti dari Checklist Perilaku Anak populer (CBCL) dan telah terbukti
16

berguna dalam studi penelitian, meskipun kegunaan klinis belum, belum, telah diuji dengan pasien disosiatif. Para disosiatif Adolescent Pengalaman Skala (A-DES) adalah versi remaja berorientasi DES dengan perbedaan dalam isi konten, tetapi konstruksi yang sama dari amnesia, perubahan identitas, depersonalisasi, dan derealisasi. Instrumen 30-item yang menggunakan format 0-ke-10 menjawab dan memiliki keandalan yang baik dan validitas sebagai alat penelitian dan instrumen skrining klinis. Diagnostik Wawancara Dua DSM-IV-TR berbasis wawancara terstruktur telah dikembangkan untuk diagnosis gangguan disosiatif formal, Structured Clinical Interview untuk DSM-IV-TR Gangguan disosiatif, Revisi (SCID-DR), dan Jadwal Wawancara Gangguan disosiatif (DDIS) . SCID-DR, oleh Marlene Steinberg, secara luas dianggap sebagai standar emas untuk studi penelitian yang memerlukan diagnosis. Ini adalah semi-terstruktur diberikan dokter-wawancara yang menilai keberadaan dan tingkat keparahan amnesias, identitas kebingungan dan perubahan, depersonalisasi, dan derealisasi, dan membuat diagnosis DSMIV-TR untuk semua lima gangguan disosiatif dan gangguan stres akut. Ini mencakup 276 pertanyaan dan tingkat keparahan gejala masing-masing pada skala 4-titik. Untuk pasien gangguan disosiatif, waktu administrasi biasanya berkisar dari 1 sampai 2 jam tetapi jauh lebih singkat bagi pasien kejiwaan nondissociative. SCID-DR telah baik untuk interrater sangat baik dan tes-tes ulang keandalan dan validitas mapan dalam banyak penelitian. Telah diterjemahkan ke dalam sedikitnya selusin bahasa dengan hasil yang sama dalam budaya yang berbeda. Para DDIS, oleh Colin Ross, terutama alat diagnostik klinis dan kadang-kadang digunakan sebagai layar untuk disosiasi patologis. Ini bertanya tentang berbagai fenomena di samping gejala disosiatif, termasuk riwayat pelecehan anak, depresi berat, keluhan somatik, penyalahgunaan zat, dan pengalaman paranormal. Hal ini membutuhkan sekitar 30 sampai 60 menit untuk melayani pasien gangguan identitas disosiatif. Kecuali untuk gangguan depersonalisasi, kehandalan interrater diterima, dan validitas konvergen termasuk korelasi yang kuat dengan DES, SCID-D, dan diagnosis klinis gangguan disosiatif. Kognisi dalam Disosiasi Disfungsi memori adalah fitur utama dari gangguan disosiatif. Identitas gangguan disosiatif, dengan web yang tampak jelas dari amnesias arah antara negara-negara mengubah kepribadian, adalah fokus dari upaya awal di penyelidikan eksperimental.Banyak studi kasus yang diikuti juga berusaha untuk mendokumentasikan amnesias.Sebuah 1985 Institut Nasional Kesehatan Mental (NIMH) studi digunakan sembilan pasien gangguan identitas disosiatif dan sepuluh kontrol cocok, yang diuji seperti diri sendiri dan dalam keadaan mengubah kepribadian simulasi. Mereka menguji memori keterpisahan antara pasangan saling dilaporkan amnesia mengubah negara kepribadian dengan mengukur intrusi dari daftar kata kategoris yang sama dipelajari oleh negara-negara lainnya mengubah kepribadian. Para pasien gangguan identitas disosiatif lebih mungkin untuk kotakkan rangsangan belajar, sedangkan yang disosiasi meniru menunjukkan bukti jauh lebih sedikit dari partisi

17

informasi. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa disosiasi berdampak diferensial pada domain memori implisit dan eksplisit. Sebaliknya, dalam beberapa studi terbaru dari memori dan amnesia dalam gangguan identitas disosiatif, peneliti kognitif belum mampu mendokumentasikan amnesia mengklaim antara subyektif saling mengubah amnestic menggunakan berbagai paradigma memori implisit dan eksplisit. Dalam satu studi, subyek kontrol pura-pura akrab dengan gangguan identitas disosiatif menunjukkan kurangnya priming dalam tugas memori implisit karena mereka "tahu" mereka seharusnya amnestic, meskipun subjek gangguan disosiatif identitas yang sebenarnya memang menunjukkan priming normal. Di sisi lain, dalam studi lain, peneliti tidak dapat dokumen transfer seharusnya informasi antara mengubah mengaku sebagai "co-sadar" menggunakan tugas memori implisit dan eksplisit. Dengan demikian, beberapa peneliti telah mempertanyakan aktualitas amnesias gangguan identitas disosiatif. Namun, kegagalan transfer informasi di co-sadar seharusnya mengubah menunjukkan kemungkinan implikasi lain dari studi ini. Ini termasuk bahwa pasien gangguan identitas disosiatif mungkin tidak selalu dapat diandalkan wartawan baik amnesia atau coawareness antara negara mengubah diri.Sebagai contoh, dalam studi kasus tunggal, subjek gangguan identitas disosiatif secara acak ditandai oleh pager dan diisi mood dan skala kegiatan penilaian, serta informasi yang berkaitan dengan keadaan kepribadian yang "keluar." Penilaian skala diisi secara real waktu yang berbeda dengan diri-mengaku mengubah mood 'dan laporan kegiatan selama wawancara klinis. Akhirnya, mungkin akan lebih berguna untuk merancang studi menggunakan paradigma memori otobiografi dan untuk lebih global dan secara naturalistik studi identitas disosiatif gangguan memori pasien 'masalah dan perilaku beralih tanpa harus mencurahkan perhatian khusus untuk yang mengubah tidak atau tidak memiliki ingat pada waktu tertentu. Namun, keberadaan diferensial dan terarah amnesias seluruh gangguan identitas disosiatif mengubah kepribadian menyatakan telah ditemukan dalam kebanyakan studi sampai saat ini. Studi yang lebih ketat, bagaimanapun, juga kebocoran dokumen cukup atau transfer informasi di seluruh negara mengubah kepribadian, yang melaporkan telah benar-benar amnesia satu sama lain. Penjelasan neuropsikologi paling pelit dikemukakan, bahwa amnesias adalah contoh negara yang bergantung pada pembelajaran dan pengambilan, pertama kali disampaikan oleh Theodule Ribot pada akhir abad ke-19. Tingkat amnesia menunjukkan pada pasien gangguan identitas disosiatif, bagaimanapun, melebihi yang biasanya terlihat pada studi eksperimental negara-tergantung memori. Studi menunjukkan bahwa tugas-tugas memori dapat dibangun sedemikian rupa sehingga orang yang sangat disosiatif berperforma lebih baik atau lebih buruk dibandingkan subyek kontrol. Memori tugas yang melibatkan pembagian perhatian atau kompartementalisasi informasi sangat mirip tampaknya mendukung individu yang sangat disosiatif. Memori tugas yang menuntut perhatian terfokus menempatkan mereka pada kerugian yang signifikan. Perbedaan-perbedaan attentional dan memori, mungkin bersamasama dengan perbedaan-perbedaan lain yang belum diakui kognitif, operasi selama periode kritis perkembangan dan selama rentang kehidupan individu, dapat menyebabkan
18

penyimpangan yang cukup besar dari lintasan perkembangan yang normal, seperti yang dijelaskan dalam bagian pada model perkembangan . Neurobiologi Disosiasi Psikofisiologi Disosiasi Pengamatan klinis perbedaan dalam wenangan, ketajaman visual, kepekaan terhadap berbagai visual, taktil, rangsangan penciuman, dan pendengaran; dan tanggal tingkat energi ke beberapa deskripsi kasus awal gangguan identitas disosiatif dan menjadi pokok dari abad ke-19 laporan kasus. Dalam sebuah studi modern mengukur baterai sistem saraf otonom indeks, termasuk GSR, delapan dari sembilan pasien gangguan identitas disosiatif secara konsisten diwujudkan fisiologis negara kepribadian yang berbeda selama periode beberapa minggu. Tiga dari lima kontrol simulasi bisa, dengan menggunakan hipnosis atau relaksasi yang mendalam, juga memanifestasikan menyatakan kepribadian yang berbeda, meskipun berbeda secara fisiologis dari yang dihasilkan oleh pasien. Laporan kasus terus melaporkan electroencephalogram (EEG) perbedaan antar gangguan identitas disosiatif mengubah negara kepribadian, namun, semakin, peneliti yang beralih ke teknologi pencitraan otak baru, baik struktural dan fungsional, serta studi neurokimia dan neurohormonal, untuk menemukan struktur otak , sirkuit, dan neurotransmitter yang terlibat di negara-negara dan gangguan disosiatif. Dalam literatur, istilah disosiasi telah digunakan dalam berbagai cara untuk menggambarkan fenomena spektrum baik nonpathological dan patologis. Istilah ini meliputi konstruksi psikopatologis kategoris seperti gangguan yang menjadi fokus perhatian dalam bab ini. Disosiasi juga telah digunakan untuk menggambarkan berbagai dimensi konstruksi seperti kapasitas untuk penyerapan, perhatian dibagi, dan dibagi karakteristik fungsi mental negara hipnosis. Disosiasi juga dipahami sebagai sebuah proses psikobiologis, kemungkinan berhubungan dengan respons pembekuan mamalia ancaman besar di mana melawan atau penerbangan adalah mustahil. Dalam istilah psikodinamik, disosiasi merupakan pertahanan untuk menyerap kenangan tentang pengalaman luar biasa dan petugas tertahankan mereka mempengaruhi, kognisi, dan objek-relasional skema. Beberapa penulis, yang paling baru E.A. Holmes dan R.J. Brown, telah menyarankan dikotomi heuristik antara detasemen disosiatif (misalnya, depersonalisasi) dan kompartementalisasi disosiatif (misalnya, amnesia dan gangguan identitas disosiatif diri negara), masing-masing dengan mereka sendiri atau secara empiris hipotesis, yang mendasari berkorelasi neurobiologis dan neurokognitif. Yang pasti, ini adalah formulasi membantu, meskipun aspek-aspek lain dari psikopatologi disosiatif, seperti tumpang tindih dan / atau simultanitas gangguan identitas disosiatif diri negara, mungkin kurang baik dikonsep oleh model ini. Oleh karena, daripada membahas neurobiologi disosiasi bawah setiap gangguan DSM-IV-TR untuk tujuan bab ini, penulis menemukan lebih bermanfaat untuk mengatur temuan dalam hal gangguan disosiatif ditandai dengan kompartementalisasi diikuti oleh mereka yang sine qua non detasemen.
19

Neurobiology of Traumatic Responses and Alter Personality States

Sebuah pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) studi kasus meneliti 12 switch di antara tiga negara mengubah kepribadian, dan menemukan perubahan dalam aktivitas otak di hippocampus bilateral maupun di daerah temporal yang tepat parahippocampal dan medial. Dalam studi lain yang membandingkan 15 pasien gangguan disosiatif identitas delapan kontrol, pasien menunjukkan hypoactivity signifikan bilateral di wilayah orbitofrontal dan peningkatan aktivitas temporal lateral kiri. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara negara mengubah kepribadian, namun. Sebuah studi EEG -gelombang koherensi menggunakan kontrol simulator lima dan lima mata pelajaran gangguan identitas disosiatif menemukan perbedaan signifikan dalam kelompok terakhir antara negara-negara kepribadian untuk -gelombang koherensi dalam enam wilayah otak, sedangkan tidak ada perbedaan pada kelompok kontrol. Potensi acara yang berhubungan dengan studi lain yang ditimbulkan oleh kata-kata dibandingkan belajar yang sama atau di negara-negara kepribadian yang berbeda untuk empat pasien gangguan identitas disosiatif. Di sini, sedikit dukungan ditemukan untuk adanya amnesia antara negara-negara kepribadian bila dibandingkan dengan kontrol dari studi lain yang sengaja menyembunyikan pengetahuan tentang kata-kata yang telah dipelajari sebelumnya. Sebuah studi yang lebih baru menggunakan tomografi emisi positron (PET) untuk menyelidiki representasi anatomi fungsional dari otobiografi kesadaran diri pada 11 pasien gangguan identitas disosiatif. Subjek diuji dengan pribadi yang relevan script-didorong citra narasi traumatis dibandingkan netral. Subjek gangguan identitas disosiatif diuji dalam dirinegara yang melaporkan kepemilikan subjektif dari peristiwa traumatik dengan disertai reaktivitas emosional (status kepribadian traumatis [TPS]) dan, dalam pergantian, dirimenyatakan bahwa menyangkal reaktivitas emosional untuk acara tersebut dan menyangkal bahwa acara yang telah terjadi pada mereka (status kepribadian netral [NPS]). Perbandingan subyek di empat kondisi (TPS-netral script, NPS-netral script, TPStraumatis script, dan NPS-trauma script) mengungkapkan bahwa TPS subyek menanggapi script trauma dengan perubahan perfusi dari depan belahan kanan, visual asosiasi, dan parietalis integrasi daerah yang sama dengan subyek normal menanggapi pengambilan memori episodik otobiografi. Subyek TPS juga menunjukkan aktivasi dari bidang yang terkait dengan regulasi emosi dan rasa sakit. NPS subyek tidak menunjukkan perubahan dalam perfusi antara naskah netral dan traumatis, konsisten dengan kegagalan mereka untuk mengenali script trauma otobiografi. Para penulis menyimpulkan bahwa hasilnya konsisten dengan otak manusia tunggal / pikiran menghasilkan setidaknya dua negara yang berbeda kesadaran diri dengan akses yang berbeda untuk memori otobiografi terutama yang berhubungan dengan aktivasi diferensial dari daerah korteks prefrontal medial dan daerah asosiasi posterior. Sebuah studi PET lebih baru oleh kelompok penelitian yang sama meneliti 11 pasien gangguan identitas disosiatif menggunakan 2 2 yang sama desain identitas sebuah negara netral atau traumatis dan script memori netral atau trauma otobiografi. Kenangan traumatis yang dialami sebagai pribadi hanya oleh negara traumatis, yang pada tanggapan terhadap
20

kenangan, tetapi tidak untuk kenangan netral, menunjukkan ditandai psychophysiological menumpulkan seperti penurunan denyut jantung dan tekanan darah serta penurunan variabilitas denyut jantung indikatif tonus vagal meningkat, seiring dengan lonjakan dalam pengalaman emosional dan sensorik motorik subjektif. Seperti yang mungkin diharapkan, identitas negara traumatis diproses script traumatis dengan aktivasi kortikal dan subkortikal lebih luas yang melibatkan area otak yang terlibat dalam emosi pengolahan, dibandingkan dengan script netral. Sebaliknya, negara netral identitas diproses dua jenis script sama, seolah-olah kenangan traumatis secara emosional dinetralkan. Secara khusus, identitas negara traumatis mengaktifkan amigdala dan insula (rasa sakit, takut, jijik, panik), otak kecil kiri (pengkondisian klasik), dan area Brodmann 43 dari korteks somatosensori. Sebuah analisis gabungan dari semua temuan mengungkapkan bahwa ada daerah otak tidak ada yang konsisten diaktifkan dalam satu negara dan dinonaktifkan pada yang lain, menyimpulkan bahwa jaringan saraf subserving berbagai identitas negara mungkin untuk sebagian besar terpisah dan berbeda secara fundamental. Beberapa wawasan langsung sehubungan dengan gangguan identitas disosiatif pencitraan fungsional dapat dilihat sekilas dari beberapa penelitian PTSD. Sedangkan yang terakhir secara tradisional dipandang sebagai respon hyperarousal monolitik, penelitian terbaru oleh R. Lanius telah digambarkan area otak yang berbeda dibandingkan subsuming hyperarousal tanggapan "shutdown" disosiatif dalam PTSD.Memang, ternyata bahwa ketika terkena citra script-didorong traumatis, sekitar 70 persen dari menghidupkan kembali pasien mengalami PTSD dan meningkatkan denyut jantung mereka, sementara 30 persen mengalami respon disosiatif tanpa peningkatan denyut jantung. Sebuah perbandingan fMRI peserta PTSD disosiatif dan kontrol sehat dengan sejarah trauma menemukan bahwa dalam menanggapi script traumatis, kelompok disosiatif menunjukkan aktivasi yang lebih besar dalam prefrontal dan anterior cingulate area kortikal terlibat dalam respon limbik menghambat, serta aktivitas yang lebih besar dalam kortikal posterior daerah asosiasi sensorik. Disimpulkan bahwa dalam respons disosiatif terhadap pemicu traumatis, ketika level tertentu kecemasan dan gairah tercapai, pengolahan emosional dihambat, bersama dengan dibasahi tanggapan otonom dan menumpulkan emosional subjektif. Strategi lain membagi subyek penelitian trauma menjadi subkelompok disosiatif tinggi dan rendah telah menghasilkan hasil yang menarik untuk tindakan psychophysiological, sesuai dengan yang dijelaskan di atas. Beberapa studi korban perkosaan, subyek dengan PTSD menggunakan script berbasis citra, dan anak perempuan mengalami pelecehan seksual dibandingkan dengan kontrol pada pengukuran pengalaman hidup yang paling traumatis telah menemukan pola unik psychophysiological menanggapi dissociatives tinggi. Menggunakan indikator penderitaan subjektif, denyut jantung, dan GSR, dissociatives tinggi menunjukkan penurunan denyut jantung dan GSR dengan distres subyektif tertinggi yang dilaporkan. Denyut jantung meningkat kombinasi tekanan dan penurunan diperkirakan lebih gejala PTSD, emosi tumpul, dan hasil yang lebih buruk.Telah dihipotesiskan bahwa profil dari dibasahi respon otonom berhubungan dengan aktivasi sistem opiat vagal dan endogen, konsisten dengan respons pembekuan darurat ketika melawan atau penerbangan adalah mustahil.
21

Dari sudut pandang struktural, volume hippocampus lebih kecil telah dilaporkan di beberapa stres yang berhubungan dengan gangguan kejiwaan seperti PTSD, gangguan kepribadian borderline dengan penyalahgunaan awal, dan depresi besar dengan penyalahgunaan awal. Satu studi MRI struktural kini telah memeriksa volume hipokampus dan amygdalar di 15 wanita dengan gangguan identitas disosiatif dibandingkan dengan 23 wanita tanpa diagnosa psikiatri saat ini. Dari peserta gangguan identitas disosiatif, tidak mengherankan semua memiliki PTSD saat ini sementara 14 mengalami depresi berat berulang. Mengoreksi untuk volume seluruh otak, volume hipokampus secara signifikan lebih kecil pada kelompok gangguan identitas disosiatif oleh hampir 20 persen, meskipun setelah pengendalian untuk usia yang lebih tua dari kelompok ini tetap sedikit perbedaan yang signifikan untuk hipokampus kanan saja. Bahkan lebih mencolok, volume amygdalar secara signifikan lebih kecil pada kelompok gangguan identitas disosiatif oleh hampir 32 persen, dan setelah mengendalikan untuk usia amigdala kiri tetap signifikan lebih kecil. Meskipun keterbatasan studi ini seperti faktor usia, penggunaan obat psikotropika neurotropik, dan kemustahilan menggoda keluar PTSD, ini volumetrik pencitraan otak pertama dikendalikan studi dalam gangguan identitas disosiatif ini sesuai dengan dua penelitian sebelumnya yang menemukan korelasi negatif antara keparahan gejala disosiatif dan volume hipokampus pada wanita dengan PTSD terkait dengan pelecehan seksual masa kanak-kanak. Hal ini masih belum diketahui apakah jenis-jenis temuan mendahului onset trauma atau penyakit dan merupakan faktor kerentanan atau merupakan bagian dari patogenesis gangguan spektrum trauma. Di sisi lain, studi tentang remaja sangat autis juga menunjukkan Volume amygdalar signifikan berkurang, diduga terkait dengan stres interpersonal yang parah dialami oleh anakanak. Neurobiologi Amnesia Sedikit yang diketahui tentang neurobiologi amnestic negara, karena ini sering sulit untuk menangkap karena mereka terjadi, dan sifat disosiatif mereka mungkin tidak mapan sebelum mereka menyelesaikan. Namun, fMRI baru-baru ini telah digunakan untuk mempelajari paradigma laboratorium penindasan atau represi memori menggunakan nonpsychiatric peserta diinstruksikan untuk baik berpikir atau tidak berpikir dari anggota kedua dari sepasang kata-kata sebelumnya terlihat. Cued ingat kata-kata berikutnya ditekan lebih rendah daripada untuk mengingat kata-kata dasar dan bahkan digeneralisasi untuk isyarat tes baru. Jaringan saraf terlibat dalam respon penindasan melibatkan korteks prefrontal bilateral, paralimbic, subkortikal, dan daerah parietal integrasi. Selain itu, penekanan berkurang aktivasi bilateral di daerah hipokampus. Pola aktivasi hippocampal berbeda dari percobaan yang melibatkan melupakan biasa dibandingkan dengan mereka yang melibatkan penekanan yang disebabkan lupa.Aktivasi hippocampal lebih besar dalam penekanan-diinduksi lupa dibandingkan dengan item ditekan yang berhasil ingat. Para penulis menyimpulkan bahwa aktivasi jaringan saraf yang luas terlibat dalam pembungkaman memori, termasuk keterkaitan dari korteks prefrontal dorsolateral, hipokampus, korteks anterior cingulate, medial lobus-temporal, korteks premotor punggung, daerah presupplementary motor, dan daerah intraparietal.Selain itu, penulis menyatakan bahwa temuan ini sangat menyarankan model neurobiologis untuk kontrol memori sebagai respons

22

terhadap trauma, termasuk kemungkinan bahwa jaringan-jaringan yang terlibat dalam memproduksi amnesia yang berlangsung dalam menanggapi peristiwa traumatis. Ada studi neurobiologis sangat sedikit orang dengan amnesia disosiatif. Studi kasus individual pasien dengan amnesia disosiatif global dan fugue disosiatif dengan dengan hilangnya identitas pribadi telah menunjukkan metabolik yang tidak biasa dan pola aktivasi menggunakan pemindaian PET dan tunggal dihitung tomografi emisi photon. Ini termasuk pembalikan pola biasa aktivasi belahan kanan dan kiri selama mengingat otobiografi dan semantik, masing-masing, dengan kesamaan dengan beberapa individu dengan kerusakan otak traumatis dan defisit memori yang terkait. Sebuah tinjauan baru-baru ini studi ini menyarankan bahwa gangguan atau pemutusan fungsional antara jaringan saraf utama bisa etiologi dalam sindrom amnesia disosiatif. Neurobiologi Depersonalisasi Sebuah literatur yang cukup besar ada yang menjelaskan, dalam konteks penggunaan narkoba, reaksi disosiatif akut, ditandai dengan depersonalisasi, derealisasi, dan rasa terdistorsi waktu. Obat yang telah dilaporkan untuk menghasilkan gejala-gejala disosiatif termasuk ganja, halusinogen, dan anestesi disosiatif seperti ketamin (Ketalar) dan keluarganya. Array obat terlibat dan jangkauan mereka diduga tindakan neurokimia akan menunjukkan bahwa sistem neurotransmiter beberapa mungkin terlibat dalam memproduksi reaksi disosiatif. Selain laporan-laporan anekdotal, terdapat banyak tantangan penelitian menggunakan berbagai obat yang menginduksi depersonalisasi atau fenomena disosiatif lainnya termasuk ganja, yohimbine, metachlorophenylpiperazine, dan ketamin. Serangkaian studi yang menggunakan ketamin, N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonis yang meningkatkan pelepasan glutamat, telah menyarankan bahwa disregulasi dari reseptor NMDA glutamat mungkin memainkan peran sentral dalam disosiatif gejala. Administrasi ketamin untuk sukarelawan sehat menghasilkan dosis-tergantung peningkatan skor disosiasi. Dosis tinggi ketamin menghasilkan persepsi memperlambat waktu, visi terowongan, derealisasi, dan depersonalisasi, mirip dengan yang dijelaskan oleh korban trauma. Pretreatment dengan lamotrigin benzodiazepin atau dengan, suatu antikonvulsan yang menurunkan pelepasan glutamat, mengurangi sekitar setengah efek disosiatif ketamin. Reseptor NMDA secara luas didistribusikan dan memiliki fungsi rangsang di daerah asosiasi hipokampus dan korteks. Mereka mempromosikan neuroplastisitas dan mempotensiasi pembelajaran baru. John Krystal telah mengusulkan bahwa NMDA-dimediasi integrasi dari berbagai area otak mungkin diperlukan untuk pengalaman sadar kohesif, dan karena itu disosiasi mungkin melibatkan gangguan konektivitas corticocortical, talamokortikal, amygdalocortical, dan hippocampocortical.Selain glutamat, penelitian telah terlibat cannabinoid, opioid, sistem serotonergik, dan noradrenergik dalam gejala disosiasi. Selanjutnya, dalam dua studi mata pelajaran militer mengalami stres tinggi pelatihan, hubungan negatif yang kuat ditemukan antara kadar neuropeptida Y disebabkan oleh stres dan gejala disosiatif.
23

Cannabinoids, seperti ganja, telah konsisten menunjukkan untuk mendorong depersonalisasi, dengan komponen diucapkan disintegrasi temporal. Selain tindakan mereka pada reseptor CB cannabinoid, cannabinoid blok reseptor NMDA di situs yang berbeda dari yang lain antagonis NMDA tidak kompetitif. Sebuah studi PET menggunakan tetrahydrocannabinol intravena (ganja) menemukan bahwa meningkatkan aliran darah serebral di cingulate anterior kanan depan dan berkorelasi dengan keparahan depersonalisasi, sementara ada penurunan aliran darah serebral subkortikal di amigdala, hipokampus, basal ganglia, dan thalamus. Sebuah studi pencitraan PET dengan psilocybin 5-HT1A / 2A agonis dopamin halusinogen menghasilkan peningkatan di striatum yang berkorelasi dengan keparahan depersonalisasi. Tantangan penelitian neurokimia dengan agonis 5-HT2C mchlorophenylpiperazine telah menunjukkan induksi depersonalisasi dalam mata pelajaran dari berbagai diagnosa seperti fobia sosial, gangguan kepribadian borderline, dan OCD, serta induksi kilas balik dan gejala disosiatif dalam subkelompok pasien dengan PTSD. Sehubungan dengan sistem opioid endogen, stres-induced analgesia dikenal dimediasi oleh itu, dan respon PTSD analgesik untuk memerangi rangsangan dapat diblokir oleh pretreatment dengan antagonis opioid nalokson. Menariknya, enadoline agonis opioid menginduksi sindrom depersonalisasi seperti pada subyek sehat dibandingkan dengan plasebo, dengan gangguan persepsi dan rasa detasemen. Sepanjang garis-garis, antagonis opiat telah dilaporkan untuk mengurangi disosiasi, seperti dosis tinggi naltrexone dalam gangguan kepribadian borderline, dan nalokson intravena dalam depersonalisasi kronis. Para nalmefene antagonis opioid telah dilaporkan untuk mengurangi emosional mati rasa di veteran dengan PTSD. Selektif antagonis opioid belum dikembangkan untuk digunakan manusia. Sebagaimana dibahas dalam bagian sebelumnya, sistem otonom juga kepentingan tertentu dalam disosiasi. Ada beberapa bukti untuk menumpulkan otonom dalam depersonalisasi kronis. Satu studi menunjukkan bahwa dibandingkan dengan subyek dengan gangguan kecemasan dan kontrol sehat, subyek depersonalized dipamerkan besarnya berkurang dan meningkatkan latency dari respon kulit terhadap rangsangan emosional konduktansi tidak menyenangkan, tetapi tidak terhadap rangsangan mengejutkan nonspesifik, menunjukkan penghambatan selektif pengolahan emosional di hadapan utuh gairah. Demikian pula, penulis menemukan bahwa dalam menanggapi video menakutkan sangat emosional, tanggapan konduktansi kulit pada peserta depersonalized memuncak lebih cepat dari normals tetapi kemudian diratakan sambil terus meningkat di normals. Norepinefrin adalah neurotransmitter pusat untuk memfasilitasi kewaspadaan, perhatian selektif, dan pengkodean memori yang disempurnakan di bawah tekanan. Dua puluh empat jam norepinefrin urin ditemukan menjadi sangat terbalik berkorelasi dengan keparahan disosiasi dalam sampel kecil dengan depersonalisasi kronis; sebuah temuan serupa telah dilaporkan pada disosiasi peritraumatic akut. Sumbu hipotalamus hipofisis adrenal adalah salah satu sistem neurohormonal pusat mediasi respon stres, dan dysregulations sistem ini dihasilkan dari stres kehidupan awal sekarang diketahui memiliki jangka panjang jika tidak efek ireversibel. Dalam penelitian
24

terbaru yang besar, penulis diperiksa baseline dan stres kortisol terkait dalam tiga kelompok, depersonalisasi kronis, PTSD, dan sukarelawan yang sehat. Kelompok depersonalized dipamerkan profil kortisol yang unik dibandingkan dengan dua kelompok lain, ditandai oleh tingkat kortisol lebih tinggi pada baseline dan peningkatan resistensi terhadap dosis rendah tantangan deksametason. Selanjutnya, baik di PTSD dan kelompok disosiatif, disosiasi keparahan secara signifikan berkorelasi terbalik dengan reaktivitas kortisol terhadap stres psikososial. Yang penting, individu dengan depresi utama saat dikeluarkan dari penelitian ini, dan temuan dalam kelompok disosiatif bertahan terlepas dari depresi berat seumur hidup. Sirkuit otak yang mendasari depersonalisasi juga sangat menarik. Pada tahun 1950, Wilder Penfield G. dijelaskan "sensasi aneh karena tidak hadir dan melayang pergi," dengan stimulasi gyrus temporal superior dan menengah pada pasien epilepsi. Dia berteori bahwa mawas "ilusi pahaman, keanehan dan keterpencilan" melibatkan Pada waktu itu "perubahan dalam mekanisme biasa perbandingan persepsi sensorik langsung dengan catatan memori.", Ia mengklaim bahwa ilusi perseptual tersebut dapat diproduksi oleh stimulasi kortikal " hanya di daerah temporal, mungkin memperluas agak ke dalam korteks oksipital, "meskipun hal ini sekarang dikenal tidak benar. Misalnya, keluar dari tubuh pengalaman telah ditimbulkan oleh stimulasi dari persimpangan temporoparietal. Maurico Sierra dan Jerman E. Berrios mengemukakan "hipotesis pemutusan corticolimbic," mengusulkan pemutusan corticolimbic bilateral dengan aktivasi dan inhibisi prefrontal limbik, sehingga hypoemotionality dan kesulitan attentional. Sepanjang baris yang sama, dua komponen neurobiologis yang berbeda dari pengalaman depersonalisasi telah diusulkan, termuat oleh neurocircuitry berbeda: "derealisasi visual," yang berhubungan dengan disfungsi occipitotemporal, dan "keterasingan tubuh," yang berhubungan dengan disfungsi parietal. Terdapat bukti keterlibatan semua area tersebut. Demikian pula, kajian literatur neurologis menyediakan data konvergen pada peran unik dari lobus parietalis inferior dan lainnya transmodal area kortikal sensorik dalam mediasi depersonalisasi-seperti pengalaman. Depersonalisasi adalah umum pada pasien kejang, terutama pada epilepsi lobus temporal dengan sisi kiri fokus. Inferior parietal dan tumor gyrus sudut dapat bermanifestasi dengan gejala depersonalisasi. Lesi struktural yang mendasari "mengabaikan" sindrom telah ditemukan untuk menjadi terkonsentrasi di lobulus parietalis kanan lebih rendah. Pada 82 pasien dengan epilepsi lobus parietalis, aurae somatosensori sering, gangguan citra tubuh, sensasi pusing, dan ilusi visual yang dilaporkan. Dalam sebuah studi dari pengakuan visual emosi dari 108 subjek dengan lesi otak fokal, korteks somatosensori-terkait hak ditemukan untuk memainkan peran penting, terutama gyrus supramarginal dan korteks somatosensori S1. Studi keakraban visual telah menemukan bahwa wajah asing mengaktifkan area asosiasi visual yang unimodal, sedangkan akrab (terkenal) wajah mengaktifkan daerah transmodal, khususnya tengah gyrus temporalis daerah Brodmann 21 dan sudut gyrus daerah Brodmann 39. Artian subyektif dari pahaman dan hypoemotionality merupakan pusat pengalaman depersonalisasi. Artinya, jika suatu persepsi yang masuk tidak diproses begitu akrab, maka akan dialami sebagai tidak nyata, aneh, terpisah, atau tanpa emosi. Oleh karena itu,
25

depersonalisasi dapat dicirikan oleh gangguan utama di daerah otak yang bertanggung jawab untuk pencocokan informasi sensorik yang masuk ke memori yang sudah ada jaringan dari persepsi, yang melibatkan kedua struktur limbik dan asosiasi sensorik daerah kortikal. Ada beberapa studi pencitraan di depersonalisasi kronis. Dalam sebuah studi fMRI, tiga kelompok dibandingkan (depersonalized, OCD, dan normals) dalam respon mereka terhadap rangsangan visual yang netral dan tidak menyenangkan. Subyek disosiatif gambar permusuhan dinilai kurang emotif dari OCD dan subyek kontrol normal. Juga, gangguan depersonalisasi subyek, sebagai tanggapan terhadap gambar-gambar permusuhan, tidak mengaktifkan insula (bagian dari sistem limbik yang merupakan pusat untuk jijik) dan menunjukkan aktivasi tinggi di korteks prefrontal kanan perut. Temuan ini menyarankan mekanisme saraf untuk pelepasan emosional yang dimediasi oleh aktivasi dan inhibisi prefrontal limbik. Dalam sebuah studi PET dari depersonalisasi kronis, 8 subyek disosiatif dan 24 usia dan jenis kelamin-cocok subyek kontrol sehat dibandingkan, dengan menggunakan tugas memori semantik (California Verbal Learning Uji [CVLT]) selama pengambilan 18F-deoxyglucose sebagai kontrol bagi kesehatan mental kegiatan. PET scan adalah coregistered dengan scan MRI, dan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok pada baterai neuropsikologi singkat dasar dan di CVLT tersebut. Kelompok disosiatif dipamerkan kuat sisi kiri lateralitas. Analisis oleh daerah Brodmann individu dilakukan untuk enam daerah otak: prefrontal, precentral, cingulate, temporal, parietal, dan occipital. Kelompok gangguan depersonalisasi memiliki pola keseluruhan secara signifikan berbeda dari aktivitas di korteks posterior (temporal, parietal, dan lobus oksipital). Post hoc analisis daerah ini mengungkapkan bahwa kelompok gangguan depersonalisasi memiliki aktivitas secara signifikan lebih rendah di daerah Brodmann kanan sementara 22, dan 21 aktivitas yang lebih tinggi di daerah parietal 7B Brodmann dan 39, dan aktivitas yang lebih tinggi di daerah oksipital kiri Brodmann 19. Disosiasi skor sangat kuat berkorelasi dengan aktivitas 7B daerah Brodmann (r = 0,84, df = 6, P = 0,008). Semua bidang disfungsi merupakan komponen dari korteks asosiasi sensorik. Daerah Brodmann 22 adalah area asosiasi auditori, daerah 19 adalah area asosiasi visual yang bertanggung jawab untuk integrasi visual dan persepsi kedalaman, dan 7B daerah merupakan daerah asosiasi somatosensori bertanggung jawab untuk integrasi somatosensori. Akhirnya, daerah 39 (gyrus sudut) merupakan daerah asosiatif multimoda dalam lobulus inferior parietal, terletak strategis untuk menerima masukan sensoris dari parietal, temporal, dan oksipital korteks, dan merupakan pusat skema baik tubuh terintegrasi. Penelitian ini, kemudian, menunjukkan bahwa depersonalisasi mungkin berhubungan dengan gangguan dalam fungsi di sepanjang daerah asosiasi sensorik hirarkis, unimodal dan lintas-moda, bertanggung jawab untuk pengolahan persepsi yang masuk terhadap yang sudah ada template otak.Menariknya, bekerja pada sukarelawan sehat juga telah terlibat dalam lobulus inferior parietal (daerah Brodmann 39 dan 40) sebagai "kursi" out-of-tubuh pengalaman. Singkatnya, kemudian, berikut ini telah terlibat dalam neurobiologi depersonalisasi kronis: NMDA, 5-HT2A/5-HT2C, dan disregulasi sistem opioid endogen; otonom menumpulkan, hipotalamus-hipofisis-adrenal axis disregulasi dengan baseline meningkat nada dan reaktivitas tumpul terhadap stres; gangguan dalam fungsi korteks sensorik asosiatif, yang dapat memediasi gangguan persepsi (somatosensori, visual, auditori)
26

dan rasa karakteristik "pahaman" gangguan depersonalisasi, dan penghambatan frontal struktur limbik, yang dapat memediasi hypoemotionality. Heritabilitas Disosiasi Sedikit yang diketahui tentang heritabilitas disosiasi. Keluarga studi pada gangguan ini saat ini tidak menghasilkan perkiraan yang dapat diandalkan untuk transmisi keluarga gangguan ini. Selain itu, transmisi tersebut akan rumit untuk menafsirkan, mengingat interaksi dianggap faktor kerentanan biologis dan transmisi antargenerasi terkenal trauma. Sedangkan satu studi kembar dihitung heritabilitas persen 0 sampai disosiasi patologis, sebuah penelitian lain melaporkan kembar heritabilitas 48 persen. Keduanya menggunakan Skala Pengalaman disosiatif daripada memilih individu dengan gangguan disosiatif. Sebuah studi ketiga diperiksa hanya disosiasi nonpathological, baik kembar dan anak adopsi. Hal melaporkan 59 heritabilitas persen untuk normatif (nonpathological) disosiasi, sangat mirip dengan penelitian lain. Hanya ada satu laporan yang diterbitkan menghubungkan gen tertentu untuk gejala disosiatif, yang menghubungkan polimorfisme pada gen FKBP5 dengan disosiasi peritraumatic pada anak-anak terluka.
Comparative Nosology

Bagian ini membahas isu-isu nosological untuk semua gangguan disosiatif, meskipun isu yang berkaitan dengan gangguan khusus yang dijelaskan secara singkat dalam bagianbagian individu. Gangguan yang dibahas bersama, karena sebagian besar masalah nosological utama beruang pada kelompok gangguan dan hubungan mereka dengan lainnya DSM-IV-TR gangguan. DSM awal definisi dan kriteria ICD-10 telah dikaji dalam pendahuluan. Timbangan dan langkah-langkah untuk penilaian dan gangguan disosiasi disosiatif juga telah dibahas. DSM-III kriteria untuk gangguan disosiatif dibentuk oleh konsensus ahli. Pada saat revisi DSM-III (DSM-III-R) diterbitkan, ada tubuh riset sistematis tentang gangguan disosiatif.Sedikit berubah dalam kriteria diagnostik untuk gangguan depersonalisasi, amnesia psikogenik, dan psikogenik fugue. Namun, kriteria untuk gangguan kepribadian ganda berubah untuk membuat mereka lebih fleksibel, kurang reifikasi, dan lebih kompatibel dengan temuan penelitian tentang fenomenologi mengubah identitas. Dalam DSM-IV-TR, nama-nama sebagian besar gangguan yang diubah, misalnya, psikogenik amnesia dan fugue menjadi psikogenik, masing-masing, amnesia disosiatif dan fugue disosiatif, dan gangguan kepribadian ganda menjadi gangguan identitas disosiatif. Kriteria untuk amnesia disosiatif sekarang ditentukan bahwa amnesia biasanya terjadi untuk keadaan traumatik atau stres. Fugue disosiatif sekarang bisa didiagnosis bahkan jika tidak ada asumsi identitas lain. Amnesia ditambahkan kembali sebagai gejala kriteria untuk gangguan identitas disosiatif. Gangguan yang terstruktur untuk mencerminkan patologi memori, identitas, dan persepsi, masing-masing. Kategori diagnostik saat ini untuk gangguan disosiatif yang dikembangkan dari sistem nosological berdasarkan konsep histeria, bukan pada penelitian modern menunjukkan hubungan kuat antara disosiasi dan trauma. Selanjutnya, sifat kompleksitas dan tumpang
27

tindih fenomenologi amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan gangguan identitas disosiatif tidak dihargai. Secara khusus, kompleksitas fenomenologi gangguan identitas disosiatif tidak dipahami dengan amnesias multifaset nya, fugues, tumpang tindih, gejala gangguan dan intrusi, dan depersonalisasi dan gejala derealisasi. Selain itu, DSM-IV-TR untuk PTSD kerja kelompok yang diusulkan berhasil menambah DSM-IV-TR diagnosis gangguan NOS stres yang ekstrim. Konstruk ini dikembangkan untuk menggambarkan sekelompok individu kalikan trauma dengan masalah mempengaruhi regulasi, disosiasi, dan somatisasi dan hubungan, identitas, dan masalah keamanan. Meskipun kurangnya inklusi dalam DSM-IV-TR, PTSD peneliti telah mulai secara sistematis penelitian ini membentuk kompleks PTSD untuk membantu membedakan pasien dengan trauma akut tunggal dari orang-orang dengan beberapa jenis trauma dan kesulitan hidup. Sebagai contoh, studi terbaru menunjukkan bahwa kompleks PTSD paradigma yang lebih ketat conceptualizes pasien trauma perbatasan dari gangguan kepribadian borderline membangun. Kebanyakan pasien dengan disosiatif identitas gangguan, NOS gangguan disosiatif, dan amnesia disosiatif cocok siap ke gangguan dari NOS stres yang ekstrim atau kompleks PTSD paradigma, atau keduanya.Banyak peneliti trauma pertimbangkan konstruksi menjadi cara yang sedikit berbeda konseptualisasi spektrum yang sama pasien. Studi neurobiologis terakhir dari pasien gangguan identitas disosiatif menunjukkan kesamaan pada variabel neurobiologis untuk PTSD pasien tanpa disosiasi parah. Oleh karena itu, beberapa anggota dari DSM-IV-TR kelompok bekerja untuk PTSD dan gangguan disosiatif mengusulkan agar DSM-IV-TR membuat bagian gangguan pasca trauma atau stres-terkait (trauma gangguan spektrum) yang akan mencakup PTSD, gangguan stres akut , gangguan disosiatif, dan, mungkin, gangguan lain, seperti gangguan konversi, gangguan somatisasi, dan gangguan kepribadian borderline. Sebuah spektrum gangguan trauma kategori akan membantu lebih logis mengintegrasikan beberapa baris penelitian yang menunjukkan hasil psikopatologis yang berbeda untuk trauma dan akan membantu lebih mengatur upaya penelitian masa depan. Selanjutnya, seperti kategori akan membantu dengan kebingungan konseptual, misalnya, amnesia adalah gejala kriteria untuk cluster menghindari DSM-IV-TR untuk PTSD dan gangguan somatisasi, bukan hanya untuk amnesia disosiatif dan gangguan identitas disosiatif.Akhirnya, seperti klasifikasi akan lebih bermanfaat untuk dokter dihadapkan dengan pasien yang khas dengan campuran gejala pasca trauma, disosiatif, dan somatoform yang sekarang sering berakhir di kategori NOS. Akan lebih logis untuk menggabungkan DSM-IV-TR gangguan disosiatif dan kelompok kerja PTSD sebagai subkelompok dari trauma tunggal dan kelompok gangguan stres bekerja untuk edisi kelima dari DSM (DSM-V). Kelompok ini dapat menyusun kategori nosological yang lebih menentukan spektrum yang luas dari kondisi pasca trauma, dari akut ke kronis, dari sederhana ke kompleks, dan dari orang-orang dengan disosiasi ditandai kepada mereka dengan disosiasi minim. Banyak dari perubahan yang disarankan akan melibatkan restrukturisasi radikal beberapa kategori DSM diagnostik. Ini mungkin melibatkan negosiasi antara kelompok28

kelompok yang berbeda dari dokter dan peneliti yang lain bekerja relatif terpisah dari satu sama lain. Namun, data sangat menyarankan bahwa, setidaknya, spektrum gangguan trauma pemersatu bagian, termasuk PTSD dan gangguan disosiatif, akan menjadi klasifikasi yang paling logis dari gangguan ternyata berbeda berhubungan dengan trauma. Bahkan jika ini perspektif yang lebih radikal adalah tidak diadopsi, kritik utama telah diluncurkan pada klasifikasi gangguan disosiatif saat ini. Secara umum, ini melibatkan kompleksitas yang relatif lebih besar dan pleomorfisme dari disosiatif, PTSD, dan gejala somatoform pada pasien disosiatif. Sebagai contoh, pasien dengan amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan gangguan identitas disosiatif mungkin menunjukkan atau menjelaskan sejumlah gejala yang signifikan yang tidak termasuk dalam kriteria diagnostik saat ini. Pasien gangguan identitas disosiatif sering mengeluh fenomena autohypnotic spontan, depersonalisasi, derealisasi, gejala PTSD, gejala somatoform, dan gejala pseudopsychotic, di samping amnesias kompleks dan beralih untuk mengubah diri negara. Dalam evaluasi klinis dari gangguan identitas disosiatif, gejala-gejala terkait sering penting dalam sampai pada suatu diagnosis yang benar. Banyak pasien dengan amnesia disosiatif atau fugue disosiatif menjelaskan depersonalisasi, derealisasi, perubahan kesadaran, somatoform dan gejala konversi, dan gejala autohypnotic bersama dengan DSM-IV-TR kriteria gejala. Dengan demikian, banyak dari pasien ini dapat ditempatkan dalam kategori NOS gangguan disosiatif, karena mereka memiliki sejumlah gejala disosiatif yang melampaui kriteria diagnostik saat ini untuk amnesia disosiatif dan fugue disosiatif, meskipun beberapa di antaranya dijelaskan dalam teks sebagai fitur terkait . Hal ini menciptakan situasi canggung di mana dokter harus bergulat dengan masalah bahwa sejumlah besar pasien yang khas berpotensi akan diklasifikasikan sebagai NOS. Banyak pasien dengan amnesia disosiatif fugue disosiatif akut dan sebenarnya bisa dalam sebuah episode dari amnesia gangguan identitas disosiatif. Penilaian klinis modern dari pasien tersebut sering menemukan sejarah yang jauh lebih kronis dari beberapa jenis gejala disosiatif, termasuk identitas mengubah sebagian atau penuh atau negara kepribadian. Dengan demikian, beberapa kritikus telah menyarankan mengembangkan kriteria diagnostik baru didasarkan pada data set yang telah diperoleh dengan menggunakan DR-SCID, yang DDIS, MID tersebut, DES, dan instrumen serupa, bersama dengan set data dari serangkaian kasus klinis. Beberapa telah mengusulkan restrukturisasi radikal kategori gangguan disosiatif untuk mencerminkan data fenomenologis. Lainnya telah mengusulkan posisi yang lebih konservatif mempertahankan struktur diagnostik saat ini tetapi pindah ke sistem klasifikasi polythetic dengan kategori gejala tambahan sebagai bagian dari kriteria diagnostik untuk gangguan yang paling. Epidemiologi Studi epidemiologis di Amerika Utara, Eropa, Asia, dan Turki telah menemukan gangguan disosiatif untuk umum dalam sampel dari populasi umum serta dalam sampel pasien rawat inap dan rawat jalan psikiatri. Tabel 17-2 memberikan temuan untuk gangguan
29

disosiatif berbagai studi prevalensi dalam sampel perwakilan populasi umum.Colin A. Ross dan koleganya mempelajari sampel acak dari 1.055 orang dewasa di Winnipeg, Kanada. Mereka diberi DES, dan sub-sampel perwakilan dari 502 responden kemudian dievaluasi kembali dengan DDIS. Temuan DES dalam penelitian ini telah direplikasi dalam penelitian lain. Ini termasuk temuan bahwa disosiasi ditemukan dalam distribusi miring kiri, menunjukkan bahwa sebagian besar individu dalam populasi umum mengalami gejala disosiatif sedikit. Sebuah subset kecil dari populasi, 3 sampai 5 persen, mendukung berbagai bentuk pengalaman disosiatif patologis. Sebuah reanalisis taxonometric dari data Ross et al. menemukan bahwa 3,3 persen dari populasi menunjukkan disosiasi patologis dan dapat benar-benar dibedakan dari kontrol kejiwaan nondissociative dan subyek normal. Jeffery G. Johnson mempelajari asosiasi diagnosis gangguan disosiatif dengan fungsi terganggu dan DSM-IV-TR Axis I dan II diagnosa sebagai bagian dari studi longitudinal dari 658 individu dewasa dalam masyarakat yang dievaluasi dengan 2-jam dokter-diberikan wawancara telepon. Gangguan disosiatif dinilai menggunakan wawancara semi-terstruktur berdasarkan item dalam DES dan SCID-D. Ada 9,1 persen prevalensi gangguan disosiatif pada populasi ini. Tidak ada perbedaan prevalensi ditemukan di antara pria dan wanita. Gangguan disosiatif hampir lazim di usia dewasa tengah seperti pada orang dewasa muda. Gangguan disosiatif dikaitkan dengan gangguan klinis yang signifikan dan, seperti dalam penelitian lain, dikaitkan dengan suasana hati komorbid, kecemasan, dan gangguan kepribadian. Vedat Sar menentukan prevalensi gangguan disosiatif antara 628 wanita pada populasi umum, dinilai dalam sampel yang representatif dari sebuah kota Turki pusat. Studi langkah-langkah termasuk DDIS, SCID-II, dan SCID-II Bagian PTSD. Dari sampel, 18,3 persen memenuhi kriteria untuk diagnosis seumur hidup dari gangguan disosiatif.Gangguan identitas disosiatif mewakili sekitar 1,1 persen dari sampel; NOS gangguan disosiatif adalah gangguan disosiatif yang paling lazim di 8,3 persen, dengan sekitar dua-pertiga dari memenuhi kriteria parsial gangguan identitas disosiatif. Diagnosis gangguan disosiatif secara bermakna dikaitkan dengan PTSD komorbid, depresi mayor, gangguan somatisasi, gangguan kepribadian borderline, dan riwayat percobaan bunuh diri.
Table 17-2. Prevalence of Dissociative Disorders in General Population Samples Study Ross (1997) Johnson et al. (2006) DES and Adapted from DES, SCID, Measures DDIS SCID-II, and GAFS Number of subjects 502 658 Diagnosis Subjects Subjects (%) (%) Dissociative amnesia 6.0 1.8 Dissociative fugue 0 0 Dissociative identity disorder 1.3 1.5 Depersonalization disorder 2.8 .8 Dissociative disorder not otherwise .2 4.3 specified (NOS) Dissociative disorder NOS with multiple personality states Dissociative disorder NOS with indirect cues for personality states Derealization without depersonalization Dissociative trance disorder All dissociative disorders 12.2 9.1 Sar et al. (2007) DDIS, SCID-PTSD, and SCID-II 628 (female) Subjects (%) 7.3 .2 1.1 1.4 8.3 4.1 2.4 1.1 .6 18.3

30

Sampel dari pasien rawat inap psikiatri, rawat jalan, dan pasien penyalahgunaan zat di Amerika Utara, Eropa, dan Asia telah menemukan bahwa antara 5 dan 30 persen pasien dapat didiagnosis dengan gangguan disosiatif ketika disaring dengan DES, diikuti oleh penilaian dengan wawancara terstruktur dan trauma kuesioner. Sebuah diagnosis gangguan disosiatif adalah sangat terkait dengan sejarah anteseden trauma, khususnya penganiayaan anak, dalam studi yang menguji pertanyaan ini. Teori Etiologi Bagian ini membahas teori-teori etiologi tentang disosiasi dan gangguan disosiatif.Sebuah model etiologi yang komprehensif melibatkan integrasi dari beberapa komponen model ini dan teori-teori, serta berkorelasi mereka kognitif dan neurobiologis yang telah dibahas sebelumnya. Taxon Model of Pathological Dissociation Model takson membangkitkan kembali perdebatan abad ke-tua tentang apakah disosiasi terjadi sepanjang melanjutkan kontinum dari normal untuk patologis atau apakah disosiasi patologis, seperti gangguan identitas disosiatif, merupakan jenis yang berbeda (takson) organisasi psikologis. Janet disukai kedua, percaya bahwa faktor-faktor konstitusional, sugesti, dan peristiwa emosional yang kuat berkontribusi pada penciptaan sekelompok individu yang secara mendasar berbeda dari orang normal. James dan Pangeran berpendapat untuk model kontinum, mulai dari apa yang disebut fenomena disosiatif normal, seperti penyerapan, untuk patologi, seperti amnesias, fugues, dan kepribadian ganda. Teori kontinum dilakukan hari, meskipun beberapa peneliti hipnosis terus hati-hati tentang kemungkinan diskontinuitas antara kesadaran normal dan beberapa fenomena deep trance. Sebagai data dengan langkah-langkah disosiasi diperoleh seluruh populasi klinis dan normal, menjadi jelas bahwa ada ada kelompok yang berbeda tinggi-skor individu.Kelompok diagnostik yang berbeda mengandung persentase yang berbeda dari skor tinggi, menghasilkan nilai rata-rata kelompok yang berbeda diagnostik. Semakin besar persentase skor tinggi, semakin besar nilai rata-rata ketinggian kelompok relatif terhadap modal skor kelompok. Pada DES, misalnya, skor tinggi mengelilingi skor rata-rata 45, dengan sisa pengelompokan sampel sekitar 8. Pengamatan ini menyebabkan studi statistik secara langsung menyelidiki kemungkinan bahwa ada jenis disosiatif individu yang berbeda secara signifikan pada langkah-langkah pemisahan dari orang lain, terlepas dari status psikiatri mereka. Menggunakan pendekatan taxonometric baru dikembangkan, peneliti memeriksa barang-respon data untuk manifestasi dari variabel kelas laten. Mereka mengidentifikasi delapan item DES, penyusunan DES-T subskala, yang kokoh dapat membedakan pasien gangguan disosiatif dari pasien kejiwaan lainnya dan kontrol normal, yang hampir tidak pernah mendukung barang-barang. Barang-barang yang tercantum dalam Tabel 17-3.

31

Table 17-3. Dissociative Experiences Scale Items Comprising the Dissociative Experiences Scale Taxon

Subjek diminta untuk menilai persentase waktu, dari 0 hingga 100 persen, bahwa mereka memiliki pengalaman.

