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Assistncia multiprossional vtima de violncia sexual: a experincia da Universidade Federal de So Paulo Multidisciplinary care for victims of sexual assault: the experience at the Federal University in So Paulo, Brazil
Rosiane Mattar 1 Anelise Riedel Abraho 1 Jorge Andalaft Neto 1 Osmar R. Colas 1 Irene Schroeder 1 Salvina Jesus Reis Machado 1 Silvana Mancini 1 Beatriz de Aguiar Vieira 1 Georgia Bianca Martins Bertolani

Abstract
1 Casa de Sade da Mulher Professor Domingos Delscio, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil.

Introduo
Este artigo tem como objetivo discutir a importncia da assistncia multiprofissional s vtimas da violncia sexual para reduo dos agravos fsicos, psquicos e sociais que podem advir desta violncia. Para tanto se faz uma breve descrio das atividades realizadas pelos diferentes profissionais que prestam assistncia na Casa da Sade da Mulher Professor Domingos Delscio da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), e so apresentados alguns dos resultados deste trabalho nos seus cinco anos de existncia. A criao da Casa da Mulher, em 1998, foi uma resposta solicitao do governo e da sociedade civil para que os cursos universitrios da rea de sade inclussem em seu currculo questes sobre assistncia s mulheres vtimas de violncia sexual. Dessa forma, a organizao do servio buscou, simultaneamente, garantir um atendimento humanizado e de qualidade s mulheres e constituir-se em um espao de aprendizagens mltiplas, ensinando aos alunos a fazerem diagnsticos e institurem teraputicas corretas, aproximando-os e sensibilizando-os para a problemtica envolvida na violncia sexual, e estimulando-os para o trabalho coletivo, a partir do dilogo com colegas de formaes distintas da sua. Entende-se que esse aprendizado possibilita que, no decurso da sua vida profissional, qualquer que seja a insero de trabalho, estes jovens

Correspondncia R. Mattar Casa de Sade da Mulher Professor Domingos Delscio, Departamento de Tocoginecologia, Universidade Federal de So Paulo. Rua Napoleo de Barros 715, 8 o andar, So Paulo, SP 04024-002, Brasil. rosiane.toco@epm.br

This article discusses the importance of multidisciplinary care for victims of sexual assault in order to mitigate the respective physical, psychological, and social harm. The article begins with a brief description of the activities by various professionals involved in the care of victims treated at the Womens Health Center of the Federal University in So Paulo, and presents the outcome of some cases treated at this institution in its five years of experience. The article provides the socio-demographic profile of female rape victims since the beginning of this womens health service, with the number of women who became pregnant, those who underwent abortion, and the number of court suits filed. Sexual Assault; Rape; Violence Against Women; Assistance

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estejam capacitados a prestar assistncia s vtimas de violncia sexual e motivados a trat-las com respeito. tambm uma das estratgias de trabalho da Casa da Mulher a realizao de atividades voltadas para a capacitao e sensibilizao dos demais docentes, discentes e funcionrios da UNIFESP como modo de disseminar , os procedimentos corretos para o atendimento destes casos e ampliar a discusso sobre o tema da violncia sexual na sociedade.

Violncia sexual
A necessidade da abordagem multiprofissional no atendimento de mulheres que sofrem violncia sexual est diretamente relacionada complexidade da situao e multiplicidade de conseqncias impostas s vtimas 1,2. Esse tipo de violncia pode implicar a ocorrncia de problemas de sade fsica, reprodutiva e mental, como leses corporais, gestao indesejada, DST e AIDS, fobias, pnico, sndrome do stress ps-traumtico, depresso e outras alteraes psicolgicas, e tambm de problemas familiares e sociais, como abandono dos estudos, perda de empregos, separaes conjugais, abandono de casa, e outros. A violncia sexual tambm acarreta a procura mais freqente dos servios de sade, por queixas vagas, variadas ou de repetio 3. Quando a violncia sexual ocorre com meninas, dentre as suas conseqncias devem ser considerados tambm os problemas escolares. Segundo Herbst et al. 4, 46,1% das jovens prpberes abusadas sexualmente apresentavam dificuldades na escola, seja de aprendizagem, de comportamento, de relacionamento ou de ambos; e que 45,7% das violncias praticadas no mbito familiar estavam ligadas ao uso de lcool, drogas e prostituio. Hampton 5, estudando mulheres adultas, verificou que 5% das vtimas apresentaram traumas fsicos maiores, necessitando internao hospitalar, e 1% traumas genitais graves; alm disso, 7% das mortes violentas de mulheres eram acompanhadas de violncia sexual. Estima-se um percentual de gravidez aps violncia sexual entre 0,5% a 1-3% 6, problema que reveste de uma gama enorme de implicaes, como o risco de abortamentos clandestinos, com conseqncias fsicas variveis desde processos anmicos e infecciosos at perda de rgo ou bito materno, e risco gestacional como complicaes na gravidez, prematuridade, bito fetal, anxia perinatal, abandono de recm-nascidos, infeco puerperal e outras. Quanto AIDS, Hampton 5 sugere que o risco de infeco pelo HIV menor que 1%. Gostin et

