Monitoria de Anatomia II Karina Cruz Mavignier MEDULA ESPINHAL 1) MACROESTRUTURA:

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- Latim: Medulla = aquilo que est dentro; - Limites: Cranial: Plano que corta imediatamente acima do filamento radicular mais cranial do 1 nervo cervical (C1) que por sua vez s possui razes motoras ou ainda, no nvel do forame magno. Caudal: a nvel de L2. - a poro do SNC localizada dentro do canal vertebral. Parte que menos sofre alteraes do tubo neural. Possui forma cilndrica, sendo ligeiramente achatado no sentido anteroposterior. Apresenta duas intumescncias (dilataes da medula por excesso de substncia cinzenta): - Cervical: Entre C5-T1. Nervos do plexo braquial que inervam as musculaturas dos membros superiores. Intumescncias - Lombar: Entre L1-S2. Nervos do plexo lombossacral que inervam as musculaturas dos membros inferiores e da pelve.

- A extremidade caudal da medula espinhal se afila para formar o cone medular, a partir do qual um filamento pio-glial, o filamento terminal, estende-se para se fixar no cccix e ancorar a medula espinhal. O Filamento Terminal o resqucio do que teriam sido o segundo e terceiro nervos coccgeos. Ele impede a autoleso da medula por chicoteio no interior no canal vertebral. O F. T interno est dentro do saco dural. O F.T externo ao passar pelo fundo de saco dural, recebe revestimento da dura-mter e passa a ser chamado de ligamento da dura mter espinhal. Mais abaixo quando ele se adere ao peristeo da superfcie dorsal do cccix, passa a ser chamado ligamento coccgeo. Vale salientar que o fundo de saco dural termina em S2. - No adulto, a medula no ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nvel de L2. Abaixo deste nvel, o canal vertebral contem apenas as meninges e as razes nervosas dos ltimos nervos espinhais que dispostas em torno do cone medular e filamento terminal constituem em conjunto a Cauda Equina. 1

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- Anatomia de superfcie: o Fissura mediana anterior (ventral) o Sulco lateral anterior: Local de sada das razes ventrais dos N.espinhais. o Sulco lateral posterior: Local de entrada das razes dorsais dos N. espinhais. o Septo Intermdio Posterior: Entre o sulco mediano posterior e lateral posterior. o Sulco mediano posterior o Corno anterior da medula: Substncia cinzenta. Impulsos eferentes, neurnios motores. o Coluna ou corno Lateral da medula: Fibras do SNA- Simptico e Parassimptico. Coluna eferente visceral. o Corno Posterior da medula: Conduz imp. aferentes, chegam axnios de neur.sensitivos. o Canal Central da Medula ou ependimrio o Comissura branca: Entre o fim da Fissura Mediana Anterior e a subst. Cinzenta. o cruzamento das fibras dos tratos espinotalmicos lateral e anterior e crtico espinhal anterior. o Comissura cinzenta: Substncia cinzenta intermedia central. Neurnios envolvidos com impulsos viscerais eferentes. o Funculo anterior o Funculo lateral Substncia Branca !!! o Funculo posterior