1. Beberapa orang memiliki pengalaman untuk menemukan diri mereka di tempat dan memiliki tidak
tahu bagaimana mereka sampai di sana.

2. Beberapa orang memiliki pengalaman untuk menemukan hal baru di antara barang-barang mereka
bahwa mereka tidak ingat membeli.

3. Beberapa orang kadang memiliki pengalaman merasa seolah-olah mereka berdiri di samping untuk
diri mereka sendiri atau menonton diri mereka melakukan sesuatu, dan mereka benar-benar melihat diri mereka seolah-olah mereka melihat orang lain.

4. Beberapa orang diberitahu bahwa mereka kadang tidak mengenali teman atau anggota keluarga. 5. Beberapa orang memiliki pengalaman perasaan bahwa orang lain, benda, dan dunia di sekitar
mereka tidak nyata.

6. Beberapa orang memiliki pengalaman merasa bahwa tubuh mereka tampaknya tidak milik mereka. 7. Beberapa orang kadang-kadang menemukan bahwa, dalam satu situasi, mereka bisa bertindak
sangat berbeda dibandingkan dengan situasi lain bahwa mereka merasa seolah-olah mereka adalah dua orang yang berbeda.

8. Beberapa orang kadang-kadang menemukan bahwa mereka mendengar suara di dalam kepala
mereka yang memberitahu mereka untuk melakukan hal-hal atau komentar tentang hal-hal yang mereka lakukan. From Waller NG, Putnam FW, Carlson EB: Types of dissociation and dissociative types: A taxonometric analysis of dissociative experiences. Psychol Methods. 1996;1:300, with permission.

Studi kemudian menegaskan bahwa pendekatan taxonic adalah cara klinis yang berguna untuk menyisihkan sebuah subkelompok yang berbeda dari pasien disosiatif dalam suatu diagnosa yang berbeda diberikan pada gejala dan fitur dari sisa kelompok. Dalam investigasi psychophysiological disosiasi, cukup membagi sampel ke dalam skor tinggi dan rendah telah terbukti bermanfaat dalam mengidentifikasi respon fisiologis dan kognitif jelas berbeda terhadap rangsangan yang berfungsi sebagai pengingat traumatis. Model takson menyiratkan perkembangan skenario berbeda secara signifikan dari model kontinum, serta pendekatan yang berbeda untuk pengobatan. Perbedaan tipologis antara dissociators tinggi dan hampir semua orang harus berbohong dalam predisposisi genetik yang kuat atau lintasan awal perkembangan fundamental berbeda, atau keduanya, yang pada dasarnya kabel otak mereka berbeda. Perbedaan genetik meyakinkan masih harus dibuktikan, tetapi penelitian menghubungkan dengan gangguan disosiasi lampiran tipe D menawarkan mekanisme potensial untuk yang kedua. Dalam model kontinum disosiasi, respon pengobatan positif akan dikonseptualisasikan sebagai individu yang disosiatif bergerak lebih ke arah segmen disosiasi normal kontinum. Sebaliknya, hasil pengobatan positif dalam model takson menyiratkan
32

mengubah tipe individu dari disosiatif ke kategori nondissociative. Para pengetahuan klinis pada fusi atau integrasi gangguan identitas disosiatif mengubah kepribadian menjadi petunjuk kepribadian terpadu di kemungkinan ini. Namun, di luar account tersebut klinis, tidak ada data empiris yang ada untuk mengkonfirmasi bahwa integrasi menghasilkan perubahan klinis taxonic. Beberapa penelitian gangguan identitas disosiatif yang mencakup pretreatment dan posttreatment disosiasi menunjukkan langkah-langkah moderat (tapi signifikan) penurunan nilai skala bukan pergeseran taxonic signifikan dari kategori nondissociative disosiatif. Model taxonic telah terbukti berharga dalam memacu peneliti untuk membandingkan dissociators tinggi dan rendah pada berbagai ukuran, namun kegunaan klinis sebagai indeks dari keberhasilan pengobatan masih harus ditunjukkan. Disosiasi sebagai Respon untuk Trauma Sejak 1980-an, penelitian telah dijelaskan beberapa baris bukti yang mengaitkan gangguan disosiatif dengan trauma yg. Secara keseluruhan, baris-baris terpisah dari bukti merupakan kasus yang kuat untuk trauma yang signifikan sebagai anteseden yang diperlukan untuk pengembangan disosiasi patologis. Yang paling dasar dari baris ini bukti melibatkan kuantifikasi pengamatan awal Janet klinis. Untuk setiap dari DSM-IV-TR gangguan disosiatif, kini ada beberapa serangkaian kasus yang independen, termasuk non-Barat sampel, mendokumentasikan angka yang luar biasa tinggi trauma pada pasien gangguan disosiatif (meskipun kaitan tersebut terutama lemah untuk gangguan depersonalisasi). Meskipun kritik sering menunjuk bahwa studi ini adalah retrospektif dan, dengan demikian, keakuratan laporan trauma tidak dapat dibangun, beberapa serial kasus ada di mana sebagian besar mata pelajaran memiliki satu atau lebih trauma diverifikasi. Beberapa ratus studi peer-review telah menemukan tingkat lebih tinggi dari disosiasi, yang diukur dengan instrumen baik divalidasi, seperti DES, dalam kelompok-kelompok trauma dibandingkan dengan sampel populasi nontraumatized klinis dan umum.Frekuensi ini untuk menemukan berbagai bentuk pengalaman traumatik (misalnya, memerangi, pemerkosaan, bencana alam, penganiayaan anak, dan holocaust Kamboja, antara lain) dan di banyak budaya menunjukkan universalitas hubungan antara trauma dan disosiasi. Ukuran keparahan trauma, misalnya, memerangi perkosaan skala intensitas atau keparahan, kira-kira sama berkorelasi dengan PTSD dan langkah-langkah disosiasi (r ~ 0,025-0,40), menunjukkan lemah sampai sedang dosis-efek-seperti hubungan.Kurangnya hubungan korelasional kuat antara trauma dan PTSD dan disosiasi mungkin mencerminkan kesulitan dalam mengukur unsur-unsur subjektif pengalaman traumatis.Meskipun temuan ini signifikan hubungan dengan trauma yg disosiasi, mereka tidak cukup untuk menunjukkan bahwa trauma sebenarnya menyebabkan disosiasi. Pendekatan statistik yang lebih canggih mengungkap baris baru bukti yang menunjukkan bahwa pemisahan meningkat berperan dalam membentuk hasil yang berkaitan dengan pengalaman traumatis dan tanggapan psikofisiologis terhadap stres dan trauma di masa depan. Peritraumatic disosiasi, diukur proksimal trauma dalam beberapa studi dan
33

retrospektif pada orang lain, telah ditemukan untuk memprediksi perkembangan selanjutnya PTSD. Kekuatan prediktif ini penting untuk mengidentifikasi individu yang berisiko untuk mengembangkan PTSD setelah trauma akut. Sejumlah kecil studi telah menunjukkan bahwa disosiasi memenuhi syarat sebagai mediator hubungan antara trauma anteseden dan psikopatologi berikutnya, termasuk PTSD. Ini berarti bahwa, jika tingkat disosiasi statistik dikendalikan, kekuatan hubungan antara trauma dan psikopatologi secara signifikan menurun atau menghilang. Tingginya kadar disosiasi juga mengubah tanggapan psikofisiologis individu trauma untuk pengingat traumatis. Tidak setiap penelitian mengukur peritraumatic disosiasi menemukan bahwa memprediksi PTSD berikutnya, juga tidak ada, yang belum, sudah cukup banyak ulangan untuk studi mediasi fisiologis dan statistik menjadi tidak diragukan lagi diterima. Temuan ini menunjukkan, bagaimanapun, bahwa trauma terkait disosiasi dapat berfungsi sebagai mekanisme penting menengahi transformasi pengalaman traumatis dalam psikopatologi berikutnya. Penelitian yang luar biasa dari Charles A. Morgan dan rekan dilakukan pada unit operasi khusus militer di bawah kondisi yang sangat stres adalah sebagai dekat sebagai salah satu etis bisa datang ke sebuah model eksperimental trauma akibat disosiasi. Bekerja dengan unit menjalani bentuk memerangi simulasi, seperti sekolah kelangsungan hidup, Morgan meneliti efek neurobiologis dan psikologis dari stres intens seragam diterapkan untuk obat bebas, sehat, subyek nonclinical. Stresor termasuk semi-kelaparan, kelelahan, kurang tidur, kurangnya kontrol atas kesehatan dan fungsi tubuh, dan kurangnya kontrol atas gerakan, kontak sosial, dan komunikasi. Dampak stres neuroendokrin diukur dalam tentara adalah sama atau melebihi yang dilaporkan untuk individu mengalami pengalaman yang mengancam jiwa. Ada perbedaan yang signifikan antara skor pretest dan posttest pada CADSS secara keseluruhan dan untuk hampir semua item skala, dengan efek terbesar untuk item depersonalisasi, seperti melihat dunia melalui kabut, merasa waktu melambat, dan spasi keluar. Hidup ancaman dari trauma sebelumnya adalah signifikan berkorelasi dengan gejala prestress dan poststress disosiatif. Disosiasi skor juga menyumbang 41 persen dari varians dalam keluhan kesehatan setelah mengalami stres. Studi sistematis Morgan adalah kongruen dengan laporan pengamatan frekuensi tinggi disosiasi, khususnya gejala depersonalisasi, pada individu normal terkena stres yang mengancam jiwa. Di mana-mana tingkat akut meningkat disosiasi selama stres yang ekstrim menunjukkan bahwa faktor-faktor lain, mungkin pengalaman sebelumnya mengancam jiwa trauma, sedang bekerja di peritraumatic disosiasi-PTSD hubungan dibahas sebelumnya. Disosiasi skor tertinggi dikaitkan dengan penilaian subjektif intens ancaman kehidupan dari trauma masa lalu. Satu yang sangat trauma subkelompok, tentara Pasukan Khusus, memiliki ancaman rendah hidup penilaian trauma masa lalu mereka dan, akibatnya, prestress terendah dan perubahan dalam skor poststress disosiasi. Kelompok ini stres-hardy menggarisbawahi pentingnya adaptasi psikologis trauma sebelum tanggapan terhadap stresor saat ini.

34

Hubungan yang signifikan antara poststress prestressperubahan dalam skor disosiasi dan gejala somatik adalah sama dan sebangun dengan banyak studi klinis melaporkan hubungan antara somatisasi dan disosiasi. Singkatnya, sejumlah titik jalur independen bukti untuk hubungan kausal antara trauma dan disosiasi. Hubungan ini jelas untuk berbagai bentuk trauma dan telah ditemukan di semua budaya di mana ia telah diteliti. Tingkat signifikan disosiasi dalam segera setelah trauma tampaknya mempengaruhi individu untuk mengembangkan PTSD dan terkait psikopatologi, meskipun faktor-faktor tambahan yang terkait dengan penilaian psikologis trauma sebelumnya juga tampaknya terlibat. Disosiasi muncul untuk melayani sebagai proses mediasi utama antara pengalaman traumatis dan psikopatologi berikutnya dan dengan demikian merupakan sasaran penting untuk pencegahan dan upaya intervensi awal. Strestahan individu dapat dicirikan, sebagian, oleh kurangnya tanggapan terhadap stresor signifikan disosiatif. Trauma Pengkhianatan Di luar beberapa asosiasi antara berbagai jenis pengalaman traumatis dan gejala sisa disosiatif, teori trauma pengkhianatan yang lebih spesifik baru-baru ini dirumuskan oleh Jennifer Freyd, berasal dari prinsip-prinsip psikologi sosial dan perkembangan dari teori lampiran. Pengkhianatan trauma upaya untuk menjelaskan amnesia dengan intensitas trauma dan sejauh bahwa suatu peristiwa negatif merupakan pengkhianatan oleh terpercaya, diperlukan lainnya. Pengkhianatan ini diperkirakan untuk mempengaruhi cara di mana acara ini diproses dan diingat. Sebagai contoh, dalam model ini, anak lebih mungkin untuk mengembangkan amnesia ketika mengalami pelecehan oleh anggota keluarga atau orang lain yang mempercayai anak atau pada siapa anak tergantung.Amnesia adalah pelindung dari kebutuhan perkembangan anak dimediasi untuk lampiran, yang memungkinkan untuk pelestarian pertumbuhan emosional dan kognitif secara keseluruhan, meskipun penyalahgunaan. Dalam model ini, informasi tentang penyalahgunaan tersebut tidak terkait dengan mekanisme mental yang kontrol lampiran dan perilaku lampiran. Kurangnya pengalaman shareability trauma juga berpikir untuk berkontribusi pada amnesia untuk trauma. Artinya, di samping faktor neurobiologis yang menghambat akses verbal untuk kejadian seperti itu, mereka cenderung untuk dibagi dengan orang lain karena ancaman, malu, kurangnya kemampuan untuk memiliki kata-kata perkembangan untuk pengalaman, dan kebingungan intens dan gairah emosional ditimbulkan oleh penyalahgunaan. Oleh karena itu, berteori bahwa trauma yang melibatkan pengkhianatan diproses berbeda kognitif dari pengalaman otobiografi lainnya, menyebabkan defisit memori subyektif. Pengkhianatan teori trauma juga membantu menjelaskan prevalensi lebih rendah dari amnesia untuk trauma perang, bencana alam, dan Holocaust Nazi, antara lain, dibandingkan dengan bahwa untuk pelecehan seksual masa kanak-kanak intrafamilial atau fisik. Berbagai penelitian telah mendukung model trauma pengkhianatan. Dalam salah satu penelitian terhadap mahasiswa perguruan tinggi, penyalahgunaan oleh pengurus adalah prediktor yang lebih baik dari gangguan memori yang terkait dengan pelecehan dari usia pada
35

saat penyalahgunaan atau durasi penyalahgunaan. Data uji Stroop juga menunjukkan bahwa tinggi DES subyek yang melaporkan trauma lebih dan trauma pengkhianatan yang lebih, dibandingkan dengan subyek DES rendah, secara aktif dapat menghambat informasi mengancam, tapi tidak informasi netral, dari yang diakses sadar. Sebuah pengolahan informasi terpadu dan model pengkhianatan memprediksi kemungkinan relatif dari amnesia dalam keadaan yang berbeda-beda, seperti ancaman tinggi dan pengkhianatan rendah, ancaman tinggi dan pengkhianatan yang tinggi, dan sebagainya. Disosiasi dan Konflik Intrapsikis Ekstrem Amnesias rahasia kronis, serta identitas negara dipisahkan, umumnya terjadi setelah parah, luar biasa, trauma yang mengancam jiwa, seperti pertempuran, kekerasan anak seksual, perkosaan dewasa, ancaman kematian atau kekerasan fisik, dan acara besar lainnya sama. Namun, dalam banyak kasus akut amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan depersonalisasi kronis, lingkungan psikososial mungkin tidak trauma per se, tetapi, lebih, besar-besaran konfliktual, dengan pasien mengalami emosi tak tertahankan rasa malu, rasa bersalah, putus asa, marah, dan putus asa. Ini biasanya dilaporkan hasil dari konflik atas dorongan atau impuls yang tidak dapat diterima, seperti dorongan seksual, bunuh diri, atau kekerasan intens. Dengan demikian, pasien-pasien ini dikonseptualisasikan sebagai mengalami konflik psikologis besar dari yang melawan atau penerbangan tampaknya tidak mungkin atau psikologis tidak dapat diterima. Dalam sebagian kasus, mungkin ada sebelum trauma sejarah yang signifikan mendahului episode disosiatif.Hilangnya memori pada beberapa individu-individu ini telah dikonseptualisasikan sebagai alternatif untuk bunuh diri. Memang, upaya terapi dini mengatasi amnesia telah dilaporkan mengakibatkan bunuh diri berhasil dalam beberapa kasus. Hilangnya "koneksi" dan detasemen disosiatif pada individu lain dapat dikonseptualisasikan sebagai alternatif untuk terus hidup dan berfungsi sementara tidak benar-benar mengalami emosi dan konflik, melainkan mengamati kehidupan seseorang dari jauh.
Discrete Behavioral States Model

Menyatakan perilaku diskrit (DBS) model mendalilkan bahwa gangguan disosiatif milik sekelompok kondisi kejiwaan yang ditandai oleh pergeseran yang cepat-sering dipicudiskrit lingkungan di negara kesadaran. Contohnya termasuk cepat-bersepeda gangguan bipolar, gangguan panik, periodik katatonia, dan PTSD. Meskipun gangguan ini berbeda dalam banyak hal, fitur utama dari mereka patologi switch tiba-tiba antara dua atau lebih negara yang berbeda dari kesadaran, setidaknya salah satu yang patologis dalam beberapa mode. Serangan panik dan abreactions dan kilas balik PTSD adalah contoh dari kondisi perilaku disfungsional, sering dipicu oleh rangsangan tertentu atau interaksi yang cepat mereorganisasi emosi individu, pemikiran, dan perilaku. Pasien bipolar sering siklus melalui spektrum negara afektif yang berbeda memanjang dari depresi yang mendalam untuk mania psikotik. Konsep negara-kesadaran sebagai unit yang berbeda dari perilaku organisasi-telah menjadi bagian dari kosakata psikologis selama beberapa abad. Spekulasi Ribot bahwa negara-tergantung pembelajaran dan memori menjelaskan fenomena terlihat pada gangguan
36

identitas disosiatif muncul dalam konteks kepentingan luas dan eksperimen klinis dengan hipnosis, hal berjalan sambil tidur, dan trans-seperti negara. Pada tahun 1896 ia kuliah Lowel pada keadaan mental yang luar biasa, James sering disebut keadaan kesadaran yang berubah sebagai mendasari kepribadian ganda, fugues, gejala konversi, dan gejala histeris lainnya. Teori negara modern berutang banyak pada psikolog Charles Tart, yang menganjurkan untuk ilmu negara diskrit kesadaran. Neodissociation teori Hilgard, yang ia jejak sebagian Janet, conceptualizes hipnosis sebagai satu set keadaan kesadaran yang berubah ditandai dengan sugesti meningkat, citra ditingkatkan, perencanaan kapasitas menurun, dan penurunan dalam pengujian realitas. Penelitian dengan obat-induced negara diubah dan meditasi juga memberikan kontribusi terhadap teori saat ini dan pemahaman., bagaimanapun, untuk sekelompok psikolog dan psikiater anak untuk secara resmi mengoperasionalkan studi DBSs kesadaran. Heinz Prechtl, Robert Emde, Robert Harmon, dan Peter Wolff empiris divalidasi sistem klasifikasi multidimensi yang digunakan dalam penelitian bayi yang normal. Dengan menggunakan sesedikit empat atau lima variabel independen, seperti detak jantung, tingkat pernapasan, nada ekstremitas otot, perfusi kulit, suara, atau ekspresi wajah, peneliti mampu untuk menggambarkan satu set dasar DBSs bersama oleh sebagian besar penuh panjang, bayi baru lahir. Sebagai anak jatuh tempo, kondisi perilaku tambahan ditambahkan, dan jalur koneksi antara negara-negara berkembang lebih kompleks yang berbeda-sesuai dengan repertoar perilaku meningkat pada bagian anak. Kemampuan untuk diri memodulasi ekspresi DBSs ini dan untuk mengintegrasikan banyak tambahan negara yang dibuat dengan pertumbuhan dan perkembangan dianggap sebagai dasar untuk menetapkan regulasi emosi yang sehat. Model DBS conceptualizes fenomena disosiatif sebagai manifestasi alternasi antara negara-negara yang berbeda dari kesadaran yang berbeda dalam hal rasa individu identitas, akses ke memori eksplisit, implisit, dan otobiografi, dan reaktivitas psikofisiologis. Gangguan identitas adalah inti sekitar yang fitur lain dari negara disosiasi mengatur dalam banyak cara yang sama seperti yang berbeda mempengaruhi berfungsi untuk mengatur DBSs seorang pasien bipolar. Gangguan disosiatif memori dipandang sebagai contoh ekstrim dari negara bergantung belajar, penyimpanan, dan pengambilan.Perubahan dalam sensitivitas pada gangguan disosiatif psychophysiological mencerminkan keadaan yang bergantung perubahan dalam sistem saraf otonom dan fungsi neuroendokrin. Perubahan yang sama besarnya telah diukur dalam penelitian laboratorium serangan panik dan kilas balik PTSD. Model DBS disosiasi postulat bahwa trauma masa kanak-kanak atau gangguan dalam lampiran, atau keduanya, mengganggu proses penting untuk diri modulasi dan integrasi perkembangan kondisi perilaku baru. Model DBS postulat tiga tingkat gangguan psikopatologi yang melekat dalam negara tersebut. Yang pertama adalah intrinsik dengan sifat negara patologis per se, misalnya, kecemasan, depresi, mania, katatonia, atau depersonalisasi. Hasil tingkat kedua dari ketidakmampuan individu untuk diri memodulasi ekspresi negara-negara disfungsional atau untuk lebih mengintegrasikan mereka ke dalam kehidupan mereka. Hasil Tingkat ketiga dari konsekuensi dari upaya maladaptif untuk memblokir pengalaman sering menyakitkan dari keadaan patologis, misalnya, upaya untuk
37

mengobati diri depresi atau penarikan sosial untuk menghindari memicu kilas balik. Para komorbiditas psikiatri umum mencatat peningkatan pada pasien ini adalah konsekuensi dari tingkat kedua dan ketiga psikopatologi. Model DBS memprediksi bahwa pengobatan yang efektif harus memfasilitasi diri yang lebih baik modulasi negara intens atau dysphoric dan harus mengatasi ketergantungan keadaan disfungsional persepsi, kognisi, dan asumsi. Dalam model negara perilaku, disosiasi pada dasarnya dikonseptualisasikan sebagai bagian dasar dari psychobiology dari respon manusia untuk hidup-mengancam bahaya: Sebuah aktivasi pelindung negara diubah dari kesadaran yang mengubah persepsi, sensasi nyeri, rasa waktu, dan kesadaran diri. Kenangan dan mempengaruhi yang berkaitan dengan trauma dikodekan selama negara-negara ini diubah. Ketika orang kembali ke keadaan dasar, ada akses relatif kurang ke informasi terdisosiasi, yang dapat menyebabkan amnesia disosiatif untuk setidaknya beberapa bagian dari peristiwa traumatis. Namun, kenangan terdisosiasi dan mempengaruhi dapat mewujudkan diri dalam bentuk-bentuk nonverbal: mimpi buruk Posttraumatic, reenactments, citra mengganggu, dan gejala somatoform. Tidak hanya ada amnesia untuk trauma, tetapi orang juga sering memiliki asumsi dasar yang dipisahkan tertentu tentang diri, hubungan, orang lain, dan sifat dunia telah diubah oleh trauma. Model ini tidak mengandaikan bahwa trauma dilupakan. Selanjutnya, model tersebut tidak mengharuskan bahwa rasa sakit psikis adalah variabel pengendali dalam timbulnya amnesia, meskipun yang terakhir mungkin merupakan faktor dalam pengambilan menghambat informasi terdisosiasi. Sebaliknya, itu menunjukkan trauma yang dikodekan dan diingat tetapi tetap relatif tidak dapat diakses secara verbal karena kesulitan dalam mengambil informasi di DBSs berbeda. Beberapa pihak telah membuat analogi antara amnesia disosiatif pasca trauma dan amnesia hipnosis eksperimental diproduksi. Dalam kedua kasus, memori implisit untuk bahan biasanya dapat ditunjukkan. Setelah Janet, beberapa telah memperkirakan bahwa amnesia terjadi ketika ada penurunan relatif dalam kontrol eksekutif atau sintesis antara kelompok-kelompok unsur psikis atau memori dan penghambatan elemen kontrol yang dapat memberikan akses ke informasi yang disimpan dalam memori. Model perkembangan Disosiasi Model perkembangan gangguan disosiatif, gangguan identitas disosiatif khususnya, dapat ditelusuri ke pionir dengan kasus anak, seperti Cornelia Wilbur dan Richard Kluft. Selanjutnya, lama terlupakan laporan kasus ditemukan di mana abad ke-19 dokter memakai ungkapan Latin mengisyaratkan inses dan trauma keluarga yang tak terkatakan. Kasus seri kecil dan review dari gangguan disosiatif anak muncul di pertengahan sampai akhir 1980-an, dengan studi sistematis lebih datang dalam dekade terakhir. Seperti dengan serangkaian kasus dewasa, sejarah trauma berat yang umumnya dicatat. Fenomenologi inti dari kasus anak, untuk sebagian besar, mirip dengan kasus-kasus dewasa dengan diagnosis gangguan disosiatif yang sesuai. Seperti kasus anak yang paling manifestasi gangguan kejiwaan seumur hidup, manifestasi sehari-hari gejala inti bervariasi dengan usia anak. Secara umum, anak-anak dan remaja lebih terang-terangan gejala dari anak-anak muda. Pada bagian, ini mungkin mencerminkan kemampuan anak-anak yang lebih

38

tua untuk lebih laporan marabahaya subjektif, serta kesempatan mereka yang lebih besar untuk mewujudkan psikopatologi dalam berbagai pengaturan. Dalam sampel dikumpulkan dari 177 anak dan remaja kasus gangguan disosiatif, amnesias, gangguan identitas, dan halusinasi pendengaran meningkat dengan usia, sedangkan trans-seperti perilaku dan lalai adalah di mana-mana di semua kelompok umur. Terkait psikopatologi, seperti keinginan bunuh diri, melukai diri sendiri, dan somatisasi, meningkat dengan usia secara paralel dengan gejala disosiatif. Anak laki-laki dan perempuan tidak berbeda pada gejala disosiatif, tetapi gadis-gadis secara signifikan lebih gejala untuk kecemasan dan gejala fobia, PTSD, gangguan tidur, bertindak seksual keluar, dan somatisasi. Temuan ini erat paralel perbedaan gender dalam profil klinis dewasa. Anak-anak dan remaja didiagnosis dengan gangguan identitas disosiatif adalah yang paling gejala di semua kelompok usia, yang sejalan dengan keyakinan klinis yang gangguan identitas disosiatif adalah yang paling parah dari gangguan disosiatif. Divalidasi anak dan remaja disosiasi langkah telah diberikan kepada berbagai sampel klinis dan nonclinical. Skor secara signifikan lebih tinggi untuk mengalami trauma (biasanya pelecehan anak) versus nontraumatized mata pelajaran di semua kelompok umur. Tingkat yang lebih tinggi juga secara signifikan disosiasi dikaitkan dengan psikopatologi yang lebih umum. Di antara anak-anak prasekolah dianiaya, ada korelasi kuat dengan eksternalisasi dan internalisasi masalah perilaku untuk anak laki-laki dan perempuan. Sebuah perbandingan ini dianiaya anak prasekolah dengan demografi dan keluarga konstelasi-cocok, nontraumatized anak-anak prasekolah menemukan bahwa kelompok perlakuan buruk telah meningkat secara signifikan tingkat disosiasi setahun kemudian, dengan anak-anak disiksa secara fisik akuntansi untuk peningkatan terbesar dalam skor. Kontrol menunjukkan penurunan substansial dalam nilai mereka disosiasi selama periode yang sama, sejalan dengan penurunan dalam skor sering dilaporkan disosiasi dengan usia pada anak-anak normal. Studi telah meneliti peran mediasi kemungkinan disosiasi dalam perkembangan psikopatologi pada anak-anak mengalami pelecehan seksual dan remaja. Mengukur psikopatologi dengan berbagai ukuran standar, efek utama dari pelecehan seksual pada masalah perilaku menghilang ketika tingkat disosiasi yang dikontrol, yang diukur dengan ukuran laporan diri (A-DES) atau oleh pengamat laporan (CDC). Kemungkinan bahwa disosiasi adalah variabel mediasi penting untuk selanjutnya psikopatologi memiliki implikasi signifikan bagi intervensi dini dengan anak-anak dianiaya dan trauma. Penilaian disosiasi harus menjadi bagian standar dari evaluasi trauma anak-anak dan remaja, dan peningkatan yang signifikan harus ditangani sebagai bagian dari rencana perawatan. Search for Developmental Precursors and Substrates of Dissociation Imaginary Companionship Fokus pada anak gangguan identitas disosiatif mengarahkan para peneliti klinis untuk awalnya berfokus pada fenomena fantasi masa kanak-kanak, seperti persahabatan imajiner, sebagai prekursor perkembangan mungkin untuk gangguan disosiatif. Sahabat imajiner dilaporkan dalam 20 sampai 60 persen anak-anak normal, tergantung pada usia anak dan definisi yang digunakan. Persahabatan imajiner yang normal secara luas dianggap sebagai
39

jinak dan umumnya dianggap sebagai tanda kreativitas pada anak-anak, tetapi menjadi semakin curiga pada anak yang lebih tua dan remaja dan dianggap selalu patologis pada orang dewasa. Pada anak-anak disosiatif, tingkat rentang kebersamaan imajiner 42-84 persen, dengan tingkat tertinggi yang dilaporkan untuk anak-anak didiagnosis dengan gangguan identitas disosiatif. Studi membandingkan imajiner anak-anak normal dengan anak laki-laki yang menunjukkan perbedaan mencolok dianiaya. Anak-anak rata-rata 6,4 dianiaya entitas dibandingkan dengan entitas 2,5 untuk anak-anak normal. Yang terakhir ini pertama kali muncul antara 2 dan 4 tahun dan memiliki semua menghilang dengan 8 tahun. Para sahabat imajiner dilaporkan oleh anak-anak dalam perawatan perumahan, bagaimanapun, melayani fungsi lainnya, termasuk (1) pembantu dan selimut, (2) pelindung yang kuat, dan (3) anggota keluarga. Dalam beberapa kasus, anak-anak melaporkan perasaan seolah-olah mereka telah kehilangan kontrol, dan sahabat imajiner mereka mengambil alih perilaku mereka. Anak-anak dianiaya melaporkan bahwa sahabat imajiner mereka masih hadir pada usia rata-rata 10,6 tahun, baik setelah mereka telah menghilang di anak laki-laki normal. Para sahabat imajiner anak laki-laki sering dianiaya nama seperti Allah, iblis, dan malaikat pelindung. Sejumlah otoritas berteori bahwa beberapa sahabat imajiner ditemukan pada anak-anak dianiaya akhirnya berkembang menjadi negara yang mempersonifikasikan mengubah kepribadian gangguan identitas disosiatif. Belum, tidak ada yang telah mendokumentasikan transformasi ini, tetapi pasien gangguan identitas disosiatif kadang melaporkan bahwa hal ini terjadi dengan mereka. Lampiran Tipe D Tipe D lampiran ditandai oleh anak menunjukkan pola pergerakan tidak teratur dan bertentangan ketika pengasuh utama kembali ke ruangan setelah periode pemisahan ditegakkan selama situasi yang aneh, sebuah prosedur standar untuk menilai lampiran pada anak-anak praverbal. Anak mungkin menunjukkan kontradiksi dalam niat, kurangnya orientasi lingkungan, dan imobilitas tiba-tiba terkait dengan ekspresi bengong atau sebuah negara trans-seperti, disebut menenangkan dalam literatur lampiran. Tipe D lampiran gangguan yang umum pada bayi dan balita dianiaya dan diduga hasil ketika anak secara berkala pengalaman pengurus utama sebagai menakutkan. Studi menunjukkan bahwa prediktor terbaik dari tipe D lampiran skor DES tinggi pada ibu. Ini adalah hipotesis bahwa bayi dengan model yang tidak kompatibel dihasilkan beberapa diri dan orang lain dari pengalaman menakutkan intermiten dengan pengurus cepat akan beralih bolak-balik antara model lampiran ketika dihadapkan dengan interaksi stres melibatkan pengasuh utama, seperti situasi yang aneh. Dalam sebuah penelitian longitudinal prospektif, 168 anak-anak berisiko tinggi diikuti selama periode 19 tahun, memeriksa apakah trauma, rasa diri, kualitas awal hubungan ibuanak, temperamen, kecerdasan, dan disosiasi diukur pada empat titik waktu terkait dengan selanjutnya disosiatif simtomatologi dengan ukuran klinis (CDC). Usia onset, kronisitas, dan keparahan trauma tersebut sangat terkait dan prediksi disosiasi. Dua bentuk gangguan lampiran, menghindar dan tipe D lampiran, adalah prediktor kuat disosiasi
40

berikutnya. Sebuah analisis model persamaan struktural selanjutnya menemukan bahwa jenis lampiran D bertindak sebagai variabel mediasi, akuntansi untuk 15 persen dari varians dalam disosiasi skor (DES) pada usia 19 tahun. Studi yang dilakukan oleh Karlen Lyons-Ruth telah menunjukkan bahwa ada dua sub kelompok ibu pada populasi nonclinical yang anak menampilkan jenis gangguan lampiran D: "bermusuhan / self-referensial" dan The mantan ditandai dengan sejarah kekerasan fisik dan "tak berdaya / takut." menampilkan "negatif mengganggu" perilaku seperti mengejek anak dan / atau menjadi agresif secara fisik dengan anak. Kelompok kedua adalah dicirikan oleh ibu-ibu dengan sejarah pelecehan seksual masa kanak-kanak. Ibu-ibu ini menampilkan bingung, tidak terorganisir, tanggapan takut untuk bayi dengan penarikan fisik dan verbal dari anak. Pola-pola ini sangat kuat, prediktor longitudinal disosiasi pada anak-anak dari ibuibu. Namun, penulis juga berkomentar tentang dampak peristiwa traumatik diskrit, trauma berulang sangat parah, gangguan disosiatif dalam memproduksi pada anak-anak dari ibu-ibu terganggu.
Developmental Mediation of Psychopathology by Dissociation

Efek negatif dari tingkat tinggi disosiasi pada perkembangan anak yang dipostulatkan untuk beroperasi melalui dampak pada pengembangan kesadaran diri, regulasi emosional, kontrol impuls, dan gangguan dalam pengolahan informasi dan mengatasi stres. Anak-anak berkumpul dan berusaha untuk mengintegrasikan akal, kompleks multidimensi diri selama pengembangan. Komponen disosiatif, seperti amnesias autobiografi, depersonalisasi, dan pengalaman mempengaruhi pasif, mengganggu integrasi diri dan perkembangan rasa kesatuan diri-lembaga. Amnesias disosiatif juga mengganggu pemahaman anak sebab-akibat urutan, sehingga perilaku negatif atau berisiko mungkin tidak muncul untuk dihubungkan ke konsekuensi berikutnya mereka, yang mungkin dialami sebagai berasal dari luar biru. Sebaliknya, konsekuensi mungkin tidak baik terkait dengan perilaku yang menyebabkan mereka, sehingga anak-anak disosiatif memiliki banyak kesulitan belajar dari pengalaman.Dampak dari disosiasi pada fungsi metakognitif perilaku pemantauan diri seseorang dianggap mengganggu integrasi pengalaman di konteks, lebih rumit kemampuan anak untuk belajar dan berlatih pengendalian diri, terutama dalam konteks stresor. Disosiasi meningkat berkorelasi dengan peningkatan agresi, impulsif, dan keterampilan sosial miskin di sejumlah anak dan studi remaja. Prospektif membandingkan anak perempuan mengalami pelecehan seksual dengan kontrol hati-hati cocok, studi telah menemukan bahwa disosiasi adalah negatif terkait dengan pembelajaran yang kompeten dan kinerja kelas secara keseluruhan dan sangat prediktif penghindaran sekolah. Kombinasi disfungsi kognitif dan lintasan sekolah yang negatif menempatkan anak disosiatif pada merugikan akademis, yang memiliki implikasi besar bagi pencapaian dewasa. Depersonalisasi kronis, erat terkait dengan mati rasa emosional dalam PTSD pasien, diperkirakan untuk mempromosikan rasa pelepasan dari diri yang mendorong perilaku
41

berisiko dan merusak diri sendiri, seperti mutilasi diri. Mutilasi diri telah sangat terkait dengan disosiasi meningkat pada berbagai penelitian. Pasien disosiatif sering menggambarkan diri menimbulkan rasa sakit dalam upaya untuk menerobos negara mendalam depersonalisasi. Di lain waktu, mereka melaporkan merasa apa-apa karena mereka memotong atau membakar diri. Keterasingan dari diri juga berpikir untuk memainkan peran dalam tingkat tinggi pada pasien usaha bunuh diri disosiatif. Selain itu, disosiasi telah terlibat dalam predisposisi individu untuk revictimization. Secara keseluruhan, pengalamanpengalaman mengekspos individu disosiatif untuk trauma lebih lanjut, yang mengambil tol kumulatif selama kehidupan individu. Identifikasi faktor pelindung lingkungan dapat membantu menstimulasi model intervensi yang mencegah perkembangan disosiasi signifikan pada anak-anak mengalami trauma akut.
Hypnotic Model

Dalam bentuk dasarnya, model hipnotis hipotesis bahwa individu yang mengalami trauma menggunakan kapasitasnya untuk menginduksi hipnotis bawaan autohypnosis sebagai pertahanan terhadap pengalaman traumatis berlebihan atau berulang. Dengan terus menggunakan, negara autohypnotic ditransformasikan menjadi negara mengubah kepribadian independen. Beberapa baris dari bukti yang dikatakan untuk mendukung hipotesis autohypnotic. Yang pertama adalah bahwa gangguan, identitas disosiatif terutama disosiatif, pasien sangat hypnosis. Kedua, banyak fenomena klinis yang terkait dengan disosiasi patologis, seperti negara-negara trans, regresi usia, halusinasi pendengaran, dan amnesias, dapat diproduksi pada individu normal menggunakan hipnosis. Akhirnya, sepasang penelitian menyarankan bahwa trauma masa kecil bisa meningkatkan hypnotizability. Penelitian yang lebih sistematis telah menghilangkan gagasan bahwa trauma masa kanak-kanak umumnya meningkat hypnotizability. Setidaknya enam penelitian tidak menemukan perbedaan antara orang dewasa trauma dan nontraumatized atau sampel anak, juga tidak ada efek dosis dilihat antara ukuran keparahan trauma dan hypnotizability dalam sampel populasi klinis dan umum. Namun, sekelompok kecil orang, disebut dissociators ganda, skor tinggi pada pengukuran disosiasi dan hypnotizability.Individu-individu ini umumnya memiliki sejarah trauma sebelumnya dan lebih parah.Pengamatan ini paling kompatibel dengan model taxonic disosiasi patologis dan mungkin menjelaskan hypnotizability besar pasien gangguan identitas disosiatif.Hypnotizability penelitian telah menunjukkan bahwa mungkin ada berbagai jenis hypnotizability, dengan dissociators tinggi membuat sebuah tipe yang berbeda. Mereka berbeda dengan subkelompok lain dari orang yang sangat hypnosis, seperti kepribadian fantasi-rawan, membangun tertentu pada orang normal dijelaskan dalam studi penelitian hypnotizability. Autohypnosis bukan jalur hanya untuk gejala disosiatif, namun tetap mekanisme kontribusi mungkin dalam beberapa individu.
Iatrogenic and Sociocognitive Models of Dissociative Disorders

42

Beberapa pakar percaya bahwa identitas gangguan disosiatif dan amnesia disosiatif gangguan kejiwaan tidak otentik melainkan produk dari saran pada individu yang rentan yang mengarahkan mereka untuk percaya bahwa mereka memiliki gangguan disosiatif dan memberlakukan peran seseorang dengan diri ganda atau amnesia untuk anakpenganiayaan. Ini telah disebut model iatrogenik atau sociocognitive (SCM). Perhatian harus digunakan mengenai jangka iatrogenik, namun. Istilah ini jarang didefinisikan ketat dan sering digunakan pejoratively. Istilah ini hampir tidak pernah dioperasionalkan, dan batasbatasnya tidak jelas sehubungan dengan aspek-aspek lain dari pertemuan yang tak diinginkan klinis, seperti efek samping, komplikasi, misdiagnosis, atau penerimaan oleh dokter presentasi tiruan atau malingered, atau kombinasi dari ini. SCM berpendapat beberapa faktor yang saling berhubungan yang menjelaskan fenomena tersebut. Yang pertama, pasien rentan, umumnya digambarkan sebagai sangat dibisikkan, sangat hypnosis, atau memiliki kepribadian fantasi-rawan, atau kombinasi dari ini. Dalam literatur klinis, pasien-pasien ini biasanya digambarkan memiliki gangguan kepribadian dependen ditandai oleh, sifat batas, atau histerik, atau kombinasi dari ini, dan yang dikonseptualisasikan sebagai putus asa untuk menemukan penerimaan atau rasa identitas, atau keduanya. Faktor kedua adalah seorang terapis yang tanpa sadar, atau melalui keyakinan ideologis dalam keberadaan gangguan identitas disosiatif atau amnesia untuk pengalaman traumatis, terlibat dalam terapi yang implisit atau eksplisit mendorong pasien untuk melakukan peran pasien gangguan identitas disosiatif atau pasien dengan apa yang disebut kenangan kembali untuk penyalahgunaan. Dengan demikian, kondisi ini diperparah dengan memperhatikan gangguan disosiatif jelas dan menarik terapi dengan mengubah identitas. Pasien mengembangkan nyata, meskipun iatrogenik, gangguan, sekarang benarbenar percaya pada peran yang ia enacts. Faktor ketiga berkaitan dengan pengaruh budaya dan sosial yang lebih luas, sering diumumkan oleh media massa, buku self-help, atau kelompok dukungan korban di mana orang, terutama di Amerika Utara, datang untuk menerima kemungkinan enactments identitas ganda atau sejarah dari korban lupa masa kanak-kanak, atau keduanya, sebagai bagian dari peran sosial yang mapan. Dalam pandangan ini, terapi mungkin tidak menjadi faktor yang diperlukan dalam pengembangan gangguan disosiatif; orang rentan bisa melakukannya hanya melalui pengaruh sosial. Review yang komprehensif terbaru dari SCM untuk gangguan disosiatif telah membuat beberapa poin. Hampir tidak ada, empiris studi ilmiah telah dilakukan dalam populasi klinis untuk mencoba untuk memeriksa SCM atau ide yang berhubungan. Database asli pendukung konstruksi ini berasal dari kelompok kecil yang heterogen dari penelitian yang dilakukan pada 1940-an dan 1950-an, sebagian besar tidak terkendali, kuasieksperimental, laporan kasus anekdotal. Ini menunjukkan bahwa beberapa derajat berlakunya peran identitas alternatif terjadi dengan hipnosis, penulisan otomatis, dan saran diulang kuat. Beberapa mata pelajaran adalah siswa dari peneliti dan berpengetahuan tujuan studi. Para enactments peran yang terbatas pada situasi eksperimental. Bahkan, salah seorang
43

peneliti, mempelajari seorang prajurit trauma, menyimpulkan bahwa hipnosis diizinkan untuk mengakses otentik, aspek diri yang sebelumnya dipisahkan, bukan untuk artefak dari prosedur. Studi ribuan subjek penelitian menjalani hipnosis selama beberapa dekade telah menunjukkan bahwa individu yang sangat subkelompok hypnosis dapat menunjukkan terbatas, sementara negara mengubah diri dengan sugesti hypnosis. Ini berbeda fenomenologis untuk kasus klinis gangguan identitas disosiatif dan terbatas pada situasi eksperimental. Para peneliti mencatat bahwa mereka tidak bisa menentukan apakah prosedur ini menemukan aspek dipisahkan sebelumnya ada pikiran atau menciptakan mereka de novo. Serangkaian kecil studi pada relawan mahasiswa di berbagai kondisi terhipnotis dan nonhypnotized menemukan bahwa sangat hypnosis, fantasi-rawan siswa akan memberlakukan peran pembunuh gangguan identitas disosiatif dengan amnesia ketika diberi serangkaian saran kokoh eksplisit untuk melakukannya. Hipnosis bukanlah kondisi yang diperlukan atau cukup untuk temuan ini. Studi-studi terakhir telah dikritik pada berbagai alasan, termasuk kurangnya kontrol (misalnya, memberlakukan lain gangguan kejiwaan, seperti sebagai pembunuh dengan skizofrenia); kurangnya kesetaraan dari desain penelitian dengan situasi klinis; penggabungan gangguan identitas disosiatifdengan enactments peran, bukan gambar polysymptomatic kompleks dijelaskan dalam literatur klinis dan penelitian; kegagalan memproduksi mengubah perilaku dan reaktivitas khas gangguan identitas disosiatif; kurangnya kontrol untuk harapan yang kuat dan karakteristik permintaan dari desain penelitian; peran enactments terbatas pada eksperimental situasi; dan kegagalan untuk mengendalikan sudah ada terdisosiasi diri negara bagian dan pengalaman traumatis. Akhirnya, secara umum disepakati antara otoritas gangguan disosiatif, dimulai dengan Janet, bahwa pembentukan gangguan identitas disosiatif bonafide biasanya tidak terjadi dalam situasi klinis, meskipun fenomena ini sendiri belum pernah dikenakan penelitian sistematis. Dalam model ini, gejala inti dari gangguan identitas disosiatif tidak diciptakan dalam pertemuan terapi. Berbagai perkembangan, faktor sosial, budaya, intrapsikis, interpersonal, dan kognitif, yang dapat mencakup psikoterapi, yang dihipotesiskan untuk menjelaskan structuralization sekunder dari proses disosiatif ke dalam gangguan identitas disosiatif mengubah identitas individual karakteristik dari orang yang diberikan. Penelitian kecil telah dilakukan pada pasien gangguan disosiatif klinis untuk menilai faktorfaktor seperti fantasi-rawan kepribadian dan bentuk lain dari sugestibilitas. Sebuah laporan baru-baru ini mempelajari 17 pasien gangguan disosiatif identitas dengan Skala Sugestibilitas Gudjonsson (SSU), inventarisasi dikembangkan untuk menilai kerentanan untuk membuat pengakuan palsu untuk kejahatan. Ini tes memori untuk sebuah acara dan kewajiban tekanan interpersonal untuk mengubah cerita seseorang tentang acara tersebut. Dalam studi ini, pasien gangguan identitas disosiatif skor lebih rendah dalam sugesti secara keseluruhan daripada kelompok kontrol dengan PTSD, gangguan kepribadian borderline, dan korban trauma tanpa PTSD. Subjek gangguan identitas disosiatif lebih tahan daripada kelompok klinis lain untuk persuasi antarpribadi. Dalam studi lain pasien dengan apa yang disebut kenangan kembali masa kanak-kanak pelecehan seksual, pasien ini juga memiliki skor GSS rendah bila dibandingkan dengan pasien kontrol nonabused kejiwaan. Penelitian lain menguji SCM di
44

SCID-D-pasien didiagnosis gangguan identitas disosiatif gagal untuk mengkonfirmasi profil klinis dasar diasumsikan oleh SCM dan direplikasi temuan bahwa pasien gangguan identitas disosiatif tidak menunjukkan peningkatan sugesti interogatif. Secara khusus, pasien gangguan identitas disosiatif yang sangat introversive pada persediaan kepribadian Eysenk dan menunjukkan fitur rendah kepribadian histrionik pada Inventarisasi Juta Multi-aksial klinis. Selanjutnya, penilaian psikologis dari sejumlah besar pasien gangguan identitas disosiatif dengan menggunakan tes Rorschach dan instrumen penilaian lainnya tidak menunjukkan profil kepribadian khas dari tipe kepribadian borderline atau histerik.Sebaliknya, individu gangguan identitas disosiatif menunjukkan struktur kepribadian yang unik dicirikan oleh fitur obsesional, reaktivitas traumatis, kompleksitas respon, introversi, berpikir yang tidak biasa di kali, dan insightfulness. Ini tetap menjadi pertanyaan apakah gangguan identitas diriset sepenuhnya otonom klinis disosiatif dapat diproduksi pada individu yang rentan oleh faktor sociocognitive saja.Studi-studi ini akan sulit untuk desain dari sudut pandang etika. Namun, untuk menjadi definitif, mereka harus ketat menunjukkan kurangnya sudah ada psikopatologi disosiatif atau sejarah trauma, atau keduanya; kesamaan eksperimental untuk situasi klinis sehubungan dengan interaksi peneliti dan subyek; produksi yang luas klinis fenomenologi gangguan identitas disosiatif dilaporkan dalam literatur, bukan hanya enactments peran; otomatisasi dari gejala luar situasi eksperimental, penggunaan kontrol populasi memberlakukan gangguan kejiwaan lainnya, kontrol untuk bias peneliti, dan longitudinal luas tindak lanjut.

Amnesia Disosiatif Menurut DSM-IV-TR (Tabel 17-4), fitur penting dari amnesia disosiatif adalah ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi yang penting, biasanya yang bersifat traumatik atau stres, yang terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan normal. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan identitas disosiatif, fugue disosiatif, PTSD, gangguan stres akut, atau gangguan somatisasi dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi neurologis atau medis umum. Amnesia disosiatif dapat lebih luas didefinisikan sebagai gangguan memori reversibel di mana kenangan bagi pengalaman pribadi seseorang yang biasanya akan tersedia untuk mengingat pikiran sadar tidak dapat diambil atau disimpan dalam bentuk verbal (atau, jika sementara diambil, tidak dapat sepenuhnya dipertahankan dalam kesadaran). Gangguan ini mungkin didasarkan pada perubahan neurobiologis pada otak yang disebabkan oleh stres traumatik. Namun, gangguan tersebut memanifestasikan dirinya sebagai bentuk berpotensi reversibel inhibisi psikologis. Diagnosis umumnya berkonotasi amnesia disosiatif empat faktor. Pertama, kelompok yang relatif besar dari kenangan dan terkait mempengaruhi telah menjadi tidak tersedia, tidak hanya satu kenangan, perasaan, atau pikiran. Kedua, kenangan tidak tersedia biasanya berhubungan dengan hari-hari informasi yang biasanya akan menjadi bagian yang lebih atau kurang rutin kesadaran: Siapakah seseorang, apa yang dia lakukan, di mana dia atau dia pergi, apa yang terjadi, dengan siapa dia atau dia berbicara, apa yang dikatakan, apa yang dia pikirkan dan rasakan pada saat itu, dan sebagainya. Ketiga, kemampuan untuk mengingat
45

informasi faktual yang baru, secara umum fungsi kognitif, dan kemampuan bahasa biasanya utuh, meskipun dalam kasus-kasus ekstrim proses disosiatif dapat mengganggu pengambilan informasi memori prosedural dan pendaftaran kenangan baru. Akhirnya, kenangan terdisosiasi sering tidak langsung mengungkapkan kehadiran mereka dalam bentuk yang lebih atau kurang menyamar, seperti gambar visual yang mengganggu, kilas balik, gejala somatoform, mimpi buruk, gejala konversi, dan melakukan kembali perilaku. Artinya, dalam banyak kasus, amnesia disosiatif harus dipahami sebagai bagian dari spektrum disfungsi memori yang berhubungan dengan stres traumatis, sering bergantian dengan bentuk hyperamnesia atau menyadari kesadaran di mana orang mengalami pelepasan atau keterasingan dari unsur-unsur memori autobiografi, atau keduanya. Ada dua presentasi dasar dari amnesia disosiatif. Yang pertama adalah gangguan, dramatis tiba-tiba di mana aspek-aspek yang luas dari memori untuk informasi pribadi yang tidak tersedia untuk mengingat lisan sadar. Pasien-pasien ini sering terlihat di bagian gawat darurat atau layanan medis atau neurologis umum, karena perkembangan tiba-tiba kehilangan memori membutuhkan penilaian medis. Selain itu, selama episode akut amnestic, beberapa individu mungkin menunjukkan disorientasi, kebingungan, perubahan dalam kesadaran, gejala somatoform, atau mengembara tanpa tujuan, atau kombinasi dari ini. Sebuah contoh kasus berikut.
A 45 tahun, bercerai, kidal, operator bus laki-laki terlihat dalam konsultasi kejiwaan pada unit medis. Dia telah mengaku dengan sebuah episode ketidaknyamanan dada, pusing, dan lengan kiri kelemahan. Dia memiliki riwayat hipertensi dan memiliki pengakuan medis di tahun lalu untuk nyeri dada iskemik, meskipun ia tidak menderita infark miokard.Konsultasi Psikiatri disebut, sebagai pasien mengeluh kehilangan memori selama 12 tahun sebelumnya, bersikap dan menanggapi lingkungan seolah-olah itu 12 tahun sebelumnya (misalnya, dia tidak mengenali 8-tahun putranya, bersikeras bahwa ia belum menikah, dan membantah ingat kejadian saat ini, seperti presiden saat ini). Temuan fisik dan laboratorium tidak berubah dari baseline biasa pasien. Otak computed tomography (CT) scan normal. Pada pemeriksaan status mental, pasien yang ditampilkan fungsi intelektual utuh tetapi bersikeras bahwa tanggal itu 12 tahun sebelumnya, menolak penarikan kembali seluruh sejarah pribadinya berikutnya dan kejadian terkini selama 12 tahun terakhir. Dia membantah kesadaran alamat sekarang, keadaan hidup, pekerjaan, peristiwa politik belakangan ini, dan sebagainya. Dia bingung oleh kontradiksi antara memori dan keadaan saat ini. Pasien menggambarkan riwayat keluarga pemukulan brutal dan disiplin fisik. Dia adalah seorang veteran dihiasi, meskipun ia menggambarkan episode amnestic untuk beberapa pengalaman tempur. Dalam militer, dia telah menjadi juara emas sarung tangan boxer dicatat untuk tangan kirinya kuat. Ia dididik tentang gangguan dan diberi saran bahwa memori itu bisa kembali seperti ia bisa mentolerir hal itu, mungkin semalam selama tidur atau mungkin selama waktu yang lama. Jika strategi ini tidak berhasil, hipnotis atau wawancara amobarbital diusulkan. Pada pemeriksaan berikutnya, pasien melaporkan bahwa ingatannya telah kembali.Sebelum episode amnestic, ia menggambarkan serangkaian meningkatnya konflik di tempat kerja, dalam pernikahan, dan dengan putranya. Istrinya membahas perpisahan dan meminta dia untuk membicarakan hal ini dengan anaknya. Dia merasa sepenuhnya bertanggung jawab untuk rekan kerja dan untuk perawatan keluarganya. Dia merasa panik, bingung, dan marah. Dia merasa hebat marah pada istrinya tapi telah bersumpah di masa lalu bahwa ia akan "mengalahkan siapa pun mati yang mencoba menyakitinya." Dia menyatakan bahwa ia akan mencoba bunuh diri, tetapi dia "tidak bisa," karena ia terlalu banyak orang mengandalkan pada dirinya. Amnesia yang dikembangkan setelah ia merasakan semacam "kelumpuhan" di lengan kirinya. Istrinya bergegas membawanya ke rumah sakit dan telah sangat prihatin tentang kesejahteraannya.

