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Captulo 1

PRINCPIOS BSICOS DE INTERPRETAO DO ELETROCARDIOGRAMA

A anlise do ritmo cardaco pode ser feita de modo simples, com monitores cardacos, e, com maior preciso diagnstica, pelo eletrocardiograma de 12 derivaes (ECG). O eletrocardiograma um registro das ondas que reetem a atividade eltrica do corao. O monitoramento cardaco consegue representar o uxo do impulso eltrico entre duas derivaes de cada vez, enquanto o ECG de 12 derivaes fornece informaes sobre o uxo do impulso eltrico a partir de 12 diferentes aspectos do corao.

DESPOLARIZAO E REPOLARIZAO
Quando o impulso eltrico ui atravs do corao, ocorre um processo de despolarizao e repolarizao a cada batimento cardaco. Considera-se que a despolarizao o estado de ao, e que a repolarizao o estado de repouso. Durante a despolarizao e a repolarizao, quatro eletrlitos principais (sdio, potssio, clcio e cloreto) movimentam-se atravs da membrana da clula cardaca. Durante esse processo de despolarizao/repolarizao, ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolarizao rpida, o impulso chega clula cardaca e estimula a entrada rpida de sdio e a entrada mais lenta de clcio na clula. Na fase 1, ou de repolarizao precoce, os canais de sdio fecham-se e a movimentao do sdio interrompida. Na fase 2, ou de plat, o clcio continua entrando na clula e o potssio comea a sair da clula. Durante a fase 3, ou fase de repolarizao rpida, os canais de clcio fecham-se e o potssio sai rapidamente da clula. At o meio da fase 3, a clula cardaca ca em um perodo refratrio absoluto, incapaz de responder a qualquer estmulo eltrico. No nal da fase

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3, um impulso forte pode iniciar um batimento, j que a clula se encontra, agora, no perodo refratrio relativo. Durante a fase 4, ou de repouso, a bomba de sdio/potssio comea a devolver o potssio para dentro da clula e a movimentar o sdio para fora. Ao nal dessa fase, a clula est pronta para iniciar todo o processo novamente. O ciclo de despolarizao e repolarizao cria um campo eltrico e um uxo de corrente eltrica que podem ser captados pelo ECG.

CARACTERSTICAS DAS CLULAS CARDACAS


As clulas cardacas tm caractersticas que garantem o funcionamento contnuo e rtmico do corao. As cinco caractersticas principais so automatismo, excitabilidade, condutividade, contratilidade e refratariedade.

Automatismo
O automatismo a capacidade que as clulas musculares cardacas tm de iniciar um impulso eltrico sem terem sido estimuladas por um nervo ou outra fonte. A maioria das clulas do corao tem essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardaco o n sinusal. O equilbrio eletroltico normal mantm o automatismo do n sinusal. Nveis mais baixos de potssio e clcio podem aumentar o automatismo das clulas cardacas em outras reas do corao, levando ao desenvolvimento de batimentos extras chamados extrassstoles que se originam em locais diferentes do n sinusal.

Excitabilidade
A excitabilidade a capacidade que as clulas cardacas tm de responder a um estmulo eltrico. s vezes, as clulas cardacas tornam-se altamente irritveis ou excitveis por estmulos de origem qumica, mecnica ou eltrica. O aumento da irritabilidade faz com que seja mais baixo o limiar necessrio para que o corao se contraia. Por exemplo, o efeito qumico de uma pO2 baixa ou hipoxia pode tornar o tecido ventricular mais irritvel ou excitvel.

Interpretao do Eletrocardiograma

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Condutividade
A condutividade a capacidade que as clulas cardacas tm de receber e transmitir um impulso eltrico s clulas adjacentes. Todas as clulas do corao tm essa capacidade, graas presena dos discos intercalados, localizados no interior da membrana da clula cardaca. A condutividade das clulas cardacas o mecanismo que permite a propagao dos impulsos pelo miocrdio. Assim, o impulso iniciado graas ao automatismo das clulas cardacas pode, ento, propagar-se por todo o miocrdio. H dois elementos que afetam a condutividade das clulas cardacas a estimulao simptica/parassimptica e o uso de medicamentos. A estimulao parassimptica, por exemplo, pode diminuir a velocidade de conduo do impulso, enquanto a simptica pode acelerar a sua conduo.

Contratilidade
A contratilidade a capacidade que o miocrdio tem de encurtar suas bras musculares em resposta ao estmulo eltrico conduzido. O encurtamento das bras musculares resulta em contrao dos trios e ventrculos, movimentando o sangue para a frente, atravs do corao, e em direo s extremidades do corpo, gerando o pulso. A fora de contrao pode ser alterada por substncias inotrpicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem, respectivamente, a fora da contrao muscular. A digoxina, por exemplo, um agente inotrpico positivo que aumenta a fora de contrao inibindo a bomba de sdio/potssio. O diltiazem um agente inotrpico negativo, que diminui a fora de contrao bloqueando a ao do clcio nos lamentos de actina-miosina das clulas musculares.

