Clases de Residentes 10/01/2008

Distocias dinmicas: Conducta

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada DISTOCIAS DINMICAS: CONDUCTA. Tatiana B. Guerrero Sez
INTRODUCCIN El parto es un proceso fisiolgico coordinado y complejo que supone la finalizacin de la gestacin mediante la expulsin hacia el exterior de los productos de la concepcin. El trabajo de parto se caracteriza por una actividad uterina rtmica y coordinada, acompaada de borramiento y dilatacin cervical y de descenso del feto a travs del canal del parto. El progreso de la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin fetal, son los parmetros que utilizamos para valorar la normalidad o anormalidad del desarrollo del parto. Estos parmetros dependen fundamentalmente de la coordinacin entre los siguientes elementos del parto:

Dinmica uterina regular, coordinada y eficaz. Capacidad plvica adecuada y canal blando normal. Tamao fetal adecuado. Esttica fetal adecuada.

Los patrones anormales en la evolucin del parto pueden clasificarse en dos grupos:

Trastornos por prolongacin o detencin del parto (parto lento, parto distcico, parto prolongado). Trastornos por aceleracin del parto (parto precipitado, parto en avalancha).

Dado el auge actual de ciertas tendencias vanguardistas que defienden y contemplan el parto no intervenido, es posible que la importancia de la dinmica uterina como factor destacadsimo dentro del proceso del parto, se vea razonablemente incrementada en un prximo futuro.

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As mismo, cabe destacar que no se puede hablar de distocias dinmicas sin valorar antes el resto de parmetros que pueden alterar el progreso del parto, como son la capacidad plvica, el canal blando, y el tamao y esttica fetal, ya que muchas de las distocias dinmicas no son primarias sino que surgen como consecuencia de alteraciones en dichas variables. Las distocias dinmicas son aqullas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical y/o el descenso de la presentacin. La dinmica uterina se mide por diferentes parmetros que son: Frecuencia: es el nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos. Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin desde el tono basal hasta el punto ms alto de la contraccin. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg. Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos. Tono basal: es la presin intrauterina existente en un tero en reposo, entre dos contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.

La dinmica uterina tambin puede medirse en unidades Montevideo (UM) que es el nmero que resulta de la multiplicacin del nmero de contracciones en 10 minutos por la intensidad de las mismas. Al inicio del parto se cuantifica una actividad uterina de 80 a 120 uM, siendo suficientes 200 uM para una correcta progresin del parto, y no suelen superarse las 250 uM en un parto no estimulado. Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios: Palpacin manual: es palpable cuando se alcanzan los 20 mmHg, y a partir de 30 mmHg el endurecimiento del tero es importante, as como la percepcin de dolor por parte de la paciente. Cuando se alcanzan los 40 mmHg el tero adquiere una consistencia leosa. Tocografa externa: es un mtodo no invasivo pero no es capaz de medir el tono basal uterino ni la intensidad real de las contracciones. Producindose artefactos durante el registro por movimientos fetales y maternos. Tocografa interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la medicin de todos los parmetros de la contraccin. Sin embargo se trata de un mtodo invasivo slo til intraparto con dilatacin suficiente como para poder introducir el catter y con la

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bolsa rota, teniendo en cuenta que la tcnica puede producir complicaciones. Las distocias dinmicas se clasifican en: HIPODINAMIAS (anomalas por defecto): Hiposistolias: contracciones de menos de 25 a 30 mm Hg de intensidad. Bradisistolias: menos de dos contracciones en 10 minutos. Hipotonas: menos de 8 mm Hg de tono de basal.

HIPERDINAMIAS (anomalas por exceso): Hipersistolias: contracciones de ms de 60 mm Hg de intensidad. Taquisistolias: ms de 5 contracciones en 10 minutos. Hipertona: tono basal superior a 12 mm Hg. Polisistolias: Onda uterina anmala, en la que se producen 2 o ms picos, o dos contracciones yuxtapuestas.

INCOORDINACIONES UTERINAS O DISDINAMIAS: Son alteraciones de la coordinacin y regularidad de la contraccin uterina. Para que la contraccin sea efectiva es necesario el mantenimiento del triple gradiente de la contraccin uterina. Es decir, la contraccin se origina en el ngulo tubrico del tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera que las contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las partes ms inferiores. Incoordinacin de 1 grado: aquella actividad contrctil que al emerger de dos marcapasos uterinos se expresa como dos contracciones simultneas de distinto ritmo e intensidad.