46

Meskipun relatif jarang, jenis amnesia disosiatif adalah fitur dalam media dan dalam sebagian besar buku pelajaran sebagai wakil kondisi. Namun, bentuk yang jauh lebih umum dari amnesia disosiatif adalah penghapusan dari memori sadar aspek yang signifikan dari sejarah pribadi. Biasanya, pasien tidak mengeluhkan hal ini, dan biasanya hanya ditemukan dalam mengambil sejarah kehidupan hati-hati. Amnesia disosiatif biasanya memiliki onset yang jelas dan offset, sehingga orang tersebut secara subjektif menyadari kesenjangan dalam memori berkesinambungan. Sebagai contoh, pasien mungkin melaporkan bahwa dia tidak ingat berada di kelas tiga, meskipun memiliki memori yang jelas selama bertahun-tahun sekolah lainnya. Biasanya gejala tersebut berkaitan dengan situasi traumatik: Misalnya, laporan pasien bahwa ia telah diberitahu bahwa, selama kelas tiga, dia diculik oleh ayahnya terasing dalam sengketa hak asuh, yang diselenggarakan oleh dia untuk beberapa bulan, dan seksual disalahgunakan oleh dia selama waktu itu. Dalam kasus ekstrim, pasien mungkin menolak mengingat untuk anak-nya seluruh atau zaman hidup yang besar; contoh berikut.
Dr G adalah seorang psikolog 33 tahun klinis yang dirawat ke rumah sakit karena tindakan berulang yang berat melukai diri sendiri. Dia melaporkan mood depresi kronis, kecemasan, dan masalah interpersonal dengan ketidakmampuan untuk membentuk hubungan intim. Dia periode bulimia dan anoreksia membutuhkan perawatan rumah sakit selama awal 20-an dan perjuangan yang berkelanjutan dengan makan. Ia menggambarkan berbagai gejala OCD, termasuk memeriksa berulang "untuk memastikan" bahwa pintu-pintu terkunci ke rumahnya, mengatur hal-hal untuk "mencegah bahaya dari menimpa saya," dan mengulangi ritual menghitung dan bernyanyi dalam pikirannya. Obat-obatan dan psikoterapi rawat jalan intensif telah membantu moderat beberapa gejala, namun ia telah menjadi semakin demoralisasi oleh kegagalan keseluruhan dia untuk meningkatkan dalam pengobatan. Mengungkapkan status mental seorang wanita, anehnya ceria otak yang tidak bisa menjelaskan dorongan yang mendalam bahwa ia merasa dirinya untuk menyakiti atau melakukan bunuh diri. Dia mengartikulasikan dan berbicara dalam formulasi intellectualized psikodinamik. Ketika ditanya tentang sejarah masa kecilnya, ia menjelaskan hampir ingat tidak untuk hidupnya antara 5 dan sekitar 13 tahun. Kedua adiknya bercanda dengan dia tentang ketidakmampuannya untuk mengingat liburan keluarga, acara sekolah, dan perjalanan liburan. Dia menggambarkan hubungan dengan keluarganya sebagai "besar," melaporkan hubungan yang hangat mendukung dengan orangtuanya. Pada pertanyaan lebih lanjut, namun, ia mengungkapkan bahwa ayahnya pernah menjadi pecandu alkohol selama masa kecilnya, hanya mencapai ketenangan hati pada awal masa remajanya Dia telah melaporkan beberapa episode "aneh seksual" menyentuh olehnya kepada guru kelas tujuh nya, sehingga penyelidikan pelayanan sosial. Ayahnya telah mengakui episode ini pada saat itu dan menerima pengobatan untuk kecanduan alkohol dan Dia menyangkal episode lain dari pelecehan seksual terhadap anak-anaknya "kecanduan seks.". Anak-anak tidak dihapus dari rumah. Dr G membantah perasaan tentang episode ini, menyatakan bahwa "dia mengambil mengurus masalah tersebut. Sekarang, dia dukungan yang besar. Saya tidak punya alasan untuk marah padanya "Dia menjelaskan amnesia nya dengan mengatakan bahwa" mungkin tidak ada yang penting terjadi dan itulah sebabnya saya tidak ingat. "Pengobatan difokuskan pada pembentukan keamanan dari cedera diri.. Terapi kognitif berfokus pada pasien menyalahkan diri sendiri, kurangnya mempengaruhi, minimalisasi merugikan diri, dan pandangan sangat negatif dari dirinya. Pasien diberikan dengan pendidikan tentang gangguan dan diajarkan keterampilan manajemen gejala. Pasien semakin menjadi sadar mempengaruhi rasa malu, marah, sakit hati, dan pengkhianatan yang terkait dengan yang telah disalahgunakan. Ini tampaknya mendahului episode merugikan diri. Yang terakhir ini juga terjadi setelah percakapan telepon dengan orang tuanya. Sebagai terapi berkembang, pasien mulai mengingat spontan episode lain dari pelecehan yang ayahnya tidak diakui, seperti episode seks oral dan vaginal. Karena ini terjadi, ia memiliki lebih intrusif gejala PTSD, termasuk mimpi buruk, kilas balik, dan gambar mengganggu dan sensasi tubuh.Dia ingat bahwa, sebagai seorang anak, ia akan mengatur hal-hal obsesif dengan keyakinan bahwa, dengan begitu, ia bisa mencegah kunjungan malam ayahnya. Selama pelecehan, ia ingat bahwa ia bernyanyi dan dihitung dalam kepala untuk menjauhkan diri dari pengalaman. Dia juga mulai mengingat banyak konflik yang lebih serius dan 47 kekacauan dalam keluarga berhubungan dengan alkoholisme ayahnya selama tahun-tahun yang ia telah amnestic. Dr G melaporkan marabahaya intens pada konflik antara keterikatan pada orang tuanya dan keluarga dan implikasi dari kenangan muncul. Dia menjadi semakin sadar sejauh mana ia menghindari

untuk menjauhkan diri dari pengalaman. Dia juga mulai mengingat banyak konflik yang lebih serius dan kekacauan dalam keluarga berhubungan dengan alkoholisme ayahnya selama tahun-tahun yang ia telah amnestic. Dr G melaporkan marabahaya intens pada konflik antara keterikatan pada orang tuanya dan keluarga dan implikasi dari kenangan muncul. Dia menjadi semakin sadar sejauh mana ia menghindari berpikir tentang penyalahgunaan, tanggapannya untuk itu, dan dampaknya pada hidupnya.

Following Janet, several different patterns of dissociative amnesia have been identified. These are listed in Table 17-5.

Epidemiologi Amnesia disosiatif, seperti yang didefinisikan oleh DSM-IV-TR, telah dilaporkan di sekitar 1,8 sampai 6 persen dari sampel populasi umum, dengan 7,3 persen dari sampel populasi umum perempuan Turki memenuhi kriteria diagnostik untuk amnesia disosiatif. Kasus umumnya mulai dilaporkan pada akhir masa remaja dan dewasa. Amnesia disosiatif mungkin sulit untuk di nilai pada anak-anak remaja karena kemampuan mereka yang terbatas untuk menggambarkan pengalaman subjektif. Mereka mungkin bingung dengan kecemasan melamun, kurangnya perhatian, perilaku oposisi, gangguan belajar, dan gangguan psikotik. Remaja lebih mampu verbalisasi pengalaman dari amnesia. Sebagai contoh, seorang remaja berkata, "Aku melewatkan waktu" untuk menggambarkan pengalaman amnesia. Pasien mungkin menggambarkan lebih dari satu episode amnesia.
Tabel 17-5. Jenis Amnesia disosiatif Localized amnesia Ketidakmampuan untuk mengingat peristiwa-peristiwa yang berkaitan dengan jangka waktu terbatas Selektif amnesia Kemampuan untuk mengingat beberapa, tapi tidak semua, dari peristiwa yang terjadi selama periode waktu terbatas Generalized amnesia Kegagalan untuk mengingat seluruh hidup seseorang Berkelanjutan amnesia Kegagalan untuk mengingat peristiwa-peristiwa yang berurutan karena mereka terjadi Sistematis amnesia Amnesia untuk kategori tertentu dari memori, seperti semua kenangan yang berhubungan dengan keluarga atau untuk orang tertentu

Berbagai kajian telah meneliti prevalensi amnesia untuk jenis tertentu pengalaman traumatis: Memerangi penyalahgunaan, pelecehan seksual, kekerasan fisik, dan emosional. Penelitian lain telah melaporkan amnesia bersama dengan gejala lain dari PTSD pada berbagai kelompok trauma. Di beberapa penelitian lain, prevalensi amnesia selama pertempuran dilaporkan di antara beberapa ribu tentara tugas aktif dalam Perang Dunia II berkisar 5-14%. Hanya sebagian kecil dari tentara dilaporkan menderita cedera kepala yang signifikan. Dalam salah satu penelitian terhadap 1.000 tentara, 35 persen dari kelompok terkena tempur paling intens menderita amnesia. Sejarah masa lalu atau keluarga disosiasi atau gejala histeris dikaitkan
48

dengan amnesia di tentara dengan paparan medan minimal. Data wawancara terstruktur menggunakan SCID-DR telah menunjukkan skor amnesia signifikan lebih tinggi pada era-Vietnam veteran dengan PTSD dibandingkan dengan kontrol memerangi veteran tanpa PTSD. Studi korban Holocaust Nazi, veteran Perang Korea, dan veteran perang era-Vietnam dengan PTSD dan korban dewasa pelecehan seksual masa kanak-kanak telah berulang kali didokumentasikan defisit dalam memori eksplisit pada tes memori standar dibandingkan dengan kontrol cocok. Empat puluh persen dari 50 sampel yang dipilih secara acak selamat Holocaust Kamboja didukung amnesia pada persediaan PTSD diagnostik. Skor rata DES dalam kelompok individu sangat trauma adalah 37,1. Amnesia dilaporkan dalam 3 sampai 10 persen korban Holocaust dinilai dengan persediaan PTSD. Prevalensi tertinggi ditemukan di tato selamat dari Auschwitz. Studi bencana alam, seperti gempa bumi San Fransisco pada tahun 1989, telah menemukan bahwa 3 sampai 5 persen dari laporan korban amnesia untuk setidaknya beberapa aspek dari peristiwa ini. Sehubungan dengan mengingat pelecehan seksual atau fisik, atau keduanya, lebih dari 70 studi telah mengkonfirmasi temuan ini dalam klinis, komunitas, dan populasi forensik, termasuk retrospektif, prospektif, dan longitudinal desain studi. Dalam berbagai studi populasi klinis dan individu yang mengidentifikasi diri mereka sebagai korban kekerasan, 16 sampai hampir 100 persen melaporkan amnesia untuk pelecehan pada beberapa waktu dalam kehidupan mereka, rata-rata sekitar 30 persen di seluruh studi. Prevalensi yang lebih rendah ditemukan pada pasien rawat jalan. Dalam studi mahasiswa perguruan tinggi dan perempuan dalam masyarakat, prevalensi amnesia untuk penyalahgunaan berkisar dari 13 sampai lebih dari 50 persen. Sebuah sampel acak dari 505 pria dan wanita pada populasi umum ditemukan bahwa sekitar 21 persen melaporkan riwayat penyalahgunaan seksual masa kanak-kanak. Dari jumlah tersebut, 20 persen dijelaskan amnesia penuh, dan 22 persen melaporkan amnesia parsial untuk penyalahgunaan pada suatu saat dalam kehidupan mereka. Tarif agak lebih rendah dari amnesia untuk penganiayaan fisik dan emosional telah dilaporkan dalam sampel klinis dan nonclinical: Sekitar 20 persen dari subyek mendukung temuan ini di studi.
Tabel 17-6. Faktor-faktor yang Menyebabkan Amnesia disosiatif setelah Pengalaman Trauma Trauma yang disebabkan oleh serangan manusia dan bukan bencana alam Berulang trauma sebagai lawan tunggal peristiwa traumatik Durasi yang lebih lama trauma Takut akan kematian atau bahaya yang signifikan selama trauma Trauma yang disebabkan oleh beberapa pelaku Tutup hubungan antara pelaku dan korban Pengkhianatan oleh pengasuh sebagai bagian dari pelecehan Ancaman kematian atau bahaya yang signifikan oleh pelaku jika korban mengungkapkan jati dirinya atau informasi mengenai pengalaman traumatis Kekerasan trauma (misalnya, cedera fisik yang disebabkan oleh trauma) Sebelumnya usia saat onset trauma Catatan: Tidak ada faktor yang secara eksklusif dikaitkan dengan amnesia disosiatif. Adapted from Loewenstein RJ: Dissociative amnesia and dissociative fugue. In: Gabbard GO, ed: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed. Vol 2. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2001:1625.

49

Studi longitudinal prospektif, terutama menindaklanjuti sampel besar individu dengan trauma masa kecil didokumentasikan sebelum seksual dari pengadilan atau laporan medis, telah menemukan bahwa hampir 40 persen responden gagal untuk mengingat episode didokumentasikan forensik atau medis pelecehan seksual masa kanak-kanak ketika diwawancarai 20 tahun atau lagi nanti, meskipun, dalam beberapa kasus, episode lain dari trauma atau penganiayaan ditarik kembali. Beberapa responden membantah sejarah penganiayaan sama sekali. Dalam sebuah studi 10-tahun tindak lanjut baru-baru ini anak-anak dari berbagai usia yang terlibat dalam penuntutan pidana terhadap pelaku penyalahgunaan seksual mereka, 19 persen dari sampel yang sangat dipilih muncul mampu atau tidak mau untuk menggambarkan pelecehan di lain waktu. Faktor predisposisi diduga amnesia untuk trauma yang tercantum dalam Tabel 17-6. Namun, tidak satupun dari faktor-faktor telah ditunjukkan untuk secara eksklusif membedakan mereka dengan amnesia untuk trauma dari mereka yang tidak amnesia.
Validity of Dissociative Amnesia

Studi yang membahas validitas amnesia disosiatif telah terutama berpusat pada keberadaan fenomena tersebut, bukan pada studi dari gangguan klinis. Sebagaimana dicatat sebelumnya, semua studi yang telah berusaha untuk menyelidiki adanya amnesia untuk trauma telah melaporkan bahwa hal itu terjadi. Hipotesis alternatif tentang trauma dan mengklaim bahwa trauma memori hampir selalu menyebabkan terhapuskan inscribing memori dalam otak dan amnesia disosiatif adalah sebuah mitos. Perdebatan tentang keberadaan amnesia disosiatif juga telah fokus dalam bagian pada mekanisme psikologis hipotesis untuk amnesia dilaporkan, seperti represi atau disosiasi. Kritikus telah menyarankan bahwa proses yang lebih biasa, seperti kegagalan untuk melaporkan, penghindaran kognitif, atau melupakan biasa, mungkin account untuk mengingat tertunda jelas, meskipun sulit untuk memahami bagaimana mekanisme alternatif dapat menjelaskan temuan dari amnesia selama trauma akut,seperti tempur. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa individu yang melaporkan masalah dengan mengingat trauma mungkin menguraikan beberapa proses subjektif. Beberapa ketidakmampuan pengalaman untuk mengingat beberapa atau semua peristiwa kehidupan traumatik atau zaman hidup di mana terjadi trauma. Laporan lain upaya sengaja untuk menghindari berpikir tentang trauma karena kesulitan subjektif atau malu yang mereka alami ketika mereka mencoba untuk melakukannya. Kelompok lain menggambarkan kurangnya kemampuan untuk menghargai sifat kasar trauma sampai mereka lebih tua atau lebih dibebaskan dari milieus sosial kasar, atau keduanya. Dalam praktek klinis, semua mekanisme dapat membantu menjelaskan aspek-aspek atau amnesia disosiatif jelas pada pasien individu. Banyak penelitian telah menemukan bukti yang menguatkan untuk pelecehan dan trauma teringat oleh individu dengan amnesia disosiatif. Jenis pembuktian telah memasukkan catatan medis, catatan pelayanan sosial, catatan gereja keuskupan, masuk lisan atau tertulis
50

oleh pelaku, keyakinan pidana atau perdata terhadap pelaku penilaian, laporan anggota keluarga, dan informasi dari saksi atau korban lain dari pelaku yang sama. Juga, penelitian telah menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam akurasi tertunda mengingat trauma dibandingkan dengan rekening individu yang melaporkan memori terus menerus untuk trauma, meskipun satu studi baru menemukan bahwa "kenangan terputus" pelecehan seksual masa kanak-kanak lebih mungkin diperkuat oleh independen penilai jika teringat kenangan spontan dan tidak selama psikoterapi. Ulasan literatur pada ingat tertunda untuk pengalaman traumatis telah menyimpulkan bahwa kenangan tertunda dapat ditampilkan oleh pembuktian secara umum akurat, sebagian akurat, atau seluruhnya confabulated, dengan tidak ada kemungkinan lebih rendah akurasi dari dilaporkan "terus menerus" kenangan untuk peristiwa traumatis.Pembuktian dapat diandalkan, yang mungkin sangat sulit diperoleh, khususnya dalam kasus penganiayaan anak yang dilaporkan atau intim-mitra kekerasan, satu-satunya cara untuk menyelesaikan sejauh mana memori umumnya akurat.
Diagnosis and Clinical Features

Seperti dijelaskan dalam bagian sebelumnya, ada dua presentasi klinis utama dari amnesia disosiatif.
Classic Presentation

Pasien klasik menyajikan kasus-kasus buku teks yang membentuk citra gangguan disosiatif untuk sebagian profesional kesehatan mental. Gangguan klasik adalah, terbuka kemerahan, gangguan klinis dramatis yang sering menyebabkan pasien cepat dibawa ke perhatian medis khusus untuk gejala yang berkaitan dengan gangguan disosiatif. Kasus paradigmatik adalah bahwa individu yang ditemukan tanpa memori untuk sejarah identitas atau kehidupan, kadang-kadang mengarah ke media pelaporan kasus tersebut. Kurang bentuk ekstrim dari amnesia, seperti amnesia akut untuk keadaan traumatis terakhir, seperti memerangi atau pemerkosaan, juga termasuk dalam kategori ini. Presentasi dari amnesia sering ditemukan pada mereka yang mengalami trauma akut ekstrim. Namun, juga sering berkembang dalam konteks konflik intrapsikis yang mendalam atau stres emosional. Sebagai contoh, seorang tentara yang ketakutan dalam pertempuran pengalaman konflik menyiksa atas dorongan nya untuk melarikan diri dan keyakinan-nya bahwa "semua pengecut harus ditembak." Ada sedikit data modern sistematis tentang pasien dengan bentuk amnesia disosiatif. Pasien mungkin hadir dengan somatoform atau gejala kambuhan konversi, atau keduanya; perubahan dalam kesadaran; depersonalisasi, derealisasi, gangguan trans; regresi usia spontan; dan bahkan berkelanjutan anterograde amnesia disosiatif. Depresi dan bunuh diri yang dilaporkan dalam banyak, tapi tidak semua, kasus. Tidak ada profil kepribadian tunggal atau sejarah yg secara konsisten dilaporkan pada pasien, meskipun riwayat pribadi atau keluarga sebelumnya dari somatoform atau gejala disosiatif telah ditunjukkan untuk mempengaruhi individu untuk mengembangkan amnesia akut selama keadaan traumatis. Laporan kasus menunjukkan bahwa banyak dari pasien ini memiliki sejarah
51

dewasa sebelum atau penyalahgunaan masa kanak-kanak atau trauma. Namun, dalam kasus perang, seperti dalam bentuk lain dari perseteruan terkait gangguan pasca trauma, variabel yang paling penting dalam perkembangan gejala disosiatif tampaknya intensitas pertempuran. Faktor-faktor yang berkaitan dengan menghindari tanggung jawab mungkin menonjol dalam beberapa kasus ini, dengan sembrono seksual, kesulitan hukum, masalah keuangan, atau takut memerangi diantisipasi menjadi bagian dari matriks klinis yang mengelilingi amnesia. Ada hubungan yang mungkin dalam beberapa kasus dengan sejarah terdahulu terjadinya trauma kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, meskipun temuan ini belum pernah dipelajari secara ketat menggunakan kontrol yang memadai. Tidak ada data tentang prevalensi gejala PTSD pada pasien ini. Jika hati-hati mempertanyakan, beberapa pasien ini memberikan sejarah dari episode berulang dari amnesia atau fugue. Beberapa benar-benar memenuhi kriteria untuk gangguan identitas disosiatif atau NOS gangguan disosiatif. Dalam kasus-kasus gangguan identitas disosiatif, amnesia terjadi ketika seseorang menciptakan sebuah mengubah diri yang baru menyatakan bahwa pengalaman dirinya sebagai menyadari beberapa atau semua sejarah masa lalu orang untuk mengatasi keadaan luar biasa atau traumatis. Dalam sebagian besar kasus amnesia akut disosiatif, amnesia sembuh dalam hitungan jam ke bulan, secara spontan atau melalui psikoterapi, hipnoterapi, wawancara farmakologi difasilitasi, atau kombinasi dari modalitas tersebut. Namun, dalam kasus yang jarang, kursus kronis berkembang, dengan pasien tampaknya tidak mampu mentoleransi mengingat peristiwa yang dikelilingi terjadinya amnesia.

Ms M adalah seorang wanita 55 tahun yang terlihat dalam konsultasi kejiwaan karena kehilangan, tiba-tiba lengkap memori untuk seluruh sejarah hidup nya. Untuk beberapa tahun sebelumnya acara ini, pasien telah mencari "makna" dalam hidupnya selanjutnya kepada yang terakhir dari anak-anaknya meninggalkan rumah. Dia telah terlibat dalam sejumlah kegiatan masyarakat di kota rumahnya, tetapi mulai mencari pemahaman batin melalui psikoterapi. Ia menjelajahi sejarah melaporkan pengabaian, pelecehan emosional, dan pelecehan fisik dalam keluarga asal dan riwayat penyalahgunaan seksual anak yang melibatkan beberapa wanita di luar keluarganya. Dia menjadi teman dengan seorang psikoterapis wanita yang mendorong pasien untuk mencari pelatihan sebagai konselor, dirinya sendiri. Teman menyatakan daya tarik seksual untuk pasien, meskipun pasien tampaknya tidak membalas atraksi ini. Keduanya menjadi terlibat dalam pelatihan terapi dan kegiatan serupa, yang berpuncak pada kehadiran mereka di usia yang berorientasi lokakarya terapi baru di sebuah kota yang jauh. Mereka berbagi ruangan, dan teman mulai pasien tekanan seksual. Pasien tetap tidak pasti apakah dia menolak kemajuan ini. Di satu sisi, dia takut temannya akan "gila" tentang penolakan dirinya. Di sisi lain, ia panik agar keluarganya mengetahui tentang tekanan seksual dari temannya. Lokakarya ini terdiri dari sejumlah sesi kelompok yang melibatkan gerakan, citra, "anak karya batin," karya seni, dan pengalaman serupa.Selama sesi intens yang melibatkan membayangkan dirinya akan kembali dalam waktu dan dilahirkan kembali, pasien muncul untuk memasuki keadaan deep trance. Pada akhir sesi, ia tetap dalam posisi janin. Ketika ditanya, ia tidak bisa mengidentifikasi siapa dia, di mana dia, atau apa pun tentang dirinya atau situasinya. Alih-alih mencari bantuan psikiater, penyelenggara lokakarya mengambil pasien kembali ke kamar hotelnya, menyalakan lilin, dan aromaterapi disediakan. Pada akhir beberapa hari, tidak ada perubahan dalam kondisi pasien, dan anggota lokakarya dan pendamping pasien kiri. Keluarga pasien menemukan dia dalam keadaan linglung, bingung, dan bingung, tak mampu mengenali mereka atau untuk menyediakan sejarah peristiwa baru-baru. Dia mengalami kesulitan mempelajari informasi baru, tampaknya melupakan hal seperti itu diberikan. Dia panik dan mengeluh tidak "perasaan di dalam tubuh saya." Selain hilangnya 52 memori autobiografi, ia tampaknya mengalami kesulitan berpakaian sendiri sampai menunjukkan bagaimana, tidak tahu bagaimana untuk dimasukkan ke dalam lensa kontak, dan bingung tentang nomor kegiatan hidup sehari-hari.

sejarah peristiwa baru-baru. Dia mengalami kesulitan mempelajari informasi baru, tampaknya melupakan hal seperti itu diberikan. Dia panik dan mengeluh tidak "perasaan di dalam tubuh saya." Selain hilangnya memori autobiografi, ia tampaknya mengalami kesulitan berpakaian sendiri sampai menunjukkan bagaimana, tidak tahu bagaimana untuk dimasukkan ke dalam lensa kontak, dan bingung tentang nomor kegiatan hidup seharihari. Dibawa ke perhatian neuropsikiatri, pasien diberi pemeriksaan neurologis dan neuropsikologis yang luas, yang semuanya menunjukkan bahwa defisit kognitif yang konsisten dengan amnesia psikologis berbasis, bukan proses neurologis. Pada pemeriksaan

Presentasi Nonclassic Para pasien amnesia disosiatif nonclassic dapat dikatakan memiliki sindrom disosiatif rahasia, karena keluhan utama mereka jarang berhubungan langsung dengan amnesia. Amnesia disosiatif kronis, berulang, atau persisten, atau kombinasi, gejala paling umum dalam kasus ini adalah, meskipun beberapa juga mungkin menggambarkan sebuah sejarah fugue like states. Umumnya, pasien dengan presentasi nonclassic amnesia tidak mengungkapkan adanya gejala disosiatif kecuali langsung bertanya tentang mereka. Pasienpasien ini sering tidak nyaman ketika ditanya tentang amnesia dan dapat meminimalkan kehadiran atau merasionalisasi pentingnya gejala. Pada pasien ini, amnesia memanifestasikan dirinya sebagai kesenjangan memori terbatas atau serangkaian kesenjangan memori untuk sejarah hidup, terutama untuk saat-saat ketika peristiwa traumatis terjadi, seperti masa kanak-kanak atau masa perang. Pasien-pasien ini sering datang ke pengobatan untuk berbagai gejala, seperti depresi atau mood, penyalahgunaan zat, gangguan tidur, gejala somatoform, kecemasan dan panik, impuls bunuh diri atau menyiksa diri dan bertindak, ledakan kekerasan, masalah makan, dan masalah interpersonal . Mutilasi diri dan perilaku kekerasan pada pasien ini juga dapat disertai dengan amnesia. Amnesia juga dapat terjadi untuk kilas balik atau perilaku kembali mengalami episode berhubungan dengan trauma. Hanya satu studi sistematis ada yang telah memeriksa karakteristik pasien. Dalam sampel kecil yang sangat dipilih dirujuk untuk berkonsultasi di sebuah klinik khusus untuk gangguan disosiatif, pasien amnesia disosiatif kebanyakan adalah perempuan. Hampir semua memiliki riwayat penyalahgunaan masa kanak-kanak atau orang dewasa fisik, seksual, atau emosional dan mengabaikan, atau kombinasi dari ini. Sejarah trauma kurang parah daripada yang telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan identitas disosiatif. Durasi amnesia dilaporkan berkisar dari menit ke tahun. Sedikit kurang dari satu-setengah dari sampel memiliki episode berulang. Precipitants traumatis amnesia yang paling umum, walaupun, dalam 30 persen kasus, amnesia hadir untuk perilaku bermasalah, seperti sembrono seksual dan mutilasi diri. Kondisi komorbid yang paling umum adalah gangguan suasana hati, PTSD, dan gangguan kepribadian campuran. Pasien berbeda dari pasien gangguan identitas disosiatif dalam bahwa mereka memiliki tingkat lebih rendah dari penyalahgunaan zat, melukai diri sendiri, halusinasi, fugues, disfungsi seksual, dan gejala somatoform. Skor rata-rata DES lebih rendah dibandingkan pasien gangguan identitas disosiatif. Riwayat keluarga ditandai oleh gangguan alkoholisme dan suasana hati.
53

Studi lain baru-baru memeriksa profil kognitif dari sepuluh kasus dengan jelas fungsional, amnesia terus-menerus, retrograde, durasi median 14 bulan. Pada pengujian kognitif memori anterograde, kelompok itu juga keseluruhan. Pada pengujian memori retrograd, bagaimanapun, semua pasien mengalami kesulitan mengingat kembali kenangan well-formed otobiografi peristiwa spesifik dari masa lalu mereka. Pada tes memori terpencil nonautobiographical, acara publik, pasien dipamerkan bervariasi tetapi pola internal konsisten mengingat. Para peneliti menyimpulkan bahwa defisit memori pada pasien amnesia disosiatif sesuai dengan konsep pasien '"akal sehat" dari memori, bukan pada pola-pola yang ditemukan dalam amnesia karena untuk berkompromi otak.
Pathology and Laboratory Examination

Amnesia disosiatif dapat didiagnosis dengan DDIS atau SCID-DR, atau keduanya.Pasien amnesia disosiatif telah dilaporkan memiliki hypnotizability tinggi, yang diukur dengan timbangan standar hipnosis. Differential Diagnosis Ordinary Forgetfulness and Nonpathological Amnesia DSM-IV-TR kriteria diagnostik untuk amnesia disosiatif menentukan bahwa gangguan tersebut harus Selanjutnya "terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan normal.", Bentuk nonpathological amnesia telah dijelaskan, seperti kekanak-kanakan dan amnesia kanak-kanak, amnesia untuk tidur dan bermimpi , dan hipnotis amnesia. Sebagian besar bentuk amnesia disosiatif diperkirakan terutama melibatkan kesulitan dengan memori episodik dan autobiografi, tidak implisit atau semantik memori. Beberapa studi telah mengkonfirmasi pengamatan klinis yang subyek dengan amnesia disosiatif patologis bagi sejarah hidup mereka dapat menunjukkan memori otobiografi implisit sementara amnesia. Ketika diminta untuk asosiasi bebas, membayangkan, atau untuk membuat sebuah cerita atau bila terkena tes proyektif, pasien dengan amnesia disosiatif termasuk dalam unsurunsur mereka produksi yang berisi informasi otobiografi tanpa harus menjadi sadar menyadari hal ini. Pasien amnesia juga mungkin memiliki reaksi kuat terhadap rangsangan emosional yang signifikan, tanpa mengetahui sadar alasan reaksi atau signifikansi dari stimulus, seperti ketika seorang pasien dengan PTSD memiliki kilas balik tanpa sadar mengetahui apa yang memicu dan sering tanpa mengingat jelas kemudian memori yang membangkitkan. Studi memori otobiografi dalam beberapa populasi mendukung gagasan bahwa kanak-kanak dan amnesia anak dapat eksperimental didokumentasikan. Namun, sekarang ada tubuh besar data yang terakumulasi pada praverbal belajar dan memori pada anak-anak.Amnesia dapat mengakibatkan tahun kemudian karena kesulitan dalam menerjemahkan ini ke dalam memori praverbal bentuk verbal. Namun, percobaan yang dirancang untuk mengatasi faktor ini pada anak-anak telah menunjukkan bahwa anak-anak nantinya dapat melaporkan kenangan praverbal akurat dalam bentuk lisan di bawah kondisi percobaan yang sesuai. Studi menunjukkan bahwa orang dewasa memori otobiografi normal memiliki gradien retensi untuk memori untuk 20 sampai 30 tahun terakhir dari kehidupan subjek, sering dengan rasa subjektif mengenakan jauh dari kenangan untuk masa lalu, berbeda
54

dengan kesenjangan subjektif dalam memori khas disosiatif amnesia. Lansia pasien dalam studi memori otobiografi telah terbukti memiliki penurunan relatif dalam memori otobiografi terakhir dan komponen kenangan bagi pemuda subjek. Halus kesulitan memori kumulatif mungkin fitur penuaan normal, sering dengan penurunan kemampuan untuk mempertahankan informasi baru, peningkatan waktu untuk mengingat kembali informasi yang telah dipelajari, atau keduanya, sehingga berkaitan dengan usia penurunan kognitif, juga dikenal sebagai pikun pada lansia. Kenangan untuk acara rutin berulang, seperti pergi bekerja atau sekolah setiap hari, mungkin tidak dikodekan sebagai kenangan diskrit untuk setiap hari, tetapi lebih sebagai kategori memori yang luas untuk peristiwa yang berulang kali terulang kembali. Hal ini juga diduga terjadi dengan beberapa pengalaman traumatis, seperti episode berulang dari masa kanak-kanak pelecehan seksual yang terjadi berulang selama bertahun-tahun. Secara klinis, pasien dengan amnesia disosiatif mungkin menggambarkan bentuk berlebihan atau diperpanjang dari amnesia masa kanak-kanak. Temuan ini telah didokumentasikan dalam sebuah studi eksperimental dari pasien gangguan identitas disosiatif kognitif normal yang, tidak seperti kontrol normal, menunjukkan adanya virtual kenangan selama 10 tahun pertama hidupnya. Dalam studi lain, seorang pasien dengan amnesia disosiatif global setelah pemerkosaan dievaluasi dengan pengujian kognitif sementara pemulihan memori amnesia dan setelah. Dibandingkan dengan kontrol organik terganggu, pasien amnesia disosiatif mampu mengingat kenangan dari berbagai bagian dari sejarah hidup tanpa gradien temporal yang ditandai amnesia retrograde pasien organik. Mengingat informasi otobiografi selama amnesia disosiatif tampak terkait dengan peristiwa hidup dengan mempengaruhi positif yang berhubungan dengan peristiwa traumatik mempercepat amnesia. Fenomena memori implisit otobiografi didokumentasikan serta pada pasien ini. Fenomena serupa telah dijelaskan dalam amnesia posthypnotic, dengan demonstrasi implisit bahwa kenangan yang telah disarankan amnesia telah dikodekan dan disimpan, tetapi tanpa mereka dapat diakses secara langsung untuk pencarian.
Dementia, Delirium, and Organic Amnestic Disorders

Tidak ada tes tunggal atau pemeriksaan yang dapat membangun benar-benar apakah gangguan memori disosiatif, organik, malingered, atau etiologi campuran. Para dokter mengevaluasi pasien amnesia harus memiliki indeks yang wajar kecurigaan tentang semua ini. Dalam kasus ambigu, harus ada penilaian ulang yang cermat terhadap situasi klinis secara berkelanjutan. Namun, sebagian besar kasus amnesia disosiatif ini berbeda dari gangguan lain dengan gangguan memori (Tabel 17-7). Evaluasi amnesias disosiatif akut dijelaskan dalam Tabel 17-8. Pada pasien dengan demensia, gangguan amnestic organik, dan delirium, hilangnya memori untuk informasi pribadi yang tertanam dalam satu set jauh lebih luas kognitif, bahasa, attentional, perilaku, dan masalah memori. Kehilangan memori untuk identitas pribadi biasanya tidak ditemukan tanpa bukti gangguan yang ditandai dalam domain banyak fungsi kognitif. Perundingan dapat hadir untuk berbagai derajat dan biasanya tidak masuk akal atau aneh. Penyebab gangguan amnestic organik termasuk psikosis Korsakoff,
55

kecelakaan vaskuler serebral (CVA), amnesia pasca operasi, amnesia postinfectious, amnesia anoksik, dan transient global amnesia. Terapi electroconvulsive (ECT) juga bisa menyebabkan amnesia sementara ditandai, serta masalah memori dalam beberapa kasus. Di sini, bagaimanapun, kehilangan memori untuk pengalaman otobiografi tidak berhubungan dengan pengalaman traumatik atau besar dan tampaknya melibatkan berbagai jenis pribadi pengalaman, yang paling umum yang terjadi sebelum atau selama perawatan ECT.
Steroids Marijuana Narcotic analgesics Psychedelics Phencyclidine Methyldopa (Aldomet) Pentazocine (Talwin) Hypoglycemic agents -Blockers Lithium carbonate Many others Other dissociative disorders Dissociative fugue Dissociative identity disorder Dissociative disorder not otherwise specified Acute stress disorder Posttraumatic stress disorder Somatization disorder Psychotic episode Lack of memory for psychotic episode when returns to nonpsychotic state Mood disorder episode Lack of memory for aspects of episode of mania when depressed and vice versa or when euthymic Factitious disorder Malingering

Table 17-8. Evaluation of Acute Amnesia Complete history (to the extent that this can be gathered) Medical history Psychiatric history Trauma history (combat, violence, childhood maltreatment, etc.) Developmental history Collateral informants (if available) Family and concerned others Medical, military, police, and social service records Sequential clinical observation Physical and neurological examination Baseline physical and laboratory examination Full mental status examination Mini-Mental State Examination Dementia workup Electrocardiogram Electroencephalogram Telemetry in unusual cases Brain imaging Neuropsychological assessment

56

Posttraumatic Amnesia Pada amnesia pasca trauma akibat cedera otak, biasanya ada riwayat trauma yang jelas fisik; periode pingsan atau amnesia, atau keduanya; dan bukti klinis tujuan cedera otak. Secara umum, panjang amnesia pasca trauma adalah prediktor yang wajar dari hasil kognitif. Retrograde amnesia juga dapat terjadi. Sebuah amnesia retrograde ekstensif tidak sesuai dengan sejauh mana cedera kepala menunjukkan bahwa penyelidikan terhadap faktor disosiatif dapat dibenarkan. Seizure Disorders Dalam kasus kejang kebanyakan, presentasi klinis yang sangat berbeda dari amnesia disosiatif, dengan jelas peristiwa iktal dan gejala sisa. Pasien dengan kejang pseudoepileptic juga mungkin memiliki gejala disosiatif, seperti amnesia dan sejarah trauma psikologis. Jarang, pasien dengan kejang berulang parsial kompleks mungkin hadir dengan perilaku aneh yang sedang berlangsung, masalah memori, iritabilitas, atau kekerasan, yang mengarah ke sebuah teka-teki diagnostik diferensial. Dalam beberapa kasus, diagnosis hanya dapat dijelaskan oleh telemetri atau pemantauan EEG rawat jalan. Zat Kimia yang berhubungan dengan Amnesia Berbagai zat dan memabukkan telah terlibat dalam terjadinya amnesia. Agen menyinggung umum tercantum pada Tabel 17-7. Dalam kebanyakan kasus, sejarah yang cermat dari sumber-sumber pasien dan tambahan, pengamatan klinis sekuensial, dan pengujian objektif memperjelas sifat substansi yang berhubungan dengan amnesia. Dalam beberapa kasus keracunan patologis, di mana sejumlah kecil alkohol atau zat yang sama menghasilkan rasa malu perilaku besar, alkohol mungkin menghasilkan efek dengan memfasilitasi timbulnya episode disosiatif dalam individu yang rentan. Hal ini mungkin analog dengan rasa malu yang terjadi dalam sebuah wawancara amobarbital klinis. Subjek dapat melaporkan amnesia untuk kekerasan atau diluar dari karakter perilaku selama seperti episode. Masalah diferensial paling sulit diagnostik biasanya melibatkan pasien dengan riwayat masalah memori substansi-diinduksi dan disosiatif. Beberapa pasien mungkin meminimalkan amnesia disosiatif dan sebaliknya. Secara klinis, kontribusi relatif dari penyalahgunaan zat dan pemisahan hanya dapat sepenuhnya diklarifikasi dengan pengamatan klinis berurutan setelah pasien telah mencapai ketenangan. Transient Global Amnesia Mungkin keliru untuk amnesia disosiatif, terutama karena peristiwa kehidupan yang penuh stres bisa mendahului gangguan baik. Namun, dalam transient global amnesia, ada tiba-tiba amnesia anterograde lengkap dan kemampuan belajar; amnesia retrograde diucapkan; pelestarian memori untuk identitas pribadi, kesadaran cemas kehilangan memori dengan berulang-ulang, sering pengawet, mempertanyakan; perilaku normal secara keseluruhan; kurangnya kelainan neurologis kotor dalam banyak kasus, dan cepat kembali fungsi kognitif dasar, amnesia retrograde dengan gigih pendek. Pasien biasanya lebih tua dari
57

50 tahun dan menunjukkan faktor risiko untuk penyakit serebrovaskular, meskipun epilepsi dan migren telah etiologi terlibat dalam beberapa kasus. Gangguan Disosiatif Sebagaimana dicatat sebelumnya, pasien gangguan identitas disosiatif dapat hadir dengan bentuk akut episode amnesia dan fugue. Namun, pasien gangguan identitas disosiatif ditandai dengan sejumlah gejala, hanya beberapa yang biasanya ditemukan pada pasien dengan amnesia disosiatif. Sehubungan dengan amnesia, pasien gangguan disosiatif identitas dan sebagian besar pasien dengan gangguan disosiatif NOS dengan fitur gangguan identitas disosiatif laporan berbagai bentuk amnesia kompleks, termasuk pemadaman berulang, fugues, harta yang tidak dapat dijelaskan, dan fluktuasi dalam keterampilan, kebiasaan, dan pengetahuan. Stres akut Disorder, gangguan stres pasca trauma, dan gangguan somatoform Sebagaimana dibahas dalam bagian pengantar nosology, kebanyakan bentuk amnesia disosiatif yang terbaik dikonseptualisasikan sebagai bagian dari kelompok gangguan spektrum trauma yang mencakup gangguan stres akut, PTSD, dan gangguan somatisasi. Banyak pasien amnesia disosiatif memenuhi kriteria diagnostik penuh atau parsial untuk gangguan stres akut, PTSD, atau gangguan somatisasi, atau kombinasi dari ini. Amnesia adalah gejala kriteria dari masing-masing gangguan yang terakhir. DSM-IV-TR menetapkan bahwa, untuk dapat didiagnosis, amnesia disosiatif harus berbeda dari program gangguan stres akut, PTSD, atau gangguan somatisasi. Dalam praktek, penilaian klinis biasanya menentukan apakah tingkat amnesia disosiatif waran diagnosis terpisah. Pura-pura sakit dan Amnesia tiruan Pura-pura amnesia lebih umum pada pasien dengan, bentuk akut klasik dari amnesia disosiatif. Namun, dalam satu kasus forensik terakhir, seorang individu dewasa mencoba untuk menuntut seorang pelaku mengaku menggunakan aturan penemuan tertunda telah ditunjukkan untuk memiliki dipalsukan mengingat tertunda karena trauma dalam upaya untuk mengatasi undang-undang pembatasan. Penyelidikan menunjukkan bahwa pasien telah membahas penyalahgunaan dengan orang lain pada banyak kesempatan sebelumnya penarikan kembali tertunda diakui. Di sisi lain, beberapa pasien mungkin memiliki amnesia sekunder untuk memiliki diingat dan mendiskusikan pengalaman traumatis di masa lalu. Tidak ada cara mutlak untuk membedakan amnesia disosiatif dari amnesia tiruan atau malingered. Malingerers telah dicatat untuk melanjutkan penipuan mereka bahkan selama menghipnosis atau barbiturat-difasilitasi wawancara. Sebagaimana dicatat sebelumnya, banyak kasus yang klasik digambarkan sebagai terjadi dalam konteks klinis keuangan, masalah seksual, dan hukum atau pada tentara yang ingin melarikan diri dari pertempuran. Di sisi lain, dalam laporan kasus klinis, banyak malingerers cepat mengaku tipuan mereka secara spontan atau ketika berhadapan dengan pemeriksa. Dalam laporan nonforensik, yang amnesia malingered sering individu penipuan menyedihkan yang transparan. Itu sering tidak jelas dimana mulai sadar penipuan dan pertahanan sadar berakhir.
58

Dalam lingkungan klinis saat ini, seorang pasien yang menyajikan meminta perhatian psikiatri untuk memulihkan kenangan direpresi sebagai keluhan utama yang paling mungkin untuk memiliki gangguan buatan atau telah dikenakan pengaruh sugestif.Kebanyakan dari orang-orang ini sebenarnya tidak menjelaskan amnesia bonafide ketika hati-hati namun sering dipertanyakan ngotot bahwa mereka harus telah disalahgunakan di masa kecil untuk menjelaskan ketidakbahagiaan mereka atau disfungsi kehidupan. Clinical Course and Prognosis Sedikit yang diketahui tentang perjalanan klinis dari amnesia disosiatif. Amnesia disosiatif akut sering spontan menyelesaikan sekali orang yang akan dihapus untuk keamanan dari situasi traumatik atau luar biasa. Pada ekstrem yang lain, ada pasien yang mengembangkan bentuk-bentuk kronis amnesia lokal umum, terus menerus, atau berat yang sangat cacat dan memerlukan tingkat tinggi dukungan sosial, seperti penempatan panti jompo atau keluarga intensif PERAWATAN. Mereka dengan amnesia disosiatif nonclassic mungkin memiliki bentuk gigih dari gangguan yang tidak menyebabkan mereka kesusahan terbuka, dan, dengan demikian, mereka tidak mencari perhatian klinis. Beberapa individu dapat dipahami sebagai dalam sebuah episode PTSD ditandai terutama oleh penghindar gejala. Dalam beberapa kasus, peristiwa traumatik atau stres kemudian, bahkan yang relatif kecil, presipitat episode kemerahan PTSD dengan pergantian gejala mengalami kembali dan menghindar atau amnesia. Penelitian telah menunjukkan bahwa mengingat memori sebelumnya terdisosiasi sering terjadi di luar pengaturan terapeutik, dipicu oleh berbagai rangsangan, termasuk anakanak sendiri mencapai usia di mana salah satu dilecehkan, satu anak sedang dianiaya, laporan media trauma atau penyalahgunaan, kematian orangtua yang kejam, berbagai isyarat sensorik, dan merasa aman dalam situasi kehidupan seseorang, antara lain.

Pengobatan Perawatan dari amnesia disosiatif menjadi kontroversial pada 1990-an. Kontroversi yang ada tidak hanya untuk eksistensi amnesia disosiatif, tetapi juga untuk bagaimana mengobatinya. Kritik dari membangun amnesia disosiatif telah menemukan terapi memori jangka pulih (RMT) mengkarakterisasi pengobatan di mana dokter yang berpikir untuk membuat usaha-usaha agresif untuk memiliki pasien ingat apa yang disebut trauma dilupakan sebagai fokus sentral dari perawatan. RMT tidak mewakili sekolah diketahui terapi atau penelitian ilmiah. Ini mungkin lebih akurat menggambarkan praktisi pinggiran individu atau media atau pandangan awam pengobatan trauma. Tahapan orientasi Pengobatan Fase-berorientasi pengobatan standar saat ini perawatan untuk pengobatan gangguan trauma, termasuk amnesia disosiatif. Pengobatan pasien amnesia disosiatif berikut akut klasik model phasic serupa. Namun, di sini, ingat memori adalah isu sentral, karena hilangnya
59

memori untuk identitas pribadi dan kesenjangan besar dalam memori otobiografi saat ini akut gejala yang memerlukan menonaktifkan intervensi yang relatif cepat. Secara umum, tiga fase dasar diakui. Struktur ini adalah heuristik sampai batas tertentu, karena aspek dari setiap fase dapat bekerja pada saat lain. Pertama, ada fase stabilisasi, dengan fokus pada keamanan, kontrol gejala, penahanan mempengaruhi dan impuls, dan pendidikan tentang perawatan trauma. Setelah keselamatan pribadi yang memadai dan stabilitas klinis yang ditetapkan, jika diindikasikan, individu dapat terlibat dalam fase kedua, fokus yang merupakan integrasi dari bahan traumatis secara lebih mendalam. Pengolahan ini mungkin melibatkan upaya untuk mengatasi gejala amnesia gigih dan untuk menyelesaikan materi yang tidak terpisahkan atau kurang benar-benar dipisahkan. Akhirnya, ada fase ketiga resolusi atau reintegrasi, di mana orang trauma menghubungkan kembali ke kehidupan biasa. Dalam fase ini, fokusnya adalah kurang pada trauma per se dan lebih pada pengembangan kehidupan, baru dihidupkan kembali terlepas dari kurangnya kebebasan dikenakan oleh gejala-gejala dari gangguan trauma dan dominasi psikologi seseorang dengan masalah yang berkaitan dengan trauma. Safety in Acute Dissociative Amnesia Dalam kasus pasien dengan gangguan stres akut terutama ditandai atau disertai dengan amnesia disosiatif, pembentukan keselamatan fisik seseorang adalah perhatian pertama. Hal ini melibatkan menghapus individu dari lingkungan traumatis (misalnya, memerangi akut), mengevaluasi dan mengobati masalah medis, dan menyediakan tempat penampungan, makanan, dan tidur. Obat penenang, seperti benzodiazepin, mungkin diindikasikan untuk membantu pasien dengan tidur. Pasien dengan amnesia akut untuk identitas pribadi atau keadaan hidup, atau keduanya, sering memiliki remisi spontan relatif cepat gejala setelah dibawa ke rumah sakit keselamatan atau lingkungan yang dilindungi lainnya. Jika remisi spontan langsung tidak terjadi pada pasien dengan amnesia akut setelah penghapusan dari lingkungan traumatis, gejala bisa mereda kemudian hanya dalam perjalanan klinisi mengambil riwayat psikiatri atau hanya dengan saran dan jaminan.
Safety in Nonclassic Dissociative Amnesia

Pasien dengan nonclassic, presentasi amnesia rahasia umum harus dikelola dalam kerangka psikoterapi jangka panjang diarahkan pada resolusi gejala sisa psikologis yang kompleks dari peristiwa memproduksi amnesia, biasanya trauma parah akibat pelecehan anak, memerangi, pemerkosaan, kekerasan domestik, atau bentuk-bentuk viktimisasi dewasa, atau kombinasi dari ini. Tugas pertama pengobatan adalah pemulihan pasien kesejahteraan fisik dan keselamatan dan pembentukan aliansi-kerja. Dokter harus siap untuk campur tangan secara aktif jika pasien akut berbahaya untuk diri sendiri atau orang lain atau menyalahgunakan zat dengan cara tak terkendali, atau keduanya. Biasanya, kesulitan pasien 'melibatkan upaya bunuh diri, melukai diri sendiri, makan penyalahgunaan gangguan, alkohol atau substansi,
60

keterlibatan dalam hubungan yang kasar atau destruktif, episode kemarahan atau kekerasan, pelecehan anak-anak individu itu sendiri atau anggota keluarga, dan kekurangan makanan yang memadai , pakaian, atau tempat tinggal. Opname mungkin diperlukan untuk menstabilkan pasien tersebut, sebagai rujukan mungkin ke sumber daya khusus, misalnya untuk pengobatan penyalahgunaan zat atau gangguan makan. Pada individu dengan berat gejala PTSD mengganggu bergantian dengan amnesia, penahanan dan pengelolaan mengganggu ingatan rinci daripada pengolahan bahan traumatis biasanya tujuan dalam fase stabilisasi pengobatan. Hal ini dapat dicapai dengan psikoterapi suportif, farmakoterapi, citra atau teknik hipnosis untuk penahanan dan kontrol gejala, dan / atau dialektis teknik terapi perilaku dan kognitif, atau kombinasi dari ini. Tidak ada agen farmakologis yang secara khusus target amnesia disosiatif. Namun, pengobatan psychopharmacological spesifik dari pasien PTSD, afektif, dyscontrol, psikotik, obsesifkompulsif, atau gejala kecemasan dengan obat dapat membantu menstabilkan gejala berat yang mencegah partisipasi yang berarti pasien dalam psikoterapi. Pengobatan jangka panjang untuk pasien ini difokuskan pada dimensi manifold yang menimbulkan disfungsi trauma kronis. Ini termasuk masalah dengan suasana hati, kecemasan, dan regulasi impuls; skema lampiran teratur melahirkan hubungan bermasalah dan masalah dengan batas-batas interpersonal; spontan berubah negara dan disosiasi, masalah memori, distorsi kognitif dan sistem makna teratur; kelainan persepsi, masalah dengan rasa diri dan citra tubuh, gejala somatoform, dan merusak diri. Pengobatan Amnesia Pengobatan pasien dengan bentuk amnesia disosiatif nonclassic mengharuskan bahwa dokter membiasakan dirinya dengan kontroversi saat ini tentang trauma dan memori untuk memberikan informed consent yang memadai kepada pasien. Secara umum, studi hasil pengobatan pada korban perkosaan dan pelecehan seksual masa kanak-kanak telah menunjukkan hasil yang lebih baik ketika pasien secara langsung membahas materi trauma dalam konteks individu, hati-hati dirancang phasically terstruktur atau psikoterapi kelompok. Meskipun demikian, itu adalah masalah penilaian klinis dan keputusan individu pasien apakah pasien telah mencapai stabilitas yang memadai dan memiliki kekuatan ego yang cukup untuk bergerak dari fase stabilisasi pengobatan untuk fase integrasi memori. Faktor-faktor yang biasanya kontraindikasi memory bekerja integrasi intensif tercantum dalam Tabel 17-9.

61

Tabel 17-9. Kontraindikasi untuk Tahap Integrasi Pengobatan Amnesia Belum mencapai keselamatan dari perilaku berisiko tinggi Penyalahgunaan zat atau ketergantungan Belum mencapai stabilisasi gejala Parah, tidak terkendali, gejala stres pasca trauma gangguan mengganggu Parah, episode disosiatif tidak terkendali Dysregulated gejala suasana hati Dysregulated gejala kecemasan Terapi tidak memadai aliansi Sekarang atau sedang berlangsung hubungan kasar Kehidupan akut krisis atau masa transisi kehidupan (perceraian, perubahan pekerjaan, dll) Penyakit fisik yang parah atau kelemahan Gejala berat gangguan kepribadian, regresi, psikosis Saat ini terlibat dalam litigasi Yang akan datang tidak adanya terapis Adapted from Loewenstein RJ: Dissociative amnesia and dissociative fugue. In: Gabbard GO, ed: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed. Vol 2. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2001:1633.