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Oi .: A coluna lateral s est presente na medula torcica e em parte da lombar. Na poro cervical e torcica alta da medula, o funculo posterior dividido pelo septo intermdio posterior em fascculo grcil e fascculo cuneiforme. Oi .: Em seco transversal, observamos a estrutura interna da medula espinhal que consiste em uma substancia cinzenta central, em forma de H, e uma substancia branca circunjacente. A primeira contem corpos de neurnios e a segunda, fibras ascendentes e descendentes. Oi .: A conexo com os nervos espinhais marca a segmentao da medula, que no completa. Existem 31 segmentos: 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo. Cada um deles constitudo por um par de razes posteriores e anteriores e um par de nervos espinhais. As razes anteriores e posteriores se unem no forame intervertebral para formar o nervo espinhal. Perto da juno, cada raiz posterior possui um gnglio (dilatao) sensitivo do n. espinhal que possui neurnios sensitivos pseudo-unipolares. Lembrando que o C1 s possui razes anteriores. O 1 par cervical (C1) emerge acima do atlas. J o oitavo par emerge abaixo da 7 vertebra, o mesmo ocorrendo com os nervos espinhais abaixo de C8 que emergem de cada lado sempre abaixo da vertebra correspondente. - Dermtomos: So reas da pele inervadas por uma nica raiz posterior (dorsal). Mitomo: Refere-se a um grupo de msculos inervados por um nico segmento medular (parte da medula onde se conecta 1 par de nervos). Entre os nveis de C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero de processo espinhoso da vertebra e tem-se o n do segmento medular subjacente. Assim, o proc. Espinhoso da vertebra C6 est sobre o segmento medular de C8. De T11 a T12 os segmentos sero lombares e de L1 o segmento ser sacral.

- O sulco limitante separa as regies sensitivas poro posterior- (derivadas das lminas alares) das motoras poro anterior- (derivadas das laminas basais).

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- Meninges Raquidianas: Dura-mter: a mais externa e resistente. uma Paquimeninge. Envolve a medula como se fosse um dedo de luva, o saco dural. Cranialmente, a dura-mter espinhal se continua com a craniana. Aracnoide: emite projees que vo em direo pia- mter, so as trabculas aracnoideas. uma leptomeninge. Pia-mter: a mais fina. Tem uma camada interna (pia-ntima) e uma camada externa (epipia). A pia-ntima fica aderida ao tecido nervoso da superfcie da medula e penetra na fissura mediana anterior. J a epipia possui vasos sanguneos que irrigam e drenam a medula espinhal. A Pia-mter forma duas pregas longitudinais: os ligamentos denticulados direito e esquerdo (cada um com 21 processos triangulares) que conferem fixao medula. Os ligamentos denticulados acompanham a medula espinhal por todo seu comprimento e se localiza entre as razes dorsal e ventral. uma leptomeninge. - Cavidades entre as meninges: Espao epidural ou extradural: entre a dura-mter e o peristeo do canal vertebral. Geralmente rico em gordura (proteo mecnica) e veias (Plexo venoso vertebral interno ou de batsen - desprovido de vlvulas). Espao subdural: entre a dura-mter e a aracnide. um espao virtual, pois contem pequena quantidade de liquor, suficiente para evitar aderncia entre essas meninges. Por esse espao atravessam veias cerebrais superiores. Assim, a ruptura dessas veias resulta em acmulo de sangue e ampliao desse espao, condio chamada hematoma subdural. Espao subaracnide: entre a aracnide e pia-mter. preenchido por grande quantidade de liquor (amortecedor). - Cmaras no espao subaracnide: Cisterna Lombar: Como o espao subaracnide maior entre L2-S2, a h maior quantidade de liquor, pois s existe a cauda equina e o filamento terminal. Cisterna Magna: Localiza-se na regio suboccipital. 2) MICROESTRUTURA - Substncia Cinzenta: - Segundo a terminologia antiga, a organizao da substncia cinzenta da medula espinhal era apresentada assim: a) Corno posterior: Recebe os axnios do gnglio sensitivo do n. espinhal. Possui grupamentos celulares relacionados a funes sensitivas, so eles: ncleo marginal, substncia gelatinosa ou de Rolando (porto da dor) e o ncleo prprio. Oi.: A substncia gelatinosa recebe fibras sensitivas que entram pela raiz dorsal. O porto da dor um mecanismo que regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos. b) Corno lateral: Limitado aos segmentos torcicos e lombares superiores. Contem corpos de neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso simptico. c) Corno anterior: Contem corpos de neurnios motores. d) Zona Intermdia: Contem o ncleo torcico posterior (dorsal de Clarke) e muitos interneurnios.

