ASUHAN PADA

KEBIDANAN BAYI

KOMPREHENSIF NY. H DENGAN

BAYI

BARU

LAHIR

BCB /

SMK

DI PUSKESMAS BALANGNIPA KAB.SINJAI TANGGAL No. Register Tanggal lahir : :14 april 2011, jam 13.00 wita 14 APRIL 2011

Tanggal pengakjian :14 april 2011, jam 14.00 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Bayi Nama : By. Ny. H

Tanggal lahir : 14 april 2011 Anak ke : 3 ( tiga)

Jenis kelamin : laki-laki

B.

Identitas istri/suami Nama Umur Nikah Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. H / Tn. R : 30 tahun / 37 tahun : 1 kali : bugis : islam : SD : IRT / 16 tahun / bugis / islam / SMP / nelayan

: jl. Yos sudarso

C.

Riwayat persalinan sekarang Tanggal lahir 14 april 2011 J K L Tempat Persalinan PKM Balangnipa Perlangs ungan normal BB gram 3500 PB cm 50 (+) bidan ASI penolong

a. Penilaian APGAR score SKOR A:apperence 0 Tidak ada 1 Badan merah P :pulse G: grimace Tidak ada Tidak ada <100 Sedikit gerak A :activity Tidak bergerak R :respirasi Tidak ada Gerakan sedikit lama JUMLAH Penilaian menit 1 : 8 b. Perlangsungan persalinan a. Kala I : 10 jam 1) Ibu masuk puskesmas tembus kebelakang disertai dengan pelepasan lender dan darah pada tanggal 14 april 2011, jam 10.24 wita 2) Pemeriksaan abdomen Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : TFU 3 jrbpx ( 36 cm ) lp : 108 cm TBJ = 3888 : Punggung kanan : kepala :BDP penilaian menit 2 : 10 Menangis kuat 2 8 10 2 2 Seluruh badan kemerahan >100 Menangis,batuk,ber sin Reaksi melawan 1 2 2 1 2 2 Menit 1 2 Menit 2 2

3) Observasi his setiap 30 menit Jam 11.50 wita, 4 X 10 menit, durasi 40-45 detik, DJJ

136x/menit,N:82x/ menit Jam 12.10 wita, 5 X 10 menit, durasi 40-45 detik, DJJ

134x/menit,N:80x/ menit

4.

Pemeriksaan vagina toucher (VT) tanggal 14-04-2011 Vulva dan vagina Portio Pembukaan Ketuban Presentase Penurunan Penumbungan Molase Kesan panggul jam 12.10 wita : normal : tipisl : 10 cm : (-) : kepala : H IV :(-) :(-) : normal

Pelepasan lender dan darah: ( + ) b. Kala II : 50 menit Dari pembukaan lengkap tanggal 14 april 2011, jam 12.10 wita, Dengan adanya his yang adekuat dan kekuatan ibu mengedan maka lahirlah bayi pada tanggal 14 april 2011, jam 13.00 wita laki c. dengan jenis kelamin:laki-

, BBL: 3500 gram, PBL:50 cm, A/S:8/10, tidak adacacat bawaan.

Kala III: 5 menit Lahirnya bayi tanggal 14 april 2011, jam 13.00 wita, maka Dilakukan

manajemen aktif kala III disertai tanda-tanda terlepasnya plasenta aeperti adanya semburan darah dan tali pusat bertambah panjang dan kotraksi uterus teraba bundar dank eras maka lahirlah plasenta disertai selaput ketuban dan kotiledon yang lengkap d. Jam ke Kala IV : + 2 jam Tekanan Nadi Waktu darah Suhu Tinggi fundus uteus 13.20 1 13.35 13.50 14.05
3

Kontra ksi uterus Baik Baik Baik Baik

Kandung kemih

Per Darah an

permenit Badan 36,20C

100/60 100/60 90/60 90/60

82x/i 82x/i 80x/i 78x/i

Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst Setinggi pst

Kosong Kosong Kosong Kosong

20 cc 20 cc 20 cc 20 cc

14.35 2 15.05

90/60 100/60

78x/i 80x/i

370C

Setinggi pst Setinggi pst

Baik Baik

Kosong kosong

10 cc 10 cc

c. Riwayat persalinan yang lalu Tahun jk persalinan 1997 p 2000 p Hamil sekarang Tempat persalinan rumah rumah Perlangsungan normal normal BB gram 3000 2500 PB ASI nifas UK Penolong cm 48 + baik aterm Bidan+dukun 46 + baik aterm Bidan+dukun

d. Riwayat kehamilan 1. GIII PII A0 2. HPHT tanggal 05 07 2010, HTP tanggal 12 04 - 2011 3. Memeriksaan kehamilannya sebanyak 5 kali di BPS dan dokter ahli 4. tidak pernah ada riwayat penyakit jantung,DM,TBC dan PMS 5. Ibu mnegatakan mendapatkan imunisasi TT sebanya TT I: 13-12-2010 kali di BPS

TT II: 14- 01 2011

6. Ibu tidak pernahmenderita tumor dan kanker payudara

D.