Free Recall Pasien dengan bentuk akut dan kronis amnesia disosiatif dapat merespon dengan baik untuk mengingat strategi gratis di mana mereka biarkan bahan memori untuk masuk ke dalam kesadaran. Klinisi adalah mendukung dan nondirective namun berfokus pada keengganan atau resistensi untuk memungkinkan mengingat bebas untuk mengambil tempat. Klasik asosiasi bebas saran sering yang paling membantu dalam memahami faktor-faktor yang mengganggu mengingat dan untuk memungkinkan mengingat terjadi dengan kecepatan yang pasien dapat mentolerir. Secara umum, diyakini bahwa akurasi memori membaik jika klinisi meminta nonleading pertanyaan pasien, apakah dalam situasi bebas mengingat atau dengan metode yang memfasilitasi ingat memori. Interpretasi Transferensi Studi transferensi pada pasien dengan pertempuran-terkait PTSD dan gangguan disosiatif parah menunjukkan bahwa transferensi traumatis biasanya tema dominan transferensi awal dalam individu-individu. Ini adalah satu set persepsi sadar dokter, berdasarkan hubungan yang terbentuk dalam situasi traumatis: Terapis menjadi teman yang tewas di samping pasien dalam pertempuran, orangtua kasar persecutory, petugas tidak kompeten yang mengirim pasien ke medan bencana, relatif lalai peduli tentang penyalahgunaan pasien, atau pasien dirinya sendiri yang tunduk pada, perilaku sadis penyalahgunaan yang lainnya bebuyutan. Identifikasi pola terang-terangan transferensi traumatik diamati oleh terapis dapat rute lain untuk amnesia kehancuran. Sebuah studi barubaru ini menguatkan memori trauma menemukan bahwa transferensi berbasis ingat adalah lebih akurat daripada bentuk-bentuk lain dari mengingat difasilitasi. Terapi Kognitif Terapi kognitif mungkin memiliki manfaat khusus untuk individu dengan gangguan trauma. Mengidentifikasi distorsi kognitif tertentu yang berbasis di trauma juga dapat memberikan hidangan utama ke dalam memori otobiografi yang pasien mengalami amnesia. Sebagai pasien lebih mampu untuk memperbaiki distorsi kognitif, terutama tentang arti trauma sebelumnya, mengingat lebih rinci tentang peristiwa traumatik dapat terjadi.

62

Facilitated Recall of Trauma Material Sebuah hirarki teknik untuk fasilitasi mengingat telah dijelaskan untuk amnesia disosiatif. Penelitian menunjukkan bahwa masing-masing berturut-turut dapat memperkenalkan potensi tingkat kesalahan yang lebih besar untuk apa yang diingat. Ini termasuk (1) pemulihan konteks, yaitu, upaya untuk fokus pasien pada periode waktu yang ada amnesia; (2) negara bergantung ingat, yaitu, intensifikasi dan fokus pada sensasi somatik yang mempengaruhi atau yang tampaknya terkait dengan trauma, seperti kebingungan teror, horor, marah, atau tiba-tiba merasa mual atau pusing, dan (3) teknik adjunctive khusus, seperti hipnotis, relaksasi, citra, atau wawancara, farmakologi. Masing-masing dapat memfasilitasi mengingat informasi memori terdisosiasi dalam bentuk klasik dan amnesia disosiatif nonclassic. Dalam masing-masing, klinisi harus menggunakan nonleading, pertanyaan nonsuggestive untuk meminimalkan kekhawatiran tentang mengingat tidak akurat atau confabulated. Hipnosis untuk Amnesia Hipnosis telah sering memainkan peran ajuvan penting dalam pengobatan individu dengan amnesia disosiatif dan fugue disosiatif. Hipnosis bukanlah pengobatan dalam dirinya sendiri, melainkan adalah seperangkat teknik adjunctive yang memfasilitasi tujuan psikoterapi tertentu. Konstruk hipnosis mencakup domain luas dan kompleks fenomena dan tanggapan yang telah diterapkan pada beragam terapi yang ditawarkan untuk berbagai individu. Kekhawatiran tentang ketidakakuratan dalam mengingat menghipnosis difasilitasi mengutip penelitian studi memori untuk informasi nontraumatic ingat dengan hipnosis yang telah menunjukkan bahwa hipnosis meningkatkan kepercayaan subjek dalam apa yang diingat, bahkan jika itu adalah keliru. Namun, kajian kritis telah mencatat kompleksitas masalah penelitian, inkonsistensi dalam temuan antara studi, dan variabel yang berhubungan dengan faktor hipnosis dan nonhypnotic yang muncul untuk mempengaruhi fenomena ini dan terkait. Penggunaan hipnosis untuk mengingat memori sama sekali tidak menjamin kebenaran, atau kurangnya kejujuran, informasi yang dihasilkan. Dokter harus menyadari sifat rekonstruktif memori dan harus menghindari saran untuk sebaliknya. Jadi, selain untuk mendapatkan informed consent pasien untuk penggunaan hipnosis, saat ini dianggap bijaksana untuk juga memperoleh informed consent tentang kehandalan atau kekurangan daripadanya memungkinkan untuk informasi otobiografi mengungkapkan selama hipnosis. Studi juga menunjukkan bahwa mendidik pasien tentang kontroversi tentang hipnosis dan memori dan menginformasikan mereka tentang perlunya untuk secara kritis mengevaluasi materi memori yang mereka ingat selama hipnosis atau pada waktu lainnya dalam pengobatan mengurangi kemungkinan mudah percaya penerimaan informasi berpotensi tidak akurat. Juga, dokter harus menyadari bahwa, di beberapa negara, individu yang telah terkena hipnotis terapeutik dapat diperintahkan dari memberikan kesaksian sebagai saksi di pengadilan. Hal ini mungkin jika hipnosis itu sedikit hubungan dengan kejadian di masalah hukum. Klinisi harus berusaha untuk membahas sepenuhnya masalah ini dengan pasien dan penasihat hukumnya. Akhirnya, penggunaan hipnosis sebagai bagian dari pemeriksaan forensik harus dilanjutkan hanya setelah mendapat persetujuan dari pasien setelah ia telah berkonsultasi dengan otoritas hukum yang relevan dan pengacara yang terlibat dalam litigasi pidana atau perdata. Pelatihan hipnosis forensik adalah wajib dalam konteks ini. Haruskah hipnosis digunakan dalam cara ini, rekaman elektronik dari semua sesi hipnosis, sebaiknya pada rekaman video, harus digunakan.

63

Hipnosis dapat digunakan dalam sejumlah cara yang berbeda dalam pengobatan amnesia disosiatif. Secara khusus, intervensi hipnosis dapat digunakan untuk mengandung, memodulasi, dan titrasi intensitas gejala, untuk memfasilitasi dikendalikan mengingat kenangan terdisosiasi, untuk memberikan dukungan dan memperkuat ego untuk pasien, dan akhirnya untuk mempromosikan bekerja melalui integrasi terdisosiasi materi. Selain itu, pasien dapat diajarkan self-hypnosis untuk menerapkan teknik penahanan dan menenangkan dalam kehidupan sehari-hari nya. Keberhasilan penggunaan teknik penahanan, apakah menghipnosis difasilitasi atau tidak, juga meningkatkan rasa pasien bahwa ia dapat lebih efektif dalam mengendalikan alternasi antara gejala mengganggu dan amnesia. Pada pasien akut amnestic, beberapa sesi untuk membantu trans pengalaman pasien berhasil dan untuk mengeksplorasi teknik penahanan dan menjauhkan mungkin cukup untuk memungkinkan bekerja hipnotis difokuskan pada materi yang pasien amnestic.Namun, dalam kasus nonclassic berat, lama, gangguan pasca trauma, amnesia itu sendiri harus ditangani hanya secara bertahap, dalam konteks psikoterapi jangka panjang di mana kehidupan stabilitas dan fungsi adalah fokus dasar. Dokter sejak Perang Dunia I telah mengakui pentingnya pasien berulang kali pengolahan bahan terurai dalam sejumlah sesi yang berbeda, sering pada tingkat yang berbeda intensitas afektif, untuk menyelesaikan proses integrasi materi. Dalam kasus amnesia akut, sesi pertama untuk pengolahan memori tentu dapat eksploratif. Di sini, sekali lagi, tujuan awal adalah untuk memperoleh gambaran informasi yang pasien amnestic. Seperti dalam kasus-kasus amnesia kronis, sesi berikutnya kemudian fokus pada pengerjaan ulang bahan secara lebih rinci. Hal ini berguna untuk mencoba ke account sistematis untuk dimensi yang berbeda dari pengalaman traumatis-sensorik, afektif, kognitif, dan perilaku-sehingga untuk memastikan bahwa semua komponen kunci telah diidentifikasi dan direkonstruksi. Hal ini juga berguna untuk mencoba ke account sistematis untuk berbagai dysphoric mempengaruhi yang sering dialami selama pengalaman traumatis: Putus asa, kesedihan, kesedihan, horor, malu, tak berdaya, marah, rasa bersalah, kebingungan, kesedihan, dan sejenisnya.Tidak semua dapat hadir dalam pasien yang diberikan, namun, hal ini berguna bagi dokter untuk melacak yang mempengaruhi tampaknya paling mudah dijelaskan oleh pasien dan yang tampaknya kurang tersedia. Permintaan tentang mempengaruhi lainnya mungkin cukup membantu dalam menyelesaikan amnesia. Secara khusus, malu, horor, ketidakberdayaan, dan kebingungan yang luar biasa adalah emosi bahwa pasien mungkin memiliki masalah yang paling mengidentifikasi tanpa bantuan dari terapis. Proses pengobatan yang sama ketika hasil amnesia akut bukan dari pengalaman traumatis, melainkan dari aspek perilaku mereka saat ini yang bertentangan dengan nilai-nilai moral yang dipegang atau standar perilaku. Pengobatan dalam kasus seperti berusaha untuk membantu pasien mentoleransi ini mempengaruhi dan konflik tanpa menggunakan pertahanan disosiatif. Seringkali, pasien ini menggambarkan sejarah perkembangan yang ditandai dengan kode moral yang kaku keluarga ditegakkan dengan disiplin fisik yang keras. Pengalaman ini sering muncul untuk menjadi fondasi traumatis dari diatesis disosiatif. Psikoterapi dan hipnoterapi pada pasien ini diarahkan sebagian untuk mengurangi harapan pasien brutal tidak masuk akal, dan sering bertentangan, dari dirinya sendiri dan rasa bersalah dan rasa malu yang sering menyertai disosiasi akut.Selanjutnya, pasien ini dapat mengalami kesulitan luar biasa toleransi kemarahan atau impuls kekerasan, karena seperti mempengaruhi cenderung memicu mengingat pengalaman sebelumnya dengan penyalahgunaan fisik atau trauma yang serupa, sering sebagai pengalaman kilas balik. Dengan demikian, psikoterapi dapat berfungsi tidak hanya untuk fokus pada konflik yang menyebabkan amnesia akut, tetapi juga untuk menjelaskan dan bekerja melalui pikiran pasien, perasaan, dan persepsi diri yang berhubungan dengan kejadian sebelumnya traumatis.
64

Terapi somatik Tidak ada farmakoterapi dikenal untuk amnesia disosiatif selain farmakologi wawancara difasilitasi. Berbagai agen telah digunakan untuk tujuan ini, termasuk sodium amobarbital, thiopental (Pentothal), benzodiazepin oral, dan amfetamin. Saat ini, belum ada penelitian memadai terkontrol telah dilakukan yang menilai kemanjuran dari setiap agen ini dibandingkan dengan satu sama lain atau dengan metode pengobatan lain. Sebuah studi terkontrol plasebo tunggal dari wawancara yang difasilitasi barbiturat tidak menemukan keunggulan natrium amobarbital atas plasebo dalam memproduksi informasi lebih lanjut klinis yang berguna. Dalam lebih sistematis Perang Dunia II dari studi barbiturat-difasilitasi wawancara untuk reaksi amnesia dan konversi, pengobatan ini digambarkan sebagai yang mengarah ke pemulihan lebih cepat, terutama untuk amnesia, walaupun perbedaan sedikit keseluruhan ditemukan dalam pemulihan dibandingkan dengan subyek diobati dengan psikoterapi sendiri atau dengan hipnoterapi. Narcosynthesis amobarbital adalah istilah dirancang untuk menggarisbawahi kebutuhan untuk bahan ditemukan di sebuah wawancara farmakologi difasilitasi untuk diproses oleh pasien dalam nya keadaan sadar biasa. Wawancara farmakologi difasilitasi digunakan terutama dalam bekerja dengan amnesias akut dan reaksi konversi, antara indikasi lain, dalam pelayanan rumah sakit umum medis dan psikiatris. Prosedur ini juga kadang-kadang berguna dalam kasus-kasus refrakter dari amnesia disosiatif kronis ketika pasien tidak responsif terhadap intervensi lainnya. Standar saat ini perawatan adalah bahwa prosedur ini harus dilakukan dalam pengaturan di mana peralatan resusitasi tersedia dalam kasus pernapasan, yang mungkin, meskipun jarang terjadi, komplikasi. Wawancara biasanya direkam atau direkam untuk memutar ulang bagi pasien, karena amnesia umumnya hadir untuk bahan yang diproduksi.Meskipun dalam beberapa kasus prosedur berulang dapat membantu, dalam kasus lain, prosedur berulang dapat menyebabkan pasien yang mengembangkan ketergantungan pada wawancara farmakologi difasilitasi. Kontroversi saat ini lebih dari ingat tertunda untuk pengalaman traumatis juga difokuskan pada penggunaan wawancara farmakologi difasilitasi untuk pasien dengan amnesia dilaporkan untuk penganiayaan anak. Tidak ada data yang sistematis modern yang ada di memori atau falibilitas akurasi dalam wawancara yang difasilitasi menjalani farmakologi. Seperti telah dibahas sebelumnya, wawancara yang difasilitasi farmakologi digunakan secara luas dalam Perang Dunia II untuk pengobatan pertempuran-terkait disosiasi. Meskipun kenangan perang dipulihkan dengan wawancara farmakologi difasilitasi umumnya dianggap akurat, beberapa mata pelajaran dilaporkan untuk menyembunyikan sepenuhnya atau menahan informasi penting, atau keduanya, meskipun pengobatan barbiturat. Mengingat kontroversi saat ini, dokter harus memberikan informed consent yang sama tentang sifat memori untuk pasien merenungkan sebuah wawancara farmakologi difasilitasi untuk gejala amnesia seperti yang diberikan kepada pasien mempertimbangkan hipnosis. Dokter harus menekankan bahwa obat ini tidak serum kebenaran, apapun rupanya informasi baru muncul di bawah kondisi obat-obatan harus dianggap tidak berbeda sehubungan dengan akurasi daripada bahan lain yang muncul dalam pengobatan. Psikoterapi kelompok untuk Amnesia Selama Perang Dunia II, psikoterapi kelompok dan hipnoterapi kelompok yang antara pengobatan yang diberikan untuk mempromosikan pemulihan traumatik terkait perang amnesia. Pendekatan sangat mendukung, terstruktur, meyakinkan, dan re-edukatif yang sering digunakan oleh para terapis dalam kasus seperti itu dalam upaya untuk mencapai kembalinya pasien dengan status fungsional dan untuk mencegah kecacatan kronis. Psikoterapi kelompok waktu terbatas dan jangka panjang telah dilaporkan bermanfaat bagi
65

veteran perang dengan PTSD dan untuk korban pelecehan anak. Selama sesi kelompok, beberapa penulis melaporkan bahwa pasien bisa sembuh kenangan yang mereka telah menderita amnesia. Mendukung intervensi oleh anggota kelompok atau kelompok terapis, atau keduanya, dapat memfasilitasi integrasi dan penguasaan materi terdisosiasi. Di sisi lain, perhatian telah dibangkitkan tentang kontaminasi memori dalam pengaturan terapi kelompok tersebut, seperti yang telah bagi keterlibatan pasien dalam 12-langkah atau self-help kelompok untuk korban trauma. EMDR Gerakan mata desensitisasi dan pengolahan (EMDR) adalah seperangkat prosedur terstruktur untuk bekerja pada kenangan traumatis tertentu dalam PTSD. Awalnya, terapisdifasilitasi gerakan mata dianggap menjadi bagian penting dari teknik untuk EMDR. Namun, beberapa penelitian selanjutnya telah menunjukkan hal ini menjadi faktor spesifik dibandingkan dengan pendekatan terstruktur untuk bekerja pada trauma melaporkan tertentu. Studi telah menunjukkan efikasi langsung lebih besar dibandingkan dengan EMDR daftar tunggu dan kondisi kontrol lainnya yang serupa, terutama untuk orang pelaporan trauma tunggal. Namun, perbandingan EMDR untuk bentuk lain dari terstruktur, pengobatan trauma multistaged belum dilakukan, terutama untuk individu dengan trauma ganda dan komorbiditas kompleks. Studi longitudinal kasus tersebut belum menunjukkan peningkatan yang terus-menerus dengan EMDR. Karena EMDR didefinisikan sebagai prosedur untuk membantu dengan resolusi sadar teringat kenangan traumatis, tidak ada data yang telah disajikan pada kemanjurannya untuk mengurangi amnesia disosiatif. Gangguan Depersonalisasi Selama bertahun-tahun, di mana-mana depersonalisasi sebagai gangguan kejiwaan yang lebih luas dari pengenalan. Akibatnya, pasien dengan depersonalisasi kronis dan primer sering terus salah didiagnosa sebagai semata-mata memiliki mood atau gangguan kecemasan, yang mungkin comordid dengan depersonalisasi kronis, sekunder oleh sejarah dalam manifestasi mereka, atau tidak mampu untuk menjelaskan sejauh mana depersonalisasi kronis. Riset sistematis terakhir dari dua kohort besar peserta baik ditandai dengan gangguan tersebut telah menghasilkan temuan yang konsisten mencolok di Amerika Serikat (Daphne Simeon) dan di Eropa (Anthony Daud). Gambaran klinis, kursus dan prognosis, dan menghubungkannya kognitif dan neurobiologis telah muncul yang jelas membedakan gangguan ini dari gangguan kejiwaan lainnya dengan gejala depersonalisasi. Juga, instrumen valid dan dapat diandalkan ada untuk skrining dan diagnosis, seperti Skala Depersonalisasi Cambridge yang dikembangkan oleh Sierra dan Berrios. Definisi DSM-IV-TR mengidentifikasi fitur penting dari depersonalisasi sebagai perasaan persisten atau berulang dari pelepasan atau keterasingan dari diri sendiri. Individu dapat melaporkan merasa seperti robot atau seolah-olah dalam mimpi atau menonton dirinya sendiri dalam sebuah film. Menurut DSM-IV-TR, "mungkin ada sensasi menjadi seorang pengamat luar proses mental seseorang, tubuh seseorang, atau bagian tubuh seseorang." Ada sering rasa tidak adanya kontrol atas tindakan seseorang. Penelitian empiris dengan menggunakan Skala Depersonalisasi Cambridge di sampel besar telah menyoroti lima komponen fenomenologis pengalaman: menumpulkan, ketidaknyataan diri, ketidaknyataan dari lingkungan, perubahan persepsi, dan disintegrasi temporal.

66

Sejarah Pertama dijelaskan oleh Maurice Krishnaber pada tahun 1872, depersonalisasi secara resmi disebut dalam 1898 oleh Ludovic Dugas, yang berusaha untuk menyampaikan Freud, Janet, Eugen Bleuler, dan abad ke-19 otoritas melaporkan pasien dengan gejala depersonalisasi "rasa kehilangan ego." dan derealisasi. Sebuah monograf oleh Paul Schilder pada 1914 dianggap sebagai titik balik dalam bunga kejiwaan. Studi klasik diikuti oleh Wilhelm Mayer-Gross pada tahun 1939, Harold Shorvonn pada tahun 1946, dan Jerome Saperstein pada tahun 1949 furthered penggambaran sindrom depersonalisasi kronis. Brian Ackner disebutkan fitur penting dari definisi diagnostik saat ini pada tahun 1954. Ini termasuk "(1) perasaan ketidaknyataan atau apropos keanehan diri, (2) retensi kurangnya wawasan dan elaborasi delusi; (3) kurangnya respon afektif ('mati rasa') kecuali untuk ketidaknyamanan tentang depersonalisasi, dan (4) properti tidak menyenangkan yang mungkin bervariasi dalam intensitas terbalik dengan keakraban subjek dengan fenomena tersebut.
Comparative Nosology

DSM telah diklasifikasikan sebagai gangguan depersonalisasi disosiatif yang terpisah sejak pemasukan pertama pada tahun 1980. Definisi DSM-IV-TR saat gangguan depersonalisasi ditemukan dalam Tabel 17-10. ICD-10 (Tabel 17-11), bagaimanapun, daftar depersonalisasi-derealisasi sindrom bawah gangguan neurotik lain daripada gangguan disosiatif bawah. Juga, tidak seperti DSM-IV-TR, yang mengklasifikasikan derealisasi tanpa depersonalisasi sebagai gangguan disosiatif terpisah di bawah NOS, ICD-10 tidak memisahkan dua melainkan subsumes mereka di bawah diagnosis yang sama sehingga seorang individu mungkin memiliki salah satu atau kedua . Penelitian terbaru mendukung depersonalisasi menggabungkan dengan derealisasi dalam DSM, seperti di ICD. Baik ICD-10 dan DSM-IV-TR mengharuskan individu yang terkena harus utuh pengujian realitas dan harus mempertahankan wawasan yang baik ke dalam sifat psikologis nya atau gejala.
Table 17-11. ICD-10 Diagnostic Criteria for Depersonalization-Derealization Syndrome Untuk diagnosis pasti, harus ada salah satu atau keduanya (a) dan (b), ditambah (c) dan (d): Gejala depersonalisasi, yaitu, individu merasa bahwa perasaan nya sendiri atau pengalaman, atau keduanya, yang terpisah, jauh, tidak sendiri, atau hilang Derealisasi gejala, yaitu, benda, orang, atau lingkungan, atau kombinasi dari ini, tampak tidak nyata, jauh, buatan, tidak berwarna, atau tak bernyawa Penerimaan bahwa ini adalah perubahan subyektif dan spontan, tidak dipaksakan oleh kekuatan luar atau orang lain (yaitu, wawasan) Sebuah sensorium yang jelas dan tidak adanya negara confusional beracun atau epilepsi From World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992:172, with permission..

Ada beberapa pihak berwenang, terutama di Eropa, yang tidak setuju dengan klasifikasi depersonalisasi kronis sebagai gangguan disosiatif. Secara khusus, ada sebuah tradisi lama memandang depersonalisasi kronis analog kecemasan, sepanjang baris sindrom fobia Martin Roth kecemasan-depersonalisasi. Yang lain berpendapat bahwa tidak adanya gejala klasik dari amnesia dan terjadinya depersonalisasi di begitu banyak kondisi kejiwaan dan organik yang berbeda membuatnya mungkin bahwa depersonalisasi kronis adalah proses
67

jalur akhir yang umum daripada gangguan tertentu. Namun, fenomenologis perubahan dalam arti diri yang melekat dalam mengalami keterpisahan yang mendalam dari tubuh seseorang, pikiran, badan, atau perasaan tidak memenuhi syarat sebagai fenomena disosiatif. Ini juga telah menyatakan bahwa tidak seperti kebanyakan pasien dengan gangguan disosiatif lainnya, riwayat trauma atau stres yang signifikan kadang-kadang, atau sering, tidak ada pada mereka dengan gangguan depersonalisasi. Namun, ini tidak perlu argumen terhadap klasifikasi sebagai gangguan disosiatif: Jika depersonalisasi akut dipandang sebagai tanggapan manusia pada dasarnya di mana-mana terhadap stres luar biasa, maka bahwa kerentanan inheren berbeda dan diatheses dalam respon universal dapat menjelaskan varians yang luas dalam stres sejarah dalam gangguan tersebut. Selain spekulasi deskriptif, juga ada bukti yang lebih kognitif dan neurobiologis definitif menunjukkan bahwa gangguan depersonalisasi berbeda dari kedua gangguan kecemasan dan depresi berat. Sebagai contoh, tidak seperti temuan terdokumentasi dengan baik bias kognitif meningkat terhadap gangguan-kata yang terkait pada tugas Stroop di sejumlah gangguan kecemasan, tidak ada gangguan bias yang tersebut dalam gangguan depersonalisasi.Neurohormonally, yang dysregulation hipotalamushipofisis-sumbu gangguan depersonalisasi muncul unik, dengan dasar peningkatan kortisol belum menumpulkan reaktivitas terhadap stres psikososial sebagai fungsi dari keparahan disosiasi. Pada studi neuroimaging, respon terhadap rangsangan emosional dalam gangguan depersonalisasi menunjukkan bukti hyperfrontality dan reaktivitas limbik berkurang, tidak seperti gangguan kecemasan. Epidemiologi Pengalaman transien depersonalisasi dan derealisasi sangat umum pada populasi normal dan klinis. Mereka adalah yang paling ketiga gejala kejiwaan sering dilaporkan, setelah depresi dan kecemasan. Sebuah survei terhadap sampel acak dari 1.000 orang dewasa di Selatan pedesaan menemukan prevalensi 1-tahun 19 persen untuk depersonalisasi dan 14 persen untuk derealisasi. Sekitar satu setengah dari mahasiswa (46 persen) dalam satu studi melaporkan setidaknya satu episode signifikan dari depersonalisasi dalam tahun sebelumnya. Beberapa studi telah mengidentifikasi usia sebagai faktor yang signifikan untuk pengalaman transien depersonalisasi dan derealisasi, dengan remaja dan dewasa muda melaporkan tingkat tertinggi dalam sampel populasi normal. Tidak jarang pada pasien kejang dan penderita migrain, depersonalisasi juga dapat terjadi dengan penggunaan narkoba, terutama ganja, halusinogen, ketamin, dan ekstasi.Dalam kohort dengan gangguan yang sebenarnya, sampai 15 persen dari kasus yang dilaporkan menjadi obat dipicu. Depersonalisasi transien juga telah dijelaskan setelah jenis tertentu meditasi, hipnosis mendalam, cermin diperpanjang atau kristal menatap, dan pengalaman deprivasi sensorik. Hal ini umum setelah ringan sampai sedang cedera kepala, di mana ada kerugian sedikit atau tidak ada kesadaran, tetapi secara signifikan kurang mungkin jika ketidaksadaran berlangsung selama lebih dari 30 menit. Satu studi memperkirakan bahwa setidaknya 20 persen dari pasien cedera kepala ringan pengalaman depersonalisasi signifikan dan derealisasi. Hal ini juga umum setelah pengalaman hidup yang mengancam atau dekatkematian, dengan atau tanpa cedera serius.

68

Genetic s

Chilhood maltreatmen t

Aldoscent transition

Chronic depersonalisation

Other severe life stressors

Chemical Triggers

Severe episode of mental ilness

. Figure 17-1. Schematic integration of proposed models to explain depersonalization disorder. Etiologi Beberapa model telah diajukan untuk menjelaskan gangguan depersonalisasi. Sebuah integrasi skema tersebut disajikan pada Gambar 17-1. Psikodinamik Dalam monografi "Sebuah Gangguan Memori di Acropolis," dijelaskan Freud kondisi disosiasi sementara yang ia alami selama kunjungannya ke Athena, Yunani, karena ia mengagumi monumen kuno Yunani Acropolis. Selama pengalaman ini, kunjungan pertama di sana, ia mendapati dirinya berpikir bahwa semua ini benar-benar ada, persis seperti yang ia pelajari di sekolah. Dia menggambarkan seseorang sebagai dibagi antara mengamati dan bagian yang berpartisipasi (depersonalisasi), memiliki pengalaman bahwa apa yang ia lihat adalah tidak nyata (derealisasi). Dalam hal model tripartit pikirannya, ia menjelaskan keadaan sementara sebagai sebuah formasi kompromi dalam menanggapi perasaan bersalah yang dirasakan dalam oedipal ingin untuk mengungguli ayahnya, seorang guru klasik yang tidak pernah mendapat kesempatan untuk mengunjungi monumen-monumen. Jadi, formulasi psikodinamik tradisional telah menekankan disintegrasi ego atau depersonalisasi dilihat sebagai respon afektif dalam pertahanan ego. Penjelasan ini menekankan peran pengalaman yang menyakitkan atau impuls yang luar biasa sebagai peristiwa memicu konflik. Tingkat yang tinggi pada remaja normal dan pada pasien dikonseptualisasikan sebagai organisasi memiliki kepribadian borderline atau narsistik dikutip sebagai bukti bahwa ego atau ego ketidakdewasaan defisit merupakan faktor predisposisi. Baru-baru ini, perhatian telah ditarik ke kesamaan antara depersonalisasi dan gejala obsesif-kompulsif. Depersonalisasi pasien gangguan obsesif-sering menampilkan perilaku seperti sehubungan dengan gejala mereka. Perpecahan antara mengamati dan
69

berpartisipasi diri disamakan dengan pembagian intelek dan pengalaman emosional pada pasien obsesif. Kedua kelompok menanggapi serotonin reuptake inhibitor, meskipun respon terapi untuk pasien gangguan depersonalisasi biasanya kurang kuat. Traumatic Stress Sebagian besar, biasanya satu sepertiga sampai setengah, pasien dalam depersonalisasi sejarah klinis serangkaian laporan kasus trauma yang signifikan. Beberapa studi menemukan bahwa korban kecelakaan sebanyak 60 persen dari mereka dengan laporan pengalaman hidup-mengancam pada depersonalisasi setidaknya sementara selama acara atau segera sesudahnya. Studi pelatihan militer menemukan bahwa gejala depersonalisasi dan derealisasi biasanya ditimbulkan oleh stres dan kelelahan dan berbanding terbalik dengan kinerja. Salah satu dari beberapa terkontrol, studi klinis menemukan trauma masa kecil secara signifikan lebih, penyalahgunaan terutama emosional, depersonalisasi pada pasien didiagnosis gangguan baik dibandingkan dengan subyek normal. Untuk mendukung kekuatan pelecehan emosional sebagai stressor traumatis, Martin H. Teicher et al. baru-baru ini menunjukkan bahwa pelecehan verbal orangtua adalah "suatu bentuk kuat penganiayaan" dalam sampel komunitas 554 orang dewasa muda. Pengalaman pelecehan verbal menghasilkan moderat ke peningkatan besar dalam ukuran disosiasi, kecemasan, depresi, kemarahan-permusuhan, gejala somatoform, dan gejala "iritabilitas limbik" seperti gangguan somatik paroksismal, kejadian halusinasi singkat, Otomatisasi, dan pengalaman disosiatif. Dalam sekitar 20 persen dari sampel pasien depersonalisasi kronis, ada seorang kerabat tingkat pertama dengan penyakit psikotik yang parah, baik skizofrenia atau gangguan bipolar. Itu adalah hipotesis bahwa ketakutan kronis yang disebabkan oleh relatif psikotik adalah etiologi dalam pengembangan berikutnya dari gangguan depersonalisasi. Sebagai contoh, satu pasien melaporkan bahwa, selama masa kecilnya, dia ditinggal oleh ayahnya dan kakak untuk menangani kekerasan, ibunya setiap kali ibu penderita skizofrenia mengalami episode psikotik. Pasien teringat menunggu dalam keadaan teror dan ketakutan sampai pekerja darurat datang dan dirawat di rumah sakit ibunya. Secara umum, trauma dilaporkan oleh pasien depersonalisasi kurang parah daripada yang biasanya dilaporkan oleh pasien gangguan disosiatif lainnya. Sebuah studi populasi yang besar umum menemukan bahwa orang dengan nyeri kronis tiga kali lebih mungkin untuk memiliki episode depersonalisasi, tapi hanya ada hubungan yang signifikan dengan pengalaman lemah berbahaya atau mengganggu. Sejumlah besar individu dengan gangguan depersonalisasi tidak mengidentifikasi anteseden traumatis dan melaporkan bahwa timbulnya gangguan mereka terjadi tanpa tergesa-gesa yang jelas. Di sisi lain, stres nontraumatic, seperti kerugian interpersonal, keuangan, atau pekerjaan yang parah, telah dihubungkan dengan onset atau eksaserbasi gangguan depersonalisasi. Selain itu, kimia stres, seperti ganja dan halusinogen yang paling umum, telah dikenal untuk mengendapkan depersonalisasi kronis pada beberapa orang.Individuindividu ini dapat dikonseptualisasikan sebagai memiliki kerentanan genetik untuk neurobiologis atau depersonalisasi kronis setelah penggunaan narkoba.

70

Teori Kognitif Dalam dekade terakhir, perhatian meningkat telah tertarik pada aspek kognitif dan perilaku depersonalisasi kronis, pada dasarnya memposisikan bahwa respon, awal disosiatif relatif jinak, dan mungkin transien diperkuat, dipertahankan, dan diperburuk oleh lingkaran setan kognisi dan perilaku disfungsional. E.C.M. Hunter dan rekan di Inggris telah menempatkan sebagainya seperti model kognitif-perilaku, mengusulkan bahwa pemicu awal (trauma, kecemasan, depresi, stres, kelelahan, intoksikasi) dapat menginduksi gejala-gejala transien dari depersonalisasi, yang kemudian diproses oleh kognitif individu baik sebagai situasional atau bencana. Jika atribusi yang situasional, dan karena itu lebih jinak, gejala depersonalisasi akan cenderung memudar sebagai faktor situasional meringankan. Namun, jika atribusi adalah bencana, mereka membangkitkan ketakutan luar biasa seperti pergi gila, kehilangan kendali, menjadi tidak terlihat, atau memiliki disfungsi otak permanen. Pada gilirannya, ketakutan tersebut dapat menyebabkan peningkatan kecemasan ditambah dengan penurunan paradoks dalam gairah, mengakibatkan peningkatan intensitas gejala depersonalisasi sebagai individu memasuki fase pemeliharaan. Selama fase ini, individu dapat mulai untuk menghindari situasi yang mereka persekutukan dengan provokasi gejala, menjadi sibuk dengan perilaku keselamatan (seperti akting normal), dan mengembangkan bias kognitif sehingga mereka overmonitor gejala mereka dan memiliki ambang batas untuk mengurangi persepsi ancaman. Faktor-faktor pemeliharaan sehingga berfungsi untuk mengabadikan atau memperburuk gejala-gejala dari waktu ke waktu.

Diagnosis Klinis dan Fitur Dalam sampel klinis, gangguan sama umum pada pria dan wanita. Pasien mengalami depersonalisasi seringkali tidak hanya mengalami kesulitan besar menempatkan pengalaman mereka ke dalam kata-kata tidak teraba, tetapi juga takut bahwa mereka mungkin diambil untuk "gila" jika mereka melakukannya, memberikan kontribusi untuk underdiagnosis sering. Mencoba untuk mengekspresikan penderitaan subyektif mereka dengan frase dangkal, seperti "Saya merasa mati," "Sepertinya tidak ada yang nyata," atau "Saya berdiri di luar diri saya," pasien depersonalized mungkin tidak cukup menyampaikan kepada pemeriksa penderitaan yang mereka alami. Sementara mengeluh getir tentang bagaimana hal ini menghancurkan hidup mereka, mereka juga kadang-kadang muncul sangat emosional dan robot, sebagai pemisahan mempengaruhi adalah gejala inti. Oleh karena itu, dokter tidak dapat mengambil keparahan dari gangguan ini dengan serius seperti seharusnya. Pasien gangguan depersonalisasi biasanya bertahan pengalaman, sangat tidak menyenangkan, dan sering melumpuhkan subjektif. Banyak yang mengatakan bahwa mereka dengan senang hati akan bertukar depersonalisasi untuk sakit fisik, yang setidaknya kembali mereka dengan tubuh mereka.Lain mengatakan bahwa mereka tidak merenungkan kematian karena mereka sudah mati. Ada beberapa komponen yang berbeda dengan pengalaman depersonalisasi. Ini termasuk rasa perubahan tubuh, rasa dualitas diri sebagai pengamat dan aktor, perasaan yang terputus dari orang lain, dan perasaan yang terputus dari emosi sendiri. Di sisi lain,
71

derealisasi, diciptakan oleh William Mapother, adalah pengertian bahwa dunia muncul yang aneh, asing, atau mimpi-suka. Hal ini dikonseptualisasikan sebagai suatu perubahan disosiatif dalam persepsi lingkungan. Objek mungkin muncul seperti jika dilihat dari jarak besar dan seolah-olah mereka adalah dua-dimensi, tanpa kedalaman atau substansi. Suara datang dari kejauhan, teredam dan terdistorsi. Objek merasa aneh saat disentuh. Warna redup dan kehilangan vitalitas mereka. Wajah mengubah orang lain, menjadi asing dan menakutkan. Dunia dan semua tindakan dan perilaku kehilangan makna dan tujuan.
Sebagai seorang anak, Ms R melaporkan kecemasan intens sering karena kebetulan mendengar atau menyaksikan kekerasan sering argumen dan perkelahian fisik periodik antara orangtuanya. Dia ingat berbaring terjaga di tempat tidur, mendengarkan orangtuanya, membayangkan hal-hal mengerikan yang terjadi, atau akan terjadi, di antara mereka. Selain itu, keluarga itu tunduk pada dislokasi terduga banyak dan bergerak karena kesulitan intermiten ayah pasien dengan keuangan dan pekerjaan. Kecemasan pasien tidak mereda ketika orangtuanya bercerai ketika ia terlambat remaja. Ayahnya pindah dan memiliki sedikit lebih jauh kontak dengannya. Hubungannya dengan ibunya menjadi semakin marah, kritis, dan diperdebatkan. Dia yakin jika dia mengalami depersonalisasi masa kanak-kanak sambil mendengarkan pertengkaran orangtuanya.

Diagnosis Diferensial Berbagai kondisi yang berhubungan dengan depersonalisasi menyulitkan diagnosis banding gangguan depersonalisasi. Depersonalisasi mungkin hasil dari suatu kondisi medis atau kondisi neurologis, dari keracunan atau penarikan dari obat-obatan terlarang, atau sebagai efek samping dari obat, atau dapat dikaitkan dengan serangan panik, fobia, PTSD, gangguan stres akut, depresi, skizofrenia, atau lain disosiatif gangguan. Sebuah evaluasi medis dan neurologis menyeluruh sangat penting, termasuk studi laboratorium standar, EEG, dan setiap layar obat diindikasikan, serta pencitraan otak jika ada kecurigaan lesi. Terkait obat depersonalisasi biasanya sementara, tetapi terus-menerus depersonalisasi dapat mengikuti sebuah episode dari keracunan dengan berbagai zat, terutama ganja, halusinogen, ekstasi, atau ketamin. Berbagai kondisi neurologis, termasuk gangguan kejang, tumor otak, sindrom postconcussive, kelainan metabolik, migrain, vertigo, dan penyakit Mnire, juga mungkin perlu dikesampingkan.Depersonalisasi disebabkan oleh kondisi organik cenderung terutama sensorik tanpa deskripsi diuraikan dan makna pribadi umum untuk etiologi kejiwaan. Dalam rangka membangun diferensial psikiatri, riwayat psikiatri menyeluruh dan rinci harus diperoleh, terutama di hadapan suasana hati komorbid dan gangguan kecemasan.Meskipun yang terakhir telah dilaporkan untuk memiliki hingga 90 komorbiditas seumur hidup persen dengan gangguan depersonalisasi, kriteria diagnostik saat ini membutuhkan bahwa depersonalisasi tidak terjadi secara eksklusif kronis di hadapan gangguan ini lain. Adalah umum, misalnya, untuk memperoleh sejarah dimana sebuah episode sebelumnya dan menakutkan dari kecemasan berat atau depresi, yang dibayangkan mungkin telah bertindak sebagai stressor internal dan stabil arti seseorang dikenal dari diri, mungkin endapan depersonalisasi kronis, yang kemudian berlanjut bahkan setelah kecemasan awal atau remits suasana episode. Di lain skenario umum, gangguan depersonalisasi cenderung lebih tahan api, sering terus menerus untuk jangka waktu bertahun-tahun atau
72

puluhan tahun, sedangkan gangguan komorbid masuk ke periode remisi yang jelas, apakah dengan pengobatan atau secara spontan. Dalam membuat diagnosis diferensial dari spektrum gangguan psikotik seperti skizofrenia, skizofrenia prodromal, atau gangguan kepribadian schizotypal, adalah penting untuk memeriksa keutuhan pengujian realitas sekelilingnya setiap perubahan persepsi, serta lebih luas. Para "seolah-olah" alam pengalaman dari depersonalisasi, tanpa penjelasan kognitif terdistorsi, adalah pusat untuk diagnosis. Memang, sebuah penelitian yang membandingkan perubahan persepsi dan bunuh magis dalam gangguan depersonalisasi dan sukarelawan yang sehat menemukan bahwa orang dengan gangguan tersebut hanya memiliki tinggi persepsi, tetapi tidak kognitif, distorsi. Course and Prognosis Depersonalisasi setelah pengalaman traumatis atau intoksikasi umum remits spontan setelah penghapusan dari situasi traumatik atau akhir dari episode keracunan.Depersonalisasi suasana hati yang menyertainya, psikotik, atau gangguan kecemasan lainnya yang biasa remits dengan pengobatan definitif kondisi ini. Gangguan depersonalisasi itu sendiri mungkin memiliki kursus, episodik kambuh dan timbul, atau kronis. Yang terakhir adalah yang paling umum. Banyak pasien dengan depersonalisasi kronis dapat memiliki program yang dicirikan oleh kerusakan parah dalam fungsi kerja, sosial, dan pribadi. Usia rata-rata onset dianggap pada masa remaja akhir atau dewasa awal dalam banyak kasus. Kebanyakan pasien gangguan depersonalisasi pada awalnya dirawat karena kecemasan sekunder dan gejala gangguan suasana hati. Sifat utama dari gangguan depersonalisasi seringkali hanya diakui di kemudian hari. Peristiwa traumatik atau stres dapat memperburuk gejala gangguan depersonalisasi. Eksaserbasi gejala biasanya berkaitan dengan mempengaruhi negatif; tingkat tinggi masukan sensorik, dan situasi yang mengancam, stres, atau asing. Pengobatan Dokter yang bekerja dengan pasien depersonalisasi kadang-kadang menemukan mereka untuk menjadi sebuah kelompok tunggal klinis refraktori. Terlepas dari kenyataan, bagaimanapun, bahwa gangguan ini bisa sulit untuk mengobati, sejumlah faktor dapat menyebabkan kesalahpahaman mengenai refractoriness dari kondisi di dokter. Karena sifat diam dan penundaan besar dalam diagnosis kondisi, dokter sering tidak memiliki kesempatan untuk campur tangan sampai tahun setelah onset, pada titik mana gejala cenderung menjadi lebih konstan dan nonfluctuant, dan kurang responsif terhadap intervensi terapeutik . Pasien lihat sebelumnya dalam perjalanan gangguan mereka, atau mereka yang terus berfluktuasi atau memiliki gejala episodik selama bertahun-tahun, anekdot tampaknya lebih responsif terhadap pengobatan. Psikoterapi Banyak penelitian menggambarkan berbagai jenis psikoterapi untuk mengobati pasien depersonalisasi, termasuk psikodinamik, kognitif, terapi kognitif-perilaku, hypnotherapeutic,
73

dan mendukung. Tidak ada data yang sistematis ada yang membandingkan modalitas, dan sejauh ini hanya ada satu studi sistematis diterbitkan pada pengobatan gangguan. Psikodinamik pengobatan untuk gangguan ini berfokus pada ancaman yang mendasari untuk keteguhan diri yang menimbulkan negara afektif tertahankan. Menurut teori psikoanalitik, seseorang dalam siapa kekompakan atau stabilitas representasi diri yang sangat terancam mungkin resor untuk depersonalisasi (yaitu, pemutusan dari diri sendiri) sebagai solusi. Demikian pula, teori-teori psikodinamik menunjukkan depersonalisasi yang dapat dikaitkan dengan berbagai tingkat karakter patologi. Dalam spektrum psikotik karakter patologi, depersonalisasi mungkin dipicu oleh pengalaman diri dan diferensiasi gangguan lainnya. Dalam batas psikopatologi, stabil dan switching representasi diri mungkin terkait dengan pengalaman depersonalisasi. Dalam patologi narsistik, ketika diri-keteguhan terancam oleh hilangnya, nyata atau membayangkan, diri-benda melayani tujuan keteguhan objek, depersonalisasi mungkin timbul. Akhirnya, dalam psikopatologi neurotik, derepressed diri representasi terkait dengan konflik intrapsikis besar dapat memicu depersonalisasi. Dalam psikoterapi psikodinamik, terapis memiliki kesempatan untuk mengamati dan menganalisis, sering dalam mode saat-demi-saat microprocess, dinamika seperti mereka terjadi di dalam sesi atau dijelaskan oleh pasien. Baru-baru ini penulis telah mengusulkan bahwa takut mempengaruhi adalah komponen penting dari psikoterapi untuk gangguan depersonalisasi. Disosiasi mempengaruhi ("tidak enak") dan alexithymia (kesulitan untuk mengidentifikasi dan verbalisasi emosi internal) adalah komponen inti dari kondisi tersebut. Depersonalized pasien sering akan menceritakan pengalaman hidup traumatis atau stres dalam, sangat robot masalah-fakta-, dan cara feelingless. Tujuan dari terapi mempengaruhi berbasis untuk mengungkap, pengalaman, label, sendiri, dan verbalisasi emosi tak tertahankan, dan proses emosi seperti dalam konteks konflik yang mendasari dan disavowed representasi diri dan self-negara. Akhirnya, emosi tersebut dapat secara bertahap terintegrasi dengan rasa inti dari diri, sehingga individu dapat transisi dari diri "nyata" untuk lebih diri "nyata" yang dimiliki.Mempengaruhi yang perlu ditangani dengan dapat sangat bervariasi tergantung pada sejarah setiap orang dan kesadaran diri, mulai dari negatif ke positif, dan dapat termasuk amarah, kesedihan, kesedihan, rasa malu, rasa bersalah, kegembiraan, dan cinta. Dalam pengertian sederhana, pendekatan ini adalah "berlawanan" dengan komponen regulasi mempengaruhi pengobatan trauma yang berhubungan dengan kondisi seperti PTSD atau gangguan identitas disosiatif, sebagai tujuan dalam terapi gangguan depersonalisasi adalah untuk mengaktifkan dan pengalaman daripada untuk lebih memodulasi dan mengatur intens mempengaruhi. Dalam beberapa tahun terakhir gangguan-spesifik terapi kognitif-perilaku pendekatan untuk gangguan depersonalisasi telah dikembangkan dan diuji, berdasarkan pada model kognitif-perilaku diuraikan sebelumnya. Dalam pengobatan jenis ini, fokusnya adalah pada pengembangan teknik untuk menafsirkan gejala kognitif kurang mengancam, untuk mengurangi gejala pemantauan, dan untuk mengurangi perilaku menghindar dan keselamatan. Dalam uji coba pengobatan baru ini diterbitkan prospektif terhadap 21 pasien memanfaatkan pendekatan ini (tanpa kelompok kontrol), pengurangan yang signifikan dalam peringkat depersonalisasi, depresi, dan kecemasan ditemukan. Selain itu, pada akhir
74

pengobatan 12 minggu, 29 persen dari peserta tidak lagi memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan ini. Di luar pendekatan psikoterapi, sejumlah pasien depersonalisasi sangat terganggu mungkin memerlukan pengobatan jangka panjang mendukung, dengan dokter yang menyadari kepekaan antarpribadi pasien depersonalisasi itu, kesedihan, dan rasa putus asa tentang kondisi tersebut. Beberapa elemen psikoterapi suportif sangat penting untuk pengobatan yang efektif dari semua pasien dengan gangguan tersebut. Ini termasuk psychoeducation (misalnya, memberikan kondisi nama, meyakinkan bahwa ia tidak akan berkembang menjadi gangguan psikotik dan bahwa tidak ada bukti kerusakan otak permanen, mengangkat penghalang kerahasiaan, mengurangi rasa bersalah atau malu yang berhubungan dengan obat-induced onset, dan memberikan harapan untuk masa depan); menantang "fisik" dari pengalaman (yaitu, menekankan bahwa ini adalah gangguan psikologis, seperti fisik karena mungkin merasa); memberikan rasa kontrol atas gejala yang kadang-kadang dianggap sebagai terus-menerus dalam intensitas; menggunakan teknik yang dapat membantu memodulasi tingkat gairah dan secara tidak langsung melunakkan gejala; dan perempuan meyakinkan yang sedang mempertimbangkan kehamilan yang heritabilitas, sejauh yang kita tahu, tampaknya terbatas. Tidak ada data yang memadai pada utilitas baik hipnosis atau EMDR dalam mengobati depersonalisasi kronis. Farmakoterapi Ekstensif sejarah pengobatan retrospektif belum memberikan dukungan untuk perbaikan gejala utama dengan salah satu kelas yang dikenal dan banyak digunakan obatobatan, meskipun benzodiazepin, serotonin reuptake inhibitor, dan stimulan tampaknya sebagian berkhasiat untuk beberapa pasien. Dalam dekade terakhir antipsikotik tipikal digunakan secara luas, sering sebagai pengobatan lini pertama, untuk depersonalisasi kronis, sebagai yang terakhir dipandang oleh beberapa dokter utama sebagai kondisi spektrum psikotik. Sama sekali tidak ada bukti empiris khasiat obat antipsikotik atipikal khas atau dalam gangguan depersonalisasi. Mereka hanya harus digunakan untuk menargetkan kecemasan berlebihan atau gangguan mood yang berhubungan dengan depersonalisasi tersebut. Ada beberapa dukungan anekdotal untuk penggunaan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI, antidepresan dan clomipramine) dalam gangguan depersonalisasi.Namun, besar baru-baru acak, percobaan dikontrol dari fluoksetin didirikan tidak bermanfaat secara keseluruhan dibandingkan dengan plasebo. Depersonalisasi dan disosiasi nilai tidak signifikan penurunan pada kelompok fluoxetine-diobati, mirroring laporan subjektif pasien bahwa gejala mereka tidak berubah, melainkan, pasien melaporkan merasa agak lebih baik dan kurang tertekan dengan gejala. Ada peningkatan statistik marjinal, dan klinis minimal, di depersonalisasi dengan fluoxetine dibandingkan dengan plasebo. Dalam kelompok fluoxetine-diobati, penanggap depersonalisasi lebih mungkin telah menunjukkan perbaikan dalam gangguan kecemasan komorbid daripada tidak menanggapi. Oleh karena itu, tampak bahwa serotonergik antidepresan tidak mungkin manfaat utama untuk gejala gangguan depersonalisasi tetapi dapat memperbaiki komorbiditas kecemasan menonjol dan gejala
75

depresi. Lamotrigin, sebuah antikonvulsan menstabilkan suasana hati yang mempromosikan rilis glutamat, awalnya menunjukkan janji untuk gejala gangguan depersonalisasi dalam penelitian open-label kecil. Namun, crossover berikutnya uji coba terkontrol plasebo kecil menemukan bahwa semua sembilan peserta tidak menanggapi. Beberapa menyarankan bahwa kombinasi dari SSRI dan lamotrigin mungkin memiliki manfaat tambahan dalam mengobati gangguan tersebut, tetapi tidak ada dukungan empiris untuk hipotesis ini. Antagonis opioid seperti natrexone, enhancer kognitif, benzodiazepine, dan stimulan semua memiliki beberapa manfaat dalam pengobatan klinis pasien gangguan depersonalisasi tertentu. Sebuah percobaan stimulasi magnetik transkranial untuk gangguan depersonalisasi sedang berlangsung. Fugue Disosiatif Dissociative fugue adalah yang paling dipelajari dan paling kurang dipahami dari gangguan disosiatif. Gejala-gejala gangguan ini mirip dengan amnesia disosiatif dan gangguan identitas disosiatif. Definisi Fitur penting dari dissociative fugue (Tabel 17-12) digambarkan sebagai tiba-tiba, perjalanan tak terduga jauh dari rumah atau tempat adat seseorang kegiatan sehari-hari, dengan ketidakmampuan untuk mengingat beberapa atau semua dari satu masa lalu (Kriteria A). Hal ini disertai dengan kebingungan tentang identitas pribadi atau bahkan asumsi identitas baru (Kriteria B). Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan identitas disosiatif dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum (Kriteria C). Gejala-gejala harus menyebabkan stres atau gangguan klinis yang signifikan di daerah penting sosial, pekerjaan, atau fungsi (Kriteria D). Sejarah Pada abad ke-19, gangguan magnetik (lihat di atas) termasuk hal berjalan sambil tidur malam dan bangun mitra, yang rawat jalan otomatisme atau fugue. Dalam kondisi ini, orang melakukan kegiatan yang kompleks dan terkoordinasi tapi rupanya "terputus dari kontinuitas kesadaran" dengan amnesia yang dihasilkan. Charcot dan sezamannya melaporkan sejumlah kasus ini dan mempelajarinya secara intensif. Charcot dibagi ke dalam kasus-kasus mereka dengan etiologi epilepsi, trauma, atau histeris, meskipun membaca modern dari kasus menunjukkan bahwa beberapa dari mereka didiagnosis dengan fugues epilepsi atau traumatis akan lebih mudah diklasifikasikan sebagai memiliki gangguan disosiatif hari ini. Di luar Eropa, selama ini, ada minat pada fenomena serupa juga. Di Amerika Serikat, Yakobus menggambarkan salah satu kasus paradigmatis fugue dengan perubahan identitas pribadi, yaitu Ansel Bourne. Bourne, seorang pengkhotbah keliling, menghilang dari rumahnya di Providence, Rhode Island, pada Januari 1887, setelah mundur $ 500 dari rekening bank untuk membayar beberapa tagihan. Dua bulan kemudian, dia "terbangun," menemukan dirinya di Norristown, Pennsylvania, di mana ia telah tinggal dengan tenang di bawah nama AJ Brown dan bekerja sebagai penjaga toko. Selanjutnya, ia tidak memiliki memori untuk waktu antara menghilangnya dan kembali ke identitas Bourne. Dalam
76

hipnosis, ia bisa berkomunikasi sebagai Brown dan menjelaskan kegiatan selama fugue tetapi tidak bisa menyatukan ingatannya dengan Bourne. Selama fugue, Bourne tampaknya bersikap normal dan tidak menarik perhatian yang tidak biasa. Janet juga belajar fugue menyatakan dalam studi klasik pemisahan dan histeria. Janet berhipotesis bahwa fugue didasarkan pada pemisahan kelompok-kelompok yang lebih kompleks fungsi mental dari terjadi pada amnesia dan biasanya diorganisir sekitar emosi yang kuat atau negara merasa banyak kereta api yang menghubungkan asosiasi disertai oleh keinginan untuk melarikan diri. Fugue disosiatif juga digambarkan oleh Perang Dunia I dan II psikiater militer. Suratsurat penting yang menjelaskan studi kasus fugue disosiatif pada populasi sipil dan militer ditulis pada 1940-an oleh David penulis psikoanalitik Rappaport, Charles Fischer, Elisabeth Geleerd, Merton Gill, dan Margaret Brenman, antara lain. Namun, banyak kasus-kasus ini akan diklasifikasikan sebagai amnesia disosiatif, gangguan disosiatif NOS, atau, mungkin, gangguan identitas disosiatif dengan kriteria diagnostik kontemporer. Nosology Ada data yang cukup untuk memvalidasi fugue disosiatif sebagai gangguan yang berbeda dari amnesia disosiatif, gangguan identitas disosiatif, atau kondisi trauma lainnya spektrum. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi apakah fugue disosiatif harus dianggap sebagai gangguan yang terpisah, bukan merupakan gejala dari gangguan lain. Individu dengan berbagai sindrom menjalankan didefinisikan secara kultural mungkin memiliki gejala yang memenuhi kriteria diagnostik untuk fugue disosiatif. Kondisi ini ditandai dengan tiba-tiba mengalami tingkat tinggi aktivitas, trans-seperti negara, perilaku yang berpotensi berbahaya dalam bentuk berlari atau melarikan diri, dan berikutnya kelelahan, tidur, dan amnesia untuk episode. Mereka termasuk di antara pibloktoq penduduk asli Kutub Utara, grisi siknis antara Miskito dari Honduras dan Nikaragua, latah dan mengamuk di budaya Barat Pasifik, dan sihir Navajo hiruk-pikuk. Etiologi Keadaan traumatis, yang mengarah ke keadaan kesadaran yang berubah didominasi oleh keinginan untuk melarikan diri, diperkirakan menjadi penyebab yang mendasari episode fugue paling. Hal ini termasuk memerangi, perkosaan, pelecehan anak berulang seksual, dislokasi sosial yang besar, dan bencana alam. Dalam kasus lainnya, telah ada sejarah yg sama, meskipun trauma psikologis tidak hadir pada awal episode fugue. Dalam kasus ini, bukan, atau di samping, bahaya eksternal atau trauma, pasien biasanya berjuang dengan emosi ekstrim atau impuls, seperti takut luar biasa, rasa bersalah, atau malu atau intens incest, seksual, bunuh diri, atau kekerasan mendesak, atau kombinasi ini, yang bertentangan dengan hati nurani pasien atau cita-cita ego. Dengan demikian, pasien juga digambarkan sebagai mengalami konflik psikologis besar dari yang melawan atau penerbangan dialami sebagai tidak mungkin atau psikologis tidak dapat diterima, sehingga disosiasi di mana pasien bisa melarikan diri tanpa sadar mengakui melakukannya. Sebuah contoh kasus berikut.

