LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:

SUBHAN
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus

Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tanggal 14 Maret 2002

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Ruangan,

T J u T j u k, S.KP

I Made Saderu, A. Md. Kep

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

2. Etiologi a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api). b. Luka bakar listrik. c. Luka bakar kimia. d. Luka bakar radiasi.

3. Fase Luka Bakar a. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan: 1) Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

4. Klasifikasi Luka Bakar a. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab Penampilan tidak Warna ada Bertambah merah. Perasaan Nyeri

Jilatan api, Kering sinar violet (terbakar oleh matahari).

ultra gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dari ketebalan partial (tingkat II) dengan bahan

Blister lembab air ukurannya

besar dan Berbintikyang bintik kurang putih,

Sangat yang nyeri

jelas, coklat, daerah

atau bahan bertambah besar. padat.

Pucat bial ditekan pink,

- Superfisial Jilatan - Dalam kepada pakaian.

api dengan ujung jari, merah coklat. bila tekanan dilepas berisi kembali.

Jilatan langsung kimiawi. Sinar violet. ultra

Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

Kontak dengan bahan

Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak mengelupas. cair Pembuluh hitam, darah tua. coklat sakit, sedikit sakit. Rambut mudah jarang, sangat tidak lepas bila dicabut.

atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak

seperti arang terlihat Hitam. dibawah kulit yang Merah. mengelupas. Gelembung

dengan arus dindingnya listrik. tipis, membesar. Tidak ditekan. pucat

bila

b. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) genetalia/perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100%

c. Berat ringannya luka bakar American college of surgeon membagi dalam: 1) Parah critical: a) Tingkat II b) Tingkat III : 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

2) Sedang moderate: a) Tingkat II b) Tingkat III 3) Ringan minor: a) Tingkat II b) Tingkat III : kurang 15% : kurang 1% : 15 30% : 1 10%

5. Patofisiologi Luka Bakar Eritrosit Metabolisme Glukoneogenesis anemia Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan Glikogenolisis

Resiko Kebutuhan O2

infeksi

Luka bakar luas

Resiko kerusakan Pertukaran gas

Aldosteron miokard/ MDF

Sekresi adrenal

Depresi

Katekolamin release miokard

Insufisiensi

Renal flow output Retensi Na+ perfusi jar. K+ loss Asidosis

Vasokontriksi

H 2O loss

cardiac

GFR

Splenic flow

hipovolemik

Ggn

Gagal ginjal

Hipoksia hepar

Gagal hepar

Gangguan perfusi jaringan

Resiko kekurangan volume cairan Nyeri Ansietas Kerusakan mobilitas fisik

( Hudak & Gallo; 1997)

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari...

Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari... Interstitial ke Hemodilusi.

Pergeser an cairan ekstra seluler. Fungsi renal.

Vaskuler insterstitial.

ke Hemokonsentr

asi oedem pada vaskuler. lokasi bakar. luka

Aliran

darah

renal Oliguri. karena

Peningkatan aliran Diuresis. darah renal karena desakan meningkat. Na+ Defisit darah

berkurang

desakan darah turun dan CO berkurang. Kadar sodium/ natrium.

Na+ direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan ginjal, kehilangan tapi Na+ melalui (normal

diuresis sodium. kembali

melalui eksudat dan

setelah 1 minggu).

tertahan dalam cairan oedem. Kadar potas sium. K+ dilepas sebagai Hiperkalemi akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ ekskresi fungsi berkurang. Kadar protein. Kehilangan ke dalam protein Hipoproteinem jaringan ia. kenaikan berkurang karena renal K+ bergerak Hipokalemi.

kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui (mulai setelah bakar). Kehilangan protein Hipoproteinewaktu berlangsung mia. terus katabolisme. diuresis 4-5 hari luka

akibat

permeabilitas. Keseimbangan Katabolisme jaringan, Keseimbangan kehilangan protein nitrogen Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Kehilangan Asidosis Keseimbangan nitrogen negatif.

