Exames Diagnósticos

Doppler Ultra-som e Plestimografia
Solange Evangeliista
Mtodos no Invasivos: Doppler Ultra-som e Plestimografia

Solange Seguro Meyge Evangelista
INTRODUO Pacientes com queixas de dor, edema e lcera de MMIIS so freqentes nos consultrios e clnicas de angiologia. necessrio, ento, saber se h acometimento venoso; se do sistema superficial, profundo ou ambos; se por ocluso, refluxo ou ambos. Informaes quantitativas podem auxiliar no prognstico e planejamento teraputico. preciso confirmar ou afastar a suspeita da doena venosa, verificar sua extenso anatmica e quantificar a alterao funcional do membro acometido. O doppler de onda contnua e a pletismografia a ar (figura 1) acrescentam dados importantes para a resposta a essas questes, quando somados histria e ao exame fsico. A pletismografia a ar est hoje se incorporando rotina clnica. Trata-se de um exame no invasivo e de baixo custo, que permite completa anlise hemodinmica do membro. Alm disso, bem tolerada pelo paciente e facilmente executada por examinador bem treinado. Nenhum mtodo de diagnstico isoladamente capaz de nos fornecer as informaes completas e necessrias ao entendimento da fisiopatologia da IVC, tornando-se necessrio lanar mo de vrios testes combinados que forneam informaes anatmicas e funcionais. Assim, a habilidade em conduzir uma abordagem apropriada dos portadores de IVC atravs dos diferentes mtodos de avaliao, levando a um diagnstico correto, e obtendo as informaes necessrias nas decises clnicas, depende do conhecimento das capacidades e limitaes dos exames.
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Tabela 1 Reprodutibilidade das medidas da pletismografia a ar Cristopoulos2 et al 1988 e Yang3 et al 1997. Coeficientes de variao, %. Item VV, ml VFT90, sec. EV, ml.
Figura 1 - Laboratrio vascular com os aparelhos de doppler e pletismgrafo a ar. O pletismgrafo est conectado a um computador onde registrado na tela o grfico dos testes e a uma impressora para emisso dos laudos dos exames.
Christopulos 10,8 a 12,5 8 a 11,5 6,7 a 9,4 6,2 a 12,0 5,3 a 7,9 2,9 a 9,7 4,3 a 8,2
Yang 7,0% 8,96% 10,30% 8,09% 13,40% 10,73% 9,50%
RV, ml. VFI, ml/sec. EF, %. RVF, %.
Embora a venografia e medida da presso venosa ambulatorial (PVA) estejam estabelecidas na investigao da doena venosa, elas so invasivas, demoradas e de custo mais elevado.1 Enormes avanos ocorreram recentemente nos mtodos pletismogrficos, em particular na pletismografia a ar atravs da utilizao de recursos da informtica. Esses mtodos baseiam-se em detectar pequenas variaes volumtricas no membro. Abordaremos os mtodos pletismogrficos para o estudo da doena venosa com nfase para a pletismografia a ar, que o mtodo funcional que mais utilizamos no momento. Sua aplicao no diagnstico da doena venosa baseada na premissa de que mudanas no volume do membro so quase sempre devidas a mudanas no contedo do sangue venoso. Embora essa tcnica exista h muitos dcadas, aps Christopoulos e Nicolaides introduzirem o pletismgrafo a ar calibrado em 1980, este se tornou muito til na avaliao venosa hemodinmica. atualmente calibrado de forma automtica, associado aos avanos de informtica em pletismgrafos desenvolvidos no Brasil. Essa tcnica de avaliao, sua validao, reprodutibilidade e resultados em voluntrios normais e em pacientes com doena venosa superficial ou profunda j foram apresentados em detalhes previamente 2,3 (Tabela 1).
Br J Surg 1988;75:352-56. J Vasc Surg 1997;26:638-42.
DOPPLER DE ONDA CONTNUA um mtodo no invasivo transcutneo de detectao do fluxo sangneo com o ultra som, usando o efeito doppler. Este se aplica na mudana de freqncia causada pela velocidade dos elementos figurados do sangue. O feixe de ultra -som gerado por cristal piezeltrico e o feixe refletido, com freqncia alterada pelo movimento das partculas, captado por outro cristal semelhante. Os dois cristais so envolvidos numa haste e ligados ao aparelho. usado na rotina clnica logo aps o exame fsico, fazendo parte da avaliao inicial. Existem dois tipos de aparelho de doppler: a) Doppler de onda pulstil - Utiliza transdutor com apenas um cristal que emite e recebe alternadamente o feixe ultra -snico. Doppler de onda contnua - H dois tipos: o direcional e o nodirecional. Sua freqncia est entre 5 e 10 MHz. A freqncia mais baixa t em maior poder de penetrao nos tecidos, sendo, por isso, usada para estudo dos vasos mais profundos, como femorais e poplteos. A freqncia mais alta tem menor poder de Pgina 2 de 24
b)
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Doppler Ultra-som e Plestimografia penetrao mas melhor definio, sendo usada para vasos distais dos membros. Doppler ultra-som na avaliao venosa Mtodo do exame. O paciente deve ser examinado em posio supina, com joelho levemente fletido e a coxa em rotao externa com o dorso elevado a 30 graus para intensificar o som (figura 2). O examinador escuta os sinais do doppler nas veias femoral comum, medial artria femoral, veia femoral superficial, popltea e tibial posterior e veia safena interna ao nvel maleolar, no tero mdio da perna, no nvel do joelho e tero mdio da coxa, com a sonda formando um ngulo de 45 graus com a horizontal.
segmentos venosos proximais ao local avaliado esto prvios funcionalmente. Quando o paciente realiza a manobra de valsalva, no detectamos refluxo nas veias avaliadas nem observamos um refluxo de curta durao at o fechamento valvar. Manobras de compresso manual e relaxamento so utilizadas. Ao se comprimir em direo distal ao ponto examinado, obtemos um aumento do som e, ao liberarmos a compresso, no ouviremos som se as vlvulas estiverem competentes. Ao se comprimir em direo proximal ao ponto examinado, no ouviremos som se no houver refluxo e, ao liberarmos a compresso, no ouviremos som aumentado na ausncia de ocluso. Essas manobras devem ser feitas com delicadeza e repetidas nos diversos pontos avaliados. As veias tibiais posteriores e safenas devem ser estudadas com sonda de 8 a 10 MHz e as poplteas e femorais com sonda de 4 ou 5 MHz. Os nveis e segmentos venosos pesquisados so os descritos anteriormente. fundamental comparar estes pontos com o da mesma veia no membro contralateral.
Figura 2 - Estudo com doppler da veia popltea com sonda de 4 MHz. Observe o posicionamento do membro com abduo da coxa e discreta flexo do joelho.
Interpretao dos resultados O fluxo venoso normal ao doppler de ondas contnuas produz um som espontneo de baixa freqncia, que lembra o vento soprando. Quando o sistema venoso est patente, livre de ocluses, este som venoso espontneo e fsico com os movimentos respiratrios, desaparecendo ou diminuindo com a inspirao devido ao aumento da presso intra-abdominal e reaparecendo ou aumentando na expirao. Deve-se procurar posicionar a sonda de modo a conseguir o melhor sinal. Geralmente conseguimos melhor som com a sonda do aparelho inclinada a 45 graus com a horizontal. O achado deste som fsico e que efetua um ciclo com os movimentos respiratrios de carter espontneo assegura que os
Avaliamos o paciente em decbito dorsal, como descrito acima, para pesquisar trombose venosa profunda. Em presena de obstruo, podemos encontrar com o doppler, alteraes compatveis com obstruo do segmento venoso subjacente ou segmento proximal ao local examinado: a) ausncia de som espontneo; b) perda do padro de som fsico com os movimentos respiratrios para um padro de som contnuo; c) som venoso espontneo e aumentado em veias superficiais devido ao fluxo atravs dessas veias colaterais; d) alteraes nas respostas s manobras de compresso mencionadas acima. Se as veias superficiais e profundas esto prvias, ou seja, livres de obstruo, pode ser determinado que:
