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Administrao pblica: o pacto pela sade como uma nova estratgia de racionalizao das aes e servios em sade no Brasil*
Cristina Berger Fadel** Luciana Schneider*** Suzely adas Saliba Moimaz**** nemre adas Saliba*****

S u m r i o : 1. Introduo; 2. As principais tentativas para a operacionalizao do SUS: breve histrico; 3. Pactuando na sade: uma oportunidade de avano estratgico; 4. Consideraes finais. S u m m a ry : 1. Introduction; 2. Key attempls to operationalize the Unified Health System: brief history; 3. Making a health pact: an opportunity for strategic development; 4. Final remarks. P a l av r a S - c h av e : poltica de sade; Sistema nico de Sade; organizao & administrao. Key
wordS:

health policy; Unified Health System; organization & management.

* Artigo recebido em jul. 2007 e aceito em mar. 2008. ** Professora assistente do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa, doutoranda em odontologia social e preventiva pelo Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Jlio de Mesquita Filho. Endereo: Rua Paula Xavier, 909, ap. 124 Centro CEP 84010-270, Ponta Grossa, PR, Brasil. E-mail: cfadel@itelefonica.com.br. *** Mestranda em odontologia social e preventiva pelo Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Jlio de Mesquita Filho. E-mail: esodontofederal@yahoo.com.br. **** Professora doutora adjunta do Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Jlio de Mesquita Filho. Endereo: Unesp Rua Jos Bonifcio, 1193 Vila Mendona CEP 16015-050, Araatuba, SP Brasil. E-mail: , ssaliba@foa.unesp.br. ***** Professora doutora titular do Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araatuba da Universidade Estadual Jlio de Mesquita Filho. Endereo: Unesp Rua Jos Bonifcio 1193 Vila Mendona CEP 16015-050, Araatuba, SP Brasil. E-mail: , nemre@foa.unesp.br.

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O pacto pela sade surge no cenrio brasileiro aps inmeras tentativas de operacionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), em busca da consolidao da equidade social. Este artigo divulga o pacto, visando subsidiar o processo de administrao pblica no Brasil, por meio de anlise documental. Essa nova poltica, ainda em fase inicial de implementao, constitui uma realidade nica e altamente vivel otimizao das prticas nacionais em sade pblica, estando o seu cumprimento diretamente relacionado transposio de entraves polticos e operacionais inerentes a cada nvel de gesto. Public administration: the health pact as a new strategy to rationalize healthcare actions and services in Brazil The health pact arises in the Brazilian scene after a number of attempts for the improvement of the Unified Health System (SUS), so as to consolidate social equity. In this perspective, this paper discusses the pact using documental analysis, in order to help the public administration process in Brazil. This new policy, still in the initial phase of implementation, is a unique reality and highly feasible for the improvement of national practices in public health. Its performance is intimately related to overcoming the political barriers inherent to each rank of the administration.

1. Introduo
A importncia do reconhecimento de estratgias consolidadoras do Sistema nico de Sade (SUS) vem crescendo paulatinamente no Brasil, tanto sob a perspectiva constitucional, relativa conquista de direitos individuais e coletivos; quanto ao campo das aes, enfatizando-se a valorizao das dimenses que envolvem a participao popular nos processos decisrios em sade. Inmeras e constantes so as tentativas de ampliao de mecanismos que levem otimizao dos servios pblicos de sade e ao acesso dos usurios a todos os nveis de ateno do sistema, entretanto, a questo assume uma forte complexidade ao considerarem-se as enormes desigualdades geogrficas, culturais e socioeconmicas que h tempos permeiam o pas. A Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Brasil, 1990a), expressou os avanos incorporados na Constituio de 1988 (Brasil, 1988), que admitiam ser a sade, em sua perspectiva ampliada, um direito da populao, e ainda, a universalidade e a equidade do acesso aos servios de sade, a integralidade das aes praticadas, o intenso controle social e a descentralizao poltico-administrativa princpios norteadores do sistema de sade vigente no Brasil (Brasil, 1990b). Sob essa perspectiva, sem dvida, a descentralizao dos servios de sade, entendida como parte do processo de reforma democrtica do Estado, evidenciou-se como uma prtica legtima e, em grande parte, viabilizadora das polticas pblicas nacionais (Roncalli, 2003), uma vez que a quebra da hegemonia estatal abriu um importante caminho para os primeiros
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passos de uma gesto participativa, com urgentes e necessrios embates polticos e sanitrios entre os diversos atores sociais envolvidos. Nesse contexto, permeado por tentativas que, embora tenham cumprido seu papel no processo histrico de evoluo do SUS, no foram resolutivas, este artigo divulga o pacto pela sade, visando subsidiar o processo de gesto em sade no Brasil, por meio da anlise de documentos oficiais que regulamentam as polticas pblicas no pas.