Refratariedade
O perodo refratrio o tempo de repouso necessrio aps o perodo de despolarizao e contrao do msculo. Nas clulas cardacas, h trs perodos refratrios diferentes, que correspondem capacidade de resposta do corao ao estmulo eltrico subsequente: perodo refratrio absoluto, relativo e supernormal. O perodo refratrio absoluto o tempo entre o incio do complexo QRS e

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o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ao cardaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o perodo refratrio absoluto, a clula cardaca ca totalmente incapaz de responder a um estmulo eltrico com despolarizao ou contrao. O perodo refratrio relativo ocorre durante a fase descendente da onda T, quando algumas clulas cardacas j se repolarizaram enquanto outras ainda esto em processo de repolarizao. Nesse momento, as clulas cardacas s podero despolarizar-se e iniciar, imediatamente, outro batimento, se o estmulo eltrico for muito mais forte que o habitual necessrio para gerar um batimento. Um exemplo de batimento que pode originar-se durante esse perodo a contrao ventricular prematura com fenmeno R sobre T. O perodo refratrio supernormal ocorre no nal da onda T. Durante o perodo supernormal, um estmulo eltrico mais fraco poder desencadear a despolarizao e a contrao cardaca. Exemplos de batimentos originados durante o perodo refratrio supernormal so as extrassstoles do tipo contraes atriais prematuras, ritmo juncional e contraes ventriculares prematuras.

EVENTOS MECNICOS
As ondas observadas no ECG em geral reetem eventos mecnicos simultneos aos eltricos. A presena da onda P est associada contrao dos trios. A presena do complexo QRS est associada contrao, enquanto a onda T est ligada ao relaxamento do msculo ventricular. Os eventos eltricos associados ao relaxamento dos trios no so visveis no ECG. Combinados, os eventos mecnicos e os eltricos determinam o volume de sangue que ser bombeado pelo ventrculo esquerdo para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por minuto pelo ventrculo esquerdo chama-se dbito cardaco. O dbito cardaco normal de 4 a 8 L/min. O dbito cardaco igual frequncia cardaca multiplicada pelo volume sistlico. O volume sistlico o volume de sangue ejetado pelos ventrculos por batimento normalmente, so 70 mL. O volume sistlico pode ser afetado por trs fatores principais: pr-carga, ps-carga e contratilidade miocrdica. A pr-carga a capacidade do msculo miocrdico de estirar-se e contrair-se ao nal da distole. A ps-carga o nvel

Interpretao do Eletrocardiograma

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de resistncia vascular ou a presso que o corao precisa exercer para impulsionar o sangue para fora das cmaras ventriculares em direo rede vascular pulmonar, ou sistmica. A contratilidade miocrdica a fora de contrao ventricular, a qual depende do grau de estiramento das bras ventriculares.

FLUXO SANGUNEO CARDIOVASCULAR


O corao um rgo muscular que tem trs camadas: endocrdio (revestimento interno), miocrdio (camada muscular) e epicrdio (revestimento externo). Envolvendo o corao, h um no saco membranoso o saco pericrdico que contm cerca de 5 a 30 mL de lquido. O tecido do corao funciona movimentando o sangue para a frente, com uma contrao suave durante a fase sistlica do potencial de ao cardaco. O movimento do sangue para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente das veias cavas superior e inferior no trio direito e sua passagem para o ventrculo direito atravs da vlvula tricspide. A despolarizao do ventrculo direito movimenta o sangue atravs da vlvula pulmonar para dentro da artria pulmonar e dos pulmes. Uma vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao corao pela veia pulmonar, chegando ao trio esquerdo. A despolarizao do trio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrculo esquerdo atravs da vlvula mitral. O ventrculo esquerdo considerado a casa de mquinas do corao, visto ser o responsvel pela movimentao do sangue, atravs da vlvula artica, para dentro da aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).
Septo interatrial

trio direito

trio esquerdo

Ventrculo esquerdo

Epicrdio Miocrdio Endocrdio

Ventrculo direito

Septo interventricular

Figura 1.1 Anatomia do corao.

