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Artigo Original

Peeling de gel de cido tiogliclico 10%: opo segura e eficiente na pigmentao infraorbicular constitucional
10% thioglycolic acid gel peels: a safe and efficient option in the treatment of constitutional infraorbital hyperpigmentation
Autores:
Adilson Costa 1 Arthur Volpe D'Angieri Basile 2 Vanessa Luclia Silveira Medeiros 3 Thas Abdalla Moiss 4 Fernanda Sayuri Ota 5 Jimmy Adans Costa Palandi 6
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RESUMO Introduo: A hipercromia infraorbicular constitucional dermatose comum, de difcil tratamento. Objetivo: Avaliar a melhoria clnica da pigmentao infraorbicular constitucional com cinco peelings seriados de cido tiogliclico a 10% em gel. Mtodos: 10 voluntrias do sexo feminino, entre 24 e 50 anos de idade, realizaram cinco sesses quinzenais de peeling de cido tiogliclico 10% gel. Na primeira sesso, o produto foi deixado por dois minutos, acrescentando-se trs minutos a cada uma das sesses subsequentes, tendo na ltima sido deixado por 15 minutos; 15 dias aps a ltima sesso, foi aplicada escala de satisfao clnica, de 0 (ausncia de melhora) a 10 (melhora total), tanto s pacientes quanto ao mdico aplicador e a um mdico avaliador-cego. Resultados: A mdia da satisfao clnica apontada pelas pacientes foi 7,8; a do mdico aplicador, 7,6; e a do mdico avaliador-cego, 6,8, sem diferenas estatsticas entre eles (p=0,065). Concluso: Os peelings seriados de cido tiogliclico 10% em gel so alternativa segura, eficiente e barata para a abordagem da pigmentao infraorbicular constitucional. Palavras-chaves: abraso qumica; olho; hiperpigmentao; doenas palpebrais. ABSTRACT Introduction: Constitutional infraorbital hyperchromia (commonly called under-eye circles) is a common dermatosis that is difficult to treat. Objective: To evaluate the clinical improvement of constitutional infraorbital pigmentation resulting from the application of a series of five 10% thioglycolic acid gel peeling sessions. Methods: Patients were administered five successive 10% thioglycolic acid gel peel sessions, in 15day intervals. In the first session, the product was left on for two minutes, with three minutes added in each subsequent session, culminating with 15 minutes of contact in the last session. Fifteen days after the last session, a satisfaction scale ranging from 0 (lack of improvement) to 10 (total improvement) was administered to the patients, to the dermatologist investigating the peelings, and to a blindevaluator medical doctor (a dermatologist that had not had taken part in the treatment sessions). Results: Study subjects (n=10) were females aged 24-50.The average clinical satisfaction presented by the patients, the investigator, and the blind-evaluator were 7.8, 7.6 and 6.8, respectively, with no statistically significant differences among them (p=0.065). Conclusion: The serial application of 10% thioglycolic acid gel peels is a safe, efficient, and costeffective treatment for constitutional infraorbital pigmentation. Keywords: chemexfoliation; eye; hyperpigmentation; eyelid diseases.

Coordenador dos Ambulatrios de Acne, Cosmiatria e Dermatologia da Gravidez; do Ncleo de Pesquisa Clnica em Dermatologia; e do Programa de Residncia Medica em Dermatologia Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC- Campinas) Campinas (SP), Brasil; mestre em dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM) So Paulo (SP), Brasil. Ex-residente de dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (HMCP/PUC- Campinas) Campinas (SP), Brasil. Ex-residente de dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (HMCP/PUC- Campinas) Campinas (SP), Brasil. Residente de dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (HMCP/PUCCampinas) Campinas (SP), Brasil. Residente de dermatologia do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (HMCP/PUCCampinas) Campinas (SP), Brasil. Estatstico, proprietrio da Adans Estatstica - So Paulo (SP), Brasil.

Correspondncia para:
Adilson Costa Rua Original, 219 Vila Madalena 05435 050 So Paulo SP Brasil Tel./fax: 11 3034 1170, 3034 1932 E-mail: adilson_costa@hotmail.com

Recebido em: 10/01/2010 Aprovado em: 20/02/2010 Trabalho realizado Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifcia Univerisdade Catlica de Campinas (HMCP/PUC-CAMPINAS). Conflito de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum

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Costa A, Basile AVD, Medeiros VLS, Moiss TA, Ota FS, Palandi JACCosta A, Basile AVD, Medeiros VLS, Moiss TA, Ota FS, Palandi JAC

