BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun di negara maju.1 Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5 - 6% dari total kasus TB. Pada tahun 1989, WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak dan 450.000 anak usia < 15 tahun meninggal dunia karena TB.1 Di Asia tenggara, selama 10 tahun, diperkirakan bahwa jumlah jumlah kasus baru adalah 35,1 juta, 8% diantaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV. Menurut WHO (1994), Indonesia menduduki peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus baru), setelah India (2,1 juta kasus) dan Cina (1,1 juta kasus). Sebanyak 10% dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia < 15 tahun.2 Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat saat ini diduga disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: 1) diagnosis tidak tepat, 2) pengobatan tidak adekuat, 3) program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, 4) infeksi endemik HIV, 5) migrasi penduduk, 6) mengobati sendiri (self treatment), 7) meningkatnya kemiskinan dan 8) pelayanan kesehatan yang kurang memadai.2 Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit salah satunya akibat limfadenitis TB yang pecah sehingga menjadi skrofuloderma. Bentuk ini merupakan manifestasi TB pada kulit yang paling sering dijumpai.2 Skrofuloderma merupakan bentuk tertua TB kutis yang disebutkan dalam literatur kedokteran dan dikenal sebagai the kings evil. Skrofuloderma adalah bentuk TB kutis tersering di negara berkembang dan sebagian Eropa. Penyakit ini menyerang semua usia mulai dari anak-anak, dewasa muda hingga orang tua. Skrofuloderma merupakan hasil penjalaran secara perkontinuitatum dari organ di bawah kulit yang menjadi fokus tuberkulosis. Biasanya berupa kelenjar limfe, tulang atau sendi, kelenjar lakrimalis dan duktus yang terinfeksi TB sebelumnya.

Wajah, leher dan dinding dada adalah tempat predileksi utama lesi dari skrofuloderma.3 Salah satu masalah yang selalu terkait erat dengan TB yaitu masalah gizi yang dalam hal ini adalah malnutrisi (Kekurangan Energi Protein/KEP). Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak dibawah usia 5 tahun. KEP diklasifikasikan menjadi KEP derajat ringan (gizi kurang) dan KEP derajat berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukkan gejala yang khas dan kelainan biokimia, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan. Telah lama diketahui adanya hubungan sinergis antara KEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi.4 Berdasarkan hasil penelitian Dudeng (2005), diketahui bahwa anak yang mempunyai status gizi tidak baik memiliki risiko 3,28 kali lebih besar menderita tuberkulosis dibandingkan dengan anak yang mempunyai status gizi baik. Demikian pula dengan hasil penelitian Haryani (2007), yang menyimpulkan bahwa status gizi kurang merupakan faktor yang paling dominan dalam kejadian tuberkulosis pada anak dengan risiko sebesar 7,02 kali dibandingkan dengan anak yang mempunyai status gizi yang baik.4 Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus pediatri pada seorang anak perempuan yang dirawat di BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado dengan Tuberkulosis Paru, Limfadenitis Tuberkulosis dan Gizi Kurang.

BAB II LAPORAN KASUS

TA, seorang anak perempuan, suku Gorontalo, berusia 11 tahun, masuk rumah sakit BLU RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado pada tanggal 11 Oktober 2011 jam 01.15 WITA dengan keluhan utama batuk darah yang dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan bengkak di daerah leher sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

ANAMNESIS Alloanamnesis (dari tante penderita) Batuk dialami penderita sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai lendir yang berwarna kuning. Batuk disertai darah dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dengan darah segar, volume gelas aqua. Batuk tidak disertai sesak. Terdapat riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru tapi tidak jelas, hanya berdasarkan laporan keluarga, yang mana ibu penderita meninggal karena muntah darah dan ada riwayat batuk lama disertai darah. Bengkak di leher dialami penderita sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan seperti biji jagung kemudian pecah dan keluar darah. Benjolan tersebut timbul kembali dan saat ini benjolan tersebut semakin besar. Riwayat demam sumer-sumer dialami penderita lebih dari 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga sering berkeringat malam sampai harus mengganti baju lebih dari 2 kali dalam semalam. Nafsu makan penderita sangat menurun sehingga penderita malas makan. Buang air besar (BAB) dan Buang air kecil (BAK) penderita normal dan tidak ada masalah. Penderita sudah berulang kali berobat ke dokter tapi belum ada perubahan.