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- Conforme a terminologia mais recente, criada em 1952 por Rexed, os grupamentos celulares da medula estariam dispostos com grande regularidade em dez zonas ou lminas. Destacando as principais, temos: a) Lminas de I a IV: Relacionadas a sensibilidades exteroceptivas. (II = substncia gelatinosa) b) Lminas V e VI: Relacionadas a sensibilidades proprioceptivas. c) Lmina VII: Fibras autonmicas do simptico. d) Lmina IX: Corno Anterior. Principal rea motora da medula espinhal. e) Lmina X: Substancia cinzenta central.

Oi .: A partir dos segmentos medulares S1 ou S2 at S4, surge uma coluna adicional na lmina IX de Rexed, denominada de ncleo do nervo pudendo ou de Onuf ligado a inervao somtica da bexiga urinria. Dos segmentos de C3 a C5, na lmina IX temos o ncleo do nervo frnico para a inervao do diafragma, essencial para respirao. Oi.: Camada de Waldeyer: Tnue camada de substncia cinzenta tpica que interpe-se entre a substncia gelatinosa de Rolando e a substncia branca 3) MICROESTRUTURA - Substncia Branca: - organizada em trs funculos: posterior, lateral e anterior. Cada um deles contm tratos (seus nomes geralmente indicam sua origem e seu destino). Assim, temos: a) Funculo Posterior: As fibras dele so ascendentes e esto relacionadas Propriocepo consciente (cinestesia sentido de posio e movimento), Estereognosia (reconhecimento de formas e tamanho), Sensibilidade vibratria e Tato epicrtico ou discriminativo. Destaque para: - Fascculo grcil ou trato de Goll (mais medial): relacionado propriocepo consciente de membros inferiores. Faz sinapse no ncleo grcil, situado no tubrculo do ncleo grcil. - Fascculo cuneiforme ou coluna de Burdach (mais lateral): relacionado propriocepo consciente dos membros superiores. Faz sinapse no ncleo cuneiforme, situado no tubrculo do ncleo cuneiforme. BISU (Herickssen): Associar Grcil (Goll) a gol -> chute-> perna -> membros inferiores. BISU (Herickssen): Associar Fascculo grcil e cuneiforme ao PEST: Propriocepo consciente, Estereognosia, Sensibilidade vibratria e Tato epicritico. 5

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A figura acima mostra a formao do lemnisco medial. As fibras que formam o funculo posterior sobem pela medula espinhal e estabelecem sinapses nos ncleos da coluna posterior (ncleos grcil e cuneiforme) do bulbo. Os axnios destes neurnios mergulham ventralmente constituindo as fibras arqueadas internas que, em seguida, cruzam o plano mediano (decussao do lemnisco medial) para formar o lemnisco medial ou fita de Reil, que sobe ao tlamo (ncleo ventral pstero lateral) e a partir deste ao crtex sensitivo primrio (somestsico). b) Funculos Anterior e Lateral: TRATOS ASCENDENTES ou AFERENTES: o Trato Espinocerebelar Posterior: Encontra-se no funculo lateral e conduz impulsos proprioceptivos ao cerebelo oriundos de receptores situados nos ventres musculares, tendes e articulaes. Os corpos de neurnios desse trato esto na coluna de Clarke. o Trato Espinocerebelar Anterior: Encontra-se no funculo lateral e suas fibras cruzam duas vezes, na medula espinhal e antes de entrar no cerebelo. Conduz impulsos proprioceptivos derivados de rgos neurotendneos. Oi.: Enquanto os fascculos grcil e cuneiforme so responsveis por propriocepo consciente, os tratos espinocerebelares anterior e posterior so por propriocepo INconsciente!!! o Trato Espinotalmico Lateral: Encontra-se no funculo lateral. Relacionado transmisso de sensibilidade dolorosa e trmica. Suas fibras cruzam para o funculo lateral oposto pela comissura branca. Leses desse trato resultam em perda de sensibilidade dolorosa e trmica na metade contralateral do corpo, comeando um ou dois segmentos abaixo do nvel da leso. Acompanhar sua formao na figura abaixo. Oi.: Esse trato pode ser seccionado cirurgicamente para alivio da dor intratvel, principalmente em casos de cncer. Esse procedimento conhecido como cordotomia.

