Guia Neumonia MINSAL 2011

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65 AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO
MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65 AOS Y MS DE MANEJO AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: Primera Edicin: 2005 Segunda Edicin: 2011
Lunes 14 de mayo, 14:09 hrs. Gua entregada a Patricia Kraemer va correo-e por Vernica Medina y Revisada por Dra. Toh. ltima versin para subir a la pgina Web.
Algoritmo de Manejo Ambulatorio del Paciente con Neumonia Adquirida en la Comunidad........... 4 Recomendaciones Claves.................................................................................................................... 5 Confirmacin diagnstica de la NAC ................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIN............................................................................................................................... 7 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 7 1.2. Alcance de la Gua Clnica........................................................................................................ 9 1.3. Declaracin de Intencin.......................................................................................................... 9 2. OBJETIVO....................................................................................................................................... 10 3.- RECOMENDACIONES.................................................................................................................... 11 3.1 Preguntas Clnicas Abordadas en la Gua ................................................................................ 11 3.2 Prevencin Primaria, tamizaje y sospecha diagnstica .......................................................... 11 3.3 Confirmacin diagnstica........................................................................................................ 12 3.4 Tratamiento............................................................................................................................. 15 3.5 Rehabilitacin y Seguimiento.................................................................................................. 16 Control Mdico a las 48 horas de realizado el Diagnstico de NAC ......................................... 16 Control Mdico a los 7 das del Diagnstico de NAC ................................................................ 17 4. DESARROLLO DE LA GUA.............................................................................................................. 18 4.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................... 18 4.2 Declaracin de conflictos de inters ....................................................................................... 18 4.3 Revisin sistemtica de la literatura ....................................................................................... 18 4.4 Formulacin de las recomendaciones..................................................................................... 19 4.5 Validacin de la gua................................................................................................................ 19 4.6 Vigencia y actualizacin de la gua .......................................................................................... 19 ANEXO N 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN........................................... 20 ANEXO N 2. FICHA DE REGISTRO DE DATOS DE NAC EN PACIENTES ADULTOS DE 65 AOS Y MS 21 ANEXO N 3. GLOSARIO DE TRMINOS ............................................................................................. 23 BIBLIOGRAFA.................................................................................................................................... 24
ndice
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Algoritmo de Manejo Ambulatorio del Paciente con Neumonia Adquirida en la Comunidad
Adulto de 65 aos y ms con diagnstico de NAC
CURB-65 0-1
CURB-65 2
CURB-65 3 ms
Manejo clnico ambulatorio Solicitar Rx. Trax Considerar exmenes complementarios: hemograma VHS y glicemia Iniciar tratamiento ATB para primeros 2 das y control 48 horas
Corta estada en sala ERA Solicitar Rx. de trax Considerar exmenes complementarios: hemograma, VHS y glicemia Iniciar tratamiento ATB
Hospitalizar para manejo clnico Considerar ingreso a unidad de paciente crtico con CURB-65 4 o ms
Control a las 48 horas Evaluar respuesta clnica y Rx. de trax Completar tratamiento ATB por 7 das
Control a las 48 horas de alta de sala ERA Evaluar respuesta clnica y Rx. trax Completar ATB por 7 das
Mala evolucin clnica
Mala evolucin clnica
Segundo control mdico al 7 da Evaluar respuesta clnica y retorno a actividades habituales Indicar inmunizacin
Segundo control mdico al 7 da Evaluar respuesta clnica y retorno a actividades habituales Indicar inmunizacin