2. As principais tentativas para a operacionalizao do SUS: breve histrico

Apesar da conquista de um embasamento jurdico slido para a legitimao do SUS, por meio, principalmente, de leis orgnicas, suscitou-se ainda a necessidade de regulamentao prtica do sistema, com algo que claramente dispusesse sobre as aes cotidianas em sade. Primeiramente, incidiram sobre o SUS normas reguladoras, denominadas normas operacionais bsicas (NOB), criadas para operar as transformaes previstas na Constituio e na Lei Orgnica da Sade (Carvalho, 2001). Estas, cada qual com contribuies particulares para os avanos na sade, foram sequencialmente editadas por rgos de competncia. Assim, o sistema de sade brasileiro perpassou por: NOB Inamps/91 (Brasil, 1991), SUS/93 (Brasil, 1993) e SUS/96 (Brasil, 1996). Em cada NOB, novas formas de relao entre os gestores foram introduzidas e, com elas, novos formatos de alocao de recursos no setor. A descentralizao da poltica da sade foi acontecendo gradativamente, assim como a do seu financiamento (Mansur, 2001). Portanto, a cada novo passo do SUS, surgia uma forma distinta de participao dos estados e municpios e uma nova forma de transferncia de receita da Unio para eles. A primeira NOB (Brasil, 1991) nasceu dentro do extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e representou basicamente os interesses dessa autarquia, ao dar continuidade ao modelo j institudo de repasses financeiros estaduais e municipais por produo de servios e prtica de acompanhamento, controle e avaliao de todas as aes. A NOB SUS/93 (Brasil, 1993), publicada aps a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade, que enfatizou a necessidade da municipalizao, trouxe importantes mudanas no cenrio estabelecido at ento (Romano, 1998). A instituio de formas de gesto coparticipativas (incipiente, parcial e semiplena) foi estimulada, de acordo com o nvel organizacional e de comprometimento com o SUS de cada municpio (Mendes, 1998), representando um nvel diferente e progressivo de transferncia de responsabilidades e aurap rio de Janeiro 43(2):445-56, Mar./aBr. 2009