77

Tak lama setelah berakhirnya Perang Teluk, seorang tentara dibawa ke fasilitas psikiatri militer setelah muncul dari film dalam keadaan bingung dan tidak terorganisir. Akhirnya, polisi dipanggil dan ditentukan bahwa ia tidak memiliki kesadaran jelas identitasnya atau sejarah kehidupan dan bahwa ia bingung dengan keadaan saat ini. Di rumah sakit, hasil pemeriksaan medis, toksikologi, dan neurologis lengkap dalam batas normal, dan konsultasi kejiwaan diminta. Pasien disajikan sebagai seorang pria, bingung bingung, muda yang sehat yang menggambarkan amnesia lengkap untuk identitas pribadi dan riwayat hidup, depersonalisasi, derealisasi, kebingungan, dan kecemasan dan ketakutan di kesulitannya. Catatan militer yang terletak yang menunjukkan pasien telah dalam pertempuran dalam Perang Teluk. Dia telah dikenakan kebakaran ramah di mana beberapa teman-temannya tewas dan dia sendiri nyaris lolos cedera parah atau kematian. Dia dirawat di sebuah rumah sakit militer dan diterbangkan kembali ke Amerika Serikat, di mana ia dirawat di fasilitas lain militer, divonis sehat, dan, atas permintaannya, yang dibuang kembali ke tugas aktif. Ia tercatat telah absen tanpa cuti (AWOL) pada saat ini dan hanya muncul kembali di bioskop, 3 bulan kemudian, 2.000 kilometer dari tempat dia seharusnya telah melaporkan kembali untuk bertugas.Ketika mengunjungi keluarga dan teman, dia mengalami mereka sebagai "akrab" tetapi tidak ingat siapa mereka. Ayah pasien adalah dihiasi veteran Perang Dunia II yang cacat fisik dan PTSD berikutnya untuk pelayanan-Nya. Dia ditegakkan disiplin fisik yang brutal pada anak-anaknya tapi seorang pria, karismatik kompleks sebaliknya, sangat dicintai oleh anak-anaknya, yang dilindungi dan membelanya. Dia meninggal mendadak, sesaat sebelum pasien memasuki dinas militer. Anak laki-laki telah bersumpah untuk mengikuti jejak ayahnya. Pasien tidak menanggapi upaya untuk membantu dia kembali ingatannya dengan strategi ingat gratis, dan tentu saja hipnosis dimulai. Selama serangkaian sesi hipnosis, pasien diberi usia regresi saran, membawanya kembali ke awal fugue, waktu selama fugue, titik hilangnya kesadaran identitas pribadi, dan peristiwa-peristiwa selama perang. Kejadian tersebut direkonstruksi sebagai berikut: Pasien tidak menunjukkan pada saat itu tetapi telah sangat trauma oleh insiden kebakaran ramah. Dia merasa bersalah pada teman-temannya yang masih hidup, ngeri pembantaian yang terjadi di sekitarnya, takut pada apa yang telah terjadi, dan marah pada militer sendiri dan pemerintah untuk kegagalan dalam terjadinya peristiwa kebakaran ramah. Dia marah pada atasannya, cabangnya pelayanan, dan negaranya, yang semuanya ia merasa telah gagal dia dan temantemannya dengan sia-sia menyerang mereka. Pada saat yang sama, ia sangat patriotik, mencintai negaranya, dan diidentifikasi dengan keinginan ayahnya baginya untuk menjadi seorang "prajurit yang baik." Setelah keluar dari rumah sakit negara-sisi, ia percaya bahwa ia harus kembali ke unit dan meletakkan masa lalu di belakangnya. Tanpa disadari, bagaimanapun, ia merasa dendam terhadap militer dan memiliki fantasi kekerasan pembalasan terhadap atasannya. Selama perjalanan di seluruh negeri, dia memiliki keyakinan utama bahwa ia harus kembali untuk bergabung dengan Unit, meski perjalanan ribuan kilometer di arah yang berlawanan. Dia diasumsikan nama lain dan tampaknya menarik perhatian selama pengembaraannya. Di kota di mana dia ditemukan, ia bertemu beberapa orang yang menyarankan bahwa ia menghadiri sebuah film dengan mereka. Plot film berpusat di sekitar episode tembak selama Perang Vietnam. Pasien menjadi emosional kewalahan, memasuki sebuah negara berubah, dan akhirnya dibawa ke perhatian klinis. Selama beberapa bulan hipnoterapi dan psikoterapi, pasien bisa mendapatkan kembali ingatannya dan untuk lebih mengintegrasikan respon kepada trauma masa perang dan mulai bekerja keluar dan mentolerir perasaan campur aduk tentang ayahnya. Pada saat, untuk mengingat perang dan trauma masa kanak-kanak dikaitkan dengan intens mempengaruhi kesedihan, kemarahan, horor kebingungan, dan. Dia merespon dengan baik untuk penambahan antidepresan SSRI untuk membantu memodulasi gejala PTSD, dysphoria, depresi, dan kecemasan. Sebagai terapi berkembang, pasien lebih mampu menoleransi emosi dan kurang kewalahan oleh mereka.

78

Dia juga mulai melaporkan sejarah yang jauh lebih kronis gejala disosiatif, dengan sahabat imajiner persisten sampai remaja akhir, dan episode fugue amnesia di masa kanak-kanak dan remaja, dan rasa subjektif divisi dalam diri menjadi beberapa negara.Dia menerima debit medis dari militer den gan diagnosa PTSD, NOS gangguan disosiatif, gangguan suasana hati dan NOS.

Epidemiologi Fugue disosiatif Kasus yang tidak dilaporkan baik dalam Ross atau sampel Johnson epidemiologi, penelitian Sar menemukan prevalensi seumur hidup 2 %, terendah untuk setiap gangguan disosiatif. Dissociative fugue adalah dianggap lebih umum selama bencana alam, perang, atau waktu dislokasi sosial yang besar dan kekerasan, meskipun tidak ada data yang sistematis ada di titik ini. Sebagian besar pra-DSM-III kasus sulit untuk menilai, karena konvensi diagnostik begitu berbeda. Kebanyakan kasus dalam literatur menjelaskan fugue disosiatif pria dengan, terutama dalam sampel militer. Namun, tidak ada data yang memadai untuk menunjukkan bias gender untuk gangguan ini. Dissociative fugue biasanya digambarkan pada orang dewasa. Diagnosis and Clinical Features Fugues disosiatif telah dijelaskan untuk terakhir dari menit ke bulan. Beberapa pasien melaporkan beberapa fugues. Namun, dalam kebanyakan kasus di mana hal ini telah dijelaskan, gangguan disosiatif lebih kronis, seperti gangguan identitas disosiatif, tidak dikesampingkan. Dalam beberapa kasus yang sangat parah PTSD, mimpi buruk dapat dihentikan oleh sebuah fuga bangun di mana pasien berjalan ke bagian lain dari rumah atau berjalan di luar, misalnya. Anak-anak atau remaja mungkin lebih terbatas daripada orang dewasa dalam kemampuan mereka untuk perjalanan. Jadi, fugues dalam populasi ini mungkin singkat dan hanya melibatkan jarak pendek. Beberapa kasus anak-anak atau remaja yang drastis lari sebenarnya bisa fugue disosiatif kasus, dengan anak yang melarikan diri dari situasi rumah kasar atau kekerasan. Tidak ada penelitian sistematis tentang hal ini, seperti dalam kasus yang dijelaskan di bawah.
Seorang gadis remaja terus-menerus mengalami pelecehan seksual oleh ayah alkohol dan teman lain keluarga. Dia diancam dengan perbuatan pelecehan seksual terhadap adik-adiknya jika dia memberitahu siapa pun tentang penyalahgunaan. Gadis itu menjadi bunuh diri tetapi merasa bahwa dia harus tetap hidup untuk melindungi kedua adiknya.Dia drastis lari dari rumah setelah diperkosa oleh ayahnya dan beberapa teman-temannya sebagai "hadiah ulang tahun" untuk salah satu dari mereka. Dia pergi ke bagian kota tempat ia tinggal sebelumnya dengan gagasan bahwa dia akan menemukan neneknya dengan siapa dia hidup sebelum penyalahgunaan dimulai. Dia bepergian dengan transportasi umum dan berjalan-jalan, tampaknya tanpa menarik perhatian.Setelah sekitar 8 jam, dia dihentikan oleh polisi di cek jam malam. Ketika ditanya, ia tidak bisa mengingat kejadian baru atau memberikan alamat yang sekarang, bersikeras bahwa dia tinggal dengan neneknya. Pada pemeriksaan kejiwaan awal, dia menyadari identitasnya, tapi dia percaya bahwa itu adalah 2 tahun sebelumnya, memberikan usianya sebagai 2 tahun lebih muda dan bersikeras bahwa tidak ada peristiwa beberapa tahun terakhir telah terjadi.

79

Klasik, tiga jenis fugue telah dijelaskan: (1) fugue dengan kesadaran kehilangan identitas pribadi, (2) fugue dengan perubahan identitas pribadi, dan (3) dengan amnesia retrograde fugue. Pada tahap I, ada dianggap generasi dari sebuah kondisi kesadaran yang berubah selama kegiatan yang kompleks mungkin terlibat dalam, kadang-kadang lebih dari jangka waktu yang lama. Sebuah ide tunggal yang melambangkan atau mengembun, atau keduanya, sejumlah ide-ide penting dan emosi sering mendominasi pemikiran pasien di tahap ini. Pada tahap II, pasien menjadi menyadari amnesia atau hilangnya identitas pribadi, pada saat mana ia sering dibawa untuk pengobatan. Pada tahap ini, amnesia biasanya hadir untuk tahap pertama. Pada stadium III, pasien kembali untuk nya atau negara awal nya, biasanya dengan amnesia untuk tahap pertama dan kedua kadang-kadang juga. Sebuah pandangan alternatif menggambarkan tahap II sebagai kembali ke keadaan dasar dengan amnesia untuk tahap satu atau ke keadaan di mana ada (1) kesadaran kehilangan identitas pribadi, (2) perubahan identitas pribadi, atau (3) kembali ke periode sebelumnya kronologis hidup, mirip dengan hipnotis regresi usia spontan. Selama fugue, pasien sering muncul tanpa psikopatologi dan tidak menarik perhatian. Di sisi lain, beberapa individu dapat menampilkan perilaku aneh terang-terangan, tidak teratur, atau berbahaya, seperti seorang prajurit di tengah-tengah pertempuran yang mulai episode fugue dengan berdiri dan berjalan menjauh dari garis depan, mengekspos dirinya untuk tembakan musuh intens. Setelah penghentian fugue, pasien mungkin mengalami kebingungan, kebingungan, trans-seperti perilaku, depersonalisasi, derealisasi, dan gejala konversi, selain amnesia. Beberapa pasien dapat menghentikan sebuah fuga dengan episode amnesia disosiatif umum. Mereka mungkin dibawa ke perhatian media dalam upaya untuk menemukan siapa mereka dan dari mana mereka datang. Sebagaimana pasien fugue disosiatif mulai menjadi kurang terdisosiasi, ia dapat menampilkan gejala gangguan mood, keinginan bunuh diri intens, dan PTSD atau gangguan kecemasan lain gejala. Dalam kasus-kasus klasik, mengubah identitas yang dibuat dalam naungan pasien hidup untuk jangka waktu tertentu. Banyak dari kasus-kasus yang terakhir lebih baik diklasifikasikan sebagai gangguan identitas disosiatif atau NOS gangguan disosiatif dengan fitur gangguan identitas disosiatif. Pathology and Laboratory Examination Pasien dengan fugue disosiatif cenderung memiliki skor tinggi pada ukuran standar dari hypnotizability dan disosiasi. Fugue disosiatif dapat didiagnosis dengan DDIS atau SCID-DR. Karena fugue disosiatif dapat menjadi respon terhadap trauma seksual, dokter harus memiliki indeks kecurigaan untuk penyakit menular seksual dan trauma alat kelamin atau dubur. Pemeriksaan fisik dan laboratorium harus diarahkan pada mengesampingkan penyebab medis dari fugue disosiatif.

80

Diagnosis Diferensial Individu dengan amnesia disosiatif dapat terlibat dalam mengembara bingung selama episode amnesia. Namun, dalam fugue disosiatif, ada tujuan wisata jauh dari rumah individu atau tempat adat kegiatan sehari-hari, biasanya dengan individu disibukkan oleh ide tunggal yang disertai oleh keinginan untuk melarikan diri. Pasien dengan gangguan identitas disosiatif mungkin memiliki fugue disosiatif gejala, biasanya berulang sepanjang hidup mereka. Pasien gangguan identitas disosiatif memiliki beberapa bentuk dari amnesias kompleks dan, biasanya, identitas mengubah beberapa yang berkembang mulai masa kanak-kanak. Dalam kejang parsial kompleks, pasien telah dicatat untuk menunjukkan perilaku mengembara atau semi-tujuan, atau keduanya, selama kejang atau di negara-negara postictal, yang ada amnesia berikutnya. Namun, pasien kejang epilepsi dalam fugue sering menunjukkan perilaku abnormal, termasuk kebingungan, perseveration, dan gerakan abnormal atau berulang. Fitur lain dari kejang yang biasanya dilaporkan dalam sejarah klinis, seperti aura, kelainan motorik, perilaku stereotip, perubahan persepsi, inkontinensia, dan negara postictal. Peristiwa kehidupan yang penuh stres dapat dikaitkan dengan peningkatan frekuensi kejang pada beberapa pasien rentan. Jadi, faktor saja tidak cukup sebagai indikator diagnostik diferensial. EEG serial atau telematika, atau keduanya, biasanya menunjukkan kelainan yang berhubungan dengan perilaku patologi. Berkelana perilaku selama berbagai kondisi medis umum, beracun dan kelainan terkait, delirium, demensia, dan sindrom amnestic organik secara teoritis bisa fugue disosiatif bingung dengan. Namun, dalam banyak kasus, gangguan somatik, beracun, neurologis, atau substansi-terkait dapat diperintah oleh sejarah, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau skrining toksikologi dan obat. Penggunaan alkohol atau zat mungkin terlibat dalam mempercepat sebuah episode fugue disosiatif. Mengembara dan perjalanan tujuan mungkin terjadi selama fase manik dari gangguan bipolar atau gangguan schizoaffective. Pasien manic mungkin tidak ingat perilaku yang terjadi di negara euthymic atau tertekan dan sebaliknya. Dalam perjalanan tujuan karena mania, bagaimanapun, pasien biasanya sibuk dengan ide-ide megah dan sering meminta perhatian pada diri sendiri karena perilaku yang tidak pantas. Asumsi identitas alternatif tidak terjadi. Demikian pula, perilaku bergerak dapat terjadi pada beberapa pasien dengan skizofrenia. Memori untuk peristiwa selama episode mengembara pada pasien tersebut mungkin sulit untuk memastikan karena gangguan pikiran pasien. Namun, fugue disosiatif pasien tidak menunjukkan gangguan psikotik pikiran atau gejala lain dari psikosis. Fugue disosiatif Malingering dari dapat terjadi pada individu yang berusaha melarikan diri situasi yang melibatkan kesulitan hukum, keuangan, atau pribadi, serta tentara yang berusaha untuk menghindari pertempuran atau tugas-tugas militer tidak menyenangkan.Faktor-faktor pencetus mungkin hadir juga dalam bona fide fugue disosiatif, namun. Tidak ada tes, tes, atau set prosedur yang selalu membedakan gejala disosiatif benar dari orang-orang yang
81

malingered. Pura-pura sakit gejala disosiatif, seperti laporan dari amnesia untuk perjalanan tujuan selama episode perilaku antisosial, dapat dipertahankan bahkan selama wawancara hipnosis atau farmakologi difasilitasi. Banyak malingerers mengaku secara spontan atau saat berhadapan. Dalam konteks forensik, pemeriksa harus selalu memberikan pertimbangan cermat untuk diagnosis berpura-pura sakit ketika fugue diklaim. Course and Prognosis Kebanyakan fugues relatif singkat, berlangsung dari jam ke hari. Kebanyakan individu tampak pulih, meskipun amnesia disosiatif refrakter dapat bertahan dalam kasus yang jarang. Beberapa studi telah dijelaskan fugues berulang dalam mayoritas individu menyajikan dengan fugue disosiatif episode. Namun, tidak ada data modern sistematis ada yang berusaha untuk membedakan fugue disosiatif dari gangguan identitas disosiatif dengan fugues berulang. Pengobatan Pengobatan untuk fugue disosiatif mengikuti struktur dasar yang dijelaskan di atas untuk pengobatan dari amnesia disosiatif. Setelah stabilisasi dicapai, terapi berikutnya, seperti amnesia disosiatif, yang difokuskan untuk membantu pasien mendapatkan kembali memori untuk identitas, keadaan hidup, dan sejarah pribadi (lihat bagian tentang pengobatan untuk amnesia disosiatif). Beberapa fugue disosiatif pasien mungkin menolak mengungkap identitas yang sebenarnya mereka bahkan dengan hypnosis atau wawancara farmakologi dibantu.Banding melalui (atau bahkan daerah) media lokal mungkin tidak waspada lain menyangkut pasien jika pasien telah melenceng jarak substansial dari rumah. Dalam satu kasus, pasien diminta untuk secara acak memilih nomor pada keypad ponsel. Hal ini mengakibatkan pasien yang menyadap telepon keluar nomor-tampaknya luar kesadaran-yang sadar memungkinkan dokter mengobati untuk menemukan keluarga pasien ratusan mil jauhnya. Keluarga, masalah seksual, pekerjaan, atau hukum, atau kombinasi dari ini, yang merupakan bagian dari matriks asli yang dihasilkan episode fugue mungkin jauh diperburuk oleh waktu identitas asli pasien dan situasi kehidupan yang terdeteksi.Dengan demikian, pengobatan dan intervensi keluarga pelayanan sosial mungkin diperlukan untuk membantu mengatasi kesulitan kompleks tersebut. Jarang, dalam kasus-kasus paling ekstrim, pasien fugue telah membentuk sebuah identitas baru, pekerjaan, dan hubungan sosial di lokasi yang berbeda. Ketika identitas asli ditemukan, seringkali oleh kecelakaan, berbagai kesulitan-kesulitan mungkin terjadi mengenai komplikasi dunia nyata situasi. Menanggapi ini, pasien dapat menjadi akut bunuh diri, kewalahan, atau bingung, atau kombinasi dari ini. Juga, pasien dapat menampilkan gejala lain disosiatif ekstrim atau aneh, seperti gejala Ganser jawaban perkiraan (lihat bagian "Gangguan disosiatif Not Otherwise Specified") atau mencoba untuk terlibat dalam fugue lain untuk menghindari situasi.

82

Ketika fugue disosiatif melibatkan asumsi identitas baru, hal ini berguna untuk konsep entitas ini sebagai psikologis penting untuk melindungi orang tersebut. Pengalaman traumatis, kenangan, kognisi, identifikasi, emosi, perjuangan, atau persepsi-diri, atau kombinasi dari ini, telah menjadi begitu bertentangan dan, lagi, jadi peremptory bahwa orang tersebut dapat mengatasinya hanya dengan memasukan mereka dalam mengubah identitas. Pengobatan dalam situasi ini mirip dengan yang untuk gangguan identitas disosiatif (lihat bagian tentang pengobatan gangguan identitas disosiatif). Dalam kasus ini, hasil terapi yang paling diinginkan adalah perpaduan dari identitas, dengan orang yang bekerja melalui dan mengintegrasikan kenangan dari pengalaman yang diendapkan fugue. Gangguan Identitas disosiatif Identitas gangguan disosiatif, yang sebelumnya disebut gangguan kepribadian ganda, telah diteliti secara ekstensif dari semua gangguan disosiatif. Ini adalah psikopatologi disosiatif paradigmatik dalam bahwa gejala gangguan disosiatif semua lainnya umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan identitas disosiatif, Amnesias, fugues, depersonalisasi, derealisasi, dan gejala serupa. Menurut DSM-IV-TR, gangguan identitas disosiatif "dicirikan oleh adanya dua atau lebih identitas yang berbeda atau negara kepribadian yang berulang mengendalikan perilaku individu disertai oleh ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi yang penting yang terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan biasa. "Identitas atau negara kepribadian, mengubah kadang-kadang disebut, menyatakan diri, mengubah identitas, atau bagian, antara istilah lain, berbeda dari satu sama lain dalam bahwa setiap muncul sebagai memiliki" pola sendiri yang relatif abadi mencerap, yang berkaitan untuk, dan berpikir tentang lingkungan dan diri sendiri "(Tabel 17-13). Sejarah Setelah bunga yang luar biasa dalam kepribadian ganda sepanjang abad ke-19, studi tentang gangguan identitas disosiatif sebagian besar berkurang setelah awal abad ke20. Pihak berwenang menunjukkan bahwa ini berkaitan dengan berbagai faktor, termasuk meningkatnya dominasi paradigma Freudian histeria, sedangkan keburukan di mana hipnosis jatuh pada saat ini; munculnya membangun bleulerian skizofrenia, yang mungkin telah dimasukkan pasien disosiatif, dan kehilangan minat dalam karya Janet, Pangeran, dan lainlain yang telahsangat penting dalam pengembangan model disosiasi. Sejumlah studi kasus, seperti Tiga Wajah Hawa terkenal, terus akan diterbitkan dalam literatur profesional dan populer.Selain itu, tinjauan sistematis periodik sastra terus mendukung validitas konstruk diagnostik. Era modern dalam studi gangguan kepribadian ganda dimulai dengan karya Arnold Ludwig et al. di University of Kentucky selama 1970-an. Ini termasuk pekerjaan yang luas mereka pada psychobiology kasus tunggal gangguan identitas disosiatif dan gangguan kepribadian ganda, mempelajari temuan diferensial antara identitas mengubah. Cornelia Wilbur, luas diidentifikasi dengan kasus Sybil, berpengaruh dalam menggambarkan fitur klinis dari membangun modern gangguan identitas disosiatif dan mengidentifikasi peran trauma masa kecil sebagai faktor utama dalam penyebab gangguan tersebut. Wilbur, Kluft,
83

dan lain-lain mulai artikulasi dari pendekatan pengobatan sistematis modern. Dimulai pada tahun 1980, Putnam, Hawa Carlson, Judith Armstrong, Ross, Phillip Coons, Steinberg, Onno van der Hart, Suzette Boon, Nel Draijer, Vedet Sar, dan peneliti lainnya di Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Amerika Latin, Turki , dan Jepang mulai studi riset sistematis tentang fenomenologi, epidemiologi, psychobiology, dan pengobatan gangguan identitas disosiatif pada anak-anak, remaja, dan dewasa. Meskipun demikian, kontroversi terus atas keabsahan dari gangguan, dengan minoritas vokal dokter berlangganan SCM gangguan identitas disosiatif. Validitas Dari Gangguan Identitas Disosiatif Perdebatan tentang keberadaan gangguan identitas disosiatif telah berkurang selama lebih dari satu abad. Namun, data yang memadai tentang disosiasi patologis, pada umumnya, dan pada gangguan identitas disosiatif, khususnya, telah diperoleh untuk menilai kondisi ini dengan standar yang sama yang diterapkan pada validitas diagnosis psikiatri lain. Standar yang paling banyak diterima adalah berdasarkan satu set kriteria pertama diartikulasikan oleh Eli Robins dan Samuel Guze dan kemudian disempurnakan oleh orang lain. Pada dasarnya, diagnosis psikiatri dianggap sah jika memenuhi tiga persyaratan dasar: Konten validitas, kriteria-terkait validitas, dan validitas konstruk.Validitas isi membutuhkan deskripsi rinci klinis dari gangguan yang berulang kali direplikasi secara independen. Lebih dari selusin fenomenologis studi klinis gangguan identitas disosiatif, termasuk yang dari Amerika Utara, Amerika Selatan, Eropa, Turki, dan Asia, dokumen kehadiran psikopatologi disosiatif inti pada pasien gangguan identitas disosiatif yang memenuhi persyaratan ini. Kriteria terkait validitas mensyaratkan bahwa tes laboratorium atau tes psikologi diandalkan adalah konsisten dengan gambaran klinis didefinisikan. Ketentuan ini dipenuhi oleh wawancara diagnostik yang handal dan valid dan skala yang semakin telah digunakan dalam penelitian disosiasi, serta protokol pengujian psikologis yang membedakan identitas pasien gangguan disosiatif dari normals, penderita skizofrenia, dan pasien depresi, antara lain. Membangun atau validitas diskriminan mensyaratkan bahwa gangguan tersebut dapat didiferensiasi dari gangguan lain. Hal ini telah secara empiris dibuktikan untuk gangguan identitas disosiatif sehubungan dengan gangguan seperti skizofrenia, gangguan kepribadian borderline dan lainnya, dan gangguan afektif. Juga, pasien gangguan identitas disosiatif dapat dibedakan dengan individu normal dan kelompok pasien psikiatri, termasuk mereka dengan gangguan kepribadian, PTSD, dan NOS gangguan disosiatif, dengan wawancara terstruktur seperti SCID-DR. Baterai tes psikologi dan studi kognitif dan psikofisiologis eksperimental telah mendiskriminasikan pasien gangguan disosiatif identitas dari mata pelajaran lainnya, termasuk simulator. Selain itu, ulasan terakhir dari gangguan identitas disosiatif membangun, menggunakan nomor yang berbeda paradigma validitas kejiwaan, menemukan bahwa gangguan identitas disosiatif memenuhi semua kriteria diagnosis saat ini berlaku di psikiatri. Penelitian psikobiologis terbaru menunjukkan bahwa berbagai variabel, seperti kortisol saliva, katekolamin urine, deksametason dosis rendah-penindasan tes, dan pengukuran MRI volume hipokampus dan amigdala, membedakan gangguan identitas disosiatif dari pasien dengan gangguan kepribadian borderline dan kontrol trauma. Namun, hanya ada perbedaan
84

biologis halus antara gangguan identitas disosiatif dan subyek PTSD, meskipun dua kelompok berbeda secara signifikan dalam beberapa ukuran disosiasi, seperti CADSS dan DES. Pada SSU, ukuran kuat kerentanan terhadap tekanan eksternal untuk menghasilkan rekening narasi confabulated, subjek gangguan identitas disosiatif mencetak kurang dibisikkan dibandingkan pasien dengan PTSD, gangguan kepribadian borderline, dan kontrol trauma. Temuan ini mendukung gagasan bahwa gangguan identitas disosiatif adalah yang terbaik dikonseptualisasikan sebagai psikopatologi pasca trauma, bukan kondisi iatrogenik atau epiphenomenon gangguan kepribadian borderline atau gangguan lainnya. Dengan demikian, gangguan identitas disosiatif memenuhi standar yang diterima secara luas untuk validitas kejiwaan dan harus dianggap sebagai gangguan yang sah memerlukan pendekatan diagnostik dan pengobatan informasi. Epidemiologi Seperti disebutkan di atas, sampel populasi umum menemukan prevalensi sekitar 1 sampai 1,5 persen untuk gangguan identitas disosiatif, meskipun satu studi menemukan prevalensi lebih tinggi NOS gangguan disosiatif dengan fitur gangguan identitas disosiatif. Analisis independen dari data DES yang dikumpulkan pada sampel Ross menemukan tingkat prevalensi sebesar 3,3 persen untuk disosiasi patologis, membangun termasuk item DES untuk amnesia, depersonalisasi, derealisasi kebingungan, identitas dan perubahan, dan suara-suara batin (pseudohallucinations), profil gejala yang khasklinis pasien gangguan disosiatif identitas. Beberapa studi telah meneliti angka prevalensi gangguan identitas disosiatif secara umum sampel pasien kejiwaan. Hasil dari Amerika Serikat, Kanada, Turki, dan beberapa negara Eropa Barat menggunakan data wawancara terstruktur menunjukkan bahwa antara 1 dan 20 persen dari pasien rawat inap psikiatri remaja dan orang dewasa memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan identitas disosiatif, dengan perkiraan rata-rata 3 sampai 5 persen di seluruh studi.Tingkat yang lebih tinggi ditemukan pada populasi perawatan penyalahgunaan zat dan remaja rawat inap. Data epidemiologi yang tersedia tidak cukup, dan skala besar, studi berbasis populasi diperlukan untuk menyelesaikan kontroversi tentang prevalensi gangguan identitas disosiatif. Dokter telah lama mencatat perbedaan gender dalam frekuensi gangguan identitas disosiatif. Studi klinis melaporkan perempuan-ke-laki-laki rasio antara 5 sampai 1 dan 9 ke 1 untuk kasus didiagnosis. Penelitian dengan langkah-langkah seperti DES, bagaimanapun, dan sampel komunitas gangguan disosiatif tidak menemukan bukti perbedaan gender dalam kecenderungan atau kapasitas untuk memisahkan atau dalam prevalensi gangguan identitas disosiatif. Perkembangan penelitian menunjukkan bahwa rasio perempuan terhadap laki-laki kasus gangguan identitas disosiatif terus meningkat 1-1 pada anak usia dini untuk sekitar 8 sampai 1 oleh remaja akhir. Alasan diusulkan untuk meningkatnya jumlah perempuan pasien gangguan identitas disosiatif relatif terhadap pasien laki-laki termasuk berkaitan dengan gender perbedaan jenis, usia onset, dan durasi penganiayaan yang dialami oleh pria dan wanita, perbedaan dalam presentasi klinis, seperti bahwa kasus-kasus laki-laki lebih mungkin terjawab, dan kemungkinan bahwa kasus identitas yang lebih laki-laki gangguan disosiatif berakhir di peradilan pidana atau alkohol dan obat perawatan sistem, atau keduanya, daripada sistem kesehatan mental.
85

Etiologi Teori etiologi gangguan disosiatif telah banyak dibahas dalam bagian pengantar pada fenomena disosiatif dan tidak akan diulangi di sini (lihat bagian tentang trauma trauma dan pengkhianatan, autohypnosis, menyatakan perilaku diskrit, dan pengembangan).Gangguan identitas disosiatif adalah sangat terkait dengan ekstrim, kronis, dan penganiayaan anak usia dini, dalam semua studi-di Barat dan budaya non-Barat-yang sistematis mengkaji pertanyaan ini. Tingkat melaporkan trauma masa kecil yang berat untuk anak dan identitas gangguan disosiatif rentang dewasa pasien 85-97 persen kasus di berbagai studi. Kekerasan fisik dan seksual, biasanya dalam kombinasi, adalah sumber yang paling sering dilaporkan dari trauma masa kecil dalam studi penelitian klinis, meskipun jenis lain trauma telah dilaporkan, seperti beberapa prosedur medis dan bedah yang menyakitkan masa kanak-kanak dan trauma perang. Kritikus telah mengangkat pertanyaan tentang validitas pasien gangguan disosiatif identitas 'laporan diri dari trauma masa kecil. Penelitian terbaru, termasuk sampel besar anakanak dengan gangguan disosiatif dianiaya dan studi kasus secara intensif divalidasi, telah memberikan pembuktian independen ketat laporan pasien penganiayaan. Studi-studi ini terus sangat mendukung perkembangan hubungan antara trauma masa kecil dan gangguan identitas disosiatif. Di sisi lain, hampir tidak ada data empiris dalam penelitian klinis atau populasi ada untuk mendukung sociocognitive atau teori iatrogenesis dari etiologi gangguan identitas disosiatif. Diagnosis dan Fitur Klinis Tabel 17-13 daftar DSM-IV-TR kriteria untuk gangguan identitas disosiatif. Gangguan ICD-10 yang sebanding, gangguan kepribadian ganda, berada di bawah kategori disosiatif lainnya (konversi) gangguan. DSM-IV-TR dan ICD-10 kriteria yang hampir identik. Keduanya memerlukan bahwa gangguan organik (misalnya, kondisi medis umum, penyalahgunaan zat) dikesampingkan. DSM-IV-TR menambahkan bahwa, pada anakanak, gejala tidak dapat disebabkan imajiner teman bermain atau bermain fantasi lainnya. Dimensi Trauma dan Trauma Spektrum Psikopatologi Karakterisasi Tradisional gejala disosiatif sebagian besar berasal dari abad ke-19 formulasi dan tidak memasukkan pemahaman baru dari efek kejiwaan trauma. Studi perbandingan gejala kejiwaan yang berhubungan dengan berbagai jenis trauma menunjukkan bahwa sejumlah dimensi umum mendasari gejala sisa trauma. Mempengaruhi modulasi sering terganggu, sehingga menimbulkan perubahan suasana hati, depresi, kecenderungan bunuh diri, dan iritabilitas umum. Pengendalian impuls sering terganggu, yang menyebabkan pengambilan risiko, penyalahgunaan zat, dan perilaku yang tidak patut atau merusak diri sendiri. Tingginya kadar kecemasan dan kepanikan yang umum. Berbagai gangguan dalam arti diri, dari difusi identitas terlihat pada pasien perbatasan untuk mengubah identitas gangguan identitas disosiatif, gangguan mencerminkan dalam integrasi psikologis aspek traumatis dan nontraumatic diri. Gangguan makan yang umum dalam subkelompok pasien trauma dan juga mungkin berhubungan dengan gangguan citra tubuh dan identitas. Sering somatisasi, konversi, dan gangguan psikofisiologis mungkin mewakili gangguan dalam
86

integrasi representasi psikis dan somatik dari ingatan luar biasa, tak tertahankan mempengaruhi, skema kognitif pasca trauma, dan konflik intrapsikis. Selain itu, studi menunjukkan bahwa anak korban pelecehan seksual dengan gangguan psikofisiologis, bila dibandingkan dengan kontrol, lebih mungkin untuk memiliki ambang yang lebih rendah untuk mengalami fenomena fisiologis sebagai berbahaya atau menyakitkan. Akibatnya, presentasi klinis awal pada korban trauma dari semua jenis dapat mencakup atau meniru berbagai kondisi kejiwaan, termasuk gangguan afektif dan kecemasan, gangguan somatoform, gangguan kepribadian, dan psikosis. Beberapa gangguan ini juga dapat comorbidly berhubungan dengan gangguan identitas disosiatif, khususnya PTSD, gangguan afektif, gangguan somatoform, gangguan penggunaan narkoba, dan gangguan kepribadian campuran, paling sering dengan beberapa kombinasi penghindar, obsesif-kompulsif, tergantung, dan sifat-sifat batas . Semua studi sistematis dari fenomenologi klinis gangguan identitas disosiatif menekankan presentasi polysymptomatic dari pasien. Oleh karena itu, deteksi dan diagnosis gangguan identitas disosiatif melibatkan melihat ke belakang kebanyakan membingungkan gejala gejala disosiatif inti dari amnesias fungsional, depersonalisasi dan derealisasi, pengaruh pengalaman pasif, dan perubahan identitas. Tabel 17-14, 17-15, dan 17-16 menggambarkan cluster gejala yang paling sering ditemukan pada pasien gangguan identitas disosiatif dan beberapa pertanyaan yang mungkin status mental menimbulkan gejala-gejala pada pasien yang diduga gangguan identitas disosiatif. Memori dan Amnesia Gejala Gangguan disosiatif memori yang terwujud dalam beberapa cara dasar dan sering diamati dalam pengaturan klinis (Tabel 17-14). Sebagai bagian dari pemeriksaan status mental yang umum, dokter secara rutin harus menanyakan tentang pengalaman kehilangan waktu, hitamout mantra, dan kesenjangan besar dalam kelangsungan mengingat informasi pribadi. Pasien jarang secara spontan melaporkan pengalaman dan memerlukan penyelidikan aktif oleh pewawancara untuk mengungkap amnesia.Tanggapan positif harus didokumentasikan dengan contoh-contoh tertentu yang disediakan oleh pasien. Dalam beberapa kasus, pasien melaporkan datang ke atau terbangun di tengah-tengah beberapa aktivitas dengan mengingat sedikit atau tidak ada tentang bagaimana mereka datang untuk terlibat dalam kegiatan itu. Dalam kasus lain, pasien menemukan bukti telah melakukan atau diperoleh hal-hal yang mereka tidak ingat. Teman dan anggota keluarga bisa memberitahu mereka tentang hal-hal signifikan yang mereka katakan atau dilakukan bahwa mereka tidak bisa ingat. Pasien mungkin menemukan bahwa mereka tidak sadar beberapa perjalanan jauh (episode fugue) atau hari atau bahkan minggu telah berlalu dimana pasien tidak dapat account. Pengalaman waktu disosiatif kehilangan terlalu luas untuk dijelaskan oleh onsets lupa yang normal dan biasanya memiliki dipisahkan tajam dan offset. Hal ini penting untuk menetapkan bahwa pengalaman waktu seperti hilangnya terjadi tanpa keracunan atau penyalahgunaan zat, meskipun tingkat tinggi penyalahgunaan narkoba dan alkohol pada pasien disosiatif dapat mempersulit penentuan ini.

87

Tabel 17-14. Amnesia dan Memori Gejala pada gangguan identitas disosiatif Pingsan atau kerugian waktu Disremembered perilaku Fugues Unexplained harta Dijelaskan perubahan dalam hubungan Fluktuasi dalam keterampilan, kebiasaan, dan pengetahuan Fragmentaris mengingat kembali seluruh sejarah hidup Kesalahan identitas kronis pengalaman Microdissociations Pemeriksaan Mental pertanyaan status amnesia disosiatif Jika jawaban yang positif, meminta pasien untuk menggambarkan acara tersebut. Pastikan untuk menentukan bahwa gejala tersebut tidak terjadi selama episode keracunan. 1. 2. 3. Apakah Anda pernah pingsan? Mantra kosong? Penyimpangan memori? Apakah Anda kehilangan waktu? Memiliki kesenjangan dalam pengalaman Anda waktu? Apakah Anda pernah menempuh jarak yang cukup tanpa ingat bagaimana Anda melakukan ini atau di mana Anda pergi tepatnya? 4. Apakah orang-orang mengatakan hal yang telah dikatakan dan dilakukan bahwa Anda tidak ingat? 5. Apakah Anda menemukan objek di milik Anda (seperti pakaian, barang pribadi, belanjaan dalam keranjang belanja Anda, buku, peralatan, perlengkapan, perhiasan, kendaraan, senjata, dll) yang Anda tidak ingat mengakuisisi? Out-of-karakter item? Item yang seorang anak mungkin? Mainan? Boneka hewan? 6. Apakah Anda pernah diberitahu atau ditemukan bukti bahwa Anda memiliki bakat dan kemampuan yang Anda tidak tahu bahwa Anda telah? Sebagai contoh, musik, artistik, mekanik, bakat sastra, atletik, atau lainnya? Apakah selera Anda tampaknya berfluktuasi banyak? Sebagai contoh, makanan preferensi, kebiasaan pribadi, selera dalam musik atau pakaian, dll? 7. Apakah Anda memiliki kesenjangan dalam memori kehidupan Anda? Apakah Anda kehilangan bagian dari memori Anda untuk sejarah hidup Anda? Apakah Anda kehilangan kenangan dari beberapa peristiwa penting dalam hidup Anda? Misalnya, pernikahan, ulang tahun, wisuda, kehamilan, kelahiran anak, dll? 8. Apakah Anda kehilangan jejak atau lagu keluar percakapan atau sesi terapi seperti yang terjadi? Apakah 9. Anda menemukan bahwa, saat Anda sedang mendengarkan seseorang berbicara, Anda tidak mendengar semua atau bagian dari apa yang baru saja katakan? 10. Apa adalah periode terpanjang waktu yang Anda telah kehilangan? Menit? Jam? Hari?Minggu? Bulan? Tahun? Jelaskan. Adapted from Loewenstein RJ: An office mental status examination for chronic complex dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am. 1991;14:567, with permission.

Pasien dengan gangguan memori disosiatif parah juga melaporkan fluktuasi membingungkan dalam keterampilan, kebiasaan, atau kemampuan belajar baik, seperti kefasihan dalam bahasa asing atau kemampuan atletik. Pasien melaporkan menggambar kosong lengkap untuk keterampilan atau pengetahuan di kali, sedangkan, pada saat lain, mereka dengan mudah dan terpercaya mengakses informasi dalam pertanyaan. Ini membingungkan pelupa diyakini terkait dengan negara-gangguan disosiatif bergantung fungsi memori implisit yang telah didokumentasikan dalam pengaturan laboratorium. Pasien disosiatif sering melaporkan kesenjangan yang signifikan dalam memori otobiografi, terutama untuk acara anak-anak. Kesenjangan disosiatif dalam mengingat otobiografi biasanya dipisahkan tajam dan tidak sesuai dengan penurunan normal dalam mengingat otobiografi untuk usia muda. Sebagai contoh, pasien mungkin mengeluh bahwa ia tidak dapat mengingat apa-apa antara 8 dan 12 tahun, ketika melaporkan kenangan tersedia sebelum dan sesudahnya. Pasien lain dapat melaporkan tidak memiliki kenangan yang tersedia untuk 10 tahun pertama kehidupan. Kenangan otobiografi yang tersedia mungkin memiliki kualitas
88

depersonalized, seperti mengingat bahwa peristiwa tampaknya menjadi kenangan mimpi atau sebagai jika pasien telah melihat mereka terjadi pada orang lain. Sebuah contoh kasus berikut.
Nona A adalah seorang wanita 33 tahun menikah, bekerja sebagai pustakawan di sebuah sekolah untuk anak kebutuhan khusus. Dia mempresentasikan perhatian kejiwaan setelah menemukan 5-tahun-putrinya yang berusia "Dokter bermain" dengan beberapa anak-anak tetangga. Walaupun acara ini adalah konsekuensi kecil, pasien mulai menjadi takut bahwa putrinya akan diganggu. Nona A menjadi panik dan semakin terobsesi dengan ide ini, banyak yang bingung suaminya. Pasien dilihat oleh internis dan dirawat dengan agen antiansietas dan antidepresan, tetapi dengan sedikit perbaikan. Nona A menjadi semakin cemas, fobia, depresi, dan sibuk. Dia mencari konsultasi kejiwaan dari beberapa dokter, tapi berulang, percobaan baik antidepresan, antiansietas agen, dan psikoterapi suportif menghasilkan peningkatan terbatas. Setelah kematian ayahnya dari komplikasi kecanduan alkohol, pasien menjadi lebih gejala. Dia telah terasing dari keluarga karena pasien kira-kira 12 tahun, karena minum dan perilaku antisosial yang terkait. Nona A mengembangkan berbagai keluhan somatik, termasuk sakit kepala, sakit perut, masalah menstruasi dan pencernaan, nyeri punggung, dan kesulitan tidur. Pemeriksaan medis berulang adalah unrevealing, yang mengarah ke diagnosis seperti fibromyalgia, sindrom iritasi usus, dan ketegangan pramenstruasi. Keluarga dan pernikahan kesulitan meningkat sebagai pasien menarik diri dari suaminya dan semakin disfungsional dalam merawat anak-anaknya. Fungsi kerja juga memburuk. Rawat inap psikiatris itu dipicu oleh penangkapan pasien untuk melakukan tertib di kota terdekat. Dia ditemukan di sebuah hotel, di pakaian mengungkapkan, terlibat dalam pertengkaran dengan seorang pria. Dia membantah pengetahuan tentang bagaimana dia datang ke hotel, meskipun orang itu bersikeras bahwa ia datang ke sana dengan nama yang berbeda untuk hubungan seksual sukarela. Pada pemeriksaan psikiatris, pasien dijelaskan amnesia padat selama 12 tahun pertama hidupnya, dengan perasaan bahwa dirinya Dia melaporkan bahwa, selama dia bisa ingat, dia memiliki pendamping imajiner "hidup dimulai pada 12 tahun.", seorang wanita tua kulit hitam, yang menyarankan dan menemaninya. Dia melaporkan mendengar suara-suara lain dalam kepalanya: Beberapa perempuan dan anak-anak, serta suara ayahnya berulang kali berbicara kepadanya dengan cara menghina. Dia melaporkan bahwa banyak dari hidupnya sejak usia 12 tahun juga diselingi oleh episode amnesia: Untuk bekerja, untuk pernikahannya, untuk kelahiran anak-anaknya, dan untuk kehidupan seks dengan suaminya. Dia melaporkan perubahan membingungkan dalam keterampilan, misalnya, dia sering mengatakan bahwa dia memainkan piano dengan baik tetapi tidak memiliki kesadaran bahwa ia bisa melakukannya. Suaminya melaporkan bahwa dia selalu "lupa" dari percakapan dan kegiatan keluarga. Dia juga mencatat bahwa, di kali, ia akan berbicara seperti anak kecil, di kali, ia akan mengadopsi aksen selatan, dan, di lain waktu, dia akan marah dan provokatif. Dia sering mendapat sedikit mengingat episode ini. Ditanyai lebih dekat tentang kehidupan awal, pasien muncul untuk masuk trance dan menyatakan, "Saya hanya tidak ingin menjadi terkunci dalam lemari" dengan suara seperti anak kecil. Permintaan tentang hal ini pergeseran yang cepat diproduksi di negara antara identitas mengubah yang berbeda dalam usia diwujudkan, ekspresi wajah, nada suara, dan pengetahuan sejarah pasien. Satu diidentifikasi sendiri oleh kecil dari nama pasien dan tampak seperti anak kecil. Lain berbicara secara, marah sumpah serapah-diisi dan muncul tersinggung dan sibuk dengan seksualitas. Dia membahas episode dengan orang di hotel dan menyatakan bahwa dialah yang telah mengaturnya.Sepertiga mengubah diidentifikasi diri sebagai entitas pelindung, mengalami dirinya sebagai seorang wanita Afrika-Amerika tua yang berkomentar sedih dan filosofis tentang "situasi ini." Secara bertahap, mengubah menggambarkan sejarah kekacauan keluarga, kebrutalan, dan mengabaikan selama 12 pertama tahun hidup pasien, sampai ibunya, juga alkohol, mencapai ketenangan hati dan melarikan diri suaminya, membawa anak-anak-anaknya. Pasien, dalam mengubah identitas, dijelaskan episode kekerasan fisik, pelecehan seksual, dan siksaan emosional oleh ayah, kedua kakaknya, dan ibunya. dalam gejala obsesif-kompulsif dan depresif. Terapi keluarga sangat membantu dalam menstabilkan pernikahan pasien dan membantu suaminya dengan pasca rawat inap dan pencetus nya. Suami juga melaporkan riwayat keluarga penyalahgunaan, meskipun terutama ditujukan pada ibunya dan saudara kandung. Dia selalu melihat dirinya sebagai pelindung keluarga. Ibu dan saudara kandung pasien sudah dalam perawatan, tetapi dibantu oleh pembukaan sejarah keluarga dan klarifikasi dari diagnosis mereka. Pada 3-tahun 89 tindak lanjut, pasien melaporkan fusi mengubah sebagian dan pengurangan ditandai disosiatif, somatoform, dan gejala PTSD, meskipun dia masih dibutuhkan clomipramine untuk stabilisasi mood dan gejala OCD.

Keluarga sesi dengan ibu dan saudara dikonfirmasi banyak dari laporan, dengan keluarga mengingat episode penganiayaan bahwa pasien tidak mengingat. Ibu pasien telah tawaran keluarga tidak pernah berbicara tentang kesulitan sebelumnya, berharap bahwa semua orang akan Setelah penilaian tambahan anggota keluarga, ibu pasien juga memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan identitas disosiatif "lupakan saja semuanya.", Seperti halnya tua nya kakak, yang juga telah dianiaya. Seorang saudara memenuhi kriteria diagnostik untuk PTSD, depresi berat, dan ketergantungan alkohol. Pasien meningkat secara signifikan dengan psikoterapi diarahkan pada stabilisasi gangguan identitas disosiatif dan PTSD. Dia merespon dengan baik untuk clomipramine (Anafranil) dengan pengurangan yang signifikan dalam gejala obsesif-kompulsif dan depresif. Terapi keluarga sangat membantu dalam menstabilkan pernikahan pasien dan membantu suaminya dengan pasca rawat inap dan pencetus nya. Suami juga melaporkan riwayat keluarga penyalahgunaan, meskipun terutama ditujukan pada ibunya dan saudara kandung. Dia selalu melihat dirinya sebagai pelindung keluarga. Ibu dan saudara kandung pasien sudah dalam perawatan, tetapi dibantu oleh pembukaan sejarah keluarga dan klarifikasi dari diagnosis mereka. Pada 3-tahun tindak lanjut, pasien melaporkan fusi mengubah sebagian dan pengurangan ditandai disosiatif, somatoform, dan gejala PTSD, meskipun dia masih dibutuhkan clomipramine untuk stabilisasi mood dan gejala OCD. Tabel 17-15. Gejala Gangguan disosiatif Proses Identitas

Kehadiran gangguan identitas disosiatif mengubah identitas Switching perilaku (perubahan identitas) Identitas kebingungan Pasif mempengaruhi gejala / fenomena interferensi antara mengubah Terbuat perasaan dari mengubah identitas Terbuat impuls dari mengubah identitas Dibuat tindakan dengan mengubah identitas Pemikiran penyisipan dari mengubah identitas Pemikiran penarikan oleh mengubah identitas Mengubah 'suara-suara mengomentari perilaku Mengubah 'suara berdebat Multimoda halusinasi atau pseudohallucinations (mungkin terjadi dalam kilas balik) Visual Pendengaran Perabaan Pencium Gustatory Somatoform Disosiatif atau gangguan pasca trauma berpikir Gangguan stres pasca trauma berbasis kognitif distorsi Trans logika Proses berpikir kelainan lain Karena switching, pengaruh pasif disorganisasi Posttraumatic kecurigaan Literal dan beton bergantian dengan abstrak Penggunaan linguistik: Mengacu pada diri kita, mereka, kami, dia, nya Depersonalisasi dan derealisasi gejala Depersonalisasi Out-of-tubuh pengalaman Derealisasi Dj vu Jamais vu Dj vcu Drream like state

90

Pemeriksaan Mental pertanyaan status proses gejala gangguan disosiatif identitas Jika jawaban yang positif, meminta pasien untuk menggambarkan acara tersebut. Pastikan untuk menentukan bahwa gejala tersebut tidak terjadi selama episode keracunan. 1. 2. Apakah Anda bertindak sangat berbeda dalam satu situasi dibandingkan dengan yang lain situasi yang Anda merasa hampir seperti Anda adalah dua orang yang berbeda? Apakah Anda pernah merasa bahwa ada lebih dari satu dari Anda? Lebih dari satu bagian dari Anda? Sisi Anda? Apakah mereka tampaknya berada dalam konflik atau dalam perjuangan? Apakah itu bagian (bagian-bagian) dari Anda memiliki nya (mereka) dengan cara yang independen sendiri (s) berpikir, memahami, dan berkaitan dengan dunia dan diri?Apakah (mereka) nya kenangan sendiri, pikiran, dan perasaan? Apakah lebih dari satu entitas mengendalikan perilaku Anda? Apakah Anda pernah memiliki pikiran atau perasaan, atau keduanya, yang berasal dari dalam diri Anda (di luar Anda) bahwa Anda tidak bisa menjelaskan? Itu tidak merasa seperti pikiran atau perasaan bahwa Anda akan memiliki? Yang tampaknya seperti pikiran atau perasaan yang tidak di bawah kendali Anda (pengaruh pasif)? Pernahkah Anda merasa bahwa tubuh Anda sedang terlibat dalam perilaku yang tampaknya tidak berada di bawah kendali Anda? Sebagai contoh, mengatakan hal-hal, pergi ke tempat, membeli sesuatu, menulis sesuatu, menggambar atau menciptakan sesuatu, menyakiti diri sendiri atau orang lain, dll? Bahwa tubuh Anda tidak tampaknya milik Anda? Apakah Anda pernah merasa Anda harus berjuang melawan bagian lain dari Anda yang tampaknya ingin melakukan atau mengatakan sesuatu yang Anda tidak ingin lakukan atau katakan? Apakah Anda pernah merasa bahwa ada kekuatan (tekanan, bagian) di dalam diri Anda yang mencoba untuk menghentikan Anda dari melakukan atau mengatakan sesuatu? Apakah Anda pernah mendengar suara-suara, suara, atau percakapan dalam pikiran Anda? Yang tampaknya akan mendiskusikan Anda? Mengomentari apa yang Anda lakukan? Memberitahu Anda untuk melakukan atau tidak melakukan hal-hal tertentu?Menyakiti diri sendiri atau orang lain? Yang tampaknya akan memperingatkan Anda atau mencoba untuk melindungi Anda? Yang mencoba untuk kenyamanan, dukungan, atau menenangkan Anda? Yang memberikan informasi penting tentang hal-hal untuk Anda? Itu berdebat atau mengatakan hal-hal yang tidak ada hubungannya dengan Anda? Yang memiliki nama? Pria? Wanita? Anak-anak? Saya ingin berbicara dengan bagian (sisi, aspek, segi) dari Anda (pikiran) yang disebut "satu marah" (Gadis Kecil, Janie, yang pergi ke Atlantic City akhir pekan lalu dan menghabiskan banyak uang, dll). Dapat bagian yang datang ke depan sekarang, please? Apakah Anda sering memiliki pengalaman merasa seperti Anda berada di luar diri Anda, di dalam diri Anda? Selain diri sendiri, mengamati diri Anda sebagai jika Anda adalah orang lain? Apakah Anda pernah merasa terputus dari diri sendiri atau tubuh Anda seolah-olah Anda (tubuh) tidak nyata? Apakah Anda sering mengalami dunia di sekitar Anda sebagai nyata? Seolah-olah Anda berada dalam kabut atau bingung? Seolah-olah itu dicat? Dua-dimensi? Apakah Anda pernah melihat di cermin dan tidak mengenali diri sendiri? Lihat orang lain di sana?