Anamnesis Antenatal dan Perinatal Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan antenatal sebanyak 5 kali namun tidak teratur dan mendapatkan imunisasi TT tetapi tidak diketahui berapa

kali. Selama hamil ibu tidak menderita sakit. Riwayat batuk-batuk kronis disangkal. Penderita lahir spontan letak belakang kepala di rumah, ditolong oleh bidan, dengan berat lahir 3500 gram dan panjang badan yang tidak diketahui.

Penyakit Yang Sudah Pernah Dialami Morbili Varicella Pertusis Diare Cacing : () : () : () : (+) : ()

Batuk/pilek : (+) Lain-lain : ()

Kepandaian dan Kemajuan Bayi Membalik Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Tertawa Berceloteh : 4 bulan : 4 bulan : 8 bulan : 11 bulan : 11 bulan : 11 bulan : 4 bulan : 12 bulan

Memanggil mama : 12 bulan Memanggil papa : 12 bulan

Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang ASI PASI : lahir - 12 bulan : 4 bulan - 12 bulan

Bubur susu : 4 bulan - 12 bulan Bubur saring : 8 bulan - 12 bulan Bubur halus : 8 bulan - 12 bulan Nasi lembek : 12 bulan - 24 bulan

Riwayat Imunisasi Tidak lengkap dan tidak diketahui secara pasti.

Riwayat Keluarga Ayah penderita berusia 54 tahun, pekerjaan sebagai pedagang di pasar dengan pendidikan terakhir SD. Ibu penderita berusia 42 tahun, juga bekerja sebagai pedagang pasar dengan pendidikan terakhir SD. Penderita merupakan anak kedua. Ibu penderita meninggal karena sakit dengan gejala berupa batuk darah yang lama disertai dengan penurunan berat badan, tanpa pernah memeriksakan diri ke sarana kesehatan.

Silsilah Keluarga

Pasien

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan Penderita tinggal bersama ayah dan tantenya di rumah yang beratap seng, berdinding tripleks, lantai semen. Terdiri dari 1 kamar tidur yang dihuni oleh 2 orang dewasa dan 3 anak-anak. Terdapat 1 kamar mandi dan WC yang letaknya di dalam rumah. Rumah tersebut kurang memiliki ventlasi yang baik, terdapat jendela

sebanyak 2 buah. Sumber air minum dari air isi ulang, sumber penerangan listrik berasal dari PLN. Penanganan sampah dibuang di tempat pembuangan sampah.

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan : 24 kg : 138 cm = 24 : (1,38)2 = 12,63 kg/m2

Status Gizi (Z-score) : BMI = BB (kg) : TB (m)2

terletak pada persentil -2 s/d -3 SD (Standar Deviasi) yang menunjukkan penderita berada dalam gizi kurang (kurus).

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 100/60 mmHg Nadi Respirasi = 110 x/menit, reguler isi cukup = 28 x/menit

Suhu badan Kepala

= 36,80C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus dan darah, nyeri tekan (-)

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 110 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Hasil Laboratorium (11 Oktober 2011) : Malaria Hb Eritrosit : negatif (37 - 47%) (12 - 16 gr/dl) Hematokrit : 27,7 % : 9,1 gr/dL

: 3,99 x 106 mm3 (3,6 x 106 - 5,8 x 106 mm3)

 Leukosit Ureum Na K Cl

: 7.800/L

(4.000 - 10.000/L) (150.000 - 450.000/L) (10 - 50 mg/dL) (0,6 - 1,4 mg/dL ) (135 - 145 mEq/L) (3,5 - 5 mEq/L) (98 - 108 mEq/L )

Trombosit : 302.000/L : 16 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL : 135 mEq/L : 3,8 mEq/L : 105 mEq/L

