Bed Side Teaching - THT

2011

STATUS MAHASISWA BAGIAN THT RSUD dr. SLAMET GARUT

NAMA UMUR PEKERJAAN

: An. S : 11 tahun : Pelajar

NO CM TANGGAL KASUS KE

: 0141XXXXXX : 22 Agustus 2011 : 2

SUKU BANGSA : Sunda ALAMAT : Karang Pawitan

PEMERIKSA : Arlia Syintia Putri

ANAMNESA KELUHAN UTAMA

: Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 22 Agustus 2011 : Sakit menelan

ANAMNESA KHUSUS : Seorang anak perempuan berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSU dr. Slamet Garut ditemani ibunya. Pasien mengeluh sering sakit menelan sejak 1 tahun SMRS. Sakit menelan ini dirasakan hilang timbul kira-kira lebih dari 6 kali dalam setahun. Menurut pasien sakit menelan ini dirasakan bertambah jika menelan makanan yang padat. Pasien juga mengeluh tenggorokkannya seperti ada yang mengganjal, dan merasa lebih sering bernafas lewat mulut. Ibu pasien mengatakan, nafsu makan pasien menurun, dan pasien juga sering terlihat lemas sehingga pasien menjadi malas belajar. Menurut ibu pasien bahwa pasien tidurnya sering mendengkur, dan sering tercium bau tidak enak dari mulut pasien. Riwayat demam diakui pasien pada saat sakit menelan. Riwayat sering minum es disangkal. Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal. Riwayat sakit telinga disangkal. Riwayat sakit pada hidung disangkal. Riwayat nyeri pada sendi-sendi disangkal. Riwayat perdarahan dari hidung disangkal. Riwayat perdarahan dari gusi disangkal. Pasien sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas lalu diberi obat oleh dokter dan pasien merasa

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

lebih baik. Setelah beberapa bulan kemudian pasien merasakan keluhan yang sama dengan sebelumnya lalu memeriksakan diri ke Poliklinik THT RSU dr. Slamet. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat amandel membengkak dan sering sakit menelan diakui pasien sejak 1 tahun SMRS. Dalam 1 tahun tersebut, pasien mengalami beberapa kali keluhan yang sama meskipun telah menjalani pengobatan. Riwayat penyakit Dalam Keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti yang dirasakan oleh pasien. STATUS GENERALIS Kesadaran Keadaan Umum Tensi Nadi : Compos mentis : : 110/70 mmHg : 88 x/menit BB Suhu Gizi : 25 kg : 36,7OC : kurang

Pernafasan : 24 x/menit Kepala Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), epistaksis -/Mulut Leher Thorax Cor Pulmo : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-) : Gerak hemithorak simetris, vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-, : Lihat status lokalis : Trakea Deviasi (-), pembesaran KGB (-)

wheezing -/-

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

Abdomen Hati Lien Extremitas: Superior : aktif Inferior : aktif : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran

2011

STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga Liang Telinga

: Normal : Tenang, nyeri tekan (-), Serumen (-), sekret (-)

Normal Tenang, nyeri tekan (-), serumen (-), sekret (-) Intak, reflek cahaya (+) Nyeri tekan (-)

Gendang Telinga Daerah Retro Aurikuler TEST PENALA RINNE WEBER SCWABAH TEST BERBISIK AUDIOGRAM

: Intak, reflek cahaya (+) : Nyeri tekan (-) : : positif : tidak ada lateralisasi : sama dengan pemeriksa : tidak dilakukan : tidak dilakukan

positif tidak ada lateralisasi sama dengan pemeriksa tidak dilakukan tidak dilakukan

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2. HIDUNG 2.1. Rhinoskopi Anterior Hidung Luar Vestibuler Lubang Hidung Rongga Hidung Septum Konka Inferior Meatus Inferior Pasase Udara : simetris : tenang +/+ : tenang +/+ : tenang +/+ : deviasi (-) : eutrofi +/+ : sekret +/+ : +/+ berkurang

2011

2.2. Rhinoskopi Posterior (tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif) Koana Sekret Konka Muara Tuba Eustachius Torus Tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid : : : : : : : Septum Bagian Belakang :

2.3. Transiluminasi (tidak dilakukan)

3. FARING Arkus faring Uvula Dinding Faring Tonsil Palatum Post Nasal drip Reflek Muntah : hiperemis (+) : deviasi (-) : hiperemis (+) : T3-T3, kripta melebar +/+, detritus +/+, hiperemis (+) : gerak simetris : : +

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

4. LARING

2011

Laringoskopi Indirek (tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif) Epiglotis Plika Ariepiglotika Pita Suara Asli Pita Suara Palsu Aritenoid Rima Glotis Fossa Piriformis Trakhea 5. MAKSILOFASIAL Edema (-) hiperemis (-) fluktuasi (-) pada daerah sakus lakrimal Simetris, parese N. VII (-) : : : : : : : :

