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TOXICOLOGA
INTOXICACIONES MAS
CONCEPTOS BSICOS
TXICO:
Cualquier elemento que ingerido, aplicado, inyectado o
CLASIFICACIN
VOLUNTARIAS >90% Etlicas >> BZD >> ATD Paracetamol. Casticos +++ letalidad.
INVOLUNTARIAS O (ACCIDENTALES) Actividades profesionales. Envenenamientos. Mayor mortalidad.
SOSPECHAR
Psiquitricos: sntomas no relacionados con su enfermedad Traumatismos : mala evolucin sin otra causa justificable Coma de etiologa no esclarecida en jvenes.
APROXIMACIN AL INTOXICADO
Buscar signos de compromiso vital. Precisar las circunstancias del
descubrimiento. Precisar el estado clnico y paraclnico. Indicaciones teraputicas: -Tratamiento sintomtico. -Descontaminacin digestiva. -Tratamiento depurativo. -Antdotos. Anlisis toxicolgico.
ASPECTOS A EVALUAR
CONSTANTES VITALES
CARDIOPULMONAR NEUROLGICO OJOS
ASPECTOS A EVALUAR
GI
PIEL
CARDIOTOXICIDAD
PRIMERA VALORACIN
AIRWAYS Triple maniobra. -Reflejo nauseoso
Frecuencia respiratoria. Aspirar secreciones. Retirar cuerpos extraos. BREATHING Intubacin en caso de coma Colocar cnula de Guedel. Administrar oxgeno. o distrs respiratorio Decbito lateral izquierdo. Trendelemburg
CIRCULATION Va venosa, Medidas de Shock, Hipoglucemia DFICIT NEURLGICO/DESVESTIR Ttnos de la conducta, convulsiones, coma
VALORACIN SECUNDARIA
HISTORIA CLINICA : Anamnesis Interrogatorio
EXAMEN CLNICO
Analsis de sangre ECG RX Anlisis Toxicolgico
INDAGAR
Nombre del medicamento o Motivo/intentos previos? Sntomas presentes antes de
sustancia qumica?
Cantidad aproximada a la que
se expuso el paciente?
Va de exposicin? Tiempo transcurrido desde la
previos?
Otras personas con los mismos
exposicin?
sntomas?
MEDIDAS GENERALES
Signos vitales: TA, FC, FR, T las tres P: Pupila, Peristaltismo y Piel. Glucemia digital. Pulsioximetra. ECG ++ Laboratorio: Hemog+ Bioq(perfl heptico+ orina
(na+/k+/urea/creatinina). E.coagulacin (ACO, Hepatotxicos, Salicilatos). RX de trax (AP y L) y Abdomen. TAC o PL segn el caso.
ESTUDIOS TOXICOLGICOS
MTODOS CUALITATIVOS: Urgencias. Orina.
Inters mdico-legal. Mtodos reactivos: Opioides, BZD, Barbitricos, Cannabis, Anfetaminas, Cocana y/o ATDt.
MTODOS CUANTITATIVOS: Sangre.
Intoxicaciones desconocidas. Valor pronostico y evolutivo. Paracetamol, Salicilatos, Carboxi y MetaHb, Anticonvulsivantes, Hierro, Etanol. Arsenico y mercurio en orina de 24h.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
DESCONTAMINACIN
EXPOSICIN OCULAR:
Irrigacin contnua durante unos 15 minutos, con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo
DESCONTAMINACIN
EXPOSICIN DRMICA:
Primeras 3 horas. jarabe de ipecacuana (frmula magistral) 30ml + 250ml de agua. Repetir a los 20min si no efectivo. Siempre asociada a lavado orogstrico.
CONTRAINDICACIONES DEL VMITO: Sospecha de ingestin de hidrocarburos. Sustancias corrosivas (custicas). Pacientes en coma, depresin neurolgica o con convulsiones. Bradicardia severa. Nios. Embarazo.
va oral o por SNG de forma lenta En general, despus de haber vaciado el estmago. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada duante 2 horas y luego se pasa a declive
Dosis repetidas indicadas en:
-carbmacepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina. 0,5g/kg cada 4-6horas durante 24-48h.