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Recomendaciones Claves Confirmacin diagnstica de la NAC El diagnstico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es fundamentalmente clnico. La radiografa de trax es til para confirmar o descartar el diagnstico, pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clnica. Los sntomas respiratorios como tos y expectoracin, y la presencia de fiebre o dolor torcico, aumentan el valor predictivo de neumona si se acompaan de alteraciones de los signos vitales o de la presencia de crpitos (Nivel de evidencia II Recomendacin A) 15. El diagnstico de neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible y asociado a presencia de infiltrados radiogrficos de aparicin reciente (Nivel evidencia II Recomendacin B)15. El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnstico clnico SIN esperar el resultado de la radiografa de trax (Nivel de evidencia I Recomendacin A)1,2,4,5,11,15. La neumona es una infeccin respiratoria aguda en que se ha demostrado que un retardo en el inicio del tratamiento antibitico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte (Nivel de evidencia II Recomendacin D)1,2,4,5,11,15. En el manejo ambulatorio de NAC, se debe solicitar en la primera consulta una radiografa de trax para descartar otros diagnsticos (Nivel de evidencia II Recomendacin B). Tratamiento de la NAC Una vez planteado el diagnstico de NAC y estratificado de acuerdo a la severidad, se debe iniciar tratamiento antimicrobiano con entrega del medicamento para cubrir las primeras 48 horas, evaluando en ese perodo la respuesta clnica. Si sta es adecuada en el control de las 48 horas, se indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7 das (Nivel de evidencia I Recomendacin A ). Iniciar terapia antimicrobiana va oral para los primeros 2 das - Amoxicilina 1g cada 8 horas o - Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico125 mg cada 12 horas (Nivel de evidencia III Recomendacin B) 15. En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 das - Claritromicina 500 mg c/12 horas o 15 - Azitromicina 500 mg al da (Nivel de evidencia I Recomendacin A) .
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En paciente portador de enfermedad respiratoria crnica preferir la asociacin de Amoxicilina ms cido clavulnico (Nivel de evidencia I Recomendacin A) 15.
Prevencin de la NAC Vacuna contra Virus Influenza Recomendada anualmente para los adultos de 65 aos y ms (Nivel de evidencia I Recomendacin A)4. Vacuna contra Streptococcus pneumoniae Indicada en adultos mayores de 65 aos. La vacunacin para este grupo est incluida en el programa nacional de inmunizacin (Nivel de evidencia III Recomendacin C)4. Si no la ha recibido, sta debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio (Nivel de evidencia III Recomendacin C)4.
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1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, esta definicin incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro clnico compatible, cuando sta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internacin en ese lugar. La NAC en adultos mayores se presenta ms frecuentemente en los periodos de otoo e invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutricin, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal e inmunodeficiencia entre otras8. El microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae y se estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos. Otros microorganismos que producen NAC se presentan con una incidencia variable, entre ellos, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus respiratorios como el virus Influenza, entre otros6, 10. Las infecciones respiratorias agudas por virus Influenza se presentan en brotes epidmicos, habitualmente en periodo de otoo invierno y su circulacin es bien descrita y caracterizada a travs de la vigilancia de virus respiratorios que realiza la unidad de epidemiologa del Ministerio de Salud. Las expectativas de xito teraputico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos, con espectro, dosis y duracin adecuados y de la correcta identificacin de factores de riesgo y gravedad clnica para definir un tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario. La aplicacin de pautas validadas permite al equipo de salud seleccionar correctamente, en base a elementos clnicos y con un mnimo de tecnologa el lugar de tratamiento de los pacientes (ambulatorio u hospitalizado)7,12,15. En estas guas se establecen criterios pronsticos de riesgo de mortalidad basados en esquemas de puntaje cuantitativos o semi-cuantitativos. Estos puntajes, orientan y apoyan el juicio clnico frente al caso individual y permiten definir el lugar de asistencia donde el paciente recibir tratamiento. La categorizacin clnica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y estn basados en la identificacin de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas estrategias, las dos ms utilizadas son la PSI (Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)), CURB y CURB-65 (British Thoracic Society (BTS))12, 15,17,19,20.
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La BTS pone el nfasis en identificar el grupo de alto riesgo con el fin de no subestimar dichos casos, mientras que PORT se focaliza en reconocer los pacientes de bajo riesgo, con el fin de no sobreestimar la severidad de la enfermedad; ambos sistemas son complementarios. En cualquier de los casos, la estratificacin clnica por normas validadas de prediccin es el paso ms importante para el manejo adecuado de las neumonas15. Permite en forma fcil y rpida estratificar y orientar el lugar de asistencia (ambulatorio u hospitalizado) de los pacientes. El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1, 5%, 2 puntos de 9,2% y con 3 puntos o ms de 22%19,20. En pacientes con factores de riesgo y en los que se espere una evolucin ms compleja deber optarse por el manejo hospitalizado, y en ciertos casos, de acuerdo a la severidad, se requerir de hospitalizacin en unidades de cuidados de pacientes crticos. La fuerza de la evidencia cientfica que respaldan las recomendaciones de esta gua, estn basadas en los criterios sugeridos por Gross y colaboradores (ANEXO 1).