6. LEHER DAN KEPALA Tidak ada pembesaran KGB Massa (-)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan darah rutin Foto rontgen thorax Pemeriksaan ASTO Kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil

8. DIAGNOSA KERJA

: Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

9. DIAGNOSA BANDING : Tonsilitis kronis hipertropikan

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

10. PENGOBATAN Medikamentosa Antibiotik Analgetik : Cefixime syr 100mg/5ml 2 x 1 cth : Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1 cth

Non Medikamentosa : Hindari minuman dingin Menjaga higiene oral dengan obat kumur atau obat hisap

10. RENCANA OPERASI : Tonsilektomi

11. PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

PENILAIAN INSTRUKTUR

: A, AB, B, BC, C : dr. H. Gunawan Kurnaedi, Sp.THT-KL

TANDA TANGAN

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT PEMBAHASAN

2011

Berdasarkan anamnesa pasien datang dengan keluhan sering sakit menelan sejak 1 tahun SMRS. Sakit menelan ini dirasakan hilang timbul kira-kira lebih dari 6 kali dalam setahun. Menurut pasien sakit menelan ini dirasakan bertambah jika menelan makanan yang padat. Pasien juga mengeluh tenggorokkannya seperti ada yang mengganjal, dan merasa lebih sering bernafas lewat mulut. Ibu pasien mengatakan, nafsu makan pasien menurun, dan pasien juga sering terlihat lemas sehingga pasien menjadi malas belajar. Menurut ibu pasien bahwa pasien tidurnya sering mendengkur, dan sering tercium bau tidak enak dari mulut pasien. Riwayat demam diakui pasien pada saat sakit menelan. Riwayat sering minum es disangkal. Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal. Riwayat sakit telinga disangkal. Riwayat sakit pada hidung disangkal. Riwayat nyeri pada sendi-sendi disangkal. Riwayat perdarahan dari hidung disangkal. Riwayat perdarahan dari gusi disangkal. Terapi medikamentosa pada pasien ini berupa antibiotik untuk mengatasi infeksi dan analgetik untuk mengurangi rasa sakit pada saat terjadi serangan. Sedangkan terapi medikamentosa pada pasien ini yaitu menghindari minuman dingin karena kuman lebih cepat berkembang pada suhu dingin, dan menjaga higiene oral dengan cara berkumur-kumur dengan obat kumur atau obat hisap.

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT TEORI

2011

PENDAHULUAN Tonsilitis Kronis merupakan keradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. Kelainan ini merupakan kelainan tersering pada anak di bidang THT. Untuk seluruh kasus, prevalensinya tertinggi setelah nasofaring akut, yaitu 3,8% dengan insidensi sekitar 6,75% dari jumlah seluruh kunjungan. Pada tonsilitis kronis, ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsilitis kronis hipertrofi. Tonsilitis kronis dengan hipertrofi tonsil dapat menyebabkan berbagai gangguan tidur, seperti mendengkur sampai dengan terjadinya apnea obstruktif sewaktu tidur (Obstructive Sleep apnea). Obstructive sleep apnea atau OSA merupakan kondisi medik yang serius, ditandai dengan episode obstruksi saluran napas atas selama tidur sehingga menyebabkan berkurangnya asupan oksigen secara periodik. Beberapa ahli memperkirakan kelainan ini secara epidemiologi merupakan kelainan yang umum di masyarakat, namun sering tidak terdiagnosis. Mengingat dampak yang ditimbulkan, maka tonsilitis kronis hipertrofi yang disertai dengan sleep apnea harus segera ditindak-lanjuti dengan pendekatan operatif. Secara umum, penatalaksanaan tonsilitis kronis dibagi dua, yaitu konservatif dan operatif. Terapi konservatif dilakukan untuk mengeliminasi kausa, yaitu infeksi, dan mengatasi keluhan yang mengganggu. Bila tonsil membesar dan menyebabkan sumbatan jalan napas, disfagia berat, gangguan tidur, terbentuk abses, atau tidak berhasil dengan pengobatan konvensional, maka operasi tonsilektomi perlu dilakukan. Pada kasus yang tidak tertangani dengan baik, tonsilitis kronis hipertrofi secara keseluruhan akan mempengaruhi kualitas hidup anak, baik fisik maupun psikis. Kualitas anak dalam prestasi belajar akan terganggu. Hal ini diperkuat oleh penelitian Farokah dkk (2007) yang membuktikan adanya perbedaan yang bermakna antara prestasi belajar siswa yang menderita tonsilitis kronis dan yang tidak. Dampak lainnya adalah meningkatnya permasalahan psikologi yang mencakup gangguan emosional, gangguan perilaku, dan neurokognitif. Mengingat angka kejadian yang tinggi dan dampak yang ditimbulkan dapat mempengaruhi kualitas hidup anak, maka pengetahuan yang memadai mengenai tonsilitis kronis diperlukan guna penegakan diagnosis dan terapi yangtepat dan rasional. ANATOMI TONSIL Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

TONSIL PALATINA Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: Lateral m. konstriktor faring superior Anterior m. palatoglosus Posterior m. palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid). Fosa Tonsil Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. Kapsul Tonsil Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil.