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REGULAO CARDACA
O sistema de conduo eltrica do corao regulado pelo sistema nervoso autnomo. O sistema nervoso autnomo composto pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema nervoso parassimptico libera acetilcolina, que atua sobre o corao reduzindo o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim, diminuindo a frequncia cardaca. O estmulo parassimptico afeta predominantemente os ns sinusal e atrioventricular (AV). O pulso pode car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloqueadores, e de certas atividades, como vmitos, esforo para evacuar e distenso da bexiga. A estimulao do sistema nervoso simptico libera noradrenalina, que atua sobre o corao aumentando o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim, eleva a frequncia cardaca. O estmulo simptico pode afetar todas as reas do corao. O pulso pode car acelerado por efeito de substncias, como nitratos e cafena, e em certas condies, como dor, hipoxia e ansiedade.

VIA DE CONDUO ELTRICA DO CORAO


Como j foi mencionado, qualquer clula cardaca tem automatismo e capacidade de iniciar um impulso eltrico no corao. No entanto, o marca-passo natural do corao o n sinusal. A condutividade do corao segue, normalmente, uma via eltrica que parte do n sinusal, passa pela via interatrial, chegando ao n atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e esquerdo at as bras de Purkinje (Fig. 1.2).
N sinusal Vias interatriais

N AV Feixe de His

Ramos (D e E) do Feixe de His Fibras de Purkinje

Figura 1.2 Via de conduo normal do corao.

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N Sinusal
O n sinusal ca na parte superior da parede posterior do trio direito, imediatamente distal abertura da veia cava superior. Ele responsvel pela funo normal de marca-passo do corao. O automatismo normal do n sinusal inicia impulsos na frequncia de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).

Vias Interatrial e Internodais


O impulso eltrico normal conduzido do n sinusal, pela via interatrial do trio esquerdo, at o n atrioventricular. A via interatrial do trio esquerdo tambm se chama feixe de Bachmann. O impulso eltrico propaga-se no trio direito pelas vias internodais anterior, mdia e posterior. Essas vias eltricas levam o impulso a todo o msculo atrial, at o n atrioventricular.

N Atrioventricular
O n atrioventricular (AV) ca no trio direito, atrs da vlvula tricspide. Ele circundado por tecido juncional. O n AV no tem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso eltrico ou batimento cardaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmo com frequncia prpria de 40 a 60 bpm. O n AV conduz o impulso eltrico dos trios aos ventrculos com retardo de transmisso de cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os trios se contraiam e preencham de sangue os ventrculos.

Feixe de His
O impulso eltrico desloca-se rapidamente do n AV at o feixe de His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe.

Ramos do Feixe de His


O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrculo direito. Ao mesmo tempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septo interventricular, chegando ao ventrculo esquerdo. O tecido dos ramos do feixe de His pode iniciar um impulso eltrico quando o

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n sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos do corao. A frequncia prpria dos impulsos gerados nos ramos de 40 a 60 bpm.

Fibras de Purkinje
As bras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrculos cardacos. O impulso eltrico percorre os ramos direito e esquerdo do feixe, pelas bras de Purkinje, at as clulas dos ventrculos. O tecido dos ventrculos pode iniciar um impulso eltrico quando o n sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuar como marca-passos do corao. A frequncia intrnseca dos impulsos gerados nos ventrculos de 20 a 40 bpm.

ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAES: MEMBROS E TRAX


O ECG de 12 derivaes permite mltiplas perspectivas da atividade eltrica do corao nos planos frontal e horizontal. As 12 derivaes so importantes nos casos em que preciso diagnosticar um infarto do miocrdio, mas, na maioria dos casos de monitoramento cardaco, sero visualizadas as derivaes DII, V1 e V6. As derivaes das extremidades so registradas por quatro eletrodos, e incluem derivaes-padro e derivaes aumentadas. Os quatro eletrodos so colocados, respectivamente, no brao direito, na perna direita, no brao esquerdo e na perna esquerda. Com esses quatro eletrodos, possvel obter seis perspectivas da atividade eltrica do corao: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF As derivaes-padro dos . membros DI, DII e DIII usam o brao direito, o brao esquerdo e a perna esquerda, respectivamente. As derivaes aumentadas dos membros so aVR, aVL e aVF e usam todos os quatro eletrodos. , As derivaes aumentadas so assim chamadas porque exigem que o aparelho de ECG amplique as ondas para que seja obtido um traado adequado. As derivaes dos membros reetem a atividade eltrica do corao no plano frontal, no sentido de cima para baixo, da direita para a esquerda. As derivaes torcicas so obtidas mediante o uso de seis derivaes adicionais, colocadas ao longo da parede lateral esquerda do trax e identicadas como V1, V2,

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V3, V4, V5 e V6. As derivaes torcicas ou precordiais reetem a perspectiva do corao no plano horizontal, ou seja, em um corte transversal da frente do corpo para as costas. Os aparelhos de ECG imprimem um traado-padro que se estende por 3 segundos para cada derivao e pode ser montado no formato de trs linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as derivaes DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivaes aVR, aVL e aVF . A coluna 3 inclui as derivaes V1, V2 e V3. A coluna 4 representa as demais derivaes torcicas, V4, V5 e V6. Em geral, h mais um traado ao longo da derivao DII, na parte inferior do laudo do ECG.

PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA: MONITORAMENTO CARDACO E 12 DERIVAES


O monitoramento cardaco permite visualizar a atividade eltrica do corao do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta um traado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12 derivaes permite visualizar 12 perspectivas da atividade eltrica do corao, mas um mtodo complicado para o monitoramento de 24 horas. No monitoramento do uxo do impulso eltrico atravs do corao, seja contnuo, seja pelo ECG de 12 derivaes, a colocao correta dos eletrodos um fator essencial para a exatido das informaes a serem obtidas. Quando o eletrodo colado ao trax, mais importante o posicionamento do gel na rea designada do que a colocao do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzem melhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de sua aplicao. A depilao do local planejado para a colocao do eletrodo facilita a aderncia deste pele. O monitoramento cardaco pode ser feito por um sistema de 3 ou 5 derivaes. O sistema de trs derivaes inclui um eletrodo terra, um positivo e um negativo, que representam as derivaes dos membros do ECG de 12 derivaes. Qualquer das trs derivaes dos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, dependendo de como o operador ajusta as conguraes do monitor. A Figura 1.3 mostra a colocao dos eletrodos para trs derivaes. Um segundo mtodo de monitoramento cardaco o sistema de cinco derivaes. Esse sistema permite o monitoramento das deriva-

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Figura 1.3 Colocao do sistema de trs eletrodos.

es dos membros e das derivaes torcicas modicadas. A Figura 1.4 mostra a colocao dos eletrodos para cinco derivaes. Os cinco cabos so identicados por cores a m de garantir seu correto posicionamento no trax do paciente: branco (brao direito), verde (perna direita), preto (brao esquerdo), vermelho (perna esquerda) e marrom (quarto espao intercostal, prximo borda direita do esterno). A derivao torcica 1 modicada (modied chest lead MCL1) pode ser usada congurando-se o monitor para considerar o o terra marrom como eletrodo positivo e simular V1. Usando-se a derivao da perna esquerda como eletrodo positivo e a do brao esquerdo como eletrodo negativo, com o brao direito como terra, o monitor poder ler uma derivao torcica 6 modicada (modied chest lead MCL6) semelhante a V6. As derivaes torcicas modicadas so teis na interpretao de alguns distrbios do ritmo, como extrassstoles, na identicao de bloqueios de ramo e na diferenciao entre taquicardia ventricular e supraventricular. O ECG de 12 derivaes o mtodo mais detalhado para interpretao da atividade eltrica do corao. No ECG de 12 deriva-

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Figura 1.4 Colocao do sistema de cinco eletrodos.

es, coloca-se um eletrodo em cada brao e perna para monitorar as derivaes-padro (DI, DII e DIII) e as derivaes aumentadas (aVR, aVL e aVF) no plano frontal. Alm disso, as derivaes torcicas podem ser usadas para avaliar a atividade eltrica no plano horizontal, por meio do traado em V1 a V6. A Figura 1.5 mostra a colocao dos eletrodos nos braos, nas pernas e no trax. A localizao do eletrodo positivo das derivaes torcicas aumentadas e dos membros determina a perspectiva da superfcie do corao que poder ser vista no ECG. Na derivao DI, por exemplo, o eletrodo positivo ca no brao esquerdo, permitindo a

Dicas
Para memorizar o posicionamento dos eletrodos coloridos no sistema de cinco derivaes, pode-se usar o seguinte mtodo: branco direita e acima, neve sobre as rvores (branco acima do verde), fumaa sobre fogo (preto acima do vermelho) e chocolate junto ao corao (marrom).

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Figura 1.5 Colocao dos eletrodos para 12 derivaes.

visualizao da superfcie lateral do ventrculo esquerdo e exibindo uma onda R com deexo positiva, ou seja, para cima da linha isoeltrica. A Tabela 1.1 mostra a relao entre o posicionamento das derivaes torcicas aumentadas e dos membros, a superfcie do corao e o aspecto do traado do ECG.