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tonomia de gesto (Mansur, 2001). A adeso dos municpios a esse processo de descentralizao deu-se de maneira bastante intensa, fato que resultou no enfraquecimento dos estados, vistos agora como coadjuvantes e no mais protagonistas na gesto dos servios de sade pblica brasileiros. Com o processo de municipalizao crescendo substancialmente, especialmente em nvel da ateno bsica (Marques e Mendes, 2002), a NOB SUS/96 (Brasil, 1996) vem ao encontro do equilbrio entre os atores sociais envolvidos com a gesto do SUS, induz estratgia de descentralizao (Viana et al., 2002) e redefine as responsabilidades dos estados e da Unio. O poder pblico estadual assume a mediao das relaes entre municpios e esfera federal, ou, provisoriamente, a gesto municipal, at que o municpio apresente autonomia para apropriar-se de um sistema adequado. Um dos pontos de maior destaque relacionou-se ao financiamento, com a criao de novos subtetos de recursos, como o piso da ateno bsica valor per capita para ateno bsica universal a todos os municpios e recursos especficos para financiar o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), e com a reduo progressiva da remunerao por produo de servios. Apesar dos indiscutveis avanos oriundos do processo de descentralizao do sistema de sade no Brasil, especialmente como condio necessria para melhorar o acesso aos servios de sade (Hortale, Pedroza e Rosa, 2000), algumas debilidades resultantes desse desenvolver em sade foram apontadas. A fragmentao da integralidade das aes e o enfraquecimento gradativo dos estados, que ainda contavam com uma pobre participao no crescimento das aes, obtiveram destaque (Mansur, 2001; Mendes, 1998). Inicialmente como uma medida de cunho muito mais poltico do que organizacional, publicada no Brasil a primeira norma operacional de assistncia sade Noas SUS 01/01 (Brasil, 2001). Essa norma aponta para o reconhecimento da regionalizao da ateno sade como uma macroestratgia para consolidao dos princpios da universalidade, equidade e integralidade; constituindo-se um passo a mais em direo descentralizao. Agora, os gestores municipais devem ser capazes de ofertar, alm de servios inerentes ateno bsica, tambm o acesso aos servios de maior complexidade, na tentativa de organizar a demanda regionalmente. Vale lembrar que o financiamento para esses novos servios dado pela ampliao do valor fixo do PAB, criando o conceito de ateno bsica ampliada. A insuficincia de mecanismos para a incorporao das novidades trazidas pela Noas SUS 01/01 (Brasil, 2001) e a necessidade de assegurar a manuteno das diretrizes organizativas anteriormente definidas culminam
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com a publicao da Noas SUS 01/02 (Brasil, 2002), que procura oferecer alternativas viveis superao dos entraves oriundos da dinmica concreta de sua implementao, por meio, principalmente, da regulao da assistncia, agora apresentada de forma mais completa. As condies de gesto estabelecidas pela Noas 01/02 (Brasil, 2002) explicitam as responsabilidades do gestor municipal, os requisitos relativos s modalidades de gesto: gesto plena da ateno bsica ampliada e gesto plena do sistema municipal e as prerrogativas municipais e estaduais, ao exercer o papel de fio condutor clssico capaz de viabilizar, por meio do financiamento, a poltica pblica (Marques e Mendes, 2002). A habilitao por essa norma pressupe que estados e municpios organizem suas estruturas de controle, regulao e avaliao visando garantia de aes integrais e resolutivas, capazes de verdadeiramente impactar sobre os problemas de sade da populao. Sem dvida, mostra-se como o movimento mais forte em direo ao processo de regionalizao, com estratgia de hierarquizao dos servios de sade e da busca de maior equidade, com a criao de mecanismos para fortalecimento da capacidade de gesto do Sistema nico de Sade e com a atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. Para a qualificao na Noas 01/02 (Brasil, 2002), os estados devem elaborar o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), que inclui o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). O PDI deve estabelecer, de acordo com as aes pactuadas nos mbitos regional e estadual na PPI, os recursos necessrios sua implementao e desenvolvimento, garantindo o financiamento integral da ateno bsica e das necessidades no setor de vigilncia sade (Brasil, 2002). No entanto, apesar dos esforos das trs esferas de gesto na implementao da Noas 01/02 (Brasil, 2002), observa-se certo descompasso nesse processo, uma vez que nem todos os estados se encontram no mesmo momento de evoluo, surgindo, assim, a necessidade de uma nova estratgia de operacionalizao do SUS no Brasil.

3. Pactuando na sade: uma oportunidade de avano estratgico

Visando superao desse desacordo evolutivo entre os estados, editada a Portaria GM/MS no 399, de 22 de fevereiro de 2006 (Brasil, 2006a), que divulga o pacto pela sade consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais inerentes a ele. O pacto pela sade (PS) surge no cenrio brasileiro em um momento histrico da sade pblica no pas. Aps as inmeras tentativas de transporap rio de Janeiro 43(2):445-56, Mar./aBr. 2009

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sio dos entraves regionais e operacionais no setor sade, por meio da luta pela descentralizao, regionalizao e hierarquizao das aes e servios, o Brasil aponta hoje como palco do apogeu desse processo em busca da equidade social na sade. Como uma oportunidade, aos gestores federados no mbito do SUS, de avano estratgico nessa rea, o PS visa qualificao e implementao do processo de descentralizao, organizao e gesto do sistema de sade do Brasil luz da evoluo e aprimoramento do processo de pactuao intergestores. Entre seus objetivos, destacam-se elencar, aperfeioar e definir responsabilidades sanitrias e de gesto por meio de trs componentes: o pacto pela vida (PV), o pacto em defesa do SUS (Pdsus) e o pacto de gesto (PG), como mostra a figura 1 (Brasil, 2006a).
Figura 1

Pacto da sade: uma estratgia para viabilizar a equidade em sade no Brasil.

