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Esteban Poch
1 Servicio Endocrinologa, H.U. Clnico San Carlos, Madrid 2 Servicio Endocrinologa, H.U. Bellvitge, Barcelona 3 Servicio Farmacia Hospitalaria, H. Gral. U. de Elche, Alicante 4 Servicio Medicina Interna, H.U. Santiago de Compostela 5 Servicio Medicina Interna, H.U. Bellvitge, Barcelona 6 Servicio Nefrologa, H.U. Gregorio Maran, Madrid 7 Servicio Nefrologa, H.U. Clnic, Barcelona
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De niciones Principales
SIADH :
1
con:
[Na+ ] < 135 mmol/L
p
1 2
Sndrome secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica o vasopresina Hormona antidiurtica TO = Tensin ocular PV = Presin venosa central [Na+p] = Concentracin plasmtica de sodio Osmop = Osmolalidad plasmtica Osmou = Osmolalidad urinaria [Na+u] = Concentracin urinaria de sodio
LEVES Cefalea D cit de atencin Alteraciones de la memoria Alteracin de la marcha Bradipsiquia Sntomas leves/moderados generalmente: [Na+p] 120 mmol/L Ver Algoritmo 2: Tratamiento no agudo
CLNICA
Sntomas moderados/graves generalmente: [Na+p] < 120 mmol/L Ver Algoritmo 1: Tratamiento agudo
Objetivo del tratamiento: Normalizacin de las concentraciones plasmticas de sodio ([Na+p] 135 mmol/L) Factores que favorecen aplicar Algoritmo 1: Mujer en edad frtil Edad peditrica Patologa craneal expansiva Hipoxemia (pO2a < 70 mmHg) [Na+p] < 120 mmol/L Habitualmente 48 h Factores que favorecen aplicar Algoritmo 2: Malnutricin Hipocalemia Anciano frgil [Na+p] 120 mmol/L Habitualmente > 48 h
Recoger muestra de orina reciente al inicio y determinar iones y osmolalidad en plasma y orina. Corregir Hipoxemia
GENERALIDADES*
*tomando en cuenta la magnitud y la velocidad del descenso de la natremia [Na+ ] = Concentracin plasmtica de sodio pO2a = Presin arterial de oxgeno
p
Hiponatremia con sntomas moderados/graves y/o Hiponatremia 48 h ([Na+p] < 120 mmol/L)
SOLUCIN SALINA HIPERTNICA1,2,3 NaCl 3% (513 mmol/L) Sntomas moderados 0,5 mL/kg/h Evaluar a las 2 horas de inicio Sntomas graves 1-2 mL/kg/h
Seguir igual
[Na+p] < 120 mmol/L y/o Incremento [Na+p] < 2 mmol/L desde el inicio
[Na+p] = 120-130 mmol/L y/o Incremento [Na+p] > 6 mmol/L desde el inicio
[Na+p] > 130 mmol/L y/o Incremento [Na+p] > 8 mmol/L desde el inicio
Sntomas graves
Sntomas moderados Valorar seguir igual y reevaluar a las 4-6 horas del ltimo control Interrumpir Solucin Salina Hipertnica
Valorar accin correctora para evitar SDO: Aporte hdrico Suero glucosado 5% (6 mL/Kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas Desmopresina 1-2 mcg SC o IV cada 6-8 horas
Reevaluar clnica: Valorar situacin clnica Reevaluacin diagnstica: - completar estudios bioqumicos, hormonales, imagen, etc. Valorar tolerancia/aporte oral Indicar tratamiento especfico si procede
Frmula preparacin de la solucin salina hipertnica al 3%: Aadir a 500 mL de solucin salina fisiolgica NaCl al 0,9%, 60 mL de solucin salina NaCl al 20% y agitar bien - (EL DOBLE PARA 1000 mL). Administrar por va perifrica. 3 Valorar furosemida 20 mg (cardiopata y/o Osmou> 2xOsmop u Osmou > 350 mOsm/kg) [Na+p] = Concentracin plasmtica de sodio SDO = Sndrome de desmielinizacin osmtica; SC= Subcutnea; IV = Intravenosa
1, 2
Sntomas moderados/leves y/o Hiponatremia > 48 h Asegurar aporte mnimo de 5 g/da de NaCl va oral ([Na+p] 120 mmol/L)
(Na+u+K+u)/Na+p > 11
No eficaz si incremento [Na+p] < 2 mmol/L en 24 horas en 2 das consecutivos Interrumpir Restriccin Hdrica4,5 TOLVAPTN* 15 mg/da Valorar a las 6 horas6,7 Incremento [Na+p] > 5 mmol/L Incremento [Na+p] 5 mmoL/L desde el inicio
Valorar a las 12-24 horas
6,7
Valorar suspender tratamiento y accin correctora para evitar SDO: Aporte hdrico Suero glucosado 5% (6 mL/kg/h durante 2 horas) y medir natremia a las 2 horas Desmopresina 2 mcg SC o IV cada 6 horas Omitir la siguiente dosis de tolvaptn
Comprobar incremento [Na+p] y clnica: Incremento [Na+p] 0,4 mmol/L/h y [Na+p] < 128 mmol/L o Incremento [Na+p] 8 mmol/L desde el inicio
Valorar la dosis de TOLVAPTN segn respuesta6 (si [Na+p] < 135 mmol/L) TOLVAPTN* 30 mg/da Valorar a las 24 horas Incremento [Na+p] 5 mmol/L TOLVAPTN* 60 mg/da Incremento [Na+p] > 5 mmol/L Continuar TOLVAPTN 30 mg/da Valorar duracin del tratamiento del SIADH segn etiologa (ver tabla adjunta) Alta Hospitalaria Seguimiento a 1 semana Seguimiento a 2-4 semanas segn causa subyacente y a la semana tras la supresin
ETIOLOGA Tumores productores de ADH2 de forma ectpica (oat-cell, etc.) Inducido por frmacos, con continuacin del uso del frmaco (carbamazepina, etc.) Tumores cerebrales Idioptico (senil) Hemorragia subaracnoidea Accidente vascular cerebral Lesiones cerebrales in amatorias Insu ciencia respiratoria (EPOC) Infeccin HIV Traumatismo craneoenceflico Inducido por frmacos, con supresin del uso del frmaco (carbamazepina, etc.) Neumona Nuseas, dolor, ejercicio prolongado Hiponatremia post-operatoria
DURACIN PROBABLE Determinada por evolucin patologa subyacente Duracin del tratamiento con el frmaco Determinada por evolucin patologa subyacente Inde nido 1-4 semanas 1-4 semanas Depende de respuesta al tratamiento
Riesgo Relativo*
ALTO
MEDIO Depende de respuesta al tratamiento Depende de respuesta al tratamiento 2-7 das a inde nido Duracin del tratamiento con el frmaco 2-5 das Variable, depende de la causa 2-3 das post-operatorio BAJO
Sndrome secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica o vasopresina Hormona antidiurtica *Riesgo Relativo de desarrollar SIADH crnico Adaptado de Clinical Guidelines for the use of Tolvaptan in patients with hyponatremia and SIADH. Prof J G Verbalis 52 Congreso de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Salamanca. 26/27/28 Mayo 2010
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NOTA. La utilizacin de cualquier medicamento en condiciones distintas de las autorizadas en su cha tcnica, deber realizarse siguiendo el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Pgina 6 de 8 Documento elaborado en mayo de 2012
ADVERTENCIA
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