LAVADO GSTRICO
Dentro de las 6h. No hay evidencia de que el lavado gstrico mejore el pronstico
clnico*.
Mas importante corregir las alteraciones vitales. Hasta 24h (anticolinrgicos, salicilatos y ATDt) CONTRAINDICAIONES PARA SNG igual que para el vmito y : Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de
la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada.
SONDA DE FAUCHER
CATRTICOS
Una dosis. Nunca oleosos.
Sulfato sdico
DESCONTAMINACIN GI TOTAL??
solucin evacuante Bohm
Indicacin: < 1hora Body-packers de herona o cocana) Txicos no carbo-adsorbibles (litio, hierro, etc) Formas retard (teofilina, verapamilo, etc), Productos muy txicos (arsnico, paraquat, etc) perforacin digestiva, vmitos y shock. activado.
Correccin previa de hipovolemia Control de la diuresis horaria y balance de agua Control de ionograma y PH. Mantener el Ph urinario entre 7 y 8. Diuresis : 300-500ml/h .
DEPURACIN EXTRARRENAL
Caractersticas del toxico
Estado del paciente
Criterio clnico >> niveles plasmticos Tcnicas: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis y exanguinotransfusin,
La duracin de cada una de estas tcnicas o su
TOXISNDROME
DEFINICIN:
Trmino acuado por Mofenson y Greensher . 1970. Se refiere a la descripcin por grupos de los sntomas y signos clnicos propios de ciertos txicos que comparten un mecanismo de accin igual o similar, en combinacin con el comportamiento de los signos vitales.
TOXISNDROME
Los procedimientos de soporte y de descontaminacin en las intoxicaciones, la utilizacin de medicamentos especficos y la terapia antidotal, NO estn determinados por la confirmacin de laboratorio
TOXISNDROMES
SINDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR EKG
EST. MENTAL
ADRENRGICO RUBOR
Miosis
TAQUICARDIA
AGITACIN
SEDANTES
PALIDA
DEPRESIN
OPIOIDES
PALIDA
Miosis
DEPRESIN
COLINERGICO
PALIDA
QTc
DEPRESIN
ANTI-COLINER.
RUBOR
Midriasis Midriasis
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
AGITACIN AGITACIN
SEROTONINR.
RUBOR
QTc
SINDROME OPICEO
Coma Miosis Bradipnea
Bradicardia-Hipotension ETIOLOGA Herona , Morfina Opiceos naturales: Codena Otros opioides: Dextropropoxifeno, Tramadol ATENCIN Solo los opiceos son detectados por los tests de orina. Efecto de bupronorfina poco revertido por la Naloxona estimulante respiratorio (doxapram, dimeflina),
Papaver somniferum
NALOXONA
Tratamiento
Descont. digestiva: sulfato de
urgencia vital.
Rx de Abdomen : portadores
Dextropropoxifeno-Cardiotropo. Metadona: vida larga.
intradigestivos Laxantes.
SINDROME ANTICOLINRGICO
SINDROME CENTRAL -Confusin -Agitacin -Alucinacin -Temblor -Sde. piramidal -Convulsin -Fiebre SINDROME NEUROVEGETATIVO -Midriasis -Taquicardia -Sequedad mucosas (3 condiciones sine qua non) -Retencin de orina CONTRAINDICACIN DE ANEXATE
Lavado Gstrico(6h), CA+S.magnesio(Hipoperistaltismo) FISOSTIGMINA si afectacin SNC: efectos adversos bolus 2mg en 5min cada 10min (Mx: 10mg) Vida corta 30-60min (perfusion a 2mg/h) CI: bradicardia, HipoTA o Alt del ECG
Slo sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin: observacin hasta remisin de sntomas y luego tratamiento oral en domicilio.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
DOSIS TXICA: 10-20mg/kg DOSIS LETAL: >DE 25mg/kg
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
EKG: buen indicador de toxicidad
Arritmias: +frec y menor gravedad: la taquicardia sinusal, los trastornos de repolarizacin (QT largo, onda T aplanada o invertida, desnivelacin del ST,) y un BAV de primer grado.