INTRODUO A hiperpigmentao periorbicular constitucional, vulgarmente conhecida como olheira, pode ocasionar importante impacto na qualidade de vida dos pacientes.1 Sua prevalncia semelhante entre os sexos, porm notvel a maior queixa mdica por parte das mulheres, particularmente morenas. Embora existam poucos estudos a respeito da etiologia dessa 1,2 desordem, sabe-se que tem carter autossmico dominante. As causas da afeco no esto muito bem elucidadas. Existem vrios fatores contribuintes,como o aumento da melanina na epiderme das plpebras, pigmentao ps-inflamatria nos portadores de dermatite atpica,sombreamento decorrente de flacidez e excesso de pele e, ainda, atrofia da pele, que torna visvel o plexo vascular visivel. A insnia e o cansao persistentes tambm atuam nesse processo atravs da estase dos vasos sanguneos, levando mudana de cor na regio. Ocasionalmente, algumas drogas podem desencadear esse quadro, como os antipsicticos, quimioterpicos e alguns colrios.1-5 Diferentes tratamentos tm sido propostos, ainda que poucos tenham promovido melhora satisftria e duradoura; esto entre essas opes: criocirurgia; luz intensa pulsada; lasers de CO2, argnio, ruby e excimer; retinides; dermoabraso; e peelings qumicos. A resposta teraputica depende de vrias sesses de qualquer procedimento escolhido, por isso o paciente deve estar ciente de que a melhora lenta, mantendo, assim, a continuidade do tratamento. A fotoproteo indispensvel.3,4,6 Em meio a novas tcnicas, o peeling qumico considerado procedimento simples, que no requer instrumentos complexos, e cuja realizao no implica nus exagerados.A ao de faz pela destruio de parte ou de toda a epiderme, incluindo ou no a derme, promovendo esfoliao e remoo das leses superficiais, ao que se segue regenerao da epiderme e do tecido drmico.6 As complicaes mais comuns dos peelings qumicos so as erupes acneiformes, milia, reao alrgica, mudana de textura da pele e hiper ou hipopigmentao ps-inflamatria. A melhor maneira de evit-las identificar os fatores de risco e individualizar a teraputica.1-6 Neste artigo, apresenta-se o cido tiogliclico como possvel agente na abordagem da hiperpigmentao periorbicular constitucional. Tambm chamado cido mercapto actico, o cido tiogliclico composto que inclui enxofre, com peso molecular de 92,12 (intermedirio entre os cidos tricloroactico e o gliclico, 163,4 e 76,05, respectivamente). Substncia altamente solvel em gua, lcool e ter, facilmente oxidvel.7,8 Topicamente, na abordagem de hipercromias hemossiderticas, utilizam-no na concentrao de 5% a 12%. Sua afinidade com ferro semelhante da apoferritina, tendo a capacidade de quelar o ferro da hemosiderina, por apresentar grupo tilico.7,8 O objetivo deste estudo avaliar a segurana e eficcia clnicas de aplicaes seriadas de cido tiogliclico na abordagem teraputica da hipercromia periorbicular constitucional. MTODOS Trata-se de estudo clnico piloto, aberto, no pareado, monocntrico, no randomizado, com 10 voluntrias entre 24 e 50 anos de idade, fototipo I a IV portadoras de hipercromia infraorbicular cons,

titucional, que se submeteram a peelings seriados de cido tiogliclico 10% em gel, procedimento conduzido de acordo com todas as normas internacionais e brasileiras de Boas Prticas Clnicas de Pesquisa em Seres Humanos.As pacientes foram recrutadas voluntariamente. As pacientes foram submetidas a sesses de peelings de cido tiogliclico a 10%, em veculo gel, a cada 15 dias, no total de cinco sesses. A primeira aplicao do agente qumico teve durao de dois minutos; a cada uma das seguintes acrescentavam-se trs minutos, tendo,na ltima,durado 15 minutos o contato do agente com a pele. Inicialmente, desengordura-se a regio periorbicular com soluo alcolica a 50%. Em seguida, com auxlio de cotonete, aplica-se o cido tiogliclico 10% na regio da plpebra inferior, respeitando a unidade cosmtica. Feito isso, aguarda-se o tempo de contato do agente com a pele, de acordo com o protocolo proposto. Findo o tempo da sesso, ainda com a paciente em decbito dorsal, o produto retirado com gaze, e, em seguida, completada sua remoo com gua em abundncia. Decorridos dois ou trs dias da aplicao do cido tiogliclico 10%, espera-se que a pele se apresente eritematosa, algumas vezes com crostas finas e acastanhadas, com discreto edema palpebral. Esse processo pode levar at sete dias para se completar e est diretamente relacionado ao maior tempo de exposio da pele ao produto. Foram utilizados para parmetros de avaliao documentao fotogrfica (anterior e posterior a srie do tratamento) e grau de satisfao dos resultados, tanto para o mdico aplicador, quanto para o paciente, cuja pontuao variava de 0 a 10. RESULTADOS Para este trabalho, definimos nvel de significncia de 0,05 (5%), com intervalos de confiana de 95% para todos os quesitos analisados. Foram utilizados testes e tcnicas estatsticas no paramtricas, porque as condies (suposies) para a utilizao de tcnicas e testes paramtricos, como a normalidade (Teste de AndersonDarling) e homocedasticidade (homogeneidade das varincias;Teste de Levene), no foram encontradas nesse conjunto de dados. Aps a aplicao do protocolo, todas as voluntrias relataram ardor suportvel quase imediato e que se intensificava ao longo da permanncia do cido tiogliclico 10% em contato com a pele. Em todas as pacientes, conseguiu-se concluir o protocolo nos prazos preestabelecidos. Alguns segundos aps a aplicao do produto observavamse eritema e edema discretos, a que, ao longo das sesses, somava-se frosting grau II. Em todas as pacientes, visualizou-se frosting grau II, que durava em mdia 5 minutos, coincidindo com a segunda aplicao. Essas pacientes evoluram com discreto edema, restrito regio aplicada, e eritema de durao mdia de cinco dias. No segundo dia, inicia-se formao de crosta fina, discretamente acastanhada, que comea a descamar, no mximo, at o stimo dia aps o procedimento. Finalizados os cinco peelings seriados na plpebra inferior,tanto o mdico aplicador quanto as pacientes atriburam notas de 0 (ausncia de melhora) a 10 (melhora total) correspondendo ao grau de satisfao com a resposta clnica obtida. Alm disso, um dermatologista da equipe (mdico avaliador-cego), que no participou da