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Doppler Ultra-som e Plestimografia a) a manobra de valsalva diminui o fluxo venoso e o som no local da sonda, e o relaxamento da manobra aumenta; b) as manobras de compresso manual proximal ao stio da sonda diminuem o fluxo e o relaxamento aumenta o som; c) as manobras de valsalva e compresso manual proximal sonda aumentam a presso e causam refluxo se houver vlvulas incompetentes entre o local de compresso de maior presso e o stio da sonda do doppler; d) uma compresso distal ao segmento examinado causa aumento do fluxo. Alm de observar presena ou ausncia de espontaneidade do som, fasicidade do fluxo e de realizar as manobras descritas, o examinador deve comparar os sinais na mesma localizao nas duas extremidades, pois as mudanas ficam mais evidentes.4 So causas de erro no diagnstico de TVP com doppler, levando a falso negativo: trombos distais, trombos semi-oclusivos, trombose prvia, duplicao de veia popltea ou femoral, exame dificultado por edema ou obesidade, compresso extrnseca levando a falso positivo, trombo em apenas uma das veias tibiais posteriores, trombos isolados em veias inacessveis (ilaca interna femoral profunda, fibulares, soleares, gastrocnmias). Um exame com o duplex scan deve ento ser solicitado sempre que possvel em casos de suspeita de TVP para confirmar ou afastar o diagnstico. Avaliao do refluxo venoso com o doppler de ondas contnuas O doppler para informaes sobre presena de refluxo na juno safeno-femoral e safeno-popltea e no trajeto da veias safenas realizado com o paciente na posio de p. O membro a ser avaliado deve estar relaxado, o joelho semifletido e o peso do corpo apoiado no membro no avaliado. O paciente deve se apoiar em uma mesa ou um suporte.
Com a sonda do doppler posicionada na juno safeno-femoral, o paciente solicitado a tossir ou a fazer manobra de valsalva e so realizadas manobras de compresso manual da coxa e panturrilha. Essas manobras produzem fluxo ceflico podendo ser constatado o refluxo quando a compresso manual liberada rapidamente. Ausncia de som detectvel nessa liberao significa que no h refluxo na juno safeno-femoral. Se h refluxo, o som detectvel e as manobras de compresso na panturrilha e coxa so repetidas com um garrote colocado na coxa, 10 cm abaixo da juno safeno-femoral. Se o refluxo assim abolido, significa refluxo da juno safeno femoral; a persistncia desse indica refluxo em veia femoral. Na presena de vlvula popltea competente, esse refluxo geralmente associado a perfurantes incompetentes na coxa. A juno safeno-popltea pesquisada com o paciente de costas, apoiando-se na mesa com o joelho do lado a ser examinado flexionado para relaxar a fossa popltea (peso no membro oposto). Posiciona-se a sonda do doppler na pele da fossa popltea, ao nvel da prega do joelho a um ngulo de 45 graus com a horizontal, quando se ouve tambm o som da artria popltea. Realizamos compresso da panturrilha e ajustamos a sonda para conseguir um bom som. Ausncia de som descompresso rpida da panturrilha significa que no h refluxo. A presena de fluxo distal, ao se aliviar a presso, indica refluxo na safena externa ou veia popltea. O doppler responde claramente em mos competentes se h refluxo na juno safenofemoral e safeno-popltea na maioria dos pacientes. Variaes anatmicas da veia safena externa, bem como refluxo em veias gastrocnmicas e na veia de Giacomini, podem ser interpretadas como refluxo safeno ou poplteo, estando essas veias competentes. Tais deficincias podem ser investigadas pelo duplex-scan. Examinando a veia safena com doppler ao nvel maleolar, no tero mdio da perna, no nvel do joelho e tero mdio da coxa, com a sonda Pgina 4 de 24
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Doppler Ultra-som e Plestimografia formando um ngulo de 45 graus com a horizontal, podemos constatar refluxo em toda a veia ou em segmentos desta. Baseado na localizao e extenso encontrada, Koyano5 (1988), descreve cinco padres de refluxo (figura 3): a) Tipo 0: safena normal; b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso da veia; c) Tipo II: insuficincia da croa at a regio do joelho; d) Tipo III: insuficincia da croa at tero superior ou mdio da coxa; e) Tipo IV: insuficincia apenas da croa e suas tributrias; f) Tipo V: insuficincia segmentar entre o mdio da coxa e tero superior da perna.
Baseadas nesses padres de refluxo, condutas para cirurgia de safena com preservao de parte ou de toda a veia podem ser planejadas.5 O doppler nesses casos assume grande importncia, principalmente se o duplex scan no for possvel de ser realizado. Avaliao do paciente arterial doppler de ondas contnuas com o
Uma das aplicaes do doppler na avaliao do paciente arterial. A presso dinmica do sangue, resultante da contrao do ventrculo esquerdo, constitui a energia potencial necessria para mover a massa sangnea atravs da rvore vascular. A medida dessas presses representa um estudo de grande valor do laboratrio vascular. As presses de repouso devem ser avaliadas aps o paciente ter repousado por pelo menos 15 minutos, evitando-se assim medidas aps esforo. Devemos realizar as medidas em ambiente tranqilo para evitar elevaes da presso braquial. O segmento examinado deve estar no mesmo nvel do corao; a temperatura do laboratrio, em torno de 23 graus centgrados. Presses de tornozelo So realizadas usando-se o detector de velocidade de fluxo doppler e um esfigmomanmetro com um manguito colocado proximal ao malolo. O transdutor posicionado na pele na projeo nesta do vaso a ser examinado. Esse procedimento fornece dados no diagnstico, prognstico, planejamento teraputico, na avaliao do tratamento e no acompanhamento dos pacientes. Realizamos as medidas em artria tibial poste rior ao nvel do tornozelo ou em artria dorsal do p (figura 4). A presso no deve diferir mais do que 10mmHg nesses dois locais. Se uma dessas artrias no apresentar som, devemos pesquisar a artria trsica lateral, terminao da artria fibular, anteriormente ao malolo lateral sobre o osso navicular. A presso maior obtida nesses Pgina 5 de 24
Figura 3 - Os cinco tipos de refluxo descritos por Koyano5 (1988); veia com refluxo em vermelho e sem refluxo em azul.
Em relao avaliao da safena externa, foram descritos os seguintes tipos: a) Tipo 0: safena normal; b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso da veia safena; c) Tipo II: insuficincia do tero proximal e mdio; d) Tipo III: insuficincia apenas do tero proximal; e) Tipo IV: insuficincia apenas do tero distal.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia locais considerada como a presso de tornozelo. A presso de tornozelo normal medida nas condies descritas sempre maior que a presso em artria braquial.6
0,61** (DP 0,11)
Dor em repouso Leso isqumica
0,26 (DP 0,13) 0,05 (DP 0,08)
0,36 (EP 0,02) 0,41 (EP 0,03)
0,38* (DP 0,13) 0,51** (DP 0,14)
* Doentes sem diebetes mellitus **Doentes com diabetes mellitus
Medidas de presses segmentares As presses dos membros inferiores podem ser avaliadas em quatro nveis. Para medir as presses abaixo do joelho e no tornozelo, usamos manguitos de 12,5 cm de largura por 40 cm de comprimento. Para avaliarmos as presses acima do joelho e no tero proximal da coxa, empregamos manguito de 12,5 cm por 55 cm de comprimento. Em seguida, repetimos a medida de presso em coxa alta com manguito de 17 cm por 66 cm de comprimento. A discrepncia entre a largura do manguito e circunferncia da coxa resulta em presses falsamente elevadas. O comprimento deve ser igual ou maior que a circunferncia do segmento avaliado. Na maioria dos indivduos normais, as presses de coxa alta medidas de forma no invasiva excedem de 20 a 40 mmHg as presses em artria braquial. Valores menores sugerem ocluso ou estenose artica, ilaca ou em artria femoral comum. A ocluso concomitante de femoral superficial e profunda leva diminuio da presso de coxa alta, mas no ocluso de femoral superficial isoladamente. Rutherford 7 e colaboradores publicaram que o mtodo de medidas das presses segmentares (figura 5) apresentou uma acuidade de 86%.
Figura 4 - Medida de presso de tornozelo na artria trsica lateral, terminao da artria fibular, anteriormente ao malolo lateral. Eimportante que o examinador tenha o brao e mos levemente apoiados para evitar erros provocados por pequenos deslocamentos da sonda do doppler. Como a presso de tornozelo varia com a sistmica, emprega-se um ndice, obtido dividindo-se o valor da presso sistlica na artria estudada pela presso sistlica braquial. denominado como ndice de tornozelo. Esse parmetro tem grande valor na avaliao e acompanhamento dos pacientes arteriais. Podemos observar na tabela 2 o ndice pressrico em pacientes normais e nos portadores de doena arterial nos quatro diferentes graus.6 Tabela 2 - ndices pressricos de tornozelo em indivduos normais e em portadores de patologia arterial oclusiva nos quatro diferentes graus (Bonamigo,1991:204).