Magnitud del problema Universalmente se acepta que el riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio sean inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 3% vs 10 -20%)15. Existen pocas condiciones mdicas con niveles de letalidad tan altos. Por esta razn y su elevada incidencia, la NAC cumple con los criterios epidemiolgicos para ser considerada un problema grave de salud pblica. En Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos de neumona por ao, alrededor de 915.900 episodios ocurren en adultos mayores de 65 aos y constituye la sptima causa de muerte5. La NAC es una infeccin frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 39 aos y 34/1000 en personas mayores de 75 aos)1 por ser este grupo altamente susceptible debido a las condiciones propias del envejecimiento que limitan la capacidad de defensa frente a diferentes microorganismos. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 10%, por sto es relevante identificar y tratar adecuadamente a los pacientes afectados1,8.
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En Chile, en el ao 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados, 299.456 corresponden a pacientes adultos mayores de 65 aos, de los cuales 23.857 egresos son debidos a neumona (CIE-10: J12 J18). (Cifras finales publicadas por DEIS). La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa (CIE-10: J12 J18) durante el ao 2009, fue de 20,8 por 100.000 para la poblacin general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 aos.
1.2. Alcance de la Gua Clnica Alcance de la gua: La presente gua se refiere al manejo de los pacientes portadores de NAC mayores de 65 aos, de manejo ambulatorio. Usuarios a los que est dirigida la gua: Mdicos de Atencin Primaria de Salud, mdicos de familia, especialistas y otros profesionales de la salud del mbito de la APS.
1.3. Declaracin de Intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se sugiere que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo.
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2. OBJETIVO El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia, atencin primaria de salud o medicina general para el diagnstico clnico y tratamiento precoz y agregando el estudio radiolgico, definir la severidad de la neumona e identificar y seleccionar adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo ambulatorio y as reducir la morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65 aos y ms.
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3.- RECOMENDACIONES 3.1 Preguntas Clnicas Abordadas en la Gua Cules son las medidas a tomar en la sospecha de diagnstico de NAC en mayores de 65 aos, en atencin ambulatoria? Qu signos y sntomas, se pueden presentar en personas de ms de 65 aos ante la sospecha de NAC? Quin debe realizar el diagnstico clnico de la NAC de manejo ambulatorio y cul es el examen para su confirmacin? Cules son los tratamientos ms efectivos recomendados en el manejo ambulatorio de NAC en mayores de 65 aos? Qu diagnsticos diferenciales deben ser considerados en NAC en mayores de 65 aos? Cules son las vacunas indicadas para la prevencin de la NAC en mayores de 65 aos?
3.2 Prevencin Primaria, tamizaje y sospecha diagnstica Criterios Clnicos de Inclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de 65 aos Paciente adulto de 65 aos y ms con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internacin en ese lugar. Criterios Clnicos de Exclusin para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de 65 Aos Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta Gua Clnica, todo paciente de 65 aos y ms que requiera de hospitalizacin por presentar alguno los siguientes criterios: - Neumona aspirativa - Co-morbilidad severa descompensada como cardaca, renal, u otras - Neumona en tratamiento antibitico sin evidencias de mejora o con deterioro clnico - Inmunodeficiencia primaria o secundaria - Tuberculosis activa - Alcoholismo con dao orgnico - Insuficiencia renal - Insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia domiciliaria - Reaccin adversa conocida a los antibiticos indicados - Egreso hospitalario en los ltimos 30 das - Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada
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3.3 Confirmacin diagnstica Intervenciones para el Diagnostico Clnico: El diagnstico de NAC es fundamentalmente clnico. La radiografa de trax es til para confirmar o descartar el diagnstico pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clnica. Los sntomas respiratorios como tos y expectoracin, y la presencia de fiebre o dolor torcico aumentan el valor predictivo de neumona si se acompaan de alteraciones de los signos vitales o de la presencia de crpitos (Nivel de evidencia II Recomendacin A). 15 El diagnstico de neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible y asociado a presencia de infiltrados radiogrficos de aparicin reciente (Nivel evidencia II Recomendacin B),15. Los diagnsticos diferenciales de infiltrados pulmonares en una radiografa de trax que deben ser considerados son: - Insuficiencia cardaca congestiva - Tromboembolismo pulmonar - Neoplasia pulmonar - Tuberculosis, etc. El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnstico clnico SIN esperar el resultado de la radiografa de trax (Nivel de evidencia I Recomendacin A), 1,2,4,5,11,15 . La neumona es una infeccin respiratoria aguda en que se ha demostrado que un retardo en el inicio del tratamiento antibitico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte (Nivel de evidencia II Recomendacin D). 1,2,4,5,11,15. En los mayores 65 aos el diagnstico clnico de neumona es ms difcil ya que a veces los sntomas respiratorios pueden estar ausentes, lo que retrasa el diagnstico e inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico. Estos pacientes pueden no presentar fiebre y consultar por sntomas tales como estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o por descompensacin de sus co-morbilidades. Las intervenciones a realizar para el manejo clnico ambulatorio de la NAC incluyen: - Anamnesis - Examen fsico - Solicitud de radiografa de trax - Solicitud de exmenes de laboratorio complementarios como hemograma VHS y glicemia - Clculo de puntuacin segn CURB-65