ECG tanto en el momento de la admisin como una vez decidida el alta domiciliaria. CUALQUIER ingesta de un AT >a 1000 mg: Ctes + observacin mnimo 12- 24 horas, un ECG y una monitorizacin ECG contnua. No permita el alta a pacientes an sintomticos o con trastornos del ECG (taquicardia sinusal, prolongacin del QT). CUALQUIER ingesta de AT con trastornos ECG (QRS ancho, arritmias), hemodinmicos (hipotensin), convulsiones o coma, ha de ser ingresada en UCI.
Atropa belladonna
SINDROME COLINRGICO
SINDROME MUSCARNICO -Miosis -Broncoespasmo -Sialorrea -Bradicardia -Dolor abdominal -Vmitos, diarrea -Sudoracin SINDROME NICOTINCO -Fasciculaciones -Parlisis -Taquicardia -HTA ATROPINA
SNDROME CENTRAL Excitacin inicial seguida de una depresin del SNC Agitacin, cefalea, temblor, confusin, ataxia, convulsin, coma. ETIOLOGA: Insecticidas anticolinetersicos (carbamatos, organofosforados) Gases de combates organofosforados.
ALUCINGENOS
Clnica: alucinaciones (visuales+)
Sde adrenrgico o colinrgico Otros: LSD, cannabis(THC), alucinosis alcohlica, Abstinencia a BZD
SNDROME ADRENRGICO
TRASTORNOS NEUROLGICOS -Midriasis -Temblor -Convulsin -Agitacin
TRASTORNOS METABOLICOS -Acidosis lctica -Hipokaliemia TRASTORNOS NEUROVEGETATIVOS -Palpitaciones -Taquicardia -Hipo/hipertension -Arritmias -Coronariopata CONTRAINDICACION DE BETABLOQUEANTES EXCEPTO TRANDATE
ETIOLOGA -Efecto alfa-mimtico: Cocana, Crack, Anfetaminas, Extasis. -Efecto beta-mimtico: Teofilina, Salbutamol, Cafena
ANFETAMINAS
Extasis, MDMA, Efedrina y derivados . Ponderal, Rubifen
Signos y Diagnstico
Anorexgenos Excitacin manaca Estado paranoico: delirio de
Tratamiento
Sintomtico L.gstrico y/o C.activado <2h BZD si agitacin, abstinencia o
convulsiones. Crisis HTA: Nifedipino, Labetalol. Hipetermia: Paracetamol y evitar neuolpticos. SNM: Dantroleno? Psicosis: Haloperidol?
NO ANTDOTOS.
Erythroxylon coca
COCANA
Signos y Diagnstico
Fase excitacin depresin CR CV: HTA, SCA, arritmias Bradiarritmias o alrgQT peor Px Metablicas Anlisis toxicolgico: Cocana <8h postdosis Benzoilecgonina < 72h Cocaetilena: +alcohol
Metilster de benzoilecgonina
Tratamiento: NO ANTDOTO BZD : agitacin /convulsin, HTA TSV, TV (-hiperactiv simpticomi) CONTRAINIDICADOS: Propanolol y Antipsicticos SCA: FIBRINOLIS: Contraindicada por la frecuente asociacin de crisisHTA, agitacin, contusiones, y peores resultados. nica excepcin: IAMconfirmado, con trombo, e imposibilidad de angioplastia/stent. NTG, Calcioantag?? Amiodarona, Lidocana
Estos enfermos han de ser tratados en funcin NO de la mezcla sino de CUAL o cuales son los signos y sntomas que predominan.
SNDROME SEROTONRGICO
Ingesta previa de un serotonrgico Presencia al menos 3 delos siguientes:
Asociacin de un ISRS con otros serotoninrgicos como: Litio, Cocana, Clorimipramina, Levodopa, Buspirona, Bromocriptina, Dextrometorfano, Codena.
Leve: glucemia digital + vigilancia hasta recuperacin. Moderada-severa: Vmito provocado o lavado gstrico (ingesta reciente o asociacin con otros txicos). Ctes: volemia, O2, Iones prevenir vmito 1 amp de Tiamina iv o im si etilismo crnico (VITB6: S. abstinencia). Si est agitado bzd o haloperidol 1amp iv o im. Coma etlico: 1amp(0.4mg) Naloxona o 0.25mg(1/4amp) de flumazenil.