ndice pressricos Situao Indivduos jovens e sdios Assintomti cos com evidncias arteriogrfi ca de doena arterial Claudicao intermitente Yao 1,11 DP 0,1) Ouriel 1,09 (EP 0,01) 1,05 (EP 0,04) Fonseca -
0,59 (DP 0,15)
0,65 (EP 0,02)
0,50* (DP 0,11)
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Gradientes normais em membros com ocluso arterial significam estenoses que no so hemodinamicamente significativas.8 Presses de artelhos (figuras 7a e 7b). A medida de presso sistlica do hlux apresenta maior sensibilidade no prognstico de cicatrizao de leses isqumicas do que a presso de tornozelo. As calcificaes que provocam leitura de presso falsamente elevada raramente ocorrem nos artelhos. Usamos o fotopletismgrafo para avaliar as presses digitais. Ramsey e colaboradores encontraram ndice hlux/brao de 0,72 0,19 em membros assintomticos, 0,35 0,15 em claudicao intermitente e 0,11 0,10 em membros com leses isqumicas ou dor de repouso. Definiram ainda as presses sistlicas de artelho abaixo de 30mmHg como indicativas de no cicatrizao de leses isqumicas ou submetidos a amputaes digitais ou transmetatarsianas.9
Figura 5 - Avaliao das presses segmentares. Os manguitos esto posicionados para medir nos nveis : tornozelo, abaixo e acima do joelho e coxa alta. O manguito para avalio da presso de hlux tambm est posicionado.
Para avaliarmos a doena arterial distal a esse segmento, as presses segmentares so de grande valor (figura 6). Gradientes de presso acima de 30mmHg entre coxa alta e acima do joelho indicam estenose alm de 50% em artria femoral superficial. Gradientes de presso maiores que 30mmHg, entre acima e abaixo do joelho, indicam estenose em artria femoral superficial ou popltea. Entre abaixo do joelho e nvel do tornozelo, indica doena oclusiva tbio-fibular hemodinamicamente significativa.
Figura 7a - Avaliao da P de hlux usando a fotopletismografia e um manguito de presso de 2,4cm de largura.
Figura 6 - Medidas de presso ao nvel do tornozelo e abaixo do joelho. Gradiente elevado de presso indica doena oclusiva tbio-fibular hemodinamicamente significativa.
Na medida das presses segmentares gradientes maiores que 30mmHg entre dois segmentos indica estenose ou ocluso significativa no segmento arterial avaliado. Entre 20 mmHg e 30 mmHg, indicam dvida e valores menores no so significativos. Valores medidos de presses extremamente altas indicam calcificaes das artrias.
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Diminuio do componente dicrtico; no segundo traado observamos a avaliao da P de hlux usando a fotopletismografia. P de hlux=94mmHG, determinada no momento em que r eaparecem as ondas. P em artria braquial 150mmHg. ndice hlux E/brao 94/150=0,65.
Presso sistlica do pnis. importante na avaliao da circulao plvica em pacientes com leso aterosclertica do segmento aorto ilaco. Para medirmos a presso do pnis, devemos usar manguito de 2,5cm de dimetro e doppler contnuo ou fotopletismografia. ndices menores que 0,60 so compatveis com impotncia de origem vascular. Essa avaliao de presso auxilia no planejamento de cirurgias do segmento aorto-ilaco. Anlise das curvas de velocidade de fluxo Podemos obter com o doppler de onda contnua, direcional e dotado de registro grfico, traados das curvas de velocidade do fluxo arterial. O transdutor posicionado na artria femoral na regio inguinal, na artria popltea na fossa popltea, na artria tibial anterior na regio retromaleolar interna e na artria pediosa no dorso do p (figura 9) Para avaliao da popltea, o paciente faz leve rotao da coxa e pequena flexo do joelho. A morfologia normal dessas curvas trifsica. A primeira fase uma onda de grande amplitude ocasionada pela sstole do ventrculo esquerdo que imprime velocidade ao sangue. Quando a onda atinge a linha de velocidade zero, inicia-se a segunda fase da curva, que negativa, indicando que o sangue reverte no vaso com o incio da distole. O fluxo reverso se deve ao fechamento das cspides da aorta e contrao elstica das grandes artrias aps a distenso sistlica, no incio da distole. Ainda na distole, o fluxo se torna antergrado, dando origem terceira fase da curva, que positiva. A segunda e terceira fases tem amplitudes menores que a primeira fase. O examinador pode distinguir essas fases da curva pelo sinal de udio.
Figura 7b Detalhe da foto 7a.
Figuras 8a Registro fotopletismogrfico.
Figura 8b Registro fotopletismogrfico; no primeiro traado observa-se a fase de ascenso rpida da curva seguida de outra mais lenta, ondas de grande amplitude. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Figura 9 - Avaliao para se obter traados das curvas de velocidade do fluxo arterial com o doppler de onda contnua, bidirecional e dotado de registro grfico. Transdutor posicionado na artria tibial anterior direita, sonda de 8 MHz.
Uma obstruo dos diversos segmentos arteriais causa modificaes no contorno da curva ou faz desaparecer a segunda fase. Em estenoses mais acentuadas, ao se examinar uma artria em regio distal ocluso, onde o fluxo se deve ao reenchimento por colaterais, observamos que os movimentos de subida e descida da primeira fase da c urva diminuem muito e se tornam arredondados, com desaparecimento da segunda e terceira fase. a curva monofsica. A alta velocidade causada por uma estenose pode ainda dar origem a altas freqncias e provocar o desaparecimento da segunda fase de fluxo reverso, dando origem curva bifsica. Distalmente a uma obstruo ou estenose hemodinamicamente significativa, a curva de velocidade ser monofsica, de amplitude tanto mais baixa quanto maior a resistncia da rede de circulao colateral (figura 10). A anlise das curvas de velocidade , portanto, importante na determinao de presena ou ausncia de leso arteriais estenticas.
Figura 10 - Traados das formas das ondas de velocidade do fluxo arterial obtidos com o doppler de onda contnua, bidirecional, em artrias do membro inferior direito. a) Artria femoral comum com morfologia de onda trifsica, acentuado angulo de subida e descida, segunda fase negativa e terceira fase novamente positiva. b) Artria popltea com discretas alteraes de forma, com fase
negativa retardada na distole. c) Artria tibial posterior com fluxo diastlico muito afastado da linha de base indicando baixa resistncia ao fluxo arterial. d) Artria dorsal do p com onda monofsica, traado achatado, amplitude baixa e pico arredondado.
PLETISMOGRAFIAS O que pletismografia a ar (PGA) e sua calibrao A pletismografia a ar mede, de forma no invasiva, as variaes absolutas de volume sangneo na panturrilha em mililitros. O protocolo2 desse exame foi desenvolvido por Christopoulos e Nicolaides na dcada de 80. O pletismgrafo a ar utilizado consiste em manguito de poliuretano de 35 cm comprimento e aproximadamente 5 litros capacidade, que envolve toda a extenso um de de da
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Doppler Ultra-som e Plestimografia perna desde o joelho at o tornozelo. O manguito inflado com ar automaticamente at uma pequena presso de contato e est conectado a um transdutor de presso, amplificador e registrador grfico. A leitura do exame realizada em uma curva de um grfico que registra volume na ordenada e tempo na abscissa. O equipamento calibrado para medir as variaes absolutas de volume sangneo da perna em mililitros.10 Variaes no volume da perna, como resultado do enchimento ou esvaziamento das veias com a mudana de postura ou exerccio, produzem mudanas correspondentes no manguito de ar. A PGA registra essas variaes de volume com exatido. O aparelho que utilizamos o SDV 3000 da marca Angiotec. Atualmente, com a utilizao de recurso da informtica, esse sistema est automatizado em computadores com programas de ltima gerao, facilitando a tcnica do exame e aumentando a sua preciso. Para a realizao do exame, a temperatura do laboratrio deve estar em torno de 23 graus centgrados. A maca de exame deve ter uma altura prxima de 55 cm para facilitar a mobilizao do paciente da posio supina para ortostatismo. A realizao dos testes requer cooperao do paciente e capacidade de fazer os exerccios padronizados. Durante a realizao do exame, deve-se observar o relaxamento muscular do membro avaliado na posio de p e ter cuidado com o manguito para que no toque em objetos. Como a apresentao dos resultados dos testes e sua interpretao Os resultados so visualizados na tela do computador e/ou impressos em um laudo. O computador realiza todos os clculos necessrios a partir de marcas que so colocadas nos grficos. Os resultados e as curvas so armazenados no computador. Avaliao hemodinmica pletismografia a ar da IVC com a