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- Tratamiento inicial por 48 horas - Seguimiento clnico: - Control clnico a las 48 horas - Control clnico al 7 da - Medidas de prevencin - Educacin ANAMNESIS: Registrar en hoja de ingreso (ANEXO 2) - Obtener historia de compromiso del estado general, tos, expectoracin, disnea, sensacin febril, calofros, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alteracin de conciencia como confusin reciente. - Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomticos respiratorios, vmitos o aspiracin de cuerpo extrao, utilizacin de inmunosupresores o antibiticos recientes y vacuna neumoccica e influenza. CONSIGNAR EN EL EXAMEN FISICO. Registrar en hoja de ingreso (ANEXO 2) - Al menos un sntoma o signo de compromiso sistmico: - Fiebre - Sudoracin - Escalofros - Mialgias - Frecuencia cardaca >100/min - Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos, expectoracin y al menos otro sntoma o signo como: - Dolor torcico - Taquipnea - Ausencia localizada del murmullo vesicular - Crepitaciones localizados - Alteraciones sensoriales - Descompensacin de patologas crnicas. APLICACIN DE CRITERIOS DE RIESGO SEGN CURB-65 Y CLCULO DE PUNTUACIN El paciente se debe derivar a nivel secundario en caso que proceda y segn criterio de gravedad, iniciando el tratamiento antimicrobiano inmediatamente planteado el diagnstico clnico y antes de la derivacin.
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En esta gua se utilizar la clasificacin de la BTS CURB-654,17, que facilita la aplicacin de puntaje para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basndose en cinco condiciones clnicas. A la presencia de cada una de estas condiciones debe asignrsele un punto: Asignar un punto de acuerdo a la presencia de alguna de las siguientes condiciones clnicas: - C confusin mental - U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl) - R frecuencia respiratoria (> 30/min) - B presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg - 65 edad 65 aos * Si no dispone de la determinacin, considere los antecedentes clnicos.
PUNTUACIN ASIGNADA Y ACCIN RECOMENDADA SEGN CURB-65 Score
01
3 ms
Exigible para manejo ambulatorio*
Tratamiento ambulatorio supervisado o corta estada hospitalaria**
Hospitalizacin urgente para tratamiento Considerar ingreso a UCI si puntuacin e 4 ms.
* Definido como un puntaje de Test Mental < 8, o una nueva desorientacin temporo-espacial o de si mismo. ** Estada en salas ERA.
Solicitar Radiografa de Trax En el manejo ambulatorio de NAC, se debe solicitar en la primera consulta una radiografa de trax para descartar otros diagnsticos. (Nivel de evidencia II Recomendacin B) La radiografa de trax deber ser evaluada durante el primer control que se realizar a las 48 horas de realizado el diagnstico. Exmenes Complementarios Sugeridos para ser Evaluados en Control de las 48 Horas - Hemograma y VHS - Urea o Nitrgeno ureico - Glicemia
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3.4 Tratamiento Intervenciones Recomendadas para el Tratamiento El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico. Los factores que determinan la seleccin del antibitico son la epidemiologa local relacionada a etiologa microbiana y resistencia bacteriana, farmacocintica, farmacodinamia y espectro de accin del antimicrobiano, la disponibilidad del medicamento, el nivel de tolerancia, reacciones adversas y costo entre otros12,15. Una vez planteado el diagnstico de NAC y estratificado de acuerdo a la severidad, se debe iniciar tratamiento antimicrobiano con entrega del medicamento para cubrir las primeras 48 horas evaluando en ese perodo la respuesta clnica. Si esta es adecuada en el control de las 48 horas, se indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7 das. (Nivel de evidencia I Recomendacin A) La emergencia de cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad disminuida a penicilina ha constituido un problema para la seleccin de tratamiento antimicrobiano emprico. Estas cepas se han visto ms frecuentemente relacionadas a infecciones en nios. En el ao 2008 el Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (CLSI) recomend modificar los puntos de corte para la interpretacin de susceptibilidad a Penicilina de Streptococcus pneumoniae para las muestras de origen no menngeo, esto determin que las cepas que anteriormente se consideraban resistentes o intermedias actualmente se consideren susceptibles. Desde el punto de vista clnico esto significa que es segura la utilizacin de Penicilina para el tratamiento emprico de la NAC15. Terapia Antimicrobiana Recomendada para las primeras 48 horas15 Iniciar terapia antimicrobiana va oral para los primeros 2 das. - Amoxicilina 1g cada 8 horas o - Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico125 mg cada 12 horas (Nivel de evidencia III Recomendacin B) 15. En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 das. - Claritromicina 500 mg c/12 horas o 15 - Azitromicina 500 mg al da (Nivel de evidencia I Recomendacin A) . En paciente portador de enfermedad respiratoria crnica preferir la asociacin de Amoxicilina ms cido clavulnico (Nivel de evidencia I Recomendacin A) 15. Con el fin de evaluar la evolucin y respuesta clnica, los pacientes debern educarse en el uso del termmetro si est disponible y hoja de registro de temperatura. Programar y
