Pacient I.P.A. Vrsta: 2 ani i 6 luni Mediu urban Data internrii: 02.01.

2012 Internare prin transfer Spitalul Judeean Piteti

FEBR DISPNEE CU POLIPNEE ALTERAREA STRII GENERALE

Febra a debutat pe 28.12.2011 cu valori peste 39C fiind nsoit de inapeten i alterarea progresiv a strii generale; Mama s-a prezentat la Spitalul Cmpulung, unde n urma diagnosticului de faringit acut se iniiaz tratamentul cu Cedax Nurofen Tantum verde

Febra persist, apare tusea, mama se prezint din nou la spital i se adaug tratamentului anterior Mucosin Eurespal Febra nu cedeaz i copilul este internat in Spitalul din Cmpulung, unde i se administreaz : Penicilin Gentamicin Ambroxol + PEV de rehidratare

Datorit persistenei febrei i apariiei semnelor de insuficien respiratorie (polipnee, tiraj ic, subcostal, btaia aripilor

nazale, balans toracoabdominal, cianoz perioronazal) copilul este transferat la

Spitalul Judetean Piteti, unde n urma realizrii unei Rx pulmonare se decide transferul la IOMC Alfred Rusescu

Sarcina: rang I; Naterea: cezarian,la termen, GN 3600g, Apgar ; Externare: la 1 sptmn, G 3400g Alimentaie: natural timp de 6 luni, diversificat dup vrsta de 6 luni; Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pan la 2 ani; Vaccinare: complet;

Infecii faringiene repetate, tratate la domiciuliu cu Cexil, Augmentin, Ospen Reactii cutanate alergice la diverse alimente aparute in timpul diversificarii

Vrsta mamei: 30 ani Vrsta tatlui: 39 ani Fr antecedente semnificative

Mediu urban Copil unic, ngrijit n familie, n condiii de igien bune

Stare general: alterat, febril(38,4C)

Greutate la internare: 15 kg

Facies: suferind, somnolent

Tegumente: palide, fr edeme, fr elemente eruptive, pliu cutanat elastic la limit, buze uscate, cianoz perioronazal

Ap respirator Tuse semiproductiv frecvent, polipnee, tiraj subcostal, balans toracoabdominal, geamt expirator Matitate la nivelul hemitoracelui drept posterior i la nivel axilar MV prezent bilateral, asimetric transmis, diminuat in 2/3 inf ale hemitoracelui drept Raluri crepitante la nivelul hemitoracelui drept apical i axilar Bronhofonie apical dreapt FR=60 resp/min decubit lateral dreapt (poziie antalgic)

Ap.cardiovascular AMC normale Zgomote cardiace ritmice, regulate, fr sufluri AV=120bpm Ap. Digestiv: limb sabural, faringe hiperemiat abdomen meteorizat, nedureros spontan si la palpare ficat: marg inf la 3cm sub rebordul costal splin: marg inf la 1cm sub rebordul costal constipaie (scaune rare >3 zile, consisten crescut)

Internare

Momentul examinrii noastre

2.01.2012

Starea general s-a ameliorat

10.01.2012

Continua s febriteze
FR 40/min, SpO2 98-100%, AV 120 bpm Echilibrat hemodinamic Diurez i tranzit intestinal prezente

Greutate =14,400kg Talie =95 cm Perimetru cranian= 48cm AV=120bpm FR 80 Diurez prezent 60 Scaune prezente 40 Apetit prezent 20 Temperatur
0

FR

03/Jan

08/Jan

02/Jan

04/Jan

05/Jan

06/Jan

07/Jan

09/Jan

10/Jan

EVOLUTIA TALIEI SI GREUTATII

Stare general mediocr, febril (38,8C) Stare de nutriie: G 14 400g Facies necaracteristic

Tegumente i mucoase: Tegumente palide, fr edeme, fr elemente eruptive, pliu cutanat elastic
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteoarticular: aparent integru, articulaii mobile la micri active i pasive, fr semne de inflamaie.

Ap. Respirator: CRS libere torace normal conformat; tiraj subcostal; tuse semiproductiv rar; FR=40resp/min; ampliaii i amplexaii reduse pe partea dreapt transmiterea vibraiilor vocale accentuate la nivelul hemitoracelui drept matitate la nivelul bazei hemitoracelui drept MV prezent bilateral, diminuat la nivelul hemitoracelui drept

Ap. Cardiovasc: .a. sp VI ic la 2cm la stg. l.m.c., AMC limite normale; Zg cardiace ritmice AV 120bpm Pulsuri periferice palpabile

Ap. Digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraia, nedureros spontan i la palpare ficat cu marg inf la rebordul costal splina nepalpalbil tranzit intestinal prezent 1 scaun la 3 zile.

Ap. Urogenital: rinichi nepalpabili; diurez prezent; OGE - sex masculin, testicule palpabile n scrot.

SNC: ROT prezente simetric bilateral. Fr semne de iritaie meningeal. Dezvoltare psihomotorie conform varstei.

Analizatorii vizual, auditiv: n limite normale

In urma anamnezei i examenului clinic, ne-am orientat spre o suferin de tip RESPIRATOR

ANAMNEZA

EXAMEN CLINIC

INVESTIGATII PARACLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DIAGNOSTIC POZITIV

1.

