II.

MICOLOGIA MEDICAL
Micologia medical este tiina care se ocup cu studiul fungilor i al relaiei lor cu gazda uman. Fungii reprezint un grup divers de microorganisme eukariote. Sunt foarte rspndii n natur i triesc n zonele cu materie organic moart. Doar o parte dintre ei alctuiesc flora normal a organismului uman. Au fost descrise peste 100.000 de specii, mai puin de 100 dintre acestea fiind implicate n etiologia infeciilor umane, numite micoze. Terapia modern a afeciunilor neoplazice cu doze crescute de chimioterapice, transplanturile de organe solide i infeciile imunosupresive au permis emergena speciilor de fungi oportunist- patogeni, cauz comun a infeciilor invazive la gazda imunocompromis.

1.Caractere generale ale fungilor

Fungii constituie un grup divers de microorganisme, suficient difereniate de alte forme de via pentru a putea fi considerate ca un univers aparte.

Structura fungilor
Sunt eucariote, posed un nucleu cu membran nuclear i un perete celular constituit din polizaharide, polipeptide i chitin. Au o nutriie heterotrof i triesc ca saprofii, parazii sau comensali pentru o mare varietate de substraturi organice. Cea mai mare parte a micozelor sunt produse de fungii imperfeci, o subdiviziune care regrupeaz fungii avnd un ciclu de via non-teleomorf. Structura lor poate fi unicelular, cum este cazul levurilor, sau multicelular-cazul celulelor care se alungesc pentru a forma filamente sau hife. Acestea sunt divizate printr-un perete transversal, denumit sept. Anumii fungi au un sept foarte ngust fiind denumii aseptai. Filamentele constituie o structur denumit micelium. Anumii fungi prezint ambele forme de cretere i pot exista fie sub form de levuri, fie sub form de filamente n funcie de temperatur. Stadiul de levur se formeaz n esutul gazd i n cultura dezvoltat la 37C, iar stadiul de mucegai este observat n culturile dezvoltate la temperaturi cuprinse ntre 25-28C. Aceti fungi sunt denumii dimorfi. Alte microorganisme pot s produc i levuri i filamente, dar cele dou forme coexist i apariia lor nu este neaprat determinat de temperatur. Aceti fungi sunt denumii polimorfi.

Clasificare
Fungii se clasific n funcie de reproducere (sexuat i asexuat). Cei la care nmulirea sexuat nu a fost demonstrat nc, se numesc fungi imperfeci. Majoritatea fungilor patogeni pentru om sunt fungi imperfeci. n cazul reproducerii sexuate, sporii fungici reprezint organe de nmulire. n reproducerea asexuat, sporii asexuai se formeaz fie n organe specializate (conidiile i sporangiosporii), fie direct n celule hifale sau levurice (blastosporii, chlamidosporii i artrosporii).
1

Se cunosc patru grupe de fungi implicai n producerea micozelor: -Levuri - celule rotunde sau ovalare care se multiplic prin nmugurire (Cryptococcus neoformans). -Fungi asemntori levurilor- cresc predominant ca levuri care nmuguresc. Pot forma lanuri sau celule filamentoase alungite denumite pseudohife (Candida albicans). -Fungi filamentoi- cresc ca filamente (hife) i produc o reea mpletit denumit miceliu. Produc spori asexuai (conidii) care pot fi izolai sau multicelulari. Conidiile sunt produse n lanuri lungi sau n hife (conidiofori): Aspergillus, Trichophyton i Zygomycete. -Fungi dimorfi- au dou forme de cretere: filamentoas la 22C (faza saprofit) i asemntoare levurilor la 37C (faza parazitar): Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma capsulatum.

Patogenia infeciilor
Afeciunile care apar n urma invaziei constituie micozele superficiale, subcutanate i sistemice; penetrarea fungilor se poate face: - direct prin traversarea tegumentului; - prin inoculare prin intermediul unei plgi; - prin diseminarea infeciei Un alt tip de micoz este cea alergic la antigenele fungice specifice. Aceasta apare n general n urma inhalrii sporilor. Se estimeaz c ntre 4-15% dintre afeciunile respiratorii alergice (astmul) sunt provocate de fungi. Patogenia infeciilor depinde de numeroi factori: -sporii contagioi din mediu (artroconidiile la dermatofii pot supravieui mai muli ani n scuamele de la nivelul pielii) -factorii de la suprafaa pielii: pH-ul, coninutul n CO2. n cazul unei infecii subcutanate, agenii patogeni sunt direct introdui n esuturi prin inoculare. n cazul atingerii cutanate anumii fungi sunt capabili s penetreze keratinocitele, producnd enzime - keratinazele. Candida albicans produce o proteinaz cu important n virulen. Speciile genului Malassezia produc lipaze care ajut la digestia acizilor grai din sebum i de asemenea asigur factorii nutritivi pentru creterea i multiplicarea lor. Alterarea sistemului imun al gazdei favorizeaz ptrunderea acestor microorganisme la nivelul tractului respirator, pielii sau mucoaselor. Supravieuirea fungilor patogeni n organismul gazd depinde de prezena anumitor factori. De exemplu, Cryptococcus neoformans este nconjurat de o capsul care l protejeaz fa de fagocite, iar Candida albicans i Trichophiton rubrum produc un reziduu polizaharidic de manoz care diminu blastogeneza limfocitelor T.