MTODO DE INTERPRETAO EM CINCO PASSOS


A principal regra para interpretao do ritmo cardaco na ta do traado de ECG examinar as informaes de modo bastante repe-

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Tabela 1.1 Relao entre o posicionamento das derivaes, a superfcie do corao e o traado do ECG
Posio do eletrodo positivo Brao esquerdo Perna esquerda Perna esquerda Vista da Traado do ECG superfcie do corao Lateral Inferior Inferior QRS positivo Onda P positiva; QRS positivo Onda P positiva, negativa ou bifsica; QRS positivo com menor amplitude da onda R do que em DII Onda P negativa; QRS negativo QRS neutro; nem predominantemente positivo nem negativo QRS positivo Onda P positiva, negativa ou bifsica; QRS negativo Onda P positiva, negativa ou bifsica; QRS bifsico Onda P positiva; QRS bifsico Onda P positiva; QRS bifsico

Derivao Padro Derivaes dos membros Derivao I Derivao II Derivao III

Derivaes aumentadas

aVR aVL

Brao direito Brao esquerdo

Nenhuma Lateral

aVF Derivaes torcicas V1

Perna esquerda 4 espao intercostal direita do esterno 4 espao intercostal esquerda do esterno meia distncia entre V2 e V4 5 espao intercostal na linha medioclavicular esquerda meia distncia entre V4 e V6, no nvel de V4 Na linha medioaxilar esquerda, no nvel de V4

Inferior Septo

V2

Septo

V3 V4

Anterior Anterior

V5

Lateral

Onda P positiva; QRS positivo Onda P positiva; QRS positivo

V6

Lateral

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titivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliao. Seja metdico! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cinco passos que voltar a ser usada nas discusses sobre cada um dos distrbios do ritmo , a m de facilitar a interpretao e memorizao dos traados. Ao discutirmos, nos prximos captulos, os distrbios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal normal so destacados em vermelho para ajudar na memorizao dos aspectos caractersticos de cada distrbio. Neste livro, a principal derivao usada para interpretao do ECG a DII. Na Figura 1.9, so mostrados os critrios de interpretao e um traado normal com ritmo sinusal para explicar o mtodo dos cinco passos.

1. Ritmo
A anlise da regularidade ou irregularidade do ritmo deve abranger os trios e ventrculos. A regularidade dos trios avaliada pela consistncia do padro das ondas P. Veja na Figura 1.6 a identicao das ondas. As ondas P esto equidistantes entre si? A regularidade dos ventrculos avaliada pela consistncia do padro das ondas R. As ondas R esto equidistantes entre si? De incio, examinar a regularidade do ritmo apenas a olho nu poder ajudar; no entanto, s revelar alteraes grosseiras do ritmo. H outros dois mtodos mais teis, que so o uso do compasso e o da tcnica do papel. O compasso um instrumento que tem duas pontas nas articuladas. Uma das pontas colocada sobre o pico da onda P ou R enquanto a outra ponta colocada no pico da onda P ou R subsequente. Mantm-se as pernas do compasso xas nessa posio e move-se o compasso ao longo do traado para avaliar se a distncia entre os picos de outras ondas P ou R a mesma. Se o ritmo for regular, as pontas do compasso cairo sempre sobre os picos das ondas P, denindo a regularidade do ritmo atrial, ou das ondas R, denindo a regularidade do ritmo ventricular. Se o ritmo for irregular nos trios ou nos ventrculos, as pontas do compasso no cairo sobre os picos de outras ondas P ou R, respectivamente. A tcnica do papel consiste em usar uma tira reta e limpa de papel, alinhando-a ao traado e marcando sobre a borda da tira o local que coincide com o pico de trs ondas P consecutivas; depois, move-se o papel para os trs picos de ondas

Interpretao do Eletrocardiograma

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P subsequentes e verica-se se as marcas coincidem com esses pontos. Se o ritmo for regular, as marcas dos picos das ondas P coincidiro com os picos de ondas P subsequentes. Se o ritmo for irregular, as marcas dos picos das ondas P no coincidiro com os picos de ondas P subsequentes. O mesmo processo , ento, repetido com as ondas R, a m de determinar se os ventrculos esto batendo regular ou irregularmente.
QRS I R

P Q S

T U PR I QT

Figura 1.6 Ondas e intervalos do ECG.

2. Frequncia
A anlise da frequncia cardaca deve abranger os trios e os ventrculos. Qual a frequncia cardaca atrial e qual a frequncia cardaca ventricular? As frequncias podem ser avaliadas por trs diferentes mtodos: quadrado menor, quadrado maior ou contagem simples. O mtodo do quadrado menor o mais preciso, o mtodo do quadrado maior o mais fcil de calcular e o mtodo da contagem simples usado para ritmos irregulares. No papel de ECG mostrado na Figura 1.7, o eixo horizontal mede o tempo. Uma rpida estimativa da frequncia pode ser obtida pelo mtodo da contagem regressiva. Uma vez contado o nmero de quadrados menores ou maiores entre duas ondas P consecutivas, a frequncia pode ser estimada pelo mtodo da contagem regressiva, mostrado na Tabela 1.2, ou memorizando os nmeros: 300, 150, 100, 75, 60, 50.