SUS
Entraves regionais e operacionais

Regionalizao

Descentralizao das aes e servios de sade

Hierarquizao

Pacto pela sade: nova estratgia de racionalizao das aes e servios em sade no Brasil

Pacto pela vida

Pacto em defesa dos SUS

Pacto de gesto

Equidade social

O pacto pela vida

O PV o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades, estabelecidas atravs de metas nacionais, estaduais ou municipais, que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira (Brasil, 2006a). As prioridades pactuadas apresentam-se divididas em seis grandes
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vertentes: a sade do idoso, o controle de cncer de colo de tero e de mama, a reduo da mortalidade infantil e materna, o fortalecimento de capacitao de respostas s doenas emergentes e endemias com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza, a promoo da sade e o fortalecimento da ateno bsica (Brasil, 2006a). Desses grupos, destaca-se a promoo da sade, cujo objetivo primeiro o da elaborao e implementao de uma poltica ampla que contemple as diversas faces desse campo, em seus entraves e debilidades, e que ratifique a responsabilidade individual sobre a sade, valendo-se de seu conceito ampliado (Brasil, 1990c, 1998). No mbito poltico, visa pactuao da poltica nacional de promoo da sade, a partir da realidade de aes e servios de sade dos estados e municpios (Brasil, 2006a). Ressalta-se tambm o fortalecimento da ateno bsica por meio do apoio institudo aos diferentes modos de organizao da ateno, ao priorizar o PSF, a sua consolidao em grandes centros e a ampliao dele em municpios de pequeno e mdio portes, respeitando suas diferenas regionais (Brasil, 2006b). Quanto ao financiamento e infraestrutura, garante o funcionamento das unidades bsicas de sade (UBSs) a partir de recursos provenientes das trs esferas de gesto do SUS (Brasil, 2000, 2006a, 2006b, 2006c, 2006d, 2006e), devendo ser monitorado e avaliado com vistas qualificao da gesto descentralizada (Brasil, 2006a, 2006f). Em relao aos recursos humanos necessrios, aprimora a insero dos profissionais nas redes locais de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream a sua fixao, e qualifica-os por meio de estratgias de educao permanente e da oferta de cursos de carter continuado, como especializaes e residncias multiprofissionais em sade da famlia (Brasil, 2006b).

O pacto em defesa do SUS

O Pdsus expressa o compromisso entre os gestores do SUS com o desenvolvimento e a articulao de aes que visem qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica (Brasil, 2006a). Assim, por meio de iniciativas como a repolitizao da sade, com a retomada das discusses sobre os desafios atuais e futuros do SUS, as novas modalidades de gesto, a ampliao e o fortalecimento das relaes com os movimentos sociais em prol da sade e da cidadania, o controle social e ainda a transparncia de seu processo de fiscalizao (Brasil, 2006a), como instrumentos para uma construo coparticipativa do sistema (Brasil, 1988; 1990a, 1990c), esse pacto vem ao encontro das expectativas h
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tempo vivenciadas pelo setor, no que se refere ao acolhimento da insero da populao no processo decisrio em sade.