nitrogen. dalam jaringan, lebih negatif. banyak kehilangan

dari masukan. Keseimbnagan asam basa. Metabolisme anaerob Asidosis karena jarinagn perfusi metabolik. berkurang asam akhir, renal

sodium bicarbonas metabolik. melalui diuresis,

peningkatan dari fungsi berkurang produk

hipermetabolisme disertai peningkatan produk metabolisme. akhir

(menyebabkan retensi produk akhir

tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi sifat karena Stres cidera luka. karena

trauma, peningkatan renal produksi cortison. berkurang.

berlangsung lama dan terancam

psikologi pribadi. Eritrosit Terjadi karena panas, Luka pecah menjadi fragil. termal. bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentr hari-hari pertama. asi.

Lambung .

Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada gaster), central

Akut dilatasi dan Peningkatan di paralise usus. jumlah cortison.

perdarahan lambung, hipotalamus nyeri. dan peingkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi lipat, merupakan jantung. yang Peningkatan MDF depresant sampai 26

zat CO menurun.

(miokard factor) unit,

glikoprotein

toxic yang dihasilkan oleh kulit yang

bertanggung jawab terhadap spetic. syok

terbakar.

7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar a. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% b. Luka bakar grade III. c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

8. Penatalaksanaan Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: a. Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. c. Resusitasi cairan Baxter. 1) Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. 2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. 3) Kebutuhan faal: < 1 tahun 1 3 tahun 3 5 tahun : BB x 100 cc : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP. e. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat obatan: - Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. - Analgetik : kuat (morfin, petidine)

- Antasida : kalau perlu .

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

a. Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area

yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi: Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g. Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i. Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j. Pemeriksaan diagnostik: LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000) a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada. b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik c. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. d. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. e. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera. f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam. g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri. h. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit

3. Rencana Intervensi dan Rasional Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Intervensi Rasional

Resiko tinggi bersihan Bersihan jalan nafas tidak efektif efektif. b/d

jalan

nafas

tetap Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan kekuatan nadi perifer. dan mengkaji respon kardiovaskuler.

obstruksi Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan

trakheobronkhial; oedema

mukosa; normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Observasi warna urine dan hemates sesuai rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang indikasi. dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

kompressi jalan nafas .

Pantau drainase luka dan kejilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume

sirkulasi dan pengeluaran urine.

Timbang berat badan setiap hari

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap Memperkirakan hari sesuai indikasi

luasnya

oedema/perpindahan

cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Selidiki perubahan mental Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Observasi abdomen,hematomesis,feces hitam. distensi Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari

Hemates drainase NG dan feces secara semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi periodik. pada awal minggu pertama).

Lakukan program kolaborasi meliputi : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis Pasang / pertahankan kateter urine atau refleks urine. Resusitasi cairan menggantikan dan membantu kehilangan mencegah

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, cairan/elektrolit

elektrolit, plasma, albumin.

komplikasi. kehilangan darah/kerusakan cairan dan

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Mengidentifikasi elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretiaka Meningkatkan Kalium

SDM dan kebutuhan penggantian elektrolit.

pengeluaran

urine

dan

membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

Antasida

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan

inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

Resiko

kekurangan Pasien dapat mendemostrasikan Pantau: cairan dan biokimia - Tanda-tanda vital setiap jam

Mengidentifikasi

penyimpangan

indikasi

volume cairan b/d luka status bakar luas.

selama kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang

membaik. Kriteria evaluasi: tak ada

periode darurat, setiap 2 jam selama diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca periode akut, dan setiap 4 jam selama luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai periode rehabilitasi. - Warna urine. oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam

batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

- Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. - Berat badan setiap hari. - CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. - Status umum setiap 8 jam. Inspeksi adekuat dari luka bakar. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah bakar. gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar jarum lubang besar (18G), lebih disukai luas. Pengukuran tekanan vena sentral

melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila memberikan data tentang status volume cairan pasien menaglami luka bakar luas dan intravaskular. menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine Pasien rentan pada kelebihan beban volume gelap atau encer gelap. intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan pada kompartemen intravaskuler. cairan terjadi. Temuan-temuan adanya guaiak GI. positif ennandakan GI

perdarahan

Perdarahan

menandakan adaya stres ulkus (Curlings).

Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Berikan

antasida

yag

diresepkan

atau

antagonis reseptor histamin seperti simetidin.

Resiko pertukaran

kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan gas b/d oksigenasi adekuat. monoksida serum. dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.

cedera inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: RR 12-24 sindrom torakal terhadap kompartemen x/mnt, warna kulit normal, GDA

sekunder dalam renatng normal, bunyi Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen luka bakar nafas bersih, tak ada kesulitan ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik endotrakeal dan temaptkan pasien pada diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi pasie dapat dilakukan secara mandiri. insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Pernafasan Anjurkan pernafasan dalam dalam mengembangkan alveoli,

sirkumfisial dari dada bernafas. atau leher.

dengan menurunkan resiko atelektasis.

penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan

tekanan abdomen terhadap diafragma. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi tak ada. ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu memungkinkan ekspansi dada. dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan

eskarotomi sesuai pesanan. Resiko infeksi b/d Pasien bebas dari infeksi. evaluasi: tak ada Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

pertahanan primer tidak Kriteria adekuat,

- Penampilan luka bakar (area luka bakar, penyimapngan dari hasil yang diharapkan. sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

kerusakan demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

perlindunga kulit.

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan meningkatkan pembentukan granulasi. lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)

sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Antimikroba topikal membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi Lepaskan krim lama dari luka sebelum pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan media yang baik untuk kultur pertumbuhan steril dan beriakn krim antibiotika topikal baketri. yang diresepkan pada area luka bakar dengan

ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab Beritahu dokter bila demam drainase purulen sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi yang mengenai area luas tubuh. Gunakan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai linen tempat tidur steril, handuk dan skort rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung mencetuskan pasien pada kebosanan. tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

sesuai pesanan.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan atau antara makan bila masukan makanan energi. kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

Nyeri

b/d

kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok hilang dari ketidaknyamanan. prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM

kulit/jaringan, pembentukan manipulasi cedera.

oedema, Kriteria evaluasi: menyangkal perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang jaringan nyeri, melaporkan perasaan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan interstitial

nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

suhu ruangan dan berikan selimut ekstra Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, untuk memberikan kehangatan. menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila

diperlukan.

Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf

Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam pada aliran udara. bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar dapat membantu membalikkan badan sendiri. selama gerakan membantu meinimalkan

ketidaknyamanan. Resiko kerusakan Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau atau luka bakar listrik, pantau status penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

perfusi jaringan b/d luka tetap adekuat. bakar ekstremitas

melingkari Kriteria evaluasi: warna kulit neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. atau luka normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. diraba. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

bakar listrik dalam.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi Temuan-temuan

ini

menandakan

keruskana

nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan penurunan sensasi. Siapkan untuk jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Kerusakan kulit b/d integritas Memumjukkan kerusakan jaringan kulit Kriteria hasil: Mencapai regenerasi perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan sekitar luka. penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

permukaan sekunder lapisan kulit.

destruksi penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Kain

nilon/membran

silikon

mengandung

kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko imobilisasi area bila diindikasikan. pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi Pertahankan balutan diatas area graft baru penyembuhan optimal. dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan permukaan tembus pandang tak reaktif. minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam

sehari,

setelah

balutan

dilepas

dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk

penyembuhan selesai.

mempertahankan kelenturan. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Graft kulit diambil dari kulit orang itu

sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA. 2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia. 4. 5. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. 6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. 7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. 8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 % DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB. 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin : Ny.SLF : 40 tahun : Perempuan Tgl MRS Register Diagnose : 2 - 3 - 2002 : 10138088 : Combustio gr II A-B 45%

dengan cedera inhalasi post bulectomy Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Keluhan utama kedua tangan. sebelumnya : : Jawa : Kristen Protestan : swasta : SMA. :. : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan

Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal. Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang

: Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002

pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus. Total luas luka bakar: K/L : gr II A-B : 6%

Th ant Post Ext sup S D Total

: gr II A-B : gr II A-B : gr II A-B : gr II A-B

: 16% : 10% : 8% : 5% : 45%

2.3 Riwayat kesehatan keluarga 2.4 Keadaan kesehatan lingkungan

: (-) . : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah

cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masingmasing setiap minggu secara teratur. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu
Kaca mata

: taa

: -: taa

Pendengaran :taa Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Tanda vital 157 cm. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung Trachea : taa, bulu hidung terbakar. : taa : sadar CM. :S: 36,8 C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB:
0

Dada - Bentuk

: : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat

luka bakar gr II A B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda. - Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).

Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/Jenis nafas Batuk Sputum Cyanosis Frekwensi nafas 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada Pusing Kram kaki Sakit kepala Palpitasi : taa : taa. : --. : -: -: hidung : -: taa : taa : 16 x/mnt.

Clubing finger Suara jantung Edema Kapilari refill Lainnya 3.3 Persarafan Kesadaran GCS Kepala dan wajah Mata

:-: S1 S2 tunggal. : taa : 2 dtk. : --

: CM : E4V5M6 : terdapat luka bakar gr II A-B 6%. : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek

pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda pucat, bula (-). Mulut Leher Reflek fisiologis Reflek patologis Pendengaran Penciuman Pengecapan pengecapan. Penglihatan Perabaan (terutama : dbn : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+). : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-). : dbn : taa : dbn : dbn : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi

saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak

ada kelainan. Lainnya : -3.4 Perkemihan Eliminasi Urine Produksi urine Warna urine Gangguan saat kencing . Lainnya : 600-800 cc per 24 jam. : kuning jernih : taa. : --

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut Tenggorokan Abdomen Rectum Bab Obat pencahar Lavement Lain-lain coklat. 3.6 Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 555 555 555 555 Extremitas : : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering. : sakit menelan (-). : distensi (-), peristaltik usus baik. : dbn : -: -: -: pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna

- Atas

: pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5%

pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-). - Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.

- Tulang belakang:dbn Kulit: - Warna kulit - Akral - Turgor 3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -:sawo matang. :hangat, oedem (--) : baik

Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa 3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi . Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak

terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari. 4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya. Lainnya, sebutkan: (-).

Identitas: Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa

Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: supaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa

= Tugas/pekerjaan:taa.
Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy. Lainnya, sebutkan: taa

Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: tante. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.

Pemeriksaan penunjang: Tanggal 2- 03-2002 Jenis Pemeriksaan Darah lengkap Elektrolit AGD GDA Hb: 17,5 g/dl Leuko: 16,2 x 1000/UL PLT: 486x 10 e9/L PCV: 0,52% BUN: 13 mg/dl SC: 0,76 mg/dl SGOT: 60 U/L K serum: 3,71 meq/L Na serum: 130 meq/L GDA: 143 mg/dl PH: 7,373 PCO2: 31,9 PO2: 91,4 Hasil Nilai normal 11,4-15,1 4,3-11,3 150350x10.e9/L 0,38 0,42% 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L < 200 mg/dl 7,35-7,45 35-45 80-104

HCO3: 18,1 BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. 2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. Pulmo: tidak ada kelainan, kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan: cor dan pulmo

21-25 13,3+1,2

Normal

dalam batas normal. 2-3-2002 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl Leuko: 12,8 x 1000/UL Trombo: 295x10 /L PCV: 0,55 %
9

11,4-15,1 g/dl 4,311,3x1000/UL 150350x10.e9/L. 0,38-0,42%

3-3-2002

GDA Elektrolit Albumin

GDA: 111 gr/dl K: 4,4 meq/L Na: 138 meq/L Cl: 109 meq/L Albumin: 2,11 gr/dl

< 200 gr/dl 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl 11,4-15,1 4,3-11,3 38 42 % 150350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/5462/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl 3,8-5,0 meq/L 136-144 meq/L < 200 gr/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-4,4 gr/dl