CRITERIOS DE INGRESO
EN PLANTA:
- Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en urgencias. - Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad hemodinmica y respiratoria. EN UCI: - Estupor o coma. - Inestabilidad hemodinmica. - Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
RECUERDA: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprueba la , ausencia de heridas/hematomas que indiquen TCE dada la alta incidencia de lesiones intracraneales.
SHOCK ACETALDEHDICO
Clnica y Diagnstico
Intox: aguda, crnica>2sem de tto o interac. Alcohol/cianamida Etanol >7ml
Tratamiento
-Reaccin vasovagal leve: Observacin simple 24h. Intox aguda: lavado GI ( CI Ipecacuana: contiene alcohol) Intox crnica: retirada de frmaco y tto de soporte. Interac: Fomepizol (- alcohol Deshidrogenasa) .Shock: O2,fluidos,dexclorfeniramina, metilpredni, norepinefrina Contraindicacin de FENOTIACINAS si agitacin
INGRESO SI INESTABILIDAD HEMODINMICA.
Interdictores
acumulo de acetaldehdo.
Clnica: shock, sensacin de calor, rubefaccin facial, ansiedad, nauseas y vmitos, ansiedad, disnea, taquicardia e hipotensin.
BENZODIAZEPINAS
++FINES AUTOLTICOS, BAJA MORTALIDAD POR SE.
Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin de las funciones intelectivas. disminucin del nivel de conciencia. depresin
Tratamiento: otros txicos ?? sobre todo alcohol y antidepresivos. oxgeno Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).
-FLUMAZENIL 0,3 MG/MIN(3 ML) HASTA 2 MG (2 AMPOLLAS). -No indicado si no se puede cescartar otros toxicos -Perfusion: no estudios??
-Se recomienda mantener al enfermo en observacin hasta 6 horas despus de que el enfermo haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin perfusin de flumazenil.
-Realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.
aos 50
La dosis teraputica: Nios: 10-15 mg/Kg (mximo 80mg/kg). Adultos: 250-1000 mg (mximo 4 g por da).
La dosis txica mnima es de 140-150 mg/Kg para nios y 7,5-10 g para adultos.
Sin embargo, estas dosis puede variar dependiendo de los niveles basales de glutatin entre otros factores (neoplasias, alcoholismo, uso de otros frmacos)
PARACETAMOL
Fase I < 12h -Asintomtico -Trastornos digestivos Fase II 24 a 72h -Hepatitis citoltica. -Oliguria. -Pancreatitis. DIAGNSTICO Fase III 3 a 5 das Fase IV 5 a 2 sem -Insuficiencia -Recuperacin hepatocelular o coma ad-integrum si heptico. sobrevivencia.
TRATAMIENTO -Carbn activado: primeras 2h -Lavado gstrico?? (Co-ingesta ) -Antdoto: N-acetilcistena (Flumuil) -Vit K, Ranitidina -Depuracin heptica. -Transplante heptico.
PARACETAMOLEMIA: -Se conoce la hora de ingesta: a partir de las 4 horas. -No se conoce la hora: 2 medidas con 4 horas de intervalo.
-Normograma de RumackMatthew.
nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas. plasmticos sobre 10 g/mL.
N-ACETILCISTEINA NAC
Flumil antdoto, ampollas de 3 ml con 300 mg y 10 ml al 20 % con 2g
INTRAVENOSO
-Dosis inicial de 150 mg/Kg en 250ml SG5% en 1h. -Posteriormente, 50mg/Kg en 500ml de SG5% en 4 h. -por ltimo 100 mg/Kg en 1000ml de SG5% en 16 h.
AXIOMA Como el tratamiento con NAC es tan inocuo y el riesgo de una hepatitis txica grave puede ser importante, si despus de leer las consideraciones, organigramas y nomogramas anteriormente citados, existe en su cabeza una duda sobre si administrar o no el antdoto,
la duda se resuelve SIEMPRE administrando la NAC.