Hasil Rontgen Toraks :

Cor

: Besar prominent, pinggang jantung melebar

Pulmo : Fibroinfiltrat dengan cavitas paru di kiri atas Trakea di tengah. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam. Hemidiafragma kanan dan kiri baik. Alignment dan trabekulasi tulang masih baik. Soft tissue dengan dinding normal. Kesimpulan : KP aktif sinistra

SCORING TB Riwayat kontak Batuk 3 minggu :2 :1

Demam 2 minggu : 1 Pembesaran KGB Gizi kurang TB tulang/sendi Tes Mantoux Rontgen toraks TOTAL SKOR :1 :1 :0 : belum dilakukan tes :1 :7

Diagnosa kerja : Tuberkulosis paru, skrofuloderma dan gizi kurang

Terapi : - IVFD NaCl 0,45% in D 5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (ST) - Rencana OAT : INH 10 mg/kgBB/hari 240mg Rifampisin 10 mg/ kgBB/hari 240 mg Pirazinamid 20 mg/kgBB/hari 500 mg

Anjuran : Periksa LED, bloodsmear, FNAB (konsul Patologi Anatomi)

FOLLOW UP 11 Oktober 2011 Keluhan : batuk disertai darah (+), benjolan di leher kiri (+)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

: Tekanan darah = 100/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan = 108 x/menit, reguler isi cukup = 28 x/menit = 36,50C

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang

10

Terapi

: - IVFD NaCl 0,45% in D5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (hari I) - Rencana OAT : INH 10 mg/kgBB/hari 240 mg Rifampisin 10 mg/ kgBB/hari 240 mg Pirazinamid 20 mg/kgBB/hari 500 mg

Anjuran

: Matoux test Periksa Differential Count, BT, PT, CRP, kultur darah Konsul Subdivisi Respiratologi

12 Oktober 2011 Keluhan : batuk disertai darah (+), benjolan di leher kiri (+), demam (+)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 120 x/menit, reguler isi cukup = 32 x/menit = 380C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-)

11

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile Toraks : Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi Jantung : Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising Paru-paru : Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing Abdomen : Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba Genitalia Anggota gerak : Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema Diagnosa kerja Terapi : Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - IVFD NaCl 0,45% in D5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (hari II) - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - Rencana OAT : INH 10 mg/kgBB/hari 240 mg Rifampisin 10 mg/ kgBB/hari 240 mg Pirazinamid 20 mg/kgBB/hari 500 mg Anjuran : Matoux test BT, PT, CRP, kultur darah Sputum BTA

Hasil konsul Subdivisi Respiratologi : - Periksa Mantoux test, sputum BTA - FNAB - Periksa Darah Lengkap, LED, Differential count, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin

12

- Terapi OAT : INH 240 mg 1 x 240 mg Rifampisin 360 mg 1 x 360 mg Pirazinamid 500 mg 1 x 500 mg B6 1 x 1 tab

13 Oktober 2011 Keluhan : batuk disertai darah (+), benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 100/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 100 x/menit, reguler isi cukup = 28 x/menit = 37,30C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

13

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - IVFD NaCl 0,45% in D5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (hari III) - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 2 x 1 pulv Rifampisin 10 mg/ kgBB/hari 1 x 240 mg pulv Pirazinamid 20 mg/kgBB/hari 1 x 500 mg pulv

Anjuran

: Mantoux test BT, PT, CRP, kultur darah Sputum BTA

Hasil Mantoux test : Positif Indurasi : 25 mm

14 Oktober 2011 Keluhan : batuk disertai darah (+), benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 100/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan = 96 x/menit, reguler isi cukup = 32 x/menit = 36,30C

14

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - IVFD NaCl 0,45% in D5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (hari IV) - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas)

15

- OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv Anjuran : FNAB Sputum BTA Urinalisis lengkap, feses lengkap Hasil Blood smear, LED, Differential count : Blood smear : Kesan : Anemia ringan; normokromik normositik, leukosit normal, trombosit normal suspek Anemia Penyakit Kronis LED (0 - 20 mm/jam) : Jam I = 65 mm Jam II = 110 mm Differential count : 0/2/2/64/22/10