Diagnostic de laborator
Cu toate c standardul de aur n recunoaterea i identificarea rapid a fungilor l constituie examinarea histopatologic a esuturilor profunde, metodele microscopice i fenotipice continu s reprezinte ns principalele mecanisme de identificare a fungilor n cultur. n acelai timp ns i tehnicile moleculare au nceput s ctige tot mai mult teren.

Manipularea culturilor de fungi se face doar n incinte de siguran microbiologic clasa 2, sau n boxe simple sub protecia becului de gaz, de ctre operatori dotai cu masc de protecie. Pentru fungii din specia Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma, nivelul de siguran microbiologic este cel de clasa 3. Introducerea recent pe pia a noilor ageni antifungici, precum i creterea rezistenei speciilor de levuri i mucegaiuri au sporit importana standardizrii testelor de sensibilitate pentru aceti ageni. Astfel, CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) a standardizat tehnicile de macro i microdiluie n bulion. Ambele metode fiind consumatoare de timp, metode simplificate, cea a testelor E cu determinarea CMI (tehnica AB Biodisk) i metoda Sensititre yeast 1 (TREK diagnostics System) au fost de asemenea recomandate. Ambele metode sunt utile i pentru testarea la caspofungin, posaconazole, ravuconazole i voriconazol. Testarea sensibilitii fungilor nu este recomandat pentru toate tulpinile izolate, ci doar n urmtoarele condiii: 1. Ca parte a sistemului periodic de supraveghere ntr-o instituie, 2. n managementul candidozelor de tract respirator, rebele la terapeuticele uzuale, 3. n managementul candidozelor invazive, atunci cnd utilizarea azolilor este incert.

Antifungicele n practica medical

Nystatinul, descoperit n anul 1951, a fost primul antifungic polienic utilizat cu succes sub form topic i oral n tratamentul candidozelor. Nytamicina i amfotericina B, utilizate n tratamentul micozelor sistemice, fac parte tot din categoria antifungicelor polienice. Griseofulvina, antifungic administrat pe cale oral i produs n 1959 din Penicillium griseofulvum s-a dovedit a fi eficient fa de dermatofii. Este utilizat n tratamentul micozelor superficiale, mai ales n dermatofiiile firului de pr. Introducerea antifungicelor azolice a marcat dezvoltarea dermatoterapiei. Derivaii azolici se disting prin spectrul lor larg de aciune, fiind activi pe dermatofii, levuri i o mare parte dintre mucegaiurile patogene pentru om. n 1969 au aprut sub denumirea de derivai imidazolici: clotrimazolul i miconazolul, urmate de econazol i ketoconazol utilizate n tratamentul local al micozelor cutanate. Ketoconazolul a fost primul antimicotic sistemic cu spectru larg din acest grup. Tratamentul sistemic al micozelor a cunoscut o ascensiune important odat cu descoperirea fluconazolului i itraconazolului, antifungice din grupa derivailor triazolici. Amorolfina aparine unei noi clase chimice (derivai de morfolin)- antifungic local. Efectul su fungistatic sau fungicid se bazeaz pe alterarea membranei celulare fungice, inta primar fiind biosinteza sterolilor. Terbinafina, antimicotic sistemic cu administrare oral (face parte din grupul alilamine). Cele mai noi antifungice sunt cele din clasa Echinocandine-o clas nou de lipopeptide semisintetice care prezint activitate selectiv antifungic (Caspofungin). Principalele clase de antifungice utilizate n practica medical A. Alilamine 1.Naftilina (topic)
3