4-3-2002

Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA

Hb: 16,5 g/dl Leuko: 7,5 x 1000/UL Ery: 4,94 g/dl HCT: 48,9 % PLT: 242 x 10 e9/L MCV: 99,0 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,7 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 2/-/3/75/20/BUN: 15 mg/dl SC: 0,6 mg/dl K: 5,0 meq/L Na: 132 meq/L GDA: 116 gr/dl SGOT: 59 U/L SGPT: 39 U/L Albumin: 3,2 gr/dl

6-03-2002

Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA

Hb: 12,0 g/dl Leuko: 11,3 x 1000/UL LED: 70 mm/jam Ery: 3,59 gr/dl HCT: 35,8 % PLT: 146 x 10 e9/L MCV: 99,7 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,5 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono -/-/-/92/8/BUN: 10 mg/dl SC: 0,7 mg/dl SGOT: 47 U/L SGPT: 38 U/L K serum: 3,8 meq/L Na serum: 134 meq/L Cl serum: 104 mmol/L Albumin: 3,3 gr/dl

11,4-15,1 4,3-11,3 < 20 38 42 % 150350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/5462/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl

Terapi: Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.

ANALISA DATA: DATA S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami Rangsang saraf nosiseptor terputus ETIOLOGI Cedera luka bakar. Terpajan sampai lapisan dermis PATOFISIOLOGI Luka bakar MASALAH Nyeri.

luka bakar gr II A-B 45%, basah, meringis saat luka luka masih pasien kesakitan dirawat,

Rangsang nyeri ke pusat saraf otak

skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Folikel rambut dan lapisan epidermis terkena Terpajan sampai lapisan dermis Dimanifestasikan sebagai nyeri Luka bakar luas Resiko infeksi.

dan panas. O: Area luka bakar masih basah, mengalami pasien luka

bakar gr II A-B 45%,

warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam,

Epitel pelindung tidak ada

Port de entry kuman infeksi

albumin: 33,3 gr/dl. S: Pasien mengatakan malu bakar dengan luka yang Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Terpajan sampai lapisan dermis Luka bakar luas Perubahan harga diri.

mengenai wajah dan bertanya dapat apakah sembuh Ketidakmampuan pasien beradaptasi dengan kondisi baru

maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami

Perubahan harga diri

luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar

Murung, cemas, depresi.

pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. 2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. 3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI: Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri pada bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, basah, meringis saat luka luka masih pasien kesakitan dirawat, dan area panas luka Tujuan Setelah asuhan keperawatan selama pasien 3 hari, dapat Observasi vital sign. diberikan Rencana Intervensi Intervensi Kaji skala nyeri. Memantau Rasional tingkat nyeri pasien Tgl 11-3-2002 08.00 Inj Novalgin 1 amp. 08.30 Mengkaji skala nyeri. keberhasilan penyimpangan dari perawatan serta atau yang Alergi (-) Skala nyeri 7-8, pasien menolak Implementasi Evaluasi

sehingga dapat diberikan intervensi lebih lanjut. Memantau adanya kemajuan diberikan. Pertahankan tertutup, pintu kamar suhu Panas dan air hilang melalui

meringis

dan

dilakukan nekrotomy pada luka di area alasan punggung sangat

mendemonstrasika n hilang dari

dengan nyeri. 10.30 Memberi selimut ekstra. 13.00 membantu posisi duduk.

ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi:

tingkatkan

jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menuurnkan neyri dengan

Pasien merasa hangat. Pasien merasa nyaman.

menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah

ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan. Beriakn ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Tgl 12-3-2002 08.00 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 09.00 Memberi bahan bacaan pada pasien. 10.30 Memberi posisi semi pada 13.00 fowler. Memberiakn hiburan Pasien ikut bernyanyi Pasien merasa nyaman. Pasien terlihat senang. Obat sudah diminum.

skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

dan postur tubuh rileks, pasien

mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

dapat istirahat tidur dengan nyaman. Bnatu posisi dengan setiap pengubahan 2 jam bila

Menghilangkan tonjolan

tekanan

tulang

dependen.

diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan,

Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu

radio pada pasien. 13.30 Memberi obat oral Mef

mengikuti lagu. Obat sudah diminum.

khususnya

bila

pasien

tak

meinimalkan ketidaknyamanan.

Acid 500 mg.

dapat membantu membalikkan badan sendiri. Berikan anlgesik (mef acid 3x 500 mg) yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit Analgesik diperlukan utnuk Tgl 13-3-2002 08.00 Memberi obat oral Mef Acdi 500 mg. 09.00 Membantu pasien ke kamar mandi. 11.00 Mengukur vital sign. Obat sudah diminum, mual (-). Pusing (-), pasien berjalan tanpa ragu-ragu. S: 36,3 C, N: 80 x/mnt; TD: 110/70 mmHg. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 14.00 Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 5-6, pasien Obat sudah diminum.
0

memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.

sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.

tenang, meringis (-), gelisah (-).

Resiko

infeksi

b/d

Setelah

diberikan

Pantau: - Penampilan luka bakar

Mengidentifikasi

indikasi-indikasi

Tgl 11-3-2002 08.30 Memandikan pasien, Luka pada ext atas masih basah.

Kehilangan

integritas

asuhan keperatan selama 3 hari,

kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa

(area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit

merawat luka, melakukan nekrotomy, mencuci rambut pasien. 09.30 Merawat luka pasien dengan SSD dan bethadine

pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi:

dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan setiap yang kali

Serum pada luka wajah mengerak dibersihkan. Luka pada bagian tubuh yang lain, bersih (+), bula(dan sulit

tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien

dan Gentamycin zalf untuk luka pada wajah, menuutp luka denga gas steril.

dikonsumsi makan.

mengalami

luka

Bersihakn area luka bakar setiap 4 hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan

Pembersihan jaringan

dan

pelepasan meningkatkan 11.00 memantau vital sign.

). TD: 100/60 mmHg, N: 92 x/mnt; S: 37 C. 13.00 Membantu pasien Pasien makan porsi,
0

bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam,

nekrotik

pembentukan granulasi.

mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan yang donor, ditentukan yang perawatan untuk sisi

makan. 13.30. Memberi penjelasan

minum 400 cc. Pasien dan keluarga mengerti yang

albumin: 33,3 gr/dl.

pada pasien dan penunggu tentang: pentingnya menghabiskna Antimikroba topikal membantu yang diberikan. - Pentingnya minum banyak 2-3 liter perhari. - Pentingnya pasien makan protein tinggi (puith telur, daging, tahu, tempe, ikan, hati) dan buah-buahan pasien makan

mengatakan dengan

dapat

ditutup

penjelasan

dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara

idberikan dan berjanji akan mentaati diberikan. petunjuk yang

mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari

infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur

pertumbuhan baketri.

menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV Temuan-temuan infeksi. ini mennadakan membantu

yang mengandung vit A,C dan E.

Kultur

mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena

Tgl 12-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi. 08.30 Memberi obat oral: Pasien makan 1 porsi

habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

sesuai ketentuan.

Tarivid 400 mg dan Zegavit

media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik perawatan lainmelindungi infeksi. steril dan tindakan

1 tab. 09.00 Membersihkan tt dan menggnati linen penderita. 09.30 Merawat luka pada zalf Luka terdapat serum yang mengerak, dibersihkan. Kompres dipasang. Susu habis. 13.00 memantau makan siang pasien. 13.30 Memberi kompres PZ. Pasien makan 1 porsi 200 cc diminum PZ sudah sulit Linen bersih, tt rapi.

ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka

wajah

denagn

bakar luas yang mengenai area linen handuk luas tubuh. Gunakan steril, untuk

perlindungan pasien terhadap berbagai

gentamycin. Memberi kompres PZ pada luka wajah. 10.00 Memberi ekstra susu.

tempat dan

tidur skort

Kurangnya

rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak menghilangkan

habis, minum 400 cc. Pasien nyaman. mengatakan

Tgl 13-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi Melindungi terhadap tetanus. 08.30 Memberi obat oral: Pasien makan porsi

habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

Traivid 400 mg, Zegavit 1 tab, Mef Acid 500 mg. 09.00 Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien diet dan untuk Merawat luka wajah zalf Serum yang mnegerak

sesuai pesanan. Muali rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet

dengan Genatamycin 1%.

pada bagian pipi sudah terkelupas, luka kering dan bersih.

tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau

Memberi kompres PZ pada wajah.

merencanakan

sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

emmenuhi penderita.

kebuuthan Nutrisi

nutrisi adekuat

10.30 Memberi ekstra susu.

Susu

200

cc

sudah

diminum. 11.00 Memantau vital sign. TD: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt; S: 37,4 C. 12.00 Memberi posisi duduk. 13.00 Membantu makan siang. Pasien merasa nyaman. Pasien makan 1 porsi
0

memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

habis, minum 400 cc. 13.30 Memebri obat oral: Mef Acid. Obat oral sudah diminum.

Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu bakar dengan luka yang pada daerah

Setelah asuhan

diberikan

Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk

Mengekspresikan membantu memudahkan

perasaan koping.

Tgl 11-3-2002 08.00 Menemani pasien makan pagi. 10.00 Memberikan hiburan Pasien tampak senang

keperawatan selama pasien menunjukkan perubahan harga 3 hari,

mengekspresikan perasaannya. Beriakn

Pengetahuan akurat tentang hasil yang diharapkan transisi membantu melalui

karena ditemani makan. Pasien ikut bernyanyi

informasi pada pasien tentang regimen pengobatan dan

memudahkan proses berduka.

radio pada pasien. 11.00 Menemani pasien tenatng

dengan gembira. Pasien mengatakan senang bila ditemani oleh perawat bercakap-cakap mengemukakan keinginannya untuk dapat sembuh seperti sedia kala tanpa cacat pada wajah. dan

perawatan yang dilakukan.

bercakap-cakap

diri yang adaptif. Kriteria hasil: Pasien tidak Hindari pemberian informasi bertubi-tubi selama fase pada awal pasien proses Interaksi terapi dapat membantu perubahan menerima. berlebihan ansietas individu Informasi dapat yang untuk yang

perasaanya setelah kejadian luka bakar.

mengenai wajah dan bertanya dapat apakah sembuh

murung lagi, mau bercakap-cakap dengan dan petugas lain, dalam

maksimal dan wajah dapat kembali

berduka. Jawab pertanyaan dengan informasi tambahan jelas. dan jika Masukkan instruksi pasien

menambah menyebabkan 12.00 menganjurakn apsien

Pasien mengatakan mau berlatih secara kontinu. Pasien mau mengikuti

seperti semula. O: Pasien mengalami

pasien

frustasi dan depresi.

untuk aktif latihan ROM. Melatih pasien latihan ROM

kooperatif

luka bakar gr II A-B 45%, pada leher mata, luka wajah 6%, alis, bakar dan bulu bulu

pengobatan perawatan diberikan, dapat adaptasi baru

dan yang pasien

menunjukkan mempelajari perawatan diri.

kesiapan tindakan

secraa sederhana.

contoh

gerakan

yang

diajarkan oleh perawat. Tgl 12-3-2002 09.00 Melatih pasien ROM. Pasien aktif berlatih sesuai petunjuk yang diberikan. 10.00 melibatkan keluarga Keluarga mau mengikuti

menerima situasi terhadap pada Bila terima pasien tanpa menyangkal, menguatkan Hindari Pendekatan ini menunjukkan

hidung hangus.

penerimaan pasien dan membuka pintu untuk pasien merasakan

perubahan wajahnya.

penyangkalan.

dalam memberiakn kompres PZ pada luka wajah pasien. Menerangkan pada keluarga perlunya memberikan pada pasien AKS

petunjuk yang diberikan.

berdebat dnegan pasien dan membebani realita. Beriakn penghargaan untuk emngekspresikan Arahkan pasien perasaan. pada pasien dnegan

nyaman dalam ekspresi perasaan jujur.