Hasil pemeriksaan kimia darah : SGOT SGPT Fe (SI) TIBC UIBC : 12 U/L : 8 U/L : 58 g/dL (2 - 31 U/L) (2 - 34 U/L) (40 - 175 g/dL)

: 284 g/dL (250 - 400 g/dL) : 226 g/dL (150 - 300 g/dL) (20 - 45 %)

Saturasi Transferin : 20%

15 Oktober 2011 Keluhan : batuk (+) darah (-), benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 100/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 110 x/menit, reguler isi cukup = 32 x/menit = 36,50C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

16

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - IVFD NaCl 0,45% in D5 (1/2 HS) : 34 - 35 cc/jam 11 - 12 gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (hari V) stop - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv

17

Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv Anjuran : Sputum BTA Urinalisis lengkap, feses lengkap Konsul Subdivisi Gizi Konsul Kulit Konsul Mata

Hasil Konsul Gizi : BB BB Ideal

: 24 kg : 33 kg

Kebutuhan energi : 1.551 kkal/hari Kebutuhan protein : 33 gr/hari Kebutuhan lemak : 99 - 132 gr/hari Kebutuhan cairan : 2.310 - 2.805 ml/hari Hasil Pemeriksaan Sputum I : Makroskopis Warna : putih keabuan Mikroskopis BTA : negatif Hasil Urinalisis : Warna Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Uji Carik Celup Berat jenis pH : 1,015 :6 : positif (+) : 3 - 5/LPB : 0 - 1/LPB : negatif : negatif : kuning tua Kejernihan : agak keruh

Komponen lain : negatif

18

Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton

: positif (+) : negatif : negatif : normal : negatif

Urobilinogen : positif (+) Bilirubin Darah : negatif : negatif

16 Oktober 2011 Keluhan : batuk (+) menurun, benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 120 x/menit, reguler isi cukup = 32 x/menit = 36,50C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

19

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - Aff infus - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv

Hasil Pemeriksaan Sputum (II) : Makroskopis Warna : putih keabuan Mikroskopis BTA : negatif Hasil Konsul Kulit : Regio kolli sinistra terdapat nodul soliter ukuran diameter 2 cm, erosi (+), tertutup krusta kekuningan, pus (-) Hasil Konsul Mata : Tidak ditemukan kelainan yang dikeluhkan

17 Oktober 2011 Keluhan : batuk (-), benjolan di leher kiri (+), demam (-)

20

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 80 x/menit, reguler isi cukup = 28 x/menit = 36,10C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan

21

Anggota gerak

: Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv

18 Oktober 2011 Keluhan : batuk (-), benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 88 x/menit, reguler isi cukup = 28 x/menit = 36,40C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-)

22

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile Toraks : Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi Jantung : Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising Paru-paru : Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing Abdomen : Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba Genitalia Anggota gerak : Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema Diagnosa kerja Terapi : Tuberkulosis paru, sklofuloderma dan gizi kurang : - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv Hasil FNAB : Limfadenitis tuberkulosa dengan infeksi sekunder.

19 Oktober 2011 Keluhan : batuk (+) sedikit, benjolan di leher kiri (+), demam (-)

Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan = 80 x/menit, reguler isi cukup = 24 x/menit = 36,20C

23

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, limfadenitis tuberkulosis dan gizi kurang : - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv

24

Pirazinamid 1 x 500 mg pulv

20 Oktober 2011 Keluhan : batuk (+) sedikit, benjolan di leher kiri (+), demam (-), nafsu makan baik Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 88 x/menit, reguler isi cukup = 24 x/menit = 36,30C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile

Toraks

: Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi

Jantung

: Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising

Paru-paru

: Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing

25

Abdomen

: Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia Anggota gerak

: Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema

Diagnosa kerja Terapi

: Tuberkulosis paru, limfadenitis tuberkulosis dan gizi kurang : - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv

Anjuran

: Periksa sputum BTA, biakan sputum

21 Oktober 2011 Keluhan : batuk (+) sedikit, benjolan di leher kiri (+), demam (-), nafsu makan baik Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran Tanda vital : Compos Mentis : Tekanan darah = 90/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu badan Kepala = 80 x/menit, reguler isi cukup = 24 x/menit = 36,30C

: Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, UUB menutup

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea kesan normal, refleks cahaya normal, lensa jernih, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm

Telinga Hidung

: Dijumpai adanya sekret : Tidak dijumpai deviasi septum, pernafasan cuping hidung tidak ada, tidak dijumpai adanya sekret

Mulut

: Sianosis tidak ada, selaput mulut basah, terdapat karies dentis

26

Tonsil T1 - T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Leher : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile Toraks : Bentuk simetris, ruang interkostal tidak melebar, tidak ada retraksi Jantung : Denyut jantung 108 x/menit, teratur, bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar adanya bising Paru-paru : Suara pernapasan bronkovesikular, tidak ditemukan adanya ronki maupun wheezing Abdomen : Bentuk datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba Genitalia Anggota gerak : Perempuan, tidak dijumpai adanya kelainan : Akral hangat, Capillary Refill Time 2, kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, tidak dijumpai edema Diagnosa kerja Terapi : Tuberkulosis paru, limfadenitis tuberkulosis dan gizi kurang : - Sanmol sirup 3 x 2 cth (kalau panas) - OAT : INH 240 mg + B6 480 mg 1 x 1 pulv Rifampisin 1 x 360 mg pulv Pirazinamid 1 x 500 mg pulv Anjuran : Rencana rawat jalan Periksa sputum BTA, biakan sputum

27

BAB III DISKUSI

Pada penderita ini, diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan sistem skoring berdasarkan manifestasi klinik dan pemeriksaan penunjang yang mana sistem skoring penderita berjumlah 10.

Tabel 1.1 : Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak

Parameter 0 1 2 laporan keluarga, BTA (-)/ tidak tahu/ BTA tidak jelas 3 Skor

Kontak TB

tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin (Mantoux)

negatif

Positif ( 10 mm atau 5 mm pada keadaan imunosupresif)

Berat badan/ keadaan gizi Demam yang tidak diketahui penyebabnya Batuk kronik Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang Foto toraks TOTAL SKOR

BB/TB < 90% atau BB/U < 80% 2 minggu 3 minggu 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri ada pembengkakan

klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60% -

1 1 1

normal/ kelainan tidak jelas

gambaran sugestif TB

10

Pada sistem scoring terbaru, skor tertinggi terletak pada uji tuberkulin dan adanya kontak TB dengan BTA positif. Uji tuberkulin mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi sehingga dapat digunakan sebagai uji tapis dalam menunjang diagnosis. Demikian pula dengan adanya kontak dengan pasien TB

