GUNAKAN KERTAS KOP INSTANSI PENGIRIM

SURAT IZIN STUDI

Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .. ......................................................................................

Jabatan

: ............................................................................................

Instansi

: ............................................................................................

Menugaskan kepada :
Nama

: ............................................................................................

Pangkat/Golongan

: ............................................................................................

Jabatan

: Dosen/Guru/Tenaga Administrasi *)

NIP/No. Yayasan

: ............................................................................................

Untuk mengikuti program pendidikan pada program pascasarjana Universitas Islam Negeri
Maulana Malik Ibrahim Malang pada :
Program

: 1. Magister
2. Doktor

Program Studi

: ............................................................................................

Sumber biaya

: SENDIRI/SPONSOR *)

Nama dan alamat Sponsor : ............................................................................................

Nama dan alamat tanggal : .............................................................................................
Selama mengikuti pendidikan, yang bersangkutan diwajibkan mematuhi segala peraturan yang
berlaku di Program Pascasarjana.
Apabila yang bersangkutan melalaikan tugas belajarnya, akan dikenai sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.
..,
Pimpinan

NIP
*) Coret yang tidak diperlukan