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asegurar la atencin para un control en 48 horas, educando en la importancia cumplimiento de ste.
3.5 Rehabilitacin y Seguimiento Intervenciones para el Seguimiento y Evaluacin Clnica: Control Mdico a las 48 horas de realizado el Diagnstico de NAC Evaluar la respuesta y evolucin de los sntomas clnicos al tratamiento. Evaluar hoja de registro de temperatura Evaluar saturacin de oxgeno si est disponible. Analizar la radiografa de trax inicial. Evaluar la adherencia teraputica y pesquisar posibles efectos adversos. Identificar sntomas y signos de deterioro clnico y falta de adecuada respuesta teraputica.
Indicar hospitalizacin durante el tratamiento en caso de: Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general Saturacin de oxgeno menor de 90% Aparicin de nuevos sntomas o signos Intolerancia oral o reaccin adversa a medicamentos Presencia de infiltrados mltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografa de trax - Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones - Enfermedad respiratoria crnica. Indicar Terapia Kinsica: - Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones - Enfermedad respiratoria crnica. Si la evolucin y respuesta clnica es satisfactoria se debe indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7das. Los broncodilatadores no han demostrado contribuir a la recuperacin de la NAC excepto si existen signos de obstruccin bronquial. Se debe programar y asegurar un segundo control mdico al 7 da de realizado el diagnstico de NAC, para evaluar respuesta clnica y definir regreso a las actividades habituales.
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Control Mdico a los 7 das del Diagnstico de NAC - Objetivar evolucin satisfactoria - Evaluar necesidad de control de radiografa de trax o de derivacin a especialistas. - Evaluar criterios de alta: - Resolucin o reduccin importante de los sntomas generales y respiratorios, conversin a esputo mucoso, estabilidad hemodinmica y respiratoria. Si se pesquisa persistencia o reaparicin de fiebre y de otros signos iniciales, el paciente debe ser derivado a la brevedad a especialista o indicar hospitalizacin si su condicin lo requiere.
Intervenciones Recomendadas para la Prevencin de la NAC
Vacuna contra Virus Influenza. Recomendada anualmente para los adultos de 65 aos y ms (Nivel de evidencia I Recomendacin A) 4 Vacuna contra Streptococcus pneumoniae. - Est indicada en adultos mayores de 65 aos. La vacunacin para este grupo est incluida en el programa nacional de inmunizacin. (Nivel de evidencia III Recomendacin C) 4 Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio (Nivel de evidencia III Recomendacin C) 4
Educacin sobre la Enfermedad al Paciente y/o Entorno Familiar Consulta precoz en caso de agravamiento de sntomas. De los cuidados de tratamiento en domicilio. Control de temperatura y llene de hoja de registro. Criterio de seguimiento, controles programados. Regreso a actividades habituales. Prevencin secundaria del contagio/recurrencia. Consejera para la cesacin de tabaquismo. Prevencin con vacuna si no las ha recibido.
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4. DESARROLLO DE LA GUA 4.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la actualizacin de la gua de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Dra. Jeannette Dabanch Dr. Ricardo Seplveda Infectloga Adultos Hospital Militar de Santiago Especialista en Enfermedades Respiratorias Divisin de Atencin Primaria de Salud Ministerio Salud Unidad de Salud Respiratoria MINSAL Divisin de Atencin Primaria de Salud Ministerio Salud Unidad de Salud Respiratoria MINSAL Divisin de Atencin Primaria de Salud Ministerio Salud Dpto. Enfermedades Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio Salud Jefa Secretaria Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio Salud Secretaria Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio Salud
Dr. Enzo Saz
EU. Sandra Navarro
Dra. Marisol Rivera
Dra. Dolores Toh
EU. Vernica Medina U
Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga S. Secretaria Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio Salud
4.2 Declaracin de conflictos de inters Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. 4.3 Revisin sistemtica de la literatura Se efectu una bsqueda rpida de bibliogrficas diferentes tanto de bases de datos, como en pginas Web de organismos internacionales elaboradores/recopiladores de guas de prctica clnica, as como en las paginas especficas y de las sociedades cientficas relacionadas con NAC.
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4.4 Formulacin de las recomendaciones Por otro lado, la opinin de expertos en este tema fue de importancia muy significativa.
4.5 Validacin de la gua No se realiz una aplicacin piloto de la gua. Fuente de financiamiento El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua Plazo estimado de vigencia de esta Gua: 3 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
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ANEXO N 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Esta gua clnica incorpora evidencia basada en la bsqueda sistemtica de la mejor informacin cientfica disponible hasta la fecha, incluye adems estudios internacionales publicados que agregan informacin relevante. Las Guas Clnicas estn diseadas para facilitar las decisiones de los equipos clnicos en circunstancias especficas. Incluye aspectos de gestin de la atencin de pacientes como tamizaje, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del enfermo.
Tabla 1: Grado de Evidencia