Incoordinacin de primer grado. Las ondas a se originan en un marcapaso distinto a las ondas b.

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Incoordinacin de 2 grado: existen ms de dos marcapasos ectpicos que configuran una dinmica extraordinariamente anmala con un patrn caracterizado por tres o ms contracciones de diferente intensidad cuya secuencia se repite peridicamente.

Incoordinacin de segundo grado; se observan al menos cuatro ritmos uterinos diferentes.

Inversin de gradientes: tambin es denominada incoordinacin de tercer grado. Existe una ausencia completa de la predominancia fndica que caracteriza normalmente a la contraccin uterina. Se inicia en la zona inferior del tero, se propaga hacia arriba, y es ms intensa y duradera en el segmento uterino inferior que en el superior (fondo). Puede ser parcial o total. En la inversin total el parto no puede progresar ni en dilatacin ni en descenso de la presentacin, existiendo el riesgo de dinmica de lucha, hipertona, riesgo de prdida del bienestar fetal e incluso rotura uterina. Grficamente la contraccin no puede distinguirse de una fisiolgica, tanto en su duracin como en su intensidad y propagacin. El diagnstico, es pues, clnico, mediante la observacin de la ausencia de progresin del parto y a veces por la percepcin manual de que la contraccin se propaga en direccin inversa.

Anillo de constriccin: es una alteracin rara de la dinmica que se origina cuando una zona del tero se contrae en forma de anillo sobre el feto. Se cree puede deberse a manipulaciones uterinas entre ellas el intento de versin.

TRASTORNOS POR PROLONGACIN O DETENCIN DEL PARTO (PARTO LENTO, PARTO DISTCICO, PARTO PROLONGADO) Concepto de parto lento (distocia, progresin anmala) En un parto lento puede existir:

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Una distocia fetal (anomalas del tamao y esttica fetal) Una distocia plvica (anormalidades de la pelvis sea) Una distocia de partes blandas. Una DISTOCIA DINMICA.

Histricamente la evolucin normal o anormal de un parto se consideraba por el simple paso del tiempo. Tras un determinado tiempo transcurrido, se diagnosticaba bien un parto normal, ya finalizado o, por el contrario, la anomala del progreso, al no haberse producido el parto despus de un numero determinado de horas. Sin embargo, en la actualidad la valoracin de un parto lento se fundamenta en un concepto funcional, dinmico, evolutivo, adaptado a cada momento y periodo del parto. Este criterio permite un diagnstico rpido, aplicando las medidas diagnsticas que conduzcan a esclarecer la etiologa del progreso anmalo y las medidas teraputicas ms adecuadas que contribuyan la mantener la salud materno-fetal. Por lo tanto el concepto actual de parto lento es:

Funcional, ya que se realiza y aplica en cada momento del parto. Precoz y profilctico, ya que no se precisa una valoracin retrospectiva, despus de horas de evolucin, para diagnosticar una anomala del progreso.

Adems, la rapidez del diagnstico nos permite tomar medidas encaminadas a esclarecer la etiologa y a adoptar la conducta obsttrica ms adecuada. Por lo tanto, el diagnstico de un parto lento se fundamenta en la correcta interpretacin del partograma, analizando la velocidad de dilatacin cervical o del descenso fetal. No obstante, el partograma es descriptivo, pero no especifica la causa que determina la anormalidad del progreso del parto, aunque nos proporciona datos para valorar el pronstico y tomar la decisin obsttrica ms adecuada. Etiopatogenia de las hipodinamias Hipodinamias primarias

Disminuye la contractilidad y excitabilidad miometrial. Se trata de un tero extraordinariamente perezoso que origina una dinmica hipoactiva de permanente bajo tono basal. Se suele retrasar el inicio o puesta en marcha del parto, es decir, la fase prodrmica. Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial: o Malformaciones uterinas: tero bicorne, doble

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o Miomas y adenomiosis. o Primparas aosas, grandes multparas. o Induccin inadecuada. o Espasmolisis y analgesia precoz. o Excesiva distensin de la fibra muscular uterina (gestacin mltiple, polihidramnios.) Por disminucin del estmulo contrctil: o Disminucin de la sntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y decidua. o Insuficiente compresin del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anmalas. o De forma controvertida y poco concluyente se habla de partos prolongados en mujeres con diabetes inspida o con destrucciones hipotalmicas en las que la secrecin oxittocica estara disminuida. Hipodinamias secundarias