A pletismografia a ar (PGA) realizada com o paciente em posio supina, estando a perna elevada a 45 e o joelho levemente fletido para esvaziamento das veias. O p apoiado em um suporte. O manguito de ar inflado automaticamente a uma presso selecionada de 6 mmHg que permite um bom contato com a pele e mnima ocluso das veias. Um valor basal obtido e ento o paciente solicitado a se levantar auxiliado pelo examinador, apoiando-se na posio de p no membro no avaliado. Utiliza-se um andador no qual o paciente apoia as mos (figura 11). O aumento do volume da perna ento observado at chegar a um plat, indicando que as veias esto cheias. A diferena entre o volume inicial e o volume no plat representa o volume venoso funcional (VV). O tempo gasto para se alcanar 90% desse enchimento foi definido como o tempo de enchimento venoso 90 (TEV 90). O ndice de enchimento venoso (IEV) obtido da frmula: IEV = 90% VV/TEV 90, expresso em ml/s. a variao de volume produzida no membro dividida pelo tempo correspondente em segundos, na passagem da posio deitada para a posio de p (figura 12).
Figura 11a Manobras e mtodos de se realizarem essas medidas de volume para registro. Na parte superior direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
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pelo refluxo. Essa fase do exame informa, portanto, presena ou ausncia de refluxo venoso e quantifica a severidade deste. Na seqncia do exame, o paciente avaliado solicitado a apoiar nos dois ps no cho, a realizar um movimento de flexo plantar, provocando a contratura da musculatura da panturrilha, e a retornar ao repouso ou relaxamento do membro avaliado. A queda que se observa na curva o volume ejetado (VE), resultado da contrao muscular da panturrilha, Figura 12C. Aps esse movimento, um novo plat atingido, geralmente mais elevado que o inicial, e o paciente realiza 10 movimentos de flexo plantar, numa velocidade de um movimento por segundo, Figura 12D. O decrscimo de volume observado tambm anotado. O volume residual (VR) calculado a partir do valor basal final em relao ao volume restante ao trmino dos movimentos. A frao de ejeo (FE) calculada a partir de: EF = (VE/VV) x 100 e a frao de volume residual (FVR) a partir de: FVR = (VR/VV) x 100. Figura 12E. H uma reprodutibilidade das medidas expressas em percentuais: IEV, FE, FVR, todas tendo um coeficiente de variao11 menor que 10%. Foi demonstrado que existe uma correlao linear entre a presso venosa ambulatorial (PVA) e a FVR, indicando que uma estimativa da PVA pode ser obtida no invasivamente pela FVR com a pletismografia a ar.12
Figura 12 - Representao em diagrama de um registro tpico de uma mudana de volume durante uma seqncia padronizada de mudana de postura e exerccio. a) Paciente em posio supina com pernas elevadas a 45 graus. b) Paciente de p com apoio do peso no membro no avaliado. c) Paciente realizando uma flexo plantar. d) Realizando 10 movimentos de flexo. e) Retorna a posio de repouso de p como em B.VV= volume venoso, VFT (TEV)= tempo de enchimento venoso, VFI (IEV)= ndice de enchimento venoso, EV(VE)= volume ejetado, RV(VR)=volume residual, EF(FE)=frao de ejeo, RVF(FVR)=frao de volume residual Christopoulos et al, 1987.
Figura 11b Manobras e mtodos de se realizarem essas medidas de volume para registro. Na parte superior direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
A curva de um exame normal sobe lentamente pelo enchimento arterial e a curva do exame patolgico sobe rpido, indicando enchimento
Figura 13 - Exemplo de um exame normal para as avaliaes descritas acima.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia As informaes funcionais que so fornecidas nas diversas fases do teste descrito so importantes para a avaliao clnica e deciso teraputica. Indicam a alterao hemodinmica atravs dos parmetros do teste conforme descrito a seguir: a) capacitncia venosa; b) funo valvar e refluxo; c) bomba muscular da panturrilha; d) hemodinmica integral: eficincia da bomba muscular da panturrilha, refluxo, ocluso. Capacitncia venosa - Volume venoso (VV) Com a pletismografia a ar, o volume venoso (VV) pode ser avaliado. As veias dos MMII podem dilatar e contrair, formando um sistema de capacitncia o qual contm um volume de sangue varivel de acordo com a posio do membro, a atividade da bomba muscular e integridade das valvas venosas e a totalidade do volume de sangue. O tamanho e a variabilidade desse reservatrio podem ser estudados pela pletismografia a ar e assumem papel importante na disfuno venosa. Em pacientes ps-trombticos pode estar diminudo. Aumenta nos pacientes com doena venosa conforme a severidade desta (100 a 350ml).2,13 Funo valvar venoso. (IEV) ndice de enchimento
A medida do ndice de enchimento pode ser repetida aps a colocao de um garrote posicionado acima do joelho, com a cunha de compresso no trajeto da veia safena, ou de um manguito de presso de insuflao automtica acoplado ao aparelho, impedindo o refluxo do sistema venoso superficial. Obtm-se assim valores preditivos para a diminuio do refluxo com a cirurgia venosa superficial e uma previso quantitativa do ganho hemodinmico a ser alcanado com a cirurgia de varizes. A colocao de garrotes ou manguito de presso tem a finalidade de bloquear o refluxo venoso superficial. O IEV diminui com ocluso superficial em insuficincia de veia safena magna, de perfurantes acima do torniquete ou ambas. Falhas nesta resposta em diminuir se devem insuficincia do sistema venoso profundo, comunicantes abaixo do torniquete e ou insuficincia de parva. Essa avaliao til no pr-operatrio da cirurgia de varizes de MMII para se predizer o benefcio na alterao da hemodinmica venosa com esse procedimento. Capacidade de ejeo da bomba muscular da panturrilha - Frao de ejeo (FE) A frao de ejeo fornece-nos uma idia do retorno venoso durante a atividade fsica. Alteraes como ocluso ou refluxo em veias profundas e/ou perfurantes resultam em menos sangue ejetado.10,14 Para entendermos melhor a avaliao funcional que nos oferecida com o parmetro da frao de ejeo pela pletismografia a ar, requerido uma pequena reviso do funcionamento da bomba muscular da panturrilha. necessrio na eficincia deste funcionamento: a) vlvulas venosas competentes superficiais e profundas; b) veias patentes; c) integridade neurolgica e muscular; d) tendo, cpsula articular, ligamentos, cartilagem sem alteraes limitantes; Pgina 12 de 24