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Peggy Jenkins TEMPO 3 segundos

6 segundos VOLTAGEM

0,20 segundos 0,5 mV 0,1 mV 0,04 segundos Figura 1.7 Medidas no papel de ECG. Tabela 1.2 Mtodo da contagem regressiva
Quadrados maiores 1 Quadrados menores 5 6 7 8 9 2 10 11 12 13 14 3 15 16 17 18 19 4 20 21 22 23 24 Frequncia cardaca 300 250 214 188 167 150 136 125 115 107 100 94 88 83 79 75 71 68 65 63

(Continua)

Interpretao do Eletrocardiograma Tabela 1.2 Mtodo da contagem regressiva (Continuao)


Quadrados maiores 5 Quadrados menores 25 26 27 28 29 6 30 31 32 33 34 7 35 36 37 38 39 8 40 Frequncia cardaca 60 58 56 54 52 50 48 47 45 44 43 42 41 39 38 37

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Quadrados menores
O mtodo dos quadrados menores consiste em contar o nmero de quadrados menores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequncia atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequncia ventricular. Divida 1.500 pelo nmero de quadrados menores contados para obter o nmero de batimentos atriais ou ventriculares por minuto. Por exemplo: 15 quadrados menores entre os picos de duas ondas R consecutivas signicam frequncia cardaca de 100 bpm (1.500/15 = 100 bpm). Ver Figura 1.7.

Quadrados maiores
O mtodo dos quadrados maiores consiste em contar o nmero de quadrados maiores existentes entre os picos de duas ondas P consecutivas, para avaliar a frequncia atrial, e entre os picos de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequncia ventricular. Divida 300 pelo nmero de quadrados maiores contados para obter o nmero de batimentos atriais ou ventriculares por minu-

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to. Por exemplo: cinco quadrados maiores entre os picos de duas ondas R consecutivas signicam frequncia cardaca de 60 bpm (300/5 = 60 bpm). Ver Figura 1.7.

Contagem simples
O mtodo da contagem simples deve ser usado, sobretudo, quando o ritmo irregular, sem batimentos ectpicos, ou extrassstoles, no traado do ECG. Um batimento ectpico ou extrassstole um batimento originado fora do n sinusal, no tecido atrial, juncional ou ventricular, e ocorre de tempos em tempos no traado de ECG do paciente. A tcnica da contagem simples consiste em contar o nmero de ondas P dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traado de ECG e multiplicar esse nmero por 10 para obter o nmero de batimentos atriais por minuto. A mesma tcnica aplicada frequncia ventricular consiste em contar o nmero de ondas R dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de traado de ECG e multiplicar esse nmero por 10 para obter o nmero de batimentos ventriculares por minuto. Esse mtodo fornece um valor mdio de frequncia cardaca. Um trecho de 6 segundos o intervalo entre trs linhas pretas consecutivas na parte superior ou inferior da ta de registro do traado (Fig. 1.7). Em um caso de ritmo irregular, como o da Figura 1.8, a frequncia cardaca pelo mtodo da contagem simples de 70 bpm.

Figura 1.8 Avaliao de um ritmo irregular por contagem simples.

3. Ondas P
A anlise das ondas P inclui o reconhecimento de uma deexo positiva ou negativa a partir da linha isoeltrica, a consistncia de forma e a efetiva congurao da onda P. Em primeiro lugar, preciso saber se a onda P tem deexo positiva ou estende-se acima da linha isoeltrica. A linha isoeltrica a linha de base do ECG,

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em geral localizada entre a onda T e a onda P. A onda P normal tem deexo positiva ou vertical para cima (ver Fig. 1.6). Em segundo lugar, deve-se vericar se todas as ondas P se parecem. As ondas P normais tm formato consistente ao longo de todo o traado. Em terceiro lugar, qual a forma da onda P? As ondas P normais tm formato arredondado. As ondas P tambm podem ser denteadas, em tenda, invertidas ou achatadas. Por m, qual proporo entre ondas P e complexos QRS? A proporo normal entre ondas P e complexos QRS de 1:1. Em geral, as ondas P normais so positivas, uniformes e arredondadas e tm proporo de 1:1 em relao aos complexos QRS.