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Trato Espinotalmico Anterior: Encontra-se nos funculos lateral e anterior. Conduz impulsos de tato protoptico (tato leve) e presso. Cruza na comissura branca. Oi.: Enquanto o trato espinocerebelar posterior ascende para o cerebelo pelo pednculo cerebelar inferior, o espinocerebelar anterior vai pelo superior.

TRATOS DESCENDENTES ou EFERENTES: o Trato Corticoespinhal (Trato Piramidal): responsvel pelo controle de movimentos especializados. As clulas de origem desse trato se encontram no crtex cerebral, seus axnios descem por toda extenso do neuroeixo. Na extremidade inferior do bulbo, a maioria de suas fibras cruza (decussao das pirmides) para formar o trato Corticoespinhal Lateral (ou piramidal cruzado), no funculo lateral da medula espinhal. As fibras que no cruzam permanecem no funculo anterior como trato Corticoespinhal Anterior, coluna de Turck ou piramidal direto. Porm, na prtica os dois cruzam, pois o Corticoespinhal anterior pouco antes de terminar cruza o plano mediano na comissura branca e termina em neurnios motores situados do lado oposto quele no qual entraram na medula. Assim, o crtex de um hemisfrio cerebral comanda os neurnios motores situados na medula do lado oposto, visando realizao de movimentos voluntrios. Com isso, dizemos que a motricidade voluntria cruzada. Acompanhe a formao desse trato na figura abaixo. Oi.: Leses desse trato resultam em paralisias. Se a leso ocorrer acima do nvel da decussao das pirmides, a paralisia ser contralateral a leso. Se a leso do trato Corticoespinhal ocorrer abaixo do nvel da decussao, a paralisia ser ipsilateral a leso. 7

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Trato Rubroespinhal: considerado por alguns o Corticoespinhal indireto. Tem diminudo sua importncia no decorrer da evoluo. Tem origem no ncleo rubro do mesencfalo e responsvel pelo controle do movimento, corrigindo os erros do Corticoespinhal. As fibras desse trato se cruzam na decussao tegmental anterior do mesencfalo. Obs: Enquanto o Corticoespinhal conduz impulsos de motricidade fina, o Rubroespinhal conduz de motricidade grosseira da parte distal dos membros (msculos intrnsecos e extrnsecos das mos e dos ps). Trato Vestbuloespinhal: Origina-se dos ncleos vestibulares e responsvel pela manuteno da postura, posio da cabea e equilbrio. Trato Reticuloespinhal: Responsvel pela manuteno da postura bsica e tambm controla a motricidade voluntria da musculatura axial e proximal. Origina-se na formao reticular mesenceflica. Trato Tetoespinhal: as fibras desse trato se originam no colculo superior e cruzam na decussao tegmental posterior do mesencfalo. Ele atua na rotao da cabea em resposta a um estimulo luminoso.

Oi.: Os tratos rubroespinhal, vestibuloespinhal, reticuloespinhal e tetoespinhal fazem parte da via extrapiramidal, pois antes de penetrarem na medula no passam pelas pirmides bulbares.

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Oi.: importante ter idia da localizao dos tratos em uma seco transversal de medula espinhal!

- O suprimento sanguneo da medula espinhal fornecido pelas artrias espinhais anterior e posterior derivadas da artria vertebral. Conceituando alguns termos: Paresia: Diminuio da fora muscular. Paralisia: Ausncia total de fora muscular, impossibilitando movimentos. Hipertonia: Aumento do tnus muscular. Hipotonia: Diminuio do tnus muscular. Atonia: Ausncia de tnus muscular. Sinal de Babinski: um reflexo patolgico que consiste na flexo do dorso do p. O normal seria flexo plantar. Paralisia Flcida: aquela com hiporreflexia e hipotonia Paralisia Espstica: aquela com hiperreflexia e hipertonia. Anestesia: Desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade aps estimulao adequada. Hipoestesia: Diminuio da sensibilidade. Parestesia: Surgimento, sem estimulao, de sensaes espontneas e mal definidas, como o formigamento. Algias: Dores em geral.