Plika Triangularis Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah. Pendarahan Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis dengan cabangnya

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal. Aliran getah bening Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Persarafan Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus. Imunologi Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. TONSIL FARINGEAL (Adenoid) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3 -7 tahun kemudian akan mengalami regresi.

10

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT TONSILITIS

2011

Definisi Tonsilitis akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus, streptococcus viridons dan streptococcus pygenes, dapat juga disebabkan oleh virus.

Etiologi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Streptococcus B hemoliticus grup A Streptococcus viridens Streptococcus pyogenes Staphilococcus Pneumococcus Virus Adenovirus ECHO Virus influenza serta herpes.

Patofosiologi Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis lakunaris, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsillitis lakonaris. Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membran semu (Pseudomembran), sedangkan pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengkapan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula. Dalam beberapa kasus ditemukan 3 macam tonsillitis, yaitu 1. tonsillitis akut, 2. tonsillitis membranosa, 3. tonsillitis kronis.

11

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

TONSILITIS AKUT Etiologi

2011

Tonsillitis akut ini lebih disebabkan oleh kuman grup A Streptokokus beta hemolitikus, pneumokokus, Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes. Virus terkadang juga menjadi penyebab penyakit ini. Tonsillitis ini seringkali terjadi mendadak pada anak-anak dengan peningkatan suhu 1-4 derajat celcius. Manifestasi Klinik Tonsillitis Streotokokus grup A harus dibedakan dari difteri, faringitis non bacterial, faringitis bakteri bentuk lain dan mononucleosis infeksiosa. Gejala dan tanda-tanda yang ditemukan dalam tonsillitis akut ini meliputi suhu tubuh naik hingga 40o celcius, nyeri tenggorok dan nyeri sewaktu menelan, nafas yang berbau, suara akan menjadi serak, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di persendian, tidak nafsu makan, dan rasa nyeri di telinga. Pada pemeriksaan juga akan nampak tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna akan tertutup oleh membrane semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan. Komplikasi Otitis media akut (pada anak-anak), abses peritonsil, abses parafaring, toksemia, septicemia, bronchitis, nefritis akut, miokarditis, dan arthritis

TONSILITIS MEMBRANOSA Ada beberapa macam penyakit yang termasuk dalam tonsillitis membranosa beberapa diantaranya yaitu Tonsilitis difteri, Tonsilitis septic, serta Angina Plaut Vincent. 1. TONSILITIS DIFTERI Etiologi Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium diphteriae yaitu suatu bakteri gram positif pleomorfik penghuni saluran pernapasan atas yang dapat menimbulkan abnormalitas toksik yang dapat mematikan bila terinfeksi bakteriofag. Manifestasi Klinis Tonsillitis difteri ini lebih sering terjadi pada anak-anak pada usia 2-5 tahun. Penularan melalui udara, benda atau makanan uang terkontaminasai dengan masa inkubasi 2-7 hari. Gejala umum dari penyaki ini adalah terjadi kenaikan suhu subfebril, nyeri tenggorok, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, dan nadi lambat. Gejala local berupa nyeri tenggorok, tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor makin lama makin meluas dan menyatu membentuk membran semu. Membran

12

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

ini melekat erat pada dasar dan bila diangkat akan timbul pendarahan. Jika menutupi laring akan menimbulkan serak dan stridor inspirasi, bila menghebat akan terjadi sesak nafas. Bila infeksi tidak terbendung kelenjar limfa leher akan membengkak menyerupai leher sapi. Gejala eksotoksin akan menimbulkan kerusakan pada jantung berupa miokarditis sampai decompensation cordis . Komplikasi Laryngitis difteri, miokarditis, kelumpuhan otot palatum mole, kelumpuhan otot mata, otot faring laring sehingga suara parau, kelumpuhan otot pernapasan, dan albuminuria. Diagnosis Diagnosis tonsillitis difteri harus dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis karena penundaan pengobatan akan membahayakan jiwa penderita. Pemeriksaan preparat langsung diidentifikasi secara fluorescent antibody technique yang memerlukan seorang ahli. Diagnosis pasti dengan isolasi C, diphteriae dengan pembiakan pada media Loffler dilanjutkan tes toksinogenesitas secara vivo dan vitro. Cara PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat membantu menegakkan diagnosis tapi pemeriksaan ini mahal dan masih memerlukan penjagn lebih lanjut untuk menggunakan secara luas. 2. TONSILITIS SEPTIK Penyebab dari tonsillitis ini adalah Streptokokus hemolitiku yang terdapat dala susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Oleh karena itu perlu adanya pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut. 3. ANGINA PLAUT VINCENT Etiologi Penyakit ini disebabkan karena kurangnya hygiene mulut, defisiensi vitamin C serta kuman spirilum dan basil fusi form. Manifestasi Klinis Penyakit ini biasanya ditandai dengan demam sampai 39o celcius, nuyeri kepala, badan lemah, dan terkadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi, dan gusi berdarah. Pemeriksaan Mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membrane putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau dan kelenjar submanibula membesar.