Suelen producirse en la fase activa del parto, despus de que el cuello uterino se ha dilatado ms de 4 cm. Se origina como resultado final de un largo perodo de lucha contrctil (agotamiento uterino) contra un obstculo que se intent superar sin xito. Estn precedidas pues de una dinmica normal o hiperdinamia. Es el caso, por ejemplo, de los tumores previos, situaciones fetales anmalas abandonadas (situaciones transversas) y de la desproporcin pelvicoceflica. Se produce un aumento de la duracin del parto. Formas clnicas de parto prolongado Una dinmica anmala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior puede ser responsable de las siguientes situaciones clnicas: o Prolongacin de la fase latente del parto. o Prolongacin de la fase activa del parto. o Fase activa detenida. o Alargamiento del perodo expulsivo. Fase de latencia prolongada

La fase de latencia se extiende desde el inicio clnico del parto hasta alcanzar una dilatacin de 3 cm. Durante esta fase no existe un ostensible avance de la dilatacin, ya que en su curso finaliza la maduracin cervical (cambios del tejido colgeno y otros componentes del tejido conectivo).

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El problema en la fase de latencia reside en conocer si la gestante est realmente iniciando el parto o por el contrario se trata de un falso trabajo de parto. El diagnstico diferencial se fundamenta en la vigilancia cuidadosa de la gestante durante un periodo de 2-3 horas. Si existe una actividad contrctil rtmica y persistente, asociada con modificaciones cervicales (maduracin cervical) puede considerarse que la gestante est en fase latente. Sin embargo, si la dinmica es irregular, no se observan cambios cervicales, y la actividad uterina cesa con analgsicos y sedantes, existe un falso trabajo de parto, el parto no ha comenzado. La irritabilidad uterina que provoca malestar o dolor, no siempre significa verdadero trabajo de parto, ya que puede iniciarse en cualquier momento del embarazo. Se considera FASE DE LATENCIA PROLONGADA cuando dura ms de 20 horas en primparas y ms de 14 horas en multparas. Etiopatogenia En las gestantes nulparas, la causa por lo general es la inmadurez cervical. Sin embargo en multparas, la causa ms frecuente es el falso trabajo de parto. Otras causas reconocidas son la sedacin o analgesia excesivas. Diagnstico Hay que considerar las causas de las hipodinamias primarias. Conducta a seguir Siempre debe individualizarse. Se consideran: o Deseos de analgesia de la paciente: sedacin o Estimulacin oxitcica. o Debe evitarse la amniotoma. o No existe indicacin alguna de cesrea, salvo por la aparicin de complicaciones materno-fetales urgentes que requieran la finalizacin de la gestacin. Fase activa prolongada

El parto comienza cuando aparecen contracciones uterinas que provocan el borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Para concretar an ms, se considera que se produce el inicio clnico del parto cuando existe una actividad uterina rtmica (2-3 contracciones de intensidad moderada-fuerte, que generan dolor o molestias, cada 10 minutos), con una dilatacin de 3 cm y signos evidentes de maduracin cervical. Por lo tanto, la fase activa del parto comienza cuando la dilatacin cervical es de 3 cm y finaliza con la dilatacin completa.

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La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones MS FRECUENTES en la evolucin del trabajo de parto. La frecuencia con la que se observa la fase activa prolongada es de 2-4% de todos los partos. Sin embargo la frecuencia de presentacin de la fase activa detenida es 11,7% en nulparas y del 4,8% en multparas, aunque para otros autores esta frecuencia es mayor tanto en nulparas como multparas.

Se considera que existe una PROLONGACIN DE LA FASE ACTIVA cuando la velocidad de dilatacin cervical es inferior a 1,2 cm/hora en nulparas y a 1,5 cm/horas en multparas. Siendo su duracin en promedio de 6 horas en primparas y 5 horas en multparas, considerndose como lmites superiores de la normalidad las 12 horas en nulparas y 5-6 en multparas. Se habla de FASE ACTIVA DETENIDA cuando la dilatacin cervical no evoluciona durante 4 horas o ms.

El partograma debe ser utilizado una vez que haya comenzado la fase activa del parto. En el manejo de la fase activa del parto la conducta a seguir es: Toma de temperatura y tensin arterial cada 4 horas. Frecuencia cardiaca cada hora. Vaciado vesical con frecuencia. Exploraciones vaginales cada 4 horas. La valoracin de la lnea del partograma debe hacerse en intervalos de 4 horas; por debajo de este intervalo se produce un aumento del nmero de intervenciones que no demuestran tener un beneficio para la madre o el recin nacido. Apoyo emocional y psicolgico de la mujer. Deseos de analgesia de la mujer.