O IEV uma medida da taxa de enchimento mdio das veias expressa em ml/s. Este teste nos fornece uma idia do grau de disfuno valvar que leva ao refluxo. Nos valores clssicos da literatura considerados normais, o VFI menor que 2 ml/s em membros normais que se enchem lentamente pela circulao arterial. Aumenta em membros com refluxo, nos quais ele maior que 2 ml/s. Realizamos o exame bilateral e comparamos os resultados dos dois membros do paciente. Esse ndice como um valor preditivo importante no prognstico do paciente.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia e) boa amplitude da articulao de tornozelo, o que muito importante na frao de ejeo; f) volume venoso adequado. Uma bomba muscular adequada auxilia o retorno venoso durante a atividade fsica. Este corao perifrico que a panturrilha, reduz a presso hidrosttica venosa do paciente de p, parado, de 100 mmHG a valores prximos a 0 -30mm Hg, ao ejetar o sangue durante o exerccio. Essa reduo cclica de presso com a contrao no exerccio permite uma melhor irrigao dos tecidos da perna. Uma falha nos fatores necessrios ao funcionamento eficiente da bomba, provoca um regime de hipertenso venosa permanente. Em casos de refluxo, no incio do quadro, o corao perifrico tenta compensar a sobrecarga de volume das veias dilatadas ejetando um volume de sangue maior. Com o agravamento do refluxo, ocorre, aps um tempo, uma deteriorao da bomba que se torna insuficiente para promover essa reduo cclica para 0 a 30 de presso. Instala-se, dessa forma, um quadro de hipertenso venosa crnica permanente e que se agrava, levando aos sinais e sintomas de insuficincia venosa. Essa presso se transmite microcirculao, gerando o seqestro leucocitrio dos capilares e as reaes imunocitoqumicas que levam s leses trficas Tal elevao da presso venosa ambulatorial prognstica para ulcerao. Para medidas de presso menores que 30mmHg, temos 0% de ulcerao e em maiores que 90mmHg, 100% de ulcerao.11 A frao de ejeo fornece-nos uma idia deste retorno venoso durante a atividade fsica e das alteraes que resultam em menos sangue ejetado. A FE diminui na doena venosa, principalmente em ocluso profunda e quando h fatores que determinam uma diminuio da funo de bomba da panturrilha. Uma frao de ejeo de 30 a 70% observada em membros com veias varicosas primrias, e pode ser to baixa como 10% na doena venosa profunda (Christopoulos et al., 1987). A incidncia de
ulcerao est tambm relacionada com a FE. Uma boa FE (>40%) est associada a uma baixa incidncia de ulcerao em membros com refluxo acentuado e uma baixa FE (<40%) pode determinar a ulcerao em membros com mnimo refluxo.14 Nesse sentido, esta avaliao pode nos direcionar alm da correo do refluxo, no propsito de melhorar a FE do paciente na conduta teraputica. Presso venosa ambulatorial no invasiva: FVR A combinao do efeito de ocluso venosa e/ou refluxo venoso e da bomba muscular da panturrilha, ou seja, dos fatores que determinam a presso venosa so avaliadas pela medida do volume residual (VR) e da frao de volume residual (FVR). Ao ser ejetado o sangue durante a atividade fsica, h uma reduo da presso venosa de ortostatismo que em torno de 100 mmHg (paciente de p pela coluna hidrosttica) para valores prximos a 0 a 30 mmHg. Essa reduo cclica da presso com a contrao de exerccio facilita a nutrio e circulao nos tecidos. A medida da FVR se correlaciona diretamente e de forma linear com a medida invasiva da presso venosa ambulatorial, podendo esta ser estimada de maneira no invasiva. Correlaciona-se tambm com a incidncia de ulcerao, membros com a FVR<30% esta zero, e uma incidncia de ulcerao de 88% para FVR>80%.15 O valor normal da FVR < 35% e do volume residual de 30-55ml correspondem ao da PVA<40mmHg. Essas avaliaes funcionais esto exemplificadas no caso clnico mostrado na figura 20. Valor prognstico da Pletismografia a Ar A incidncia de ulcerao a que o paciente est submetido pode ser obtida atravs de um grfico no exame da PGA que avalia o IEV (Funo valvar) em relao FE (funo da bomba muscular). Podemos ainda fazer uma previso no resultado do tratamento, calculando essa incidncia com ocluso Pgina 13 de 24
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Doppler Ultra-som e Plestimografia superficial e uso de suporte elstico. Pacientes com aumento de valores de IEV e FE normal parecem ser melhores candidatos a procedimentos anti-refluxo. Em pacientes com lcera e insuficincia venosa, podemos confirmar essa etiologia ao quantificar um refluxo que pode ser relacionado com a gravidade da doena e a incidncia de lcera (figuras 14, 15 e 16).
Figura 16 - Ps- operatrio. A incidncia de ulcerao no MIE diminue para 2% com a correo do refluxo.
Os pacientes com refluxo acentuado e boa funo de bomba apresentam menor incidncia de ulcerao que os com bomba inadequada. Pletismografia a ar no acompanhamento da TVP
Figura 14 - Incidncia de ulcerao em relao ao ndice de enchimento venoso (IEV) e a frao de ejeo (FE)da bomba muscular da panturrilha em 175 membros com problemas venosos. Nicolaides e Summer,1991. Observar no grfico que a incidncia de ulcerao aumenta com o refluxo e com um decrscimo na funo de bomba.
diagnstico
Medida da frao de esvaziamento venoso (FEV) Muitos testes so usados na investigao da obstruo ao esvaziamento venoso apenas em pesquisa ou em grandes centros interessados em fisiologia e cirurgia venosa. O duplex scan considerado como padro ouro para diagnstico da presena de doena e sua distribuio anatmica. A diferena de presso pbrao desenvolvida por Raju (1991) um excelente teste para estudo da ocluso venosa, embora no seja de uso geral e apesar de seu carter semi -invasivo. A pletismografia a ar ganha espao nessa avaliao, com o teste da frao de esvaziamento venoso, devido a sua simples execuo e carter no invasivo. A medida do esvaziamento venoso obtida pela pletismografia a ar com o paciente em posio supina, para esvaziamento das veias, insuflando-se automaticamente um manguito no tero proximal da coxa, a uma presso de 70 mmHg (figura 17). O volume sangneo aumenta at se estabilizar com o enchimento da perna pelo leito arterial, pois o manguito impede a drenagem venosa. Ao atingir a estabilizao do volume sangneo no membro, observa-se um plat na curva que est sendo registrada. O manguito da coxa ento Pgina 14 de 24
Figura 15 - Pr-operatrio de cirurgia de varizes. Incidncia de ulcerao em MID e MIE. O MID se encontra dentro da faixa de normalidade. O MIE apresenta refluxo acima de 5ml/s e frao de ejeo menor que 40%. A incidncia de ulcerao portanto de 63%.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia rapidamente liberado e a curva de esvaziamento venoso registrada. A rpida reduo no volume o resultado do esvaziamento venoso. Uma queda lenta na curva de esvaziamento significa ocluso.
Figura 18 - Curva de um teste de pletismografia a ar para avaliar o esvaziamento venoso. Observar a queda brusca no grfico aps se liberar o manguito. Drenagem venosa normal.
Figura 17 - Posicionamento do paciente para avaliao do esvaziamento venoso. O torniquete acima do joelho foi utilizado na avaliao da drenagem venosa superficial no esvaziamento do membro.
A comparao dos resultados obtidos na FEV do membro acometido com o contralateral muito importante, funcionando o membro no acometido do paciente como seu prprio controle. No diagnstico da TVP na fase aguda, a pletismografia est contra indicada por existir a possibilidade de se deslocar trombos devido compresso pneumtica das veias profundas. Esse teste apresenta diminuio da acuidade para trombos abaixo do joelho que no causam ocluso hemodinamicamente significativa. Um grande valor da PGA est no acompanhamento da evoluo dos pacientes com TVP crnica. Quantificar o grau de ocluso ao esvaziamento venoso, avaliando o fluxo venoso que deixa a perna, necessrio para determinar o impacto do componente obstrutivo na severidade da IVC. A monitorizao temporal permite ainda o diagnstico da retrombose pela diminuio no esperada desses valores numricos percentuais. Isso muito importante para se avaliar o resultado de diferentes tipos de tratamento e para entender as mudanas hemodinmicas na IVC. Com o duplex scan em avaliaes seriadas, passa a no haver grandes variaes do exame com uma estabilizao dos trombos antigos, o que dificulta uma avaliao quantitativa a longo prazo. Na avaliao das seqelas da TVP podemos detectar o refluxo venoso (IEV) superficial, profundo ou ambos. O teste para a FEV pode
A taxa do volume de sangue que deixa a perna no primeiro segundo (V1) pelo volume venoso total (VVT) multiplicado por cem a frao de esvaziamento venoso (FEV), expressa em porcentagem (FEV = V1 / VVT x 100). Ela representa a porcentagem de volume de sangue da perna drenado em um segundo. O procedimento pode ser repetido com ocluso da veia safena ou de outras veias superficiais. A taxa de esvaziamento venoso diretamente proporcional ao gradiente de presso presente entre as veias da panturrilha e cava inferior. Usando este teste, Nicolaides e Sumner,1991, demonstraram que membros sem evidncia de obstruo tem frao de esvaziamento (FEV) maior que 38% do volume venoso medido com o manguito de ocluso inflado, e maior que 35% quando se usa garroteamento superficial. Membros com ocluso moderada16 tm frao de 30 a 38%, e membros com ocluso severa tm frao de esvaziamento menor que 30% (figura 18).