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CORRELAES CLNICAS: 1. SINDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR: Ocorre por leso do trato Corticoespinhal ou de reas motoras do crtex. Como sintomas, observam-se: Espasticidade (resistncia fase inicial do movimento passivo de um membro ou grupo muscular), Hipertonia, Reflexos miotticos Hiperativos (resposta exagerada no reflexo patelar e em outros tendneos), Sinal de Babinski (Dorsoflexo do hlux aps estimulo na regio lateral da planta do p) e Clnus (contrao alternante dos msculos antagonistas, resultando em uma serie de movimentos de extenso e flexo). Todos esses sinais ocorrem homolaterais a leso. 2. SINDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR: Leso dos neurnios motores da coluna anterior da medula, ou dos ncleos motores dos nervos cranianos. caracterizada por paralisia flcida (paralisia com hipotonia e hiporreflexia), havendo tambm atrofia da musculatura. Todos esses sinais ocorrem homolaterais a leso. geralmente observada na poliomielite, pois o vrus acomete a coluna anterior da medula da substancia cinzenta. Assim, os msculos relacionados ao segmento afetado ficam paralisados e atrofiam. 3. SINDROME DE HORNER ou DE BERNARD-HORNER: Leso do componente simptico do sistema autnomo. Manifesta-se por miose (constrio pupilar), pseudoptose (pequena queda palpebral), anidrose (ausncia de suor), enoftalmia (discreta retrao do bulbo do olho). 4. HEMISSECO MEDULAR (SNDROME DE BROWN-SQUARD): Em casos de hemisseco da medula espinhal, iremos observar nos segmentos abaixo do nvel da leso os seguintes sinais contralaterais: perda de sensibilidade trmica e dolorosa, em decorrncia de leso do trato espinotalmico lateral. Quanto aos sinais homolaterais, observaremos: sinais da sndrome do neurnio motor superior (por leso de Corticoespinhal), da sndrome do neurnio motor inferior (por leso de neurnios motores), alm de perda da sensibilidade vibratria, sentido de posio, discriminao de dois pontos, tato profundo (por leso da coluna posterior da medula espinhal). 5. TRANSECO MEDULAR: A transeco completa da medula resulta em distrbios motores, sensitivos e autnomos. O indivduo entra em choque medular, observa-se na fase inicial paralisia flcida bilateral dos msculos inervados pelos segmentos afetados na leso e de todos Mitomo situado abaixo dessa. Posteriormente, na fase tardia, observa-se paralisia espstica, pela liberao de reflexos segmentares abaixo do nvel da leso por influncias inibitrias supra espinhais. Haver tambm paraplegia. Todas as sensibilidades so perdidas bilateralmente no nvel e abaixo da transeco. H tambm reteno urinaria e fecal. 6. TABLES DORSALIS: Condio decorrente da neurossifilis. Nela h leso das razes dorsais, afetando os fascculos grcil e cuneiforme. Assim, temos perda da propriocepo consciente, do tato epicritico (no saberemos das caractersticas tteis dos objetos referidos, ex: se liso ou rugoso, duro ou mole), da estereognosia e sensibilidade vibratria.