No hay evidencia cientfica que apoye la indicacin de realizar rutinariamente la amniorrexis, el uso de oxitocina y las exploraciones vaginales cada 2 horas. Etiopatogenia o Malposicin fetal. o Desproporcin cefalo-plvica. o Distocia de hombros: cuando la dilatacin se prolonga una vez alcanzados los 8 cm. o Anestesia de conduccin. o Hipodinamia uterina. Diagnstico

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La prolongacin excesiva de la dilatacin es un cuadro que se controla adecuadamente mediante un partograma meticuloso y que slo requiere un mnimo y oportuno seguimiento clnico. La dilatacin detenida es de fcil diagnstico, siempre debe hacerse una vez alcanzados los 4 cm de dilatacin y no antes. Cuando el problema reside en alteracin de la dinmica la tocografa se convierte en la herramienta ms til, teniendo en cuenta que en muchos casos las alteraciones de la dinmica no sern detectadas mediante registros externos siendo til la tocografa interna y la palpacin manual. Hay que resaltar tambin que, a la hora de establecer el diagnstico, se hace preciso determinar si el proceso patolgico es primario o secundario. En este periodo del parto la hipodinamia suele ser la consecuencia de un proceso obsttrico anmalo que el tero est tratando de solventar. Conducta a seguir Ha pasado a la historia la asistencia clsica, expectante y esttica, interviniendo en el parto slo en el ltimo momento, tratando de remediar ms que de evitar un problema obsttrico. El diagnstico precoz de la anormalidad en el progreso del parto debe seguirse de una conducta adecuada, lgica y lo menos lesiva posible. La asistencia obsttrica actual es profilctica, ya que anticipar la indicacin es mejor que reaccionar ante hechos consumados. Podemos concluir que un parto lento o prolongado puede provocar: o Repercusin psicolgica nociva materna. o Deshidratacin materna e infeccin. o Hipoxia fetal. o Rotura uterina. o Mayor riesgo operatorio materno-fetal. Estas secuelas pueden reducirse hoy da si mediante el concepto moderno de parto lento, se realiza una asistencia activa del parto valorando con rigor el partograma, realizando el diagnstico precoz de la distocia, llevando a cabo el adelantamiento de la indicacin, defendiendo la humanizacin del parto, y evitando el parto vaginal difcil. En los ltimos aos los avances ms significativos en el tratamiento del parto distcico han sido: conocer que la prolongacin del parto puede condicionar riesgos maternos-perinatales; el empleo y utilidad de la oxitocina y evitar el frceps medio en beneficio de la cesrea. La incidencia de cesrea se ha incrementado en los ltimos aos, pero debe tenerse en cuenta que antes de realizar una cesrea por parto lento, es obligado aplicar otros procedimientos teraputicos encaminados a conseguir un parto vaginal, sin que ello signifique mayor riesgo materno-fetal.

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El diagnstico de la anormalidad de la fase activa conduce obligadamente a determinar la etiologa, y a continuacin definir un plan adecuado y lgico de conducta obsttrica. Nos debemos plantear las siguientes cuestiones: o Est la gestante de parto?, y si es as la dinmica es adecuada? o Respecto al feto es de tamao grande?, cual es la esttica?, presenta deformidades? o Existe estenosis plvica? Existe distocia de partes blandas? o La asistencia que se est realizando es correcta? Se est introduciendo algn factor iatrognico? o Tener en cuenta que la paridad es un factor importante en la valoracin del pronstico. Respecto al tratamiento de la anormalidad de la fase activa deben seguirse las siguientes normas: o Ni que decir tiene que esta valoracin requiere una exploracin correcta, incluyendo la monitorizacin cardiotocogrfica. o Parece obvio que las exploraciones deben ser realizadas por el mismo explorador, para que el diagnstico sea lo ms exacto posible. o En primer lugar, dado que la frecuencia de desproporcin plvicoceflica es elevada, la evaluacin de las relaciones plvico-ceflicas es obligada antes de cualquier actuacin teraputica. Si existe desproporcin plvico-ceflica, el parto debe finalizar por cesrea. o Si existe distocia fetal el tratamiento deber individualizarse. o Apoyo psicolgico: la valoracin fsica y psquica de la parturienta es, as mismo, un requisito fundamental para la adecuada conducta obsttrica. o Adecuada analgesia materna. o Hidratacin materna y aporte energtico (va intravenosa). o Cambio de posicin materna: Decbito lateral o posicin erecta si las condiciones materno-fetales lo permiten. o Vaciamiento vesical y rectal (en casos individualizados) o Amniotoma: es una medida muy eficaz tanto para aumentar la frecuencia como la intensidad de las contracciones uterinas. o Administracin de oxitocina: Antes de iniciar la estimulacin oxitcica en una hipodinamia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y ms raramente las anomalas fetales o del canal que deban ser resueltas por cesrea. Se administrar en perfusin intravenosa continua a un ritmo determinado. Debe recordarse que la respuesta a
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la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que su duracin a nivel uterino es de 15 a 20 minutos. En general no deben superarse las 20-24 mU/min. La administracin intempestiva de oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuadamente) puede tener una respuesta exagerada y producir hipertona, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso rotura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con cesreas anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir protocolos estrictos.