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pesquisa, avaliou as fotografias dos perodos pr e ps-peeling, sem saber qual era a pr e qual era a ps-peeling, pontuando o resultado da foto que julgava ser a posterior entre 0 (ausncia de melhora) e 10 (melhora total). Esses resultados, assim, como os dados demogrficos das pacientes, encontram-se na tabela 1. Em mdia, as notas clnicas dadas pelo mdico aplicador, pelas pacientes e pelo mdico avaliador-cego resposta clnica obtida pelo tratamento foram 7,6,7,8 e 6,8,respectivamente (Grfico 1, Tabela 2), sem diferenas estatisticamente significantes entre elas (p=0,065; pelo Teste de Friedman, que avalia dados pareados). Ao final do tratamento, o mdico avaliador-cego conseguiu perceber melhora clnica em todas as pacientes, ou seja, detectar as fotografias pr e ps-tratamento. DISCUSSO As olheiras representam queixa comum e muito estigmatizante.1 Vrias so os fatores que a determinam, porm a hipercromia, secundria ao depsito de ferro, talvez seja uma das mais importantes. Acredita-se que ocorra hipercromia cutnea em decorrncia do depsito de hemossiderina, posto que resultado de

Grfico 1: Comparao das satisfaes clnicas dadas pele mdico aplicador, pelas pacientes e pelo mdico avaliador-cego

transformao biognica do grupamento heme da hemoglobina, quando h extravasamento sanguneo drmico; nesse momento, h liberao do on ferro desse grupamento, acarretando formao de radicais livres que, por conseguinte, estimulam o melancito, gerando pigmentao melnica associada.7 Insnia e cansao persistentes atuam, sem dvida alguma, na piora desse processo, atravs da estase dos vasos sanguneos, levando mudana de cor na regio.1-6 O cido tiogliclico um dos representantes da classe dos tioglicolatos, cujas substncias so, h muito tempo, utilizadas na indstria cosmtica, como, por exemplo, depilatrios corporais, alisantes e colorantes capilares.8 As substncias da classe dos tioglicolatos podem manifestar capacidade de irritao e sensibilizao cutneas.7 Em ratos, provou-se que, seguramente, essas substncias no apresentam perfil mutagnico, carcinognico, embriognico e txico at a dose 100mg/kg/dia.8 Seguramente, o uso tpico cosmtico ocasional do cido tiogliclico pode chegar concentrao mxima de 15,4%.8 O tiogliclico um cido orgnico.8 Na prtica clnica habitual dos autores, na abordagem da hipercromia constitucional periocular, empregado como agente de peeling qumico, a 10%, em gel, mostrando-se excelente adjuvante teraputico para a abordagem dessa dermatose. Como visto neste artigo e coincidente com dados da literatura, sua aplicao cutnea causa leve desconforto, associado a discreto eritema, com leve ou transitria descamao e rara sensibilizao. Se, porventura, cair na conjuntiva ocular, ela deve ser lavada vigorosamente, conforme orientao j estabelecida para os produtos cosmticos que o incluem em suas frmulas, pois ele considerado composto de baixa toxicidade ocular.7,8 Neste estudo, a mdia de idade das voluntrios foi de 35,3 anos. Evidenciou-se que 100% das pacientes tiveram algum grau de satisfao clnica com a aplicao seriada (peeling qumico) de cido tiogliclico 10% para a abordagem de tal hipercromia.A nota mdia aritmtica de satisfao pessoal foi de 7,8 (escala de 0-10), estatisticamente igual s atribudas pelo mdico aplicador (7,6) e pelo mdico avaliador-cego (6,8) (Grfico 1). Os resultados clnicos so evidentes e importantes (Figura 1).Tais benefcios cutneos so possveis graas grande capacidade quelante de ferro que seu grupo tilico possui, o qual,