al. 6 o relataram em torno de 2/1.000, quando o contato s pnis-vagina. Para as demais DST, Jenny et al. 7 apuraram vaginose bacteriana em 19,5% e gonorria em 4,2%. Em relao aos aspectos emocionais so freqentes os sentimentos de medo da morte, sensao de solido, vergonha e culpa 8, e o surgimento de graus variveis da sndrome do estresse ps-traumtico, que pode acarretar conseqncias imediatas e tardias, como fobia, pnico e depresso. Aspectos sociais como abandono de escola, emprego, separaes, abandono de lar, prostituio etc., fazem parte dos problemas psicossociais envolvidos com a violncia sexual 9. As vtimas de violncia, muitas vezes ficam constrangidas ou aterrorizadas em realizar os procedimentos legais que poderiam determinar punio ao agressor. Assim, na maioria dos casos de violncia sexual/sanitarista, as mulheres, sem orientao de um advogado, no iniciam procedimentos nas delegacias que iriam abrir inqurito e determinar julgamento e castigo aos agressores. Por isso importante que a equipe conte com profissional da rea do direito. Do mesmo modo, se da agresso resulta uma gravidez, necessrio um adequado suporte psicolgico para facilitar para a mulher a tomada de deciso em relao a esta gestao.

Atividades da equipe multiprofissional


Considerando a importncia de uma abordagem ampla e integrada s mulheres que sofreram violncia sexual, a equipe Casa da Mulher constituda por mdicos tocoginecologistas, enfermeiras, psiclogas, psiquiatra, assistente social, sociloga/sanitarista e advogado. A partir dos profissionais que formam a sua equipe, a Casa da Mulher estabelece interfaces com os departamentos de Tocoginecologia, Medicina Preventiva, Psicobiologia e com a Escola de Enfermagem. O protocolo de atendimentos tem como pressuposto a assistncia personalizada, ou seja, os mesmos profissionais que atendem a mulher na primeira consultam acompanham o caso at o seu desfecho, seja qual for. Isso particularmente importante quando se trata do atendimento mdico, pois o mdico residente de tocoginecologia que atende a paciente na primeira consulta mdica a acompanha durante as outras consultas, internao e eventual interrupo da gestao. Essa personalizao do atendimento mdico traz para a mulher maior segurana e tranqilidade, em especial quando ocorre uma gravidez. tambm uma oportunidade de aproximao do jovem profissional com os aspectos sociais

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e emocionais da violncia sexual e do aborto, possibilitando aprendizado prtico de questes relativas integralidade e humanizao do atendimento 10. Segue-se uma breve descrio do trajeto da mulher quando ela entra no servio: O primeiro contato com a Casa da Mulher feito com o atendimento pela equipe de enfermagem: so estas profissionais que acolhem a paciente no ambulatrio, procurando estabelecer relacionamento que garanta sua aderncia ao servio. A equipe de enfermagem responsvel por realizar a anamnese, providenciar os exames laboratoriais, orientar a utilizao das medicaes, agendarem consultas com os outros profissionais, acompanh-la em exames especiais e durante os procedimentos necessrios. Realizam o armazenamento e coleta de dados de informaes pessoais, antecedentes de sade geral, ginecolgica e obsttrica, tipo de violncia, caractersticas do agressor e as condutas tomadas no servio. Ao final desta primeira consulta a usuria agendada para atendimento mdico, psicolgico, do servio social e com o setor jurdico, buscando-se concentrar estas consultas num mesmo dia, sempre que possvel, e garantindo-se que ocorram com o menor intervalo de tempo possvel a partir da chegada da mulher ao servio. Atendimento mdico. No atendimento mdico realizado imediatamente aps a violncia, seguem-se os procedimentos preconizados pelo Ministrio da Sade 11: tratar as leses que, porventura tenham acontecido; verificar a presena de DST, solicitando os exames laboratoriais; colher material para possvel identificao do agressor e prescrever medicamentos para a profilaxia de gestao e DST. Durante o seguimento ambulatorial a equipe mdica realiza as seguintes intervenes: repetir reaes sorolgicas para identificao de DST at seis meses aps o evento; realizar citologia onctica pelo risco de aquisio de papilomavrus; e proceder ao controle das funes hepticas, renais, hematolgicas etc., pelo uso dos anti-retrovirais. A equipe mdica tambm responsvel por efetuar a interrupo da gestao quando for solicitado pela paciente em tempo hbil. Atendimento psicolgico. As psiclogas so responsveis pela avaliao e diagnstico do quadro psicolgico da vtima de violncia sexual e propem o esquema de tratamento. Na maioria das vezes, as mulheres que procuram o servio so atendidas no modelo de psicoterapia breve, que visa a avaliar os sentimentos predominantes, o nvel de estresse ps-traumtico, a desorganizao da vida pessoal e reaes

