ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN GANGGUAN NYERI RUANG B.8.

A RSI PKU MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH PEKALONGAN

Disusun Oleh : 1. Agus Widiyanto 2. Alesandra Arif Sulistiyo ( 11.1443.P ) ( 11.1445.P )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
TAHUN 2011/2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN J DENGAN GANGGUAN NYERI DAN PERKEMIHAN DI RUANG B. 8.A RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN - PEKALONGAN

PENGKAJIAN Riwayat keperawatan Tanggal masuk Jam masuk No.register Ruang /kamar Tanggal pengkajian Jam pengkajian Diagnosa medis A. Biodata Biodata klien Nama : Tn. J Umur : 55 th Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang parkir Alamat : Ambokembang Gg 06 Kedungwuni Biodata penanggung jawab Nama Umur Agama Status Pekerjaan : Ny. M : 50 th : islam : menikah : Ibu rumah tangga : 22 November 2011 : 07.38.03 : 111049 : B. 8. A : 22 November 2011 : 10.00 : vertigo

Hub.dengan klien

: adik

B. Pola fungsional gordon 1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan- penanganan kesehatan. 1. keluhan utama Ds : Nyeri 2. Riwayat penyakit dahulu Ds : Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, apabila pasien sakit seperti batuk, flu, demam, atau meriang pasien hanya membeli obat di warung atau periksa ke puskesmas terdekat dan sembuh. 3. Riwayat penyaki sekarang Ds : pada tanggal 14 November 2011 klien masuk ke RS dan dirawat di RS.Klien mengalami usus buntu, pada tanggal 15 November 2011 klien menjalani oprasi usus buntu. Tanggal 21 november 2011 klien diperbolehkan pulang. Paginya tanggal 22 November 2011 klien merasa nyeri pada luka oprai dan ketika berkemih keluar darah. Klien dibawa ke RS dan dirawat kembali. Pada saat pengkajian tanggal 22 november ditemukan data: Ds : Klien nyeri dan keluar darah pada saat berkemih Do : Terpasang kateter 4. Riwayat kesehatan keluarga
X X

5.

Riwayat kesehatan lingkungan

Ds : keadaan lingkungan cukup bersih,terdapat jendela yang di buka setiap hari,terdapat ventelasi,terdapat WC, terdapat kandang burung merpati yang dibersihkan secara tteratur dan sampah selalu dibakar di halaman belakang. 6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi Ds : klien tidak pernah merasa sakit gigi, jika sakit klien periksa ke poliklinik. 7. Prosedur bedah Ds : klien baru kali ini menjalini operasi usus buntu pada tanggal 15 November 2011. 8. Riwayat penyakit masa anak-anak Ds : klien pada waktu anak-anak klien hanya mengalami sakit panas atau demam 9. Imunisasi Ds : klien pada waktu anak-anak melakukan imunsasi campak setelah dewasa pasien belum pernah imunisasi. 10. Alergi Ds : Klien memakan ikan laut merasa gatal-gatal 11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan Ds : Dulu ketika masih muda klien pernah merokok namun jarang dan sekarang tidak sama sekali. 12. Riwayat sosial Ds : klien didalam masyarakat kadan mengikuti kegiatan seperti olahraga fitnes, sepak bola, bersepeda dan angkat barbel. 13. Personal hygiene Ds : Sebelum sakit Sesudah sakit Mandi : 2x/hari belum pernah Gosok gigi : 2x/hari belum pernah Cuci rambut : 3x/minggu belum pernah Potong kuku : Setiap minggu belum pernah Ganti pakaian : 2x/hari belum pernah 2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik Ds : Sebelum sakit setelah sakit Makan pagi : habis porsi habis porsi (nasi,lauk) Makan siang : habis porsi belum Makan malam :habis porsi belum Kudapan : belum Minum : + 8 gelas + 2 gelas Do : TB = BB = 3.Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi Ds : Sebelum sakit BAK BAB

Frekuensi Jumlah urine Warna Bau

:+ 1-5x/hr : : : khas urine

Frekuensi Jumlah feses Warna Konsistensi

:2x/hr : : :sedang

Selama sakit BAK Frekuensi Jumlah urine Warna Bau Masalah 4 BAB Frekuensi Jumlah feses Warna Konsistensi Masalah

: : 150 cc : kuning kecoklatan : : keluar darah

: : : : :

keperawatan unuk pola aktivitas latihan Ds :klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian,minum,mandi,dilakukan secara sendiri. Selama sakit klien dalam beraktivitas di bantu oleh keluarga seperti BAK,BAB,Mandi, dan berganti pakaian. Do : memerlukan bantuan orang lain. 5. Riwayat keperawatan untuk istirahat-tidur Ds : Sebelum sakit Tiidur siang Tidur malam Selama sakit Tidur siang : + 1 jam Tidur malam : Keluhan : Do : lingkar gelap di bawah kelopak mata: ada 6. Riwayat keperawatan untuk pola perseptual Do : pendengaran,penglihatan,perabaan baik (pola perseptual), orientasi terhadap waktu,tempat maupun orang baik (pola kognitif). Ds : klien belum mengetahui penyebab dan perawatan penyakitnya (pola kognitif), nyeri pada perut bagian kanan bawah. Nyeri terkadang muncul tiba-tiba, skala: 3 (pola perseptual PQRST) 7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri : Tidak pernah : + 8 jam

sikap terhadap diri dampak sakit terhadap diri

: baik : tidak dapat melakukan aktivitas secara sendiri

keinginan untuk mengubah diri gugup/relaks postur tubuh kontak mata ekspresi wajah