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14.

Gejala disosiatif meliputi proses depersonalisasi dan derealisasi, halusinasi disosiatif, pengaruh pengalaman pasif dan gangguan, dan kognisi disosiatif (Tabel 17-15). Beberapa pihak termasuk perubahan dalam identitas disosiatif dalam kategori ini. Gejala depersonalisasi dan derealisasi biasanya dilaporkan oleh pasien gangguan identitas disosiatif dan mungkin termasuk yang mendalam keluar dari tubuh pengalaman. Pasien sering melaporkan merasa spaced out atau terputus dari diri sendiri dan orang lain.Dunia ini dianggap sebagai jauh atau tidak nyata, dengan kualitas yang kabur atau berkabut. Pasien dapat melaporkan perasaan, di kali, seolah-olah mereka ada di keadaan bangun mimpi. Outof-tubuh pengalaman umumnya mengambil bentuk dari menonton diri sendiri dari jarak jauh (batin, serta luar), seolah-olah mengamati orang lain, dengan sedikit kemampuan atau tidak untuk mempengaruhi tindakan mereka.
91

Tabel 17-16. Autohypnotic Gejala pada gangguan identitas disosiatif Spontan trans Dalam enthrallment Spontan usia regresi Negatif halusinasi Tersembunyi pengamat fenomena Trans logika (toleransi inkonsistensi logis, selama keadaan trance) Sukarela analgesia / anestesi Mata roll, mata berkedip, dll, dengan switching Pertanyaan Pemeriksaan Mental status gejala spontan autohypnotic 1. Apakah Anda sering ruang keluar, trans keluar, memblokir, atau menarik diri dari dunia di sekitar Anda? Mungkin dengan menempatkan diri dalam sebuah adegan yang menyenangkan atau tempat dalam pikiran Anda? Dengan memfokuskan perhatian Anda pada sesuatu di dalam atau di luar Anda? (Trans spontan) Apakah Anda mendapatkan begitu terbungkus dalam sebuah buku atau film yang Anda benar-benar dapat memblokir segala sesuatu yang lain di sekitar Anda? Seperti jika dunia bisa berakhir, dan Anda masih akan benar-benar asyik dalam kegiatan itu?(Enthrallment) Apakah Anda merasa bahwa Anda usia yang berbeda pada waktu yang berbeda?Apakah Anda pernah merasa seperti Anda mendapatkan sedikit? Seperti Anda menjadi seorang anak atau remaja lagi? Ketika ini terjadi, apakah terasa seperti perubahan dalam ukuran tubuh Anda? Apakah Anda mengalami hal itu dalam pikiran Anda saja, atau apakah persepsi seluruh diri dan mengubah dunia juga? (Regresi usia spontan) Apakah Anda pernah tidak melihat atau mendengar apa yang terjadi di sekitar Anda?Apakah Anda atau bisa Anda memblokir orang-orang dan hal-hal yang sama sekali?(Halusinasi negatif) Apakah Anda mampu memblokir (mengabaikan) rasa sakit fisik jika Anda ingin?Sepenuhnya? Sebagian? Selalu? Kadang-kadang? (Analgesia sukarela)

2.

3.

4. 5.

Adapted from Loewenstein RJ: An office mental status examination for chronic complex dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am. 1991;14:567, with permission.

Halusinasi pendengaran disosiatif biasanya mengambil bentuk suara didengar sebagai berasal dari dalam orang (pseudohallucinations), sebagai lawan yang datang dari luar.Suara halusinasi individu biasanya memiliki usia yang berbeda dan atribut gender.Mereka mungkin berkomentar negatif tentang pasien, berdebat satu sama lain, perintah pasien untuk melakukan tindakan tertentu, mendiskusikan topik netral, atau kadang-kadang memberikan informasi yang berguna atau kenyamanan, atau kombinasi dari ini.Pasien umumnya mengakui bahwa suara yang halusinasi dan mungkin enggan untuk mengungkapkan keberadaan mereka karena takut dianggap psikotik. Banyak pasien melaporkan beberapa kemampuan untuk mengabaikan atau mengabaikan halusinasi, kecuali mereka stres. Suarasuara halusinasi sering datang untuk diidentifikasi dengan spesifik negara mengubah kepribadian. Halusinasi visual biasanya mengambil bentuk gambar rinci dengan konten traumatik atau menakutkan. Halusinasi visual lainnya dapat dipahami sebagai menggambarkan identitas mengubah atau bahkan mungkin memiliki kualitas artistik yang kompleks. Halusinasi taktil, pengecapan, dan penciuman juga dapat terjadi, menyebabkan kesalahan diagnosis dari gangguan kejang atau gangguan mental organik. Kilas balik pasca trauma mengganggu dan gambar juga dapat dialami sebagai halusinasi multimodal kompleks. Halusinasi negatif, di mana persepsi eksternal dan rangsangan tidak sadar terdaftar, tidak biasa. Pasien juga melaporkan kemampuan kehendak untuk memblokir berbagai persepsi
92

atau sensasi, termasuk nyeri. Kebanyakan halusinasi, pseudohallucinations, dan halusinasi negatif pada pasien gangguan identitas disosiatif cenderung homolog dengan fenomena yang bisa dialami di negara-negara deep trance hypnosis antara individu-individu yang sangat dan bukan merupakan manifestasi dari proses psikosis. Pengaruh pasif dan gejala gangguan mencakup banyak gejala peringkat pertama schneiderian, seperti pikiran terdengar, suara berdebat dengan satu sama lain, pengaruh bermain pada tubuh, pikiran penarikan dan penyisipan, dan perasaan dibuat, impuls, dan tindakan. Gejala ini pernah dianggap sebagai patognomonik dari skizofrenia, tetapi mereka juga dapat ditemukan pada pasien dengan gangguan afektif, organik, dan disosiatif. Gejala mempengaruhi Pasif sekarang telah dibuktikan lebih umum pada pasien gangguan identitas disosiatif dibandingkan pada gangguan psikotik mental.Namun, dalam gangguan identitas disosiatif, para agen dari gejala pengaruh pasif biasanya dialami sebagai internal, bukan eksternal, seperti dalam gangguan psikotik.Selain itu, pasien dapat melaporkan kuat mempengaruhi atau impuls yang mereka alami tanpa rasa kepemilikan pribadi, tetapi dengan rasa peremptory intrusi dan kontrol. Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya tidak memiliki penjelasan delusi untuk pengalaman ini. Mereka mungkin merasa bingung, bingung, atau malu dari mereka.Personifikasi umumnya bagian dari penjelasan, seperti "Saya merasa seperti orang lain ingin menangis dengan mata saya." Pengakuan bahwa pasien disosiatif sering terwujud halus, tetapi sering secara klinis signifikan, gangguan kognitif muncul dari penelitian klinis dengan baterai tes psikologis dan kognitif. Penelitian menggunakan pengujian proyektif menemukan tanda-tanda khas proses kognitif, termasuk bukti respon membingungkan dan bertentangan dengan stimulus yang sama. Respon khas untuk pengujian proyektif standar sering dapat membantu dalam membedakan pasien disosiatif dari kelompok diagnostik lainnya, seperti pasien dengan gangguan afektif, bentuk nondissociative PTSD, gangguan kepribadian, gangguan psikotik, dan gangguan buatan. Disosiatif Gangguan Identitas Secara klinis, perubahan dalam identitas disosiatif pertama dapat dimanifestasikan oleh aneh orang pertama jamak atau orang ketiga tunggal atau jamak referensi diri. Selain itu, pasien mungkin menyebut diri mereka menggunakan nama mereka sendiri pertama atau membuat diri depersonalized referensi, seperti "tubuh," ketika menggambarkan diri mereka sendiri dan orang lain, misalnya, "sakit ayah tubuh sehingga ia marah. Kami mencoba untuk melindunginya, tetapi tidak berhasil "Pasien sering menggambarkan rasa yang mendalam diwujudkan divisi internal atau konflik internal dipersonifikasikan antara bagian-bagian diri mereka sendiri.. Dalam beberapa kasus, bagian-bagian ini mungkin memiliki nama yang tepat atau dapat ditunjuk oleh mendominasi mempengaruhi mereka atau fungsi, misalnya, "yang marah" atau "istri." Pasien tiba-tiba dapat mengubah cara di mana mereka merujuk kepada orang lain, misalnya , "anak" bukan "anak saya." Satu set perilaku, secara kolektif disebut sebagai perilaku beralih, mungkin muncul selama sesi evaluasi atau terapi. Switching perilaku termasuk amnesias intrainterview, di
93

mana pasien tampaknya tidak mengingat atau bingung tentang proses dan isi dari sesi tersebut. Episode ini microdissociative dapat dimanifestasikan oleh pergeseran mendadak dalam kereta pemikiran atau perubahan mendadak dijelaskan mempengaruhi atau dalam hubungan. Berbagai tanda-tanda fisik, termasuk diucapkan gulungan mata ke atas atau semburan berkedip cepat dan kelopak mata berkibar, mungkin terjadi dalam hubungannya dengan episode microdissociative. Nada suara pasien dan cara berbicara, postur, dan sikap dapat menunjukkan perubahan ditandai. Ketika dokter menemukan bukti dari episode microdissociative mungkin, mereka harus mencari untuk menjelaskan apa yang dialami pasien dan dapat mengingat dengan nondirective, pertanyaan-pertanyaan terbuka. Pergeseran ini kognitif, perilaku, dan fisik adalah manifestasi dari kepribadian beralih mengubah atau tumpang tindih dan interferensi antara mengubah negara, atau keduanya.Mengubah kepribadian pasien gangguan identitas disosiatif yang terbaik dikonseptualisasikan sebagai DBSs, masing-masing diorganisir sekitar mempengaruhi berlaku, rasa diri (sering termasuk sebuah citra tubuh yang berbeda), satu set tergantung negara kenangan otobiografi, dan repertoar perilaku terbatas. Pembentukan gangguan identitas disosiatif identitas melibatkan pengembangan beberapa pusat pengolahan informasi dalam pikiran, mampu berpikir relatif independen, emosi, kesadaran diri, dan memori, serta kapasitas untuk bertindak (yaitu, untuk mengambil kendali dari perilaku seseorang). Pihak berwenang telah lama memperingatkan bahwa mengubah kepribadian tidak harus dianggap sebagai orang yang terpisah. Sebaliknya, kepribadian mengubah yang dikonseptualisasikan sebagai pola yang relatif stabil dan abadi perilaku yang sebagian besar tidak terintegrasi satu sama lain dan sering dalam konflik langsung. Himpunan negara mengubah kepribadian, biasanya disebut sebagai sistem kepribadian, merupakan kepribadian individu. Pekerjaan yang paling psikoterapi diarahkan sistem kepribadian yang lebih besar dan dengan demikian terhadap individu sebagai keseluruhan. Banyak yang telah dibuat dari perbedaan psikologis dan fisiologis antara negara-negara mengubah kepribadian individu dengan gangguan identitas disosiatif, dan rekening yang populer menekankan perbedaan antara mengubah penyajian. Studi laboratorium mendukung akun klinis perbedaan yang signifikan, namun, banyak informasi umum dan banyak fungsi dan kemampuan yang dibagi dalam umum di negara mengubah kepribadian dan menunjukkan kesatuan mendasar dari proses mental dari individu disosiatif. Ini memberikan dasar bagi upaya terapeutik diarahkan pada pengembangan rasa lebih sadar terintegrasi diri pada pasien gangguan identitas disosiatif. Perbedaan nyata dalam organisasi dan dinamika sistem kepribadian mengubah telah digunakan untuk mengklasifikasikan pasien gangguan disosiatif identitas ke dalam berbagai kategori selama lebih dari satu abad. Validitas klasifikasi ini masih harus dibuktikan, tetapi, sebagai kelompok, pasien gangguan identitas disosiatif menunjukkan variabilitas cukup besar dalam kompleksitas dan tractability terapi sistem kepribadian mereka mengubah. Beberapa mengubah tipe-tipe kepribadian yang umum dilaporkan, termasuk anak mengubah kepribadian; mengubah persecutory diinternalisasikan, yang menimbulkan rasa sakit dan mungkin mencoba untuk membunuh individu, dan habis dan depresi negara kepribadian tuan rumah, yang berfungsi sebagai identitas utama sehubungan dengan dunia pada
94

umumnya. Alter menyatakan kepribadian sering mencerminkan masalah psikologis yang menyakitkan bagi individu dan sering mengambil bentuk pasangan terpolarisasi mewakili posisi berlawanan, meskipun mengubah mewakili lebih netral dan bebas dari konflik proses juga umumnya terjadi. Pada beberapa individu gangguan identitas disosiatif, hampir setiap aspek kehidupan mental structuralized dan dipersonifikasikan dalam bentuk ini. Gejala Terkait Fenomena Autohypnotic Spontan Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya menunjukkan gejala atau menggambarkan fenomena autohypnotic paksa, konsisten dengan nilai yang tinggi pada skala hypnotizability standar (Tabel 17-16). Ini mencakup negara trans spontan yang dapat melumpuhkan klinis, anestesi spontan atau sukarela dan analgesia, halusinasi negatif, regresi usia spontan, dan logika trans atau literal-pikiran dari subjek terhipnotis. Gejala serupa lainnya tumpang tindih dengan gejala disosiatif proses (halusinasi, gangguan berpikir, anak mengubah identitas) dan gejala PTSD (perilaku kembali mengalami episode dengan halusinasi multimodal dan regresi usia dengan waktu trauma).
Tabel 17-17. Associated Gejala Umumnya Ditemukan dalam gangguan identitas disosiatif Gangguan stres pasca trauma gejala gejala intrusif hyperarousal Penghindaran dan gejala mati rasa gejala somatoform Konversi dan gejala pseudoneurological Kejang-seperti episode Gangguan somatisasi atau sindrom gundu yang Gejala nyeri somatoform Sakit kepala, perut, nyeri muskuloskeletal, panggul Dibedakan gangguan somatoform Psychophysiological gejala atau gangguan Asma dan masalah pernapasan Perimenstrual gangguan Irritable bowel syndrome Gastroesophageal reflux disease somatik memori afektif gejala Memburuknya suasana hati, dysphoria, atau anhedonia Ringkas mood atau suasana hati yang labil Pikiran dan upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri Rasa bersalah dan rasa bersalah selamat Perasaan berdaya dan putus asa Gejala obsesif-kompulsif Perenungan tentang trauma Menghitung Obsesif, bernyanyi mengatur pencucian memeriksa

95

Gejala Asosiasi lain Karena gangguan identitas disosiatif dikonseptualisasikan sebagai gangguan spektrum trauma, tidak mengherankan bahwa mayoritas pasien ini juga memenuhi kriteria diagnostik untuk PTSD dengan kriteria klinis atau dengan menggunakan langkah-langkah standar dan persediaan diagnostik (Tabel 17-17). Tergantung pada penelitian, 70 hingga 100 persen dari pasien gangguan identitas disosiatif telah ditunjukkan untuk memenuhi kriteria diagnostik untuk PTSD oleh DSM-III-R, DSM-IV, dan DSM-IV-TR kriteria. Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya menunjukkan beberapa jenis psychophysiological, somatoform, dan gejala konversi. Sebagai contoh, seluruh penelitian, 40 hingga 60 persen pasien gangguan identitas disosiatif juga memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan somatisasi, dan banyak orang lain memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan somatoform dibeda-bedakan, gangguan somatoform nyeri, atau gangguan konversi, atau kombinasi dari ini. Akhirnya, banyak studi terbaru telah menunjukkan hubungan kuat antara bentukbentuk tertentu gangguan afektif dan sejarah yg trauma, terutama masa kanak-kanak pelecehan seksual. Depresi adalah semakin dipahami sebagai salah satu hasil sebagai berikut pengalaman traumatis. Dengan demikian, pasien gangguan disosiatif identitas yang paling memenuhi kriteria untuk gangguan mood, biasanya salah satu gangguan depresi spektrum. Sering, perubahan mood yang cepat yang umum, tetapi ini biasanya karena fenomena pasca-trauma dan disosiatif, gangguan siklik tidak benar suasana hati.Mungkin ada tumpang tindih antara gejala PTSD kecemasan, tidur terganggu, dan dysphoria dan gejala gangguan suasana hati. Gejala obsesif-kompulsif juga sering ditemukan pada individu dengan PTSD. Obsesif-kompulsif ciri-ciri kepribadian yang umum dalam gangguan identitas disosiatif, dan kambuhan gejala OCD secara teratur ditemukan pada pasien gangguan identitas disosiatif, dengan gejala berat subkelompok mewujudkan OCD. Gejala OCD umumnya memiliki kualitas pasca trauma: Memeriksa berulang kali untuk memastikan bahwa tidak ada yang dapat memasuki rumah atau kamar tidur, mencuci kompulsif untuk meredakan perasaan kotor karena penyalahgunaan, dan menghitung berulang atau bernyanyi di pikiran untuk mengalihkan perhatian dari kecemasan atas yang disalahgunakan, misalnya. Anak dan Remaja Presentasi Sebuah literatur penelitian tumbuh klinis dokumen diagnosis dan pengobatan anak dan gangguan disosiatif remaja, termasuk identitas disosiatif gangguan. Dalam banyak hal, anak-anak dan remaja memanifestasikan gejala disosiatif inti yang sama dan fenomena klinis sekunder sebagai orang dewasa. Umur-terkait perbedaan dalam otonomi dan gaya hidup, bagaimanapun, secara signifikan dapat mempengaruhi ekspresi klinis dari gejala disosiatif di masa muda. Sebagai contoh, amnesias disosiatif dan pelupa membingungkan yang lebih jelas dalam situasi sekolah daripada pekerjaan atau kehidupan keluarga. Anak-anak muda, khususnya, memiliki rasa kurang linier dan kurang berkesinambungan waktu dan sering tidak mampu mengidentifikasi diri diskontinuitas disosiatif dalam perilaku mereka. Untungnya,

96

ada informan sering tambahan, seperti guru dan kerabat, tersedia untuk membantu perilaku dokumen disosiatif. Sejumlah fenomena anak normal, seperti persahabatan imajiner dan lamunan diuraikan, harus hati-hati dibedakan dari disosiasi patologis pada anak-anak muda. Misalnya, anak remaja dengan gangguan identitas disosiatif dapat terwujud kurang dalam cara perilaku beralih kotor dibandingkan remaja atau orang dewasa. Presentasi klinis mungkin bahwa dari sebuah persahabatan imajiner diuraikan atau otonom, dengan sahabat imajiner mengambil kontrol dari perilaku anak, sering dialami melalui pengalaman pasif atau pseudohallucinations mempengaruhi pendengaran, atau keduanya, bahwa perintah anak untuk berperilaku dalam cara tertentu. Pemeriksaan Laboratorium Patologi dan Pemeriksaan status klinis mental berdasarkan cluster berbagai gejala dijelaskan dalam Tabel 17-14 melalui 17-17 dapat membantu dalam diagnosis gangguan identitas disosiatif. Mempertanyakan tentang amnesia, autohypnotic, PTSD, afektif, dan gejala somatoform biasanya mendahului penyelidikan rinci tentang gejala yang lebih jelas terkait dengan identitas mengubah. Hati-hati mendalam tentang fenomena mempertanyakan mudah dapat mendatangkan informasi tentang gejala gangguan disosiatif identitas proses. Sebagai contoh, diskusi pengalaman amnesia yang kompleks dengan mudah dapat mengakibatkan pertanyaan tentang bagaimana perilaku purposive dapat terjadi tanpa memori jelas. Diskusi gejala PTSD dapat mengakibatkan manifestasi dari identitas mengubah terkait dengan pengalaman traumatis. Pengembangan dan meningkatnya penggunaan instrumen skrining dan wawancara diagnostik standar telah memberi kontribusi pada peningkatan jumlah kasus diidentifikasi gangguan identitas disosiatif terlihat selama dekade terakhir. Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya skor lebih dari 30 pada DES dan DES-T. Namun, ini adalah alat penyaringan dan tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis klinis. SCID-DR saat ini dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis gangguan disosiatif. Kelemahan utama dari SCID-DR adalah bahwa hal itu dapat mengambil beberapa jam untuk mengelola, terutama jika pasien memiliki banyak respons positif. Dengan demikian, beberapa dokter bergantung pada DDIS pendek untuk kemudahan dan kecepatan administrasi. MID adalah persediaan laporan diri yang dapat membantu dalam diagnosis gangguan identitas disosiatif dan gangguan disosiatif lainnya. CDC dan A-DES dua langkah-langkah pemeriksaan umum digunakan untuk penilaian disosiasi pada anak-anak dan remaja, masing-masing. Mereka pengukuran andal dan valid dalam populasi klinis dan penelitian. Sebelum pengembangan alat-alat penilaian klinis dan psikometri, wawancara hipnosis atau amobarbital sering digunakan untuk mencoba diagnosis gangguan identitas disosiatif. Karena kontroversi akademis dan forensik saat ini gangguan disosiatif sekitarnya dan memori trauma, adalah bijaksana untuk cadangan intervensi untuk situasi darurat ketika metode penilaian lainnya telah gagal, misalnya, pada pasien wanita yang dirawat di rumah sakit emergently setelah terlibat dalam berulang, berbahaya fugues malam hari dan yang
97

tidak dapat menjelaskan perilaku, meskipun wawancara intensif.Intervensi-intervensi optimal harus dilakukan oleh seorang dokter berpengalaman dalam penggunaan dan dalam diagnosis gangguan disosiatif diferensial. Yang jelas, informed consent harus diperoleh untuk penggunaan intervensi untuk diagnosis gangguan identitas disosiatif dan mengingat pengalaman traumatis. Diagnosis Diferensial Rata-rata, lebih dari 6 tahun berlalu antara kontak kejiwaan pertama dan diagnosis gangguan identitas disosiatif. Meskipun sering digambarkan sebagai histeris flamboyan, hanya sebagian kecil pasien gangguan identitas disosiatif hadir dalam cara ini. Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya enggan mengungkap gejala disosiatif mereka, terutama halusinasi, amnesia, dan divisi identitas. Mereka paling sering hadir sebagai yang relatif menghambat dan obsesional, dengan afektif dan keluhan somatik, dan biasanya memperoleh tiga atau lebih diagnosa psikiatris sebelum gangguan identitas disosiatif mereka diakui. Sebuah subkelompok pasien gangguan identitas disosiatif menunjukkan dinamika interpersonal yang mengingatkan gangguan kepribadian borderline, yang beberapa pasien gangguan identitas disosiatif memenuhi syarat sebagai diagnosa sekunder sekali PTSD dan gejala disosiatif yang stabil. Namun, penelitian menunjukkan bahwa karakteristik gangguan bipolar pada gangguan identitas disosiatif pada saat diagnosis awal biasanya terkait dengan ketidakstabilan disebabkan oleh gejala disosiatif dan PTSD yang berat, bukan untuk gangguan bipolar inti psikopatologi. Kehadiran halusinasi pendengaran, pemikiran dan perilaku terganggu, kebingungan karena kesenjangan amnesia, dan schneiderian pertamaperingkat gejala berkontribusi terhadap misdiagnosis skizofrenia di sekitar separuh dari pasien gangguan identitas disosiatif di beberapa titik dalam sejarah kejiwaan mereka. Perubahan yang cepat dalam mempengaruhi kepribadian terkait dengan switching mengubah mungkin menyarankan cepat-bersepeda gangguan afektif atau gangguan schizoaffective. Tabel 17-18 daftar gangguan yang paling umum yang harus dibedakan dari gangguan identitas disosiatif. Namun, karena banyak gangguan ini dapat hidup berdampingan dengan gangguan identitas disosiatif, serta menjadi menirukan dengan gangguan identitas disosiatif, diagnosis diferensial dapat menjadi proses yang kompleks. Tiruan, Gangguan meniru, dan Malingered Identitas disosiatif Gangguan Buatan, Meniru, danKepura-puraan Identitas Disosiatif Baru-baru ini, telah terjadi peningkatan laporan dari individu yang menyatakan dirinya memiliki gangguan identitas disosiatif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan identitas disosiatif ketika hati-hati dinilai secara klinis atau dengan wawancara terstruktur, seperti SCID-DR. Mungkin ada campuran faktor yang menyebabkan ini presentasi, termasuk kesalahan diagnosis, factitiousness, dan asumsi peran sosial seorang korban pelecehan atau pasien gangguan identitas disosiatif. Peneliti Belanda bernama ini gangguan identitas disosiatif imitatif ketika ada tidak muncul untuk menjadi simulasi sadar. Pasien dapat membangun kehidupan mereka di sekitar diagnosis mereka dan biasanya didukung oleh orang lain yang bersangkutan dan oleh terapis mereka dalam melakukannya.

98

Tabel 17-18. Diferensial Diagnosis Gangguan Identitas disosiatif Komorbiditas dibandingkan diagnosis banding gangguan afektif gangguan psikotik gangguan kecemasan Posttraumatic stress disorder gangguan kepribadian gangguan kognitif Neurologis dan gangguan kejang gangguan somatoform tiruan gangguan kepura-puraan Lain gangguan disosiatif Deep-trans fenomena, seperti pengamat tersembunyi atau ego negara

Indikator gangguan identitas disosiatif dipalsukan atau imitatif dilaporkan untuk memasukkan mereka yang khas buatan atau pura-pura sakit presentasi lainnya. Ini termasuk berlebihan gejala, kebohongan, menggunakan gejala sebagai alasan untuk perilaku antisosial (misalnya, amnesia hanya untuk perilaku buruk), amplifikasi gejala ketika berada di bawah observasi, penolakan untuk memungkinkan kontak jaminan, masalah hukum, dan pseudologia fantastica. Pasien gangguan disosiatif identitas asli biasanya bingung, konflik, malu, dan tertekan dengan gejala mereka dan sejarah trauma. Para pasien nongenuine sering menunjukkan dysphoria sedikit tentang gangguan mereka.Pasien-pasien ini meniru dan buatan benar-benar cocok SCM gangguan identitas disosiatif, dengan satu pengecualian: upaya diagnostik ketat menunjukkan bahwa mereka tidak memenuhi kriteria diagnostik yang sebenarnya untuk gangguan identitas disosiatif. SCID-DR telah digunakan untuk membantu membedakan asli dari gangguan identitas disosiatif palsu dalam konteks klinis dan forensik. Selain itu, penilaian psikologis oleh psikolog yang berpengalaman dalam evaluasi trauma, PTSD, dan disosiasi juga mungkin cukup membantu dalam diagnosis diferensial. Pada SCID-DR, pasien gangguan disosiatif identitas palsu cenderung tidak menggambarkan kondisi komorbiditas khas dan gejala yang berhubungan dengan gangguan identitas disosiatif, seperti amnesia, kebingungan identitas, dan perubahan identitas, meskipun mereka dapat melaporkan tingkat tinggi depersonalisasi dan derealisasi. Mereka sering menggambarkan gejala dalam cara yang penuh jargon ("Saya memisahkan" atau "Aku beralih") dan tidak dapat mudah menjelaskan pengalaman subyektif mereka pada tindak lanjut pertanyaan pada-SCID DR atau dalam wawancara klinis. Tidak ada indikator klinis mutlak untuk membedakan gangguan identitas imitatif, tiruan, atau malingered disosiatif dari gangguan yang sebenarnya. Beberapa pasien bonafide identitas disosiatif gangguan menjadi diinvestasikan dalam sebuah identitas gangguan identitas disosiatif atau bahwa menjadi seorang korban trauma sebagai peran utama sosial mereka. Ada subkelompok pasien gangguan identitas disosiatif yang hadir dalam mode, dramatis histerik, tidak seperti mayoritas pasien gangguan identitas disosiatif yang pendiam dan tertutup tentang penyakit mereka. Ada juga pasien gangguan disosiatif asli identitas yang melaporkan sejarah buatan, menghasilkan krisis tiruan, dan menciptakan identitas mengubah tiruan. Beberapa pasien gangguan identitas disosiatif melaporkan bahwa pengalaman hanya senang masa kanak-kanak mereka sedang medis rumah sakit. Seperti lebih khas pasien
99

gangguan buatan, mereka mencari dan mencoba untuk mempertahankan diri sebagai pasien rumah sakit dalam pengaturan kejiwaan dan medis. Mnchhausen syndrome dan sindrom Mnchhausen oleh proxy juga telah dilaporkan pada pasien gangguan identitas disosiatif dan dalam tingkat pertama keluarga mereka. Sebuah kasus berikut.
Ms M, seorang ibu 48 tahun bercerai dari tiga, dirujuk ke unit rawat inap gangguan trauma oleh perusahaan managed care nya untuk konsultasi tentang diagnosis dan pengobatan.Ms M telah didiagnosis dengan gangguan identitas disosiatif setelah melakukan "pekerjaan anak batin" dengan terapis rawat jalan, Dr T, kepada siapa Ms F melaporkan sejarah panjang pengabaian anak, serta pelecehan fisik dan seksual. Ms M telah dirawat di rumah sakit banyak untuk keinginan bunuh diri, serta untuk episode dangkal mutilasi diri. Ms F pada kecacatan. Dia tidak peduli untuk anak-anaknya secara memadai dan telah beberapa kali diselidiki oleh divisi-nya negara kesejahteraan anak, yang baru saja menempatkan anak-anaknya di asuh. Setibanya di unit trauma, Ms F menyatakan untuk pasien dan staf bahwa, "Saya memiliki gangguan identitas disosiatif. Saya mengalami pelecehan seksual "Dia tidak tampak tertekan oleh salah satu dari ide-ide ini.. Dia berulang kali menyatakan, "Aku beralih, saya beralih," meskipun staf anggota, berpengalaman dengan pasien gangguan identitas disosiatif, tidak mengamati tanda-tanda khas dari switch gangguan identitas disosiatif.Staf mencatat bahwa mereka tidak pernah mengamati pasien gangguan identitas disosiatif mengumumkan switch dengan cara ini. Ms F menjadi mudah tersinggung ketika staf mencoba menghalangi dia dari berbicara sedemikian rupa dramatis dan grafis di lingkungan tersebut. Ms F dievaluasi klinis, diamati oleh staf perawat di lingkungan lingkungan, dan diberi tes psikologis, termasuk DES, SCID-D, penilaian PTSD, dan penilaian kepribadian. Pada evaluasi klinis, Ms M tidak mendukung gejala amnesia kronis yang kompleks, amnesia untuk sejarah hidupnya, spontan self-hypnosis, gejala pengaruh pasif, atau suara-suara batin. Dia didukung episode depersonalisasi dan derealisasi. Dia melaporkan hanya "anak-anak dan mengubah bayi" tapi bisa menggambarkan sedikit tentang mereka ketika dipertanyakan. Dia akan mengatakan hal-hal seperti, "Lihat, sekarang aku seperti anak kecil. Tidak bisa Anda ceritakan? Itu salah satu Little saya "Dia tidak mendukung rasa takut, malu, konflik, atau perjuangan batin sekitar switching, juga tidak salah satu dari fenomena khas beralih dicatat pada saat-saat (misalnya, gulungan mata;. Mata berkedip; pergeseran halus dalam suara, postur, dan ekspresi wajah; kebingungan sesaat, amnesia intrainterview, dan sebagainya). Seharusnya mengubah identitas tampaknya tidak memiliki cara berpikir yang relatif independen, berkaitan, mencerap, atau mengingat. Ms F menggambarkan sejarah kekacauan dan penelantaran anak secara rinci namun menjadi lebih stereotip, perseveratively samar-samar ketika membahas jenis lain kesulitan masa kanak-kanak: "Pria itu menyakiti saya. Aku di sini untuk pulih dari itu.Hanya saja seperti yang terjadi pada K [seorang teman pasien dari kelompok korban inses yang ']. Dr T bilang aku memiliki jalan panjang untuk pergi dalam penyembuhan saya. Itu saja. Bukankah itu cukup "Dia tidak tampak tertekan, ragu, atau malu ketika membahas sejarah dugaan pelecehan seksual masa kanak-kanak?. Dia menjadi marah ketika berhadapan dengan kontradiksi dalam rekening nya, sifat dramatis presentasi, dan perbedaan antara sejarah dan reaksi emosionalnya. Ms F muncul tertarik dalam psikoterapi individu atau kelompok yang berusaha mengajarkan cara nya yang lebih efektif untuk mengelola gejala dan meningkatkan koping yang efektif. Dia marah ketika staf perawat mencoba untuk mendapatkan dia untuk mengambil tanggung jawab untuk mengelola gejala-gejala kecemasan dan regresi dengan cara yang lebih proaktif dan dewasa. Dia marah ketika pekerja unit sosial tidak melihat perannya sebagai mencoba untuk menemukan Ms perumahan alternatif F atau intervensi dengan sistem negara kesejahteraan anak atas namanya.

100

Staf menghubungi Dr T, yang menjadi marah dan terhina ketika pertanyaan itu muncul tentang presentasi klinis pasien dan keaslian sejarah pelecehan seksual. Pada tes psikologis dan diagnostik, Ms M tidak mendukung item yang paling konsisten dengan disosiasi klinis, selain depersonalisasi dan derealisasi. Dia tidak menampilkan PTSD khas atau reaktivitas disosiatif untuk pertanyaan tentang sejarah penyalahgunaan, dia juga tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk PTSD. Dia tidak menunjukkan perilaku khas dari pasien gangguan identitas disosiatif pada baterai tes stres atau selama acara kebetulan saat sedang diuji, ketika pasien lain tibatiba diperlukan manajemen agresi di bangsal dekat ruang pengujian. Pasien lain bereaksi dengan PTSD dan gejala disosiatif: Panik, ditandai mengejutkan, spontan trans, menyembunyikan, hilangnya orientasi realitas, asumsi posisi janin, goyang dengan tangan ke seluruh wajah, masuk ke kilas balik, dan sebagainya. Ms F riang melanjutkan pengujian dengan reaksi yang minimal. Di akhir penilaian, Ms F didiagnosis dengan gangguan buatan dengan gejala psikologis, gangguan suasana hati NOS, dan NOS gangguan kepribadian dengan fitur histerik, batas, dan tergantung. Staf berjuang dengan diagnosis tiruan, karena Ms M tampaknya tidak secara sadar pura-pura gangguan identitas disosiatif dalam arti yang ketat dan benar-benar tampaknya percaya pada-laporan dirinya switching dan mengubah identitas.Ms F dan Dr T berdua resisten terhadap formulasi diagnostik baru. Dr T menyatakan bahwa ia akan bersikeras bahwa perusahaan perawatan dikelola mencari pendapat lain pakar untuk mendiagnosa pasiennya.

Course and Prognosis Sedikit yang diketahui tentang sejarah alam gangguan identitas disosiatif tidak diobati.Sebuah studi kasus beberapa pasien yang dirawat sebagian ditindaklanjuti bertahuntahun kemudian menunjukkan bahwa gangguan tersebut menjadi kurang terbuka dari waktu ke waktu, dengan penurunan gejala disosiatif dan konflik intrapsikis kemerahan kurang antara negara-negara mengubah kepribadian. Kasus-kasus ini, bagaimanapun, adalah terlalu sedikit dan terlalu dipilih untuk menggeneralisasi. Studi kecil dari pasien gangguan identitas disosiatif didiagnosis pada usia pertengahan dan pada populasi geriatri telah menunjukkan bahwa gejala gangguan disosiatif identitas yang parah dapat bertahan atau dapat muncul di usia tua pasien. Sebuah kambuh dan remisi umum saja.Juga, pasien dapat lebih atau kurang berhasil masker atau menekan gejala untuk periode waktu. Kedua fenomena ini yang terakhir mungkin keliru untuk remisi spontan lengkap dari gangguan tersebut. Beberapa individu identitas disosiatif gangguan yang tidak diobati diperkirakan untuk melanjutkan keterlibatan dalam hubungan yang kasar atau subkultur kekerasan, atau keduanya, yang dapat mengakibatkan trauma anak-anak mereka, dengan potensi untuk transmisi keluarga tambahan dari gangguan. Banyak pihak berwenang percaya bahwa beberapa persentase terdiagnosis atau tidak diobati pasien gangguan identitas disosiatif mati oleh bunuh diri atau sebagai akibat dari mengambil risiko perilaku mereka.Pengalaman dengan sejumlah besar kasus gangguan identitas disosiatif menunjukkan bahwa ada beberapa subkelompok individu gangguan identitas disosiatif. Ini berkisar dari mereka yang berfungsi pada tingkat yang cukup tinggi untuk jangka waktu yang lama untuk orang lain yang telah sangat terganggu dan lintasan kehidupan disfungsional sering dimulai awal dalam pembangunan. Pasien presentasi dan prognosis bervariasi di seluruh rentang hidup. Anak-anak dengan gangguan identitas disosiatif menunjukkan gejala disosiatif banyak dan perilaku, tetapi biasanya memiliki kepribadian yang lebih sedikit negara-negara dan mengubah kurang mengkristal yang kurang diinvestasikan dalam individualitas mereka. Jika didiagnosis lebih
101

awal, anak-anak seringkali memiliki prognosis yang sangat baik, dan banyak tampaknya memiliki resolusi yang relatif spontan ketika dikeluarkan dari lingkungan kasar dan lalai. Pada masa remaja, mengubah kepribadian negara menjadi lebih berbeda dan lebih diinvestasikan dalam otonomi mereka. Mengubah kepribadian tambahan yang terkait dengan tekanan kehidupan, seperti tantangan akademik, atletik, sosial, atau seksual, mungkin muncul, dan dinamika kepribadian sistem menjadi lebih rumit dan terpolarisasi. Secara umum, remaja memiliki prognosis yang lebih buruk daripada anak-anak atau orang dewasa, sebagian karena mereka sering tidak diinvestasikan dalam pengobatan mereka. Hasil yang lebih baik dengan remaja gangguan identitas disosiatif telah dilaporkan ketika keluarga pasien 'berhasil terlibat dalam pengobatan. Biasanya hadir dalam krisis dan memiliki penataan afektif, somatik, pasca trauma, dan gejala gangguan kepribadian di samping inti mereka disosiatif patologi. Dewasa muda Pertama presentasi gangguan disosiatif identitas dalam tua pasien gangguan identitas disosiatif sering melibatkan peristiwa hidup, seperti kehilangan pekerjaan, kematian orang tua, atau revictimization, seperti perkosaan, yang mengaktifkan kembali konflik sebelumnya dan mendestabilkan sistem kepribadian mengubah. Mencapai ketenangan pada pasien menyalahgunakan zat-identitas gangguan disosiatif dapat memicu gangguan identitas disosiatif dan presentasi terbuka PTSD. Pada pasien dewasa, tampaknya ada sub kelompok pengobatan responsif dan pengobatan-refraktori pasien gangguan identitas disosiatif. Waktu kursus perbaikan juga dapat bervariasi, dengan beberapa pasien meningkatkan relatif cepat dan lain-lain yang memerlukan upaya pengobatan intensif selama jangka waktu yang lama. Prognosis lebih buruk pada pasien dengan komorbid organik mental, gangguan psikotik gangguan (bukan identitas pseudopsychosis gangguan disosiatif), dan penyakit medis yang parah. Penyalahgunaan zat tahan api dan gangguan makan juga menyarankan prognosis yang lebih buruk. Faktor lain yang biasanya menunjukkan hasil yang lebih buruk termasuk fitur kepribadian antisosial yang signifikan, kegiatan kriminal saat ini, perbuatan yang sedang berlangsung penyalahgunaan, dan korban saat ini, dengan penolakan untuk meninggalkan hubungan yang kasar. Trauma dewasa diulang dengan episode berulang dari gangguan stres akut parah dapat mempersulit klinis. Batas pelanggaran dan pelecehan oleh seorang terapis atau psikiater sangat mungkin memperpanjang program perawatan, karena pengaturan pengobatan sekarang merasa tidak aman dan presipitat reaktivitas posttraumatic intens. Gangguan kepribadian yang parah dengan overinvestment dalam keanekaragaman sebagai cara hidup, keterlibatan dalam psikoterapi terutama untuk mencari kepuasan, dan penolakan untuk mengambil tanggung jawab untuk perubahan perilaku dan gejala manajemen juga umumnya dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Jumlah negara kepribadian mengubah, bagaimanapun, hanya memiliki efek moderat pada pengobatan. Pengobatan Stages and Goals Pendekatan pengobatan saat ini gangguan identitas disosiatif telah berevolusi jauh dengan konseptualisasi gangguan identitas disosiatif sebagai gangguan trauma yang kompleks perkembangan dan sebagai spektrum pasien gangguan identitas disosiatif telah
102

lebih dihargai. Diskusi mendalam tentang pendekatan pengobatan saat ini dapat ditemukan dalam Panduan untuk Pengobatan gangguan identitas disosiatif dalam Dewasa (2005) dari Masyarakat Internasional untuk Studi Trauma dan Disosiasi (http://www.isstd.org ). Perawatan yang tepat dari pasien gangguan identitas disosiatif mengikuti model phasic yang merupakan standar saat ini perawatan untuk gangguan pasca trauma. Fase meliputi (1) fase stabilisasi gejala; (2) fase opsional fokus perhatian, mendalam untuk bahan traumatis, dan (3) fase integrasi atau reintegrasi di mana pasien gangguan identitas disosiatif bergerak lebih benar-benar jauh dari adaptasi hidup berdasarkan trauma kronis dan korban. Jelas, fase ini relatif heuristik, dan aspek dari masing-masing dapat menjadi bagian dari yang lain. Stabilisasi pasien gangguan identitas disosiatif adalah penting untuk memungkinkan negosiasi lebih berhasil dari semua aspek pengobatan. Stabilisasi berfokus pada keamanan, stabilitas, dan pengelolaan gangguan disosiatif identitas inti dan gejala penyerta. Sebagian besar pasien gangguan identitas disosiatif terlibat dalam beberapa bentuk perilaku merusak diri sendiri, termasuk upaya bunuh diri, melukai diri sendiri, gangguan makan, penyalahgunaan zat, promiskuitas, mengambil risiko kegiatan, dan keterlibatan dalam kasar, kekerasan berbasis hubungan. Banyak laki-laki, dan beberapa, wanita pasien gangguan identitas disosiatif mengalami kesulitan dengan agresi, kekerasan, dan kecenderungan membunuh, termasuk perbuatan pelecehan anak. Ini adalah kewajiban dokter untuk membuat isu-isu ini fokus dasar dari pengobatan. Secara umum, pendekatan kognitif dan perilaku yang digunakan, membingkai perilaku ini sebagai bagian dari satu set kuasi-adiktif, yang terkait dengan trauma, mekanisme homeostatik. Dokter yang berpengalaman, menemukan bahwa pasien gangguan identitas disosiatif banyak dapat membawa perilaku merusak diri sendiri dan berisiko tinggi di bawah kontrol. Perilaku kognitif dan metode yang digunakan untuk mengembangkan perjanjian terapeutik (juga disebut perjanjian keamanan), sehingga pasien memiliki repertoar teknik untuk mengelola kesulitan mereka bukan dengan penghancuran diri. Gangguan makan, penyalahgunaan zat yang parah, keterperangkapan dalam hubungan yang kasar, dan perbuatan kekerasan mungkin lebih refrakter terhadap metode ini dan mungkin memerlukan intervensi pengobatan khusus bersamaan dan keterlibatan polisi, pelayanan sosial, dan lembaga masyarakat. Stabilisasi gejala berat umumnya melibatkan bekerja dengan stres pasca trauma dan gejala disosiatif. Pasien gangguan identitas disosiatif sering hadir dengan gejala PTSD yang sangat mengganggu, seperti pikiran mengganggu, citra, sensasi somatik, hyperarousal, dan kilas balik. Yang terakhir ini dapat hadir sebagai akut perilaku kembali mengalami episode dengan hilangnya orientasi realitas atau lebih halus dan meresap menghidupkan kembali pengalaman, atau keduanya. Pasien mungkin akan kewalahan oleh halusinasi disosiatif, amnesia dan fugue episode, pengalaman mempengaruhi pasif, atau kebingungan identitas mendalam dan disorganisasi. Benar-benar memilah gangguan komorbid dari kebanyakan pasca trauma, kecemasan, afektif, dan gejala somatik biasanya dinyatakan oleh pasien disosiatif dalam krisis adalah penting, karena beberapa gangguan, misalnya, gangguan afektif, memerlukan intervensi pengobatan tambahan. Penilaian mendukung keluarga dan masyarakat tersedia juga penting.
103

Psikoterapi Sebuah survei terhadap lebih dari 300 dokter mengobati pasien gangguan identitas disosiatif menemukan bahwa mayoritas psikoterapi dianggap modalitas pengobatan utama dan paling manjur mereka. Sukses psikoterapi untuk pasien gangguan identitas disosiatif membutuhkan dokter untuk merasa nyaman dengan berbagai intervensi psikoterapi dan kemauan untuk secara aktif bekerja untuk struktur pengobatan. Modalitas ini termasuk psikoterapi psikoanalitik, terapi kognitif, terapi perilaku, terapi perilaku dialektis, hipnoterapi, dan keakraban dengan psikoterapi dan manajemen psychopharmacological pasien trauma. Nyaman dengan pengobatan keluarga dan teori sistem sangat membantu dalam bekerja dengan pasien yang subyektif pengalaman dirinya sendiri sebagai sistem yang kompleks dari diri dengan aliansi, seperti hubungan keluarga, dan konflik intragroup. Sebuah landasan dalam bekerja dengan pasien dengan gangguan somatoform juga dapat membantu dalam memilah-milah kebanyakan gejala somatik yang pasien ini biasa hadir. Terapi Keterlibatan dengan Identitas Alter Stabilisasi yang efektif di sebagian besar pasien gangguan identitas disosiatif membutuhkan kerja psikoterapi dengan negara-negara mengubah kepribadian individu.Banyak pasien identitas disosiatif gangguan tidak dapat menstabilkan gejala dalam jangka panjang jika identitas mengubah yang mengontrol gejala-gejala ini tidak terapi terlibat. Dokter baru untuk gangguan identitas disosiatif sering tidak nyaman atau bingung oleh kebutuhan untuk bekerja dengan mengubah individu dan bagaimana melakukan ini tanpa menghasilkan regresi kacau. Prinsip-prinsip dasar tertentu yang penting untuk memahami. Tidak mengubah lebih atau kurang nyata daripada mengubah lain atau lebih baik atau buruk daripada yang lain. Semua aspek dari seorang manusia dan adaptif, pentingnya psikologis yang perlu didengarkan dan dihormati. Semua mengubah bertanggung jawab dan bertanggung jawab atas perilaku setiap bagian, bahkan jika berpengalaman dengan amnesia atau kurangnya kepemilikan subjektif. Dalam konteks psikoterapi, mengubah dapat dipahami sebagai perkembangan diwujudkan, trauma berbasis metafora atau bentuk mengorganisir dan memobilisasi isi mental. Metafora ini biasa memiliki kognisi banyak bermasalah dan mempengaruhi, serta atribut adaptif, seperti data kepribadian memori mengubah keadaan tergantung dijelaskan sebelumnya.Dengan demikian, partisipasi penuh dari semua simbol mental dan sumber pengetahuan, keterampilan, dan adaptasi mungkin untuk menghasilkan hasil terbaik dalam psikoterapi. Kekhawatiran tentang iatrogenesis sering dibesarkan dalam konteks ini. Memahami mengubah sebagai bentuk simbolisasi intrapsikis mengurangi kekhawatiran ini untuk tugas psikoterapi lebih rutin pemahaman makna isi mental, bukan penindasan dari beberapa keadaan mental kurang otentik daripada yang lain. Pada saat yang sama, dokter juga harus mampu menghargai realitas subjektif pasien dalam yang mengubah diri-negara yang dialami sebagai diri yang berbeda atau bahkan sebagai orang yang terpisah. Terapis harus mampu mentolerir terlibat dengan mengubah seolah-olah mereka entitas terpisah, sementara secara bersamaan mempertahankan pemahaman bahwa mengubah mewakili penataan proses psikologis dalam bentuk dipersonifikasikan dalam pikiran manusia tunggal.
104

Kontinuitas, stabilitas, dan ketidakberpihakan menghormati terapis menuju kepribadian yang berbeda mengubah memberikan pengalaman terapi penting yang membantu pengalaman pasien, memeriksa, dan mengintegrasikan aspek-aspek diri dipisahkan.Pengolahan peristiwa hidup yang negatif, sering dari berbagai perspektif negara mengubah kepribadian yang berbeda, merupakan bagian penting dari reorganisasi narasi identitas pasien terfragmentasi menjadi satu kesatuan yang lebih koheren. Terapis biasanya secara aktif terlibat dalam negosiasi antara dan di antara berbagai identitas mengubah untuk mencapai tujuan terapeutik. Ini dapat termasuk negosiasi perjanjian untuk menghentikan perilaku merusak diri sendiri, untuk memungkinkan fungsi interidentity lebih adaptif dan komunikasi, dan memungkinkan mengubah tertentu untuk berpartisipasi lebih penuh dalam terapi.

Tahap Awal Pengobatan Gangguan Identitas Disosiatif Tahap awal perawatan pasien gangguan identitas disosiatif melibatkan sejumlah tugas simultan dan sekuensial. Pendidikan Dan Informed Consent Hal ini penting untuk mendidik pasien gangguan identitas disosiatif tentang gangguan, komorbiditas, dan program pengobatan. Intervensi edukatif membantu mengurangi kecemasan tentang gejala-gejala yang sering menakutkan dan luar biasa, membangun sebuah aliansi terapi, dan memberikan informasi yang merupakan dasar untuk persetujuan bermakna untuk pengobatan. Selain itu, perlu untuk mendidik pasien tentang perdebatan kontroversial dan memecah-belah yang mengelilingi diagnosis dan pengobatan gangguan identitas disosiatif dalam psikiatri dan psikologi kontemporer. Isu utama lain dalam persetujuan termasuk menasehati pasien potensi risiko dan manfaat dari pengobatan, serta pendekatan alternatif dan potensi resiko dan manfaat. Pasien juga harus diberitahu tentang kontroversi saat ini tentang memori traumatis dan pengambilan dan penjelasan dalam terapi. Informed consent tambahan harus diperoleh jika hipnosis formal digunakan dan untuk pemberian obat. Pasien harus diberitahu bahwa gejala memburuk dapat terjadi selama pengobatan, terutama selama fase di mana materi memori bekerja dengan secara mendalam (fase kedua pengobatan). Bersamaan, bagaimanapun, ameliorasi subjektif gejala lain mungkin terjadi, dengan pasien mencapai rasa kontrol yang lebih baik, penguasaan, dan self-koherensi sebagai pasien berhasil bekerja melalui materi menyakitkan. Ini semacam proses dialektik adalah umum dalam pengobatan gangguan identitas disosiatif. Hal ini sering membantu untuk menunjukkan ini sebagai bagian dari proses informed consent. Sebagai contoh, di kali, pasien mungkin merasakan rasa kesatuan subjektif, dan gagasan memiliki gangguan identitas disosiatif tampaknya tidak nyata dan mustahil. Di lain waktu, pengertian pasien tentang dirinya sendiri atau dirinya sebagai dibagi dan memberlakukan mengubah peran identitas tampak begitu menarik dan luar biasa bahwa tidak ada diagnosis lain tampaknya mungkin. Demikian pula, seperti individu obsesional banyak, pasien gangguan identitas disosiatif sering menanggapi positif untuk belajar bahwa gejala disosiatif dan PTSD yang
105

mereka alami memiliki nama dan kerangka kerja untuk diagnosis dan pengobatan. Ada sering lega pada suatu diagnosis yang sesuai pengalaman subjektif pasien dan kehidupan, terutama jika ada riwayat panjang perawatan psikiatris berhasil untuk gangguan lainnya.Pada saat yang sama, pasien mungkin merespon dengan tekanan pada diagnosis gangguan identitas disosiatif, sebagian karena media dan stereotip populer, sebagian karena ia membawa ke bantuan tajam makna gejala yang menyakitkan, dan sebagian karena membawa lebih fokus ke sejarah menyedihkan dari awal trauma dan hubungan bermasalah dengan anggota keluarga. Pasien gangguan identitas disosiatif mungkin perlu diberitahu bahwa pengobatan tidak berusaha untuk menekan atau untuk menghancurkan mengubah identitas, melainkan untuk memungkinkan keterlibatan terapi dengan mereka sebagai aspek penting dari pikiran. Pasien biasanya ingin menyingkirkan identitas mengubah dan juga takut bahwa terapis akan mencoba untuk melakukannya. Dokter paling berpengalaman mendidik pasien bahwa pengobatan diarahkan untuk fungsi optimal dan adaptasi dan bahwa biasanya ada terlalu banyak variabel pada awal pengobatan untuk memprediksi apakah akan selalu pada akhirnya menghasilkan penyatuan semua diri-divisi. Pada saat yang sama, dokter paling berpengalaman melihat penyatuan semua negara mengubah diri seperti biasanya memberikan hasil jangka panjang terbaik dalam gangguan identitas disosiatif. Proses persetujuan pendidikan dan informasi merupakan salah satu yang sedang berlangsung selama pengobatan. Banyak dari masalah ini perlu ditinjau kembali sebagai hasil pengobatan dan sebagai perubahan dari waktu ke waktu pasien pengobatan. Batas dan Frame Pengobatan Pasien gangguan disosiatif identitas yang paling melaporkan bahwa pengalaman traumatis mereka hidup biasanya terjadi selama jangka waktu yang lama dalam konteks hubungan pribadi yang dekat dengan mereka yang telah menyakiti mereka. Lebih lanjut, pasien gangguan identitas disosiatif sering melaporkan pelanggaran batas banyak dalam hubungan selanjutnya dengan guru, terapis, profesional medis, dan pekerja layanan sosial, antara lain. Untuk pasien ini, deskripsi peran orang lain yang signifikan tidak selalu memprediksi perilaku mereka, dan hubungan sering dilihat sebagai untuk diperebutkan.Pasien mengharapkan dan kekhawatiran bahwa dokter akan melanggar batasbatas.Mungkin ada menarik (atau tidak begitu halus) halus dalam transferensi bagi terapis untuk mengubah bingkai pengobatan. Pasien mungkin mengalami ini sebagai mencoba untuk membuat yang tak terelakkan terjadi, sehingga mereka tidak harus menanggung siksaan menunggu untuk hal-hal yang tidak beres. Dengan demikian, dokter yang bekerja dengan pasien harus membayar perhatian ke isu-isu dari frame pengobatan dan batasan yang tepat dan konsisten. Ini termasuk batas tegas pada panjang sesi terapi, perilaku yang dapat diterima selama sesi, tingkat ekstra-sesi kontak, dan pembayaran biaya, di antara banyak lainnya. Interpretasi ketakutan pasien atas keniscayaan dirasakan pelanggaran batas adalah lebih baik untuk memberlakukan mereka.