psicossomticas. Durante o acompanhamento psicoteraputico verificado como se d o retorno ao trabalho ou escola, e trabalha-se para diminuir sentimentos persecutrios, baixa auto-estima e possveis dificuldades em relao figura do homem 2. Quando a paciente procura o servio j sabendo estar grvida em decorrncia do estupro, so abordados sentimentos relacionados constatao da gestao e avaliados os princpios morais e religiosos que possam interferir na deciso pela interrupo ou no da mesma. As fantasias quanto gravidez e ao abortamento tambm so elucidadas. Em casos de interrupo da gravidez, a mulher recebe acompanhamento psicolgico durante toda a internao hospitalar para a realizao do abortamento. Tambm se oferece s pacientes, assistncia durante e aps o procedimento. As que decidem manter a gestao so acompanhadas durante o pr-natal, com assistncia particularizada quelas que optam por entregar o recm-nascido para adoo. A equipe conta com retaguarda psiquitrica para avaliao dos casos mais graves e eventual suporte medicamentoso. Atendimento por sociloga. Visa a dar suporte aos familiares e parceiros das vtimas de violncia sexual, uma vez que a desestruturao social importante nestes casos e pode se constituir no agravamento da violncia j sofrida pela mulher. responsvel tambm pelos grupos de socializao das mulheres, depois que elas passam pelas sesses de psicologia. Nesses grupos se discute as dificuldades trazidas pelas mulheres, no processo de ressocializao, seja no mundo do trabalho, no mundo afetivo, nas relaes de amizades e familiares. Atendimento por assistente social. feita entrevista individual visando a conhecer a histria da vida da paciente e traar seu perfil scioeconmico. Esta abordagem visa a minimizar as dificuldades que possam interferir na aderncia ao servio, nas decises a serem tomadas relativas violncia, a uma eventual gestao e retomada do cotidiano, alm de orientar em relao a documentos, transporte, contatos com famlia e trabalho. Tambm feito contato com outras entidades, visando a auxiliar a mulher na busca de abrigo, quando a violncia sexual se d no contexto domstico. Nos casos de gestao em que a mulher resolve doar a criana, a assistente social pode intermediar o processo junto Vara da Famlia. Atendimento por advogado. O aconselhamento jurdico vital no combate impunidade das vtimas. Para cumprir este papel o Instituto Pro Bono de assistncia jurdica fez parceria

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com a UNIFESP para assessorar gratuitamente as mulheres que recebem tratamento na Casa da Mulher. Tal assessoria abrange desde orientaes quanto lavratura do boletim de ocorrncia, como o acompanhamento nas fases de investigao, de inqurito policial e ao penal. Alguns processos contra agressores que foram identificados encontram-se em fase bem adiantada. Pela viso da lei, da justia e da polcia, as vtimas de violncia sexual, muitas vezes, so julgadas e devem provar que so vtimas reais, alm de precisarem arcar com o nus da prova. Pelo lado da mulher, a vergonha e o trauma contribuem para reforar as dificuldades de comprovao da violncia sofrida. Nesta procura por provas que no s o relato da vtima, o profissional do direito encoraja e auxilia essas mulheres. A equipe interdisciplinar rene-se semanalmente para discusso dos casos, garantindo a sincronia no atendimento e permitindo uma viso integral e nica de todos os profissionais sobre cada paciente atendida. Essa dinmica de trabalho possibilita atualizar a viso de cada profissional sobre a violncia, e ao mesmo tempo assegura maior qualidade na assistncia s vtimas. Essa uma reunio aberta onde participam, alm da equipe profissional, os alunos de graduao em medicina e enfermagem, de ps-graduao e residentes, que assim fazem a sua formao inseridos no trabalho interdisciplinar como forma de assistncia na rea da sade.

gravidez evoluiu, 75% dos recm-nascidos foram para adoo e 25% ficaram com as mes. Houve adeso de 75% das mulheres aos procedimentos propostos pelo servio. Dentre as que continuaram o tratamento, a metade alegou no desejar um tratamento especfico. A partir da parceria Instituto Pro Bono/Escola Paulista de Medicina, 149 mulheres receberam atendimento jurdico, do acompanhamento das vtimas delegacia at os casos que percorreram a ao penal e foram sentenciados. At o momento, trs agressores foram aprisionados pela violncia que praticaram. Segundo relato da maioria das mulheres atendidas, a primeira iniciativa aps o ato de violncia foi a busca de isolamento. Isso refora a importncia do suporte psicolgico e do servio social para que as mulheres possam romper com o silncio e reorganizar as suas vidas aps o evento traumtico.