2. Terbinafina (oral, topic- crem) Mecanism de aciune: inhib sinteza de ergosterol esenial membranei celulare, tulburri ale permeabilitii celulare; n concentraii mari inhib sinteza de trigliceride i lipide. Farmacocinetic: resorbie n proporie de 70-80%, metabolizare hepatic; se menine n piele i n unghii. Spectru de aciune: levuri, dermatofii i unele mucegaiuri Indicaii: micoze ale pielii i unghiilor produse de dermatofii, eficacitate variabil n micoze ale mucoaselor produse de levuri; preparatele topice pot fi utilizate n candidozele cutanate i n pityriazis versicolor. Efecte adverse: tulburri gastro-intestinale, erupii cutanate i urticarie, ocazional pierderea reversibil a gustului, rare cazuri de hepatit. B. Antimetabolii Singurul agent antifungic care acioneaz ca un adevrat antimetabolit este 5fluorocytosine. Flucytosine (oral) Mecanism de aciune: inhibiia sintezei ADN i ARN se folosete n combinaie cu Amfotericina B i fluconazolul; aceste combinaii s-au dovedit eficiente n tratarea criptococcozei i candidozei. prezint toxicitate i rezisten secundar monitorizarea concentraiei plasmatice a flucytosinei este esenial pentru evitarea toxicitii. Spectru de aciune relativ restrns: Candida spp, C.neoformans, Saccharomyces cerevisiae; nu are aciune semnificativ asupra Aspergillus spp. sau alte mucegaiuri. Efectele secundare majore ale flucytosinei: mielosupresie, intoleran gastrointestinal i hepatotoxicitate. Flucytosine este excretat renal i nefrotoxicitatea datorat administrrii concomitente a amfotericinei B poate duce la acumularea unor niveluri sangvine toxice de flucytosine. C. Imidazoli (derivai azolici) 1. Miconazol, clotrimazol, econazol, tioconazol, ketoconazol (topice- aplicaii locale) Mecanism de aciune: inhib sinteza de ergosterol esenial membranei celulare, produce tulburri ale permeabilitii membranare; n concentraii mari inhib sinteza de trigliceride i lipide. Farmacocinetic: resorbie minim n caz de aplicaii locale. Spectru de aciune: levuri, dermatofii, mucegaiuri. Indicaii: micoze cutanate i vaginale; onicomicoze i candidoze bucale. Efecte adverse: iritaii locale sub form de arsur i prurit 2. Ketoconazol (oral-comprimate) Mecanism de aciune: acelai ca la miconazol.

Farmacocinetic: Resorbie variabil n funcie de pH-ul gastric; metabolizare hepatic Spectru de aciune: levuri, dermatofii, mucegaiuri Indicaii: micoze cutanate i ale firului de pr, candidoze bucale i vaginale. Interaciuni: cu medicamente care inhib aciditatea gastric, anticoagulante, metilprednisolon, rifampicin, izoniazida, alcool. Efecte adverse: greuri, vrsturi, cefalee, vertij, n caz de tratament prelungit i n doze mari produce ginecomastie i oligospermie, risc de hepatit: 1/1000-1/3000. D. Triazoli (derivai azolici) 1. Fluconazol (oral, IV) Mecanism de aciune: similar cu ceilali derivai de azoli. Farmacocinetic: Resorbie practic complet; penetrare bun la nivelul SNC, metabolizare redus i eliminare renal. Poate fi pus n eviden n firul de pr i unghii, dup cteva luni. Spectru de aciune: levuri, dermatofii, mucegaiuri. Indicaii: candidoze bucale, esofagiene i vaginale, micoze cutanate. Interaciuni: cu anticoagulante, diuretice tiazidice, antidiabetice orale, rifampicin. Efecte adverse: tulburri gastro-intestinale, cefalee; rareori hepatit, trombocitopenie. 2. Itraconazol (oral-capsule, IV) Mecanism de aciune: similar cu ceilali derivai de azoli. Farmacocinetic: resorbie variabil n funcie de pH-ul gastric; metabolizare hepatic; se menine n piele mai multe sptmni i n unghii 6 luni. Spectru de aciune: levuri, dermatofii, mucegaiuri. Indicaii: candidoze bucale, esofagiene i vaginale, micoze cutanate, onicomicoze. Interaciuni: cu anticoagulante orale, digoxin, etc. Efecte adverse: tulburri gastro-intestinale, cefalee, vertij, prurit; n doze de peste 600 mg/zi produce hipokaliemie, edeme i hipertensiune; reacii hepatotoxice rare. 3. Voriconazolul este un triazol nou cu spectru larg care este disponibil att sub form de administrare oral ct i intravenoas(oral, IV). Mecanism de aciune:similar cu imidazolii, dar o legare de int mult mai specific. Farmacocinetic: resorbie variabil n funcie de pH-ul gastric, metabolizare hepatic. Spectru de aciune: spectru de aciune foarte larg: Candida spp, C.neoformans, Trichosporon spp, Fusarium spp, i alte mucegaiuri. Voriconazolul este activ pe fungii rezisteni la amfotericina B, Interaciuni: multe interaciuni medicamentoase.