28

dewasa BTA positif. Pasien TB dewasa dengan BTA positif dapat menjadi sumber penularan yang utama karena berdasarkan penelitian akan menularkan kepada sekitar 65% orang disekitarnya.1 Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kontak dengan ibu penderita yang tinggal di rumah yang sama dengan penderita, tetapi ini hanya berdasarkan laporan keluarga. Laporan ini pun tidak jelas karena ibu penderita tidak pernah memeriksakan diri sehingga keluarga tidak tahu pasti apakah ibu penderita menderita penyakit tuberkulosis, hanya didasarkan pada adanya riwayat batuk lama disertai dengan keluarnya darah yang dialami ibu penderita hingga meninggal. Akan tetapi berdasarkan laporan yang diberikan keluarga, kemungkinan besar ibu penderita menderita penyakit TB paru. Pada uji tuberkulin yang dilakukan terhadap penderita, didapatkan hasil berupa indurasi dengan berdiameter 25 mm yang berarti pada penderita sangat mungkin telah terjadi infeksi TB alamiah. Hal ini didukung dengan umur penderita yaitu 11 tahun, yaitu jika membaca hasil uji tuberkulin pada anak berusia lebih dari 5 tahun maka faktor BCG dapat diabaikan.1,2 Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB paru pada anak. Umumnya pasien TB anak mempunyai status gizi kurang atau bahkan gizi buruk. Dengan alasan tersebut, kriteria penurunan berat badan menjadi penting.1,2 Pada penderita terjadi penurunan berat badan dan penilaian status gizi pada saat penderita dirawat menunjukkan hasil gizi kurang (BMI = 12,63 kg/m2, berada pada persentil -2 s/d -3 standar deviasi). Penderita juga mengalami demam sumer-sumer sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Demam lebih dari 2 minggu yang tidak diketahui penyababnya merupakan salah satu gejala tuberkulosis. Demam sumer-sumer pada tuberkulosis terjadi akibat peran dari sel makrofag dan sel dendritik yang terinfeksi oleh kuman TB sehingga memproduksi sitokin pro-inflamasi seperti TNF-, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, IL-15 dan IFN-.5 Dari anamnesis diketahui penderita mengalami batuk berlendir bercampur dengan darah sejak 1 hari SMRS. Volumenya gelas aqua. Hemoptoe adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung bercak darah dan berasal dari saluran napas bawah darah merah terang dan ph-nya alkali. Saluran napas

29

dan paru-paru terutama divaskularisasi oleh sistem arteri-vena pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Pada penyakit tuberkulosis, batuk darah dapat terjadi akibat infeksi kuman yang masih aktif menimbulkan kavitas (sarang kuman) atau akibat kelainan struktur paru yang ditimbulkan akibat penyakit tuberkulosis yang telah sembuh. Jaringan paru dan pembuluh darah biasanya rusak oleh penyakit ini sehingga terjadi bronkiektasis (struktur paru menjadi lebih lebar seperti sarang tawon) disertai dengan pelebaran pembuluh darah bronkial dan pulmoner sehingga jika penderita batuk dengan keras, terjadi tekanan rongga dada yang tinggi dan menjadi pencetus batuk darah. Pada penderita ditemukan batuk sejak 3 minggu yang lalu. Sebagian besar TB paru pada anak tidak menunjukkan manifestasi respiratorik yang menonjol. Hal ini dikarenakan TB paru pada anak biasanya berlokasi di parenkim paru sebagai lanjutan dari proses TB primer, yang mana pada daerah tersebut tidak terdapat reseptor batuk. Tetapi, gejala batuk kronik pada anak dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secara kronik. Selain itu, karena imunitas tubuh yang menurun akibat penekanan sitokin antiinflamasi maka anak mudah mengalami infeksi respiratorik akut berulang.1,2 Limfadenitis biasanya merupakan komplikasi dini TB primer, umunya terjadi dalam 6 bulan pertama setelah infeksi. Sebagian besar infeksi kelenjar limfe superfisialis terjadi akibat penyebaran limfogen dan hematogen. Pada awal perjalanan penyakit TB, kuman TB yang mencapai aliran darah dapat bersarang di satu kelompok atau lebih kelenjar limfe. Dalam beberapa bulan, penyebaran hematogen dapat terlihat dengan adanya pembesaran sementara (transient). Sebagian besar lesi di kelenjar akan sembuh total, tetapi sebagian kecil kuman TB tetap berkembang biak. Manifestasi ini dapat terjadi bertahun-tahun kemudian.2 Pada penderita ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening berupa nodul pada regio submandibula sinistra dengan diameter 3 x 1 cm, terdapat pus, krusta, nyeri tekan (-) dan pada regio kolli ukuran 0,5 - 1 cm, nyeri tekan (-), mobile. Dari hasil FNAB yang dilakukan diperoleh kesimpulan limfadenitis tuberkulosa dengan infeksi sekunder. Awalnya penderita didiagnosis tuberkulosis paru dengan sklofuloderma, tetapi setelah dilakukan FNAB ternyata menunjukkan limfadenitis tuberkulosa.