Grado Ia Ib IIa IIb III Tipo de Diseo de investigacin Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados Controlados Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia clnica de autoridades reconocidas
IV
Tabla 2: Niveles de Recomendacin Clnica

Grado A B C D Fuerza de la Recomendacin Directamente basada en categora I de evidencia Directamente basada en categora II de evidencia Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de de las categoras I y II Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de de las categoras I y II III
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ANEXO N 2. FICHA DE REGISTRO DE DATOS DE NAC EN PACIENTES ADULTOS DE 65 AOS Y MS
NOMBRE EDAD FECHA
A.- EVALUACIN INICIAL DE INGRESO
A.1 ANTECEDENTES MORBIDOS
A.2 VACUNAS CONTRA NEUMOCOCO CONTRA INFLUENZA A.3 SOSPECHA CLINICA DE A.4 CRITERIOS SEGN CURB-65: CONFUSION UREA O BUN FR ECUENCIA RSPIRATORIA >30/MIN PAS< 90mm/Hg O PAD 60mm/Hg EDAD 65 AOS A.5 PUNTUACIN FINAL A.6 SOLICITUD DE RADIOGRAFIA DE TRAX A.7 SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA VHS NITROGENO UREICO O UREA GLICEMIA A.8 MANEJO AMBULATORIO SI SI SI SI NO NO NO NO SI NO 1 1 1 1 1 SI SI SI NO NO NO
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A.9 MANEJO SALA ERA DERIVACION HOSPITALIZACION SI NO
A.10 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SELECCIONADO AMOXICILINA AMOXICILINA MAS CIDO CLAVULNICO CLARITROMICINA AZITROMICINA A.11 EVALUAR NECESIDAD DE TRATAMIENTO KINESICO
B.- CONTROL CLNICO A LAS 48 HORAS