4. Intervalo PR
A anlise do intervalo PR reete o tempo que o impulso eltrico leva para percorrer o n AV. A pergunta : que durao tem o intervalo PR? Para medir o intervalo PR, conte o nmero de quadrados menores entre o incio da onda P e o incio da onda R. De novo pode-se usar o compasso ou o mtodo de papel. Quando se usa o compasso, uma ponta deve ser colocada no incio da onda P e a outra no incio da onda R; o compasso deve ser, ento, mantido nessa posio e movido para a parte de baixo da ta de ECG, para que seja possvel contar o nmero de quadrados entre as duas pontas com mais facilidade. O mtodo de papel consiste em colocar uma tira de papel branco sob o traado, fazendo uma marca no incio da onda P e a outra no incio da onda R; depois, move-se o papel para a parte de baixo da ta de ECG, para que seja possvel contar o nmero de quadrados entre as duas marcas com mais facilidade. Um quadrado menor equivale a 0,04 segundo, e um quadrado maior, a 0,20 segundo. O intervalo PR normal de 0,12 a 0,20 segundo (ver Fig. 1.6).

5. Complexo QRS
A anlise do complexo QRS reete o tempo que o impulso eltrico leva para despolarizar os ventrculos. Na derivao DII, a onda Q uma deexo para baixo a partir da linha isoeltrica, que dura menos de 0,04 segundo e tem menos de um tero do tamanho da onda R. A onda R a primeira deexo positiva, ou para cima, depois da onda P, e a onda S a deexo para baixo,

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imediatamente seguinte onda R. A pergunta : que durao tem o complexo QRS? Novamente, usando o compasso ou a tcnica de papel, o complexo QRS pode ser medido marcando o incio da onda Q e o incio da onda S, movendo o compasso para a parte inferior do papel e contando o nmero de quadrados includos. O complexo QRS normal tem menos de 0,12 segundo. A amplitude ou voltagem da onda R muito maior do que a da onda P, devido maior massa muscular dos ventrculos, que gera um potencial eltrico mais acentuado. A amplitude da onda R pode ser medida em milivolts no eixo vertical do papel de ECG. Cada quadrado menor corresponde a 0,1 mV no eixo vertical e cada quadrado maior equivale a 0,5 mV no eixo vertical (ver Fig. 1.6).

Figura 1.9 Ritmo sinusal normal.

O mtodo dos cinco passos em geral facilita a interpretao de vrios distrbios do ritmo discutidos neste livro. Cumprir uma rotina para interpretar o ritmo cardaco equivale ao aprendizado de amarrar os sapatos uma etapa aps a outra. Outras observaes so teis para interpretar distrbios eletrolticos, problemas causados por medicamentos e leso miocrdica.

Critrios de Interpretao do Ritmo Sinusal Normal


1. Ritmo: regular 2. Frequncia: 60 a 100 bpm 3. Onda P: positiva, uniforme e arredondada, na proporo de 1:1 4. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s 5. Complexo QRS: menos de 0,12 s

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Onda T
A onda T reete a repolarizao ventricular ou o relaxamento do msculo ventricular. comum a onda T ser positiva nas derivaes em que a onda R for positiva, alm de ter formato arredondado e ligeiramente assimtrico, com inclinao mais suave na primeira metade da onda. A onda T costuma ter a mesma direo da onda R (ver Fig. 1.6). Alteraes na congurao da onda T ocorrem em razo de desequilbrio eletroltico, uso de medicamentos, distrbios cardacos e pulmonares. Por exemplo, um nvel elevado de potssio no sangue pode gerar uma onda T grande e pontiaguda; por outro lado, na isquemia miocrdica, a onda T pode ser inicialmente pontiaguda, evoluindo para achatada e depois invertendo-se nas derivaes associadas leso miocrdica.

Onda U
No se conhece com clareza o mecanismo eletrosiolgico que gera a onda U. Esta uma onda pequena, positiva e arredondada, observada na derivao DII aps a onda T e antes da onda P seguinte. Embora se encontrem ondas U em pessoas normais, sua presena est muitas vezes associada hipocalemia ou administrao de medicamentos, como amiodarona ou digoxina (ver Fig. 1.6).

Intervalo QT
O perodo denominado intervalo QT pode ser medido para mostrar o tempo entre o incio da despolarizao ventricular e o trmino da repolarizao ventricular, ou do incio da onda Q ao nal da onda T. O intervalo QT costuma ser chamado intervalo QT corrigido, ou QTc, por ser obtido por derivao matemtica. O intervalo QT normal varia em virtude de mltiplos fatores, como sexo, frequncia cardaca e idade. A medida do intervalo QT feita dividindo-se por 2 a distncia entre duas ondas R consecutivas. Em seguida, mede-se o intervalo QT (ver Fig. 1.6). O QTc normal menos da metade do intervalo R-R; em um caso limtrofe, ele seria igual ao intervalo R-R, e o QTc anormal o que mede mais da metade do intervalo R-R. O intervalo QT pode estar reduzido em pacientes com hipercalcemia e prolongado em casos de hipo-

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calcemia ou por administrao de diversos farmcos, como sotalol, fenotiazinas e antibiticos do tipo quinolonas. Um dos riscos associados ao prolongamento do intervalo QT o surgimento de um ritmo ventricular perigoso, chamado Torsades de pointes. Um QTc acima de 0,44 segundo , em geral, considerado preocupante.