Pacto de gesto: uma alternativa real para o processo de administrao em sade no Brasil
O PG estabelece as diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos de descentralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao, participao social e gesto do trabalho e da educao na sade (Brasil, 2006a). Assim, esse pacto concorre positivamente aos legtimos anseios gerados pelo extinto movimento sanitrio, em busca da equidade social na sade, uma vez que uma alternativa real de avanos nas aes e servios de sade no Brasil. Aprofundando-se um pouco mais no mbito da gesto, um campo repleto de normativas a serem percorridas, torna-se importante salientar que a organizao, a direo e a gesto do SUS devem ser exercidas concomitantemente pelos conselhos de sade e pelo poder executivo, em cada esfera de governo (Brasil, 1990a, 1990c). Vale novamente ressaltar o carter conjuntivo que a ele se relaciona, uma vez que a articulao entre os gestores nos diferentes nveis de atuao viabiliza-se por meio de dois colegiados de negociao: a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e a Comisso Intergestores Bipartite (CIB). A CIT constituda de forma paritria, por representantes do Ministrio da Sade (MS) e do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). J a CIB, tambm paritariamente formada, integra-se por entes da Secretaria Estadual de Sade (SES) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (Coness). No espao reservado s atribuies de cada esfera, compete ao MS a proposio de polticas, a participao no cofinanciamento, a cooperao tcnica, a avaliao, a regulao, o controle e a fiscalizao. CIT, cabe a pactuao de diretrizes e normas a serem acordadas e deliberadas pela CIB, qual atribuda a disposio mxima sobre os termos operacionais (figura 2). O princpio da regionalizao, assegurado pela Constituio Federal (Brasil, 1988) e pela Lei no 8.080 (Brasil, 1990a), adquire a funo de eixoestruturante do PG. Segundo ele, as unidades pactuadas so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados do territrio (Brasil, 2006a), cuja composio deve acatar os seguintes critrios: contiguidade entre os municpios, respeito identidade expressa no cotidiano
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social, econmico e cultural; existncia de infraestrutura de transportes e de redes de comunicao; existncia de fluxos assistenciais que devam ser alterados, se necessrio, para a organizao da rede de ateno sade (Brasil, 2006a).
Figura 2

Pacto de gesto: direo e articulao do SUS nas trs esferas de governo

unio

CNS*

MS + Conass + Conasems = CIT

Pactuao

Pactuao

estados e dF Pactuao CES** SES + COSEMS = CIB

Municpios

CMS***

SMS****

*CnS Conselho nacional de Sade; **CeS Conselho estadual de Sade; ***CMS Conselho Municipal de Sade; ****SMS Secretaria Municipal de Sade.

O Dicionrio Larousse, ao definir pacto como um encontro de vontades com o objetivo de produzir efeitos de direito desejados pelas partes, encerra o mesmo conceito designado a esse termo pelas diretrizes operacionais do PG, que o concebe como um processo que visa definir as programaes de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para a sade a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores (Brasil, 2006a). Nesse contexto, destacam-se, entre as diretrizes norteadoras do processo de pactuao, a flexibilidade no planejamento, respeitando as prioridades fixadas pelos planos de sade em cada esfera de gesto; a submisso ordem hierrquica entre as aes bsicas e s de maior complexidade; a integrao com a programao da vigilncia em sade; a garantia de acesso aos servios de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia; a avaliao peridica ao desenvolvimento das aes (Brasil, 2006a). Vale ressaltar ainda que a PPI deve guardar ntima relao com o desenho da regionalizao a qual est vinculada, assumindo e moldando-se s suas caractersticas.
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No que se relaciona ao financiamento, mantm-se a corresponsabilidade das trs esferas de gesto e o repasse fundo a fundo como modalidade preferencial de transferncia de recursos entre os gestores (Brasil, 2000, 2006a, 2006b, 2006c, 2006d, 2006e). Entretanto, o processo de pactuao permite uma maior maleabilidade na utilizao dos recursos em sade, uma vez que opera sobre bases concretas, previamente produzidas e combinadas pelas partes. Nessa perspectiva, o PG surge na atual conjuntura brasileira como uma oportunidade real de melhoria no acesso e na qualidade dos servios e de resoluo dos problemas operacionais no equacionados com as NOB e as Noas, possibilitando assim a reduo das iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais, no que diz respeito s aes e servios em sade.

4. Consideraes finais
No resta dvida que o pacto pela sade constitui, atualmente, a mais nova estratgia para a racionalizao das aes e servios em sade no Brasil, uma vez que debrua e norteia suas condutas sobre a equidade social. Essa nova poltica, ainda em fase inicial de implementao, uma realidade nica e altamente vivel otimizao das prticas nacionais em sade pblica, estando o seu cumprimento diretamente relacionado transposio de entraves polticos e operacionais inerentes a cada nvel de gesto. Vale ressaltar que as prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados habilitados em gesto plena do sistema devem ser mantidas, ainda sob a regulamentao das normas vigentes NOB SUS/96 (Brasil,1996) e Noas SUS 01/02 (Brasil, 2002), at que a unificao total do processo ocorra.

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