Pola pemenuhan kebutuhan dasar bayi 1. Nutrisi a. Kebutuhan mengisap dan menelan baik b. Bayi dan ibu dirawat gabung c. + 1 jam setelah lahir, bayi mulai belajar menyusui 2. Personal hygiene Badan bersih 3. Eliminasi a. BAK b. BAB : Sudah 1 x sejak lahir : belum BAB sejak lahir

4. Istirahat Lebih banyak tidur

E.

Data social ekonomi 1. Ibu dan keluarga menerima kehadiran bayinya 2. Orang yang paling dekat dengan bayi adalah ibunya 3. Biaya perawatan ditanggung oleh ayah bayi

F.

Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan kuat 2. Tanda-tanda vital a. frekuensi jantung b. suhu c. pernapasan 3. BBL : 3500 gram PBL : 50 cm : 35 cm : 130 x/menit ( 120-160 x/menit) : 36,70C : 50 x/menit :warna kulit dan bibir bayi kemera-merahan dan tangis bayi

Lingkar dada Lingkar perut Lingkar kepala

: 33 cm : 32 cm

4. Kepala: rambut hitam,fontanela anterior jelas, belum menutup, sutura jelas, tidak ada kelainan/trauma dan tidak ada kaput succedaneum. 5. Telinga: simetris kiri dan kanan , aurikel menonjol 6. Mata: tidak ada tanda-tanda infeksi 7. Hidung:tidak ada lender 8. Mulut: bibir tampak merah mudah reflex isap baik 9. Leher:tidak ada nyeri tekan dan normal 10. Dada: bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan dan putting susu hampir tidak Nampak 11. Bahu,lengan dan tangan: gerakan aktif danjumlah jari-jari normal
5

12. Perut: tali pusat tampak basah, tidak ada pembakakan 13. Genitalia: testis sudah turun dan scorotum 14. Ekstremitas: pergerakan aktif dan jumlah jari normal

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnose Ds : bayi cukup bulan / SMK : HPHT tanggal 05 07 - 2010 Ibu melahirkan tanggal 14 april 2011 Do : umur kehamilan BB:3500 gram Warna kulit kemerahan Bayi segera menangis, dengan APGAR skore 8/10, tidak ada cacat bawaan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut : 35 cm : 33 cm : 32 cm 40 minggu 3hari PB: 50 cm

Analisa dan interpretasi data Dari HPHT tanggal 05- 07 2010 sampai dengan14-04-2011 maka diperoleh umur kahamilan 40 minggu 3 harimenandakan bayi, cukup bulan dengan BB: 3500 gram,

PBL:50 cm ukuran LK normal, serta pertumbuhan organ tubuh bayi sudah sempurna menandakan bayi cukup bulan/SMK Jika lingkar kepala berada antara 32-35 cm dan lingkar dada antara 30-38 cm

menunjukkan bahwa bayi aterm (neonates,2008, hal )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Maslah potensia Ds Do : antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

: bayi lahir tanggal 14 april 2011,jam 13.00 witq ; a. b. tali pusat tampak basah dan terdapat gelembung cairan didalamnya tanda- tanda vital frekuensi jantung ; 130 x /menit

pernapasan suhu analisa dan interpretasi data a.

; 50 x/ menit : 36,70C

Adanya luka pemotongan tali pusat merupakan tempat masuknya mikroorganisme dan tempat berkembang biaknya mikroorganisme

b.

Bayi baru lahir sangat rentang terserang infeksi, ini disebabkan karena zat kekebalan belum sempurna dan pertumbuhan antibodynya serta reaksi

peradangan masih belum baik ( neonates 2008, hal )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN Tanggal 14 april 2011 , jam 14.03 wita Diagnose : bayi cukup bulan/ SMK Masalah potensial : antisipasi terjadi infeksi tali pusat Tujuan Criteria : keadaan bayi baik dan tidak terjadi infeksi pada tali pusat : a. b. c. Rencana tindakan 1. Observasi TTV bayi Rasional :TTV bayi merupakan indikasi untuk mengetahui keadaan umum bayi dan untuk melakukan tindakan yang akan dilakukan 2. Observasi tanda-tanda infeksi pada bayi Rasional : dengan mengobservasi tanda-tanda infeksi dapat menentukan apakah ada tidaknya infeksi dan tindakan yang akan dilakukan 3. Pertahankan suhu tubuh bayi Rasional : dengan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh bayi
7

tanda-tanda vital bayi dalam batas normal tidak ada tanda-tanda infeksi keadaan umum bayi baik

4.

Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Rasional : dengan sering menyusui bayinya dapat merangsang produksi ASI dan pengeluaran ASI sehingga dapat membina hubungan psikologis antara ibu dan bayinya

5.

Beri HE pada ibu tentang perawatan BBL Rasional : Agar ibu mengerti dan dapat merawat banyinya

6.

Lakukan perawatan tali pusat Rasional : mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat proses pengeringan atau penyembuhan tali pusat

7.

Jelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan tali pusat Rasional : agar tali pusat tidak menjadi tempat berkembang biaknya kuman yang dapat menimbulkan infeksi tali pusat

8.

Anjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi apabila basah / kotor Rasional : dapat mencegah terjadinya hipotermi dan iritasi pada kulit

9.

Beri intake nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan Rasional : untuk mencegah dehidrasi, memenuhi kebutuhan nutrisi

LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 14 april 2011, jam 14.05 wita 1. mengeobservasi TTV bayi a. Frekuensi jantung : 130 x/menit b. Suhu c. Pernapasa 2. : 36,70C : 50 x/menit

mengobservasi tanda-tanda infeksi pada bayi Tidak terjadi tanda-tanda infeksi yaitu a. Kalor (panas) b. Dolor (nyeri) c. Rubor (merah) d. Tumor ( bengkak) e. Gangguan fungsi lesi

3.

mempertahankan suhu tubuh bayi a. Menjaga suhu ruangan b. Bayi dibungkus dengan kain hangat c. Menjaga bayi dalam keadaan kering jangan sampai basah

4.

menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Sehingga ibu bersedia melakukannya

5.

memberi HE pada ibu tentang perawatan BBL Sehingga ibu mengerti dan bersedia

6.

melakukan perawatan tali pusat Mencuci tali pusat bayi dari arah pangkal ke ujung tali pusat dengan menggunakan kasa steril dan air hangat, mengeringkan tali pusat, menutup tali pusat bayi dengan kasa steril

7.

menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan tali pusat Sehingga ibu mengerti

8.

menganjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi apabila basah / kotor Sehingga ibu bersedia melakukannya

9.

memberi intake nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan Ibu bersedia melakukannya

LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 14 april 2011, jam 14.08 wita Diagnose : bayi cukup bulan/ bayi berat badan lahir normal Masalah potensial: antisipasi terjadinya infeksi tali pusat 1. Keadaan bayi normal ditandai dengan TTV dalam batas normal a. Frekuensi jantung : 130 x/menit b. Suhu c. Pernapasan 2. 3. : 36,70C : 50 x/menit

Tidak ada tanda-tanda bahaya pada bayi Infeksi tidak terjadi di tandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi

4.

Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan mau melakukan apa yang dianjurkan

10

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. H DENGAN BCB / SMK DIPUSKESMAS BALANGNIPA KAB. SINJAI TANGGAL 14 APRIL 2011

No. Register Tanggal lahir

: :14 april 2011, jam 13.00 wita

Tanggal pengakjian :14 april 2011, jam 14.00 wita

A.

Identitas Bayi Nama : By. Ny. H

Tanggal lahir : 14 april 2011 Anak ke : 3 ( tiga)

Jenis kelamin : laki-laki

B.

Identitas istri/suami Nama Umur Nikah Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. H / Tn. R : 30 tahun / 37 tahun : 1 kali : bugis : islam : SD : IRT / 16 tahun / bugis / islam / SMP / nelayan

: jl. Yos sudarso

A.

Data Subjektif ( S ) 1. HPHT tanggal 05 07 - 2010 2. tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, TBC, dan PMS 3. mendapat imunisasi TT sebanyak 2 II tanggal 14 01 - 2011 kali di BPS, TT I tanggal 13-12-2010, TT

11

4. Ibu melahirkan bayinya lahir tanggal

14 april 2010 ,jam 13.00 wita.

B.