106

Dokter yang bekerja dengan pasien gangguan identitas disosiatif harus menghindari perubahan batas yang membuat pasien "khusus," bahkan jika pasien bersikeras bahwa hanya intervensi ini akan membantu. Ini termasuk memegang atau memeluk pasien, memegang tangan pasien, menerima lebih dari hadiah tanda seperti kartu atau sepotong kecil dari karya seni, memberikan hadiah pasien, menelepon pasien saat berlibur, dan pergi untuk berjalanjalan atau keluar- -kantor kontak dengan pasien, antara lain banyak.Pasien gangguan identitas disosiatif dapat memohon terapis untuk membuat macam intervensi. Dokter yang merasa kewalahan oleh perlakuan dari pasien lebih cenderung untuk menyetujui importunings ini. Hal ini penting untuk mengenali bahwa sejarah pasien melaporkan penyalahgunaan sering terlibat menjadi khusus untuk pelaku dalam beberapa cara. Dengan demikian, pelanggaran batas menciptakan situasi bermata dua bagi pasien. Sekali lagi, pendidikan pasien tentang batas-batas yang tepat adalah strategi klinis yang paling membantu. Banyak masalah-masalah klinis dan konseptual yang membantu membuat pengobatan yang baik dengan pasien-pasien ini tidak diajarkan dalam program pelatihan standar bagi para profesional kesehatan mental. Konsultasi harus dipertimbangkan oleh dokter yang baru untuk bekerja dengan populasi pasien ini, atau jika kemandekan atau kesulitan-kesulitan yang tak terpecahkan berkembang dalam pengobatan. Pengembangan Keterampilan untuk Mengelola Gejala Terapis berpengalaman umumnya cepat memperkenalkan berbagai strategi manajemen gejala dalam terapi. Hal ini membutuhkan penataan aktif sesi untuk bekerja pada penahanan gejala berat dan membangun keterampilan. Ini mungkin melibatkan teknik perumpamaan untuk melemahkan intensitas PTSD, somatoform, dan gejala disosiatif; stabilisasi yang berhasil mengubah identitas yang mewujudkan atau menciptakan dialami sebagai gejala, dan dorongan dari kolaborasi, komunikasi empati, dan di antara mengubah identitas. Secara khusus, dokter yang berpengalaman bekerja untuk menipiskan dampak dari gangguan PTSD, daripada membuka bahan ini sebelum waktunya. Dokter harus jelas bahwa tanggung jawab utama untuk manajemen gejala dan perilaku di luar sesi terletak dengan pasien, yang dipandang sebagai mitra aktif dalam perawatan.Dalam hal ini, pasien gangguan identitas disosiatif sering merespon dengan baik untuk kontrak terapeutik, mengambil tanggung jawab lebih aktif untuk keselamatan atau pengendalian perilaku antara sesi. Terapis mungkin meresepkan pekerjaan rumah bagi pasien untuk bekerja pada gejala manajemen dan komunikasi internal antara sesi.Strategi-strategi ini sering penting dalam melawan kecenderungan pasien terhadap regresi dan demoralisasi. Pasien sering menggunakan menulis jurnal sebagai strategi pengobatan ajuvan yang memungkinkan membantu ekspresi yang lebih terkontrol dan komunikasi di antara mengubah identitas, pemenuhan tugas pekerjaan rumah, dan cara yang lebih dilemahkan dan menjauhkan penanganan pengalaman subjektif yang luar biasa. Koreksi Kognitif Pasien gangguan identitas disosiatif bisa mengalami banyak kesalahan dan distorsi kognitif didasarkan pada pengalaman hidup traumatis dan kemampuan disosiasi mengganggu
107

dengan pengujian realitas. Distorsi kognitif umum termasuk (namun tidak terbatas pada) desakan yang mengubah menghuni tubuh terpisah dan tidak terpengaruh oleh tindakan satu sama lain (keterpisahan delusi), bahwa pasien tidak berdaya untuk mengendalikan dirinya sendiri dan membutuhkan dokter untuk mengelola semua kesulitan, bahwa dokter sudah benar-benar dipercaya dan harus tidak diperbolehkan setiap akses ke pikiran pasien, bahwa pasien yang buruk dan pantas atau disebabkan masa kanak-kanak pelecehan seksual terjadi, bahwa kemarahan dan kekerasan adalah sama, bahwa cinta dan seks adalah sama, bahwa cedera diri adalah keselamatan, dan bahwa, karena trauma dan pelecehan yang tak terelakkan, yang terbaik adalah untuk mengundang mereka atau membuat mereka diri sendiri, sehingga setidaknya waktu mereka dan intensitas dapat lebih terkontrol. Balik distorsi kognitif sering berbohong realisasi yang sangat menyakitkan dan ingatan.Sebagai contoh, jika pasien menyerah gagasan blameworthiness untuk pengalaman masa kecil incest, kenyataan harus dihadapi bahwa keluarga tercinta telah melakukan kerugian menyedihkan pasien dan telah memperlakukan pasien sebagai objek, bukan seseorang. Dengan demikian, banyak distorsi kognitif hanya perlahan responsif terhadap teknik terapi kognitif, dan intervensi kognitif sukses dapat menyebabkan dysphoria tambahan. Sebuah subkelompok pasien gangguan identitas disosiatif tidak kemajuan luar pengobatan jangka panjang mendukung sepenuhnya diarahkan stabilisasi beberapa kesulitan mereka multiaksial. Sejauh bahwa mereka dapat terlibat dalam pengobatan sama sekali, pasien tersebut membutuhkan fokus pengobatan jangka panjang pada penahanan gejala dan manajemen disfungsi kehidupan mereka secara keseluruhan, seperti yang akan terjadi dengan yang lain parah dan populasi pasien sakit jiwa terus menerus. Transferensi Dan Kontratransferensi Pasien gangguan identitas disosiatif sering menampakkan transferensi berlapis-lapis yang kompleks sebagai keseluruhan, sebagai sistem negara kepribadian, dan sebagai individu mengubah negara kepribadian. Umumnya, transferensi didominasi oleh tema trauma dan penyalahgunaan, dengan terapis yang paling sering dialami sebagai berpotensi eksploitatif dan kasar atau tidak terlibat atau tidak peduli tentang kesulitan pasien atau sebagai korban tak berdaya, seperti berhadapan dengan pasien lainnya bebuyutan. Mengubah identitas disosiatif gangguan harfiah mungkin membayangkan dokter sebagai perwujudan sosok kasar dari masa lalu, membutuhkan intervensi aktif untuk membantu pasien masa lalu terpisah dari masa kini. Tanggapan kontratransferensi dapat bervariasi juga, dengan overinvolvement, skeptisisme bermusuhan terpisah, atau perasaan jengkel, kewalahan, dan deskilled yang cukup umum. Dokter mungkin mengalami fenomena autohypnotic dan disosiatif countertransferential selama gangguan identitas disosiatif pengobatan yang perlu diakui dan dikelola. Burnout dan sekunder PTSD telah dilaporkan untuk terapis dan tim perawatan bekerja dengan pasien gangguan identitas disosiatif, kecuali perhatian yang memadai dibayar untuk membatasi pengaturan, batas, dan bantuan kepada

108

dokter merugikan laporan mengalami trauma kasar ekstrim atau kewalahan oleh pekerjaan dengan gangguan identitas disosiatif pasien. Rasa Malu Teori mempengaruhi bawaan adalah kerangka membantu untuk melihat pengalaman pasien gangguan identitas disosiatif, serta struktur dunia batin identitas alternatif. Donald Nathanson telah mengemukakan bahwa pengalaman rasa malu memiliki empat komponen atau ini termasuk "diri menyerang," "serangan lain," "menghindari," dan "kompas rasa malu." Malu mempengaruhi "penarikan." Dan "script malu" dapat mendominasi psikis kehidupan banyak pasien gangguan identitas disosiatif. Kluft telah mengembangkan tipologi gangguan identitas disosiatif diri menyatakan bahwa karakteristik mereka dapat menghubungkan ke salah satu kutub rasa malu (misalnya, host kritis diri tertekan sebagai didominasi oleh "diri serangan" script; yang persecutory diri negara sebagai diinternalisasi " serangan lain "script, dan amnestic / atau anestesi menyatakan diri sebagai" penarikan "script, dan pelindung agresif seksual atau terpisah sebagai" script menghindari "). Kluft menunjukkan bahwa menghindari bahan yang sulit dalam gangguan identitas disosiatif sering berhubungan dengan script malu tersembunyi.Dia berpendapat bahwa perhatian sistematis untuk malu memungkinkan untuk kemajuan dalam negosiasi banyak kesulitan dan jalan buntu potensi pengobatan gangguan identitas disosiatif. Tahap Kedua: Bekerja di Trauma Kenangan Untuk pasien yang dapat menstabilkan dan membentuk aliansi kerja yang wajar dalam pengobatan, jangka panjang tujuan pengobatan melibatkan, rinci afektif intens, pengolahan psikoterapi dari pengalaman hidup, pengalaman traumatis khususnya, dan transformasi makna pengalaman ini bagi individu. Pihak berwenang menekankan bahwa, dalam banyak kasus, intensif, bekerja psikoterapi rinci dengan kenangan traumatis hanya harus dimulai setelah pasien telah menunjukkan kemampuan untuk menggunakan keterampilan manajemen gejala independen, setelah mengubah sistem identitas dapat bekerja sama dalam suatu cara yang cukup kooperatif, dan setelah hubungan terapeutik yang solid telah ditetapkan. Pasien harus mampu memberikan informed consent dan harus memiliki pemahaman yang realistis dari potensi risiko dan manfaat dari fokus intensif pada bahan traumatis. Potensi risiko dapat termasuk perburukan akut PTSD, afektif, somatoform, dan merusak diri sendiri gejala dan jangka pendek gangguan pada kegiatan sehari-hari. Manfaat jangka panjang dapat mencakup perbaikan yang signifikan dari gejala disosiatif dan PTSD, penurunan fusi subjektif diri divisi, dari mengubah identitas, dan membebaskan energi psikologis bagi kehidupan sehari-hari. Pasien harus dapat memahami bahwa tujuannya adalah integrasi terdisosiasi pikiran, perasaan, ingatan, dan persepsi, bukan penggalian ingatan. Selanjutnya, pasien tidak harus di tengah-tengah krisis kehidupan akut atau perubahan besar dalam hidup, gangguan medis dan psikiatris komorbid harus distabilkan, pasien harus memiliki kekuatan ego dan sumber daya psikososial untuk menahan kerasnya proses, dan harus ada menjadi sumber daya yang memadai, seperti dukungan oleh orang lain yang signifikan, untuk mendukung pasien untuk sesi tambahan (Tabel 17-9).
109

Dokter yang berpengalaman mencoba untuk struktur hati-hati afektif sesi intens terfokus pada materi traumatis, dengan perhatian yang diberikan untuk mempengaruhi modulasi, restabilization pasien sebelum menyimpulkan sesi, dan ketersediaan yang wajar untuk membantu pasien penuh dukungan antara sesi. Selain itu, banyak sesi mungkin diperlukan untuk menjelaskan sepenuhnya arti kognitif dan emosional dari peristiwa traumatis, sehingga mereka dapat menjadi bagian dari repertoar pasien nondissociated, kenangan biasa untuk pengalaman hidup. Kenangan Trauma Perhatian media dan kasus hukum telah menyebabkan kekhawatiran atas keaslian ingatan traumatis pasien gangguan identitas disosiatif. Serangkaian kasus terakhir ketat telah mendukung pengalaman dokter, yang telah menemukan informasi yang wajar untuk menguatkan ingatan pasien gangguan identitas disosiatif atau yang bahkan menggali data tentang trauma bahwa pasien tidak ingat. Berdasarkan informasi wajar, bagaimanapun, beberapa pasien gangguan identitas disosiatif dapat ditunjukkan salah menafsirkan dan menggambarkan informasi kontemporer atau aspek-aspek sejarah masa lalu mereka-reka mereka. Selain itu, pasien disosiatif hampir tidak kebal terhadap emosi manusia biasa, seperti keserakahan, iri hati, keinginan untuk membalas dendam, keinginan untuk menghindari konsekuensi perilaku, dan keinginan untuk menenangkan orang lain yang signifikan. Semua ini dapat mempersulit kebenaran pasien, terutama dalam situasi potensi keuntungan finansial, perhatian media, penggelapan konsekuensi hukum, dan kemungkinan kehilangan kontak keluarga, antara lain. Sebaliknya, agunan informan, seperti anggota keluarga, mungkin akan tunduk pada sumber yang sama tidak dapat diandalkan sebagai pasien indeks, dan masukan mereka harus ditimbang sesuai. Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya berosilasi dari tentang kenangan mereka karena semua benar untuk semua palsu. Khusus mengubah identitas dapat mengambil posisi yang berlawanan. Klinisi yang terbaik dilayani dengan mempertahankan sikap netralitas terhadap ingatan pasien dari hidupnya. Dalam hal ini, umumnya paling bermanfaat bagi dokter untuk mengidentifikasi untuk pasien gangguan identitas disosiatif atau itu konflik internal di atas kebenaran ingatan dan mengundang seorang ditayangkan terbuka semua sudut pandang. Diskusi berulang faktor-faktor kompleks yang dapat mempengaruhi ingat otobiografi mungkin perlu menjadi bagian dari proses persetujuan informasi yang berkelanjutan sebagai kemajuan pengobatan. Terapis harus menanggapi dengan penuh hormat dan serius ke semua materi klinis yang dibawa oleh pasien gangguan identitas disosiatif. Pasien dapat dibantu untuk tidak datang ke penutupan dini tentang pandangan mereka tentang peristiwa. Beberapa pasien gangguan identitas disosiatif datang untuk memahami peristiwa hidup cukup berbeda karena mereka menjadi kurang disosiatif selama pengobatan. Akibatnya, dokter harus menghindari memvalidasi kenangan bagi pasien atau membubarkan mereka dari tangan, dalam ketiadaan informasi agunan yang dapat diandalkan. Terapi yang paling berhasil untuk pasien gangguan identitas disosiatif jika klinisi mempertahankan peran terapis, tidak menganjurkan pribadi, detektif, atau skeptis mengejek.
110

Tahap Ketiga: Penyatuan, Integrasi, Resolusi, dan Pemulihan Selama pengobatan, penyatuan signifikan dari proses mental terdisosiasi dapat diamati.Mengubah kehilangan keunikan dan kompartementalisasi penurunan pikiran, kenangan, dan mempengaruhi. Pasien mengembangkan rasa diri lebih bersatu. Transferensi dimodifikasi konsisten dengan perubahan ini. Amnesia dan beralih menjadi kurang jelas.Fusion mengubah hasil dalam psikologis penggabungan dua atau lebih entitas pada suatu titik waktu, dengan pengalaman subyektif hilangnya keterpisahan semua. Integrasi Istilah ini kadang-kadang digunakan secara sinonim dengan fusi tetapi lebih umum didefinisikan sebagai proses kehancuran semua bentuk pembagian disosiatif selama pengobatan. Beberapa pasien melanjutkan untuk apa yang tampaknya menjadi perpaduan lengkap dari semua mengubah, dengan pergeseran representasi diri dari seorang disosiatif gangguan identitas individu untuk satu dengan rasa yang konsisten dan berkesinambungan diri di semua negara perilaku. Banyak pasien tidak pernah mencapai perpaduan lengkap dari kepribadian mengubah mereka, tetapi meninggalkan pengobatan ketika mereka telah mencapai resolusi terapeutik: Relatif stabilitas, fungsi yang memadai, dan beberapa ukuran keselarasan internal antara selfstates. Karena ini proses integratif terjadi, gejala PTSD biasanya membaik secara signifikan.Pasien sering mengalami membebaskan energi terhadap kehidupan sehari-hari dan jauh dari trauma-terfokus cara hidup. Distorsi kognitif sering substansial mereda. Pada saat yang sama, strategi mengatasi nondissociative dan integratif harus diidentifikasi dan diganti disosiatif tanggapan terhadap stresor kehidupan. Kerugian harus berkabung, dan pasien harus dibantu untuk menghubungkan dan mengatasi dengan dunia yang lebih besar dalam cara yang lebih fungsional. Hipnosis Meskipun kontroversi tentang penggunaannya, hipnosis ini didukung oleh sekitar duapertiga responden sebagai tambahan psikoterapi dalam pengobatan gangguan identitas disosiatif. Intervensi Hypnotherapeutic sering dapat mengurangi impuls yang merusak diri atau mengurangi gejala, seperti kilas balik, halusinasi disosiatif, dan pasif-pengaruh pengalaman. Pengajaran pasien self-hypnosis dapat membantu dengan krisis di luar sesi. Hypnosis mungkin berguna untuk mengakses menyatakan kepribadian tertentu mengubah dan diasingkan mereka mempengaruhi dan kenangan. Hipnosis juga digunakan untuk membuat keadaan mental santai di mana peristiwa hidup yang negatif dapat diperiksa tanpa kecemasan berlebihan. Dokter menggunakan hipnosis harus dilatih dalam penggunaannya secara umum dan dalam populasi trauma. Dokter harus menyadari kontroversi saat ini atas dampak hipnosis pada pelaporan akurat ingatan dan harus menggunakan informed consent yang tepat untuk penggunaannya. Psychopharmacological Intervensi Sasaran gejala dan pengobatan untuk gangguan somatik identitas disosiatif tercantum dalam Tabel 17-19. Farmakoterapi adalah modalitas pengobatan ketiga paling sering didukung. Meskipun double-blind, uji klinis terkontrol belum dilakukan, berbagai obat yang
111

dianggap klinis efektif dengan banyak pasien gangguan identitas disosiatif. Pedoman penggunaan obat dengan pasien disosiatif menekankan kebutuhan untuk mengidentifikasi spesifik pengobatan gejala responsif daripada mencoba untuk mengobati disosiasi per se. Obat dapat membantu dalam pelemahan gejala untuk membantu pasien dalam menstabilkan selama pengobatan. Pasien harus disarankan bahwa respon obat mungkin parsial, merancang sistem shock absorber yang terbaik untuk pasien pada waktu tertentu. Secara umum, keberhasilan lebih mungkin jika obat gejala menargetkan yang hadir di berbagai negara mengubah kepribadian bukan terbatas pada satu atau beberapa negara kepribadian. Di antara gejala target yang dianggap paling responsif terhadap obat adalah gejala afektif. Dalam banyak kasus, ini adalah gejala sekunder dan menunjukkan respon yang lebih heterogen dan kurang kuat dari gangguan afektif primer. Meskipun demikian, obat antidepresi seringkali penting dalam pengurangan depresi dan stabilisasi suasana hati.Berbagai gejala PTSD, terutama mengganggu dan gejala hyperarousal, sebagian obat responsif. Dipandu oleh pengalaman klinis dan penelitian dengan PTSD pasien, dokter melaporkan beberapa keberhasilan dengan SSRI, trisiklik, dan antidepresan monamine oksidase; -blocker; clonidine (Catapres), antikonvulsan, dan benzodiazepin dalam mengurangi gejala mengganggu, hyperarousal, dan kecemasan dalam gangguan identitas disosiatif pasien. Gangguan tidur dan mimpi buruk trauma juga dapat ditingkatkan oleh obat-obatan, walaupun pasien harus mengingatkan bahwa gangguan identitas disosiatif dan PTSD gangguan tidur mungkin sangat refrakter terhadap obat-obatan dan merespon terbaik untuk intervensi kognitif dan perilaku diarahkan pada reaktivitas parah PTSD pasien untuk malam hari atau bahkan untuk tidur berbasis di pengalaman pelecehan nokturnal seperti inses. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 1-adrenergik antagonis prazosin (Minipress) dapat membantu untuk mimpi buruk PTSD. Laporan kasus menunjukkan bahwa agresi dapat menanggapi karbamazepin pada beberapa individu jika kelainan EEG yang hadir. Banyak pasien identitas disosiatif gangguan signifikan menunjukkan gejala obsesifkompulsif. Pasien-pasien ini mungkin merespon preferentially antidepresan dengan keberhasilan antiobsessive. Open-label studi menunjukkan bahwa naltrexone (ReVia) dapat membantu untuk perbaikan dari berulang perilaku yang merugikan diri sendiri dalam subset dari pasien trauma.
Table 17-19. Medications for Associated Symptoms in Dissociative Identity Disorder Medications and somatic treatments for PTSD, affective disorders, anxiety disorders, and OCD Selective serotonin reuptake inhibitors (no preferred agent, except for OCD symptoms) Fluvoxamine (Luvox) (for OCD presentations) Clomipramine (Anafranil) (for OCD presentations) Tricyclic antidepressants Monoamine oxidase inhibitors (if patient can reliably maintain diet safely) Electroconvulsive therapy (for refractory depression with persistent melancholic features across all dissociative identity disorder alters)

112

Mood stabilizers (more useful for PTSD and anxiety than mood swings) Divalproex (Depakote) Lamotrigine (Lamictal) Gabapentin (Neurontin) Topiramate (Topamax) Carbamazepine (Tegretol) Benzodiazepines Clonazepam (Klonopin) and lorazepam (Ativan) have best track records Atypical neuroleptics Typical neuroleptics (if patient fails trials of atypicals) -Blockers (for PTSD hyperarousal symptoms) Clonidine (Catapres) (for PTSD hyperarousal symptoms) Prazosin (Minipress) (for PTSD nightmares) Medications for thought disorder Atypical neuroleptics preferred Medications for acute dyscontrol Oral or intramuscular neuroleptics Oral or intramuscular benzodiazepines Medications for sleep problems Low-dose trazodone (Desyrel) Low-dose mirtazapine (Remeron) Low-dose tricyclic antidepressants Low-dose neuroleptics Benzodiazepines (often less helpful for sleep problems in this population) Zolpidem (Ambien) Anticholinergic agents (diphenhydramine [Benadryl], hydroxyzine [Vistaril]) Chloral hydrate (Aquachloral Supprettes) (primarily for inpatient use) Medications for self-injury, addictions Naltrexone (ReVia) OCD, obsessive-compulsive disorder; PTSD, posttraumatic stress disorder.

Pertanyaan yang sering diangkat tentang kemanjuran obat neuroleptik, terutama untuk gejala seperti halusinasi. Meskipun neuroleptik hanya minimal efektif untuk gejala kuasipsikotik, seperti halusinasi, dalam banyak pasien gangguan identitas disosiatif, dosis rendah mungkin berguna dalam beberapa kasus untuk kecemasan yang parah dan untuk selip kognitif halus ditemukan pada beberapa pasien gangguan identitas disosiatif.Neuroleptik atipikal yang lebih baru, seperti risperidone (Risperdal), quetiapine (Seroquel), ziprasidone (Geodon), dan olanzapine (Zyprexa), mungkin lebih efektif dan lebih baik ditoleransi daripada neuroleptik khas untuk kecemasan luar biasa dan mengganggu gejala PTSD pada pasien gangguan identitas disosiatif. Satu studi kecil menunjukkan khasiat untuk Risperidone untuk gejala PTSD mengganggu di kompleks pasien PTSD. Kadang-kadang, sebuah, sangat tidak teratur kewalahan, gangguan identitas disosiatif pasien sakit kronis, yang tidak menanggapi uji coba neuroleptik lainnya, merespon positif terhadap uji coba clozapine (Clozaril). Secara umum, sampai saat ini, memori dan gejala disosiatif proses, sebagai target psychopharmacological dalam dan dari diri mereka sendiri, telah terbukti refrakter terhadap obat. Disosiatif-seperti gejala dan perilaku, bagaimanapun, dapat diinduksi pada beberapa pasien PTSD dan orang normal dengan obat-obatan (misalnya, phencyclidine, cannabinoids), menunjukkan adanya mekanisme neurobiologis farmakologi sensitif yang dapat menyebabkan obat masa depan yang dapat menargetkan gejala disosiatif per se .

113

Terapi Electroconvulsive Selama karir panjang mereka psikiatri misdiagnosis dan kegagalan pengobatan, pasien gangguan disosiatif identitas banyak menerima cobaan berhasil ECT. Hal ini menyebabkan pandangan bahwa ECT bukanlah pengobatan yang efektif pada populasi pasien. Satu studi klinis kecil mengalami depresi berat pasien gangguan disosiatif, terutama dengan NOS gangguan disosiatif, menyarankan bahwa, untuk beberapa pasien, ECT adalah membantu dalam mengatasi gangguan mood tahan api dan tidak memperburuk masalah memori disosiatif yang diukur dengan DES. Pengalaman klinis dalam pengaturan perawatan tersier untuk pasien sakit parah gangguan identitas disosiatif menunjukkan bahwa gambaran klinis depresi besar dengan terus-menerus, fitur melankolis tahan api di seluruh negara mengubah dapat memprediksi respon positif untuk ECT. Secara khusus, menanggapi ECT adalah lebih mungkin dalam presentasi "ganda depresi" klinis di mana gejala melankolis berkembang sebagai perubahan yang berbeda dari (kronis depresi) baseline pasien. Namun, respon ECT biasanya hanya parsial, seperti yang khas untuk perawatan somatik paling sukses dalam populasi gangguan identitas disosiatif. Pengobatan Rawat Inap Seperti pasien dengan diagnosis psikiatri lain, rumah sakit rawat inap yang paling umum digunakan untuk perawatan pasien gangguan identitas disosiatif yang akut tidak aman atau sama sekali tidak stabil, atau keduanya. Kurang umum, di usia managed care, rawat inap dapat digunakan untuk menyediakan lingkungan yang aman untuk melakukan pekerjaan intensif dengan mempengaruhi menyakitkan dan kenangan. Untuk sejumlah alasan, pasien gangguan disosiatif identitas yang jelas dapat memiliki efek mengganggu pada lingkungan unit psikiatri umum dan sering merangsang perpecahan dan konflik antara staf tentang cara yang terbaik untuk berhubungan dengan pasien dan mengubah kepribadian. Biasanya, split adalah antara percaya dan skeptis, sering paralel dengan perdebatan sosial yang lebih besar serta konflik dalam subyektif pasien tentang keyakinan dalam diagnosis gangguan identitas disosiatif dan keaslian kenangan traumatis. Program rawat inap mengkhususkan diri dalam pengobatan pasien disosiatif dan PTSD mungkin akan lebih sukses, karena mereka memberikan pendekatan pengobatan terpadu di mana batas-batas yang ketat dan pengaturan perusahaan membatasi digabungkan dengan spesifik intervensi terapi suportif untuk membantu dengan gejala disosiatif dan PTSD. Perawatan pada unit rawat inap rumah sakit umum yang paling berhasil jika ada upaya untuk menjembatani pendapat yang berbeda tentang gangguan identitas disosiatif untuk fokus pada pendekatan terpadu untuk ameliorating gejala target yang spesifik untuk memungkinkan pasien untuk melanjutkan pengobatan rawat jalan dengan aman. Dalam unit rumah sakit khusus dan umum, pasien harus diharapkan untuk menanggapi namanya hukum, atau setidaknya satu nama tertentu, di lingkungan rumah sakit dan dalam semua interaksi terapi, kecuali psikoterapi individu atau interaksi individu dengan staf rumah sakit yang ditunjuk. Pasien harus diharapkan untuk dapat hadir dalam mode dewasa cukup fungsional di rumah sakit, dengan mundur, disfungsional, atau mengubah anak dibatasi untuk ditunjuk satu-satu pertemuan atau waktu pribadi di kamar pasien atau ruangan
114

yang tenang. Kegiatan pasien di rumah sakit (misalnya, kelompok terapi) harus dibatasi kepada mereka di mana pasien dapat berpartisipasi saat mengikuti panduan ini.Beberapa pasien gangguan identitas disosiatif mungkin begitu kewalahan atau terlalu bersemangat di rumah sakit yang mereka butuhkan waktu di ruang yang tenang. Namun, ini bisa menjadi tempat permanen untuk pasien, yang mungkin perlu disapih kembali ke rumah sakit lebih kegiatan rutin untuk mencegah regresi utama. Pasien gangguan identitas disosiatif bisa mengalami krisis strategi manajemen rumah sakit, seperti ruangan yang tenang, semua staf-panggilan, atau pengekangan, sebagai penyalahgunaan. Karena itu, pasien harus didorong untuk bekerja secara proaktif dengan staf untuk mencari alternatif klinis yang wajar untuk membantu dengan dyscontrol mungkin.Namun, staf rumah sakit mungkin perlu menggunakan pembatasan atau langkahlangkah serupa jika pasien gangguan identitas disosiatif adalah akut berbahaya untuk diri sendiri atau orang lain dan jika kurang ketat alternatif telah gagal untuk de-meningkat situasi.Dalam unit khusus, hambatan sering digunakan kurang sering dengan pasien dibandingkan pada unit rumah sakit umum. Staf unit khusus biasanya dilatih dalam membantu pasien gangguan identitas disosiatif menggunakan manajemen gejala dan strategi penahanan untuk menangani krisis potensial untuk meminimalkan penggunaan intervensi fisik untuk mengendalikan perilaku. Neuroleptik dosis tunggal intramuskular, seperti 2 sampai 5 mg haloperidol (Haldol) atau fluphenazine (Prolixin), dengan atau tanpa 1 sampai 2 mg intramuskular lorazepam (Ativan), dapat membantu untuk pengelolaan dyscontrol akut pada pasien gangguan identitas disosiatif oleh tidur mendorong untuk memungkinkan perubahan di negara setelah pasien reawakens.Olanzapine sublingual atau intramuskular ziprasidone adalah alternatif yang lebih mahal untuk indikasi ini, dengan asumsi pemantauan efek samping jantung dari ziprasidone.Laporan uji klinis anekdotal menunjukkan bahwa obat yang terakhir memiliki tingkat lebih rendah dari oversedation dan gejala ekstrapiramidal dibandingkan dengan neuroleptik tipikal tua bila digunakan dengan cara ini. Seperti dengan jenis lain dari pasien, pulang dari rumah sakit biasanya terjadi ketika krisis akut telah dinegosiasikan, pasien telah membuat keuntungan yang memadai dalam keterampilan manajemen gejala dan komunikasi internal untuk menangani masalah yang lebih adaptif, obat-obatan telah disesuaikan untuk memberikan perlakuan yang lebih baik gangguan komorbid , lingkungan rawat jalan psikososial telah restabilized cukup, atau perjanjian pengobatan untuk rawat jalan keselamatan telah dicapai yang konsisten dengan debit ke tingkat berikutnya perawatan, atau kombinasi dari ini. Untuk batas tertentu, tersier program perawatan khusus gangguan trauma dapat diberikan kelonggaran lebih oleh pihak ketiga penyedia layanan untuk membantu pasien mengembangkan array yang lebih luas dari keterampilan manajemen gejala dan punya waktu untuk bekerja lebih intensif untuk menstabilkan gejala mengubah identitas. Pasien yang dirujuk ke pusat-pusat tersebut umumnya gagal memperbaiki, meskipun beberapa sebelumnya tinggal di rumah sakit umum. Karena itu, pembayar pihak ketiga mungkin sedikit lebih terbuka untuk tinggal lebih lama rawat inap khusus untuk mengurangi potensi untuk rawat inap tambahan.

115

Parsial Rawat Inap Perawatan rumah sakit parsial dapat menjadi modalitas yang efektif untuk pasien disosiatif jika masalah intervensi klinis menargetkan trauma berbasis dan adaptasi.Khusus rumah sakit trauma program parsial dengan kelompok menekankan penahanan gejala, intervensi kognitif dan perilaku, pengembangan keterampilan hidup, dan psychoeducation dapat efektif dalam membantu menstabilkan lebih parah dan pasien sakit terus menerus disosiatif, serta memberikan pengalaman stabilisasi intensif untuk lebih tinggi berfungsi gangguan identitas disosiatif pasien. Adjunctive Pengobatan Terapi kelompok Pihak berwenang setuju bahwa, dalam kelompok terapi termasuk pasien kejiwaan umum, munculnya kepribadian dapat mengubah mengganggu proses kelompok dengan memunculkan daya tarik kelebihan atau menakutkan pasien lain. Terapi kelompok hanya terdiri dari pasien gangguan identitas disosiatif dilaporkan menjadi lebih sukses, meskipun kelompok-kelompok harus hati-hati terstruktur, harus memberikan batas tegas, dan umumnya harus fokus hanya di sini-dan-sekarang masalah penanggulangan dan adaptasi. Terapi Keluarga Keluarga atau terapi pasangan sering penting untuk jangka panjang stabilisasi dan alamat keluarga patologis dan proses perkawinan yang umum pada pasien gangguan identitas disosiatif dan anggota keluarga mereka. Pendidikan keluarga dan lain-lain berkaitan tentang gangguan identitas disosiatif dan pengobatan identitas gangguan disosiatif dapat membantu anggota keluarga mengatasi lebih efektif dengan gangguan identitas disosiatif dan gejala PTSD pada orang yang mereka cintai. Kelompok intervensi untuk pendidikan dan dukungan dari anggota keluarga juga telah ditemukan membantu.Secara khusus, anggota keluarga harus berkecil hati dari berinteraksi dengan mengubah individu, memanggil mereka keluar, dan berhubungan dengan mereka sebagai individu yang terpisah. Anggota keluarga harus dibantu untuk mendukung tujuan pasien gangguan identitas disosiatif menjadi dewasa fungsional dalam hubungan dewasa dan orang tua fungsional untuk anak-anak. Terapi seks mungkin merupakan bagian penting dari pengobatan pasangan ', sebagai pasien gangguan identitas disosiatif dapat menjadi sangat fobia kontak intim untuk periode waktu, dan pasangan mungkin memiliki sedikit gagasan bagaimana untuk menangani ini dalam cara yang bermanfaat. Terapi keluarga dengan keluarga asal pasien gangguan identitas disosiatif sering sangat menyedihkan kepada pasien gangguan identitas disosiatif. Perawatan harus dilakukan dalam menyiapkan pertemuan tersebut, karena beberapa interaksi dengan anggota keluarga dapat menyebabkan dekompensasi akut ke pada pasien gangguan identitas disosiatif. Oleh karena itu, kontak tersebut harus hati-hati terstruktur untuk tujuan terapeutik didefinisikan, dan pasien harus dipersiapkan dengan baik untuk reaksi merugikan yang potensial. Namun, pertemuan tersebut dapat membantu dalam menjelaskan atau menyelesaikan konflik emosi
116

bahwa pasien gangguan identitas disosiatif sering mengalami terhadap anggota keluarga. Konfrontasi anggota keluarga tentang trauma-trauma masa lalu dengan cara yang menyalahi hampir selalu memiliki hasil malapetaka bagi gangguan identitas disosiatif pasien dan anggota keluarga. Oleh karena itu, biasanya ada tempat kecil untuk intervensi seperti dalam pengobatan gangguan identitas disosiatif. EMDR EMDR adalah pengobatan yang baru-baru ini telah menganjurkan untuk pengobatan adjunctive PTSD. Ada perbedaan pendapat dalam literatur tentang manfaat dan khasiat dari modalitas pengobatan, dan penelitian khasiat yang diterbitkan adalah berbeda.Tidak ada studi yang sistematis telah dilakukan pada pasien gangguan identitas disosiatif menggunakan EMDR. Laporan kasus menunjukkan bahwa beberapa pasien gangguan identitas disosiatif dapat destabilisasi oleh EMDR prosedur, dengan PTSD akut meningkat dan gejala disosiatif. Beberapa pakar percaya bahwa EMDR dapat digunakan sebagai tambahan membantu untuk tahap selanjutnya pengobatan dengan baik-stabil pasien rawat jalan gangguan identitas disosiatif. Masyarakat Internasional untuk Studi Trauma dan pedoman Disosiasi gangguan identitas disosiatif pengobatan menunjukkan bahwa EMDR hanya bisa digunakan pada populasi pasien dengan dokter yang telah mengambil pelatihan EMDR canggih, berpengetahuan dan terampil dalam pengobatan trauma phasic untuk gangguan disosiatif, dan telah menerima pengawasandalam penggunaan EMDR dalam gangguan identitas disosiatif. Kelompok-Kelompok Swadaya Pasien gangguan identitas disosiatif biasanya memiliki hasil negatif untuk self-help kelompok atau 12-langkah kelompok untuk korban inses. Dengan demikian, dokter paling berpengalaman, serta Masyarakat Internasional untuk Studi pedoman Trauma dan Disosiasi, sangat menyurutkan partisipasi pasien gangguan disosiatif identitas 'dalam modalitas. Berbagai isu bermasalah terjadi di pengaturan ini, termasuk intensifikasi gejala PTSD karena pembahasan materi trauma tanpa perlindungan klinis, eksploitasi pasien gangguan identitas disosiatif oleh anggota predator kelompok, kontaminasi mengingat gangguan pasien identitas disosiatif dengan diskusi kelompok trauma , dan perasaan keterasingan bahkan dari penderita ini terkenal lainnya trauma dan disosiasi.

Ekspresif Dan Terapi Okupasi Terapi ekspresif dan pekerjaan, seperti seni dan terapi gerakan, telah terbukti sangat membantu dalam pengobatan pasien gangguan identitas disosiatif. Terapi seni dapat digunakan untuk membantu dengan penahanan dan penataan gangguan identitas disosiatif parah dan gejala PTSD, serta untuk mengizinkan pasien gangguan identitas disosiatif ekspresi yang lebih aman pikiran, perasaan, citra mental, dan konflik yang mereka mengalami kesulitan verbalisasi. Terapi gerakan dapat memfasilitasi normalisasi indra tubuh dan citra tubuh untuk pasien mengalami trauma. Terapi okupasi dapat membantu pasien dengan fokus,

117

kegiatan terstruktur yang dapat diselesaikan dengan sukses dan dapat membantu dengan landasan dan manajemen gejala. Hasil Studi Single-kasus deskripsi pengobatan sukses untuk gangguan identitas disosiatif tanggal kembali lebih dari satu abad. Hasil studi yang sistematis, bagaimanapun, telah hanya muncul dalam beberapa tahun terakhir. Studi pertama diikuti 20 pasien gangguan disosiatif identitas pada rata-rata 3 tahun setelah asupan. Mayoritas berada di pengobatan dengan terapis yang terbiasa dengan gangguan identitas disosiatif.Meskipun demikian, dua-pertiga dari dokter dilaporkan sedang sampai perbaikan besar pada pasien mereka. Sebuah sejarah retraumatization parah selama pengobatan dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Di Belanda, sebuah review grafik studi dari 101 pasien gangguan disosiatif dalam pengobatan rawat jalan untuk rata-rata 6 tahun menemukan bahwa perbaikan klinis berkaitan dengan intensitas pengobatan, dengan terapi yang lebih komprehensif memiliki hasil yang lebih baik. Sebuah studi menggunakan DES untuk melacak kemajuan pengobatan pasien rawat inap 21 gangguan identitas disosiatif menemukan penurunan yang signifikan dalam skor keseluruhan selama dirawat di rumah sakit 4-minggu. Penelitian pengobatan hasil yang terbesar dan paling sistematis dievaluasi kembali 54 pasien rawat inap identitas gangguan disosiatif 2 tahun setelah pembuangan ke pengobatan rawat jalan. Sebagai kelompok, ada penurunan yang signifikan dalam psikopatologi secara keseluruhan, termasuk jumlah Axis I dan II Axis gangguan, penurunan nilai DES, penurunan depresi pada Indeks Beck Depression dan Skala Depresi Hamilton, dan penurunan gejala disosiatif pada semua subskala DDIS. Pasien yang dilaporkan terintegrasi sesuai dengan kriteria ketat adalah yang paling baik. Dua studi menyelidiki efektivitas biaya pengobatan gangguan identitas disosiatif telah sesuai temuan menunjukkan bahwa hasil tergantung pada subkelompok klinis. Kelompok yang lebih responsif pengobatan pasien gangguan identitas disosiatif menunjukkan remisi yang signifikan dari gejala dalam waktu 3 sampai 5 tahun mulai pengobatan yang tepat.Kelompok kedua dengan mengubah lebih dan fitur gangguan kepribadian yang lebih menunjukkan hasil yang baik namun diperlukan rawat inap selain pengobatan rawat jalan.Kelompok ketiga, yang ditandai dengan periode terpanjang pengobatan sebelum diagnosis gangguan identitas disosiatif, jumlah terbesar mengubah, dan paling masalah gangguan kepribadian, memiliki kursus lebih lama, lebih mahal, dan lebih sulit.Secara keseluruhan, bagaimanapun, pendekatan pengobatan khusus gangguan identitas disosiatif menargetkan menunjukkan pengurangan dalam biaya perawatan keseluruhan kejiwaan setelah tahun pertama, dibandingkan dengan pengobatan sebelumnya untuk pasien ini. Beberapa kelompok organisasi pemeliharaan kesehatan melaporkan bahwa manfaat pengobatan yang lebih intensif untuk pasien gangguan identitas disosiatif tidak hanya mengurangi biaya keseluruhan kejiwaan, tetapi juga mengurangi biaya untuk penggunaan medis untuk gejala somatoform.

118

Studi-studi awal memiliki keterbatasan penting, termasuk sifat beragam dan nonstandardized dari terapi dan kurangnya kelompok pembanding. Meskipun demikian, secara agregat, mereka menunjukkan bahwa pasien gangguan identitas disosiatif banyak meningkatkan dengan perawatan yang berfokus pada gejala disosiatif mereka dan bahwa biaya pengobatan secara keseluruhan dapat disimpan dalam jangka panjang dengan menggunakan pengobatan model yang trauma phasic untuk pasien. Sebuah studi pilot longitudinal gangguan identitas disosiatif adalah hasil pengobatan sedang berjalan. Dissociative Disorder not Otherwise Specified Kategori NOS gangguan disosiatif meliputi semua kondisi yang ditandai oleh respon disosiatif primer yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk salah satu dari DSM-IV-TR gangguan disosiatif lainnya. NOS kasus gangguan disosiatif juga harus gagal untuk secara eksklusif memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan stres akut, PTSD, atau gangguan somatisasi, yang semua termasuk gejala disosiatif antara kriteria mereka.Jadi, gangguan disosiatif NOS dianggap klinis sebagai koleksi heterogen reaksi disosiatif, beberapa di antaranya adalah ekspresi umum dari kesusahan dalam budaya lain tetapi relatif jarang terjadi di masyarakat Barat. Ada beberapa studi sistematis pasien gangguan disosiatif NOS. Kebanyakan pihak percaya bahwa ada dua utama NOS gangguan disosiatif subkelompok. Sebagian besar pasien adalah serupa dalam menanggapi presentasi klinis, riwayat hidup, tentu saja klinis, dan pengobatan untuk orang dengan gangguan identitas disosiatif tetapi yang rasa subjektif diridivisi tidak memenuhi DSM-IV-TR kriteria pertama untuk gangguan identitas disosiatif mengubah identitas atau status kepribadian (gangguan disosiatif NOS-1).Jarang, seorang pasien mungkin hadir dengan dua yang pertama DSM-IV-TR kriteria untuk gangguan identitas disosiatif, tapi tanpa amnesia jelas. Sebagian besar pasien gangguan identitas disosiatif seperti akhirnya memenuhi kriteria penuh untuk gangguan identitas disosiatif, tetapi beberapa tidak pernah menunjukkan jelas mengubah identitas atau menunjukkan amnesia disosiatif dan terus dapat didiagnosis dengan gangguan disosiatif NOS. Gangguan lain subkelompok NOS disosiatif adalah koleksi heterogen pasien dengan berbagai gejala disosiatif dan komorbiditas beberapa, biasanya disertai dengan riwayat trauma yang parah pada beberapa waktu dalam hidup. Satu studi menemukan bahwa gangguan disosiatif NOS pasien memiliki skor DES yang intermediate antara pasien dengan amnesia disosiatif dan mereka yang didiagnosis dengan gangguan identitas disosiatif. Sebuah kasus berikut.
Mr P adalah seorang pria 22 tahun belum menikah dirawat di rumah sakit jiwa untuk penilaian dan pengobatan setelah usaha bunuh diri serius berikut pertengkaran dengan pacarnya. Tentang sejarah masuk dan pemeriksaan status mental, Mr P melaporkan keterlibatan luas dalam dunia fantasi batin yang ia mundur ketika hidup menjadi luar biasa. Dia telah melakukan buruk di sekolah, meskipun intelijen mendokumentasikan tinggi, karena "jarak keluar," kehilangan jejak karena kelas bekerja untuk melamun intens.

119

Kadang-kadang, dunia batinnya dipenuhi dengan gambar menakutkan dan membingungkan, namun, sebagian besar, itu adalah tempat retret. Ia melaporkan perubahan yang cepat dalam rasa usia, bertindak seperti anak kecil, remaja, dan dewasa dalam alternasi. Ia melaporkan amnesia untuk bertahun-tahun masa kecilnya, meskipun ia dapat mengingat sebagian. Dia menggambarkan pengalaman amnesia yang berkelanjutan dengan perilaku disremembered, perubahan dapat dijelaskan dalam kemampuan, berulang kali jarak keluar saat mengemudi, dan kerugian waktu. Dia membantah adanya identitas mengubah sepenuhnya dikembangkan tetapi merasa dibagi menjadi "warna" yang mewakili emosi yang berbeda dan negara usia. Dia tidak mengalami kehilangan kesadaran diri di seluruh negara tetapi perubahan ini dialami dirinya dan diamati untuk berperilaku berbeda ketika ia melaporkan perubahan di negara-negara. Ia melaporkan suasana dysphoric kronis, gelisah, takut mimpi buruk jatuh tertidur,, dan panik saat disentuh secara fisik dengan cara tertentu, meskipun ia tidak bisa menjelaskan mengapa hal itu. Dia memiliki gejala yang signifikan OCD, kompulsif mengatur hal-hal dengan cara tertentu dan panik jika mereka berubah. Dia dibesarkan di sebuah keluarga anggota dewasa Semua sendiri dan keluarga minum berat, meskipun Mr P mengalami mereka sebagai "lebih menyenangkan" saat minum daripada ketika sibuk dengan pekerjaan "gila kerja alkoholik.". Anggota keluarga sering menggodanya brutal karena kepekaan emosional dan kecemasan. Dia membantah pelecehan seksual intrafamilial atau disiplin fisik sering, meskipun ia melaporkan sesekali dipukuli atau dipukul oleh orang tuanya. Untuk sebagian besar, dia ditinggalkan untuk dirinya sendiri. Dari 4 tahun untuk sekitar 12 tahun, ia dikirim ke sekolah-sekolah agama, penitipan, dan kamp. Ia melaporkan keasyikan obsesif dapat dijelaskan dengan pengalaman-pengalaman, meskipun ia tidak bisa mengingat banyak tentang mereka, termasuk apakah sesuatu menyedihkan, besar, atau traumatis telah terjadi dalam pengaturan ini. Selama tahun-tahun di mana dia menghadiri sekolah-sekolah dan kamp-kamp, ia mengembangkan perdarahan berulang dubur yang tidak dapat dijelaskan dari anal fissures dan hepatitis B. Tidak ada penjelasan medis dilaporkan ditemukan untuk penyakit ini. Sebuah baterai yang intensif penilaian psikologis, termasuk Persediaan Minnesota Multiphasic Personality (MMPI), persediaan kepribadian, tes proyektif, tes kecerdasan, dan DR-SCID, mendukung diagnosis gangguan disosiatif NOS; keasyikan intens dengan citra traumatis mirip dengan PTSD pasien, namun tanpa sejarah yang jelas trauma, dan gangguan pikiran yang halus atipikal. Hypnotizability pengujian menunjukkan bahwa Mr P mencetak gol tinggi pada skala standar hipnosis. Pengobatan termasuk berbagai strategi kognitif-perilaku untuk memberikan alternatif untuk penarikan fantasi ketika mengalami dysphoria atau kuat mempengaruhi. Dia mengajarkan self-hypnosis untuk meningkatkan kontrol atas spontan terjadi pengalaman hipnosis. Dia merespon dengan baik untuk uji coba dari 150 mg setiap hari dan fluvoxamine 20 mg dua kali sehari ziprasidone untuk mood, kecemasan, OCD, dan berpikir gejala kebingungan. Dia mulai memiliki lebih mengingat aspek kehidupan awal yang ia telah amnestic, termasuk gambar menakutkan dengan konten seksual yang terkait dengan sekolah agama. Pertemuan keluarga diadakan dengan orang tuanya untuk meninjau sejarah perkembangan, untuk Mr P untuk mengatasi kekhawatiran tentang perawatan selama masa kanak-kanak, dan untuk membantu memperbaiki hubungan dengan orang tuanya. Ia diberhentikan dengan diagnosa gangguan disosiatif NOS, NOS gangguan kecemasan, gangguan suasana hati dan NOS. Konfigurasi Kepribadian dianggap untuk menyertakan fitur penghindar, tergantung, dan schizotypal.

Sebuah studi Jepang 19 pasien disosiatif, dibandingkan dengan kontrol normal dan psikiatris, didiagnosis dengan versi Jepang dari DES dan SCID-DR, menemukan pola yang sama dari nilai DES sebagai non-Jepang sampel. Namun, NOS gangguan disosiatif subyek dan lebih sedikit gangguan disosiatif identitas subyek dari yang diharapkan didiagnosis pada SCID-DR, meskipun DES skor tertinggi ditemukan pada pasien gangguan disosiatif NOS. Para penulis berspekulasi bahwa atribusi budaya yang berbeda dan makna dari diri subjektif dan dorongan Jepang normal diri sosial dan pribadi yang sangat maju mungkin bisa menjelaskan lebih NOS gangguan disosiatif yang didiagnosis pada SCID-DR pada subyek Jepang.

120

Varian budaya Gangguan disosiatif Termasuk dalam gangguan disosiatif NOS adalah varian budaya banyak trans disosiatif. Para antropolog telah mengidentifikasi bentuk disosiasi dalam setiap kebudayaan yang mereka telah diperiksa. Dalam beberapa kasus, ini mengambil bentuk gangguan kondisi trans tertentu; pada orang lain, hal itu terwujud dalam ritual keagamaan dan ritual, dan, di lain masih, itu terwujud dalam bentuk praktek-praktek penyembuhan tradisional. Semua bentukbentuk disosiasi yang umum di banyak masyarakat non-Barat. Semakin, langkah-langkah seperti DES dan SCID-DR sedang diadaptasi untuk kebudayaan-kebudayaan dan digunakan untuk menyelidiki kondisi ini. DSM-IV-TR juga mencakup bawah NOS gangguan disosiatif (Tabel 17-20) reaksireaksi disosiatif ditimbulkan oleh praktek-praktek koersif persuasif, seperti penyiksaan, cuci otak, reformasi pikiran, mengendalikan pikiran, dan indoktrinasi dimaksudkan untuk mendorong individu untuk melepaskan politik dasar , keyakinan sosial, atau agama dalam pertukaran untuk antitesis ide dan keyakinan. Akhirnya, Ganser sindrom, kondisi langka dan kurang dipahami, ditandai dengan memberikan jawaban perkiraan, juga termasuk dalam kategori ini. ICD-10 (Tabel 17-1) mengklasifikasikan semua (konversi) gangguan disosiatif dalam satu bagian, yang meliputi kondisi (trance dan gangguan kepemilikan, kejang disosiatif, dan sindrom Ganser) yang dilakukan di bawah NOS gangguan disosiatif dalam DSM-IV -TR. Gangguan disosiatif Trans Definisi Gangguan disosiatif trans terwujud oleh perubahan, sementara ditandai di negara bagian kesadaran atau oleh hilangnya rasa identitas pribadi adat tanpa penggantian dengan rasa identitas alternatif (Tabel 17-21). Sering ada penyempitan kesadaran lingkungan sekitarnya atau fokus selektif pada rangsangan dalam lingkungan dan manifestasi perilaku atau gerakan stereotip bahwa individu pengalaman sebagai nya luar kendalinya. Sebuah varian ini, trans kepemilikan, melibatkan pergantian tunggal atau episodik dalam keadaan kesadaran, ditandai dengan pertukaran identitas adat orang dengan identitas baru biasanya dikaitkan dengan semangat, kekuatan ilahi, dewa, atau orang lain. Dalam keadaan dimiliki, individu pameran stereotip dan perilaku budaya ditentukan atau pengalaman yang dikuasai oleh entitas memiliki. Harus ada amnesia sebagian atau penuh untuk acara tersebut. Trans atau negara kepemilikan tidak harus menjadi bagian yang biasanya diterima dari praktik budaya atau agama dan harus menyebabkan distres yang signifikan atau gangguan fungsional dalam satu atau lebih dari domain biasa.Akhirnya, negara trans disosiatif tidak harus terjadi secara eksklusif selama gangguan psikotik dan bukan hasil dari setiap zat atau kondisi medis umum.