FUNDAMENTOS DOS DISTRBIOS DO RITMO


Os distrbios do ritmo, ou arritmias, podem ter origem no n sinusal, no tecido atrial, no tecido juncional, no n AV ou no tecido ventricular. A arritmia pode evoluir a partir de vrios problemas ligados ao uxo do impulso eltrico. Os cinco tipos principais de problemas so: distrbios da conduo eltrica, ritmos de escape, automatismo exacerbado, mecanismos de reentrada e atividade deagrada. Os distrbios da conduo so arritmias causadas por retardos ou bloqueios completos da transmisso do impulso eltrico, por exemplo, os bloqueios AV. Os ritmos de escape so batimentos que surgem quando o ritmo cardaco se torna to lento que o tecido atrial, juncional ou ventricular inicia um batimento na frequncia intrnseca de cada um desses tecidos. Por exemplo, o tecido juncional gera batimentos na frequncia intrnseca de 40 a 60 bpm (ritmo de escape juncional) e o tecido ventricular bate na frequncia intrnseca de 20 a 40 bpm (ritmo idioventricular). O automatismo exacerbado consiste no aparecimento de um marca-passo no tecido atrial, juncional ou ventricular, a partir da despolarizao espontnea das clulas ou por disparos em um desses tecidos que se sobrepem frequncia do n sinusal. As arritmias resultantes do automatismo exacerbado so contraes atriais prematuras, contraes juncionais prematuras, contraes ventriculares prematuras, utter atrial, brilao atrial, taquicardia juncional, taquicardia ventricular e brilao ventricular. Os mecanismos de reentrada representam uma espcie de curto-circuito do impulso eltrico, que retorna sobre si mesmo gerando um uxo circular, quando o impulso eltrico original ca muito lento ou quando sua via de transmisso habitual est totalmente bloqueada. A lentido ou o bloqueio completo do uxo do impulso eltrico resulta no retorno do impulso s clulas cardacas recm-despolarizadas pelo impulso eltrico normal inicial. Os mecanismos de reentrada

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originam-se de impulsos eltricos gerados durante a repolarizao das clulas cardacas e causam arritmias como utter atrial, taquicardia nodal AV reentrante e vrios tipos de taquicardia ventricular. A atividade deagrada deve-se ao aumento do automatismo das clulas cardacas durante o estgio de repolarizao, em resposta a um estmulo que causa despolarizao. Esses batimentos, com frequncia chamados ps-potenciais, originam-se nos tecidos atrial, juncional e ventricular como batimentos isolados, duplos, em salvas e/ou sequenciais. As arritmias decorrentes da atividade deagrada incluem extrassstoles ou ritmos sustentados, como taquicardia atrial ou ventricular.

ARTEFATO
Ao se avaliar um ECG, ou uma ta de monitoramento cardaco, essencial estar atento a problemas ligados ao paciente e ao prprio monitoramento, para uma interpretao precisa. Vrios tipos de interferncia dicultam a interpretao das ondas do ECG, tais como artefatos criados pela movimentao do paciente, correntes de 60 ciclos, linha de base instvel e artefato de linha isoeltrica. Quando o paciente est conectado a um monitor cardaco ou a um ECG de 12 derivaes, as caractersticas das ondas podem alterar-se em decorrncia de movimentos muito simples, como lavar o rosto ou virar a pgina de um livro (Fig. 1.10). As ondas geradas pela movimentao do paciente podem ser interpretadas, de forma errnea, como taquicardia ventricular; por isso a importncia de sempre se avaliar o paciente. A interferncia das correntes de 60 ciclos pode ser captada pelos eletrodos quando h escape de equipamentos eltricos. A ta de telemetria cardaca pode mostrar um complexo QRS, com onda P e linha isoeltrica indistinguveis. A interferncia eltrica pode ocorrer quando a pele est muito mida, quando o gel condutor est seco nos eletrodos ou devido a colocao de eletrodos em reas com pelos (Fig. 1.11). A linha de base instvel pode resultar da colocao de eletrodos prximo ao diafragma do paciente, ou quando o contato do eletrodo com a pele no est intacto (Fig. 1.12). A linha isoeltrica ou a ausncia de linha de base ocorre quando o paciente desconectado dos cabos, quando um dos cabos falha ou quando o gel do eletrodo est seco (Fig. 1.13).

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Figura 1.10 Artefato muscular.

Figura 1.11 Interferncia de correntes de 60 ciclos.

Figura 1.12 Linha de base instvel.

Figura 1.13 Artefato de linha isoeltrica.