30

Kemungkinan besar ini disebabkan akibat limfadenitis yang sudah dalam keadaan lanjut sehingga pecah sehingga menjadi skrofuloderma.1,2 Gambaran foto Rontgen toraks pada TB tidaklah khas, karena kelainankelainan radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit-penyakit lain. Sebaliknya foto Rontgen toraks yang normal (tidak terdeteksi secara radiologis) tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya mendukung. Dengan demikian, pemeriksaan foto Rontgen toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran milier.2,8 Pemeriksaan foto Rontgen toraks penderita menunjukkan adanya

fibroinfiltrat dengan cavitas paru di kiri atas. Ini merupakan salah satu gambaran sugestif TB paru. Gambaran sugestif TB paru diantaranya berupa : Pembesaran kelenjar limfe hilus/paratrakea dengan atau tanpa infiltrat Atelektasis lobus medius Konsolidasi lobar/segmental Gambaran milier Efusi pleura Kavitas Kalsifikasi (proses lama) Tuberkuloma Dari kedelapan parameter scoring system TB paru pada anak diatas,diperoleh total skor sepuluh, yang mana anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6. Diagnosis pasti TB paru pada anak ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan apusan langsung (direct smear) dan/atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas (gold standard) atau gambaran PA TB. Pemeriksaan sputum BTA yang dilakukan sebanyak 2 kali menunjukkan hasil negatif. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa pemeriksaan kuman Mycobacterium tuberculosis menunjukkan hasil positif hanya pada 10 - 15% pasien yang mana hal ini dikarenakan jumlah kuman yang sedikit pada TB anak (paucibacillary) dan lokasi kuman di daerah parenkim yang jauh dari bronkus. Akan tetapi pemeriksaan sputum BTA atau bilas lambung tetap penting untuk dilakukan.2,7 Hasil pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) menunjukkan terjadi peningkatan. Hal ini menunjukkan adanya infeksi

31

kronis. Akan tetapi nilai LED dapat meningkat pada berbagai keadaan infeksi atau inflamasi kronis sehingga LED sama sekali tidak khas untuk TB. LED mempunyai manfaat untuk pemantauan keberhasilan terapi bila sebelum terapi nilainya tinggi.1 Demikian pula dengan peningkatan nilai hitung jenis limfosit juga tidak mempunyai nilai diagnostik untuk TB paru karena pada keadaan infeksi TB tanpa sakit atau infeksi lainnya seperti infeksi virus, juga dapat ditemukan nilai limfosit yang tinggi.2

Pengobatan Dari scoring system yang dibuat diperoleh total skor 10 sehingga pasien harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (dua bulan pertama) dan dilanjutkan dengan fase lanjutan/sterilisasi (empat bulan atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular, sedangkan pemberian obat jangka panjang bertujuan selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan.2,8 Susunan panduan OAT pada anak adalah 2RHZ/4RH yaitu pada fase intensif terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pirazinamid (Z) yang diberikan setiap hari selama 2 bulan (2 RHZ) dan fase lanjutan yang terdiri dari Rifampisin (R) dan Isoniazid (H) yang diberikan setiap 4 hari selama 4 bulan. 1,2

Isoniazid (H) Bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid, dan efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Mempunyai 2 efek toksik utama yaituhepatotoksik dan neuritis perifer.2,9 Rifampisin (R) Bersifat bakterisid pada intra sel dan ekatra sel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut sedang kosong. Efek sampingnya lebih sering terjadi dibanding isoniazid yaitu

32

perubahan warna urine, ludah, keringat, sputum, dan air mata berwarna orange kemerahan, serta menyebabakan gangguan gastrointestinal. 2,9 Pirazinamid (Z) Derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intra selpada suasana asam,dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Pengguanaan pirazinamid aman pada anak. 2,9

Evaluasi Hasil Terapi Penilaian hasil terapi dilakukan baik dengan evaluasi klinis, laboratorium maupun radiologis, namun dasar utama evaluasi terapi adalah keadaan klinis pasien. Terapi TB yang berhasil berdampak nyata pada keadaan klinis pasien. Pasien akan meningkat nafsu makannya, berat badan naik secara bermakna dan pasien menjadi lebih jarang sakit. Keluhan klinis seperti demam dan batuk juga akan menghilang. 1,2 Sejak terdiagnosis hingga mendapatkan terapi yaitu sekitar 10 hari, penderita memperlihatkan perbaikan secara klinis berupa hilangnya demam, berkurangnya batuk, batuk sudah tidak disertai dengan adanya darah dan perbaikan nafsu makan.