13

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

Pengobatan Memperbaiki hygiene mulut, antibiotika spektrum luas selama 1 minggu, juga pemberian vitamin C dan B kompleks.

TONSILITIS KRONIS Etiologi bakteri penyebab tonsillitis kronis sama halnya dengan tonsillitis akut , namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan Gram negatif. Faktor predisposisi Mulut yang tidk hygiene, pengobatan rdang akut yang tidak adekuat, rangsangan kronik karena rokok maupun makanan. Manifestasi klinis Adanya keluhan pasien di tenggookan seperti ada penghalang, tenggorokan terasa kering, pernapasan berbau. Saat pemeriksaan ditemukan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus membesar dan terisi detritus. Komplikasi 1. Abses pertonsil Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus group A. 2. Otitis media akut Infeksi dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustochi) secara perkontinuitatum dan dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah pada ruptur spontan gendang telinga. 3. Mastoiditis akut Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebarkan infeksi ke dalam sel-sel mastoid. 4. Laringitis 5. Sinusitis 6. Rhinitis kronis 7. Endokarditis 8. Arthritis 9. Miositis 10. Nefritis 11. Uveitis 12. Iridosiklitus 13. Dermatitis 14. Pruritus 15. Urtikaria 16. Furunkulosis

14

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

Pemeriksaan Standarisasi klasifikasi hipertropi tonsil

2011

Grade 0 : Tonsil seluruhnya berada di dalam fossa tonsil Grade 1 : Tonsil menempati kurang dari 25% dari lateral orofaring, diukur antara pilar anterior tonsil. Grade 2 : Tonsil menempati kurang dari 50% dari lateral orofaring Grade 3 : Tonsil menempati kurang dari 75% dari lateral orofaring Grade 4 : Tonsil menempati 75% atau lebih dari lateral orofaring

Pemeriksaan Penunjang Kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil. Pengobatan Terapi mulut (terapi lokal) ditujukan kepada hygiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa tidak berhasil. Pengangkatan tonsil (tonsilektomi) dilakukan jika: tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih/tahun tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih/tahun dalam kurun waktu 2 tahun tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih/tahun dalam kurun waktu 3 tahun tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.

15

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

TONSILEKTOMI

2011

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal. Indikasi Tonsilektomi Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.9 Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi. 1. Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

2. Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten

Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu

16

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa. Kontraindikasi Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah : 1. Gangguan perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat Teknik Operasi Tonsilektomi Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan. Selama bertahuntahun, berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam. Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta durasi operasi. Selain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung. Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar. Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

Guillotine Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotomi modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi. Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di Cordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin. Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga

17

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilakukan cara ini dibandingkan cara diseksi. Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. Diseksi Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Di negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak. Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi : memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin. Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle. Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi. Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:

18

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

1. Electrosurgery (Bedah listrik) Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satusatunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain. 2. Radiofrekuensi Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak. Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini. 3. Skalpel harmonik Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C-4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki. Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong

19

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu: Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar. Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal. Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi. Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan. 4. Coblation Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C). National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan. 5. Intracapsular partial tonsillectomy Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah

20

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT

2011

terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik ini. Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini. 6. Laser (CO2-KTP) Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan recesses pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren. LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil.

21

Arlia Syintia Putri (1102005031)

Bed Side Teaching - THT DAFTAR PUSTAKA

2011

1. Soepardi, Efiaty dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher edisi keenam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. 2. Kapita Selekta Kedokteran edisi III Jilid I hal. 113 114. Penerbit Media Aesculapius FK-UI 2000. 3. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia. 1989. 4. http://www.aafp.org/afp/2004/0301/p1147.html 5. http://www.drtbalu.com/inf_wal.html 6. http://www.scribd.com/doc/37275645/tonsilitis-kronis

22

Arlia Syintia Putri (1102005031)