121

Ataque de Nervios Klinis Diagnosis dan Fitur Ataque de nervios adalah contoh dipelajari terbaik dari bentuk negara trans gangguan disosiatif NOS gangguan disosiatif. Hal ini ditandai oleh gejala somatik, seperti pingsan, mati rasa dan kesemutan, penglihatan memudar, kejang-kejang seperti gerakan, jantung berdebar, dan sensasi panas naik melalui tubuh. Individu mungkin merintih, menangis, kutukan tak terkendali, upaya mencelakakan diri sendiri atau orang lain, atau jatuh ke bawah dan berbaring dengan kematian-seperti keheningan. Selama episode, ada penyempitan kesadaran dan kurangnya kesadaran lingkungan yang lebih besar. Setelah episode, individu biasanya laporan amnesia sebagian atau penuh untuk peristiwa dan tindakan mereka. Serangan dapat terjadi hanya sekali, mungkin episodik, atau kadang-kadang dapat menjadi kronis berulang dengan gangguan fungsional yang signifikan. Frekuensi ataques berkorelasi dengan skor DES dalam satu penelitian. Epidemiologi Memiliki gangguan trans telah dijelaskan di banyak negara dunia ketiga. Literatur psikiatri India berisi deskripsi yang paling sistematis dan jumlah terbesar kasus. Di India, sindrom kepemilikan atau kepemilikan histeris adalah bentuk paling umum dari gangguan disosiatif, sedangkan gangguan identitas disosiatif dianggap sangat langka. Prevalensi trans kepemilikan di India telah diperkirakan berkisar 1-4 persen dari populasi umum, namun data yang didasarkan perkiraan ini mungkin tidak benar-benar mewakili. Epidemi sindrom kepemilikan telah dilaporkan dalam konteks krisis sosial yang lebih besar. Diagnosis Diferensial Trans kepemilikan berbeda dari gangguan identitas disosiatif dalam (1) secara umum kondisi tajam waktu terbatas (biasanya jam), (2) biasanya terkait dengan stresor langsung, (3) memiliki kepribadian yang berusaha membedakan dirinya sebagai eksternal untuk korban, dan (4) memiliki kepribadian yang biasanya dikenali untuk penonton dengan ucapan dan perilaku stereotip. Kepemilikan trans mungkin keliru untuk keadaan psikotik ketika dokter tidak akrab dengan tradisi budaya kelompok etnis individu. Di Amerika Serikat, beberapa kelompok agama tampilan mengubah identitas dalam gangguan identitas disosiatif sebagai manifestasi dari kerasukan setan. Pasien gangguan disosiatif identitas dari subkultur ini mungkin merasa terkoyak antara tekanan agama dari keluarga dan teman-teman dan pandangan dari dokter yang merawat mereka. Umumnya, orang-orang memiliki gangguan identitas disosiatif mengubah identitas yang berlangganan pandangan keagamaan dari kelompok sosial mereka dan mengubah lain yang tidak. Sebuah kompleksitas tambahan adalah bahwa pasien gangguan disosiatif identitas dari milieus ini sosiokultural, dan dari latar belakang lain juga, tidak jarang memiliki self-negara yang mengidentifikasi diri mereka sebagai iblis, malaikat, atau jenis spiritual lainnya. Dalam salah satu penelitian terhadap pasien gangguan identitas disosiatif yang telah mengalami eksorsisme, hasilnya seragam negatif, dengan ditandai ketidakpercayaan pemburukan klinis,
122

peningkatan pengasuh agama dan klinis, dan kursus pengobatan yang lebih sulit secara keseluruhan.

Pengobatan Individu dengan trans kepemilikan atau kepemilikan roh jarang mencari pengobatan di luar keluarga individu atau kelompok etnis. Intervensi kemungkinan besar datang dari keluarga atau penyembuh tradisional, yang dapat melakukan eksorsisme jika individu tampaknya dalam kesulitan besar atau bahaya rohani. Ketika bantuan psikiater yang dicari, adanya gangguan identitas disosiatif, gangguan psikotik, PTSD, atau gangguan afektif harus dinilai. Indoktrinasi Definisi Konsep cuci otak atau pikiran reformasi muncul dari reaksi Barat untuk penelitian menunjukkan Soviet Komunis akhir 1940-an dan alarm atas metode Komunis China politik pemaksaan pendidikan ulang yang penting bagi ideologi Mao Tse-Tung. Ketakutan ini diintensifkan selama konflik Korea setelah tawanan perang Amerika banyak membuat pernyataan anti-Amerika. Pada tahun 1950, seorang wartawan, Edward Hunter (kemudian diidentifikasi sebagai agen Central Intelligence Agency [CIA]) mengusulkan bahwa kaum Komunis Tiongkok telah menemukan teknik untuk mengubah sikap mental dan keyakinan, suatu proses yang ia sebut pencucian otak. Setelah Gencatan Senjata, tim psikiater dan psikolog, termasuk Robert J. Edgar Schein Lifton dan, mewawancarai para tahanan kembali. Penelitian serupa dilakukan untuk CIA juga memperoleh informasi dari interogator Komunis dan tahanan mantan Soviet dan Cina. Studi ini menyimpulkan bahwa pencucian otak jelas dari tahanan, serta korban penelitian menunjukkan Rusia, adalah hasil dari teknik-teknik interogasi polisi yang ekstrim melibatkan kekurangan fisik dan psikologis yang parah, diikuti oleh para tahanan sangat bermanfaat dicabut dengan kemungkinan akhir dari penderitaan mereka, serta makanan dan pakaian hangat. Laporan menyimpulkan bahwa sikap dasar dari tahanan Amerika di Korea tidak, pada kenyataannya, telah diubah. Namun, rilis berikutnya dari kelompok lain tahanan (misionaris, pengusaha, dokter, dan mahasiswa) tertangkap di Cina pada awal perang itu tampaknya menunjukkan bahwa beberapa bentuk reformasi pikir telah terjadi dengan orang-orang, beberapa di antaranya terus palsu bersikeras bahwa mereka mata-mata. Dalam putaran kedua studi, Lifton, Schein, dan lain-lain menyimpulkan bahwa perubahan dalam keyakinan dasar individu dapat terjadi dalam konteks pemaksaan fisik, psikologis, dan sosial yang ekstrim.Penggunaan metode persuasi kelompok ekstrim oleh Komunis Cina pada tahanan politik mungkin telah berpengaruh dalam hasil ini. Presentasi klinis individu mengalami bentuk-bentuk ekstrim dari persuasi koersif mungkin mirip orang-orang yang selamat dari jenis lain dari penyiksaan. Salah satu warisan dari cuci otak takut Komunis penyalahgunaan disayangkan psikiatri dan
123

psikologi oleh CIA dan badan-badan pemerintah lainnya AS dari akhir 1940-an dan selanjutnya untuk mengembangkan metode pengendalian perilaku, yang terungkap dalam rilis dokumen pemerintah dan dengar pendapat Kongres di 1970-an. Dalam upaya untuk memerangi atau untuk mendahului menggunakan potensi Komunis mengendalikan pikiran, CIA belajar atau didukung penelitian obat psikedelik dan racun lainnya dan minuman keras, radiasi, hipnosis, deprivasi sensorik, mengulangi perawatan ECT, dan percobaan pengkondisian aneh, antara lain, sering pada mata pelajaran sipil atau militer tanpa disadari. Setidaknya satu subjek bunuh diri selama percobaan LSD, dan korban kejiwaan lainnya telah membawa gugatan terhadap pemerintah AS dan Kanada karena kerusakan yang disebabkan mereka selama percobaan didanai CIA. Menurut review dari dokumen CIA, beberapa pejabat CIA tampaknya percaya pada kemungkinan menggunakan hipnosis untuk menciptakan pembunuh atau mata-mata dengan hipnosis mengubah identitas atau amnesia, atau keduanya, yang dengan demikian bisa menahan interogasi dan penyiksaan. Namun, telah dilaporkan bahwa pejabat CIA lain dalam biaya dari percobaan pengendalian pikiran ragu bahwa ini bisa dilakukan dengan sukses. Karena pejabat CIA menghancurkan banyak dokumen yang berkaitan dengan kegiatan tersebut, tidak diketahui sejauh mana percobaan ini pernah dicoba. Rekening dipopulerkan terus menunjukkan bahwa pemerintah AS berusaha untuk membuat beberapakepribadian mata-mata. Namun, hati-hati membaca kasus diakui untuk menunjukkan ini menunjukkan bahwa, berdasarkan informasi yang tersedia, kebanyakan beruang sedikit kemiripan gangguan identitas disosiatif klinis. Tuduhan cuci otak atau mengendalikan pikiran muncul kembali di akhir 1960-an dan 1970-an dalam konteks gerakan keagamaan tandingan. Teori ini juga dikemukakan oleh sekelompok pakar pertahanan kejiwaan yang meliputi Louis J. Barat, Lifton, Martin Orne, dan Margaret T. Singer dalam kasus terkenal Patty Hearst, pewaris yang diculik, disiksa, dilecehkan secara seksual, dan memegang di sel isolasi yang berkepanjangan oleh sekelompok pengkultusan radikal. Setelah berbulan-bulan pengobatan ini, Hearst dikatakan telah mengubah identitasnya menjadi bahwa dari Tania revolusioner, yang dibantu para penculiknya dalam tindak kriminal, termasuk perampokan bank dan pembunuhan. Para Patty Hearst juri tidak yakin, bagaimanapun, dan dihukum Hearst meskipun argumen dari para ahli pertahanan kejiwaan. Penyanyi kemudian dipublikasikan secara luas ide-idenya tentang teknik pengkondisian bahwa dia percaya digunakan oleh kultus keagamaan untuk membuat anggota mereka tidak mampu berpikir rasional yang rumit dan tidak mampu membuat keputusan. Dalam serangkaian tuntutan hukum oleh mantan anggota kultus terhadap berbagai agama, dia bersaksi bahwa teknik ini mampu menaklukkan kehendak bebas seseorang dan yang mengontrol kelompok atas anggota bisa total. Percobaan ini sering sensasional menanamkan dalam publik konsep cuci otak sebagai praktek umum di kultus keagamaan. Sebagai tanggapan, sekelompok akademisi, terutama psikolog dan sosiolog, Singer menantang, menunjukkan bahwa anggota sering datang dari keluarga yang disfungsional dan bergabung kultus untuk menghindari kecemasan dan tanggung jawab kemerdekaan.Marc

124

Galanter Psikiater dibingkai kembali kultus debat benak-kontrol keagamaan oleh menganjurkan istilah yang lebih netral sekte keagamaan karismatik dan menunjukkan bahwa perilaku individu dalam seperti kelompok sosial mungkin mencerminkan adaptasi psikologis daripada psikopatologi. Survei dan studi tentang mantan-sekte anggota menunjukkan bahwa cara meninggalkan kelompok, secara sukarela atau dengan menjadi sadar deprogrammed, merupakan penentu signifikan dari penilaian berikutnya mereka apakah mereka telah dicuci otak, dengan yang terakhir yang paling mungkin untuk mengekspresikan keyakinan ini. Dalam konteks kasus yang sangat sensasional, American Psychological Association dan American Sociological Association disampaikan amicus celana menyangkal konsep cuci otak sebagai kurang validitas ilmiah, yang telah memiliki efek lebih besar pada dasarnya meniadakan status hukumnya. Meskipun komunitas akademik dihindari topik dalam dekade terakhir, gagasan cuci otak, di mana setiap individu diberikan hypersuggestible melalui hipnosis, obat-obatan, atau stres fisik dan sistem kepercayaan mereka ditransformasi dengan teknik pengkondisian khusus, terus mempesona publik dan yang akan dipanggil oleh beberapa psikoterapis dan lain-lain sebagai bukti konspirasi okultisme atau pemerintah. Pada saat yang sama, beberapa peneliti pada kultus destruktif terus menunjukkan bahwa keanggotaan sekte menghasilkan keadaan ego atau diri dipisahkan-aspek yang memungkinkan seseorang untuk fungsi ego-syntonically dalam lingkungan sekte. Entitas ini tidak dikonseptualisasikan sebagai memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan identitas disosiatif identitas mengubah tetapi menyarankan diagnosis gangguan disosiatif NOS. Studi penelitian untuk mencoba untuk sepenuhnya menjelaskan isu-isu tersebut mungkin sangat sulit untuk melakukan. Penelitian stres militer Morgan et al. membuktikan, bagaimanapun, bahwa kombinasi dari rasa sakit, lapar, dingin, kelelahan, ketakutan, kurang sensorik, dan kontrol atas fungsifungsi tubuh dan komunikasi sosial dapat sangat mengubah keadaan individu kesadaran, menghasilkan gejala disosiatif menonjol. Tingkat menyertai perubahan identitas yang disebabkan oleh teknik tersebut masih harus dibentuk secara empiris, tetapi tampaknya mungkin bahwa reaksi disosiatif dapat menjelaskan banyak perubahan psikologis yang dilaporkan pada individu tawanan diinterogasi koersif dan persuasi. Diagnosis Klinis dan Fitur Individu yang telah mengalami teknik pemaksaan ekstrim beresiko untuk depersonalisasi gigih dan, mungkin, gejala disosiatif lainnya, termasuk amnesias, transseperti perilaku, dan mati rasa emosional. Mereka mungkin menunjukkan fleksibilitas kognitif berkurang, regresi perilaku, dan perubahan besar dalam nilai-nilai, sikap, keyakinan, dan kesadaran diri. Dalam beberapa kasus, sebuah mengubah diri negara mungkin muncul yang mengidentifikasi dengan mantan penyiksa dan berperilaku yang bertentangan mode untuk perilaku sebelum individu. Mengubah diri ini biasanya menghilang atau melemah secara signifikan ketika individu kembali ke keselamatan dan keamanan tetapi dapat transiently diaktifkan kembali oleh keadaan mengingatkan peristiwa traumatis.

125

Pengobatan Tidak ada studi empiris dari pengobatan individu mengalami pemaksaan ekstrim diterapkan dalam pelayanan indoktrinasi dari suatu sistem kepercayaan atau upaya perubahan identitas. Prinsip-prinsip dasar pengobatan trauma bertahap tampaknya akan menyediakan kerangka kerja untuk pengobatan individu-individu ini, seperti yang terjadi selama korban bentuk lain penyiksaan. Hal ini dimulai dengan penciptaan keamanan dan stabilisasi gejala, bersama dengan informasi pendidikan untuk membantu menormalkan respons individu. Ini diikuti, kapan dan jika sesuai, oleh eksplorasi mendukung tetapi nonsuggestive dari peristiwa dan pengalaman untuk menurunkan rasa mudah terpengaruh memori mereka dan untuk mengintegrasikan mereka lebih baik ke dalam pengertian individu berubah diri. Setiap praada psikopatologi kemungkinan diperparah oleh pengalaman tersebut dan harus ditangani sebagai gejala disosiatif mereda. Malu atas "sedang rusak" kesedihan dan atas kerugian yang dialami karena paksaan atau keterlibatan kultus mungkin isu penting dalam pengobatan orang-orang ini. Intervensi keluarga mungkin diperlukan sebagai akibat dari tekanan dan gangguan yang menyertai peristiwa pemicu dan efek sosial dari perubahan besar dalam sikap individu, perilaku, dan keyakinan. Sindrom Ganser Definisi Ganser sindrom adalah kondisi kurang dipahami, direklasifikasi dari gangguan buatan untuk gangguan disosiatif dalam DSM-III, ditandai dengan pemberian jawaban perkiraan (paralogia) bersama-sama dengan mengaburkan kesadaran, dan sering disertai dengan halusinasi dan disosiatif lainnya, somatoform , atau gejala konversi. Pertama dijelaskan oleh Dr SJM Ganser dalam kuliah 1897 berjudul "Sebuah Negara yang aneh histeris," yang mengamati bahwa tanda "yang paling jelas terdiri dari ketidakmampuan mereka untuk menjawab dengan benar pertanyaan-pertanyaan sederhana yang diminta mereka meskipun oleh banyak jawaban mereka, mereka menunjukkan bahwa mereka telah memahami sebagian besar rasa pertanyaan "Ganser menawarkan contoh pasien yang, ketika ditanya berapa banyak hidung dia, menjawab," Saya tidak tahu apakah aku punya hidung. ". Klinis Diagnosis dan Fitur Gejala dari melewati (vorbeigehen) jawaban yang benar untuk berhubungan, namun tidak tepat, satu adalah ciri sindrom Ganser. Para jawaban perkiraan sering hanya meleset tapi beruang hubungan yang jelas untuk pertanyaan, menunjukkan bahwa ia telah dipahami. Ketika ditanya berapa umurnya, seorang wanita 25 tahun menjawab, "Aku tidak 5." Seorang pasien lain, ketika ditanya berapa banyak kaki kuda itu, menjawab, "tiga." Jika diminta untuk melakukan perhitungan sederhana (misalnya , 2 + 2 = 5), untuk informasi umum (presiden saat ini adalah Roosevelt, didahului oleh Lincoln, maka Washington), untuk mengidentifikasi objek sederhana (pensil adalah kunci), atau nama warna (hijau abu-abu), Ganser yang pasien memberikan jawaban yang salah, tapi dipahami.

126

da juga mengaburkan kesadaran, biasanya dinyatakan oleh disorientasi, amnesias, kehilangan informasi pribadi, dan beberapa gangguan pengujian realitas. Visual dan halusinasi pendengaran terjadi pada kira-kira setengah satu kasus. Banyak laporan kasus meliputi sejarah cedera kepala, demensia, atau menghina otak organik.Pemeriksaan neurologis dapat mengungkapkan apa yang disebut stigmata Ganser histeris, misalnya, analgesia nonneurological atau pergeseran hiperalgesia. Banyak pihak berwenang membuat perbedaan antara gejala-gejala Ganser jawaban perkiraan, yang mungkin terjadi dalam sejumlah kondisi psikiatri dan neurologi, dan sindrom Ganser, yang harus disertai dengan gejala disosiatif lainnya, seperti amnesias, gejala konversi, atau trans-seperti perilaku. Epidemiologi Kasus telah dilaporkan dalam berbagai budaya, tetapi frekuensi keseluruhan laporan tersebut telah menurun dengan waktu. Hal ini mungkin mencerminkan tren dalam pelaporan diagnosis atau kasus atau penurunan sejati dalam kasus. Dalam literatur klinis, pria melebihi wanita sekitar 2 sampai 1. Tiga pertama Ganser empat kasus narapidana, sehingga beberapa penulis untuk mempertimbangkan untuk menjadi gangguan populasi pidana dan, dengan demikian, indikator potensial pura-pura sakit. Ganser percaya bahwa ia telah cukup mengesampingkan kemungkinan ini, dan pihak berwenang yakin bahwa sebagian besar pasien ini memiliki gangguan asli. Serangkaian kasus selanjutnya menunjukkan bahwa itu terjadi di rangkaian lain dan tidak unik untuk tahanan. Etiologi Beberapa laporan kasus mengidentifikasi stressor pencetus, seperti konflik pribadi dan keuangan membalikkan, sedangkan yang lain catatan sindrom otak organik, cedera kepala, kejang, dan penyakit medis atau kejiwaan. Penjelasan psikodinamik yang umum dalam literatur lama, namun etiologi organik ditekankan dalam studi kasus yang lebih baru. Hal ini berspekulasi bahwa penghinaan organik dapat bertindak sebagai stresor akut, menyebabkan sindrom pada individu rentan. Beberapa pasien telah melaporkan sejarah yang signifikan penganiayaan anak dan kesulitan. Diagnosis Diferensial Mengingat sejarah sering dilaporkan dari sindrom otak organik, kejang, trauma kepala, dan psikosis dalam sindrom Ganser, evaluasi neurologis dan medis menyeluruh dibenarkan. Diferensial diagnosis demensia termasuk organik, pseudodementia depresi, perundingan sindrom Korsakoff, dysphasias organik, dan psikosis reaktif. Pasien gangguan identitas disosiatif terkadang juga mungkin menunjukkan gejala seperti Ganser. Pengobatan Belum ada studi pengobatan sistematis, mengingat kelangkaan kondisi ini. Dalam laporan kasus kebanyakan, pasien telah dirawat di rumah sakit dan telah dilengkapi dengan pelindung lingkungan dan mendukung. Dalam beberapa kasus, dosis rendah obat antipsikotik telah dilaporkan bermanfaat. Konfrontasi atau interpretasi jawaban perkiraan pasien yang tidak produktif, namun eksplorasi stres mungkin dapat membantu.Hypnosis dan
127

narcosynthesis amobarbital juga telah berhasil digunakan untuk membantu pasien mengungkapkan stres yang mendasari yang mendahului perkembangan sindrom, bersamaan dengan penghentian gejala Ganser. Biasanya, ada pengembalian yang relatif cepat untuk fungsi normal dalam beberapa hari, meskipun beberapa kasus dapat mengambil satu bulan atau lebih untuk menyelesaikan. Individu biasanya amnesia untuk periode dari sindrom. Isu forensik dan Gangguan disosiatif Individu dengan gangguan disosiatif menghadirkan berbagai masalah dalam hukum pidana dan perdata. Dalam hukum pidana, terdakwa mengaku memiliki gangguan identitas disosiatif telah dikaitkan dengan kasus-kasus yang dipublikasikan, terutama mencari pembenaran melalui pertahanan kegilaan. Namun, orang gangguan identitas disosiatif juga telah muncul sebagai korban atau saksi dalam dugaan tindakan kriminal.Banyak dari kasuskasus ini telah menjadi subyek liputan media yang intens. Malingered identitas gangguan disosiatif dan amnesia keprihatinan besar ketika klaim tidak bersalah dengan alasan kegilaan (NGRI) atau kapasitas berkurang untuk tindak pidana yang menyinggung. Namun, terdakwa identitas disosiatif gangguan kurang dipublikasikan telah dituduh mengemudi sambil mabuk (DWI), pembakaran, mengutil, pencurian, memeriksa kiting, penggelapan, penipuan kartu kredit, penyalahgunaan dan penelantaran anak, menguntit, dan kejahatan lainnya. Mereka juga mungkin penggugat, khususnya dalam kasus yang melibatkan agresi antarpribadi: Kekerasan dalam rumah tangga, mengintai, dan pemerkosaan. Individu disosiatif juga sering muncul dalam kasus hukum perdata. Mereka mungkin penggugat dalam berbagai sesuai gugatan, biasanya litigasi malpraktek, pelecehan seksual, dan keluhan terapis kesalahan. Mereka juga dapat muncul dalam hal kompensasi pekerja ', litigasi cacat, dan hukum keluarga yang berhubungan dengan perceraian dan evaluasi hak asuh anak, di antara banyak lainnya. Beberapa pasien gangguan disosiatif telah menggugat pelaku dugaan, biasanya orang tua, kerusakan mengklaim karena melanggar masa kanakkanak yang sebelumnya lupa menggunakan aturan penemuan tertunda. Sebaliknya, orang yang didiagnosis dengan gangguan disosiatif identitas disosiatif-biasanya gangguan-telah menuntut karena malpraktek, menyatakan bahwa diagnosis yang keliru atau iatrogenically diciptakan dan bahwa penggugat telah dirugikan dengan terapi difokuskan pada kenangan palsu terapi induksi penganiayaan anak didasarkan pada keyakinan di direpresi memori. Beberapa penggugat yang terakhir sebelumnya, dan kadang-kadang berhasil, digugat atau dituntut orang tua mereka karena melanggar sebelum recanting dan menuntut terapis mereka! Yurisdiksi Negara dapat berbeda antara mereka sendiri dan dengan pengadilan federal pada berbagai masalah hukum, seperti NGRI, kapasitas berkurang, maksud kriminal, kompetensi, statuta keterbatasan, kapasitas untuk memberikan kesaksian, dan tunjangan kesaksian tentang amnesia karena trauma. Yurisdiksi yang berbeda telah berbeda dalam pendekatan mereka kepada individu disosiatif juga. Setidaknya satu pengadilan distrik menolak gangguan identitas disosiatif sebagai diagnosa yang valid untuk dipertimbangkan untuk pledoinya kegilaan, tetapi putusan ini dibatalkan di tingkat banding. Pengadilan lain telah menyimpang dalam temuan mengenai tanggung jawab pidana untuk individu gangguan
128

identitas disosiatif, berdasarkan cara-cara yang berbeda dari tampilan yang mengubah bertanggung jawab atas tindakan kriminal. Dalam arena kriminal, mens rea, keadaan pikiran yang menunjukkan kesalahannya untuk tindakan kriminal, mungkin tampak sulit untuk menentukan dalam seorang individu yang mengklaim amnesia padat untuk kejahatan atau yang mengalami dirinya sendiri sebagai diri-menyatakan bahwa beragam mengakui atau menyangkal tanggung jawab pidanaperilaku. Beberapa sarjana hukum berpendapat bahwa gangguan disosiatif dalam pengadilan pidana mengangkat isu-isu terkait dengan actus reus pertahanan, berdasarkan ketidakmampuan untuk mengontrol tindakan disengaja, seperti dalam kejahatan yang dilakukan di negara-negara epilepsi atau somnambulistic.Dalam hal ini, dalam satu kasus baru-baru tinggi-profil kriminal, depersonalisasi berhasil digunakan sebagai dasar untuk menemukan kurangnya tanggung jawab pidana karena tindakan disengaja, diklaim oleh seorang terdakwa yang menembak dan melukai seorang pelaku dugaan masa lalu. Gangguan Identitas disosiatif dan Hukum Perpotongan antara diagnosis gangguan identitas disosiatif dan sistem hukum telah terbukti sangat kontroversial. Perselisihan perdebatan atas keberadaannya, perhatian media sering sensasional, dan kebutuhan untuk menyingkirkan simulasi atau pura-pura sakit telah membuat evaluasi forensik gangguan identitas disosiatif sulit untuk melakukan dan membela. Dalam kasus pidana, klaim paling umum adalah bahwa (1) terdakwa identitas disosiatif gangguan tidak memiliki kontrol atas atau tidak sadar kepribadian mengubah mereka dan karena itu tidak dapat bertanggung jawab atas tindakan mereka, (2) terdakwa identitas disosiatif gangguan yang tidak kompeten , karena mereka tidak dapat mengingat tindakan mereka mengubah diri negara dan karena itu tidak dapat berpartisipasi dalam pertahanan mereka sendiri, dan (3) diagnosis gangguan identitas disosiatif membuat mustahil bagi terdakwa agar sesuai dengan hukum atau untuk mengetahui benar dari yang salah. Pembuktian pertanyaan, termasuk diterimanya bahan dikumpulkan dengan wawancara hipnosis atau amobarbital dan kemandirian kehandalan atau relatif kesaksian oleh identitas mengubah berbeda, telah menimbulkan pertanyaan hukum yang sulit. Secara umum, percobaan dan banding pengadilan di yurisdiksi negara bagian dan federal telah memutuskan bahwa gangguan identitas disosiatif memenuhi kriteria Frye atau Daubert, atau keduanya, sehingga dapat digunakan secara sah sebagai pertahanan pidana, dan agar individu identitas disosiatif gangguan bisa bersaksi di pengadilandalam mengubah identitas dan di negara-negara disosiatif. Dalam banyak kasus, pengadilan telah berjuang dengan reifikasi mengubah identitas, membingungkan kognisi dan perilaku mereka dengan orang-orang terpisah dan gagal untuk melihat mengubah sebagai konstruksi mental dengan kognisi yang relatif independen, mempengaruhi, dan sistem memori dengan kapasitas untuk perilaku danperan ditetapkan. Bahkan, satu teori hukum ekstrim telah mengemukakan bahwa gangguan identitas disosiatif diri negara harus diperlakukan seperti individu yang terpisah, sehingga mereka tidak terlibat dalam perilaku kriminal akan, menurut definisi, akan terbebas dari tanggung jawab, dan
129

menemukan tidak bersalah dengan alasan kegilaan akan diamanatkan.Sebaliknya, dokter yang berpengalaman dalam pengobatan gangguan identitas disosiatif telah menemukan bahwa seluruh manusia memegang bertanggung jawab atas perilaku setiap bagian jauh lebih mungkin untuk mengarah pada kemajuan klinis dan fungsi meningkat. Sebuah usaha untuk membebaskan atau untuk alasan pasien tanggung jawab untuk perilaku maladaptif atau antisosial cenderung mengarah pada regresi spiral dan disfungsi meningkat. Dengan demikian, otoritas ini telah merekomendasikan bahwa standar klinis memegang seluruh manusia yang bertanggung jawab atas perilaku bagian apapun menjadi dasar bagi setiap pertimbangan hukum tanggung jawab berkurang untuk tindak pidana pada individu gangguan identitas disosiatif. Sebuah kasus afirmatif harus dibuat bahwa terdakwa gangguan identitas disosiatif memenuhi standar untuk kegilaan hukum atau kapasitas berkurang, seperti akan menjadi kasus untuk pembelaan kejiwaan. Demikian pula, komentator forensik berpendapat bahwa sangat penting untuk tidak membingungkan perilaku dari seorang individu mengalami dirinya sendiri sebagai sebuah identitas dengan mengubah sikap mental dan perilaku orang-orang yang terpisah.Otoritas ini menunjukkan perhatian untuk menghindari reifikasi dari mengubah gangguan identitas disosiatif dan fokus pada gejala dan keadaan mental seluruh individu pada saat tindak pidana. Tidak ada presentasi patognomonik dari gangguan identitas disosiatif dalam pengaturan pidana. Namun, pihak berwenang menunjukkan bahwa identitas terdakwa gangguan disosiatif asli lebih cenderung untuk menunjukkan sebuah sistem yang kompleks mengubah, bukan hanya baik-buruk mengubah dikotomi. Bona fide identitas individu gangguan disosiatif mungkin memiliki penjelasan aneh mengapa dan bagaimana mereka (dalam mengubah identitas) kejahatan yang dilakukan, bukan hanya "yang buruk melakukannya." Pihak berwenang juga menggambarkan sejumlah terdakwa gangguan identitas disosiatif sebagai meminimalkan gejala kejiwaan mereka dan mencoba untuk menghindari dicap psychiatrically sakit, meskipun orang lain melebih-lebihkan gejala bona fide gangguan identitas disosiatif dengan harapan untuk mencapai pembenaran.Terdakwa identitas disosiatif gangguan Asli mungkin berperilaku dalam diri sendiri dan cara bermasalah yang mungkin merusak keberhasilan pertahanan mereka. Dua contoh berikut.
Mr A ditangkap dan didakwa dengan pembunuhan lama kekasih gay-nya. Keadaan kasus itu rumit dan aneh. Mr A menelepon polisi pada malam pembunuhan mengklaim bahwa kekasihnya memegang dia sandera dan akan membunuhnya. Dia menyatakan bahwa kekasihnya itu bersenjata lengkap dan siap untuk membunuh petugas polisi jika mereka menyerbu rumah. Sebuah Senjata dan Taktik Khusus (SWAT) tim dikirim, dihubungi Mr A melalui telepon, dan menghabiskan beberapa jam berikutnya mencoba untuk berbicara kepadanya dari rumah. Dia berbicara dengan mereka dengan suara seperti anak kecil, mengidentifikasi dirinya dengan nama kecil yang sebenarnya, dan menggambarkan bersembunyi di lemari dengan hewan peliharaan nya. Dia tampak sangat ketakutan, berulang kali menyatakan bahwa ia akan dibunuh, bahwa "manusia" itu berbahaya dan bersenjata, dan bahwa ia akan ditembak jika dia berusaha melarikan diri.Akhirnya, polisi menyerbu rumah, terletak Mr A bersembunyi di balik sofa, dan menemukan kekasihnya di kamar tidur, mati beberapa luka tembak. Tes balistik dan bukti forensik lainnya menunjukkan bahwa Mr A telah menembak kekasihnya, yang telah dibunuh sebelum panggilan telepon ke polisi dimulai. Pada saat penangkapannya, Mr A mengaku tidak ingat penembakan itu, meskipun ia tidak menjelaskan pertengkaran menakutkan sebelumnya di sore hari di mana ia menyatakan bahwa kekasihnya telah mengancam untuk membunuhnya untuk dugaan perselingkuhan (yang Mr A ditolak ).

130

Pengacara Mr A mencari menemukan ketidakmampuan, karena Mr A tidak dapat membantu karena pembelaannya kurangnya mengingat penembakan. Sebuah pengadilan yang ditunjuk forensik tim memiliki Mr A dipindahkan ke fasilitas negara forensik untuk penilaian. Di sana, Mr A terlibat dalam berbagai aneh, membingungkan, dan merugikan diri sendiri perilaku. Dia bergantian terlalu compliant, menantang dan oposisi, seperti anak kecil dan bingung, dan provokatif dan marah. Pada kesempatan, ia mengidentifikasi dirinya dengan nama yang berbeda. Didiagnosis dengan gangguan kepribadian dan PTSD terkait dengan penembakan itu, dia dinyatakan kompeten, meskipun ia terus mengklaim amnesia untuk kejahatan itu. Pertahanan berusaha untuk menggambarkan penembakan itu sebagai pertahanan diri tetapi tidak bisa menawarkan informasi langsung tentang hal itu karena amnesia dilaporkan. Pengadilan yang terbatas kesaksian tentang amnesia kejiwaan Mr A. Mr A itu dihukum karena pembunuhan, meskipun, sebagai percobaan berlangsung, perilakunya menjadi semakin aneh di ruang sidang. Ia melemparkan air pada jaksa wilayah, berdiri dan berteriak pada sang hakim, dan menjadi agresif dengan penjaga pengadilan, sehingga biaya tambahan penyerangan. Dalam perjalanan persidangan hukuman, ia menjadi semakin bingung, seperti anak kecil, dan tidak pantas. Selama konferensi penjara dengan pengacaranya, Mr A tampaknya mulai beralih negara, mengidentifikasi dirinya dengan nama yang berbeda, dan menyebut dirinya dalam bentuk tunggal orang ketiga dan orang pertama jamak. Dia mulai menceritakan sejarah aneh penembakan di mana identitas mengubah beberapa mengaku bertanggung jawab atas "melindungi si kecil" (seorang anak diduga mengubah) dari serangan pembunuh dari pecinta mati. Mr A menceritakan sejarah panjang perselingkuhan dan fisik, siksaan seksual, dan emosional dengan sang kekasih. Dia mengisyaratkan riwayat penganiayaan anak oleh ayahnya Kontras kasus di atas untuk Mr B. Mr B ditangkap dan dituntut dengan perkosaan dan percobaan pembunuhan sekitar 48 jam setelah ia merilis korbannya ke rumahnya. Dia telah menculik korban sadar setelah mengetuk dan mengantarnya ke rumahnya. Di sana, ia menyiksanya aneh lebih dari 10 jam, memuncak dalam serangkaian tindakan seksual, yang terakhir adalah sebuah pemerkosaan vagina. Setelah ini, suasana hatinya tampak berubah, dan korban menemukannya kurang jahat daripada sebelumnya. Sampai saat itu, ia telah yakin bahwa dia akan dibunuh. Dia entah bagaimana membujuknya untuk membebaskan dia dengan sebuah janji bahwa dia tidak akan menelepon polisi. Dia tidak menjaga janji ini, dan Mr B dengan cepat ditemukan dan ditangkap. Semua polisi kontak selama penangkapan dan interogasi awal yang direkam atau direkam. Mr B mengakui serangan ke polisi dan menjadi semakin sedih dan tertekan.Akhirnya, ia dipindahkan ke unit negara forensik rumah sakit karena takut bahwa ia akan bunuh diri. Selanjutnya, Mr B terlibat dalam pemerkosaan mencoba dua lainnya di tahun sebelumnya, yang juga mengakui. Dalam rangka penilaian oleh psikiater negara dan pertahanan dan psikolog, Mr B mulai menggambarkan "orang jahat" yang tinggal dalam dirinya dan yang telah "mengambil alih" dan "membuat dia" melakukan kejahatan yang ia dituduh. Dia menggambarkan serangkaian kompleks halusinasi, keasyikan dengan fantasi pemerkosaan dilakukan oleh "orang jahat," dan kehilangan minat dalam hidup selama tahun sebelumnya pemerkosaan. Dia mengklaim bahwa dia begitu disibukkan oleh fantasi bahwa ia mengabaikan banyak aspek dasar kehidupan sehari-hari.Pertahanan ahli kesehatan mental membuat diagnosis gangguan identitas disosiatif, sadisme seksual, dan depresi besar. Mereka berpendapat bahwa terdakwa tidak bersalah dengan alasan kegilaan, didasarkan pada "orang jahat" melakukan kejahatan dan kerugian terdakwa kontak dengan realitas pada tahun sebelum penangkapan. Review melewati Mr B mengungkapkan sejarah didokumentasikan kekerasan fisik yang berat, pelecehan emosional, dan penelantaran yang dilakukan oleh ibunya sakit jiwa dan ayah alkohol. Sejarah Mr B adalah penting untuk gangguan kejiwaan hampir seumur hidup ditandai dengan keasyikan dengan pemerkosaan, sadisme seksual, dan pembunuhan.Dia mengisyaratkan bahwa ia mungkin telah mencoba pemerkosaan pada waktu lain dalam hidupnya. Tambahan ahli yang disewa oleh negara dievaluasi Mr B selama beberapa hari. Mereka melakukan penilaian SCID-DR dan diagnostik lainnya psikometri.Dalam baik klinis maupun penilaian psikometri yang dilakukan Mr B menjelaskan fenomena khas gangguan identitas disosiatif, seperti amnesia, depersonalisasi, fenomena autohypnotic spontan, switching, suara-suara internal, pengaruh pasif internal, atau somatisasi, ia juga tidak melaporkan gejala PTSD. Entitas dipersonifikasikan dalam pikirannya tidak memiliki cara yang relatif independen berpikir, berperilaku, atau mengingat, mereka juga tidak jelas mengendalikan perilaku Mr B. Mereka lebih seperti karakter fantasi, daripada mengubah diri negara.

131

Mr B menggambarkan ide-ide dan referensi pengaruh pada waktu yang berasal dari orang lain di lingkungannya, berpikir paranoid periodik, dan isolasi sosial. Berpikir yang tidak biasa dan idiosinkratik diamati pada kali selama wawancara. Dia menyatakan penyesalan atas kejahatan, tapi, mempertanyakan lebih dekat, sebenarnya tampak agak senang dengan dirinya sendiri untuk menyelesaikan pemerkosaan. Sejarah terakhir, penarikan sosial ekstrem adalah diingkari oleh pengakuan terdakwa bahwa ia telah melakukan perjalanan keluar dari negara, tanggal beberapa wanita, dan benar-benar mempersiapkan rumahnya untuk dijual di tahun sebelumnya penangkapannya. Dia mengakui mengetahui perbedaan antara benar dan salah dan mengambil tindakan mengelak untuk menghindari penangkapan, di semua negara diduga pikiran. Penuntutan ahli membuat DSM-IV-TR Axis saya diagnosa gangguan kepribadian schizotypal dengan ciri-ciri kepribadian antisosial; NOS gangguan disosiatif, karena keasyikan fantasi aneh, sadisme seksual, dan gangguan depresi mayor, dalam remisi parsial. Mereka menyimpulkan bahwa Mr B tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis gangguan identitas disosiatif, ia juga tidak memenuhi kriteria negara untuk NGRI. Mr B mengaku bersalah dan sekarang melayani 25 sampai 50 tahun penjara negara.

Terapis dapat menemukan diri mereka mengobati pasien gangguan identitas disosiatif yang menghadapi tuduhan kriminal untuk kejahatan ringan, seperti mengutil, cek pemalsuan, penipuan kartu kredit, dan DWI. Ini mungkin mustahil bagi pasien untuk menyewa seorang ahli forensik independen. Dalam kasus ini, dokter mungkin tidak dapat menghindari memberikan laporan tertulis atau muncul di pengadilan untuk bersaksi atas permintaan pasien atau pengacara pasien. Dokter harus mendidik dirinya sendiri tentang peran profesional mengobati bersaksi atas nama pasien. Dokter harus jelas dengan pengacara dan pasien pada peran yang berbeda dari ahli forensik dan dokter mengobati dan risiko potensial yang mungkin terjadi jika terapis utama dibuat untuk bersaksi. Ini mungkin sulit bagi terapis untuk memisahkan peran advokat untuk seorang pasien terganggu dari seorang pemeriksa forensik. Namun, dokter harus mengambil serius pentingnya melindungi masyarakat dari pasien. Secara klinis, situasi forensik mungkin berguna untuk menggarisbawahi untuk pasien tanggung jawab seluruh orang untuk perilaku yang dilakukan di negara-negara dipisahkan dari kesadaran dan untuk mendapatkan kepatuhan yang lebih baik untuk perilaku yang bertanggung jawab dari identitas mengubah antisosial. Amnesia untuk Perilaku Kriminal Dari sudut pandang hukum, amnesia sendiri umumnya tidak dianggap sebagai faktor yang cukup untuk menghasilkan sebuah temuan ketidakmampuan untuk diadili atau vonis tidak bersalah dengan alasan kegilaan. Oleh karena itu, tidak menguntungkan untuk purapura amnesia untuk melakukan klaim dengan harapan mencapai sukses pertahanan kejiwaan. Serangkaian kasus telah menemukan bahwa pelaku mengaku amnesia disosiatif dalam 30 sampai 40 persen dari kasus-kasus pembunuhan dan dalam persentase yang lebih rendah dari kejahatan kekerasan lainnya. Meskipun pura-pura sakit sering dicurigai dalam kasus tersebut, banyak dari individu-individu tidak sedikit untuk menghindari dituntut dengan kejahatan, dan beberapa bahkan disebut pemerintah sendiri. Secara umum, kasus dengan amnesia disosiatif jelas benar ditandai oleh serangan unpremeditated dalam keadaan gairah emosional yang tinggi pada korban terkait erat dengan pelaku. Tidak ada cara mutlak untuk membedakan amnesia disosiatif benar dari pura-pura sakit.Malingerers telah dicatat untuk melanjutkan penipuan mereka bahkan selama
132

menghipnosis atau barbiturat-difasilitasi wawancara. Amnesia Malingered lebih sering terjadi pada individu menyajikan dengan bentuk yang dramatis dari amnesia disosiatif umum atau dibatasi atau fugue, atau keduanya. Banyak kasus amnesia di literatur klasik digambarkan sebagai terjadi dalam konteks klinis keuangan, masalah seksual, dan hukum atau pada tentara yang ingin melarikan diri dari pertempuran. Di sisi lain, dalam laporan kasus klinis, banyak malingerers cepat mengaku tipuan mereka secara spontan atau ketika berhadapan dengan pemeriksa. Berbagai prosedur telah diusulkan untuk membedakan antara obyektif amnesia aktual dan malingered. Pada titik ini, tidak ada telah mencapai status yang definitif dalam membedakan antara kondisi ini. Pendekatan forensik diuraikan dalam pembahasan berikut harus digunakan untuk menilai individu yang menyatakan dirinya amnesia disosiatif dalam konteks pengadilan pidana, ditopang, jika diindikasikan, dengan langkah-langkah yang spesifik penilaian diagnostik, termasuk skala psikometrik untuk mendeteksi pura-pura sakit. Individu dengan fugue disosiatif juga mungkin terlibat dalam masalah hukum. Fugue dapat terjadi dalam konteks stresor psikososial yang berat, seperti tempur, kecerobohannya keuangan atau perkawinan, ketakutan perilaku kekerasan terhadap orang lain, dan sebagainya. Ketika individu ditemukan, ia mungkin menghadapi berbagai masalah hukum di rumah kembali. Forensik Penilaian Gangguan disosiatif Dalam penilaian gangguan disosiatif mungkin dalam terdakwa kriminal, serta penggugat atau tergugat dalam arena sipil, nomor pedoman dapat membantu: (1) Ikuti prinsip-prinsip dasar penilaian yang ketat forensik independen. (2) Melakukan penilaian yang komprehensif dari semua bahan dokumenter yang tersedia mengenai terdakwa dan kasus. (3) Review semua masa lalu yang tersedia kejiwaan, pelayanan sosial, dan bahan terkait. (4) Hal ini sering terbaik untuk melakukan penilaian diagnostik standar pada terdakwa sebelum memperkenalkan tes khusus.Dalam beberapa kasus, mungkin diinginkan untuk merekam atau audiotape wawancara berikut pedoman forensik, yang terakhir mungkin wajib di beberapa negara jika hipnosis terlibat dalam penilaian. (5) Hindari pertanyaan yang sugestif atau penilaian forensik terkemuka selama gangguan disosiatif mungkin. (6) Sebuah wawancara riwayat hidup longitudinal yang mungkin berguna dalam kasus di mana malingered amnesia atau gangguan identitas disosiatif diduga: Minta terdakwa untuk berhubungan sejarah nya seumur hidup, dimulai dengan memori pertama dan melanjutkan maju hingga saat ini , menindaklanjuti informasi yang diperlukan dengan cara yang netral. (7) Setelah selesai penilaian klinis dasar, tes psikologis formal, termasuk wawancara menilai pura-pura sakit (misalnya, Wawancara Terstruktur untuk Gejala Dilaporkan [SIRS]), gangguan disosiatif wawancara khusus (misalnya, SCID-DR), atau pengujian neuropsikiatri, atau kombinasi dari ini, dapat dilakukan. (8) Wawancara dengan sumber wajar (misalnya, teman, keluarga) mungkin diperlukan untuk menguatkan sejarah selain catatan tertulis. (9) Gunakan pedoman forensik untuk wawancara menghipnosis difasilitasi atau obat-difasilitasi. Pedoman wawancara yang difasilitasi menghipnosis forensik telah diterbitkan oleh American Society for Clinical Hypnosis. Ini hanya harus dilakukan oleh pemeriksa forensik terlatih dalam penggunaan. Satu studi dibandingkan 20 SCID-D identitas pasien didiagnosis gangguan
133

disosiatif dengan kontrol dilatih untuk berpura-pura gangguan identitas disosiatif. Beberapa pasien bonafide identitas disosiatif gangguan menunjukkan ketinggian pada SIRS subscales, kemungkinan besar karena SIRS barang yang bisa ditafsirkan sebagai bertanya tentang depersonalisasi, pengaruh pasif, atau gejala lain yang ditemukan dalam kasus-kasus aktual gangguan identitas disosiatif. Disosiatif-gangguan Penggugat Dalam beberapa kasus di mana masalah telah litigated, negara beberapa sidang dan pengadilan banding telah memungkinkan kesaksian dari penggugat gangguan identitas disosiatif, meskipun mereka bersaksi di negara-negara disosiatif atau self-hypnosis.Meskipun demikian, keterlibatan pasien disosiatif dewasa sebagai penggugat dalam kasus hukum sering mengakibatkan dampak negatif terhadap perjalanan klinis pasien. Ini mungkin karena efek negatif dari sistem berlawanan pada pasien, yang mungkin memiliki pandangan yang sangat ideal dari apa yang akan terjadi; peningkatan rasa kehilangan kontrol karena penundaan terusmenerus melekat dalam proses hukum; pembukaan daripasien psikiatri sejarah dan status klinis di pengadilan, dan, kadang-kadang, melekat kesulitan dalam membuktikan tuduhan kejahatan atau kesalahan sipil dengan seorang saksi, sangat psychiatrically sakit berkala amnestic, mengeluh yang mungkin menjadi kewalahan, bingung, atau tidak meyakinkan selama deposisi atau di pengadilan. Sangat gejala pasien dalam fase stabilisasi terapi mungkin memiliki waktu yang sangat sulit dalam sistem hukum. Dokter harus meninjau hati-hati dengan pasien risiko klinis potensi dan manfaat melanjutkan dengan kasus hukum. Selain keprihatinan disebutkan sebelumnya, terapi untuk masalah-masalah yang membawa pasien untuk pengobatan sebagian besar akan ditunda, kecuali sejauh hal itu menerangi perjuangan pasien dalam sistem hukum. Fokus utama menjadi terapi suportif berdasarkan membantu pasien mempertahankan stabilitas relatif selama kasus ini. Pasien mungkin perlu pendidikan berkelanjutan tentang sifat dari proses pertentangan, tujuan prosedur hukum tertentu, seperti deposisi, dan peran berbagai peserta. Dokter juga mungkin perlu untuk bertindak sebagai perantara dengan pengacara dan polisi, untuk membantu mereka memahami kekuatan pasien psikopatologi dan relatif dan kewajiban selama berbagai bagian dari proses. Hal ini disarankan bagi dokter untuk bertindak sebagai saksi ahli dalam konteks seperti itu, meskipun dokter dapat diperiksa sebagai saksi fakta. Beberapa pasien memilih untuk tidak maju dengan proses pidana atau perdata, seperti menuntut perkosaan, karena ketakutan yang realistis mereka tentang kesulitan yang akan mereka hadapi di pengadilan. Beberapa jaksa dan polisi juga menghindar dari maju dalam hal-hal tersebut karena kesulitan yang melekat dalam kasus ini, bahkan tanpa penggugat disosiatif. Mereka mencabut tuduhan, atau, jika memungkinkan, mencari tawar-menawar untuk menghindari proses peradilan pidana. Dalam arena sipil, pasien disosiatif telah membawa berbagai tindakan gugatan, paling sering malpraktik klaim terhadap treaters sebelum kejiwaan dan medis. Beberapa pasien telah enggan memutuskan untuk tidak maju karena masalah yang disebutkan sebelumnya. Ketika
134

undang-undang pembatasan izin, beberapa pasien telah ditunda litigasi sampai mereka lebih baik secara klinis stabil. Dalam iklim hukum saat ini, tuntutan gugatan terhadap anggota keluarga untuk penyalahgunaan, berdasarkan ingat tertunda, kemungkinan akan sengit, bahkan ketika ada adalah independen, bukti konfirmasi yang dapat diandalkan penyalahgunaan. Dari perspektif klinis, tidak ada persyaratan bahwa orang dewasa yang ingat pelecehan anak menghadapi para pelaku yang diduga mereka atau menghukum mereka untuk menyembuhkan. Kecuali dengan seksama dipikirkan klinis, ini macam konfrontasi sering mengakibatkan hasil yang buruk untuk penuduh dan tertuduh. Fokus klinis jangka panjang biasanya lebih tepat ditempatkan pada pasien yang menyelesaikan nya bertentangan, lampiran ambivalen dengan relatif kasar terdakwa. Saat ini lebih baik diselesaikan, tekanan untuk konfrontasi yang sering berkurang secara substansial, atau, jika pengungkapan kepada anggota keluarga terjadi, itu ditangani dengan cara yang lebih cenderung mengarah pada eksaserbasi resolusi, bukan kesulitan. Salah Memori Litigasi Tempat litigasi memori palsu beberapa kali lipat: (1) Itu selalu di bawah standar perawatan untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan identitas disosiatif atau amnesia disosiatif, atau keduanya, karena gangguan ini tidak ada, dan (2) dokter harus tahu ini dan harus memiliki informasi pasien ini sebelum melakukan pengobatan mereka.(3) Premis yang mendasari pengobatan disosiasi dan amnesia adalah untuk memulihkan kenangan penyalahgunaan dengan cara apapun yang diperlukan. (4) teknik terapi ajuvan, seperti citra, hipnotis, journal, dan wawancara amobarbital, secara inheren berisiko tinggi prosedur yang bertanggung jawab untuk mencemari kenangan pasien dan untuk menghasilkan gangguan identitas disosiatif iatrogenically atau amnesia disosiatif, atau keduanya. (5) Rawat Inap khusus pengobatan untuk gangguan ini menyebabkan kontaminasi rekening otobiografi pasien dan penyakit menular gangguan identitas disosiatif iatrogenically dibuat. Yang pasti, beberapa pengobatan gangguan disosiatif jelas, baik rawat inap dan rawat jalan, telah ditandai dengan misdiagnosis; kegagalan informed consent, fokus pada ingat kenangan trauma dengan mengesampingkan stabilisasi gejala dan pementasan pengobatan yang tepat; penyalahgunaan hipnosis, obat-obatan, citra, atau farmakologi difasilitasi wawancara; kegagalan untuk menghargai kompleksitas memori manusia; penderitaan yang terus-menerus ideologi terapis pada pasien (misalnya, Kristen fundamentalis, keyakinan pada teori konspirasi tertentu); kegagalan untuk mengelola milieus rawat inap untuk meminimalkan diskusi intensif materi trauma antara pasien, dan kurangnya batas-batas terapeutik yang sesuai. Meskipun demikian, palsu-memori yang ekstrim hipotesis mengabaikan penelitian terbaru berlimpah di disosiasi dan trauma dan mengabaikan kompleksitas masalah yang berhubungan dengan trauma, memori, dan disosiasi terakhir di bagian sebelumnya. Kebanyakan dari kasus-kasus ini ditangani oleh sekelompok kecil pengacara dan ahli penggugat 'yang bergabung dengan pengacara setempat untuk mengembangkan kasus ini. Hal ini penting untuk mengingatkan pengacara pertahanan dan perusahaan asuransi bahwa ini
135

bukan kasus malpraktek biasa, tapi jenis khusus dari litigasi yang biasanya membutuhkan pertahanan khusus, menggunakan ahli akrab dengan kasus ini. Banyak pengacara dan perusahaan asuransi tidak mengetahui track record forensik dari pengacara dan ahli yang biasanya terlibat dalam kasus ini. Di sisi lain, perusahaan asuransi sering memilih untuk menyelesaikan kasus ini, bahkan jika ada pertahanan yang wajar, daripada risiko eksposur keuangan pasti dari litigasi. Sayangnya, taktik ini sebenarnya dapat mendorong jas serupa, karena pengacara penggugat 'biasanya lebih memilih kepastian penyelesaian dengan liku-liku persidangan. Disarankan Cross-Referensi Alkohol yang berhubungan dengan gangguan yang dijelaskan dalam Bagian 11.2.Amnestic gangguan, gangguan kognitif lainnya, dan gangguan mental karena kondisi medis umum dibahas dalam Bab 10. Aspek neuropsikiatri trauma kepala disajikan dalam Bagian 2.5. Mekanisme disosiatif juga dibahas dalam Bab 6 tentang teori psikoanalitik.Perbedaan antara gangguan disosiatif diagnostik dan gangguan mental lainnya yang dijelaskan dalam Bab 12 pada skizofrenia dan dalam Bab 14 pada gangguan kecemasan. Bab 15 pada gangguan somatoform memberikan penjelasan rinci tentang gejala somatik bahwa, dalam bab ini, dipandang sebagai manifestasi dari disosiasi.Deskripsi diperluas pendekatan psikoterapi muncul dalam berbagai Bab 30, dan terapi biologis dijelaskan dalam Bab 31. Budaya-terikat sindrom dibahas dalam Bab 27.

136

You might also like