Prognosis Prognosis tergantung pada faktor deteksi dini, pengobatan yang efektif dan komplikasi yang ada. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam karena penderita dapat terdeteksi sebelum mengalami komplikasi berat seperti adanya deformitas tulang, gangguan neurologis dan lain-lain. Diharapkan selain kepatuhan pengobatan penderita, adanya penanganan gizi dapat mendukung proses penyembuhan penderita.

33

PENUTUP

Kesimpulan Pada penderita dapat ditegakan diagnosis Tuberkulosis Paru berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dasar diagnosis dari kasus ini Berdasarkan sistem skoring diagnosis TB pada anak (kerjasama IDAI dan Depkes RI dan didukung oleh WHO) yaitu berjumlah 10. Dengan hasil tersebut, pasien ini dapat didiagnosis dengan tuberkulosis. Pada penderita ini, tata laksana umum yaitu diberikan IVFD NaCl 0,45% in D 5 % (1/2 HS) 34-35 cc/jam 11-12 gtt/menit, obat anti tuberkulosis (OAT) yaitu INH 10 mg/kgBB/hari240mg, Rifampisin 10 mg/ kgBB/hari 240 mg, Pirazinamid 20 mg/kgBB/hari500 mg hal ini sesuai dengan IDAI. Hasil follow up yang dilakukan selama 10 hari, menunjukkan adanya perbaikan klinis, diantaranya disebabkan karena kepatuhan minum obat dari penderita serta adanya intervensi gizi, sehingga prognosis penyakit dari penderita dapat dikatakan dubia ad bonam.

Saran Disarankan penderita untuk dapat melakukan kontrol setiap bulannya di poli tumbuh kembang untuk menilai perkembangan hasil terapi dan efek samping obat. Evaluasi pengobatan dilakukan secara klinis yang mana tidak ada lagi keluhan sebelumnya dan perbaikan berat badan yang signifikan. Pemantauan efek samping obat dilakukan dengan memonitor hasil pemeriksaan laboratorium dari efek hepatotoksik obat anti-tuberkulosis berupa pemeriksaan fungsi hati dan ginjal. Pencegahan Tuberkulosis Paru dapat dilakukan dengan imunasasi BCG segera mungkin saat bayi lahir (sebelum usia 2 bulan). Jika ditemukan anak dengan TB, maka harus dicarisumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang

34

dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi sentripetal dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA sputum. Bila telah ditemukan sumbernya, perlu dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin.

35

DAFTAR PUSTAKA

1.

Rahajoe, N., Basir D., Makmuri M.S., Kartasasmita C. (2008) Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta : UKK Respirologi PP IDAI.

2.

Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. (2010) Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

3.

Permatasari S. (2010) Skrofuloderma. Palembang : Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FK UNSRI.

4.

Hillaliah, R. (2010) Analisis Faktor Risiko Kejadian Penyakit Tuberkulosis pada Anak di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta. Tesis, Universitas Muhammadiyah Surakarta.

5.

Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. (2010) Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

6.

Richard M, Mitchel, et al. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbin & Cotran, Ed. 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h. 198

7.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W, editor. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Ed. 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2000. h. 45961.

8.

Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Pneumonia. Dalam: Behrman R.E., et.al (editor). Ilmu Kesehatan Anak Nelsons vol. 2 edisi. 15. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC. 2000. h. 882

9.

Setiabudi R. Pengantar Antimikroba . Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, editor. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI; 2008. h. 613-37.

36

DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS "TUBERKULOSIS PARU , November 2011 NO NAMA NRI TANDA TANGAN

37

38