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Doppler Ultra-som e Plestimografia ser feito e repetido com ocluso superficial, para definir o grau de participao das veias superficiais na drenagem venosa do membro. Em caso de drenagem predominantemente superficial, o cirurgio deve ser alertado para ter cautela na indicao cirrgica da resseco das veias dilatadas em pacientes com sndrome ps-trombtica. Na interpretao dos teste necessrio conhecer as seguintes limitaes: a) falso negativo - Trombos que no causam ocluso hemodinamicamente significativa como trombos isolados em veia femoral profunda, veia ilaca interna e veias distais da panturrilha ou em casos de duplicao da veia femoral superficial e/ou popltea com acometimento pelo trombo de apenas um dos ramos da duplicao. b) falso positivo - compresso extrnseca por tumor, hematoma, cisto de Baker, gravidez e outras causas fisiolgicas ou patolgicas de diminuio da drenagem do membro. Nos ltimos meses de gestao, o exame dever ser realizado com a paciente em decbito lateral para se evitar falso positivo. Resistncia x Presso Um conceito introduzido por Raju a medida da resistncia (R) ao esvaziamento venoso. Realiza-se essa medida atravs da curva do esvaziamento venoso (fluxo) pela pletismografia a ar e uma curva de presso medida diretamente pelo cateter no dorso do p, simultaneamente com o manguito do pletismgrafo a ar em volta da perna. A resistncia (R= P/Q) calculada dividindo-se a presso pelo fluxo correspondente em diversos pontos da curva de esvaziamento, sendo expressa em mmHg/ml/min. Ao realizar essa avaliao em um grande nmero de pacientes com diferentes graus de ocluso, Nicolaides e Sumner encontraram boa separao na curva de PxR nos vrios graus de obstruo correspondente ao gradiente de presso brao/p.
Uma relao entre curvas de resistncia ao esvaziamento e os graus de obstruo de I a IV foi determinada por Raju.16 Concluindo, possvel detectar de forma no invasiva a ocluso, verificar sua distribuio anatmica e quantificar sua severidade com o doppler contnuo, o duplex scan e a pletismografia a ar. Avaliao da perfuso pletismografia a ar arterial pela
Uma possibilidade de uso da pletismografia a ar para quantificar a perfuso arterial do membro atravs do teste de afluxo arterial. Esse teste pode ser utilizado na avaliao objetiva do fluxo sangneo para as extremidades e monitorizao de resposta desse fluxo teraputica medicamentosa, a angioplastia percutnea ou ao by-pass fmoro-poplteo. Esta avaliao poder vir a adicionar dados importantes no conhecimento dos pacientes com doena arterial oclusiva (Figura 19).
Figura 19 - Curva de um teste para avaliao do fluxo arterial com a pletismografia a ar.
Avaliao de pr e ps operatrio cirurgia de varizes de MMII
de
Nas figuras de 20 a 26 acompanhamos a avaliao de pr e psoperatrio com a pletismografia a ar de uma paciente portadora de varizes de MMII, dermatofibrose, edema e ulcerao, classe 6 da classificao CEAP (Figura 20). Na curva do pr-operatrio da figura 21, observa-se um enchimento venoso rpido pela ascendncia brusca da curva, um VV aumentado, uma diminuio do VE e um aumento da FVR (quedas discretas na curva). Na avaliao Pgina 16 de 24
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Doppler Ultra-som e Plestimografia funcional estes dados demonstram refluxo severo, aumento da capacitncia venosa, ineficincia da funo de bomba e hipertenso venosa grave, respectivamente. A melhora hemodinmica com a cirurgia registrada na curva do ps-operatrio, figura 22. Nessa figura observa-se diminuio do refluxo com um enchimento mais lento das veias, melhora da funo de bomba pelo maior volume ejetado, e da hipertenso venosa pela diminuio da FVR. Observando a figura 23, constatamos o grande ganho hemodinmico com a cirurgia atravs da variao quantitativa objetiva apresentada nos dados numricos: diminuio do VV, queda acentuada do IEV, aumento do VE e da FE, e diminuio da FVR. No acompanhamento da evoluo da paciente cerca de 9 meses depois, h uma melhora da hemodinmica venosa ainda mais acentuada devido provavelmente ao aumento das atividades fsicas e da amplitude da articulao do tornozelo, propiciados pela ausncia da dor, edema e da ulcerao. A documentao do caso com o duplex scan mostrada nas figuras 24 e 25.
Figura 21 - Na curva do pr - operatrio, observa-se um enchimento venoso rpido, um VV aumentado, uma diminuio do VE e um aumento da FVR.
Figura 22 - A melhora hemodinmica com a cirurgia registrada na curva do ps operatrio. Observa-se diminuio do refluxo com um enchimento mais lento das veias, maior volume ejetado, e melhora da hipertenso venosa pela diminuio da FVR.
Figura 20 - Paciente portadora de varizes de MMII, dermatofibrose, edema e ulcerao.
Figura 23 - Tabela com os valores de pr e ps operatrio mostrando a melhora em valores numricos.
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Solange Evangeliista da ao
Aplicaes clnicas importantes pletismografia a ar no auxlio angiologista e cirurgio vascular
O mtodo por apresentar uma relao custo benefcio favorvel, quando comparado com outros exames e ser bem tolerado pelo paciente, usado em pesquisas e tambm na rotina clnica propiciando informaes importantes:
Figura 24 - Duplex pr-operatrio mostrando refluxo em todo tronco da safena magna e uma tributria varicosa transferindo o refluxo para parva. Sistema venoso profundo normal.
Oferece diagnstico diferencial de edema perifrico e ulcerao: discrimina a insuficincia venosa de doenas cardacas, arteriais, reumtica, linfedema e celulites.17 Nas doenas combinadas arterial e venosa, pode-se avaliar precisamente, por meio desse exame, o grau de envolvimento venoso e arterial. Membros com varizes primrias podem ser distinguidos de membros com varizes secundrias doena venosa profunda. Podese determinar se as veias varicosas agem como canais de esvaziamento, realizando o teste com ocluso superficial. Na doena venosa profunda e superficial combinadas, pode ser avaliada a contribuio na alterao venosa de cada sistema separadamente.14 A hipertenso venosa geralmente resultante de ocluso, refluxo ou ambos e uma pobre ejeo da bomba. Pode-se determinar qual a contribuio de cada parmetro desses e a interveno cirrgica apropriada pode ser considerada. A pletismografia a ar permite uma anlise completa da hemodinmica venosa em todo o membro, somando-se ao duplex scan que detecta anormalidades em veias individualizadas. tambm usada na avaliao do properatrio da cirurgia de varizes e repetida no ps-operatrio para se verificar o ganho hemodinmico com a cirurgia realizada. Esse exame apresenta ainda a capacidade de predizer a eficcia de cirurgias de varizes, e
Figura 25 - Aps cirurgia de varizes com preservao da veia safena, trombos na parede da veia em um segmento da coxa. Sem refluxo na femoral no local da ligadura alta da safena.
Figura 26 - Aspecto do membro aps a cirurgia.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia de acompanhar a evoluo do doente aps a cirurgia. Uma outra utilizao se refere ao prognstico da ulcerao: predizer a recorrncia de lceras de estase e outras seqelas. O manguito sensor da perna pode ser aplicado sobre uma meia elstica, determinando o efeito na hemodinmica do uso da compresso elstica. Tem aplicao no diagnstico e acompanhamento da evoluo do doente ou histria natural da doena. Fornece ndices teis da severidade das doenas venosas. empregada no diagnstico da obstruo crnica e acompanhamento prolongado do doente. Mede a colaterizao das veias superficiais. tambm indicada para diagnstico proximal da trombose venosa profunda. Seleciona o melhor brao para a confeco de fstula arteriovenosa.
TRV aps a cirurgia venosa devem ser investigados novamente, procurando-se por presena de veias perfurantes no identificadas no pr-operatrio. Mtodo Com o auxlio do Medacord PVL Enhanced da Medasonics Inc., r ealizamos os exames de PPG, com o sensor que posicionado na regio posterior ao malolo medial. Esse transdutor possui um diodo emissor de luz infravermelha e um sensor fotoeltrico que detecta a luz infravermelha refletida no sangue dos capilares da pele. O doente posicionado assentado com as pernas pendentes e solicitado a realizar cinco movimentos de dorso-flexo e flexo plantar (figura 27). Seguindo aos exerccios com o p, o sangue da perna ejetado e a luz refletida decresce.