B.1 EVOLUCIN CLNICA SATISFACTORIA DETERIORO CLNICO SI SI NO NO
B.2 EVALUACIN Y DESCRIPCIN RADIOGRAFA DE TRAX B.3 INDICACIN DE TRATAMIENTO ATB POR 7 DIAS B.4 EVALUAR INDICACIN TERAPIA KINSICA B.5 DERIVACIN HOSPITALIZACIN SI SI NO NO
C.- CONTROL MDICO 7 DA DE EVOLUCIN

C.1 EVOLUCIN CLNICA SATISFACTORIA DETERIORO CLNICO C.2 DERIVACIN HOSPITALIZACIN C.3 DERIVACIN ESPECIALISTA C.4 INDICACIN DE VACUNAS CONTRA NEUMOCOCO CONTRA INFLUENZA SI SI NO NO SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO
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ANEXO N 3. GLOSARIO DE TRMINOS
APS ATS BTS ERA ISN IDSA NAC NAC-MA OMS PORT VHS CURB-65 SCORE
Atencin Primaria de Salud American Thoracic Society British Thoracic Society Enfermedades respiratorias del adulto ndice de severidad de neumona Infectious Disease Society of America Neumona adquirida en la comunidad Neumona adulto mayor adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio Organizacin Mundial de la Salud Pneumonia Patient Outcome Research Team Velocidad de eritrosedimentacin Criterio de severidad de NAC para manejo ambulatorio segn The British Thoracic Society
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BIBLIOGRAFA
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PUNTUACIN ASIGNADA Y ACCIN RECOMENDADA SEGN CURB-65 Score

Exigible para manejo ambulatorio*

Tratamiento ambulatorio supervisado o corta estada hospitalaria**

Hospitalizacin urgente para tratamiento Considerar ingreso a UCI si puntuacin e 4 ms.

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asegurar la atencin para un control en 48 horas, educando en la importancia cumplimiento de ste.

Intervenciones Recomendadas para la Prevencin de la NAC

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Dr. Enzo Saz

EU. Sandra Navarro

Dra. Marisol Rivera

Dra. Dolores Toh

EU. Vernica Medina U

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ANEXO N 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Tabla 1: Grado de Evidencia

Tabla 2: Niveles de Recomendacin Clnica

NOMBRE EDAD FECHA

A.- EVALUACIN INICIAL DE INGRESO

A.1 ANTECEDENTES MORBIDOS

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A.9 MANEJO SALA ERA DERIVACION HOSPITALIZACION SI NO

B.- CONTROL CLNICO A LAS 48 HORAS

C.- CONTROL MDICO 7 DA DE EVOLUCIN

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