A formao profissional
A cada ano passam pela Casa da Mulher trinta residentes de Tocoginecologia, sendo que dez residentes do terceiro ano so os que prestam assistncia personalizada s mulheres vtimas de violncia sexual. Essa vivncia tem se mostrado valiosa no sentido de sensibilizar mdicos no incio de suas atividades profissionais. Aulas sobre o tema e discusses de casos so dirigidas a todos os alunos no quarto e sexto anos mdico, sendo que para estes so ministradas aulas mensais a grupos de 14 alunos, o que torna o assunto mais prximo dos estudantes. Desse modo, qualquer que seja a especialidade que venham a exercer, esses alunos esto capacitados a prestar assistncia s mulheres vtimas de violncia sexual, at que possam ser recebidas em servios especializados. O estgio na Casa da Mulher tambm uma atividade do currculo de enfermagem e medicina preventiva, possibilitando que oitenta alunas por ano passem pelo servio, auxiliando no atendimento. funo da UNIFESP promover pesquisa e divulgar seus resultados, de modo a subsidiar intervenes para melhoria da assistncia populao. Por essa razo o servio tambm acolhe estudantes de ps-graduao, existindo, hoje, quatro alunos mdicos do Programa de Ps-graduao em Obstetrcia e uma psicloga do Programa de Ps-graduao em Medicina Preventiva desenvolvendo projetos de pesquisa, quatro em nvel de mestrado e um de doutorado. Tambm esto sendo desenvolvidos cinco projetos de iniciao cientfica, por alunos de medicina

Um retrato dos atendimentos


Nos ltimos cinco anos foram atendidas 366 vtimas de violncia sexual na Casa da Mulher, sendo 50% adolescentes e 3% menores de 15 anos, procedentes de So Paulo capital. A maioria catlica, branca, solteira, reside com os pais (50%) e freqentaram escola at o ensino mdio (55%). Metade refere renda familiar de at dois salrios mnimos e 5% delas relatam renda acima de seis salrios mnimos. O estupro foi referido em 95% dos casos, tendo ocorrido na residncia (45%), na rua (45%) e na casa do agressor (5%). Em 40% dos casos havia histria anterior de algum tipo de violncia com o mesmo agressor. Em 45% o ato de violncia foi praticado por desconhecidos e o restante (55%) por familiares (pais, tios, irmos, cunhados), amigos ou namorados. Em 30% dos casos houve gestao e em 63% delas ocorreu interrupo. Nos casos em que a

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e enfermagem, contribuindo para disseminar a proposta de abordagem integral s mulheres que sofrem violncia sexual.

Concluses
postulado que o ensino, a pesquisa e a assistncia populao devem se constituir nos pilares de atuao da Universidade. Para um correto desempenho dessa atribuio necessrio que a universidade esteja continuamente aberta incorporao de novas demandas e desafios. O recente reconhecimento da violncia sexual como um importante agravo sade e violao dos direitos das mulheres tem exigido uma rpida resposta dos servios e tambm do aparelho formador. Ao mesmo tempo, as discusses sobre a integralidade no atendimento sade e a impor-

tncia da equipe interdisciplinar como tentativa de construo dessa perspectiva tambm se constituem em desafios atuais no apenas para quem presta o servio, mas fundamentalmente para quem forma o profissional que ir prestar o servio. Nesse sentido, a criao de um servio de atendimento a mulheres vtimas de violncia sexual dentro de um modelo multidisciplinar e interdepartamental reafirma o compromisso da universidade pblica com as demandas emergentes em sade. A qualidade do atendimento, atestado pela grande adeso da clientela atendida, o interesse dos alunos de graduao e de ps-graduao, a possibilidade de servir como centro de sensibilizao e capacitao dentro da rea da sade, indicam que a participao da Universidade necessria e til na abordagem da violncia e que outros servios semelhantes devem ser estabelecidos.

Resumo
Este artigo tem como objetivo discutir a importncia da assistncia multiprofissional s vtimas da violncia sexual para reduo dos agravos fsicos, psquicos e sociais que podem advir desta violncia. Para tanto se faz uma breve descrio das atividades realizadas pelos diferentes profissionais que prestam assistncia na Casa de Sade da Mulher Professor Domingos Delscio da Universidade Federal de So Paulo, e so apresentados alguns dos resultados deste trabalho nos seus cinco anos de existncia. O artigo traa o perfil scio-demogrfico das mulheres vtimas de estupros que foram atendidas desde o incio do servio, detalhando quantas engravidaram e fizeram o aborto e o nmero de processos judiciais que foram abertos. Violncia Sexual; Estupro; Violncia Contra a Mulher; Assistncia

Colaboradores
Todos os colaboradores participaram do processo de elaborao do artigo.

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