Evaluacin clnica Posible desproporcin plvico-ceflica Ausencia de desproporcin plvico-ceflica HIPODINAMIA UTERINA Buena hidratacin Cambio de posicin Sondaje vesical Analgesia adecuada Amniotoma Estimulacin oxitcica

Dinmica adecuada

Valorar distocia fetal

Evolucin en cuatro horas Cesrea Ausente Favorable Parto vaginal

Periodo expulsivo prolongado

Este periodo se inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y finaliza con la expulsin fetal. Se han definido lmites de duracin para que el obstetra, una vez superados estos, asumiendo posibles riesgos materno-fetales, inicie un tratamiento adecuado. Puede existir una total AUSENCIA DEL DESCENSO cuando en exploraciones separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentacin o un descenso lento. Se considera periodo EXPULSIVO PROLONGADO cuando es mayor de 2 horas en primparas y de 1 hora en multparas incrementndose estos tiempos en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural.

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Por el inters que tiene en la asistencia de este periodo, es preciso definir el encajamiento de la cabeza. Cuando el dimetro biparietal ha franqueado el estrecho superior de la pelvis, se dice que la cabeza est encajada. Ello coincide con el momento en que el punto gua de la presentacin ha llegado a tercer plano de Hodge, o plano de las espinas citicas.

Encajamiento de la presentacin. Manejo del periodo expulsivo: Tensin arterial y frecuencia cardiaca cada hora. Vaciado vesical con frecuencia. Exploracin vaginal por lo menos cada hora, siempre que el estado fetal lo permita, disminuyendo la frecuencia segn necesidad de valorar el pujo materno y el plano de la pelvis en el que se encuentra la presentacin.

Etiopatogenia o Desproporcin plvico-ceflica: suele relacionarse con ausencia de descenso. o Malposicin fetal. o Macrosoma fetal. o Anestesia epidural. o Hipodinamia. Conducta a seguir En el periodo expulsivo pueden existir tres errores frecuentes: o Aplicar precozmente el frceps antes de mejorar la dinmica uterina.

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o Sobreestimar el plano de descenso de la cabeza fetal por caput succedaneaum, realizando una aplicacin alta de frceps, creyendo que se est realizando un frceps medio. O Estimular muy tempranamente el pujo materno. En su manejo se contemplan: o Adecuada vigilancia del estado materno: hidratacin, analgesia, apoyo psicolgico. o Vigilancia del estado fetal: monitorizacin cardiotocogrfica y bioqumica. o La ausencia de descenso es indicacin de cesrea. o Si se sospecha desproporcin plvico-ceflica debe realizarse una cesrea. o Revisin por un obstetra cada 15-30 minutos. o Amniorrexis si las membranas estn an ntegras. o Uso de la oxitocina en caso de hipodinama. Si estas medidas fallan: o Si la cabeza fetal est encajada se realizar un parto instrumental. o Si la cabeza no est encajada se indicar cesrea. La duracin de este periodo est muchas veces determinado por la seguridad del feto. Sin embargo permitir una prolongacin del expulsivo, si se espera un parto vaginal o este es factible puede tener determinadas ventajas, como por ejemplo realizar un frceps ms fcil, o incluso evitar esta operacin. No obstante, existe una mayor probabilidad de finalizacin del parto por cesrea, o por frceps medio, o rotador. As mismo es elevada la incidencia de riesgo de prdida del bienestar fetal, de ndice de Apgar patolgico y de distocia de hombros. En la madre la hemorragia del postparto es frecuente.
Expulsivo prolongado-detenido Ausencia de descenso

Cabeza encajada III-IV plano de Hodge

No hay encajamiento

Cesrea Parto instrumental

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