FOTOPLETISMOGRAFIA A fotopletismografia (PPG) um mtodo no invasivo de avaliao da funo venosa, de fcil execuo, que no requer treinamento demorado do operador e que avalia o tempo de reenchimento venoso (TRV), fornecendo um parmetro objetivo de quantificao do refluxo venoso. Realizamos a PPG para acompanhar os indivduos candidatos a cirurgia de varizes primrias tronculares de MMIIs no properatrio e no ps-operatrio. Os valores absolutos encontrados nos exames de PPG no pr-operatrio so uma medida quantitativa objetiva para verificao, ao se repetir o exame no ps-operatrio, da mudana hemodinmica venosa resultante da cirurgia de varizes. uma medida quantitativa que informa se a cirurgia de varizes melhorou ou no a hemodinmica do doente. Os doentes que no apresentam melhora quantitativa de
Figura 27 Paciente posicionado para fotopletismografia, assentado com pernas pendentes.
O tempo de reenchimento venoso (TRV) medido e registrado em uma curva a partir de uma linha de base. O valor do TRV uma medida indireta do retorno venoso e da Pgina 19 de 24
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Doppler Ultra-som e Plestimografia incompetncia de vlvulas. Em casos de enchimento do sistema venoso atravs das vlvulas incompetentes, h um retorno anormalmente rpido da curva do exame a linha de base inicial. Inclumos em nosso mtodo de exame a repetio do teste com a sonda posicionada no tero proximal da perna em sua face medial. O exame realizado com a sonda nas duas posies aumenta a sensibilidade do mtodo18 para aproximadamente 90%. Consideramos o valor mdio obtido aps o registro de trs curvas como o nosso resultado de exame. Realizando-se ainda o exame aps a colocao de garrotes ou de manguitos de presso de insuflao automtica acoplados ao aparelho, em posies que impedem o refluxo do sistema venoso superficial, obtm-se valores preditivos para a diminuio do refluxo com a cirurgia venosa (figuras 28a e 28b e Figuras 29 a e 29b).
Figura 28b - Membro com varicosidades originadas pela insuficincia da safena parva.
Figura 29a Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
Figura 28a - Membro com varicosidades originadas pela insuficincia da safena parva.
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(aumento de TRV) recomendada nos trabalhos de pesquisa de avaliao psoperatria clnico-laboratorial: a) assintomticos - sem sintomas, melhora laboratorial; b) melhora moderada - sintomas leves e melhora laboratorial; c) melhora leve - melhora laboratorial ou sintomtica; d) inalterado; e) piora leve - piora clnica ou laboratorial; f) piora significativa laboratorial; g) piora acentuada claudicao venosa. piora clnica e de
Figura 29b - Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
No caso apresentado na figura 28, observa -se refluxo em um segmento da parva, que tem dimetro de 4,9 mm acima da prega popltea e recebe ramos varicosos; j abaixo da prega, onde no se observa refluxo, apresenta 1,9 mm de dimetro. O refluxo vindo da parva altera os valores de TRV no malolo (11 s.). Abaixo do joelho, o TRV normal para o doente que tem safena magna competente, sem refluxo (17 s.). No ps-operatrio, no exame com a sonda abaixo do joelho, permanecem os valores semelhantes aos encontrados no pr-operatrio. Avaliado com a sonda no malolo, o TRV muda para 18 segundos. Houve um ganho de +7 e melhora de sintomas clnicos. Sarin19 compara curvas do exame de PPG com a clnica e com o exame de duplex scan em doentes com insuficincia venosa e constata uma boa correlao nos resultados observados: os doentes com insuficincia venosa superficial grave apresentam invariavelmente dados bastante alterados de TRV, sendo esse parmetro de avaliao considerado confivel. Conforme normatizado pelos comits do captulo norte americano da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular e da Sociedade de Cirurgia Vascular20, os doentes so classificados de acordo com a clnica e o TRV. Podemos utilizar a comparao dos valores de PPG encontrados no pr e psoperatrio e a melhora clnica, para classificar o ganho como resultado da cirurgia venosa. Esta quantificao do refluxo venoso para avaliao de ganho com a cirurgia
aparecimento
A PPG til para avaliar o refluxo do sistema venoso superficial nos doentes com SVP normal.21 A posio da sonda crucial na avaliao pela PPG. Observamos em cirurgia de varizes primrias com preservao da veia safena magna em toda a extenso ou em extenso significativa que os dimetros desta veia diminuem significativamente no ps-operatrio (menor presso) e que essa diminuio de calibre acompanhada de aumento do TRV no psoperatrio. A mdia dos maiores dimetros das safenas no pr operatrio foi de 6,0 2,2 mm e a mdia no mesmo nvel no psoperatrio foi de 3,61,5 mm (p<0,001). A mdia do TRV no pr-operatrio foi de 12,3 3,9 e aps a cirurgia a mdia do TRV foi de 19,8 6,9 (p<0,001) (22). A PPG baseia-se no esvaziamento venoso provocado por contraes na panturrilha em virtude da realizao de exerccios para medir o refluxo, podendo ser afetada pelos seguintes fatores: a) obstrues em veias profundas podem impedir o esvaziamento da panturrilha, o que provocar um tempo de reenchimento reduzido e que ser interpretado como refluxo.
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Doppler Ultra-som e Plestimografia b) a incapacidade do doente em realizar os movimentos com os ps de forma adequada (problemas neurolgicos, artrite, anquilose, etc.) impede o esvaziamento da panturrilha, o que provocar um tempo de reenchimento reduzido e que ser interpretado como refluxo. Nesses casos, o refluxo induzido apenas pela mudana de posio aps a panturrilha ter sido esvaziada pela gravidade pode ser realizado com a APG. c) Indivduos com grandes nveis de hiperemia provocada por exerccio apresentaro um TRV mais rpido que poder parecer refluxo. Pletismografia impedncia de strain-gauge e de
Figura 30 - Pletismografia posicionamento do paciente.
com
straingauge;
A Pletismografia de strain-gauge usada para diagnstico e quantificao de ocluso venosa por fornecer informaes quantitativas sobre a drenagem venosa VO e o grau de enchimento venoso VC. A pletismografia por mercrio, embora quantitativa, fornece informaes sobre um segmento no necessariamente representativo de toda a perna. Usamos este teste apenas para medida do esvaziamento venoso, porque mudanas de postura ou exerccios interferem muito nas medidas de avaliao de refluxo (figura 30)
A pletismografia de impedncia usa eletrodos na pele para a deteco das variaes de volume por alteraes na corrente eltrica. Sendo o sangue um condutor de corrente eltrica, a impedncia do segmento corpreo estudado diretamente proporcional ao volume de sangue nele contido.
CONSIDERAES FINAIS Com relao avaliao das doenas venosas, o teste ideal de diagnstico para avaliar refluxo deve ser no invasivo, precisar a exata localizao anatmica dos segmentos venosos incompetentes ou obstruo, medir o grau de refluxo ou obstruo em cada veia separadamente e quantificar, para o membro em questo, o efeito hemodinmico global do refluxo, obstruo ou alterao da funo de bomba. preciso tambm ser tecnicamente simples de ser realizado e de baixo custo. Nenhum teste preenche, sozinho, todos esses parmetros e vrios destes estudos devem ser combinados de acordo com as questes de anatomia e funo a serem respondidas em cada doente individualmente.
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Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 13 de outubro de 2000. Como citar este captulo: Evangelista SSM. Mtodos no invasivos: Doppler ultra-som e plestimografia. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre a autora:
16/05/2003
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Solange Seguro Meyge Evangelista Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Belo Horizonte, Brasil. Endereo para correspondncia: Solange Seguro Meyge Evangelista Rua Felipe dos Santos 335, apt 301 30180-160 Belo Horizonte, MG Correio eletrnico: evangeli@gold.com.br
16/05/2003
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Exames Diagnósticos