Data Objektif ( O ) 1. Pemeriksaan :warna kulit dan bibir bayi kemera-merahan dan tangis bayi kuat 2. Tanda-tanda vital frekuensi jantung suhu pernapasan 3. BBL :3500 gram : 50 : 35 : 33 : 32 cm cm cm cm : 130 x/menit : 36,7 0C : 50 x/menit

a. PBL b. Lingkar dada c. Lingkar perut d. Lingkar kepala

4. Kepala: rambut hitam,fontanela anterior jelas, belum menutup, sutura jelas, tidak ada kelainan/trauma dan tidak ada kaput succedaneum. 5. Telinga: simetris kiri dan kanan , aurikel menonjol 6. Mata : tidak ada tanda-tanda infeksi 7. Hidung:tidak ada lender 8. Mulut: bibir tampak merah mudah reflex isap baik 9. Leher:tidak ada nyeri tekan dan normal 10. Dada: bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan dan putting susu hampir tidak Nampak 11. Bahu,lengan dan tangan: gerakan aktif danjumlah jari-jari normal 12. Perut: tali pusat tampak basah, tidak ada pembakakan 13. Genitalia: testis sudah turun dan scrotum 14. Ekstremitas: pergerakan aktif dan jumlah jari normal

C.

Assessment ( A ) Diagnose : bayi cukup bulan/ SMK

Masalah potensial: antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

12

D.

Planning ( P ) Tanggal 14 april 2011, jam 14.05 wita 1. mengeobservasi TTV bayi Frekuensi jantung Suhu Pernapasa 2. : 130 x/menit : 36,70C : 50 x/menit

mengobservasi tanda-tanda infeksi pada bayi Tidak terjadi tanda-tanda infeksi yaitu Kalor (panas) Dolor (nyeri) Rubor (merah) Tumor ( bengkak) Gangguan fungsi lesi

3.

mempertahankan suhu tubuh bayi Menjaga suhu ruangan Bayi dibungkus dengan kain hangat Menjaga bayi dalam keadaan kering jangan sampai basah

4.

menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Sehingga ibu bersedia melakukannya

5.

memberi HE pada ibu tentang perawatan BBL Sehingga ibu mengerti dan bersedia

6.

melakukan perawatan tali pusat Mencuci tali pusat bayi dari arah pangkal ke ujung tali pusat dengan menggunakan kasa steril dan air hangat, mengeringkan tali pusat, menutup tali pusat bayi dengan kasa steril

7.

menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan tali pusat Sehingga ibu mengerti

8.

menganjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi apabila basah / kotor Sehingga ibu bersedia melakukannya

13

9.

memberi intake nutrisi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan Ibu bersedia melakukannya

14

PENDOKUMENTASIAN

HASIL

ASUHAN

KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI

BARU LAHIR PADA BAYI NY. H DENGAN BCB / SMK HARI KEDUA DI PUSKESMAS TANGGAL BALANGNIPA 15 APRIL KAB. SINJAI 2011

No. Register Tanggal lahir

: :14 april 2011, jam 13.00 wita

Tanggal pengakjian :15 april 2011, jam 10.30 wita

A.

Identitas Bayi Nama : By. Ny. H

Tanggal lahir : 14 april 2011 Anak ke : 3 ( tiga)

Jenis kelamin : laki-laki

B.

Identitas istri/suami Nama Umur Nikah Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. H / Tn. R : 30 tahun / 37 tahun : 1 kali : bugis : islam : SD : IRT / 16 tahun / bugis / islam / SMP / nelayan

: jl. Yos sudarso

E.

Data Subjektif ( S ) 1. HPHT tanggal 05 07 - 2010 2. Ibu melahirkan bayinya lahir tanggal 3. Bayi sudah BAK dan BAB 14 april 2010 ,jam 13.00 wita.

15

F.

Data Objektif ( O ) 1. Pemeriksaan :warna kulit dan bibir bayi kemera-merahan dan tangis bayi kuat 2. Tanda-tanda vital frekuensi jantung suhu pernapasan 3. BBL :3500 gram : 130 x/menit : 36,3 0C : 40 x/menit

BB sekarang : 3100 gram 4. Kepala: rambut hitam,fontanela anterior jelas, belum menutup, sutura jelas, tidak ada kelainan/trauma dan tidak ada kaput succedaneum. 5. Telinga: simetris kiri dan kanan , aurikel menonjol 6. Mata : tidak ada tanda-tanda infeksi 7. Hidung:tidak ada lender 8. Mulut: bibir tampak merah mudah reflex isap baik 9. Leher:tidak ada nyeri tekan dan normal 10. Dada: bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan dan putting susu hampir tidak Nampak 11. Bahu,lengan dan tangan: gerakan aktif danjumlah jari-jari normal 12. Perut: tali pusat tampak basah, tidak ada pembakakan 13. Genitalia: testis sudah turun dan scrotum 14. Ekstremitas: pergerakan aktif dan jumlah jari normal

G.