: ada : relaks : kekar : ada : semangat

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan Ds : klien bekerja sebagai tukang parkir. Hubungan klien dengan keluarga,perawat baik. klien berperan sebagai kepala keluarga karena sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya. 9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/reproduksi Ds : Klen pernah menikah 2 kali.istri pertama klien memiliki satu anak perempuan kemudian cerai,istri ke dua memiliki 6 anak, 3 laki-laki dan 2 perempuan. 10. Riwayat kprawatan untuk koping/toleransi stress Stressor : penyakitnya Metode koping yang biasa di gunakan : berdoa Sistem pendukung : keluarga Efek penyakit terhadap stress : Ekspresi : semangat 11.Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan agama : islam kegiatan keagamaan : PEMERIKSAAN FISIK Data obyektif Parameter umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Rr Bb sblm sakit Bb stlh sakit TB PEMERIKSAAN FISIK Data obyektif Kepala Inspeksi Palpasi Mata

: : composmetis : 120/80 mmhg : 36,3 c : 56x/mnt : 17x/mnt : kg : kg : cm

: rambut beruban, tidak rontok, distribusi rambut rata :rambut agak kotor, tidak rontok tidak ada luka

Inspeksi Hidung Inspeksi Telinga Inspeksi Tes pendengaran Mulut Inspeksi Leher Inspeksi

: konjungtiva pucat, ada lingkar gelap di bawah kelopak mata : lubang hidung bersih tidak ada sekret,lubang sama besar, simetris :bersih : : mukosa lembab,lidah tidak kotor,tidak ada pmbesaran tonsil, tidak ada stomatitis, gigi tidak berlubang. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Palpasi

Dada Inspeksi paru : Auskultasi : Palpasi : Perkusi : Inspeksi jantung : Auskltasi : Palpasi : Perkusi : Ds : Do : Genetalia : terpasang kateter Inspeksi : Ekstermitas : Ds : terpasang infus Do : tidak edema,hangat Kulit Palpasi : teraba hangat PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab : HB Leukosit Led 1. Led 2. Hitung Jenis

Normal: 14-18 gr/ml 4.500-10.500

Eosinofil : % Basofil : % Batang : % Segmen : % Limfosit : % Monosit : % Eritrosit : /mm kubik Haematoksit : % Trombosit : /mm kubik Mcv : fl Mch : psiko gram Mchc : % Glukosa sewaktu 108 my(100 ml)

Terapi : sementara terpasang DC Inf Rr 3ox/menit Oral :

Dit

PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif : Ds : pada tanggal 14 November 2011 klien masuk ke RS dan dirawat di RS.Klien mengalami usus buntu, pada tanggal 15 November 2011 klien menjalani oprasi usus buntu. Tanggal 21 november 2011 klien diperbolehkan pulang. Paginya tanggal 22 November 2011 klien merasa nyeri pada luka oprai dan ketika berkemih keluar darah. Klien dibawa ke RS dan dirawat kembali. Data obyektif : Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Rr Bb sblm sakit Bb stlh sakit TB

: composmetis : 120/80 mmhg : 36,3 c : 56x/mnt : 17x/mnt : kg : kg : cm

DATA DS: Nyeri pada luka oprasi DO:TD :120/80 mmHg, N:56x/menit, Rr: 17x/menit DS: BAB 15x/hari,BAK 10x/hari

ANALISA DATA PENYEBAB Post operasi usus buntu

MASALAH nyeri

Perubahan pola eliminasi

Dehidrasi

DAFTAR PRIORITAS No 1. Diaognosa Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder akibat operasi (oprasi usus buntu) ditandai dengan : Data subyektif/mayor: pasien mengatakan nyeri Data objektif/minor: TD :120/80 mmHg, N:56x/menit, Rr: 17x/menit Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi Resiko dehidrasi atau kekurangan velume cairan berhubungan dengan diare. Tanggal ditemukan 22 November 2011 Tanggal teratasi

22 November 2011

2. 3.

22 November 2011

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. Jumairi

No.Reg : 111049

Umur : 55 th

Dx

Tgl/ Diagnosa keperawatan jam 1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder akibat operasi (oprasi usus buntu) ditandai dengan : DS: pasien mengatakan nyeri DO: TD :120/80 mmHg, N:56x/menit, Rr: 17x/menit

Tujuan Pasien tidak merasakan nyeri setelah di lakukan tindakan keperawatan selma 1X24 jam dengan kriteria : DS : pasien mengatakan nyeri berkurang. DO : TD :120/80 mmHg, N:56x/menit, Rr: 17x/menit

Intervrensi keperawatan Rencana Rasional Mandiri Kaji nyeri,catat lokasi,, karakteristik, bertanya (sekala 0-10 ).selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan cepat.

Nama dan Ttd

Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.p erubahan pada karakteristik nyeri menunjukan terjadi abses atau peritonitis.mem erlukan upaya medik dan intervrensi Grafitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan tgangkan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltik dan

Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler.

Dorong ambulasi dini.

kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamana n abdomen. Berikan aktifitas hiburan. Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi,dan dapat meningkatkan kemampuan koping.

Kolaborasi Pertahankan puasa atau penghisapan NG pada awal.

Menurunkan ketidaknyamana n pada peristaltik usus dini dan iritasi gaster atau muntah. Mehilangkan nyeri mempermudah kerjasama dengan interfrensi terapi lain contah ambulasi,batuk.

Berikan analgestik sesuai indikasi.