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7. FOCOMELIA: A intumescncias so proporcionais aos movimentos dos membros. Ex: Tiranossauro Rex possua a intumescncia lombar bem mais volumosa, pois seus membros posteriores maiores. 8. ECTROMELIA: Malformao dos membros (no desenvolvimento ou desenvolvimento anormal). As intumescncias cervical e lombar so menores ou inexistentes. 9. DIASTEMATOMIELIA: A medula encontra-se fendida no meio, a se desenvolve uma trave ssea ou de tecido fibroso. 10. PRESERVAO SACRAL: Considerando a organizao das lminas, as leses medulares extrnsecas (ex: tumor de meninge que comprime a medula espinhal) afetam primeiramente as fibras sacrais, enquanto as leses medulares intrnsecas (ex: tumor que se origina no interior da medula espinhal) afetam inicialmente as fibras cervicais e posteriormente as fibras sacrais ou nenhuma delas (preservao sacral) 11. PUNO LOMBAR: Realizada no espao subaracnideo entre L2-S2 para tirar lquor e com isso diagnosticar doenas como meningite e esclerose mltipla, medir a presso liqurica, dar anestesias, introduzir substancias de contraste, introduzir drogas como quimioterpicos, driblando assim a barreira hematoenceflica. Preferencialmente se opta em realizar a puno entre L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. OBS: NO se deve fazer puno lombar em pacientes com hipertenso craniana, pois ao retirar o liquor, a presso raquidiana cai e consequentemente o cerebelo se desloca para baixo (herniao) e comprime o centro respiratrio no bulbo. OBS: A linha que passa na poro mais alta da crista ilaca est no nvel do processo espinhoso de L4.

12. ANESTESIAS: - Raquidiana: Trajeto da agulha: pele -> tela subcutnea -> ligamento interespinhoso ->ligamento amarelo -> dura-mter -> aracnoide -> espao subaracnideo. H bloqueio dos nervos mais caudais. - Epidural ou peridural: H bloqueio das razes dos nervos espinhais. Trajeto da agulha: pele -> tela subcutnea -> ligamento interespinhoso ->ligamento amarelo -> espao epidural. Oi .: prefervel uma anestesia peridural a uma raquidiana. Nas anestesias raquidianas e punes lombares deve-se usar uma agulha mais fina possvel para que a quantidade de liquor que extravase seja mnima e evite cefalia.

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13. HERNIA DE DISCO: a extruso de massa discal (ncleo pulposo) que se projeta para o canal medular atravs de uma ruptura da parede do anel fibroso em virtude do desgaste dos discos intervertebrais. mais comum nas regies lombar e cervical, por serem reas mais expostas ao movimento e que suportam mais carga.

14. SIRINGOMIELIA: Doena em que h dilatao anormal do canal central da medula. H perda de sensibilidade de dor e temperatura bilaterais mantendo tato, presso, vibrao e propriocepo, por lesar a subst. Cinzenta intermedia central.

15. ESPINHA BFIDA: Deriva de uma falha ssea no fechamento do canal vertebral. No h extravasamento do seu contedo. H leso de tecido que protege a medula.

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16. MENINGOCELE: Deriva de uma falha no canal vertebral, ocorre extravasamento das meninges, formando uma bolsa preenchida por liquido. H excesso de pele.

17. MIELOMENINGOCELE: uma condio bastante grave em que h falha ssea, extravasamento de meninges e tecido nervoso. H comprometimento do tecido nervoso exposto.

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Monitoria de Anatomia II Karina Cruz Mavignier REFERNCIAS: Imagens:

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1. http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=1&materia_id=7&materiaver=1&impri mir=1 2. www.espinhabifida.com 3. http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-nervoso/medulaespinhal-7.php 4. http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Meningocele&lang=3 5. http://www.herniadedisco.com.br/doencas-da-coluna/hernia-de-disco 6. http://www.cematica.net/eng/siringomieliaadmin.asp 7. http://www.auladeanatomia.com/neurologia/medulaespinhal.htm 8. AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. 2. ed. So Paulo: Roca, 2007. 9. Atlas Netter. Texto: 1. AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional: texto e atlas. 2. ed. So Paulo: Roca, 2007. 2. Roteiro de aula do professor Coutinho. 3. MACHADO, ANGELO. Neuroanatomia Funcional.2.ed.Atheneu

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