Patologia CRS Infecii ale CRS (faringita, amigdalita, laringita, infecii cu

S.beta-hemolitic, mononucleoza infecioas etc)
Inapententa, hiperemia faringelui, limba sabural FEBRA SEMNE DE INSUF.RESP

Lipsa adenopatiei la nivel cefalic Lipsa depozitelor albicioase de pe amigdale Examenul clinic al toracelui

EXSUDAT FARINGIAN:
absenta Streptococului beta-hemolitic

2.Patologia CRI a.Aspirare de corpi strini

SEMNE DE INSUF.RESP ANAMNEZA FEBRA

HEMOGRAMA
MARKERII INFLAMATORI

WBC 15,67 x 103/l

Proteina C reactiv VSH

57,4 mg/dl 80 mm/h

b. Astm bronic
ASPECTUL CLINIC (debutul este febra) SEMNE CLINICE APP (reactii alergice) SD.INFLAMATOR

SPIROMETRIE (NU S-A REALIZAT)

c. Infecii ale CRI -TRAHEOBRONSITA -BRONSITA -BRONSIOLITA -PNEUMONIE -BRONHOPNEUMONIE -TUBERCULOZA

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

HEMOGRAMA
WBC 15,57 x 103/l NEUT 80,6% LYMPH 11,7% MO 7,2%

RADIOGRAFIE TORACICA

TUBERCULOZA PULMONARA

IDR LA PPD NEGATIV

SD.LICHIDIAN PLEURAL

SD.DE CONDENSARE

Infarct pulmonar ( tromboze venoase) Neoplasm pulmonar ( varsta) Atelectazie pulmonar cu obstrucie bronic det. de un corp strin (anamneza) Tuberculoza pulmonara lobita/pneumonie/pleurezie

SD. DE CONDENSARE REVARSAT LICHIDIAN

PNEUMONIE

PNEUMONIE

BACTERIANA VIRALA CHIMICA (DE ASPIRATIE)

BACTERIANA

HEMOGRAMA LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE RX TORACICA SD.DE CONDENSARE/SD.INTERSTITIAL

PUNCTIE TORACICA

LICHID PLEURAL CRP 26,O6 mg/dl Glucoza 60 mg/dl LDH 2873 mg/dl
Aspect tulbure, citrin Rivalta pozitiv Exam. Frotiu- frecvente leucocite, Neut intacte si degradate hiperreactive (granulatii intra si extracelulare), Mo rare, hematii rare, frecvent fibrina

EXSUDAT

EXSUDAT
ETIOLOGIE INFECTIOASA

EMBOLIE PULMONARA POSTRAUMATIC LUPUS, PR PANCREATITA NEOPLAZICA

EXAMENUL BACTERIOLOGIC:

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniae SENSIBIL CIPROFLOXACINA -CLORAMFENICOL -LINEZOLID -VANCOMICINA REZISTENT LA PENICILINA

HEMOGRAMA

RBC 3,77 x 106/l HGB 10,5 g/dl HCT 29,9% MCV 77,2/fl MCH 27,9/pg MCHC 36,1 g/dl

BIOCHIMIE

Uree 83 mg/dl Creatinina 0,6 mg/dl Sideremie 2 mol/l SUMAR DE URINA normal

IONOGRAMA Na 130 mEq/l K 4,6 mEq/l

Pneumonie pneumococic de lob mediu Pleurezie parapneumonic Sd. de deshidratare acut

susinut pe bazelor urmtoarelor date: 1. Anamnestice 2. Clinice 3. Paraclinice

1. Regim alimentar 4x250 ml lapte praf 2. Suportiv PEV de rehidratare O2 pe masca faciala 6-8l/min la nevoie 3. Etiologic !!!!! Tratament antibiotic 4.Simptomatic

1.

2. 3.

VANCOMICINA fl 500mg, I fl+10ml SF Ds.iv 4,5ml+40,5ml SF, 50mg/ml PEV 60 min la 6h MERONEM fl 500mg I fl+10ml SF 50mg/ml Ds.iv 6 ml la 8h GENTAMICINA 1fi 80mg.ml +14ml SF Ds.iv 7,5 ml la 12h

Perfalgan 10mg/ml Ds.iv 15 ml daca t>38,5C Nurofen sirop Ds. p.o. 8 ml la 8h Impachetri dac t>39C

1.

2.

3.

Infecioase sepsis, meningit, endocardit,pericardit purulent, artrit, peritonit; Hemodinamice insuficien cardiac congestiv, colaps, tulburri de ritm cardiac, stop cardiac; Respiratorii insuficien respiratorie, abces pulmonar, cronicizarea procesului pneumonic prin resorbie intarziat a exsudatului alveolar;

ameliorarea semnificativ a semnelor vitale: revenirea apetitului i ameliorarea strii generale i a simptomelor NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice
n primul rnd tC apoi FR, AV, PaO2/SaO2

FAVORABIL FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL -existena bacteriemiei -imunodepresia -afectarea concomitent a mai multor lobi -hipotensiunea arterial -apariia complicaiilor extrapulmonare -infecia cu S.pneumoniae serotip3

Incheierea tratamentului antibiotic (3-4 spt) Evolutia clinic favorabil Normalizarea hemogramei i a probelor inflamatorii Negativarea culturilor

Intrzierea stabilirii diagnosticului de certitudine si iniierea unui tratament empiric duce la apariia unor complicaii dificil de tratat.

O SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE