ASUHAN KEBIDANAN PADA BY.

NY S BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA BERAT

Tanggal pengkajian Jam Ruangan

: 25 Maret 2012 : 19.48 WIB : Ruang bayi RSUD R.Syamsudin SH

I.

DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS 1. Bayi Nama Bayi : By.Ny.S

Tanggal/Jam Lahir : 25 Maret 2012 jam 19.45 WIB Jenis Kelamin 2. Orang Tua Nama Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Ibu Ayah Ny. S Tn.S 26 tahun 33 tahun Sunda Sunda Islam Islam SMP Sarjana Tidak bekerja Kp. Selaawi RT 06 RW 03 Kecamatan Cisaat-Kabupaten Sukabumi : Perempuan

B. ANAMNESA 1. Kehamilan ke 2. Usia Kehamilan 3. Pemeriksaan Kehamilan

a. Tempat pemeriksaan

:1 :

: BPS

b. Frekuensi
c. Imunisasi TT

: : TT1 UK 16 mg, TT2 UK 20 mg

4. Penyakit selama kehamilan

a. Perdarahan b. Pre-eklamsi c. Eklamsia d. Penyakit kelamin e. Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada

5. Kebiasaan waktu hamil

a. Makanan/diet b. Obat-obatan/jamu

: ibu makan 3 kali/hari

: ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan : ibu tidak merokok/mengkonsumsi ada kebiasaan buruk yang alkohol

c. Merokok/alkohol

d. Lain-lain

: tidak mengganggu kehamilan

6. Riwayat persalinan sekarang a. Jenis persalinan b. Penolong persalinan c. Tempat persalinan d. Lamanya persalinan e. Keadaan ketuban : spontan bracht : bidan : rumah sakit : : keruh kental

f. Komplikasi kebidanan : letak sungsang g. Keadaan bayi saat lahir : bayi lahir spontan bracht tidak

langsung menangis , gerakan lemah, sianosis perifer

7. Genogram

Keterangan : .......

II. DATA OBJEKTIF Keadaan umum lemah, bayi lahir tidak menangis, usaha bernafas lambat RR = 3 kali/menit, HR 60 kali/menit tidak teratur, tonus otot lemas, warna kulit kemerahan, ekstremitas berwarna kebiruan. Secara keseluruhan bentuk kepala, badan serta ekstremitas proporsional.

III. ASSESMENT Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan Asfiksia Berat

IV. PLANNING
1. Pukul 19.50 WIB, Melakukan langkah awal resusitasi dalam 30 detik :

Menjaga bayi tetap hangat Mengatur posisi kepala bayi sedikit semi-ekstensi Menghisap lendir dari mulut kemudian hidung Mengeringkan dan melakukan rangsangan taktil Mengatur kembali posisi kepala dan selimut bayi

Hasil : Bayi sulit bernafas spontan, frekuensi jantung 60 kali / menit, terdapat sianosis perifer.
2. Pukul 19.52 WIB, Melanjutkan resusitasi dengan memberikan ventilasi

tekanan positif -

Memasang sungkup Melakukan ventilasi 2 kali dengan tekanan 30 cm udara. Hasil dada bayi mengembang Melakukan ventilasi dengan tekanan 20 cm air dalam 30 detik.

Hasil : bayi mulai bernafas spontan, menangis kuat, frekuensi jantung 172 kali/menit, pernafasan 52 kali/menit, kulit berwarna kemerahan.
3. Pukul 19.55 WIB, Memberikan O2 secara nasal 1 liter/menit. O2 sudah

terpasang. 4. Pukul 20.00 WIB, Menginformasikan hasil pemeriksaan secara keseluruhan kepada suami dan keluarga bahwa kondisi bayi dalam keadaan masih dalam pengawasan. Melakukan inform konsent tindakan medik yang akan dilakukan dan menjelaskan resiko yang mungkin terjadi. Suami dan keluarga mengerti, menyetujui dan menandatangani inform konsent.
5. Pukul 20.10 WIB, Kolaborasi konsul dengan dokter jaga (dr. Wini)

untuk asuhan bayi baru lahir pascaresusitasi. Advice : -

Infus Dextra 10% 7 tetes/menit pycin 2x150 mg Glibotic 2x20 mg Tricler 2x3 mg Suhu incubator 30-32o C Puasa

6. Pukul 20.30 WIB, Memperbaiki kondisi umum bayi dengan menginfus pada kaki kiri bayi dengan cairan Dextra 10 % 7 tetes/menit. Infus sudah terpasang.

7. Pukul 20.40 WIB, Mencegah bayi baru lahir kehilangan panas dan

menjaga bayi tetap hangat dengan menyelimuti tubuh bayi termasuk bagian kepala. Bayi sudah hangat.
8. Pukul 20.45 WIB Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital,

tanda-tanda kesulitan bernafas, warna kulit dan refleks bayi secara ketat selama 2 jam pertama. Hasil observasi terlampir.
9. Pukul 20.50 WIB Melakukan asuhan pasca resusitasi : jaga kehangatan,

pantau keadaan umum bayi selama 24 jam pertama, pantau tanda sukar bernafas dan tanda hipotermi. Asuhan pascaresusitasi telah dilakukan.

ASUHAN BAYI BARU LAHIR PASCARESUSITASI JAM 21.00 WIB

I.

DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji

II.

DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Keadaan umum baik, bayi menangis kuat, gerakan aktif/tonus otot baik, warna kulit kemerahan. Secara keseluruhan bentuk kepala, badan serta ekstremitas proporsional 2. Tanda-tanda vital
a. Nadi b. Nafas c. Suhu

: 172 kali/menit : 50 kali/menit : 37o C

3. Antropometri a. Berat Badan : 2760 gram

b. Panjang Badan : 49 cm

c. Lingkar Kepala

Sirkumferensia submento-bregmatikus Sirkumferensia mento-oksipitalis Sirkumferensia fronto-oksipitalis Sirkumferensia suboksipito-bregmatikus : 31 cm : 10 cm

: 33 cm : 35 cm : 33 cm : 34 cm

d. Lingkar Dada e. LILA 4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

: bentuk normal, ubun-ubun datar, tidak ada caput suksedenum : bentuk simetris, dahi merah-merah : bentuk simetris, tidak ada kelainan, bola mata berwarna coklat : simetris, ada pernafasan cuping hidung : tidak ada kelainan. : simetris, sejajar dengan garis mata, kedua telinga terdapat lubang : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid : bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada, rochi dan terdapat bintik-bintik merah : tidak ada kelainan, tali pusat basah, tidak ada perdarahan tali pusat.

b. Muka
c. Mata

d. Hidung
e. Mulut f. Telinga

g. Leher h. Dada

i.

Abdomen

j.

Genitalia: labia mayora sudah menutupi labia minora, labia mayora oedema, klitoris normal.

k. Ekstremitas Atas : bentuk simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap l.

Ekstremitas Bawah : bentuk simetris, gerakan aktif, jari-jari lengkap

m. Punggung dan Anus : tidak ada kelainan, anus ada

n. Kulit

: warna kulit kemerahan, tidak terdapat tanda lahir, verniks caseosa menutupi seluruh tubuh, lanugo sedikit.

5. Data tumbuh kembang Bayi puasa, makanan tambahan belum diberikan dan perkembangan saat ini bayi sudah menangis. 6. Pemeriksaan refleks Menangis Sucking Moro Tonick neck Refleks mengedip Rooting Grapsing : positif : negatif : positif : positif : positif : negatif : positif

7. Pola kebiasaan Nutrisi Eliminasi Aktifitas : puasa : belum BAK dan BAB : tergantung penuh

8. Data penunjang Laboratorium 1 tanggal 25 maret 2012 jam 20.30 WIB Hb 12,7 g/dl Jumlah leukosit 14.700 /ul Hematokrit 37,2% Jumlah trombosit 249.000 /ul GDS 81

III. ASESSMENT Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1 jam pasca resusitasi

IV.

PLANNING
1. Pukul

21.05 WIB, Menginformasikan hasil pemeriksaan secara keseluruhan kepada ibu, suami dan keluarga bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik dan dalam pengawasan. pada kedua mata bayi untuk mencegah infeksi mata. Salep mata telah diberikan.

2. Pukul 21.10 WIB, Memberikan salep mata Gentamicyn 1% secara topical

3. Pukul 21.12 WIB, Memberikan injeksi Vitamin K 1 mg secara IM pada

1/3 femolateral di muskulus quardisef kiri untuk mencegah perdarahan. Injeksi Vitamin K 1 mg telah diberikan.
4. Pukul 21.15 WIB, Melakukan identifikasi pada bayi, membuat sidik

telapak kaki bayi pada lembar kelahiran dan memasang gelang identifikasi pada pergelangan tangan bayi sesuai dengan gelang identifikasi ibu. Bayi sudah diidentifikasi.
5. Pukul 21.30 WIB, Mencegah bayi baru lahir kehilangan panas dan

menjaga bayi tetap hangat dengan menyelimuti tubuh bayi. Bayi berada di impant warmer.
6. Pukul 22.00 WIB, Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital,

tanda-tanda kesulitan bernafas, warna kulit dan refleks bayi secara ketat selama 2 jam pertama. Hasil observasi terlampir.
7. Pukul 22.30 WIB, Memberikan terapi sesuai dengan advice dokter anak.

Terapi telah diberikan.

8. Pukul 23.00 WIB, mempertahankan pemberian O2 sesuai indikasi. O2

diberikan 1 liter/menit.
9. Pukul 01.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas bayi.

Hasil terlampir.
10. Pukul 03.00 WIB, mempertahankan posisi tidur bayi head up 15o. bayi

tampak nyaman.

11. Pukul 05.00 WIB, memandikan bayi dan membungkus bayi dengan kain

dan pakaian hangat. Bayi sudah dimandikan dan memakai pakaian yang bersih dan hangat.

Catatan Observasi Tanggal 25 Maret 2012

Jam 19.50 20.30

Nadi 60

Suhu 35 36

Respirasi 3

Cairan oral -

Diuresis 0 0 -

Infus -

Keterangan

Dex 10% 7tetes/menit

4 cc

20.45 22.00

172 156

37 37

50 52

Puasa Puasa

0 0

Dex 10% 10tetes/menit

GDS 81 70 cc

Intake 74 cc

Output 0 cc

Catatan Pemberian Terapi Tanggal 25 Maret 2012

Nama obat Phytamenadion Gentamicyn Pycin Glibotic Tricker

Cara IM Topical IV IV IV

Dosis 1 x 1 mg 1 x oles 2x150 mg 2x20 mg 2x3 mg

Jam pemberian 21.05 21.10 22.30 22.30 22.30

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Pengkajian Jam

: 26 Maret 2012 : 08.00

I.

DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji

II.

DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda vital

a. Nadi b. Nafas c. Suhu

: Baik : Composmentis

: 136 kali/menit : 58 kali/menit : 36o C

4. Berat badan : 2830 gram 5. Pola nafas reguler, tidak ada retraksi dinding dada 6. Bayi sudah BAK 7. Tali pusat kering, tidak ada perdarahan.

III. ASESSMENT Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan pola nafas inefectif (hipoventilasi) Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan dengan status puasa bayi

IV.

PLANNING 1. Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik, masih dalam pemantauan karena pola nafas belum teratur. Keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Pukul 08.00 WIB, Mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas. Hasil

observasi terlampir
3. Pukul 09.00 WIB, Mempertahankan pemberian O2 sesuai indikasi. O2

diberikan secara nasal 0,5 liter/menit.

4. Pukul 10.00 WIB, Mengatur posisi tidur heap up 15o. Bayi tampak

nyaman.
5. Pukul 10.30 WIB, Memberikan therapi sesuai advice dokter anak. Terapi

sudah diberikan.
6. Pukul 11.00 WIB, Mengobservasi derajat kesulitan menelan bayi. Refleks

rooting dan swallowing masih negatif.

7. Pukul 12.00 WIB, Mempertahankan pemberian nutrisi parerental Dex

10% 7 tetes/menit.
8. Pukul 14.30 WIB, Menjaga kehangatan bayi dengan menempatkan di

inkubator dengan suhu 32oC dan mengganti popok bayi bila basah.
9. Pukul 15.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital. 10. Pukul 16.00 WIB, mengobservasi pola nafas. Pola nafas ireguler RR

45x/menit , tidak ada retraksi dinding dada.

11. Pukul 18.00 WIB, mengobservasi kesulitan menelan. Refleks menelan

kurang.
12. Pukul 19.00 WIB mengatur posisi tidur bayi head up 15o. Bayi tampak

nyaman.
13. Pukul 20.00 WIB mempertahankan permberian nutrisi parenteral Dextra

10% 7 tetes/menit.
14. Pukul 21.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital dan pola nafas. Pola

nafas ireguler dan tidak ada retraksi dinding dada.

15. Pukul 24.00 WIB, infus tridex 8 tetes/menit.

Catatan Observasi Tanggal 26 Maret 2012

Jam 08.00 09.00 13.00 14.00

Nadi 136 130

Suhu 36oC 36,1oC

Respirasi 58 68

Cairan oral Puasa Puasa Puasa Puasa

Diuresis 1x Bak 0 0 Hcl

Infus Dextra 10% 7 tetes/menit

Keterangan

Sudah BAB

Ganti tridex Sisa 500

Intake puasa + H19% 15.00 150 37oC 45 Puasa

Output 1 x Bak 1x Bak output 1x bak

Tridex 100 8 Sudah BAB tetes/menit sisa 444 cc Tridex 100 8 Sudah bab tetes/menit sisa 364 cc sisa 364 cc

Intake 56 cc 20.00 150 37oC 42 Puasa

1x bak output 1x bak output 3x bak

Intake 80 cc Intake/24 jam 185 cc

Catatan Pemberian Terapi Tanggal 26 Maret 2012

Nama obat Picyn Glibotic Tricker

Cara IV IV IV

Dosis 2x150 mg 2x10 mg 2x3 mg

Jam pemberian 10.30, 22.30 10.30, 22.30 10.30, 22.30

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian Jam

: 27 Maret 2012 : 08.00 WIB

I.

DATA SUBJEKTIF Tidak dapat dikaji.

II.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum 2. Kesadaran

: baik : composmentis

3. Tanda-tanda vital
a. Nadi b. Nafas c. Suhu

: 124 kali/ menit : 60 kali/menit : 36,1oC

4. Data tumbuh kembang : bayi menangis kuat, refleks hisap ada. 5. Tali pusat kering, tidak ada perdarahan. 6. Pola eliminasi : bayi sudah BAB dan BAK.
7. Pola nutrisi : bayi masih puasa, terpasang infus Dextra 10% 7

tetes/menit.

III. ASSESMENT

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 hari dengan pola nafas inefektif berhubungan dengan hipoventilasi Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status puasa bayi IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa keadaan bayi

membaik dan masih dalam pemantauan. Keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Pukul 09.00 WIB, mempertahankan pemberian O2. O2 masih terpasang.

3. Pukul 10.30 WIB, memberikan terapi injek sesuai advice dokter. Obat sudah diberikan sesuai kebutuhan. 4. Pukul 11.00 WIB, mengobservasi derajat kesulitan menelan bayi. Refleks hisap kuat, refleks menelan baik. 5. Pukul 12.00 WIB mempertahankan status puasa bayi. Bayi masih dipuasakan. 6. Pukul 13.00 WIB, mempertahankan bayi di lingkungan yang hangat. Bayi dibungkus dengan kain hangat
7. Pukul 14.00 WIB, mengobservasi tanda-tanda vital bayi. Hasil observasi

terlampir.

Catatan Observasi

Jam 08.00 10.00 15.00

Nadi 124 120 138

Suhu 36,1oC 36,3oC 36,4oC

Respirasi 60 60 42

Cairan oral Puasa Puasa Puasa

Diuresis 1x Bak -

Infus Dextra 10% 7 tetes/menit 49 cc Dex 10% 7 tetes/menit -

Keterangan

16.00 17.00 18.00 22.00 06.00 140 136 36,4oC 36 48 40

Puasa Puasa Puasa Puasa Puasa

1x Bak 49 cc 1x Bak Tridex

BAB

Intake 98 cc

Output 3 x Bak

Catatan Pemberian Terapi Tanggal 27 Maret 2012

Nama obat Picyn Glibotic Tricker

Cara IV IV IV

Dosis 2x150 mg 2x10 mg 2x3 mg

Jam pemberian 10.30, 22.30 10.30, 22.30 10.30, 22.30