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Mtodos no Invasivos: Doppler Ultra-som e Plestimografia

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Yang 7,0% 8,96% 10,30% 8,09% 13,40% 10,73% 9,50%

RV, ml. VFI, ml/sec. EF, %. RVF, %.

Br J Surg 1988;75:352-56. J Vasc Surg 1997;26:638-42.

Dor em repouso Leso isqumica

0,26 (DP 0,13) 0,05 (DP 0,08)

0,36 (EP 0,02) 0,41 (EP 0,03)

0,38* (DP 0,13) 0,51** (DP 0,14)

* Doentes sem diebetes mellitus **Doentes com diabetes mellitus

0,59 (DP 0,15)

0,65 (EP 0,02)

0,50* (DP 0,11)

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Figura 7a - Avaliao da P de hlux usando a fotopletismografia e um manguito de presso de 2,4cm de largura.

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Figura 7b Detalhe da foto 7a.

Figuras 8a Registro fotopletismogrfico.

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Figura 13 - Exemplo de um exame normal para as avaliaes descritas acima.

Avaliao de pr e ps operatrio cirurgia de varizes de MMII

Figura 20 - Paciente portadora de varizes de MMII, dermatofibrose, edema e ulcerao.

Figura 23 - Tabela com os valores de pr e ps operatrio mostrando a melhora em valores numricos.

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Aplicaes clnicas importantes pletismografia a ar no auxlio angiologista e cirurgio vascular

Figura 26 - Aspecto do membro aps a cirurgia.

Figura 27 Paciente posicionado para fotopletismografia, assentado com pernas pendentes.

Figura 29a Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.

Doppler Ultra-som e Plestimografia

Figura 29b - Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.

Figura 30 - Pletismografia posicionamento do paciente.

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