Dukungan kontinu penting untuk meningkatkan kemajuan ke arah penerimaan.

kesempatan utnuk

melakukan

seperti makan, minum, ke kamar mandiri. mandi secara

kelompok pendukung sesuai indikasi bila ada.

Pertahankan

keluarga

Membantu

pasien

menyatukan

Tgl 13-3-2002 08.00 menemani pasien Pasien makan sambil

mendapat informasi tentang kemajuan keluarga pasien. pasien. dalam Libatkan perawatan

kembali harga diri yang baru.

makan.

mengobrol tentang anakanaknya.

09.00 Mengajarkan keluarga melatih pasien ROM.

Keluarga paham

mengatakan dnegan petunjuk

Anjurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.

Mencegah pengencangan jarinagn parut Terapis progresif fisik dan adalah kontraktur. spaesialis 11.30 Menjelaskan pada

yang diberikan perawat. Suami pasien mengatakan akan berusaha sesering

Posisikan bagian yang luka

keluarga

pentingnya

bakar pada kesejajaran tubuh fungsional. luka Denagn luas cedera pada

rehabilitatif

yang

dapat

dukungan keluarga terutama suami dalam meningkatkan harga diri pasien sehingga pasien dapat lebih nyaman dan tenang.

mungkin meluangkan waktu untuk menunggui pasien di RS.

mengevaluasi potensial pemulihan pasien dan merencanakan program latihan pemulihan membantu untuk pasien. memaksimalkan Latihan aktif

bakar

ekstremitas, rujuk pada terapis fisik untuk evaluasi terhadap kebutuhan dengan splint, alat atau traksi yang dibutuhkan.

mempertahankan

fleksibilitas sendi dan tonus otot dan meningkatkan sirkulasi.

Anjurkan

pasien

untuk

Melakukan AKS memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan fleksibilitas sendi dan tonus otot, juga meningkatkan sirkulasi

melakukan AKS. Bnatu sesuai kebutuhan.

sehingga terjadi penyembuhan luka.

CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal / jam 13-3-2002 12.00 WIB

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka

S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih pada luka bakar terutama pada daerah wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada daerah lengan kanan atas. hari Pasien dapat

mengatakan

malam

istirahat dnegan nyenyak. O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis kesakitan lagi saat diobati, luka pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100 x/mnt. A: Masalah belum teratasi.

dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

P: lanjutkan planning seluruhnya. 13-3-2002 12.00 WIB Resiko infeksi b/d Kehilangan S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans pada luka sudah agak berkurang. O: Area luka bakar pada wajah sudah kering, luka bakar masih basah pada area ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada tanggal 14-3-2002. A: Masalah tidak terjadi.

integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda

P: Lanjutkan planning sampai luka bakar kering.

pucat, HB: 12 gr/dl,

LED: 70

mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

13-3-2002 12.00 WIB

Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan keadaan luka pada wajah dan tubuhnya, pasien berjanji akan mentaati semua petunjuk yang

diberikan demi kesembuhan lukanya. O: Luka bakar pada area wajah sudah kering, luka bersih, pasien mau diajak bercakap-cakap, pasien tidak

menujukkan gejala murung, menarik diri, pasien kooperatif yang terhadap dilakukan,

semua

perawatn

pasien mau melakuakn AKS (mandi, makan, minum, ke kamar mandi) secara mandiri. A: Masalah tidak terjadi.

P:

Pertahankan dicapai.

keberhasilan

yang