Indicaii: tratamentul primar al aspergilozei invazive, tratamentul infeciilor produse de Fusarium spp. la pacienii intolerani la ali ageni antifungici sau la pacieni cu infecii refractare la ali ageni antifungici. Ca i ceilali triazoli, voriconazolul este n general bine tolerat. Efecte adverse: perturbarea reversibil a vederii, care apare la aproximativ 30% dintre pacieni, dar este tranzitorie i rareori impune ntreruperea tratamentului, erupii cutanate (<10%). Ali triazoli: Ravuconazol (oral, IV), Posaconazol (oral, IV)-n studiu E. Echinocandine o nou clas de lipopeptide semisintetice Caspofungin (IV) Anidulafungin (IV) Micafungin( IV) Mecanism de aciune: inhibarea sintezei glicanilor din peretele fungic. Echinocandinele prezint o farmacocinetic liniar dependent de doz i se leag n procent foarte mare (>95%) de proteine. Disemineaz n cantiti mari n toate organele principale, inclusiv creier, dei concentraiile n LCR sunt sczute. Metabolizarea are loc n ficat, iar metaboliii inactivi sunt excretai n urin i fecale. Sub 2% se excret n urin n form activ. n prezent, doar caspofunginul are licena pentru uz n tratament. Indicaii clinice: terapia primar a candidozelor invazive, inclusiv candidemia, tratamentul pacienilor cu aspergiloz refractar (sau pacieni intolerani) la alte antifungice; s-a demonstrat c caspofunginul are activitate similar celei a amfotericinei B n tratamentul pacienilor cu candidemie; sunt inactive fa de Fusarium spp. i active fa de tulpinile de Candida spp. rezistente la fluconazol. Efecte adverse: creterea transaminazelor hepatice, disconfort gastrointestinal, migrene. Interaciunile medicamentoase sunt rare: administrarea concomitent a caspofunginului i ciclosporinei nu e recomandat din cauza creterii transaminazelor hepatice. F. Poliene Nystatin (gel, suspensie, ovule) Amfotericina B (IV., topic) Mecanism de aciune: legtur ireversibil cu sterolii membranei celulare, efectul fiind scderea permeabilitii. Farmacocinetic: resorbie practic inexisten; aciune principal local Spectru de aciune: Candida spp. Indicaii: candidoze bucale, gastro-intestinale i vaginale Efecte adverse: greuri, diaree

G. Morfoline: Amorolfina (crem, lac de unghii) Mecanism de aciune: inhib sinteza de ergosterol la nivelul membranei celulare, scderea permeabilitii membranare. Farmacocinetic: 8-10% din creme se resorb pe cale cutanat. Spectru de aciune: levuri, dermatofii, mucegaiuri. Indicaii: micoze cutanate i onicomicoze. Efecte adverse: iritaii tegumentare. H.Griseofulvina (oral-comprimate) Mecanism de aciune: se presupune c mecanismul su de aciune implic interaciuni cu microtubulii din celula fungic i inhib mitoza celular. Farmacocinetic: resorbie variabil (27-72%), metabolizare hepatic. Spectru de aciune: doar pe dermatofii. Indicaii: micoze ale pielii, prului, onicomicoze. Interaciuni: cu derivai cumarinici, barbiturice, contraceptive orale, alcool. Efecte adverse: cefalee, tulburri gastro-intestinale, ocazional modificri ale formulei sanguine i reacii alergice, erupii cutanate, hepatotoxicitate. Ageni antifungici n studiu n prezent, exist diferii ageni antifungici n studiu - o form liposomal a nystatinului, - noi ageni triazolici (posaconazol i ravuconazol) - echinocandine (anidulafungin i micafungin),etc. Se cunoate c agenii noi ai clasei respective au: -toxicitate mai mic -interaciuni medicamentoase mai puine -proprieti farmacocinetice i farmacodinamice mai favorabile i posibil activitate mbuntit asupra agenilor patogeni refractari. Au fost descrise trei mari grupe de fungi: dermatofii, levuri i mucegaiuri, ageni ai infeciilor cutanate superficiale, precum i ai infeciilor viscerale profunde diseminate. Principalele genuri i specii de fungi cu importan n patologia uman sunt redate n tabelul nr. 21. Tabelul 21: Genuri i specii de fungi implicate n patologia uman Genuri Epidermophyton Microsporum Specii E. floccosum, E. stockdaleae M. audounii var. langeroni, M. canis, M. cookei, M.

DERMATOFII

Trichophyton

LEVURI

Candida

Cryptococcus Histoplasma Malassezia Aspergillus Coccidioides Penicillium Fusarium

MUCEGAIURI

equinum, M. gypseum, M. persicolor, M. praecox, etc. T. equinum, T. mentagrophytes (var mentagrophytes, var. interdigitale etc), T. rubrum, T. schoenleinii, T. soudanense, T. verrucosum, T. violaceum, etc. C. albicans, C. famata, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. tropicalis, C. parapsilosis, etc C. neoformans, C. luteolus, C. terreus, C. gastricus, etc. Histoplasma capsulatum Malassezia furfur A. fumigatus, A. niger, A. flavus, A. versicolor, etc. Coccidioides immitis Penicillium marneffei Fusarium solani