Tabela 1 - Resumo dos dados demogrficos das pacientes, notas de satisfao clnica do mdico aplicador e das pacientes, avaliao clnica pelo mdico avaliador-cego, aps o tratamento com peeling de cido tiogliclico 10% em hipercromia constitucional periorbicular Nmero da paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Iniciais Idade (anos) Fototipo Satisfao clnica pelo Mdico Aplicador 8 8 8 8 8 7 7 7 7 8 Satisfao clnica pelas Pacientes 7 8 9 8 6 7 9 9 7 8 Avaliao pelo Mdico Avaliador-Cego 8 8 8 6 5 6 6 7 7 7

ESS AH CIDR VLM RF VSA AC CP MGA EW

32 24 47 29 26 25 34 51 50 57

IV II II II I III III II IV IV

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Tabela 2 - Inferncias estatsticas aplicadas nos dados expostos na TABELA 1 (idade das pacientes, nota de satisfao do Mdico Aplicador, das Pacientes do Mdico Avaliador-Cego) Descritiva Idade (anos) Mdico Aplicador Mdia Mediana Desvio Padro Coeficiente de Variao 1o Quartil (Q1) 3o Quartil (Q3) Dado Mnimo Dado Mximo N. Intervalo de Confiana (IC) 35,3 32 11,0 31% 26 47 24 51 10 7,2 7,6 8 0,5 7% 7 8 7 8 10 0,3 Satisfao Pacientes 7,8 8 1,1 14% 7 9 6 9 10 0,7

Avaliador - Cego 6,8 7 1,1 16% 6 8 5 8 10 0,7

mesmo em uso sistmico, mostra, em animais, capacidade de impedir depsito esplnico de ferro, bem como importante capacidade antioxidante.9-11 A anlise das fotos pelo mdico avaliador-cego confirmou a eficcia da srie de peelings de cido tiogliclico 10%, posto que evidenciou a melhora mesmo para profissional que no participara das sesses. Na literatura cientfica, no existem relatos de casos do benefcio clnico do uso de peelings seriados de cido tiogliclico 10% na abordagem da hipercromia residual peri-orbicluar. Este artigo cientfico o primeiro nesse sentido, mostrando que essa proposta teraputica pode ser til no tratamento dessa discromia,alm de o cido tiogliclio ser produto seguro e eficiente, de ao rpida e baixo custo, recomendvel, portanto, na abordagem das discromias hemossiderticas.7,11 Pela resposta clnica esttica obtida de pacientes que fazem uso do programa seriado de peelings de cido tiogliclico a 10%, supese que essa substncia causa injria na epiderme, removendo o excesso de pigmento a depositado.Alm disso, por se tratar de pele extremamente fina, o dano causado controlado e seguido de liberao de citocinas e mediadores inflamatrios capazes de proporcionar espessamento da epiderme, depsito de colgeno, reorgani-

zao dos elementos estruturais e aumento do volume drmico. Como consequncias provveis incluem-se a atenuao do sombreamento decorrente de flacidez e excesso cutneos e a diminuio da atrofia da pele que torna o plexo vascular superficial visvel. A soma desses resultados clnicos observados no s diminui a hipercromia, mas, tambm, como visto na figura 1, determina melhora significativa no aspecto cosmtico da regio, com reduo de linhas finas e da atrofia cutnea (aspecto de papel de cigarro). CONCLUSO Os peelings seriados e progressivos de cido tiogliclico 10% apresentam-se como ferramenta teraputica segura, eficiente e de baixo custo no tratamento da hipercromia periorbicular constitucional. No h a pretenso de ser tratamento nico e milagroso para essa dermatose, pois outras teraputicas, sem dvida alguma, so de suma importncia e talvez se possam aliar visando a melhora clnica ainda mais interessante. Cabe lembrar, tambm, que mudanas de hbitos de vida dos pacientes, tais como boa alimentao, evitar o tabagismo, praticar atividades fsicas e dormir o suficiente, ainda tm seu papel nas orientaes do dermatologista no momento da proposio de qualquer plano teraputico para esses pacientes.

Pr-Peeling

Ps-Peeling (5 sesses)

Figura 1: Fotos de uma das pacientes referentes aos perodos pr e ps- peeling de cido tiogliclico 10% em hipercromia constitucional periorbicular

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