SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DIRECCION DE SALUD PUBLICA FORMATO DE REGISTRO PARA LESIONES DE CAUSA EXTERNA

1 IDENTIFICACION INSTITUCION
RAZON SOCIAL CODIGO

2 IDENTIFICACION DEL PACIENTE

APELLIDOS No. DOC IDENTIFICACION
Cdula Ciudadana Tarjeta Identificacin Cdula Extranjeria Registro Civil Pasaporte Sin Dato Otro EDAD EN

NOMBRES
DIAS MESES AOS

SEXO
Masculino Femenino Contributivo Vinculado

AFILIACION SGSSS
Subsidiado Particular Reg. Espec

DIRECCION RESIDENCIA EJEM:(KR-CLL-DG-TR-AP-BL-INT-LT) ESCOLARIDAD

No aplica Primaria Secundaria Universidad Ninguna

HISTORIA CLINICA

ESTADO DEL PACIENTE AL INGRESO CONCIENTE INCONSCIENTE MUERTO

3 CARACTERISTICAS DEL HECHO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA
DIA MES AO
HORA MILITAR

DESCRIPCION
LUGAR DE OCURRENCIA LOCALIDAD

(0-24hr)

FUERA DE BOGOTA

DIRECCION (COORDENADAS)

MECANISMO O ELEMENTO (marque una o varias)

ARMA DE FUEGO ARMA CORTOPUNZANTE ARMA U OBJETO CONTUNDENTE AHOGAMIENTO O ASFIXIA INTOXICACION O ENVENENAMIENTO INMERSION EXPLOSIVO QUEMADURA POR POLVORA QUEMADURA POR OTRA CAUSA CAIDA DE ALTURA MORDEDURA

ESCENARIO
VIVIENDA U HOGAR LUGAR DE TRABAJO LUGAR DE ESTUDIO BARES, TABERNAS, DISCOTECAS OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS VIAS PUBLICAS O PARQUE OTRO

LA LESION CUMPLE CON LA DEFINICION DE ACCIDENTE DE TRABAJO ACTIVIDAD DURANTE EL HECHO

SOCIAL O RECREATIVA LABORAL EDUCATIVA

SI

NO

ARP

_____________________________

HOGAR

NO INTENCIONAL

ACCIDENTE DE TRANSITO OTRO ACCIDENTE

TIPO DE VEHICULO AUTOMOVIL MOTO BICICLETA OTRO

CONDICION DEL LESIONADO PEATON PASAJERO CONDUCTOR

LESION

INTENCIONAL

AUTOINFLIGIDA (conducta suicida) POR TERCERO(S) FUE DENUNCIADO

SI NO

PRESUNTO AGRESOR VIOLENCIA COMUN DELITO SEXUAL VIOLENCIA CONYUGAL MALTRATO MENOR FAMILIAR OTRA PERSONA

SOSPECHA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

ALCOHOL
SI NO SI

OTRAS
NO

4 IMPRESION DIAGNOSTICA

CODIGO CIE 10

GRAVEDAD DE LA LESION LEVE MODERADA SEVERA

5 FECHA Y HORA DE LA ATENCION

DIA MES AO HORA MILITAR (0-24hr)

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA INFORMACION

REG MEDICO