CONSIDERAR: Variabilidad interpersonal Alcohlicos crnico y/o malnutricin. Hepatopatas. Tabaquismo? VIH Asociacin con inhibidores del citocromo P450 Consumidores crnicos Asociaciones (codena) Interacciones (ACO). No ms de 2gr/da.
AAS
Signos y Diagnstico
Ttnos neurosensoriales en la fase inicial
Tratamiento
COMA Alc. resp Acidosis metab Alteracin de la Conciencia Hiperventilacindistres resp Ttnos digestivos Deshidratacion intr-extracel hipoK+ , hiperNa+
DT: adulto < 100 mg/Kg : Atxica 100-250 mg/Kg : Toxicidad moderada > 250 mg/Kg : Toxicidad alta
Carbn acitvado /2-3h Rehidrtacion importante Proteccin gstrica Equilibrio Ac-base. Ventilacion mecnica. Diuresis alcalina + bicarbonato (Salic>50mg%) Hipertermia: medidas fsicas. Hemodilisis: si salicilemia> de 80-100mg% y cuadro grave.
Grave: UCI
Nomograma de DONE
Predice gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin renal normal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca utilidad clnica.
La salicilemia, el equilibrio cido base y el cuadro clnico son ms fiables que la dosis ingerida para establecer un pronstico y guiar el tratamiento de los casos sintomticos.
AINES
Signos y Diagnstico
Digestivas: HDA Renales (+Bioq que clnicas) Convulsiones SNC
Tratamiento
Lavado gstrico con carbn activado precoz. No antdotos especficos. Depuracin renal o extrarrenal no
Adulto: 10 veces la teraputica. Nios: 5 veces la dosis teraputica del adulto en relacin al peso.
indicados.
Asintomtico a las 4h Alta (+/- valoracin Psiquitrica) Intoxicacin Observacin 6-12 horas.
1,6 - 2,5
2,5 - 3,5
Ms de 3,5
LITEMIA: debe tener en cuenta las circunstancias de la intoxicacin -Alta en ausencia de signos clnicos si tratamiento previo. -Baja o moderada con signos clnicos en pacientes tratados.
LAVADO GSTRICO (NO CARBN ACTIVADO)
DIURESIS: -SG 5% sis diabetes inspida (Hipernatremia) o SF isotnico si Natremia normal o baja.
.
HEMODILISIS
INTOXICAIONES ASINTOMTICAS: Observacin y repetir Litemia a las 12 horas. SINTOMAS DE GRAVEDAD ( a pesar de Litemia< 2.5) MONOTORIZACIN EN UCI.
BETA-BLOQUEANTES
Clase II de Vaughan-Williams Cronotropos e intropos negativos Sotalol unico claseIII alarga QT DT: 2g de propanolol (variable segn preparado) Clnica: Digestiva precoz : 20min-2h postingesta CV ,Resp(broncoespasmo), SNC(confusin, coma) Tratamiento : Carbn activado , O2, Atropina, Isoproterenol, cloruro clcico Tratamiento especifico: Dobutamina, glucagn(1 eleccion si bradicardia severa o signos de hipoperfusion) Observacin mnimo 12h si asintomtico (24h retard) Bradicardia severa o hipoTA 48-72h en UCI
Inhibicin de entrada de Na+ en fase 0, alargan, disminuyen la velocidad de propagacin y aumentan el periodo refractario del potencial de accin de las clulas excitables
SDE. PIRAMIDAL -Hipoglucemia -Antidepresivos -ISRS -CO -Anoxia cerebral -Fenotiacinas antihistminicos
Toxscore -Groupo de toxiclogos internacional+OMS -Para todos los tipos de Intoxicaiones -No validado an.
intoxicado o envenenado exige la realizacin de un PARTE JUDICIAL, en el que se especificar el da y la hora de la asistencia, la naturaleza y el pronstico de las lesiones, las causas de las mismas y el destino del enfermo. Otros casos que obliguen a extender el Parte judicial: Accidente bajo efectos de psictropos. Test de alcoholemia : cadena de custodia Body-packers: Comisara de polica. Intoxicaciones colectivas Fallecimiento: no se firmar el certificado de defuncin
BIBLIOGRAFA
Severe poisoning in adults: epidemiology, definition, and criteria of