Assessment ( A ) Diagnose : bayi cukup bulan/ SMK hari kedua

Masalah potensial: antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

H.

Planning ( P ) Tanggal 14 april 2011, jam 14.05 wita 1. mengeobservasi TTV bayi

16

Frekuensi jantung Suhu Pernapasa 2. menimbang bayi,

: 130 x/menit : 36,30C : 40 x/menit

BB sekarang : 3100 gram 3. mengobservasi tanda-tanda infeksi pada bayi Tidak terjadi tanda-tanda infeksi yaitu Kalor (panas) Dolor (nyeri) Rubor (merah) Tumor ( bengkak) Gangguan fungsi lesi 4. menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Sehingga ibu bersedia melakukannya 5. melakukan perawatan tali pusat Mencuci tali pusat bayi dari arah pangkal ke ujung tali pusat dengan menggunakan kasa steril dan air hangat, mengeringkan tali pusat, menutup tali pusat bayi dengan kasa steril 6. menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan tali pusat Sehingga ibu mengerti 7. menganjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi apabila basah / kotor Sehingga ibu bersedia melakukannya

17

PENDOKUMENTASIAN

HASIL

ASUHAN

KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI

BARU LAHIR PADA BAYI NY. H DENGAN BCB / SMK HARI KETIGA DI PUSKESMAS TANGGAL BALANGNIPA 16 APRIL KAB. SINJAI 2011

No. Register Tanggal lahir

: :14 april 2011, jam 13.00 wita

Tanggal pengakjian :16 april 2011, jam 09.00 wita

A.

Identitas Bayi Nama : By. Ny. H

Tanggal lahir : 14 april 2011 Anak ke : 3 ( tiga)

Jenis kelamin : laki-laki

B.

Identitas istri/suami Nama Umur Nikah Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. H / Tn. R : 30 tahun / 37 tahun : 1 kali : bugis : islam : SD : IRT / 16 tahun / bugis / islam / SMP / nelayan

: jl. Yos sudarso

A.

Data Subjektif ( S ) 1. HPHT tanggal 05 07 - 2010 2. Ibu melahirkan bayinya lahir tanggal 14 april 2010 ,jam 13.00 wita.

18

B.

Data Objektif ( O ) 1. Pemeriksaan :warna kulit dan bibir bayi kemera-merahan dan tangis bayi kuat 2. Tanda-tanda vital frekuensi jantung suhu pernapasan 3. BBL :3500 gram : 130 x/menit : 36,3 0C : 40 x/menit

BB sekarang : 3400 gram 4. Kepala: rambut hitam,fontanela anterior jelas, belum menutup, sutura jelas, tidak ada kelainan/trauma dan tidak ada kaput succedaneum. 5. Telinga: simetris kiri dan kanan , aurikel menonjol 6. Mata : tidak ada tanda-tanda infeksi 7. Hidung:tidak ada lender 8. Mulut: bibir tampak merah mudah reflex isap baik 9. Leher:tidak ada nyeri tekan dan normal 10. Dada: bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan dan putting susu hampir tidak Nampak 11. Bahu,lengan dan tangan: gerakan aktif danjumlah jari-jari normal 12. Perut: tali pusat tampak basah, tidak ada pembakakan 13. Genitalia: testis sudah turun dan scrotum 14. Ekstremitas: pergerakan aktif dan jumlah jari normal

C.

Assessment ( A ) Diagnose : bayi cukup bulan/ SMK hari ketiga

Masalah potensial: antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

D.

Planning ( P ) Tanggal 14 april 2011, jam 09.05 wita 1. mengeobservasi TTV bayi

19

Frekuensi jantung Suhu Pernapasa 2. menimbang bayi,

: 136 x/menit : 36,30C : 44 x/menit

BB sekarang : 3400 gram 3. mengobservasi tanda-tanda infeksi pada bayi Tidak terjadi tanda-tanda infeksi yaitu Kalor (panas) Dolor (nyeri) Rubor (merah) Tumor ( bengkak) Gangguan fungsi lesi 4. menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Sehingga ibu bersedia melakukannya 5. melakukan perawatan tali pusat Mencuci tali pusat bayi dari arah pangkal ke ujung tali pusat dengan menggunakan kasa steril dan air hangat, mengeringkan tali pusat, menutup tali pusat bayi dengan kasa steril 6. menganjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi apabila basah / kotor Sehingga ibu bersedia melakukannya

20